3.3.

Asistenţa psihologică a pacienţilor terminali

3.3.1. Concept, aplicabilitate și specific

Definiție și concept

Dezvoltarea de mijloace de asistență în cazul pacienților cu boli degenerative, cronice

şi incurabile a fost determinată de necesități multiple, cum ar fi evoluțiile demografice sau
răspândirea unor principii etice. O cauză directă a creșterii numărului de cazuri este evoluția
duratei medii de viață, ce a crescut constant în ultimul secol. De asemenea, influența în
practica curentă a ideilor de autonomie sau păstrarea demnității pacienților a determinat
reconsiderarea unor practici medicale sau adaptarea la nevoile specifice ale unor pacienți.
În cazul nostru, îngrijirea pacienților aflați la sfârșitul vieții poate fi considerată drept
asistenţa medicală şi psihologică de calitate pentru a menţine demnitatea, autonomia și
calitatea vieții. Ea se referă la îngrijirea sănătății nu doar a pacienților aflați în ultimele ore sau
zile ale vieții lor, ci a tuturor celor cu boală terminală sau stare terminală care a avansat,
devenind progresivă și incurabilă. În genere, aceștia fac obiectul abordării medicale cunoscute
drept îngrijire paleativă.
Organizația Mondială a Sănătății descrie îngrijirea paliativă drept „abordare care
îmbunătățește calitatea vieții pacienților și a familiilor lor, care se confruntă cu boli
amenințătoare de viață prin prevenirea, evaluarea și tratarea durerii și a altor probleme fizice,
psihosociale și spirituale” (NCP, 2002). Aceasta
pot fi furnizate fie împreună cu tratament curativ și de prelungire a duratei de viață pentru a
minimiza efectele secundare, fie poate deveni principala modalitate de îngrijire atunci când
pacienții nu mai primesc tratament activ și abordează sfârșitul vieții.(2)

Obiect și specific

În mod curent, cel mai numeros grup dintre pacienții care sunt incluși în îngrijirile
paliative suferă de cancer, cu o proporție ce ajunge uneori la 90%. Totuși, există numeroși alți
pacienți cu afecțiuni sau condiții medicale terminale care pot beneficia de aceste proceduri și
de echipele specializate în acest domeniu (sfârșitul vieții) Dintre acestea, amintim pacienții
cu boli respiratorii non-maligne, cardio-vasculare, neurologice sau boli mintale grave, SIDA
dar și vârstnici aflați la sfârșitul vieții
Acest tip de îngrijire tratează durerea, depresia, dificultățile de respirație, oboseala,
constipația, greața, pierderea poftei de mâncare, dificultatea de a dormi, anxietatea și orice
alte simptome care pot cauza stres. Toate aceste simptome sau condiții medicale sunt, în mod
ideal, abordate de o echipă ce include medici, fizioterapeuți, terapeuți ocupaționali,
nutriționiști, psihologi și asistenți sociali. Pe parcursul acestui capitol, ne vom referi îndeosebi
la componentele și particularităţile asistenţei psihologice a bolnavului incurabil.
Abordarea comprehensivă a pacienților cu boli terminale este una din concepțiile mai
recente în medicină. Astfel, în 1997 un raport public enunța o serie de principii privind
îngrijirea la sfârșitul vieții (Field & Cassel, 1997):
- grija pentru cei care se apropie de moarte este o parte integrantă și importantă a asistenței
medicale;
- îngrijirea celor care se apropie de moarte ar trebui să implice și să respecte atât pacienții cât
și cei apropiați de ei;
- bunăstarea la sfârșitul vieții depinde de medicii cu abilități interpersonale puternice, de
cunoștințele clinice, de competențele tehnice și de respectul față de aceștia;
- abordările clinice trebuie să se bazeze pe dovezi științifice, valori și experiență personală și
profesională;
- comunitatea sanitară are o responsabilitate specială pentru educarea propie și a altora despre
identificarea, gestionarea și discutarea ultimei faze a problemelor medicale fatale.;
În tabelul 1, prezentăm tipurile de asistență în funcție de momentul acordării acestora.

Tabel 1. Elemente ale îngrijirii în funcție de momentul acordării

Perioada Tip de asistență
Faza de diagnostic Terapii adresate bolii propriu-zise
Faza de recurenţă Controlul simptomelor critice
Faza preterminală Asistenţă psihologică
Suport psihologic pentru bolnav şi familia
Faza post-deces Suport psihologic adresat familiei

Specificul asistenței psihologice

Asistența psihologică vizează îndeosebi adecvarea scopului terapiei la situația de fond,

creşterea încrederii în sine şi a autonomiei pacientului, dar și oferirea unui mimim de confort,
inclusiv spiritual.
Haley (2003) identifică patru momente în care psihologii pot contribui la îngrijile
legate de sfârșitului vieții: înainte de boală, după diagnosticarea bolii și începerea
tratamentului, în perioada premergătoare decesului și după moartea pacientului, cu
supraviețuitorii îndoliați.
Există un anumit consens privind elementele (principiile) pe care asistarea psihologică
în stadiu terminal le presupune:
- analiza nevoilor pacientului și familiei;
- facilitarea comunicării între pacient și familie;
- facilitarea procesului de iertare;
- încurajarea celor implicați și accentuarea importanței acestor procese pentru supraviețuitori
astfel încât aceștia să nu evite contactul cu pacientul aflat la finalul vieții;
- normalizarea situației;
- prezență caldă, autentică, sinceră;
- sprijin și suport pentru pacient folosind resursele identificate în analiza nevoilor.

Rolul medicului în sustinerea psihologică poate fi înțeles mai bine în legătură cu

cerințele minime de susținere psihologică, așa cum au fost enunțate de unele din cele mai mari
rețele profesionale din domeniul îngrijirilor paliative (NICE Raport, 2004). Prezentate pe
scurt în tabelul 2, acestea se referă atât la susținerea pacienților, cât și la necesitatea susținerii
personalului care acordă acest sprijin.

Tabel nr. 2. Nivele de specializare în acordarea suportului şi intervenției psihologice

(adaptare dupa NICE, 2004)
Nivel Categorii de persoane Competențe necesare
1 Toți profesioniștii implicați Recunoașterea necesităților de suport psihologic
în îngrijiri Oferirea de informații și sprijin psihologic general
2 Profesioniști din sănătate ce -identificarea prezenței suferinței sau tulburărilor
dețin formări specifice în psihice / de ordin psihologic
domeniu - tehnici psihologice simple, cum ar fi rezolvarea
unor probleme, consiliere în vederea luării unor

3-4 Specialiști din sănătatea
mintală (psihologi
clinicieni, psihiatri)
decizii etc.
Consiliere sau psihoterapie specifică – abordarea
cognitiv-comportamentală pentru gestiunea
simptomelor, psihoterapia de grup, abordarea
narativă pentru gestionarea doliului

La cele de mai sus se adaugă sugestia ca unitățile medicale ce îngrijesc persoane aflate
la sfârșitul vieții să dispună de programe educative în abordările psihologice uzuale de
susținere a pacienților Dintre acestea, remarcăm că formarea unor abilități de comunicare
adecvate este considerată esențială pentru toți specialiștii din acest domeniu. Aceste servicii
de sprijin specializat (nivel 3-4) trebuie să fie disponibile și specialiștilor, nu doar pacienților

3.3.2. Comunicarea în situații medicale critice: dificultăți, principii, protocoale

Dificultăți ale comunicării

O serie de studii ce au avut în vedere comunicarea în situații medicale critice (boli

terminale sau alte condiții medicale cu risc iminent de deces) au evidențiat o serie de aspecte
problematice, din care amintim:
- comunicarea cu membrii familiei este adesea inadecvată, iar plângerile au fost fie din partea
pacienților, fie a medicilor curanți. Malacrida et al.(1998) a arătat că la 48 de ore după
internare, jumătate din membrii familiei nu au înțeles informațiile de bază care se referă la
diagnosticul pacientului, prognostic sau tratament
- pacienții au nevoie de informații suplimentare. De exemplu, un studiu din 1982 la care au
participat 1.251 de persoane (Morris & Abram, 1982), a arătat că 96% au dorit să li se spună
că sunt diagnosticaţi cu cancer, iar 85% au dorit ca în cazul unui prognostic grav, să li se dea
o estimare realistă despre cât de mult au de trăit.
Similar, un studiu pe 250 pacienţi la un centru de oncologie (Meredith C. et al), a arătat că
între 91% și 94% dintre pacienti au vrut să știe șansele de vindecare pentru boala lor și să afle
despre efectele secundare ale tratamentului.
Elementul comun în aceste deficiențe sunt slabele abilități de comunicare, asociate cu
dificultățile întâmpinate de specialişti la darea veştilor proaste: purtătorul de vești proaste
experimentează el însăși emoții cum ar fi anxietatea, povara responsabilităţii pentru știri și
teama de evaluare negativă.
Dintre aspectele ce afectează comunicarea cu pacientul au mai fost menționate și
tendința de a oferi explicații amănunțite, ignorarea contextului, enunțarea unor informații fără
a întreba pacientul ce dorește să afle mai întâi, oferirea de sprijin emoțional înainte de a se
crea o relație de încredere etc.

Prin urmare, în practica situațiilor medicale critice au fost dezvoltate o serie de

principii sau protocoale ce pot fi avute în vedere în comunicarea cu pacientul sau familia
acestuia. Acestea sunt de obicei necesare întregului personal de îngrijire , precum și un
protocol de comunicare a veștilor proaste.

Principii de comunicare în situații medicale critice (după Back et al.)

1. Deprinderea de bază “întreabă – spune – întreabă” ("Ask-Tell-Ask"), cuprinde următoarele

recomandări:
 - întreabă pacientul/ familia cum descrie modul în care au înțeles problema actuală, astfel
încât se poate cunoaște nivelul de informare, starea emoțională,eventualele percepții greșite,
dar și gradul de educație.
- Spune familiei, într-un limbaj direct, vestea proastă sau optiunile de tratament sau alte
informații. În acest sens, pot fi utile 2-3 mesaje dinainte pregătite pe care să se concentreze
care să fie furnizate în bucăți scurte, digerabile.
- întreabă familia dacă a înțeles ceea ce tocmai ai spus; pentru a verifica, roagă-i să spună
folosind propriile cuvinte.

2. Când simți că există un blocaj, cere mai multe informații: "spune-mi mai multe". Dacă
pacientul sau familia pare să nu înţeleagă informațiile aduse, putem invita interlocuorul să ne
spună ce au înțeles până acum, pentru a determina la ce nivel al conversației se află –al căutări
de informații, al evaluării propriilor reacții emoționale, sau al sensului și importanței
informațiilor primite.
O recomandare utilă este de a se apela la reflectare, mai degrabă decât la întrebare,
pentru a afla mai mult. Aceasta are rolul de a transmite empatie, de a înțelege punctul de
vedere a fiecăruia sau permite familiei să preia controlul conversației.

3: Răspunde la emoţii. În cazul unor reacții emoționale puternice la aflarea diagnosticului,

pacienții sunt mai puțin capabili să audă informații cognitive și le este mai dificil de a lua
decizii Recunoașterea emoțiilor celilat poate crește empatia și eficiența transmiterii de
informații.
Pentru a răspunde și accepta emoţiile pacientului, se pot parcurge urmatorii pași :
numește emoția, înțelege , respectă reacția pacientului, afirmă-ți suportul și explorează ce li se
întâmplă.

4. Evaluarea stilului de coping al pacienților se poate dovedi utilă din cauza reacțiilor
particulare și a necesităților de sprijin diferite. După modul cum decurge conversația, am
putea distinge următoarele categorii:
- persoane centrate pe problemă, ce caută de obicei informații pentru a o gestiona situația și
sunt foarte interesaţi de a planifica înainte. Dacă starea celor dragi se agravează, fără
posibilitatea de recuperare, devin “împietriţi” emoţional şi se centrează în căutarea de
informații (ce alte procedee există, ce mai putem face, de cât timp dispunem) . Pentru aceștia,
ar putea fi util ca mesajele transmise să-i ajute să-şi recunoască emoţiile.
- persoane concentrate pe emoții şi recepţionează informaţia cognitivă doar când au ajuns la
un nivel foarte ridicat de încredere. Au tendința de a face față la momentele dificile prin
evitarea obţinerii unor informații, prin negarea situației lor, sau refuzând planificare pașilor
următori. Trecerea practică spre informare și planificare se poate face cu ajutorul tehnicii:
“întreabă – Spune – Intreabă” ("Ask-Tell-Ask").

Comunicarea veștilor proaste: Strategia SPIKES

Din dorința de a limita consecințele negative ale comunicării unor vești nefericite, dar
și pentru a oferi un sprijin profesioniștilor din sănătate, au fost create o serie de ghiduri sau
pași de urmat în comunicarea veștilor proaste. Dintre acestea, vom prezenta procedura
(protocolul) SPIKES (Baile et al., 2000). Pentru autenticitate, vom păstra exprimarea directivă
din ghidul original.
 Pasul S (setting up) – pregătirea pentru pentru aceea ce ai de spus, de făcut. Se
recomandă:
- stabileşte cu mare precizie ceea ce îţi propui să spui;
- crează o relativă intimitate- o cameră de interviu, iar în cazul în care nu este disponibilă,
trage perdelele în jurul patului pacientului;
- implică persoane semnificative: cei mai multi pacienti vor să aibă pe cineva cu ei;
- stai jos - relaxează pacientul și îi arăţi că nu te vei grăbi;
- conectează-te la pacient prin contact vizual, atingeri permisesocial etc.
- informează pacientul de orice constrângere de timp pe care le ai sau întreruperile la care te
aștepți.
- ia în calcul că pacientul ar putea să arate sentimente negative, frustrare, responsabilitate.
Totuşi, informația poate fi importantă şi îi permite acestuia să facă planuri pentru viitor.

Pasul P – evaluarea percepţiei pacientului privind situaţia sa medicală. Înainte de a

discuta constatările medicale, folosește întrebări deschise pentru a crea o imagine destul de
precisă a modului în care pacientul percepe situația medicală - ceea ce are și dacă boala/starea
este sau nu gravă. Uneori, sunt două lucruri diferite între ceea ce spune familia sau pacientul
că ştie și ceea ce cred ei că se va întâmpla.

Pasul I - obţinerea invitației pacientului. Unii pacienți doresc să obţine cât mai multe
informații despre diagnosticul lor, prognostic, precum și detalii privind boala lor, alţii nu
doresc asta. Dacă un pacient exprimă în mod explicit o dorință de a obţine informații, medicul
curant se poate simți mai confortabil să divulge veștile proaste.

Pasul K (knowledge) – oferirea de informații pacientului. Avertizarea pacientului că

poate fi o veste proastă, poate reduce șocul de după aflarea veştilor și poate facilita
prelucrarea informațiilor. Dinmtre reguli, putem aminti:
- formulează încât pacientul să înţeleagă,
- oferă informații în părţi mici și verifică periodic dacă pacientul a înțeles;
- în cazul în care prognosticul este foarte nefavorabil, evită să foloseşti expresii: "Nu este
nimic care să te mai ajute"

Pasul E – îndreptă-te cu empatie către emotiile arătate de pacient/familie: Este una

dintre cele mai dificile provocări în situaţia în care trebuie să dai vești proaste. Reacţia
emoţională a pacientilor variază de la tăcere, la neîncredere, plâns, negare sau furie.

O modalitate de asistare a pacientului după aflarea diagnosticului sau a veștilor proaste

este metoda EVE. Aceasta constă în trei tehnici de a te adresa emoțiilor: empatie, explorare,
izolare.

Pasul S – sumarizare şi strategie. Înainte de a discuta despre ce urmează (pași

următorii), întreabă familia dacă doreşte sau este pregătită pentru acest lucru. Adresarea
acestei întrebări îți permite să verifici dacă familia este psihologic gata să vorbească despre
plan și îi oferă șansa de a păstra un anumit control asupra situației.
Ulterior, se prezintă planul, se pot da indicaţii familiei cu referire la câteva aspecte pe
care să le urmărească în continuare, în încercarea de a face lucrurile cât mai predictibile.
3.3.4. Intervenții psihoterapeutice în îngrijirile paliative

Există opinia potrivit căreia utilitatea psihoterapiei este adesea subestimată pentru
pacienții bolnavi medical, inclusiv cei care sunt bolnav terminale. După Rodin & Gillies
(2000), psihoterapia poate ajuta la:
- ameliorarea suferințelor emoționale
- dezvoltarea de noi strategii de coping
- explorarea și modificarea emoțiilor legate de boală
- recăpătarea de către pacient a sentimentului de a fi stăpân pe situație
- atenuarea stărilor de pierdere și de doliu.
Totuși, există o derie de adaptări necesare în desfășurarea psihoterapiei cu pacienții
care suferă de boli grave.

3.3.4.1. Forme de abordare psihoterapeutică şi rolul acestora

Relaţia suportivă are avantajul că poate utilizată în situații foarte diverse, adesea fără
elaboorarea unui cadru special. De exemplu, prezenţa unui medic curant care se angajează în
mod autentic în ascultarea doleanțelor sau a istoriilor de viață este în mod obișnuit bine
primită de pacienți.. Contrar ideilor comune, nu pare să fie necesare nici experiența și nici
pregătirea psihologică aprofundată. Astfel, chiar dacă acesta nu dispune de toate mijloacele
unor intervenții psihologice consacrate, o pregătire de bază în modul de comunicare sau a
atitudinii poate să fie extrem de utilă construirii unei relații.

Psihoterapia umanistă sau existențială propune un cadru de înțelegere a dificultăților

pe care le resimt persoanele a căror raportare la lume suferă schimbări profunde . De
asemenea, propune o serie de repere cu ajutorul cărora terapeutul va facilita tranziţia
pacientului către noua realiate. După Strada & Sourkes (2009), sunt urmărite găsirea de
sensuri şi semnificaţii, care pot susține dezvoltarea psihică și spirirtuală a persoanei. În acest
fel, pacienții sunt ajutați să-și continue viața curentă fără a se abandona deznădejdii. În
secțiunea următoare vom prezenta o scurtă transpunere în practică a acestor principii
(însoțirea în moarte).

Abordarea cognitiv-comportamentală urmărește să identifice și să substituie gândurile

și credințele maladaptative cu alternative ce permit persoanei păstrarea întegrității psihicea
persoaneisau funcționarea ca ființă socială. Mai mult, se poate concentra pe dezvoltarea
abilităților de a face față situațiilor dificile (coping), îmbunătățirea stimei de sine, a
sentimentului de control sau a eficienței personale. În mod specific, folosește o gamă largă de
procedee și tehnici care pot ajuta pacientul să gestioneze temerile , anxietatea sau simptomele
fizice cum ar fi durerea.

Psihoterapia de grup în bolile terminale ia adesea forma grupurilor de suport, dintre

cele mai cunoscute fiind grupurile de suport pentru pacienții cu cancer. În general, acestea
obțin rezultate semnificative în dobândirea unui sens a perioadei de până la finalul vieții,
dezvoltarea unor abilități de a face față emoțiilor negative și păstrarea funcționării unor
abilități sociale.

Terapia de familie urmărește în mod obișnuit să promoveze emoțiile pozitive în cazul

familiilor ce se confruntă cu dispariția iminentă a unuia dintre membri, să ușureze durerea
anticipatorie a morții acestuia, sau să gestioneze relațiile cu acesta sau aspectele neterminate.
 3.3.4.2.Abordări psihoterapeutice în situații specifice: însoțirea în moarte și terapia
doliului

Însoțirea în moarte a pacientului are drept obiect depășirea ultimelor 48 de ore de

viață a pacientului, atunci când acest lucru se poate estima. În abordarea existențială (Yalom,
2008) se pune accentul cade pe calitatea legăturilor umane, nu pe dialogul dintre noi. Însoțirea
necesită, deși nu întotdeauna, existența unui cadru terapeutic bine definit în relația pacient –
specialist. De asemenea, a asista o persoană aflată în apropierea morții, presupune o relație
simetrică în care specialistul este dispus să își recunoască propriile temeri și proiecții legate de
angoasa de moarte.
Asistarea pacientului presupune crearea și menținerea unei legături profund umane, de
respect și sprijin autentic pentru cel care pleacă, iar din punctul de vedere al specialistului
acesta poate oferi:
- prezența - care trebuie să fie caldă, autentică, transparentă. Nu este necesară mințirea
pacientului sau ignorarea realității care se petrece.
- facilitarea contactului între pacient și familie acolo unde acesta poate fi realizat.
- calmul și liniștea care poate securiza atât spațiul în care se petrece decesul cât și
persoanele implicate.
- sprijin și suport incluzând contactul fizic, acolo unde este cerut.
- securizare și normalizare a situației care poate preveni anxietatea exacerbată ce poate
apărea la contactul cu moartea și suferința.

Doliul. Strategii terapeutice de sorginte narativă.

Moartea persoanelor dragi este marcată de tristeţe, jale, mâhnire, dor, regret, uneori
vină, pe care le exprimăm în diverse forme, iar modul în care fiecare din noi reuşim să facem
faţă morţii unei persoane iubite este unic. Supravieţuitorii încearcă să înţeleagă de ce a murit
persoana dragă, străduindu-se să confere sens evenimetelor. În acest context furia şi vina sunt
alte reacţii care pot să apară pe parcursul primelor săptămâni şi luni. Cei care au pierdut pe
cineva apropiat pot fi mânioşi pe destin, medici, pe cel care i-a părăsit, chiar pe ei înşişi,
pentru că nu au reuşit să se comporte altfel: nu au putut preveni boala sau accidentul, nu au
mai apucat să îi spună defunctului anumite lucruri, să îi satisfacă anumite dorinţe.
Doliul este este cel mai des analizat în funcţie de posibilitatea anticipării decesului, de
tipul pierderii suferite şi de vârsta celui care trăieşte tragicul eveniment. modelele cunoscute
ale doliului îl descriu ca o serie de etape emoționale de adaptare la pierdere Totuși, unele
dovezi nu par să sprijine ideile care presupun că doliul este în mod necesar asociat cu
depresia, că lipsa de durere este patologică, sau că este critic pentru recuperare procesul de "a
trece peste"(Stroebe, 1992).
Ca rezultat al acestei critici ale teoriilor tradiționale privind durerea, există o
deschidere la noi perspective asupra decesului ca experiență umană.Dintre acestea, abordarea
constructivistă propune o serie de strategii narative pentru promovarea adaptării la pierdere, în
contextul consilierii durerii. Modelul narativ al doliului susține că procesul central în doliu
este reconstrucția semnificației pierderii. De altfel, în teza constructivistă pierderea (decesul)
unei persoane este privit ca un eveniment care poate perturba profund înțelegerea cuiva despre
viață, fiind resimțit adeseaori ca un traumatism ce zdruncină din temelii lumea sa pe care o
credea predictibilă și ordonată.). Prin urmare, terapeutul trebuie să abordeze presupunerile
tacite ale clienților despre propria viață , cum au fost contestate de către o anumită pierdere,
însoțind clientul în găsirea unor noi reprere.
 Dintre strategile utilizate menționăm (Morgan, 2000; Neimeyer, 1998):
- redobândirea calității de membru a familiei sau grupului a celui decedat, mai precis
identificarea influenței sale asupra a ceea ce suntem noi astăzi),
- scrierea de epitafe, de jurnale pentru chestiunile nerezolvate din trecut,
- crearea de imagini metaforice, povestiri sau poezii pentru a crea înțelesuri și a da sens
sentimentelor trăite.

Bibliografie
1. Back, A., Arnold, R, Baile, W., Tulsky, J. and Fryer-Edwards K. Oncotalk: Fundamental
Communication Skills, http://depts.washington.edu/oncotalk/learn/modules.html, accesat
în 10.11.2017
2. Baile, W.F., Buckman, R., Lenzi R. et al. (2000). SPIKES-A six-step protocol for
delivering bad news: Application to the patient with cancer. Oncologist, 5: 302-11
3. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. Pittsburgh, PA: National
Consensus Project for Quality Palliative Care; 2004.
4. Field, M.J. & Cassel, C. K., Ed. (1997). Approaching Death: Improving Care at the End
of Life. Institute of Medicine. Washington, DC: The National Academies Press.
https://doi.org/10.17226/5801.
5. Haley, W., Larson, D., Kasl-Godley, J., Neimeyer, R., & Kwilosz, D. (2003). Roles for
Psychologists in End-of-Life Care: Emerging Models of Practice. Professional
Psychology: Research and Practice, Vol. 34, No. 6, pp. 626-633.
6. Malacrida, R., Bettelini, C.; Degrate, A. et al (1998). Reasons for dissatisfaction: A survey
of relatives of intensive care patients who died. Critical Care Medicine: 26 (7): 1187-
1193
7. Morgan, Alice (2000), What is Narrative Therapy?: An Easy to Read Introduction,
Dulwich Centre Publications
8. Morris, B., & Abram, C. (1982) Making healthcare decisions. The ethical and clinical
implications of informed consent in the pratictioner-patient relationship, Washington DC:
United States Superintendent of Documents.
9. National Institute for Health and Clinical Excellence. Psychological Support Services.In:
Improving Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer. London; 2004. p.74-85
10. Neimeyer, R.A. (1998). Social constructionism in the counselling context. Counselling
Psychology Quarterly, 11(2).
11. Rodin G, Gillies LA (2000) Individual psychotherapy for the patient with advanced
disease. In: Ghochinov HM, Breitbart WGO (eds) Handbook of psychiatry in palliative
medicine. Oxford University Press, New York
12. Strada, E. A., & Sourkes, B. M. (2009). Psychotherapy in the palliative care setting.
Primary Psychiatry, 16(5), 34-40.
13. Stroebe, M. (1992). Coping with bereavement: A review of the grief work hypothesis.
Omega,26, 19–42.
14. World Health Organization (2002). National Cancer Control Programs: Policies and
Managerial Guidelines. 2nd ed. Geneva, Switzerland:; 2002:11.
15. Yalom, I. D. (2008). Staring at the sun: Overcoming the terror of death. San Francisco:
Jossey-Bass.