HIPOPARATIREOIDISMO, PSEUDO-HIPOPARATIREOIDISMO E sendo que a reabsorção encontra-se ainda mais reduzida, o que
PSEUDO-PSEUDO-HIPOPARATIREOIDISMO – LAEM
HIPOPARATIREOIDISMO
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do hipoparatireoidismo é feito quando o cálcio total
é menor ou igual a 8,5 mg/dℓ com PTH < 30 pg/mℓ.
ACHADOS LABORATORIAIS
• Hipocalcemia com paratormônio (PTH) inapropriadamente baixo
e fração de excreção de cálcio aumentada, podendo determinar
hipercalciúria ou normocalciúria, dependendo da taxa de filtração
glomerular do cálcio.
• Hiperfosfatemia e fração de excreção de fósforo baixa, com
hipofosfatúria.
• Redução de adenosina monofosfato cíclico (cAMP) urinário, que
aumenta muito após a infusão de PTH exógeno.
• Dosagem de 1,25-vitamina D (calcitriol) baixa, pois não há PTH
para converter a 25-vitamina D em 1,25-vitamina D, causando
redução da absorção intestinal de cálcio.
• Marcadores de turnover ósseo reduzidos (osso com
remodelamento bastante reduzido): aumento de fator de
crescimento de fibroblasto 23 (FGF-23) induzido pela
hiperfosfatemia.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O hipoparatireoidismo pode cursar com sintomas de hipocalcemia
crônica, como fadiga, parestesias de extremidades e perioral,
fraqueza muscular, sinal de Chvostek (que consiste na percussão
do trajeto do nervo facial, abaixo do processo zigomático, 2 cm à
frente da orelha, desencadeando contração da musculatura facial,
que eleva o lábio ipsilateral; sensibilidade de 70% e especificidade
de 90%, pois 10% da população normal pode apresentar este
sinal), sinal de Trousseau (mantém-se o manguito de pressão
arterial insuflado por 3 min em pressão 20 mmHg acima da
pressão arterial sistólica e observa-se a ocorrência de contração
carpopedal dos dedos da mão, de forma involuntária e
incontrolável; sensibilidade de 94% e especificidade de 99%),
cãibras musculares, tetania, dor óssea e cefaleia. Pode haver
insuficiência cardíaca por redução da contratilidade miocárdica.
Sintomas de hipercalciúria (nefrolitíase, nefrocalcinose e perda de
função renal) ou de hiperfosfatemia (risco cardiovascular
aumentado e calcificações difusas) podem ser encontrados.
Eventualmente, o hipoparatireoidismo se manifesta como um
quadro grave de hipocalcemia aguda, com crises convulsivas,
laringospasmo ou broncospasmo, arritmias cardíacas (por
prolongamento do QTc) ou alteração de estado mental.
O produto cálcio (Ca) 3 fósforo (P) elevado, principalmente em
decorrência do fósforo, leva à calcificação de vários locais,
incluindo gânglios da base (raramente cursando com distúrbios de
movimento), cerebrais e vasculares. A calcificação vascular, por
sua vez, aumenta o risco cardiovascular. Deve-se solicitar uma TC
de crânio para avaliação das calcificações cerebrais em pacientes
com mau controle do produto Ca 3 P por muito tempo.
Catarata precoce é outra manifestação (catarata subcapsular,
diferente da catarata do idoso, sendo sua causa ainda não muito
bem estabelecida). Deve-se sempre pedir a avaliação do
oftalmologista.
O osso do paciente com hipoparatireoidismo tem baixo
metabolismo, turnover e remodelação em decorrência da falta do
PTH. Tanto a formação quanto a reabsorção óssea diminuem,
promove um aumento da densidade mineral óssea (DMO) final,
tanto de osso cortical quanto de osso trabecular. Por isso,
geralmente a DMO é adequada, porém não se sabe ainda se a
qualidade óssea está preservada e se o risco de fratura nesses
pacientes é menor. Parece que, nas crianças com
hipoparatireoidismo, algum outro fator consegue estimular o
remodelamento ósseo no lugar do PTH e fazer a síntese e
remodelação óssea normalmente durante o crescimento, mesmo
na ausência do PTH, pois se observa que não há prejuízo no
crescimento dessas crianças apesar da falta desse hormônio.
Alguns pacientes com hipoparatireoidismo podem ter
hipocalcemia crônica e evoluir para osteomalacia hipocalcêmica.
No entanto, como o remodelamento nesses pacientes é muito
reduzido, o tempo de mineralização se torna muito prolongado,
de modo que o rebordo osteoide não fica tão espesso, não sendo
necessária a reposição de cálcio em doses tão elevadas para a
correção dessa osteomalacia, como se faz nos casos de
osteomalacia com valores elevados de PTH.
CLASSIFICAÇÃO
Pós-cirúrgico. É a causa adquirida mais comum de
hipoparatireoidismo. Pode ocorrer após alguma cirurgia cervical,
de forma transitória (mais comum) ou permanente, pela retirada
inadvertida das paratireoides, por danificação dessas glândulas no
ato operatório ou por lesão da vascularização das glândulas. A
incidência do hipoparatireoidismo permanente pós-cirúrgico varia
de 0,5 a 7%, dependendo da experiência do cirurgião, tipo de
cirurgia, patologia (maior risco em bócios mergulhantes, doença
de Graves e câncer de tireoide), grau de extensão da retirada da
tireoide, dissecção linfonodal e identificação das paratireoides no
intraoperatório. As apresentações do hipoparatireoidismo pós-
cirúrgico são:
- Transitório, se permanecer por menos de 6 meses do pós-
operatório.
- Permanente, se permanecer por mais de 6 meses do pós-
operatório. Às vezes o paciente já está medicado com cálcio e
calcitriol após a cirurgia, sendo necessário retirar
progressivamente essas medicações, para avaliar se houve reserva
paratireoidiana após 6 meses do pós-operatório ou se realmente é
um hipoparatireoidismo permanente.
Há descrições de alguns casos em que não há hipoparatireoidismo
no pós-operatório recente, mas que desenvolvem
hipoparatireoidismo após vários meses ou anos da cirurgia,
mostrando que talvez tenha restado algum tecido paratireoidiano
residual que tenha sofrido lesão com o tempo, seja por idade ou
vascularização (não se sabe ao certo), ou talvez seja algum
acometimento autoimune de paratireoides, em um paciente que
já removeu a tireoide por tireoidite, por exemplo.
Autoimune. Difícil diagnóstico, pois no Brasil não é disponibilizada
a dosagem dos autoanticorpos, sendo um diagnóstico presuntivo
em pessoas que já têm outras doenças autoimunes associadas. É a
segunda maior causa de hipoparatireoidismo adquirido no adulto.
Geralmente causada por anticorpo ativador do receptor sensor de
cálcio (CaSR). Nesses casos, não ocorre destruição da glândula,
apenas ativação do receptor, consistindo, portanto, em um
hipoparatireoidismo reversível, com manifestações transitórias,
com um quadro clínico de recidivas e remissões, conforme a
doença entra e sai de atividade. Em alguns casos, no entanto,
pode ocorrer destruição autoimune das paratireoides, com
hipoparatireoidismo permanente. O hipoparatireoidismo
autoimune pode se apresentar das seguintes maneiras:
- Isolado.
- Associado à síndrome poliglandular autoimune tipo 1:
hipoparatireoidismo, doença de Addison e candidíase
mucocutânea. A transmissão, na grande maioria das vezes, é
autossômica recessiva. Causado pela mutação no gene AIRE, com
várias mutações possíveis descritas nesse gene, sem correlação
genótipo-fenótipo.
- Associado à síndrome poliglandular autoimune tipo 2.
Outras formas adquiridas. Por doenças de depósito
(hemocromatose, doença de Wilson etc.), infiltração metastática,
doenças infecciosas ou granulomatosas com acometimento das
paratireoides, radioterapia cervical e tratamento com
radioiodoterapia.
Hipo ou hipermagnesemia. Pode causar redução transitória na
secreção de PTH e também na sua ação (resistência ao PTH). O
magnésio (Mg) é importante para secreção do PTH e sua ligação
ao receptor. Na hipomagnesemia, além do PTH estar um pouco
reduzido, ocorre também resistência à sua ação (baixa ligação no
receptor). Na hipermagnesemia, o magnésio se liga ao CaSR,
inibindo a secreção de PTH. A dosagem sérica de magnésio não é
muito boa e não reflete bem os estoques corporais de magnésio.
O ideal seria dosar o magnésio intracelular, mas isso não é feito na
prática.
Hereditário/congênito. Pode ser:
- Mutação causadora de defeito na biossíntese do PTH.
- Mutação causadora de defeito na secreção do PTH.
- Agenesia de paratireoides.
- O defeito pode ser isolado ou combinado a outras doenças,
malformações ou síndromes genéticas. Sempre pesquisar por
hipoparatireoidismo em crianças com malformações cardíacas,
renais, ou de audição para excluir, p. ex., síndrome de DiGeorge.
- Há várias mutações e vários padrões de herança descritos, mas a
grande maioria ainda não tem a causa genética identificada.
Resistência ao PTH (pseudo-hipoparatireoidismo, PHP), que pode
ser do tipo 1 ou 2:
- PHP tipo 1 (PHP1): não aumenta o cAMP urinário nem a
fosfatúria após a infusão de PTH (resistência do túbulo contorcido
proximal [TCP] ao PTH).
- PHP tipo 2 (PHP2): há aumento de cAMP urinário, mas não da
fosfatúria, após infusão de PTH. Há algum defeito intermediário
no estímulo da fosfatúria, entre a geração do cAMP e a efetivação
da fosfatúria.
Idiopático. É como se denomina todas as outras formas de
hipoparatireoidismo adquiridas que não sejam pós-operatórias e
não se tenha detectado para elas outra etiologia.
TRATAMENTO
Tratamento da hipocalcemia aguda
• Gluconato de cálcio 10%: deve-se diluir 10 mℓ em 100 mℓ de
soro glicosado (SG) a 5% e administrar por via intravenosa (IV) em
5 a 10 min. Essa infusão fornece 90 mg de cálcio elementar e
geralmente cursa com melhora dos sintomas agudos. Deve-se
evitar cloreto de cálcio em infusão em bolus, pois pode ser
irritante e esclerosante para a veia.
• Gluconato de cálcio 10%: 10 ampolas (100 mℓ) diluídos em 900
mℓ de SG a 5% (solução com 0,9 mg de cálcio elementar por mℓ).
Fazer em bomba de infusão contínua a aproximadamente 50
mℓ/h (45 mg/h), modificando a dose conforme a calcemia colhida
de 6/6 h. Deve-se deixar cerca de 1 a 3 mg/kg/h.
• Sempre corrigir o magnésio.
Tratamento crônico do hipoparatireoidismo
Mantém-se a calcemia no limite inferior da normalidade, o
suficiente para não causar sintomatologia. Para isso, utiliza-se de
suplementação de cálcio (geralmente no máximo 1 g de cálcio
elementar por refeição, pois o organismo não absorve mais do
que isso; se necessário, pode-se aumentar mais cálcio em outros
horários do dia, mais fracionado, sempre evitando administrar
mais de 1 g por refeição. Alguns pacientes necessitam de doses
altas, como 9 g/dia de cálcio), vitamina D (deve-se manter > 30
ng/mℓ) e calcitriol (cuja reposição sempre é necessária no
paciente com hipoparatireoidismo, pois, na falta de PTH, não há
conversão de 25-vitamina D em 1,25-vitamina D. Podem ser
necessárias doses de um até oito comprimidos por dia de
calcitriol).
Deve-se ter cuidado com a hipercalciúria e risco de nefrolitíase,
nefrocalcinose e disfunção renal. É muito comum evoluir com
hipercalciúria e necessitar de hidroclorotiazida 25 a 100 mg/dia e
dieta hipossódica com o tratamento. Procura-se manter calciúria <
300 mg em 24 h (ou menor que 4 mg/kg/dia). Se houver histórico
de nefrolitíase, deve ser mantida < 200 mg em 24 h.
A dosagem da calciúria em amostra isolada de urina, colhida em
jejum, ajuda a diferenciar se a hipercalciúria é de causa absortiva
(pela ingestão dos comprimidos de cálcio, iatrogênica) ou renal
(pela própria doença de base com deficiência de PTH). Nos casos
em que ocorre hipercalciúria na urina de 24 h, mas a calciúria
coletada em amostra isolada de urina pela manhã após jejum de 8
a 12 h encontra-se normal, há um indício de que essa
hipercalciúria é iatrogênica, devido ao excesso de comprimidos de
cálcio. Já quando a calciúria isolada coletada em jejum permanece
elevada, provavelmente a excreção urinária elevada de cálcio se
deve à própria dificuldade renal em reabsorver o cálcio, e não
devido ao tratamento em si.
Cuidado com hiperfosfatemia também é importante; deve-se
orientar dieta pobre em fósforo e, às vezes, será necessário o
tratamento com quelantes de fósforo. Tenta-se manter o fósforo
no nível superior da normalidade. Os quelantes que podem ser
utilizados são: sevelamer 800 mg, via oral (VO) em cada refeição
(3 vezes/dia), hidróxido de alumínio (atualmente pouco usado,
pois se deposita no osso, impedindo a sua mineralização, além de
se acumular em SNC, podendo causar encefalopatia). Os principais
mecanismos para ajudar a excretar o fósforo são o FGF-23
(principal, estando aumentado no hipoparatireoidismo), o PTH e o
cálcio (que em níveis elevados consegue aumentar excreção do
fósforo, independente de PTH). Mantém-se o produto Ca × P < 55
mg/dℓ.
No osso, geralmente a massa óssea está adequada, bastando
apenas a observação. Nos casos em que o paciente tiver
osteoporose associada, com alta remodelação óssea e altos
marcadores de turnover, apesar do hipoparatireoidismo (ou seja,
paciente com essas duas doenças associadas), então pode-se
considerar a introdução de bisfosfonato.
O tratamento com PTH já se mostrou adequado para essa doença,
na dose de duas injeções subcutâneas diárias. O uso de PTH torna
mais fácil o controle do cálcio (reduzindo as necessidades diárias
de cálcio e calcitriol), reduz a calciúria, as complicações renais, o
risco de hipercalcemia e a hiperfosfatemia, aumenta a fosfatúria,
reduz o produto Ca 3 P e o risco de calcificações vasculares e
melhora a massa óssea, aumentando marcadores de turnover
ósseo. No entanto, seria um tratamento pouco prático, por ser
subcutâneo e diário, e não é recomendado, porque estudos
mostraram aumento do risco de sarcoma ósseo em ratos.
Naqueles pacientes que não estiverem conseguindo manter a
calcemia adequada, deve-se investigar: magnésio, função
tireoidiana e má aderência.
PROGNÓSTICO
A hiperfosfatemia que acompanha o hipoparatireoidismo é um
grande fator de risco cardiovascular, pois é a responsável pelas
calcificações que acometem esses pacientes (em gânglios da base,
cerebrais e vasculares). Portanto, deve-se evitar ao máximo a
hiperfosfatemia, evitando alimentos ricos em fósforo (que são os
mesmos ricos em cálcio, ou seja, laticínios e queijos – o ideal
nesses casos é repor o cálcio por suplemento, VO, pois não se
acompanha de fósforo) e, se necessário, usam-se quelantes de
fósforo, como se faz na insuficiência renal crônica.
Os pacientes com hipoparatireoidismo sempre devem ser
rastreados para doenças cardiovasculares.
PSEUDO-HIPOPARATIREOIDISMO
DEFINIÇÃO
O PHP é um conjunto de doenças em que ocorre a resistência a
hormônios que agem via receptores acoplados à proteína G. A
maioria dos casos se apresenta com resistência essencialmente ao
PTH no TCP renal, podendo ter também resistência ao PTH em
outros locais, por exemplo no osso.
Pode ainda haver resistência a outros hormônios cujos receptores
são acoplados à proteína G, como o hormônio tireoestimulante
(TSH), o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), o hormônio
luteinizante (LH), o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o
hormônio liberador de hormônio do crescimento (GHRH),
causando quadro clínico compatível com fenótipo de
osteodistrofia hereditária de Albright (OHA). Dependendo do
fenótipo do paciente (renal e não renal) e do local da mutação [se
a subunidade alfa da proteína G estimulatória (GS-alfa) está
mutada ou se a mutação ocorreu em alguma fase posterior à
geração da GS-alfa], pode-se classificar cada paciente em um dos
subtipos do PHP.
A mutação no gene GNAS, que codifica a GS-alfa, ocorre na grande
maioria dos PHP, sendo estes classificados como PHP-1A. No
entanto, em 20 a 30% dos casos de PHP essa mutação não foi
identificada, e estes casos serão divididos em PHP-1B (se os
pacientes não tiverem OHA) e PHP-1C (se tiverem manifestação
renal + OHA → fenótipo idêntico ao PHP-1A, mas sem a mutação
no gene GNAS).
DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico de PHP simula o hipoparatireoidismo (cálcio
baixo, fósforo elevado, fosfatúria baixa e capacidade tubular
máxima [TM] elevada de fósforo, o que significa que a fosfatemia
precisa estar muito elevada para que o fósforo comece a ser
excretado pelos túbulos renais). No entanto, o PTH é elevado, pois
se trata de um quadro de resistência a esse hormônio. É sempre
preciso excluir insuficiência renal crônica, hipomagnesemia e
deficiência de vitamina D, que podem simular essa mesma
bioquímica.
A calciúria costuma ser menor que no hipoparatireoidismo, pois
no PHP geralmente ocorre resistência ao PTH no TCP, mas não
tanto no túbulo contorcido distal (TCD), de modo que o PTH
consegue agir normalmente nessa região, aumentando a
reabsorção tubular de cálcio. Portanto, não costuma haver
hipercalciúria, nefrolitíase ou doença renal.
A hipocalcemia ocorre não pela hipercalciúria, mas pela reduzida
formação de calcitriol, já que há resistência ao PTH no TCP (onde
se encontra a maior parte da enzima 1-alfa-hidroxilase).
Além disso, os marcadores de turnover ósseo também são mais
elevados (não são suprimidos como no hipoparatireoidismo), já
que o osso geralmente também não apresenta essa resistência ao
PTH.
A ação fosfatúrica do PTH no rim depende da geração de cAMP na
urina após a ligação do PTH ao seu receptor no TCP. Como 75% do
cAMP dosado na urina tem origem do estímulo do PTH, então
pode-se inferir que essa dosagem do cAMP urinário é reflexo da
ação ou falta de ação do PTH nos rins. No PHP-1, há redução do
cAMP urinário e da fosfatúria. No PHP-2, há redução da fosfatúria,
mas com cAMP urinário normal (ou seja, o defeito neste caso está
em algum ponto entre a geração do cAMP e o estímulo da
fosfatúria).
ETIOLOGIA
O PHP pode ser causado por uma mutação da GS-alfa, levando à
resistência periférica à ação do PTH (mutação do gene GNAS), ou
mutação de algum outro gene que seja importante para a
sequência de eventos que ocorre entre a geração da proteína G e
o estímulo da fosfatúria (algum gene ainda não identificado).
A resistência pode ser apenas renal (TCP) ou ocorrer também em
outros tecidos. A resistência a outros hormônios que também
agem via proteína G, causando um fenótipo conhecido como
osteodistrofia hereditária de Albright (OHA) ocorre em alguns
casos.
A mutação no PHP é sempre herdada da mãe, pois o alelo paterno
sofre imprinting (quando um gene é expresso apenas por um alelo
e o outro é inativado) no TCP, portanto, mesmo que ele esteja
alterado, não causará resistência renal ao PTH. Quando o
indivíduo herda o alelo mutado do pai, terá então o chamado
pseudo-pseudo-hipoparatireoidismo (PPHP), no qual não ocorre
nenhuma alteração renal, mas o indivíduo apresenta o fenótipo da
OHA.
CLASSIFICAÇÃO
Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1
No PHP-1 não ocorre aumento do cAMP urinário nem da
fosfatúria após a administração de PTH, ou seja, a resistência renal
ao PTH se dá em algum momento antes da geração do cAMP. É
herdado sempre por uma mutação do alelo materno, de forma
autossômica dominante. Portanto, o indivíduo fica em
heterozigose. A maioria dos casos (70 a 80%) é causada por uma
mutação de GNAS, que promove um defeito na subunidade
estimulatória da proteína G, a qual fica apenas com 50% da sua
capacidade estimulatória (PHP-1A). Os outros 20 a 30% dos
pacientes se enquadram nos tipos 1B ou 1C, os quais não
apresentam mutação no gene GNAS, mas em alguns outros genes,
conhecidos ou não. Como no TCP renal quem codifica a proteína G
local é apenas o alelo materno (o alelo paterno sofre imprinting
nesse local), ocorre uma resistência completa ao PTH nesse setor
(TCP). Já no TCD, a resistência é parcial, pois há proteínas G
codificadas tanto por alelos maternos quanto paternos e, por isso,
pode haver aumento da reabsorção tubular de cálcio estimulada
pelo PTH nesse segmento. A calciúria acaba sendo menor do que
no hipoparatireoidismo e não costuma haver doença renal.
Após infusão de PTH, nem o cAMP cíclico urinário e nem a
fosfatúria aumentam (há resistência do TCP ao PTH).
PHP tipo 1A (70% dos casos de PHP). Mutação no GNAS que
compromete a capacidade estimulatória da proteína G, que
mantém apenas 50% da sua atividade. Além das alterações do
metabolismo do cálcio e fósforo, o paciente evolui com OHA, que
consiste na mutação da GS-alfa de outros receptores hormonais,
em outros tecidos-alvo que dependem desta proteína, como os
hormônios GHRH, GnRH, LH, FSH, TSH e glucagon. Portanto, a
inatividade dessa proteína pode cursar com fenótipo de
hipotireoidismo, baixa estatura, hipogonadismo, braquidactilia
(encurtamento do 3o, 4o e 5o quirodáctilos ou de outros dedos das
mãos por mecanismo desconhecido), ossificações ectópicas
subcutâneas, face arredondada, bossa frontal, retardo mental
[parece que algumas funções mentais dependem de sinalização
via peptídio relacionado com o PTH (PTHrp), em SNC] e obesidade
(resistência à ação lipolítica do estímulo adrenérgico, pois as
catecolaminas também agem via receptores acoplados à proteína
G). Esse quadro clínico será chamado de OHA, sendo os sinais mais
específicos dessa condição a braquidactilia e as calcificações
subcutâneas. Não há descrição de resistência ao hormônio
liberador de corticotrofina (CRH), hormônio adrenocorticotrófico
ou corticotrofina (ACTH) e vasopressina na OHA, apesar desses
hormônios também se ligarem a receptores acoplados à proteína
G. A resistência óssea ao PTH está presente ou não. Neste último
caso, o PTH elevado pode cursar com doenças ósseas, de modo
semelhante ao que ocorre no hiperparatireoidismo, mas
geralmente o osso no PSH-1A tem boa mineralização, com T e Z-
escores até positivos, diferente do que costuma acontecer no
PHP1B. Estes pacientes devem ser investigados e tratados para
todas essas alterações endócrinas descritas, que podem estar
presentes.
PHP-1B. Geralmente apresentam resistência ao PTH no TCP, mas
não apresentam defeito na proteína G dos outros receptores, não
cursando com o fenótipo de Albright, mas
apenas com as alterações de cálcio e
fósforo. Ou seja, a resistência é apenas
renal. Neste tipo de PHP, a GS-alfa
encontra-se íntegra, com atividade de
100%, indicando que a mutação ocorre em
algum ponto entre a geração da GS-alfa
(que é normal) e o estímulo da secreção do
cAMP (que não ocorre). Não se sabe ao
certo onde está a mutação. Pode ser
esporádico (maioria) ou herdado de forma
autossômica dominante. Como não há
resistência ao PTH no osso, esse pode sofrer
consequências do PTH elevado, com alto
turnover, perda de massa óssea e doença óssea de modo
semelhante ao hiperparatireoidismo primário. Com o tempo, essa
reabsorção óssea aumentada pode levar à normalização ou até à
elevação da calcemia, evoluindo para um quadro clínico
semelhante ao do hiperparatireoidismo.
PHP-1C. O fenótipo é o mesmo do tipo 1A (resistência renal
associada ao fenótipo de Albright), mas a GS-alfa também está
preservada e normal, com 100% de sua atividade, assim como no
PHP-1B. As células de sangue periférico não apresentam mutação
do gene GNAS e ainda há poucos tipos de mutação em outros
genes descritos para este tipo de PHP.
Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 2
No PHP-2 também ocorre baixa fosfatúria e elevada capacidade
tubular máxima de fósforo (TM de fósforo), mas há aumento do
cAMP urinário à infusão de PTH. Ou seja, o defeito está entre o
aumento do cAMP e o estímulo à fosfatúria. Não se sabe qual é a
mutação nesses casos, nem qual é o tipo de herança. Já foi
aventada a possibilidade de ser uma doença adquirida, reversível
e não herdada. O cálcio não está comprometido. Alguns pacientes
com deficiência grave de vitamina D podem cursar com um
quadro clínico semelhante ao do PHP-2, com aumento de fósforo
sérico e baixa fosfatúria, porém esse quadro é transitório e
reversível com a reposição de vitamina D.
TRATAMENTO
O tratamento do PHP deve ser o mesmo instituído para o
hipoparatireoidismo, visando normalizar o metabolismo do cálcio
e do fósforo. Busca-se normalizar o PTH para saber se o
tratamento está adequado. É necessário rastrear e tratar as outras
endocrinopatias e acometimentos que podem estar presentes na
OHA (1A e 1C).
PSEUDO-PSEUDO-HIPOPARATIREOIDISMO
Os pacientes que herdam a mutação do gene GNAS em
heterozigose, do alelo paterno, podem ter o quadro clínico da
OHA, sem haver a resistência renal ao PTH (já que há imprinting
do alelo paterno mutado no TCP, sendo este silenciado nessa
região). Portanto, eles apresentam todas as outras alterações
fenotípicas, mas sem alteração no metabolismo do cálcio e do
fósforo. Esta condição é denominada pseudo-pseudo--
hipoparatireoidismo, ou PPHP.
O PHP-1A e o PPHP coexistem na mesma família (mas não na
mesma geração), pois a mutação é a mesma, a única diferença é
se foi herdada do pai ou da mãe. A GS-alfa desses pacientes está
sempre funcionando apenas 50%.