SOLICITAÇÃO DE FINANCIAMENTO

_____________________, _____/_____/__________
LOCAL DIA MÊS ANO

À
Agência de Fomento do Estado do Amazonas
Nesta

 RAZÃO SOCIAL: ______________________________________

 CNPJ: _______________________________________________
 RAMO DE ATIVIDADE: _________________________________
 ENDEREÇO: __________________________________________
 TELEFONE: ______________________
 E-MAIL: ______________________________________________
 FINALIDADE: __________________________________________
Investimento Fixo (até 48 meses)
 VALOR: R$ _______________________ Capital de Giro (até 24 meses)

 PRAZO: Carência: _____ Amortização: _____

Em razão da proposta de financiamento apresentada a AFEAM, a empresa acima caracterizada, por meio de
seu representante legal e com base no que dispõe o § 3º, do Art 1º da Lei Complementar nº 105, de
10/01/2001, com base da Resolução nº 3.658/2008 do BACEN, desde já autoriza a Agência a:
a) consultar e arquivar os dados e a idoneidade da empresa, inclusive de seus sócios, junto aos Órgãos
de proteção ao crédito, Banco Central do Brasil, outras Instituições Financeiras, Previdência Social,
Justiça do Trabalho, Receita Federal e outros Órgãos Oficiais, quando couber;
b) utilizar as informações resultantes da consulta, conforme alínea anterior, reconhecendo, em caráter
irrevogável e irretratável, ser improcedente atribuir a AFEAM qualquer responsabilidade pela inexatidão
dos registros obtidos junto às fontes consultadas;
c) acessar informações cadastrais, contábeis, bancárias, de endividamento e outras, da empresa, sócios e
demais empresas do grupo, se for o caso, inclusive no “Sistema de Informações do Banco Central -
SisBacen”, a qualquer tempo, enquanto vigorar a operação, não se admitindo qualquer imputação de
responsabilidade a Agência de Fomento do Estado do Amazonas – AFEAM, em sede administrativa ou
judicial, pelo exercício dessas faculdades, e ainda, corrigir, ou excluir os registros das informações,
quando a AFEAM for a responsável pela inclusão.

Ciente(s) das informações constantes da presente, AUTORIZO(AMOS) Agência de Fomento do Estado do

Amazonas S.A. - AFEAM a registrar no Sistema de Informações de Crédito - SCR os dados das operações de
crédito com ela firmadas, bem como consultar as informações registradas no SCR, vedada sua divulgação a
terceiros.

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REPRESENTANTE DA EMPRESA