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Datos generales:
Nombre y apellido:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento: Trujillo
N° de hermanos:
Lugar que ocupa entre ellos:
Grado de instrucción:
Ocupación:
Personas con quien vive:
Fecha de evaluación:
Lugar de evaluación: su casa
Examinador:
Motivo de evaluación:
1. Observación:
2. Instrumentos:
Datos relevantes:
(datos de la entrevista)
Recomendación:
Anexos: