ECOGRAFÍA DEL PÁNCREAS

INDICACIONES
 Dolor agudo o crónico en el epigastrio
 Íctero
 Tumor en el hemiabdomen superior
 Síndrome febril con molestias abdominales
 Sospecha de proceso maligno
 Historia de pancreatitis crónica
 Historia de pancreatitis aguda, especialmente sus complicaciones.
 Enfermedad poliquística
 Trauma abdominal directo
PREPARACIÓN Y TÉCNICA
Es aconsejable un ayuno de no menos de 3 horas utilizando transductores
de 3,5 y 5 MHz.
La visualización del páncreas con la Ecografía tiene 2 grandes limitaciones:
en los pacientes obesos en la presencia de gas intestinal, lo que puede
resolverse llenando el estómago con agua, con inspiración profunda o
abombando el abdomen.
El paciente se estudia en decúbito supino, aunque a veces hay que
estudiarlo en oblicua, de pie o en decúbito prono para el estudio de la cola
del páncreas.
El páncreas puede ser fácilmente reconocible por las estructuras vasculares
vecinas. En corte transversal la VP aparece como una estructura
redondeada sonolucente, por delante y a la derecha de la VCI. Ella está
conectada a la vena esplénica, que cursa transversalmente de izquierda a
derecha. El cuerpo y la cola del páncreas se sitúan anterior a estos vasos.
Realizando cortes hacia los pies se ve la cabeza, anterior a la unión de la
vena renal izquierda y la VCI. En un corte parasagital a la derecha de la
línea media, se visualiza el proceso uncinado que se sitúa en emparedado
entre la VMS por delante y la VCI por detrás. Los vasos mesentéricos
superiores se sitúan por detrás del cuello del páncreas, el cual se localiza
por detrás del antro gástrico.
El peso y la longitud del páncreas varían entre 60 y 100 gr, y entre 12 y 15
cm respectivamente. Hay un paquete graso que rodea los bordes del
páncreas, que es liso en el adolescente y que se hace lobulado con el
aumento de la edad y la obesidad.
La estructura interna del páncreas en los adultos y obesos es de una
uniformidad no homogénea, a diferencia de lo que ocurre en los
adolescentes.
La configuración es variable, aunque de modo general su diámetro
disminuye de la cabeza a la cola. La cabeza aparece rodeada por el
duodeno, pudiendo identificarse el proceso uncinado como una
prolongación hacia abajo y adentro, situado por detrás de la VMS.
ANATOMÍA NORMAL
El páncreas tiene la forma de una letra J horizontal, con un afinamiento
progresivo de la cabeza a la cola, reconociéndose sus 4 segmentos: cabeza
(con el proceso uncinado), el cuello, el cuerpo y la cola. Está enmarcado
por el duodeno y el proceso uncinado se proyecta ligeramente por detrás de
los vasos mesentéricos superiores. El cuerpo cursa por delante de las VP y
Ve, mientras que la cola se extiende por encima del RI hacia el hilio
esplénico. Aunque tiene numerosas variantes en su curso normal, no sucede
lo mismo con los vasos vecinos.
En cuanto al tamaño del páncreas, la cabeza y el cuerpo se miden por el
máximo diámetro AP, mientras que la cola se mide por el diámetro
perpendicular a la pared anterior del órgano, o sea en el eje dorso-ventral.
El diámetro AP de la cabeza y cola es 2.5 y 1.5 cm respectivamente.
La textura es variable, aunque similar a la textura del hígado normal, salvo
en los niños en que es menos ecogénicos que el hígado. En los ancianos y
pacientes obesos aparece más ecogénico.
El conducto pancreático se puede visualizar en la Ecografía apareciendo
como una estructura lineal hipoecoica, nunca mayor de 2 mm, y que
termina en el ámpula de Vater.
VARIANTES NORMALES
Cola prominente. Puede tener mayor tamaño que el cuerpo y prestarse a
confusión con una masa tumoral. Deben realizarse distintos cortes en
diferentes posiciones, buscando otras patologías asociadas.
Infiltración grasa focal. Propia de los ancianos y obesos y provoca un
páncreas más ecogénico.
Lipomatosis asimétrica. Hay áreas focales hipoecogénicas comparadas
con el resto de la glándula que es muy ecogénica.
HALLAZGOS PATOLÓGICOS
Anomalías congénitas.
El páncreas se forma por 2 botones a partir del intestino proximal: el botón
dorsal que da origen al cuerpo y la cola, y que contiene al conducto de
Santorini y el botón ventral que tiene un segmento izquierdo (que se
atrofia) y un segmento derecho que da origen a la cabeza del páncreas y al
conducto de Wirsung.
Páncreas divisum. Hay un defecto de fusión de ambos botones con una
desembocadura independiente de los conductos.
La Ecografía puede ser normal, aunque a veces se asocia a pancreatitis. En
ocasiones se puede ver un tabique fino con formación de una interfase.
Páncreas anular. Hay un fallo en la regresión del botón anular ventral
izquierdo. El páncreas rodea al duodeno con obstrucción biliar.
La Ecografía aporta poca información.
Fibrosis quística. En el RN puede producir el cuadro de ileo meconial con
perforación. La Ecografía puede mostrar asas intestinales de diferente
calibre llenas de un material espeso. La concentración de secreción viscosa
pancreática provoca obstrucción ductal y una pancreatitis fibrosa, que en la
Ecografía muestra un páncreas aumentado o disminuido, muchas veces
muy ecogénico por infiltración grasa o calcificación distrófica. A veces se
ven quistes pequeños (2-3 mm) especialmente en la cola, aunque algunas
veces mayores (hasta 5 cm) por obstrucción ductal.
La Ecografía aporta poca información.
ENFERMEDAD QUÍSTICA
Quistes disontogénicos. Se trata de un hamartoma asociado a quistes
múltiples renales y hepáticos.
En la Ecografía el patrón es típico.
Quistes de retención y seudoquistes. Se asocian a la pancreatitis crónica.
Los quistes de retención se originan por estenosis u obstrucción del
conducto pancreático, y en su origen son intrapancreáticos, con contenido
claro.
Los seudoquistes se desarrollan posteriores a una necrosis del parénquima
que se rodea de un tejido de granulación y luego de fibrosis. Su contenido
puede ser líquido, o de consistencia gelatinosa o color marrón, si ha
sangrado. A veces se extienden al peritoneo donde se encapsulan. Estos
seudoquistes pueden adquirir gran tamaño, creciendo no solo en el
abdomen, sino también en el mediastino, y raras veces en la pared
intestinal.
Hay 2 variedades:
Seudoquistes simples. Se trata de una colección líquida rodeada por una
cápsula fibrosa gruesa, dentro o fuera del páncreas, casi siempre posterior a
los primeros días de una pancreatitis aguda. Cerca del 50% son
intrapancreáticos y localizados en cualquier porción del páncreas. Pueden
ser pequeños (pocos mm o de varios cm de diámetro). Los seudoquistes
pancreáticos predominan en el saco peritoneal menor y en el espacio
pararrenal anterior.
La Ecografía de los seudoquistes no complicados se presenta como una
colección quística con una pared de grosor variable y en ocasiones regresa
por completo (entre 7 y 12 semanas).
Seudoquistes complicados. Pueden complicarse por hemorragia, infección
o ruptura espontánea o extenderse a órganos abdominales distantes o al
mediastino. La erosión de los vasos puede provocar seudoaneurismas que
pueden romperse y provocar grandes hemorragias.
En la Ecografía los quistes infectados muestran tabiques o burbujas de aire
con ecos internos. Los abscesos muy profundos son difíciles de
diagnosticar con la Ecografía y con la TAC.
La ruptura de un seudoquiste debe sospecharse cuando hay un crecimiento
rápido del mismo, lo cual puede ocurrir dentro del peritoneo con una alta
mortalidad, o en el TGI.
PROCESOS INFLAMATORIOS
Pancreatitis aguda. Se trata de un proceso inflamatorio del páncreas sin
destrucción glandular progresiva ni insuficiencia pancreática. Las causas
más frecuentes son las enfermedades de las vías biliares asociadas, con
reflujo de bilis en el conducto pancreático, el alcoholismo, la realización de
una CPTD, los traumas, los transplantes, el hipertiroidismo, la
hiperlipidemia y las anormalidades estructurales de los conductos biliares y
pancreáticos.
Hay tres formas patológicas:
1. pancreatitis aguda edematosa
2. pancreatitis aguda flemonosa
3. pancreatitis aguda hemorrágica y necrotizante.
La Ecografía no solo ayuda en el diagnóstico de estas variedades de
pancreatitis sino también en el diagnóstico de sus secuelas y
complicaciones.
Pancreatitis aguda edematosa. Es la forma más benigna y dura pocos
días.
En la Ecografía se señalan: en los casos no complicados solo hay un
agrandamiento difuso, ligero o moderado de la glándula, con una
ecogenicidad muy variable, predominando un páncreas hipoecoico con una
textura compuesta de ecos groseros y desorganizados.
A veces hay dilatación del conducto pancreático.
Presencia de cálculos.
Pancreatitis aguda flemonosa. Ocurre en los casos de pancreatitis de
curso prolongado con formación de un flemón.
La Ecografía es superior a la TAC en estos casos, demostrando el carácter
sólido del agrandamiento difuso de la glándula o de las masas focales que
pueden presentarse dentro o fuera del páncreas.
Pancreatitis aguda necrotizante. Es la forma más severa de pancreatitis
con erosión de pequeños vasos sanguíneos, hemorragia intersticial y
necrosis del parénquima. Se ve frecuentemente en los alcohólicos y se
complica de manera secundaria por una infección bacteriana.
En la Ecografía, el páncreas resulta difícil de ver, ofreciendo información
de la presencia de cálculos, obstrucción biliar y desarrollo de seudoquistes.
Con el Doppler se pueden detectar estrechamiento y trombosis vascular.
Complicación de la pancreatitis aguda. Ya habíamos señalado el valor de
la Ecografía en la evolución de la pancreatitis y sobre todo para el
diagnóstico de sus complicaciones más frecuentes:
Colecciones pancreáticas y peripancreáticas.
Estas colecciones presentes en la pancreatitis aguda no deben considerarse
como seudoquistes, porque se forman dentro de espacios anatómicos
previos existentes y no dentro de una capa gruesa de tejido fibroso. Estas
colecciones ocurren por lo regular entre 7 a 10 días del inicio de la
pancreatitis (en el 60%). El líquido procede del exudado respuesta al
proceso inflamatorio o por salida del jugo pancreático, y puede permanecer
dentro del páncreas o romper la capa membranosa fina que lo rodea y
coleccionarse en el saco peritoneal menor o en el espacio perirrenal
anterior. Estas colecciones tienden a desaparecer, pero cuando se rompe su
pared puede provocar ascitis.
La Ecografía permite diagnosticar estas colecciones líquidas, sobre todo
cuando ocurre en el espacio retroperitoneal. Se han descrito colecciones
líquidas en el mediastino, o en el intestino.
Absceso pancreático. Se trata de una colección de tejido necrótico
pancreático mezclado con sangre y pus más frecuente en la E. Coli y ocurre
con más frecuencia en las pancreatitis necrotizantes y en las pancreatitis
post operatorias.
En la Ecografía al inicio, da poca información para el diagnóstico de un
absceso pancreático. En las fases agudas y subagudas el aspecto que ofrece
es indistinguible de una pancreatitis edematosa o flemonosa o de una
colección líquida estéril.
Pancreatitis Crónica. Se trata de un proceso inflamatorio prolongado de la
glándula asociada con destrucción progresiva del parénquima y pérdida de
las funciones endocrinas y exocrinas “No se trata de la secuela de una
pancreatitis aguda”. Entre sus causas se citan el alcoholismo, enfermedades
del tracto biliar y Enfermedad Fibroquística.
La Ecografía tiene gran valor para:
 Documentar las alteraciones morfológicas de la glándula que pueden
manifestarse como masas focales, dilatación de conducto y litiasis.
 Para evaluar el desarrollo y evolución de los seudoquistes.
 Para descartar anomalías asociadas.
Masas focales en la pancreatitis crónica. Se presentan en 1/3 de los
pacientes como resultado de la proliferación de tejido fibroso e
infiltraciones de células inflamatorias.
En la Ecografía la masa es usualmente pequeña (2-3 cm), hiperecoica con
ecos desorganizados; a veces grandes y ecogénicos, asociada a pequeños
cálculos ductales y a la presencia de conductos dilatados dentro de la masa.
El DD con un tumor es muy difícil aconsejándose la BAAF.
Alteración en el tamaño y textura. En el período precoz de una
pancreatitis crónica el páncreas aparece difusamente agrandado y
evolutivamente aparecen engrosamientos focales o atrofia. Las alteraciones
en la textura son frecuentes, van desde un patrón distorsionado, tiznado,
hasta un patrón quístico.
De un modo general, los carcinomas pancreáticos son hipoecoicos mientras
que en la pancreatitis crónica la ecogenicidad está aumentada y
desorganizada por la combinación de fibrosis, infiltración grasa y cálculos
ductales.
Cálculos y dilatación del conducto pancreático. El conducto pancreático
está dilatado (> 2 mm) resultado de obstrucción y atrofia del parénquima.
Las calcificaciones ductales son bastante características de la pancreatitis
crónica (50%).Pueden ser muy pequeños o grandes.
En la Ecografía produce leve ecogenicidad con Sa. Cuando los cálculos son
grandes o muy numerosos, el US puede dar poca información.
TUMORES PANCREÁTICOS.
Adenocarcinoma pancreático. Es la variedad más común (75%). Ocurre
más frecuente en los hombres negros con diabetes y fumadores. Su
localización en el páncreas es la siguiente: cabeza 60%, cuerpo 16%, cola
59% y cuello 20%.
El papel de la Ecografía en el Ca del páncreas es:
  Establecer el diagnóstico, identificar la masa pancreática y
determinar la extensión de la enfermedad (TNM).
 Ayudar en la derivación de las vías biliares.
En la Ecografía la mayoría de las tumoraciones son hipoecoicas, y algunas
veces son hiper o isoecoicas en relación con el tejido pancreático normal. A
veces hay pequeños quistes.
Neoplasias quísticas pancreáticas. Constituyen entre el 2.5 y el 6% de
todas las neoplasias no endocrinas del páncreas y entre el 5 y el 15% de
todas las lesiones quísticas de este órgano. Hay 2 variedades:
Adenomas microquísticos (cistoadenomas serosos, cistoadenomas ricos
en glucógeno).
Son neoplasias benignas que predominan en los pacientes mayores de 60 a,
diabéticos o con enfermedad de Von Hippel-Lindau. Se localizan
preferentemente en la cabeza y cuerpo, con un diámetro promedio de 5 cm
en el momento del diagnóstico, casi siempre lobuladas. Están compuestos
de múltiples quistes pequeños, tapizados por células epiteliales ricas en
colágeno y un líquido seroso claro, a veces con una cicatriz fibrosa
calcificada de aspecto estrellado en la porción central del tumor, con las
paredes muy vascularizadas.
En la Ecografía se ve una masa T muy ecogénica debido a la interfase entre
los quistes pequeños, con ecos brillantes en el centro del tumor, producido
por la cicatriz calcificada central.
Adenomas macroquísticos. (Neoplasias quísticas mucinosas,
Cistoadenomas mucinosos, Cistoadenocarcinoma mucinoso). Son
neoplasias potencialmente malignas que predominan en las mujeres entre
los 50 y 60 años, de localización más frecuente en el cuerpo y cola del
páncreas, y con tendencia a la invasión de órganos vecinos.
En la Ecografía aparecen como masas lobuladas, con grandes cavidades
quísticas, uni o multiloculares, que contienen líquido espeso, mucoide de
aspecto marrón. La presencia de tabiques, calcificaciones distróficas y
masas sólidas papilares en la pared de los quistes son frecuentes.
Neoplasias endocrinas del páncreas. Estos tumores se originan de las
células “APUD”, que son células de los islotes originadas a partir de la
cresta neural, capaces de segregar una hormona específica. Los insulinomas
y los gastrinomas constituyen entre el 90 y el 95% de todas las neoplasias
endocrinas del páncreas.
El insulinoma provoca síntomas de hiperinsulinismo y casi siempre son
pequeños (<2 cm), únicos y benignos. EL resto (10%) son malignos o
múltiples y en este último caso asociados al síndrome de MEN tipo 1.
La Ecografía es de gran valor en su localización, habiéndose señalado un
85% de sensibilidad diagnóstica con el empleo de la Ecografía
intraoperatoria.
El gastrinoma se asocia con el síndrome de Zollinger-Ellison (ZE)
caracterizado por úlceras pépticas recidivantes. En un tercio de los casos se
asocian al síndrome de MEN tipo 1. Casi siempre son muy pequeños
(pocos mms) y múltiples, a veces en localización extrapancreática.
En la Ecografía el diagnóstico es muy difícil. En la TAC y cuando son
malignas las neoplasias endocrinas pueden tener gran tamaño con marcada
deformidad del páncreas. Se pueden ver calcificaciones en el 20% y es
frecuente el englobamiento de los vasos vecinos.
Linfoma pancreático. El linfoma primario es muy raro, aunque en las
autopsias de pacientes con linfoma el páncreas se afecta en un 35%,
especialmente en el Linfoma de Burkitt. Lo más frecuente es que se
interesen los ganglios peripancreáticos, no siendo raros las masas
intrapancreáticas.
En la Ecografía son indiferenciables de otros tipos de T pancreáticos.
Metástasis al páncreas. Se pueden originar a partir de un melanoma, Ca
del pulmón, mama, ovario, testículo, próstata, hígado o riñón, así como
procedente de un sarcoma. También es posible su infiltración por T vecinos
(estómago, colon y riñón).
En la Ecografía son hipoecoicas, pudiendo ser pequeñas o grandes, únicas o
múltiples, y durante el tratamiento con quimioterapia pueden simular una
pancreatitis.

TABLAS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A- Páncreas pequeño.
Ancianos (aumenta su ecogenicidad por infiltración grasa).
Pancreatitis crónica. Es irregularmente hipoecogénico y no homogéneo, en
relación con el hígado.
A veces la atrofia interesa solo a la cola por lo que hay que sospechar un
tumor de la cabeza.
B- Agrandamiento difuso del páncreas.
Pancreatitis aguda. Con ecogenicidad normal o disminuida (en
comparación con el hígado).
Pancreatitis crónica agudizada. Con hiperecogenicidad irregular.
C- Agrandamiento localizado no quístico.
Tumor pancreático. Por lo general hipoecogénico con respecto al hígado o
con el resto del páncreas. El tumor y la pancreatitis pueden coexistir (valor
de la BAAF).
D- Agrandamiento localizado predominantemente quístico.
Quistes verdaderos. Sin ecos y con paredes finas. Únicos o múltiples.
Abscesos o hematomas. Masas complejas asociadas a pancreatitis.
Seudoquistes traumáticos o por pancreatitis. Al inicio son complejos y
luego se hacen ecolúcidos y con paredes finas. Si se infectan aparecen ecos
internos. Pueden tener cualquier localización en el abdomen.
Cistoadenoma pancreático. Masas quísticas multitabicadas con
componentes sólidos.
Quiste hidatídico. Es excepcional en el páncreas.
E- Calcificaciones pancreáticas.
La Ecografía no es el mejor método y se prefiere la TAC, especialmente en
los páncreas pequeños.
Entre las causas se citan:
Pancreatitis crónica. La calcificación es extensa.
Cálculos en el conducto pancreático. La calcificación sigue el trayecto
del conducto.
Cálculo en la porción distal del colédoco.
F- Dilatación del conducto pancreático.
El calibre normal es de 2mm y se ve mejor en cortes transversales a nivel
del cuerpo. Sus paredes son lisas y su contenido ecolúcido.
La dilatación puede deberse a:
Tumor de la cabeza del páncreas o del ámpula de Vater. Hay dilatación
de la VB.
Cálculos en el conducto pancreático principal. Hay dilatación de la VB.
Cálculos en los conductos intrapancreáticos. Las vías biliares son
normales.
Pancreatitis crónica.
Estrechamiento postoperatorio.