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MEDICINA PREVENTIVA
María Alexandra Malagón Torres
AUTOR:
ÍNDICE
2 POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO
INTRODUCCIÓN
La
presente
cartilla
permite
un
recuento
sobre
la
forma
en
que
se
han
venido
desarrollando
las
enfermedades,
su
análisis
y
estudio;
daremos
inicio
recordando
de
manera
general
la
historia
natural
de
una
enfermedad,
sus
fases
o
periodos
y
el
tipo
de
prevención
según
la
etapa
en
que
está;
para
luego
dar
paso
a
la
forma
como
se
analiza
el
fenómeno
de
salud-‐enfermedad
desde
el
punto
de
vista
social.
Para
esto,
se
analizan
factores
que
influyen
directamente
en
la
forma
como
una
comunidad
puede
hacerles
frente,
factores
que
determinan
la
salud
de
una
población
y
que
el
estudiante
debe
llegar
comprender
y
diferenciar,
pues
es
sobre
cada
uno
de
estos,
desde
donde
se
han
venido
estableciendo
las
diferentes
estrategias
por
la
OMS
y
la
comisión
sobre
determinantes
sociales
de
la
salud
–CDSS-‐;
encontraremos
que
el
estilo
de
vida,
el
medio
ambiente
y
la
atención
sanitaria,
son
fundamentales
para
promover
una
sociedad
saludable.
Una
vez
el
estudiante
desarrolle
un
marco
de
referencia
sobre
el
comportamiento
de
la
enfermedad
individual
y
social,
desde
la
perspectiva
del
ambiente
laboral
se
analizan
datos
y
cifras
sobre
cómo
se
viene
presentando
en
la
población
colombiana,
la
distribución
de
morbi-‐mortalidad
desencadenada
por
las
enfermedades
laborales
–EL-‐
y
el
número
de
accidentes
de
trabajo
–AT-‐.
En
la
cartilla
de
la
cuarta
semana,
continuaremos
con
el
análisis
y
de
forma
más
específica,
sobre
las
enfermedades
endémicas,
así
como
sobre
las
enfermedades
inmuno-‐prevenibles,
como
fenómenos
trascendentales
que
llegan
a
determinar
métodos
de
acción
e
intervención
estratégicos
para
garantizar
el
control
de
impacto
en
de
una
población.
Una
vez
haya
interiorizado
los
diferentes
conceptos,
obtendrá
la
capacidad
de
analizar
con
objetividad,
cómo
se
desarrolla
el
proceso
de
salud-‐enfermedad
del
individuo,
de
una
población
y
de
cuales
son
todos
los
factores
que
lo
influyen,
de
tal
manera
que
se
tenga
un
marco
de
referencia,
para
posteriormente
desarrollar
un
plan
de
acción
de
acuerdo
con
los
niveles
de
prevención
y
de
todos
aquellos
los
factores
determinantes
de
la
salud
con
los
que
se
deba
y/o
se
pueda
intervenir.
RECOMENDACIONES ACADÉMICAS
Es
de
gran
importancia
para
este
módulo
tener
presente
y
claros
ciertos
conceptos
de
epidemiologia;
para
su
mayor
comprensión
se
recomienda
la
lectura
del
glosario
que
encontrará
al
final
de
las
cartillas
de
la
semana
4,
así
podremos
asegurarle
que
comprenderá
mejor
el
estudio
de
esta
cartilla.
De
igual
forma
deberá
realizar
las
lecturas
complementarias
semanales
para
profundizar
sobre
ciertos
aspectos,
de
tal
manera
que
pueda
resolver
los
casos
que
le
serán
presentados,
los
foros,
quices,
demás
actividades
evaluativas
y
resolverlos
de
la
mejor
manera.
3
3
MEDICINA PREVENTIVA 3
DESARROLLO
DE
CADA
UNA
DE
LAS
UNIDADES
TEMÁTICAS
La
enfermedad
posee
una
historia
como
fenómeno
y
objeto
de
estudio
sistemático,
ligada
al
estudio
y
el
análisis
de
las
poblaciones,
así
como
a
su
trayectoria
social
y
económica;
en
la
historia
social
de
las
enfermedades,
se
busca
profundizar
en
los
cambios
que
se
presentan
durante
el
curso
de
un
padecimiento,
cambios
que
desde
luego
se
relacionan
con
la
persona
o
el
huésped,
el
ambiente
o
lugar
y
el
tiempo
y
de
manera
especial,
se
analizan
las
intervenciones
para
solucionar
un
problema
de
salud.
Ahora
bien,
debemos
recordar
en
la
historia
natural
de
la
enfermedad,
sus
variables
y
las
actividades
según
los
niveles
de
prevención
que
ya
hemos
venido
estudiando
y
que
se
explican
interrelacionados
de
forma
clara
en
la
Figura
1,
con
el
fin
de
reforzar
y
organizar
las
bases
conceptuales:
Figura 1. Niveles de aplicación de las medidas preventivas en la historia natural de una enfermedad
4 POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO
Recordemos
que
los
diferentes
agentes
pueden
ser
físicos,
químicos,
biológicos,
sociales
o
psicológicos,
y
que
son
causales
en
el
huésped
de
un
tipo
de
manifestaciones
más
o
menos
severas
influidas
por
el
medio
ambiente
y
por
el
estilo
de
vida
del
individuo.
Figura 2. Ejemplo de la evolución de la enfermedad: Obesidad (fases y niveles de prevención)
Ahora,
al
analizar
el
comportamiento
de
la
enfermedad
desde
el
punto
de
vista
social,
es
decir
en
comunidades,
poblaciones
o
países,
se
cuenta
como
herramienta
principal,
las
estadísticas,
que
juegan
un
papel
importante
debido
a
que
permiten
ponderar
la
evolución
de
una
enfermedad,
y
controlar
cambios
en
el
volumen
de
personas
afectadas,
así
como
hacer
comparaciones
entre
una
enfermedad
y
otra.
Todo
esto
analizando
desde
luego
los
riesgos
vinculados
a
una
enfermedad
y
los
determinantes
de
la
salud
como
sus
mecanismos
desencadenantes,
(factores
sociales,
conductuales,
geográficos),
que
determinan
el
curso
de
la
historia
y
la
tendencia,
así
como
el
perfil
de
morbi-‐mortalidad
de
una
población.
Según
Lalonde
(1974)
los
aspectos
que
influyen
directamente
sobre
el
nivel
de
salud
de
una
población,
están
determinados
por
el
sistema
sanitario;
en
un
11%
lo
relacionado
con
la
calidad,
cobertura
y
precios
de
la
atención;
el
estilo
de
vida
con
un
43%,
y
se
refiere
al
uso
de
tabaco,
5
5
MEDICINA PREVENTIVA 5
alcohol,
drogas,
ejercicio;
el
entorno
con
19%,
relativo
a
la
contaminación
del
aire,
agua
y
suelos;
y
la
biología
humana
con
un
27%
aspectos
como
la
edad,
el
género,
o
la
herencia.
Según
esto,
podemos
deducir
que
es
el
sistema
sanitario
el
que
menos
influye
la
salud,
y
es
el
factor
en
el
cual
se
invierten
más
recursos:
90%,
lo
que
significa
actuaciones
cuando
ya
la
enfermedad
se
ha
instaurado,
causando
daños
irreversibles
en
algunas
ocasiones;
y
por
otro
lado,
en
el
estilo
de
vida
que
pondera
un
43%
de
influencia
directa
sobre
la
salud
de
la
población,
y
solo
se
destinan
alrededor
de
1,2%
de
los
recursos
para
mitigarlo,
cuando
es
sobre
este
factor
donde
los
esfuerzos
deben
ser
concentrados
antes
de
que
se
generen
estados
de
alteración
de
la
salud.
En
general,
para
el
trabajo
con
cada
uno
de
estos
factores,
se
hace
necesario
identificarlos
claramente,
y
tenerlos
en
cuenta
en
el
momento
de
diseñar
intervenciones
efectivas;
para
lo
cual,
se
tienen
en
cuenta
diversas
perspectivas,
desde
la
epidemiología
histórica,
la
demografía,
la
antropología
de
la
enfermedad,
la
historia
social
de
la
medicina,
así
como
todas
las
vertientes
histográficas
en
el
estudio
de
la
salud
y
la
enfermedad.
Aquí
es
importante
aclarar
que
hay
factores
que
determinan
la
salud
de
una
población,
como
lo
son
el
agente
(causante),
el
estilo
de
vida
del
individuo
(hábitos,
costumbres,
creencias
y
actitudes),
el
medio
ambiente
(aire,
agua,
tierra),
y
desde
luego,
el
tipo
de
atención
sanitaria
al
que
pueda
acceder
el
afectado,
como
ya
se
explicó
en
la
cartilla
anterior,
determinando
la
capacidad
de
toda
una
población
de
hacer
frente
a
las
enfermedades.
Es
aquí
donde
la
enfermedad
cuenta
con
otro
tipo
de
determinantes
que
incluye
la
familia,
la
situación
financiera,
el
trabajo,
la
comunidad
y
amigos
y
los
valores
personales.
6 POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO
Según
la
OMS,
estos
determinantes
de
la
salud
se
rigen
por
las
circunstancias
en
las
que
un
individuo
nace,
crece,
vive,
trabaja
y
envejece;
las
cuales,
a
su
vez,
son
el
resultante
del
dinero,
y
de
los
recursos
del
medio,
incluyendo
las
políticas
que
sean
instauradas.
Según
esto,
desde
luego
que
aparecen
marcadas
diferencias
sanitarias
y
en
algunos
casos
injustas,
que
a
su
vez
pueden
ser
evitables
cuando
se
analizan
diferentes
zonas
geográficas
o
incluso
diferencias
marcadas
de
un
país
a
otro.
Por
esta
razón,
la
OMS
en
el
2005
estableció
la
Comisión
sobre
determinantes
sociales
de
la
salud
–CDSS-‐.
La
cual,
es
un
órgano
de
colaboración
internacional
integrado
por
instancias
normativas,
investigadores
y
miembros
de
la
sociedad
civil,
combinando
la
política,
la
actividad
académica
y
la
acción
de
sensibilización.
Esta
comisión
determinó
tres
recomendaciones
generales:
mejorar
las
condiciones
de
vida,
luchar
contra
la
distribución
no
equitativa
del
poder,
el
dinero
y
los
recursos
y
medir
la
magnitud
del
problema,
analizarlo
y
evaluar
los
efectos
de
las
intervenciones.
Esto,
por
un
lado,
basándose
en
la
afirmación
de
la
misma
OMS,
la
cual
estipula
que
el
goce
del
grado
máximo
de
salud
es
uno
de
los
derechos
fundamentales
de
todo
ser
humano
sin
importar
su
raza,
ideología,
religión,
o
condición
económica.
Y,
por
otro
lado,
basándose
en
la
conferencia
internacional
del
Alma
Ata
en
1978,
donde
se
reafirmó
el
valor
esencial
de
la
igualdad
en
lo
concerniente
a
la
salud,
estableciéndose
la
estrategia
mundial
de
atención
primaria
en
salud,
de
la
cual
ya
hemos
hablado
en
la
unidad
anterior.
Para
lograr
esto,
la
comisión
busca
que
sean
mejoradas
las
desigualdades
sanitarias,
determinando
que
la
justicia
social
es
una
cuestión
de
vida
o
muerte;
la
inequidad
sanitaria
establece
el
tipo
de
sistemas
que
se
emplean
en
una
sociedad
para
combatir
las
enfermedades,
que
se
refleja
en
la
calidad
de
salud
de
la
población.
Cuando
se
habla
de
mejorar
las
condiciones
de
vida,
debemos
saber
que
son
varios
factores
que
pueden
ser
intervenidos
y
que
repercuten
en
la
calidad
de
vida
de
un
individuo,
como
la
vida
de
la
primera
infancia,
la
escolarización,
y
un
empleo
de
cualquier
naturaleza;
factores
influidos
indudablemente
por
las
condiciones
del
entorno
en
las
que
se
desarrollen,
y
que
a
su
vez
se
hallan
inmersas
en
el
nivel
de
desarrollo
social
que
posean
y
que
llegan
a
crear
diferencias
en
la
forma
como
se
abarque
la
salud
y
se
controlen
las
enfermedades;
aquí,
se
incluye
lo
referente
al
acceso
a
agua
potable
y
servicios
públicos
de
saneamiento,
como
unas
condiciones
básicas
para
llevar
una
vida
saludable.
7
7
MEDICINA PREVENTIVA 7
Figura 4. Condiciones de la niñez Figura 5. Condiciones de calidad
Acciones
que
se
proponen
trabajar
desde
los
primeros
años
de
vida
de
los
niños,
estableciendo
la
posibilidad
de
gozar
de
buena
salud,
al
favorecer
la
alimentación
desde
el
embarazo,
la
asistencia
pertinente
durante
el
parto
y
durante
los
primeros
días
de
vida,
de
tal
forma
que
se
favorezca
el
desarrollo
del
niño
que
en
el
futuro
será
un
adulto
saludable.
Ahora,
en
lo
relacionado
con
el
empleo
y
trabajo
dignos,
debido
a
que
las
condiciones
laborales
también
influyen
en
la
salud
y
pueden
provocar
que
la
persona
se
encuentre
expuesta
ante
una
cantidad
de
riesgos
que
incluso
pueden
generar
discapacidad,
pérdida
de
capacidad
laboral
o
incluso
la
muerte;
se
deben
aplicar
prácticas
justas
ofreciendo
condiciones
de
trabajo
adecuadas,
para
dar
continuidad
al
hecho
de
gozar
de
buena
salud
durante
la
etapa
productiva,
ofreciendo
empleos
de
calidad
que
además
cumplan
con
la
normativa
en
materia
de
seguridad
y
salud
obligatoria
para
todas
las
empresas
de
la
Nación
en
Colombia.
Por
otro
lado,
cuando
nos
referimos
a
los
recursos
y
a
la
forma
como
están
distribuidos,
es
importante
contar
con
políticas
de
gobierno
orientadas
a
la
equidad
sanitaria;
donde
la
sociedad
sea
participe
en
la
construcción
de
planes
y
programas
dirigidos
a
la
consecución
de
vivienda,
transporte,
servicios
de
salud,
educación,
empleo,
etcétera.
Políticas
que
sean
acordes
con
las
necesidades
de
la
población
y
que
continuamente
sean
evaluadas.
De
acuerdo
con
la
población
con
la
que
se
trabaje,
estarán
presentes
las
distintas
condiciones
y
recursos
que,
por
la
inequidad
en
su
distribución,
crean
una
cantidad
de
problemáticas
determinadas
que
deben
ser
tratadas
desde
su
magnitud,
y
evaluar
el
tipo
de
intervenciones
por
seguir
bajo
un
continuo
análisis.
8 POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO
Esta
acción
se
fundamenta,
con
el
hecho
de
tener
claro
que
los
determinantes
sociales
de
la
salud,
en
que
serán
más
fáciles
de
intervenir
si
se
cuentan
con
sistemas
de
datos
básicos
de
información,
o
de
medición
y
con
mecanismos
que
permitan
el
análisis
de
los
mismos
para
establecer
claramente
hacia
dónde
dirigir
los
esfuerzos,
como
el
seguimiento,
la
investigación,
y
la
formación
en
materia
de
problemas
de
salud.
Todo
con
el
fin
de
formular
nuevas
políticas
o
programas.
Gracias
a
la
labor
de
esta
comisión,
varios
países
están
tratando
de
formular
políticas
y
programas
que
incluyan
a
la
sociedad
que
influyen
en
los
determinantes
sociales
y
llegar
de
este
modo
a
mejorar
la
equidad
sanitaria.
El
proceso
de
análisis
de
la
situación
en
salud
de
la
población
trabajadora,
es
una
herramienta
importante
para
definir
acciones,
implementación,
monitoreo
y
evaluación
de
las
tareas
determinantes
para
el
control
de
la
salud
de
esta
población;
en
Colombia
esto
se
encuentra
soportado
en
la
resolución
1536
de
2015,
que
establece
disposiciones
sobre
el
proceso
de
planeación
integral
para
la
salud
y
que
a
su
vez,
determina
el
Plan
de
Acción
en
Salud.
Cuando
a
riesgos
laborales
nos
referimos,
debemos
considerar
los
accidentes
de
trabajo
–AT-‐
y
las
enfermedades
laborales
–EL-‐,
como
determinantes
de
los
índices
de
morbi-‐mortalidad,
según
datos
ofrecidos
por
la
Federación
de
Aseguradores
Colombianos
–Fasecolda-‐
:
9
9
MEDICINA PREVENTIVA 9
Tabla
1.
Accidentes
de
trabajo
Vs.
Enfermedades
laborales
2012
Según
este
informe,
en
cuanto
a
los
accidentes
de
trabajo
se
observa
un
mayor
número
de
casos
al
compararlos
con
los
reportes
de
enfermedades
laborales,
y
esto
se
debe
precisamente
al
hecho
de
que
estas
últimas,
no
son
diagnosticadas
a
tiempo,
y
cuando
lo
son,
no
se
relacionan
con
orígenes
laborales;
tendencia
que
para
el
2015
se
espera
que
cambie,
debido
a
la
mayor
obligatoriedad
del
reporte
de
las
mismas
y
al
creciente
número
de
profesionales
especializados
en
salud
ocupacional
como
parte
del
equipo
interdisciplinario
que
hoy
día
profundiza
e
interviene
mucho
más,
de
forma
oportuna,
todo
lo
relacionado
con
los
riesgos
desencadenes
de
enfermedades
laborales
–EL-‐.
A
continuación,
podemos
ver
el
incremento
de
estas
dos
causas
de
morbimortalidad
a
lo
lago
de
los
años:
10 POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO
Tabla
2.
Estadísticas
AT
11
11
MEDICINA PREVENTIVA 11
Tabla
3.
Estadísticas
EL.
Según
el
informe
de
Enfermedad
Profesional
en
Colombia
del
Ministerio
de
Protección
Social,
durante
el
año
2002,
las
EPS
incluidas
en
este
informe,
reunieron
6.751.530
afiliados
cotizantes
y
reportaron
1.790
diagnósticos
de
enfermedad
profesional,
lo
que
da
como
resultado
una
tasa
de
incidencia
de
26,5
diagnósticos
por
cada
cien
mil
afiliados
cotizantes.
12 POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO
De
forma
consolidada
al
2015,
se
cuenta
con
los
siguientes
datos:
Se
puede
ver
una
leve
disminución
del
porcentaje
de
trabajadores
accidentados
entre
2014
y
2015
con
una
tendencia
a
mantenerse
en
un
nivel
de
7,6
AT
por
cada
100
trabajadores
durante
los
últimos
cinco
años;
también
se
evidencian
menos
muertes
calificadas
por
AT
debido
a
lo
anterior.
Y
debido
al
mayor
número
de
informes
de
EL,
se
ha
generado
mayor
número
de
indemnizaciones
de
las
mismas.
En
general
podemos
inferir
que
viene
presentándose
un
mayor
control
sobre
ambas
causas,
así
como
en
las
calificaciones
de
origen
de
morbi-‐mortalidad,
gracias
a
las
políticas
establecidas
por
el
ministerio
de
trabajo
que
hace
obligatorio
el
seguimiento
y
actualización
de
todos
estos
registros
(ley
1072
de
2015).
Ahora
para
hacernos
una
idea
de
cómo
se
han
venido
desarrollando
las
diferentes
enfermedades
laborales,
el
informe
ejecutivo
de
la
II
Encuesta
Nacional
de
condiciones
de
seguridad
y
salud
en
el
trabajo
en
el
Sistema
General
de
Riesgos
realizado
por
el
Ministerio
de
Trabajo
(2013),
muestra
que
los
factores
de
riesgo
relacionados
con
condiciones
ergonómicas,
fueron
los
que
más
se
reportaron,
con
un
90%
de
padecimientos
músculo
esqueléticos
relacionados
con
la
tendinitis
en
hombro,
codos
y
manos,
síndrome
del
túnel
del
carpo
y
dolores
de
espalada,
los
cuales
se
derivan
de
movimientos
repetitivos,
manipulación
manual
de
cargas,
posturas
incorrectas
por
permanecer
sentados
o
de
pie
por
varias
horas;
seguidos
de
los
factores
de
riesgo
psicosociales
respectivos
a
la
atención
al
público
y
monotonía
en
el
trabajo;
que
a
su
vez
denota
un
reporte
de
acoso
laboral
del
9,4%
en
los
diferentes
niveles
jerárquicos
de
una
empresa
(5%
del
jefe,
del
compañero
de
trabajo
y
del
subalterno
con
4,4%).
Otras
enfermedades
que
padecen
los
trabajadores
con
alta
frecuencia,
son
los
trastornos
mentales
y
de
la
piel,
así
como
trastornos
auditivos.
13
13
MEDICINA PREVENTIVA 13
La
siguiente
grafica
muestra
la
tendencia
de
la
enfermedad
laboral
durante
2009
a
2012
reportadas
por
las
EPS:
14 POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO
Por
otro
lado,
veamos
la
gráfica
que
muestra
la
tendencia
sobre
EL,
pero
que
fue
reportada
por
las
ARL
durante
los
mismos
años:
Según
estas
dos
tablas
se
evidencia
que
la
tendencia
de
las
enfermedades
músculo
esqueléticas,
es
decir
relacionadas
con
tendones,
articulaciones,
músculos
y
nervios,
presentan
un
mayor
porcentaje,
y
siguen
siendo
el
factor
predominante.
La
patología
que
tiene
mayor
presencia
es
el
síndrome
del
túnel
del
carpo
42,5%,
seguida
por
el
síndrome
de
maguito
rotador
(lesión
de
hombro)
y
enfermedades
de
discos
intervertebrales.
Las
cuales,
según
este
informe
son
preocupantes
pues
son
patologías
que
producen
en
un
gran
número
de
incapacidades
y
de
intervenciones
desde
un
comienzo.
15
15
MEDICINA PREVENTIVA 15
Por
otro
lado,
otro
factor
que
llama
la
atención
al
comprar
dichos
reportes,
es
el
incremento
de
patologías
auditivas
en
el
trabajo
–ARL-‐,
causada
de
manera
constante
por
diagnósticos
de
hipoacusia
neurosensorial.
Según
todos
estos
datos
aquí
expuestos,
debido
a
la
recolección
continua
de
registros
e
información
expresados
en
los
diferentes
reportes,
como
profesionales
encargados
de
originar
acciones
encaminadas
a
promover
la
salud
y
prevenir
la
enfermedad
en
los
ambientes
laborales,
debemos
siempre
demostrar
coherencia
hacia
dónde
irán
enfocadas
nuestras
acciones
y
planes
de
trabajo,
con
objetivos
claros,
puntuales
y
con
índices
de
medición
pertinentes,
de
modo
que
posteriormente
se
haga
más
practico
demostrar
los
resultados
de
cada
una
de
las
actividades
de
promoción
y
prevención
instauradas
en
una
empresa.
16 POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO
GLOSARIO
Accidente
de
trabajo:
todo
suceso
repentino
que
sobrevenga
por
causa
o
con
ocasión
del
trabajo
y
que
produzca
en
el
trabajador
una
lesión
orgánica,
una
perturbación
funcional,
una
invalidez
o
la
muerte.
2.
Es
también,
accidente
de
trabajo
aquel
que
se
produce
durante
la
ejecución
de
órdenes
del
empleador,
o
durante
la
ejecución
de
una
labor
bajo
su
autoridad,
aun
fuera
del
lugar
y
horas
de
trabajo.
(Nieto,
P.
2015)
Antropología:
ciencia
que
estudia
a
los
seres
humanos
desde
el
punto
de
vista
social,
biológico
y
del
desarrollo
cultural.
Demografía:
estudio
estadístico
del
volumen
y
características
de
las
poblaciones
humanas
según
su
estado
y
distribución
en
un
momento
determinado,
(ejemplo:
nacimientos,
muertes,
migración).
Enfermedades
no
transmisibles:
son
enfermedades
no
producidas
por
un
organismo
vivo;
entre
ellas
están
los
traumatismos,
las
enfermedades
degenerativas
y
algunas
enfermedades
genéticas;
además
enfermedades
mentales,
enfermedades
específicas
de
órganos
y
sistemas
y
enfermedades
autoinmunes.
(Nieto,
P.
2015).
Epidemiología:
ciencia
que
estudia
los
factores
la
enfermedad
como
su
frecuencia
y
distribución,
incluyendo
sus
casusas
desencadenantes.
Incidencia: número de casos nuevos de una enfermedad en un momento determinado.
Mortalidad:
número
de
muertes
por
cada
mil
habitantes
en
relación
con
la
población
total,
en
un
periodo
determinado.
17
17
MEDICINA PREVENTIVA 17
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