SEDAÇÃO PALIATIVA – Dr.

Heitor INDICAÇÕES
CONCEITO • Pacientes com doença avançada e incurável para alívio de
• Administração de fármacos para reduzir o nível de consciência, sintomas severos e refratários.
com o objetivo de aliviar sintomas refratários em pacientes com • Obs.: Antes de a sedação ser iniciada é necessário esgotar todas
doença terminal avançada. O procedimento é realizado com as medidas, farmacológicas e não farmacológicas, para tratar os
consentimento do doente ou de seu responsável. sintomas geradores de sofrimento.
• Consenso.
Sintoma refratário: sintoma que não pode ser adequadamente • Apoio psicológico.
controlado apesar dos intensos esforços para encontrar um
tratamento tolerável em um prazo de tempo razoável sem que FÁRMACOS UTILIZADOS
comprometa a consciência do paciente. São considerados critérios
• Benzodiazepínicos: Midazolam.
diagnósticos para sintoma refratário a incapacidade de obter
controle adequado do sintoma a despeito de outras possíveis • Neurolépticos: Clopromazina/ Haloperidol (administração
intervenções invasivas e não-invasivas, a morbidade aguda e parenteral).
crônica intolerável e a baixa probabilidade de alívio do sintoma em • Barbitúricos: Fenobarbital.
curto prazo. De forma ideal, a determinação da refratariedade de • Anestésicos de curta ação: Propofol e Quetamina (utilizada em
um sintoma deve incluir, sempre que possível, o consenso com pacientes asmáticos e com DPOC por evitar broncoespasmo
outros membros da equipe que assistem o enfermo e/ou refratário).
assessoria de outros especialistas envolvidos no cuidado.
Os sintomas refratários mais comumente relatados na literatura
são a dor, dispneia e o delírio hiperativo. Contudo, é importante Midazolam IV ou SC
ressaltar que a partir do momento que a literatura reconhece o • Quando usar: dor, dispneia, delírio agitado, sofrimento psíquico.
sofrimento psico-existencial como sintoma, este poderá se tornar • Dose de indução: bolus de 2,5-5 mg (5-10 mg se o paciente
passível de sedação paliativa, caso se torne sintoma refratário. utiliza benzodiazepínicos).
Sintomas refratários: • Dose inicial: 0,42-0,8 mg/h.
• Dose de resgaste: 2,5-5mg (5-10 mg se o paciente utiliza
- Delírio agitado, agitação terminal ou inquietude refratária a
benzodiazepínicos).
neurolépticos. • Dose máxima: 20 mg/h.
- Dor refratária a opióides e analgésicos adjuvantes.
- Vômitos refratários à agressiva terapêutica antiemética. Clorpromazina IV, SC ou VO
- Dispnéia refratária a oxigênio, broncodilatadores e opióides. • Quando usar: delírio como sintoma predominante.
- Sofrimento psicológico ou existencial refratário à intervenção • Dose: 12,5 – 50 mg a cada 4-12 horas.
apropriada (antidepressivos, suporte religiosos e espiritual).
Levomepromazina IV (infusão contínua), SC, VO
Sintoma refratário é diferente de sintoma difícil; todo sintoma
• Quando usar: delírio como sintoma predominante.
refratário é difícil, mas nem todo sintoma difícil é refratário. • Dose de indução em bolus: 12,5-25 mg.
• Dose de resgate em bolus: 12,5 mg.
SEDAÇÃO PALIATIVA X EUTANÁSIA • Dose máxima: 300 mg/dia.
Sedação Paliativa Eutanásia
Haloperidol IV, SC
Intenção Aliviar o sofrimento Eliminar a vida • Quando usar: delírio.
• Dose: 2,5-5 mg a cada 12 horas.
Fármacos Doses para paliar Doses que visam à • Dose máxima: 5-10 mg/dia.
Controlar sintomas morte rápida
• Cada paciente deve receber o sedativo e dose adequados para
Resultado Minimizar o sofrimento Morte paliar o seu sintoma refratário específico; o objetivo da sedação
paliativa é, primariamente, sedar o sintoma refratário e não o
Reversibilidade Reversível Irreversível paciente;
• Não utilizar meperidina; a meperidina não deve ser usada para
tratamento de dor aguda e muito menos para a dor crônica, pois
causa vício. O desenvolvimento de tolerância é muito rápido,
CLASSIFICAÇÃO
podendo ocorrer mesmo com o uso de dose única.
Objetivo Primária Uso das medicações sem • Sempre que possível, iniciar com a menor dose de sedativo
efeito direto no sintoma (sedação leve);
Obj.: sedação. • Os opioides são medicações primariamente analgésicas, e não
Secundária Rebaixamento secundário sedativas. A única exceção a essa regra é a associação morfina
ao efeito do medicamento com midazolam para sedação paliativa da dispneia refratária;
utilizado para controle do • Para agitação, por efeito paradoxal ou não do midazolam, deve-
sintoma. se associar um neuroléptico (haloperidol ou clorpromazina) à
Obj.: controle do sintoma. sedação;
Temporalidade Intermitente Pausas na administração • Em delírio agitado refratário, o sedativo inicial deve ser um
neuroléptico em doses progressivas. Somente associar o
Contínua Infusão contínua midazolam nos casos de sedação difícil.

Intensidade Superficial (Leve) Superficialidade para CUIDADOS

comunicação
• Monitorização: Escala de Ramsay ou Rass (utilizadas na UTI).
Profunda Total inconsciência • Suporte nutricional e Hidratação.
• Medicamentos de uso habitual devem ser mantidas (ATB,
analgésicos, etc.).

Escala de Ramsay

Escala de Rass

ÚLTIMAS 48h
• Sinais de Terminalidade: Profundamente fadigado, acamado,
sonolento a maior parte do dia, desorientado, lentificado, atenção
limitada, desinteresse crescente por alimentos e fluidos com
dificuldades para deglutir medicamentos e maior propensão a
crises de necessidades.
• Fase ativa do óbito: Olhar fixo, pouco ou nenhum contato,
colapso periférico, mudança do padrão respiratório.

CAMINHOS DA MORTE
1) Difícil: Alerta > Insônia > Confusão > Tremores > Alucinações >
Delirium > Mioclonia > Convulsões > Semicomatose > Comatose >
Morte. O caminho difícil pode ser desencadeado pela distanásia
empregada pelo médico assistente.
2) Natural: Alerta > Sonolência > Letargia > Obnubilação >
semicomatose > Comatose > Morte.