ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMMERIA

ASIGNATURA: CUIDADO ENFERMERO AL ADULTO CON

PROBLEMAS CLINICOS

CUIDADO DE UNA PERSONA USUARIA CON ANEMIA SEVERA

APLICANDO EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA

DOCENTE: Mg Reyda Canales Rimachi

SEDE DE PRÁCTICA CLINICA: Hospital Arzobispo Loayza

DOCENTE DE PRÁCTICA CLINICA: Lic. Luz Ambicho Torres

GRUPO DE PRACTICA: “D”

ESTUDIANTE: Deysi Nuñez Cruz

 INDICE

Contenido pg.

 INTRODUCCIÓN

 CAPITULO I: VALORACIÓN
 Datos generales 02
 Valoración y agrupación por dominios 04
 Confrontación con la literatura y análisis e interpretación 11
de datos

 II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

 Formulación de Diagnostico de Enfermería 24
 Priorización de Diagnostico de Enfermería 24
 III: PLANTEAMIENTO
 Plan didáctico de enfermería 36
 IV EJECUCION
 Ejecución 43
 V: EVALUACIÓN DEL PAE
 a.-Evaluación del plan didáctico 46
 b.-Evaluación global del proceso de enfermería (cinco etapas)

 BIBLIOGRAFIA
 CAPITULO I-VALORACIÓN

A- DATOS GENERALES DEL PACIENTE.-

Nombres y apellidos : Contreras Trujillo, Brian

Edad : 19 años.

Sexo : Masculino.

Lugar de Nacimiento : Chosica - Lima

Domicilio Actual : Urb. La Calera Dp. 102 - Surquillo

Estado civil : Soltero

Religión : Católico.

Grado de estudio : superior universitario incompleto.

Servicio : Medcina Pab 2 II

Cama : 131

Fecha de ingreso : 27/08/19

Nº Historia Clínica : 2981529

Fecha de la toma de información : 04/09/19

 ANTECEDENTES GENERALES Y QX: Niega

- DX MEDICO:

-Anemia severa

- TRATAMIENTO.-
- Hierro sacarato 100 mg + ClNa 500cc – pasar por bomba de infusión.
- Omeprazol 20mg – 1tab C/24h V.O
- Dimenhidrinato 50mg – 1tab C/24H Condicional a nauseas o mareos.
- Bisacodilo 5mg 1 tab C/24H
B.- VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS.-

DOMINIO 01: PROMOCION DE LA SALUD.

Joven Brian cumple con las medidas sanitarias, al enfermarse acude a la

farmacia cada vez que se enferma, es estudiante universitario, trabaja, vive solo
se alimenta en comida casera y a veces en la calle que consiste desayuno
(quaker, 2 panes), almuerzo (arroz, menestras, verduras) muchas veces a
deshora, consume poca cantidad de fruta y agua. Al irse a casa no sabe cómo
cuidarse como mejorar su alimentación diaria.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 01
PROMOCION DE LA
 Acude a la farmacia al enfermarse. SALUD.-
 No conoce sobre su enfermedad
Clase 02 : Gestión de la
 No consume frutas
salud
 Ingesta de poca cantidad de agua

DOMINIO 02: NUTRICIÓN

El Joven Brian refiere que desde hace 1 mes presenta poco apetito a la
valoración física se observa palidez, bajo peso, adelgazado, recibe dieta blanda
con peso 60Kg mide 1.72 mts. IMC:20

Examen de laboratorio: Hb: 7.7gr/dl Glucosa: 99gr/dl

 DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE
DOMINIO 02 .-
NUTRICIÓN
 Poco apetito
CLASE 01 : Ingestión
 Bajo peso, peso 60kg
 IMC: 20 CLASE 02: Absorción

 Hb: 7.3 gr/dl CLASE 03: Metabolismo

DOMINIO 03: ELIMINACIÓN

El Joven Brian refiere que orina 4 veces al día con coluria, deposición 1 vez al
día con aspecto normal de consistencia dura. A la valoración abdominal blando,
no doloroso a la palpación.

Examen de laboratorio: Urea=23 Creatinina:0.64 Na=139 K=4.2

Ecografia abdominal. Normal

EDA: Gastritis abdominal artral leve, reflujo biliar, Duodenitis inespecífica.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 02 .-
ELIMINACIÓN
 Coluria.
CLASE 01 : Función
 Deposición de consiste dura.
urinaria
DOMINIO 04: ACTIVIDAD Y REPOSO

El Joven Brian refiere Srta. “no puedo dormir con la bulla y la luz, me levanto a
cada momento”, “no me acostumbro estar en el hospital” a la valoración ojeroso,
pálido, con deseos de mejorar el sueño, fuerza muscular conservada. “Al caminar
se me siento cansado”, llenado capilar < 2”.

FR=60 X min PA= 100/50 FR=19X min, rítmico.

Exámenes de Laboratorio. Plaquetas: 316000 mm3

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 04 .-ACTIVIDAD Y
REPOSO
 “No puedo dormir por la bulla u la
CLASE 01 : Sueño y reposo
luz”.
 Deseos de mejorar el sueño.
 Pálido, ojeroso.
CLASE 02: Energía
 “Al caminar me siento cansado”
 Llenado capilar < 2” CLASE 04: Respuesta
Cardiovasculares/Pulmonares.

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

El Joven Brian se encuentra lucido orientado en tiempo, espacio y persona. NO

Conoce su enfermedad por falta de información, tiene deseos de mejorar su
mejorar su salud y su alimentación. Con temor de cómo cuidarse en casa, vive
solo

ESCALA DE GLASGOW: 15
 DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE
DOMINIO 05 .-
PERCEPCIÓN /
 No conoce su enfermedad. COGNICIÓN
 Falta de información.
CLASE 01 : Cognición
 Deseo de mejorar su estado de salud.
 Temor de cuidados en casa.

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN

El Joven Brian se observa con falta de iniciativa, con descuido higiene por falta
de interés (cabello seco, cama con restos de comida), expresa deseos de irse a
casa para volver a estudiar y realizar sus actividades, señorita “me cuidaré mi
salud”.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 06 .-
AUTOPERCEPCIÓN
 Falta de iniciativa.
CLASE 01 : Autoestima
 Aspecto de descuido de higiene.
 Deseos de mejorar su salud.

DOMINIO 07: ROL Y RELACIONES FAMILIARES

El Joven Brian, soltero, estudiante universitario y trabaja en un centro de

rehabilitación como cajero, refiere que al irse a casa siente un temor porque vive
solo desde hace 6 meses, se siente preocupado por faltar a clases. Con padres
separados, solventa sus gastos con apoyo de mamá, se lleva buena relación con
padres.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 06 .-ROL Y
RELACIONES
 Temor de irse a casa, vive solo. FAMILIARES
 Vive solo.
CLASE 02 : Relaciones
 Solventa gastos con apoyo de mamá.
familiares.
 Buena relación con padres.

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

El Joven Brian de 19 años con edad fértil, en la actualidad sin pareja, soltero, sin
hijos.

DATOS NO SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

El Joven Brian refiere que en el colegio sufrió agresión psicología por

compañeros por ser callado y tímido, poco sociable. Se siente preocupado y
angustiado srta. “estoy perdiendo clases en la universidad, he dejado de trabajar,
ya quiero irme”. Tiempo de hospitalización 1 semana.
 DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE
DOMINIO 09 .-
AFRONTAMIENTO /
 Se siente angustiado, preocupado TOLERANCIA AL
 Vive solo. ESTRÉS
 Poco sociable
CLASE 02 : Respuesta
de afrontamiento

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

El joven Brian refiere estar alejado de Dios por motivos de amigos y estudios,
recibe apoyo espiritual por su madre ella es evangélica. Tiene deseos de lograr
sus objetivos y metas trazados en su vida.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 09.-
PRINCIPIOS VITALES
 Desea mejorar su vida espiritual.
CLASE 02 : Creencias
 Deseos de lograr sus objetivos.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

El Joven Brian a la valoración vías áreas permeables se observa piel no intacta

en antebrazo derecho flebitis por vía periférica con inflamación, dolor, calor,
entumecimiento. Refiere reacción adversa a las penicilinas.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 11 .-
SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN
 Flebitis en brazo derecho
CLASE 1 : Infección
 Zona inflamada, calor.
 Reacción adversa a penicilinas Clase 5: Procesos
defensivos.

DOMINIO 12: CONFORT

El Joven Brian refiere dolor, inflamación en zona localizada en antebrazo

derecho con dolor, entumecimiento, enrojecido.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO y CLASE

DOMINIO 12 .-
CONFORT
 Dolor, inflamación en brazo derecho
CLASE 01 : Confort
físico
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DATOS NO SIGNIFICATIVOS