Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien. Dokumen rekam medis sangat penting dalam
mengemban mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta
staf medisnya. Dokumen rekam medis merupakan milik rumah sakit yang
harus dipelihara karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada
didalam dokumen rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan
ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam medis. Dokumen rekam
medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat
mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dapat
memberikan pendapat yang tepat setelah dokter yang bersangkutan dapat
memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur
yang telah dilaksanakan.

1. Tanggung Jawab Dokter dan Tenaga Kesehatan Yang Merawat

Berdasarkan Undang-undang Praktik Kedokteran No. 29 pasal 46 ayat
(1) Menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada
dokter yang merawatdan mengemban tanggung jawab terakhir akan
kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat
beberapa keterangan medis seperti : riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit,
pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar ( resume ).

Beberapa segi dokumen rekam medis sangat bernilai penting karena:

a. Pertama bagi pasien untuk kepentingan riwayat
perkembangan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan
datang.

65
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

b. Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter

dalam segi hukum (medico legal). Bila mana rekam medis tidak
lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi
pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.
c. Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medis maupun
administratif atas diri pasien. Petugas rekam medis hanya dapat
mempergunakan data yang tertera didalam dokumen rekam medis.
d. Keempat jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun
tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat,
hal tersebut dapat mempengaruhi indeks penyakit dan laporan rumah
sakit. Data statistis dan laporan yang dilaporkan kepada instansi terkait
harus berisi data-data yang akurat dan lengkap.

2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Kegiatan pencatatan dan pengisian dokumen rekam medis dilaksanakan
sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit, staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi
yang resmi.
Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam
mempelajari kembali isi rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk
mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat didalam
dokumen rekam medis. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan
harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang
kurang ataupun diragukan dapat dikoreksi kembali sebelum data pasien
tersebut terlupakan.
Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kualitatif dan
analisa kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan
pengisian dokumen rekam medis yang lengkap dan akurat.
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas
rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi
rekam medis., Sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis
harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :

66
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Semua diagnosa dan tindakan ditulis dengan benar pada lembar

masuk dan keluar sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan,
semua diagnosa serta tindakan medis yang dilakukan harus dicatat dalam
resume medis.
b. Penggunaan simbol dan singkatan harus disesuaikan dengan yang
berlaku di rumah sakit.
c. Dokter yang merawat menulis tanggal dan dibubuhi tanda tangan
dokter yang bersangkutan. Jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter
maka dokter yang juga menjadi konsulen harus membuat catatan dan
memberi tanggal serta tanda tangan didalam dokumen rekam medis
pasien tersebut.
d. Bahwa laporan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir
serta ringkasan masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap dan harus
ditanda tangani oleh dokter yang merawat.
e. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat
dengan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif
maupun negatif.
f. Catatan perkembangan, memberikan kronologis dan analisa
klinis keadaan pasien. Frekwensi pencatatan ditentukan oleh keadaan
perkembangan kesehatan pasien itu sendiri.
g. Hasil laboratorium dan radiologi harus dicantumkan disertai
tanggal dan tanda tangan pemeriksa.
h. Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan medis harus
ditulis secara lengkap serta ditanda tangani oleh dokter.
i. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus ditulis secara lengkap
dan ditanda tangani oleh dokter.
j. Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah
sakit harus dicatat secara lengkap sampai dengan pasien keluar rumah
sakit
k. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat maupun
meninggal. Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan, kejadian

67
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana
pengobatan selanjutnya.
l. Hasil anatomi dicatat segera ( dalam waktu kurang dari 72 jam )
keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan
dokumen rekam medis.
m. Analisa kualitatif oleh petugas rekam medis untuk mengevaluasi
kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter. Kegiatan tersebut
dilakukan guna mengevaluasi mutu pelayanan medis yang diberikan
oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan rekam medis dapat
mencerminkan kualitas pelayanan kesehatan itu sendiri.

3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab menyediakan sarana dan
fasilitas untuk kegiatan unit rekam medis yang meliputi : ruang kegiatan, rak
file, computer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis.
Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan
effisien.

4. Tanggung Jawab Staf Medik

Staf medik memiliki peranan penting karena secara langsung staf medik
tersebut secara langsung dapat menetukan kualitas pelayanan kesehatan
kepada pasien.
Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik, Direktur
Rumah Sakit membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para
anggota staf medik. Direktur Rumah sakit yang merupakan atasan dari
seluruh staf medik rumah sakit, dan bertanggung jawab terhadap efektifitas
kegiatan pelayanan medik di rumah sakit.

B. PEMILIKAN REKAM MEDIS

Penentuan kepemilikan rekam medis telah tercantum dalam Undang-
undang RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat ( 1 )
menyatakan “Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal

68
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

46 merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan,

sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien”.
Pada kenyataannya pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Sehingga
muncul pertanyaan tentang pemilikan sah dokumen rekam medis.
Sedangkan dalam Undang-undang RI No. 29 tentang Praktik Kedokteran
pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa “Rekam medis sebagaimana yang
dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh
dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”
Mengingat catatan yang terdapat didalam dokumen rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan pada pasien. Sehingga rekam medis dapat dijadikan
bukti dalam proses penyembuhan yang dilakukan kepada pasien. Isi rekam
medis dapat menunjukan bagaimana upaya sehingga baik atau buruknya
kualitas pelayanan kesehatan dapat tercermin didalamnya.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi petugas pelayanan

kesehatan kepada pasien adalah :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa dokumen rekam medis keluar dari
rumah sakit, kecuali atas ijin Pimpinan Rumah Sakit dengan
sepengetahuan Kepala Unit Rekam Medis.
2. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan data dan ketersediaan dokumen rekam medis, dokumen
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas unit terkait harus betul-betul menjaga agar dokumen rekam
medis tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian atau pembocoran tentang isi rekam medis.
4. Petugas rekam medis harus menghayati peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian dokumen rekam medis bagi petugas pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengelolahan dokumen rekam medis yang
kesemuanya dilakukan demi menjaga agar dokumen rekam medis dapat

69
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan

kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengarkan informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter
yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa dokumen rekam medis pulang.
Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit
sebelumnya hanya mengeluarkan resume akhir yang dibuat oleh dokter yang
merawat untuk diteruskan kepada dokter/rumah sakit rujukan yang dianggap
akan lebih membantu proses penyembuhan pasien. Apabila dokter/rumah
sakit rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci, maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir dokumen yang diperlukan dan diteruskan kepada dokter/rumah
sakit rujukan tersebut. Perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib
memegang dokumen rekam medis yang asli, kecuali untuk resep obat
pasien.
Dengan adanya pihak ke tiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap isi rekam medis seorang pasien
maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum.
Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh
masyarakat, walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan
yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan.
Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum,
dan berupaya agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh kepada
orang yang tidak berwenang. Sistem pengamanan terhadap informasi medis
seorang pasien harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan
sesudah pasien pulang.

C. KERAHASIAN REKAM MEDIS

70
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Secara umum bahwa informasi yang terdapat didalam rekam medis

sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui
beberapa pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah : bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode Etik Kedokteran dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada 2 ( dua )
kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan merupakan laporan atau
catatan yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang,
karena menyangkut individu langsung si pasien.
Pemberitahuan/informasi mengenai kondisi kesehatan/penyakit yang
diderita pasien serta resiko atau kemungkinan-kemungkinan yang akan
terjadi terhadap diri pasien menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat pasien tersebut.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahsian adalah perihal
identitas (nama, alamat, dll) serta informasi lain yang tidak mengandung
nilai rahasia medis. Namun sekali lagi perlu diingat bahwa diagnosa
akhir pasien mengandung nilai rahasia medis maka formulir tersebut
tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang berwenang. Oleh
karena itu dinamapun petugas berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu informasi yang menyangkut rekam medis dapat dilihat pada pasal
48 UU RI. No. 29 tentang Praktik Kedokteran yaitu mengenai “Rahasia

71
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Kedokteran” pada ayat (1) bahwa “Setiap dokter atau dokter gigi
dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia
kedokteran”. Sedangkan ayat (2) menyatakan bahwa “Rahasia
kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakkan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan
ketentuan undang-undang”
Dengan adanya Undang-undang yang mengatur mengenai hal tersebut
maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.

Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui

tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban
untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui
keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam
menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu
melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati oleh petugas rekam medis yang harus
diperhatikan :
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang dikirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan
pada surat kuasa pasien di surat izin, lakukan pengecekan dan
pencocokan dengan tanda tangan lain ada saat pasien dirawat dan surat
izin lainnya yang ada dalam dokumen rekam medis.
c. Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelasan informasi
yang diinginkan, kecuali apabila telah ditentukan (misal seluruh
dokumen).

72
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

D. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED

CONSENT)
1. Pengertian
Persetujuan tindakan kedokteran merupakan persetujuan yang diberikan
oleh pasien/keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran/kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
Elemen pada informed consent yang meliputi:
a. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi:
1) Adalah persetujuan pasien/keluarga yang mewakilinya atas
rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima
informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan.
2) Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah
pernyataan sepihak dari pasien dan bukan perjanjian antara
pasien dengan dokter atau dokter gigi, sehingga dapat ditarik
kembali setiap saat.
3) Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
merupakan proses sekaligus hasil dari suatu komunikasi yang
efektif antara pasien dengan dokter atau doketr gigi, dan bukan
sekedar penandatanganan formulir persetujuan.
b. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien untuk
tujuan preventif, diagnostic, terapeutik, atau rehabilitatif.
c. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung resiko
tinggi adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang dengan
probabilitas tertentu dapat mengakibatkan kematian atau kecatatan
(kehilangan anggota badan atau kerusakan fungsi organ tubuh tertentu),
misalnya tindakan bedah dan tindakan invasif tertentu.

73
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

d. Tindakan invasif adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang

langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.
Tindakan invasif tidak selalu beresiko tinggi.
e. Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili
kepentingan orang lain yang tidak kompeten (dalam hal ini pasien yang
tidak kompeten).
f. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, orang tua yang sah atau anak
kandung dan saudara kandung.
g. Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan sebagai
pihak yang mewakili kepentingan seseorang tertentu (dalam hal ini
pasien) yang dinyatakan berada dibawah pengampuan (curatele).
h. Kompeten adalah cakap untuk menerima informasi, memahami,
penolakan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi.

2. Mengapa Persetujuan Tindakan Kedokteran Penting

Mengingat bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukan pula suatu kepastian, melainkan
dipengaruhi oleh banyak faktor yang dapat berbeda-beda dari satu kasus ke
kasus lainnya. Sebagai masyarakat yang beragama, perlu disadari
keberhasilan tersebut ditentukan oleh ijin Tuhan Yang Maha Esa.
Dewasa ini pasien mempunyai pengetahuan yang semakin luas tentang
bidang kedokteran, serta lebih ingin terlibat dalam pembuatan keputusan
perawatan terhadap diri mereka. Karena alasan tersebut, persetujuan yang
diperoleh dengan baik dapat memfasilitasi keinginan pasien tersebut, serta
menjamin bahwa hubungan antara dokter dan pasien berdasarkan keyakinan
dan kepercayaan.
Jadi proses perstujuan tindakan kedokteran merupakan manifestasi dari
terpeliharanya hubungan saling menghormati dan komunikatif antara dokter
dengan pasien,yang bersama-sama menentukan pilihan tindakan yang
terbaik bai pasien demi mencapai tujuan pelayanan kedokteran yang
disepakati.

74
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

3. Manfaat
Dewasa ini pasien mempunyai pengetahuan yang luas tentang bidang
kedokteran, serta ingin terlibat dalam pembuatan keputusan perawatan
terhadap diri mereka. Karena alasan tersebut, persetujuan yang diperoleh
dengan baik dapat memfasilitasi keinginan pasien tersebut, serta menjamin
bahwa hubungan antar dokter dengan pasien adalah berdasarkan keyakinan
dan kepercayaan. Jadi, proses persetujuan tindakan kedokteran merupakan
manifestasi dari terpeliharanya hubungan saling menghormati dan
komunikatif antara dokter denga pasien, yang bersama-sama menentukan
pilhan tindakan yang terbaik bagi pasien demi mencapai tujuan pelayanan
kedokteran yang disepakati. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
persetujuan Tindakan Kedokteran atau kedokteran Gigi pada tahun 2008
tentang Praktik Kedokteran yang juga memuat ketentuan tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi.
Jika seorang dokter tidak memperoleh persetujuan tindakan kedokteran
yang sah, maka dampaknya adalah dokter tersebut akan dapat mengalami
masalah:
a) Hukum Pidana
Menyentuh atau melakukan tindakan terhadap pasien yang tanpa
persetujuan dapat dikategorikan sebagai “penyerangan” (assault). Hal
ini dapat menjadi alasan pasien untuk mengadukan dokter ke penyidik
polisi, meskipun kasus semacam ini sangat jarang terjadi.
b) Hukum Perdata
Untuk mengajukan tuntutan atau klaim ganti rugi terhadap dokter, maka
pasien harus dapat mengajukan bahwa dia tidak diperingatkan
sebelumnya mengenai hasil akhir tertentu dati tindakan dimaksud,
padahal apabila dia telah diperingatkan sebelumnya maka dia tentu
tidak akan mau menjalaninya, atau menunjukkan bahwa dokter telah
melakukan tindakan tanpa persetujuan (perbuatan melanggar hukum).

4. Aspek-aspek Persetujuan Tindakan Kedokteran

75
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Berdasarkan UU RI tentang Praktik Kedokteran yang tercantum dalam

pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap
pasien harus mendapat persetujuan”.
Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan
tindakan medis adalah pasien yang bersangkutan. Namun apabila pasien
yang bersangkutan berada dibawah pengampunan (Under curatele)
persetujuan/penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh keluarga
terdekat antara lain suami/isteri, ayah/ibu, anak-anak kandung atau saudara
kandung.
Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu
persetujuan. Namun setelah pasien tersebut sadar atau dalam kondisi yang
sudah memungkinkan, segera diberikan penjelasan dan dibuat persetujuan.
Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, maka
penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar. Apabila
tidak ada yang mengatar dan tidak ada keluarganya sedang tindakan medis
harus dilakukan maka penjelasan diberikan kepada anak yang bersangkutan
atau pada kesempatan pertama pasien sudah sadar.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka
sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu:
1. Disaat pasien akan dirawat.
Penanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari
petugas penerima pasien. Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk
pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib rawat
inap, diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
2. Persetujuan khusus (Informed Concent)
Penanda tanganan informed concent dilakukan apabila seorang pasien
dinyatakan harus mendapatkan suatu tindakan medis pembedahan. Dokter
yang menangani pasien tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukan secara jelas.

76
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam hal ini dokter juga menjelaskan dan mendiskusikan keuntungan

yang diharapkan sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan
keputusannya. Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi
seksual atau reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan
kematian janin dalam kandungan, maka dokter dapat meminta persetujuan
kepada suami/isteri pasien. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Kebijakan yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan Informed Consent
(Persetujuan Tindakan Kedokteran) antara lain:
a. Keharusan dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan
kedokteran dilakukan
b. Setelah penjelasan diberikan, keharusan meminta persetujuan pasien atau
keluarganya.
c. Keharusan dokter yang memberikan penjelasan dan
pasien/keluarganya menandatangani formulir Informed Consent
(Persetujuan Tindakan Kedokteran).
d. Keharusan saksi (daripihak keluarga maupun tenaga paramedis) ikut
menandatangani formulir Informed Concent (Persetujuan tindakan
Kedokteran).

5. Siapa “Pemberi dan Penerima Informasi”

a. Pemberi informasi dan penerima pesetujuan
Yang bertanggungjawab pemberi informasi adalah dokter yang mearawat
atau pelaku pemeriksaan/tindakan untuk memastikan bahwa persetujuan
tersebut diperoleh secara benar. Dokter dapat mendelegasikan proses
pemberian informasi dan penerima persetujuan, namun tanggungjawab tetap
berada pada dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan
diperoleh secara benar dan layak.
b. Yang berhak menyatakan persetujuan
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi
usia, maka seorang dianggap kompeten apabila telah berusia 18 tahun atau
lebih atau pernah menikah. Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau

77
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

lebih tetapi hukum belum berusia 18 tahun dapat membuat persetujuan

tindakan kedokteran tertentu yang tidak beresiko tinggi apabila mereka
dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan.
Alasan hukum yang mendasarinya adalah:
1) Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maka seseorang
yang berumur 21 tahun atau lebih atau telah menikah dianggap sebagai
orang dewasa dan oleh karenanya dapat memberikan persetujuan.
2) Berdasarkan UU No.23 tahun 2002 tentang Pelindungan Anak maka
setiap orang yang berusia 18 tahun atau lebih dianggap sebagai orang
yang sudah bukan anak-anak. Dengan demikian mereka dapat
diperlakukan sebagaimana oarang dewasa yang kompeten dan oleh
karenanya dapat memberikan persetujuan.
3) Mereka yang telah berusia 16 tahun tetapi belum 18 tahun memang
masih tergolong anak menurut hukum, namun dengan menghargai hak
individu untuk berpendapat sebagaimana juga diatur dalam UU No.23
Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak, maka mereka dapat
diperlakukan seperti orang dewasa dan dapat memberikan persetujuan
tindakan kedokteran tertentu, khususnya yang tidak beresiko tinggi.
Untuk itu mereka harus menunjukkan kompetensinya dalam menerima
informasi dan membuat keputusan dengan bebas. Selain itu, persetujuan
atau penolakan mereka dapat dibatalkan oleh orang tua atau wali atau
penetapan pengadilan.
Sebagaimana uraian di atas, setiap orang yang berusia 18 tahun atau lebih
dianggap kompeten. Seorang pasien dengan gangguan jiwa yang berusia 18
tahun atau lebih tidak boleh dianggap tidak kompeten sampai nanti terbukti
tidak kompeten, dapat menjadi tidak kompeten sementara sebagai akibat dari
nyeri hebat, syok, pengaruh obat tertentu atau keadaan kesehatan fisiknya.
Anak-anak berusia 16 tahun atau lebih tetapi dibawah 18 tahun harus
menunjukkan kompetensinya dalam memahami sifat dan tujuan suatu
tindakan kedokteran yang diajukan. Jadi, kompetensi anak bervariasi,
bergantung kepada usia dan kompleksitas tindakan.

78
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

6. Isi Informasi dan Penjelasan yang Harus Diberikan

Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika paling sedikit
enam hal pokok dibawah ini disampaikan dalam memberikan informasi dan
penjelasan, anata lain:
a. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan kedokteran yang akan dilakukan (purpose of medical
procedure).
b. Informasi dan penjelasan tentang cara tindakan kedokteran yang akan
dilakukan (contempleted medical prosedure).
c. Informasi dan penjelasan tentang resiko (risk inherent in such meddical
prosedure) dan komplikasi yang mungkin terjadi
d. Informasi dan penjelasan prognosis penyakit apabila tindakan
kedokteran tersebut dilakukan (Prognosis with and without medical
procedure).

7. Bagaimana Persetujuan Harus Diperoleh

Menuruut pasal 45 UU Praktik Kedokteran memberikan batasan
minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu:
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan.
Kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien sebelum
menyatakan setuju untuk dilakukan tindakan kedokteran:
a. Diagnosa dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak
diobati
b. Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis
banding).
c. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi
kesehatannya, termasuk pilihan untuk tidak diobati

79
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

d. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan, rincian dari prosedur

atau pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti:
penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri,
rincian apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan
termasuk efek samping yang biasa terjadi dan yang serius.
e. Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang
kelebihan/keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan
diskusi tentang kemungkinan resiko yang serius atau sering terjadi, dan
perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan terebut.
f. Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih
ekperimental.
g. Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan
dimonitor atau dinilai kembali.
h. Nama dokter yang bertangungjawab secara keseluruhan untuk
pengobatan tersebut, serta bila mungkin nama-nama anggota tim
lainnya.
i. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya
setiap waktu. Bila hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab
penuh atas konsekuensi pembatalan tersebut.
j. Bila memungkinkan juga diberitahu tentang perincian biaya.

Cara memberikan informasi kepada pasien sama pentingnya dengan

informasi apa yang akan diberikan kepada pasien. Pasien tidak dapat
memberikan persetujuan yang sah kecuali mereka telah diberitahu
sebelumnya.
Untuk membantu pasien dalam membuat keputusan diharapkan dapat
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
a. Informasi diberikan dalam konteks nilai, budaya dan latar belakang
pasien. Sehingga menghadirkan seorang interpreter mungkin merupakan
suatu sikap yang penting, baik dia seorang profesional ataukah salah
seorang anggota keluarga. Ingat bahwa dibutuhkan persetujuan pasien

80
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

terlebih dahulu dalam mengikutsertakan interpreter bila hal yang akan

didiskusikan merupakan hal yang bersifat pribadi.
b. Dapat menggunakan alat bantu, seperti leaflet atau bentuk publikasi lain
apabila hal itu dapat membantu memberikan informasi yang bersifat
rinci. Pastikan bahwa alat bantu tersebut sudah berdasarkan informasi
yang terakhir. Misalnya sebuah leaflet yang menjelaskan tentang
proaedur yang umum. Leaflet tersebut akan membuat jelas kepada
pasien karena dapat ia bawa pulang dan digunakan unntuk berpikir lebih
lanjut, tetapi jangan sampai mengakibatkan tidak ada diskusi.
c. Apabila dapat membantu, tawarkan kepada pasien untuk membawa
keluarga atau teman dalam diskusi atau membuat rekaman dengan tape
recorder.
d. Memastikan bahwa informasi yang membuat pasien tertekan (distress)
agar diberikan dengan cara yang sesitif dan empati. Rujukan mereka
untuk konseling bila diperlukan.
e. Mengikut sertakan salah satu anggota tim penyelamat pelayanan
ksehatan dalam diskusi, misalnya perawat, baik untuk memberikan
dukungan kepada pasien maupun untuk turut membantu memberikan
penjelasan.
f. Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas.
g. Memberikan cukup waktu bagi pasien untuk memahami informasi yang
diberikan, dan kesempatan bertanya tentang hal-hal yang bersifat
klarifikasi, sebelum kemudian diminta membuat keputusan.

8. Siapa Yang Dapat Memberikan Persetujuan

Yang dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran adalah:
pasien/keluarga yang sah mewakili yang kompeten.
Hal tersebut harus mampu:
1. Mampu memahami informasi yang diberikan kepadanya dengan
cara yang jelas (menggunakan bahasa sederhana tanpa istilah yang
terlalu tehnis).

81
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

2. Mampu mempercayai informasi yang tela diberikan oleh pembuat

asuhan (dokter yang akan melakukan tindakan).
3. Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk
waktu yang cukup lama dan mampu menganalisa dan
menggunakannya untuk membuat keputusan bebas.

9. Kapan Dibutuhkan Persetujuan Tertulis

Pasal 45 Undang-undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
ayat (5) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang mengandung resiko tinggi harus diberikan persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan”. Umumnya
disebutkan bahwa contoh tindakan yang beresiko tinggi adalah tindakan
invasif (tertentu) atau tindakan bedah yang secara langsung mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh.

10. Penolakan Pemeriksaan/Tindakan

Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien/keluarga
terdekat setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang
akan dilakukan dan yang harus dilakukan secara tertulis akibat dari
penolakan menjadi tanggungjawab pasien, tetapi tidak memutuskan
hubungan dokter dan pasien.
Pasien yang kompeten (dia memahami informasi, menahannya dan
mempercayainya dan mampu membuat keputusan) berhak untuk menolak
suatu pemeriksaan atau tindakan kedokteran, meskipun keputusan pasien
tersebut terkesan tidak logis. Kalau hal ini terjadi dan bila konsekuensi
penolakan tersebut berakibat serius maka keputusan tersebut harus
didiskusikan dengan pasien, tidak dengan maksud untuk mengubah
pendapatannya tetapi untuk mengklarifikasi situasinya. Untuk itu perlu dicek
kembali apakah pasien telah mengerti informasi tentang keadaan pasien,
tindakan atau pengobatan serta semua kemungkinan efek sampingan.
Kenyataan adanya penolakan pasien terhadap rencana pengobatan yang
terkesan tidak rasional bukan merupakan alasan untuk mempertanyakan

82
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

kompetensi pasien. Meskipun demikian, suatu penolakan dapat

mengakibatkan dokter meneliti kembali kapasitasnya, apabila terdapat
keganjilan keputusan tesebut dibandingkan dnegan keputusan-keputusan
sebelumnya. Dalam setiap masalah seperti diskusi harus jelas
didokumentasikan dengan baik.

11. Pembatalan Persetujuan Yang Telah Dilakukan

Pada prinsipnya, setiap saat pasien dapat membatalkan persetujuan
mereka dengan membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan
persetujuan tindakan kedokteran. Pembatalan tersebut sebaiknya dilakukan
sebelum tindakan dimulai. Selain itu pasien harus diberitahu bahwa pasien
bertanggungjawab atas akibat dari pembatalan persetujuan tindakan. Oleh
karena itu pasien harus kompeten untuk dapat membatalkan persetujuan.
Menentukan kompetensi pasien pada situasi seperti ini eringkali sulit.
Nyeri, syok atau pengaruh obat-obatan dapat mempengaruhi kompetensi
pasien dan kemapuan dokter dalam menilai kompetensi pasien. Bila pasien
dipastikan kompetensi dan memutuskan untuk membatalkan
persetujuannnya, maka dokter harus menghormatinya dan membatalkan
tindakan atau pengobatannya.
Kadang-kadang keadaan tersebut terjadi pada saat tindakan sedang
berlangsung. Bila suatu tindakan menimbulkan teriakan atau tangis karena
nyeri, tidak perlu diartikan persetujuan dibatalkan. Rekonfirmasi persetujuan
secara lisan yang didokumentasikan di rekam medis sudah cukup untuk
melanjutkan tindakan. Tetapi apabila pasien menolak dilanjutkan tindakan,
apabila memungkinkan dokter harus menghentikan tindakannya, mencari
tahu masalah yang dihadapi pasien dan menjelaskan akibatnya apabila
tindakan tidak dilanjutkan.
Dalam hal tindakan sudah berlangsung sebagaimana di atas, maka
penghentian tindakan hanya bisa dilakukan apabila akan mengakibatkan hal
yang membahayakan pasien.

E. PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS

83
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Pemberian Informasi
Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak
terkait antara lain :
a. Asuransi.
b. Pasien / keluarga pasien sebagai arsip pribadi.
c. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan.
d. Dokter lain yang merawat pasien.
e. Kepolisian.
f. Untuk keperluan pengadilan.
Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku di
RS Mitra Sehat Medika Pandaan, informasi medis dapat diberikan
apabila pasien menandatangani serta memberi kuasa kepada pihak
ketiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya, hal ini
bertujuan untuk melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh.
Orang yang membawa surat kuasa harus menunjukan tanda pengenal
(identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka
diijinkan untuk meneliti isi rekam medis yang diminta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas
rekam medis adalah “Surat persetujuan untuk memberikan informasi
yang ditanda tangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggung jawab”.
Selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis.
Pada saat ini makin banyak usaha yang bergerak dibidang asuransi,
diantaranya: asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga
kerja, asuransi pendidikan dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim
asuransi dari pemegang polisnya, perusahaan asuransi terlebih dahulu
mendapat informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang
pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit.
Informasi tersebut harus ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan.
Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa
asuransi sehingga makin banyak pula jumlah pemegang polis. Maka

84
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

rumah sakit harus mengadakan satu formulir standart yang memberikan

perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan
bahwa surat kuasa/persetujuan tindakan medis harus ditanda tangani
oleh orang yang bersangkutan, maka rumah sakit menyediakan formulir
surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat
pasien tersebut masuk dirawat.
Ketentuan-ketentuan yang dapat dijadikan pedoman bagi rumah sakit
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku :
1.
Setiap informasi yang bersifat medis yang di miliki oleh rumah sakit
tidak boleh disebarluaskan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila
pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2.
Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3.
Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis
kepada seorang di luar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan
dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan
diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau
wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah).
4.
Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh dokumen rekam medis.
5.
Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh
informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
kuasa/persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

85
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

6.
Permohonan pasien memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
7.
Permohonan secara lisan permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harus secara tertulis.
8.
Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak berkompeten) atau keluarga terdekat.
Surat kuasa juga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan informasi rekam medis seorang pasien dan disimpan
di dalam dokumen rekam medis tersebut.
9.
Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10.
Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa
yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari
rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka
11.
Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien pada rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan
segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12.
Ketentuan ini tidak saja berlaku bagian Unit Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua staf yang menangani rekam medis seperti :
ruang perawatan, dll.

86
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

13.
Dokumen rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit, kecuali bila atas permitaan pengadilan, dengan surat kuasa
khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14.
Dokumen rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan
untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika
diperlukan dalam kegiatan rumah sakit.
15.
Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Apabila ada yang ingin
melakukan riset bukan dari staf rumah sakit harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16.
Apabila hakim minta rekam medis yang asli harus ada tanda terima.
17.
Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau menyetujui untuk
membayar rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang
sah.

2. Landasan Hukum Pelepasan Informasi Rekam Medis

1. UU No.29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
a. Pasal 46 “Dokter wajib membuat rekam medis yang harus
dibubuhi nama, waktu & tanda tangan.
b. Pasal 47
(1)“Rekam medis milik dokter atau sarana pelayanan kesehatan,
isi milik pasien”
(2)”Rekam medis harus dijaga kerahasiaannya”.
c. Pasal 48

87
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

(2) “Rahasia kedokteran dapat dibuka untuk kepentingan

kesehatan pasien, perundang-undangan, kepentingan pasien.
2. PP 10 tahun1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
a. Pasal 1 “ Rahasia kedokteran segala sesuatu yang diketahui orang-
orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu/selama melakukan
pekerjaan dalam lapangan kedokteran.
b. Pasal 2 “Pengetahuan pada pasal 1 harus dirahasiakan oleh orang-
orang pada pasal 3 kecuali pada apabila suatu peraturan lain yang
sederajat/lebih tinggi dari PP ini menentukan lain”.
c. Pasal 3 “ Yang diwajibkan menyiapkan rahasia yang dimaksud
ialah:
1.Tenaga kesehatan menurut pasal 2 PP RI No.32 tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan.
2.Mahasiswa kedokteran, murid yang dalam pemeriksaan,
pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan
oleh Menkes.
3. UU RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
Pasal 57
(2) “Setiap orang berhak atas rahasia kondisi pribadinya yang telah
dikemukakan kepada penyelanggaraan pelayanan kesehatan.”
(3) “ Ketentuan mengenai hak atas kondisi rahasia pribadi tidak
berlaku dalam hal perintanh Undang-undang, perintah peradilan,
izin yang bersangkutan, kepentingan masyarakat, kepentingan
orang tersebut”.
4. UU RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
a. Pasal 32 (1Butir)
“Memperoleh informasi tentang hak & kewajiban pasien”
b. Pasal 38
(1) “Setiap rumah sakit harus menyimpan rahasia Kedokteran”.
(2) “Rahasia kedokteran tersebut hanya dapat dibuka
kepentingan pasien, Perintah aparat, Penegak hukum”.
c. Pasal 44

88
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

(1) “Rumah sakit dapat menolak mengungkapkan segala

informasi kepada publik”.
(2) “Pasien/keluarga yang menuntut rumah sakit dan
menginformasikan kepada media masa dianggap telah
melepaskan rahasiannya kepada umum”.
(3) “Penginformasian kepada media masa tersebut memberikan
kewenangan terhadap rumah sakit untuk mengungkapkan
rahasia kedokteran sebagaimana hak jawab rumah sakit.

1. KUHP Pidana pasal 48, pasal 50, pasal 51

a. Pasal 48 “Keadaan mendesak atau memaksa”
b. Pasal 50 “ Peraturan perundang-undangan”

2. Permenkes No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.

a.Pasal 10
(1)”Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit,
pemeriksaan, pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”.
(2) “Informasi tersebut dapat dibuka dalam hal”:
a)Kepentingan kesehatan pasien
b)Memenuhi permintaan aparat penegak hukum atas perintah
pengadilan
c)Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d)Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan
e)Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
(3)”Permintaan rekam medis tersebut diatas harus dilakukan secara
tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan”.
b. Pasal 12
(1) “Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan”

89
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

(2) “Isi rekam medis merupakan milik pasien”

(3) “Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam
bentuk ringkasan rekam medis
(4) “Ringkasan rekam medis tersebut dapat diberikan,
dicatat/dikopi oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk itu”.

3. Pembuatan Visum Et Repertum

Untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan Visum Et Repertum, maka
pihak dari Kepolisian membuat surat resmi yang ditujukan ke Direktur
RS Mitra Sehat Medika yang ditanda tangani oleh Kepala Kepolisian
atau yang berwenang dengan pangkat minimal Letnan Satu.

4. Permintaan Otopsi
Untuk pasien yang meninggal di RS Mitra Sehat Medika, yang
memerlukan untuk dilakukan otopsi maka jenasah tersebut akan
dikirim/dirujuk untuk dilakukan otopsi ke Rumah Sakit Umum Daerah
Bangil.

F. REKAM MEDIS DIPENGADILAN

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan atau didepan badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.
Dokumen rekam medis merupakan catatan kronoligis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan
kegiatan rumah sakit.

90
 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Setiap informasi yang terdapat dalam rekam medis dapat dipakai sebagai
bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jadi pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat
disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya, maka informasi yang
terkandung dalam rekam medis dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara, pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis maka rumah sakit harus
menerima perintah tersebut. Apabila yang diminta rekam medisnya saja
maka pihak rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang
diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilan, setelah
dilegalisir oleh pimpinan rumah sakit.

91