Sunteți pe pagina 1din 63

Cursul 1

Fiziologia se ocupa cu studierea functionarii naromale a organismului, tot ce este proces normal este fiziologic.

Pe la egipteni a inceput interesul pentru medicina, mai mult religie, prima anatomista a lumii a fost Isis, care a pus cap la cap bucatile lui Osiris.

Hipocrate este considerat primul medic si primul fiziolog, el a impartit medicii in diagnosticieni si clinicieni, ei tratau boala in sine si nu cauza.

Hipocrate spunea ca in organismal nostrum exista 4 umori:sangele, bila galbena, bila neagra si flegma,cand aceste umorile se dezechilibreaza si ne inbolnavim.

Un medic roman Claudius Galenus,este primul care afirma ca divinitatea nu are nicio implicatie in medicina, el a descoperit variola, studii despre circulatia sanguine, existent unei rete mirabilis prin care sangele venos se transforma in arterial.

In Europa a urmat perioada de inchizitie, disecarea unui cadavru este egala cu vrajitoria si cu moartea, religia blocheaza orice dezvoltare stiintifica.

In Arabia, a avut o perioada de inflorire, Ign Al Nafis a facut prima operatie de apendicita acuta, descrie procedeul,instrumentarul, el explica ca sangele nu se amesteca cel venos cu cel arterial si ca in inima au traiecte inchizitiei europene au fost facute de medicii arabi.

Revenirea lumii medicale in Europa reinvie cu Leonardo Da Vinci, a fost exilat din Italia,a mers in franta, la castelul de la Amboise,a descries insertiile si originile muschilor.

Au aparut alti mari fiziologi in franta, Claude Bernard a descris mediul intern, facea experimente pe animale vii, a descries homeostazia mediului intern.

Luis Pastoeur descrie existent microorganismelor, el descrie sterilizarea.

Ciuma se trateaza cu doxiciclina.

In Anglia, lordul Augustus Desire Waller, el a descoperit electrocardiograma ( Jimmy, catelul), a depus ipoteza ca inima catelului sau genereaza curent electric, a facut o conferinta, era sa descopere reflexele conditionate.

Urmatoarea descoperire majora a fost cea a lui Watson si Crick,au descoperit codul genetic,au demonstrate ca impartasim 95% din genele noastre cu cimpanzeul.

Crick a fost implicat in proiectul genomul uman, a postat rezultatele genomului sau pe internet.

Unitatea morfofunctionala vie este celula.

Nu acceptam organismele acelulare ca fiind vii, virusurile si prionii, virusii nu au citoplasma,ribozomi, sunt un fragment de ADN sau ARN inveliti de o capsida proteica, nu se pot modifica. Virusurile n

u sunt vii, ele sunt multiplicate de celulele pe care le paraziteaza, el are acea capsida si celula il poate recunoaste ca fiind corp strain.

Prionii nu au nici macar invelis, sunt bucati de ADN care circula si pot sa produca boli incurabile, nu poate sa fie distrus deoarece nu are invelis care sa fie atacat cu anticorpi (ex:boala vacii nebune “Boala Creutzfeldt-Jakob” nu poate fi vindecata).

Viata=acea forma capabila de autodiviziune.

Membrana celulara este bifosfolipidicafosfolipidele au 2 parti,una hidrofila si una hidrofoba, partile hidrofobe vor fi una spre alta, spre interior, iar cele hidrofile spre mediul apos ( citoplasma, mediu extracellular ).

In interiorul membrane gasim multe componente, proteine integrale care strabat membrana celulara dintr-o parte in cealalta, proteine periferice care nu strabat membrana in totalitate, se gasesc pe fata intern asau externa a membrane.

Proteinele integrale formeaza canale iar cele periferice formeaza receptori pentru anumite substante.

Acest model se numeste mosaic fluid, proteinele se pot misca lateral in membrane dar nu se pot misca pe parte verticala.

Apa nu difuzeaza prin membrane,Prof. Benga din Cluj a descoperit modulin care trece apa prin membrane, prin niste canale numite acvaporine.

Exista 2 mari metode de transport transmembranar:prin mecanisme active si prin mecanisme active.

Mecanismele active transporta substantele prin membrane impotriva gradientilor de concentratie sau electrici, se face consum de energie(ATP).

Mecanismele passive transporta substantele prin membrane in sensul gradientilor de concentratie sau electrici,nu se face consm de energie.

Transportul pasiv se desfasoara pana atunci cand nu mai exista gradient.Viteza procesului depinde de marimea moleculelor, de suprafata de schimb,de cat de mare e gradientul. Acest tip de transport nu necesita transportori, poate sa se desfasoare prin canale,nu va putea fi saturat pentru ca nu exista transportori.

Transportul activ se desfasoara impotriva gradientilor,viteza procesului depinde de viteza reactiilor enzimatice,de numarul transportorilor disponibili.

Difuziunea este un transport pasiv,viteza de difuziune depinde de temperature,de viteza miscarii browniene,de suprafata de contact, de marimea molecule.Difuziuna nu implica obligatoriu prezenta unei membrane.

Difuziunea facilitate presupune trecerea unor substante insolubile dintr-o parte in alta a membrane datorita unui gradient produs de o aldesteraza.

Osmoza, in acest process solventul migreaza in solvit, cele 2 sunt separate de o membrane semipermeabila ( permeabil pentru solvent si impermeabila pentru solvit ), in acest fel soventul migreaza spre solvit.

Presiunea osmotica= este data in general de proteinele plasmatice, este presiunea ce trebuie aplicata unei solutii separate de solventul sau printr-o membrane semipermeabila astfel incat sa nu existe miscare, flux de sovent spre solutie.

ATP-aza sodiu-potasiu dependent este una din principalele cai de transport activ din organism,aspect de “ hot dog “,2 parti proteicce asezate una in fata celeilate si care se balanseaza, pe cele 2 subunitati proteice se gasesc locurile de fixare pentru sodiu si pentru potasiu, pentru fiecare molecula de ATP pe care o degradeaza, poarta face o miscare oscilatorie, un ciclu, la fiecare ciclu ATP-aza scoate din molecula 3 ioni de sodiu si introduce 2 ioni de potasiu ( cam de 50 de ori pe secunda se misca o molecula de ATP-aza intr-o membrana celulara.Potentialul celular se modifica, spatial intracelular va fi mai electronegativ fata de cel extracelular.

Exista si niste mecanisme complexe de transport care implica receptori:fagocitoza, endocitoza, pinocitoza.

Fagocitoza e tipica sistemelor imune,celulele detecteaza bacterii pe care le inglobeaza cu ajutorul unor pseudopode,se inglobeaza particule solide.

Pinocitoza inglobeaza u ajutorul unor pseudopoze particule lichide (ex:in tiroida pentru inglobarea solutiilor de iod).

Endocitoza mediate de receptori, este folosita de hormoni.

Canalele ionice realizeaza trasnportul pasiv ( nu exista curenti de sodiu spre exterior ),sodiul e bogat spre exterior, ( nu exista curenti de potasiu spre exterior). Cel mai cunscut canal este cel de sodiu, este format din 4 unitati proteice dispuse unule langa celalalte si care delimiteaza la mijloc un por apos unde se gasesc 3 porti, cea de activare,poarta de filtrare si cea de inactivare . in repaus poarta de activare spre spatial extracelular este inchisa, in momentul in care apare un stimul (electric,chimic,mecanic), poarte de activare se deschide,ionii din spatial extracellular patrund in canal, in mijlocul canalului avem poarta de filtrare, marea parte a canalelor permit trecerea unui singur ion, poarta de inactivare este deschisa si sodiu navaleste in celula si produce depolarizarea, cresterea potentialului de la -70 la +10/20 Mv, cand s-a atins aceasta valoare, poarta de inactivare se inchide, sodiul nu mai poate intra in celula,chiar daca poarta de activare este inca deschisa, ATP-azele incep sa scoata din sodiu intracelulara,pana cand poarta de activare se inchide, cea de inactivare se deshide aducand canalul in starea initiala si pregatindu-l pentru un nou ciclu.

Cursul 2

Pot exista in spatiul intracelular ioni negative, proteine , care pot fi incarcate electronegative, ele fiind amfioni.

Exista celule care au activitate electrica neglijabila, de exemplu celulele osoase.

Structura membranei celulare poate fi reprodusa artificial,sunt probleme la inserarea proteinelor.

Cand un lipozom vine in contact cu membrane celulara se integreaza in membrana, reusim sa introducem in celula medicamente, daca vrem sa introducem secvente genetice in ADN, dar nu putem controla unde se va insera acea secventa.

Intr-un tesut, celulele sunt ancorate unele de celelalte,exista o coeziune intre celule, aceasta coeziune este data de exoschelet,o retea de tuburi si de proteine de tip colagen, situate in spatiile extracelulare.

Spatiul intracelular detine si el endoschelet,citoschelet,care mentine forma celulei,datorita modificarilor de conformatie a proteinelor din structura citoscheletului, celula isi poate schimba forma, la procesele de endocitoza si pinocitoza.

Canalul de sodiu a fost cel mai studiat,cea mai des utilizata metoda este „ patch clamp „ prin care se folosesc niste microelectrozi de sticla care nu se introduc in celula (ca pentru masurarea potentialului transmembranar ),se lipesc pe suprafata celulei,au un varf intre 1-10 microni,te duci in apropierea celulei, faci un pic de vacuum,un pic de suctiune in interiorul microelectrodului astfel incat celula va fi lipita de varful microelectrodului,obtinandu-se un contact destul de strans intre membrana si varful electrodului.Sunt foarte mari sanse, in locul in care ai pus microelectrodul , sa nimeresti un canal,practic acel canal e inauntru microelectrodului, inregistrand curentul prin microelectrod,inregistrezi curentul electric prin acel canal membranar, ori de cate ori canalul se deschide va trece un curent,sunt medicamente care deshid canalul,medicamente care blocheaza canalul, in felul acesta putem testa diferite substante care blocheaza canalele ionice.

Blocantii canalelor de calciu in tratamentul hipertensiunii arteriale, forta de contractie scade, presiunea scade.

Tetrodoxina e un blocant al canalelor de sodiu, nu are antidot . Este produsa de pestele fubu care traieste prin marile japonie, ficatul si viscera sunt cele mai bogate, in caz de otravire se produce deporalizarea neuronala,depolarizarea cardiaca,se opreste inima in diastola.In laborator, cand vrem sa vedem daca e nu e un canal de sodiu, folosim tetrodoxina si daca dupa administare functioneaza canalul, nu este canal de sodiu.

Transmembranar avem si alte metode de transmitere a semnalelor,prin intermediul mesagerilor secunzi.

Mesageri secunzi= un stimul declanseaza modificari intracelulare fara ca el propriu zis sa ajunga in interiorul celulei (ex:adrenalina se leaga de un receptor membranar a carei conformatie fizica se schimba, pe partea intracelulara proteinele G se pot lega de proteina transmembranara, atat timp cat nu exista primul mesager, proteina G nu se poate lega, cand primul mesager, hormonul se leaga de proteina,si proteina G se poate lega de ea,legarea proteinei G cu activarea adenilat ciclazei duce la concentari metabolice intracelulare, in conditiile in care hormonul a ramas extracelular).

Calciu este un mesager secund.

Acest mecanism explica modul de actiune a substantelor care nu pot intra in celula si totusi declanseaza o modificare rin intermediul unui al doilea mesager.

Exista un sistem de transport care paraziteaza energia ATP-azei NA/K dependenta, mecanismele de anticorpi.

ATPaza genereaza un gradient de Na foarte mare intre spatiul intracelular si extracelular, scoate Na din satiul intracelular si il imbogateste pe cel extracelular, datorita gradientului de concentratie Na ar vrea sa intre in celula, nu poate sa o faca deoarece toate canalele de Na sunt inchise.Celula lasa sodiul sa intre si expulzeaza Ca,acesta este modul in care celulele noastre miocardice se golesc de Ca.

Acest mecanism este important deoarece daca blocam antiportul Na/Ca, celula se va incarca foarte mult cu Ca,forta de contractie creste, lucru important la bolnavii de insuficienta cardiaca, fenomenele de insuficienta se vor ameliora.

Nu stium sa blocam antiportul direcct, blocam cateteraza Na/K dependenta care genereaza gradientul, o facem cu o substanta din planta digitalis purpurea,din ea se extrage digoxinum, folosit pentru cresterea fortei de contractie, in doze foarte mari este toxica.

Apare intoxicatie cu digitala la pacientii care iau digoxin pentru insuficienta cardiaca.

Semne de intoxicatie digitala: varsaturi,greata,aparitia unor punce sau linii colorate in galben, incepi sa vezi stele galbene, puncte galbene.

Intoxicatia cu digitala are un semn specific pe EKG,imediat dupa QRS ar trebui sa fie o linie dreapta, in intoxicatie avem o lini curba in jos, sub forma de mustata a lui Salvador Dali.

Antidotul pentru digoxin este digibind.

La un adult aproximativ 70% apa, cu cat un tesut e mai tanar cu atat va fi mai bine hidratat.

Fetus 98% apa, nou nascut 80% apa, adult 70% apa, batrani 50%, femeile au un continut de apa mai redus decat barbati dar mai mult tesut adipos.

Continut redus de apa la batrani, unde avem deshidratari mai grave , trebuie conpensate pe cale venoasa.

Cu cat un tesut este mai activ metabolic cu atat va ave nevoie de mai multa apa, sa aduca substrat nutririv si sa spele produsi de catabolism.

Creierul 85% apa,rinichiul filtrand sangele are cantitae mare de apa, ficatul fiind activ metabolic are 73% apa,tesut osos 22% apa, dinte 10% apa.

Avem apa intracelular (40-45%) iar extracelular (20-25%),intracelular(citoplasma,organite),extracelular(lichidul interstitial).

Compartimentul extracelular format din plasma (5% din apa), ea este partea acelulara a sangelui, limfa si lichidul interstitial (12-15% din apa).

Intodeauna se filtreaza mai mult decat se reabsoarbe intr-un tesut, diferentele de presiuni hidrostatice intre zona arteriala si cea venoasa nu sunt egale,intotdeauna o parte din energia cinetica a sangelui si o parte din presiune se va pierde prin frecare de peretii vasului,acea energie pierduta explica aparitia diferentei de filtrare fata de reabsortie.

Ramanem cu rezidu care formeaza limfa si se dreneaza prin vasele limfatice.

Lichidul transcelular este umoarea apoasa, corpul vitros,lichidul cefalorahidian,lichidul pleural, lichidul pericardic, lichid care nu se afla nici in interstitiu nici in celula.

Lichidul interstitial este un ultrafiltrat,un filtrat in care nu exista molecule proteice sau exista doar peptide mici, peretele capilar nu permite trecerea moleculelor mari,peretele capilar are incarcatura electronegativa care va respinge moleculele proteice si nu le lasa sa se filtreze din capilar in spatiul extravascular.

Lichidul interstitial este sarac in proteine, se prezinta sub forma de gel, prezinta apa,filamente de colagen,proteinoglicani si vezicule cu lichid liber, aceste vezicule sunt importante deoarece atunci un tesut se hiperhidrateaza sau apare edemul, veziculele isi maresc numarul.Cand un tesut de deshidrateaza,veziculele se dezintegreaza si mentin hidratarea tesutului.

Lichidul interstitial are presiunea <1atm lucru care mentine coeziunea celulelor in interiorul celulelor, sa nu se expandeze.

Lichidul transcelular,umoarea apoasa produsa de procesele ciliare si drenate in circulatia limfatica,In sistemul nervos,lichid cefalorahidian.

Datorita comunicarii dintre ventriculii cerebrali si canalul medular, importanta mentinerii unui echilibru la nivelul lichidului cefalorahidian, cat se produce trebuie sa se reabsoarbe, daca nu apar dezechilibre presional.

Cel mai frecvent observam cresteri ale LCH, dar avem si scaderi in punctii lombare,deoarece se pe perforeaza dura mater, de fiecare data cand pacientul se va ridica in picioare,LCH va iesi prin orificiu, presiunea va scadea si apare cefalee,daca prin orificiu exista flux de lichid se va inchide mai greu orificiul.Daca nu se inchide orificiul pacientii vor ramane cu dureri de cap groaznice.

Cresterile de presiune in LCH se traduc prin cefalee, tulburari oculare.

Sangele este iritant pentru masa cerebrala, pentru tubul digestiv.

Hipertensiunile intracraniene cronice apar la batrani,cand drenajul de LCH si reabsortia sunt mai mici decat productia,ventriculii cerebrali se tot dilata, comprima substanta cerebrala si duce la atrofie cerebrala.Simptome:baza de mers devine lata, se dreneaza cantitati mici de lichid, scade presiunea in sistemul ventricular cerebral si pacientul isi amelioreaza mersul.

In unele cazuri de hipertensiune se practica sunt, se duce un tubulet din ventriculii cerebrali si se implanteaza in cavitatea peritoneala care are capacitate de a absorbi lichide.

Dementa vasculara presupune distrugerea de neuroni prin inchiderea de vase mici.

In cazul in care exista hipertensiune intracraniana nu se face punctie lombara deoarece bulbul rahidian va fi impins in jos spre foramen magnum ovale, va comprima centrii respiratori si va face top respirator.

Lichid transcelular la nivel pleural (apa la plamani), se acumuleaza in urma unor infectii pulmonare netratate, daca este masiva trebuie drenata, punctia se face deasupra coastei, se face cu anestezie deoarece pleura parietala e bine inervata vegetativ si poate cauza stop cardiac, se anesteziaza cu xilina.

Furosemidul este un diuretic care elimina apa din cavitate pleurala.

In cazul lichidului din pericard,cand la ecograf ventriculul drept in loc sa fie bombat e comprimat spre interior, acesta trebuie drenat.

Lichidul sangvinolent scos din pericard sau pleura indica un cancer.

Osmolul este cantitatea de substanta pe care daca o dizolvam intr-un litru de apa dezvolta o presiune osmotica de 1 atm.

Plasma are o osmolatitate de aproximativ 300 mOsmoli (miliosmoli).

Substante izoosmolare=care au aceeasi osmolaritate ca si plasma.

Substante izotopini(izoosmolare ) 9g de sare(NaCl) intr-un 1L apa (ser fiziologic).

Intr-o solutie hiperosmolara celula va pierde apa si se va strange.

Intr-o solutie hipoosmolara celula va absorbi apa si se va mari,in unele cazuri explodeaza.

Presiune osmotica e data de proteine,seruri minerale.

Presiunea coloid-osmotica e data de proteinele plasmatice si este aproximatic 25 mmHg.

Exista presiuni hidrostatice si osmotice.

Filtrare=iesirea apei din vas in interstitiu.

Reabsortie=trecerea apei din interstitiu in vas.

In capilarul arterial vom avea presiunea hidrostatica mai mare decat in capilarul venos,

In zona venoasa presiunea coloid osmotica presiunea coloid-osmotica este mai mare deoarece sangele pierde apa in partea arteriala, se concentreaza, devine mai vascos in partea venoasa.

In zona arteriala filtrarea e favorizata de presiunea hidrostatica din vas si presiunea coloid- osmotica din interstitiu.

In zona arteriala filtrarea e defavorizata de presiunea coloid-osmotica din vas si presiunea hidrostatica din tesut.

In mod normal aceste forte sunt in echilibru si se numeste echilbrul fortelor Stalin.

Spre capul arterial avem o presiune neta de filtrare supraunitara, spre capul venos vom avea o presiune neta subunitara, apa se va absorbi.

Avem o constanta care ne arata permeabilitatea vasului, daca aceasta se modifica se modifica si fortele de filtrare.

In momentul in care apare o vasodilatatie apare si un edem.

Stabilim daca un tesut este deshidratat prin testul pliului cutanat, tesutul ar trebui sa revina la normal, la o persoana deshidratata va ramane un pliu.

Copii au nevoie de o cantitate de apa mai mare decat un adult, dar nu trebuie sa faca o intoxicatie cu apa, face hiponatremie.

Deshidratare cu mai mult de 15% are risc vital.

Organismul isi regleaza necesarul de apa prin mai multe metode, unul este mecanismul remina-angiotensima-aldosteron, celalalt este mecanismul hormonului antidiuretic.

Hipotalamusul declanseaza senzatia de sete, ori de cate ori presiunea arteriala scade va aparea senzatia de sete.

Remina va produce filtrarea la nivel renal,se va declansa secretie de angiotensina care duce la vasoconstrictie, sangele nu mai ajunge cu presiune suficienta in nefron, presiunea de filtrare scade si retentie de apa, se reduce cantitatea de lumen.

Aldosteronul retine sodiu, favorizeaza eliminarile de potasiu, retine apa, hiperaldosteronismul poate duce la hipocaliemie.

La nivel de hipotalasum se declanseaza produsi de hormoni antidiuretic care va favoriza reabsortia apei in tubii distali si colectori.

CURSUL 3

Sangele este mai dens decat apa, o densitate la 1,55 si vascozitatea este de 4,5.

Diferentierea intre sangele arterial si venos e destul de greu de facut, sangele arterial este rosu intens aprins, tasnind in jet pulsatile, sangelele venos are o scurgere relative continua si cu flux mic.

Sangele venos are o culoare mai inchisa datorita carbamil-hemoglobinei sic urge lent, exista zone venoase unde sangele are presiune negative (ex: in zona tiroidei).

Unul dintre rolurile sangelui este mentinerea echilibrului acido-bazic, el este reprezentat prin valoarea PH-ului (-lg din concentratia ionilor hidroniu).

PH neutru=7

Sangele e usor alcalin.

PH-ul organismului=7,35-7,45

Limitele supravietuirii=6,8-7,8

Aciditatea sau bazicitatea urinei depinde de alimentatie.

Consumul de acid citric duce la compusi alcalini in urina (lamai,portocale) rezulta o urina alcalina.

Echilibrul acido-bazic este mentinut prin sisteme tampon.

Un sistem tampon este format dintr-un acid si o baza sau o sare cu caracter bazic al acestuia.

Cel mai celebru sistem tampon din organism este sistemul bicarbonatului format din acid carbonic si bicarbonat de sodiu.

Tot CO2 pe care noi il producem in urma catabolismului poate fi covertit in acid carbonic si la nivel renal in bicarbonat.

Sistemul de tampon al fosfatilor are putere de tamponare mare, dar cantitatea de fosfat din organism este mai mica decat cea de bicarbonat.

Siteme tampon:protein, hemoglobin si oxihemoglobina.

La nivel sanguin presiunea partiala a CO2 este de 40 mmHq,cand functia respiratorie este deficitara,pacientul nu poate elimina CO2 eficient, aceasta presiunea partiala creste, bronsitici cronici,astm sever,tumori bronsice.

Modificarile CO2 din sange reflecta componente respiratorii,tulburare respiratorie.

Bicarbonat=22-26 mEq/l medie=24 mEq/l

Exista alte substante cu character bazic (protein,fosfat,etc.)

valoarea totala de tampon al bazelor=48 mEq/l.

Acidoza=deficit de baze

Alcaloza=exces de baze

Definit astfel excesul sau deficitul de baze:cantitatea de acid/baza care readuce 1L de sange la normal.

Excesul/deficitul de baza variaza intre +-2 mEQ/l.

In tulburare de echilibru acido-bazica ne uitam prima data la PH.(cel putin 2 intrebari din echilibru la examen).

Alcaloza/Acidoza se clasifica in respiratorie si metabolica.

Prin hipoventilatie se ajunge in acidoza respiratorie,respiratiile isi reduc amplitudinea,CO2 nu poate fi eliminat la exterior, se combina cu apa si formeaza acid carbonic si rezulta acidoza respiratorie.La nivel seric, pCO2 creste,in prima faza cand sunt compensate

bicarbonatul nu se modifica,cand sunt partial compensate bicarbonatul incepe sa scada iar cand sunt total decompensate bicarbonatul e insufficient, PH-ul se praguseste iar pacientul decedeaza.

Daca pacientul e inecat eliberam caile aeriene,daca are cancer il operam,etc.

Sindromul de apnee de somn apare la persoanele obeze,datorita infiltrarii grasoase a bazei limbii si a palatului moale, in timpul somnului, mai ales pe spate, limba prolabeaza in faringe,palatal moale prolabeaza si el, pacientul va fi un mare sforaitor,obstruand caile respiratorii, centrii lui respiratori din bulb se vor obisnui cu acidoza,in mod normal orice acidifiere a mediului intern duce la stimularea respiratiei.

Nu ne putem sinucide tinandu-ne respiartia.

Dupa o apnee prelungita repiratiile vor fi mai ample astfel incat CO2 sa fie eliminate, la acesti pacienti sensibilitatea la CO2 scade, centrii respiratori sunt mai insensibili la CO2,pacientul respire mai rar, avand o respiratie la 2 minute in timpul noptii, somnul nu mai este unul de calitate, neuronii din scoarta se distrug, isi pierde capacitatea de concentrare,pierde capacitatea de munca, sunt cei care adorm la volan.

Exista variant de a slabi, de a se opera, de a dormi cu masca de oxigen.

Cel mai frecvent se ajunge in acidoza metabolica la diabeticii mari, in cetoacidoza diabetic, la diabeticii prost tratati ajung sa acumuleze corpi cetonici care au character acid.

Vom vedea PH-ul scazut,Pco2 normal, bicarbonat normal sau scazut.

Acidoza metabolica gasim la persoanele care consuma multe alimente acide, un mare bautor de energizant si fanta face acidoza metabolica.

Cei care incearca sa se sinucida prin ingestie de acizi tari fac acidoza metabolica.

La copii prin ingerare de otet se ajunge la acidoza metabolica.

Ingerarea de acizi tarinu produce moarte deoarece durerile nu te lasa sa o bei si pe a doua .

In alcaloza respiratorie PH-ul creste,Pco2 scade.

Se ajunge prin hiperventilatie (crizele gagicilor,urla pana lesina,crizele de isterie),se elimina CO2 cu viteza mare,PH-ul creste si ea isi pierde constiinta.

In cazurile de isterie, cand e inconstient sa respire in punga.

Alcalozele sunt mai dese la barbati.

Alcalozele metabolice sunt cauzate de consum mare de alimente alcaline,PH mare, bicarbonate normal sau mare,Pco2 normal.

In general produse de consumul de bicarbonate (malox,renin,dicarbocalm) medicatie antiacida, unele medicamente contin hidroxid de aluminiu(baza).

Tentativa de sinucidere cu soda caustic, la tara (batrana cu cocolino).

In

cutiile de medicamente nu se baga o doza mai mare decat cea toxita.

O

situatie frecventa de acidoza metabolica este ischemia prelungita,la oamenii prinsi sub

daramaturi/masina, daca se face compresie pe membre sau aorta, in cateva ore se acumuleaza acid lactic si piruvic, circulatia sanguine incepe sa spele brusc, ph-ul scade si omul moare, circulatia sanguina nu se restabileste brusc, se introduce bicarbonate intravenos.

Devierile total compensate,daca situatia persista se ajunge intro situatie partial compensata,unde PH-ul inca este mentinut in limite acceptabile, bicarbonatul incepe sa scada sau sa creasca, daca productia de corpi acizi sau bazici continua se ajunge intr-o situatie decompensata care poate duce la deces.

Volemia reprezinta cantitatea totala a sangelui din organism 5-6 l, e distribuita inegal, reprezinta cam 7,7% din greutatea corporala, la copil cantitatea va fi mult mai mica.

Organele intens active metaboli: ficatul 25%, rinichiul 20%, muschi 20%,inima 5% (din fluxul sanguin).

Difera in functie de sex , barbatii au o volemie mai mare,cei care locuiesc la altitudini mari au volemie mai mare,produc cantitati mai mari de hemoglobin, cei antrenati fizic au cantitati mari de sange.

Pierdere a 30% din volemie este letala=2l.

Primul lucru la orice hemoragie e compresia.

Pierderea lenta de sange prin urina poate sa ajunga pana la 50% din volemiei.

Reglarea se face la nivel renal, implica sistemul renina-angiotensina-aldosteron si hormonul antidiuretic.

Cand se hiperhidrateaza,se foloseste hormonul natriuretic,il gasim in peretii atriali,in creier, rinichi, elimina prin urina Na, apa sau cu medicatie diuretica (furosemide).

Hematocrit, procentul de elemente figurate din sange reprezinta hematocritul 45%, variatia lui reflecta starile de hiperhidratrare va fi scazut.

Determinarea hematocritului nu are o importanta deosebita.

Daca e deshidratat pecientul, se face o dozare de proteine, sunt hiperconcentrate.

Se facea prin centrifugare cu 2 tuburi de ceramic inchise la capat.

Daca lasi sangele intr-o eprubeta fara sa-l agiti se face o separare a plasmei de elementele figurate.

90% din plasma e apa si 10% substante organice si anorganice ( Na 134-145 mEq/l).

Na nu da niste tulburari electrolitice majore, ca sa ajungi in hipo/hipernatremie iti trebuie mai multe saptamani.

Hipernatremie: deshidratare, la persoanele mai batrane, dupa o gripa, in tari calde, desertice, ramasul prin desert duce la hipernatremie.

Dupa mai multe zile de hipernatremie se ajunge la halucinatii, se poate ajunge la coma si deces.

Compensarea se face usor cu lichide si diuretic, la cele mai grave intravenos.

Cea mai buna metoda de hidratare e glucoza 5%, glucoza se consuma si apa ramane.

Hiponatremia apare la cei care iau diuretice de ansa (furosemide), care elimina apa si Na, insuficienta cardiaca,personae batrane.

Se manifesta prin tulburari psihice, dezorientare in spatiu si timp,apar episoade de confuzie pasagere,dupa pacientul devine agresiv,dupa face caca in mijlocul casei si il arunca pe tavan.

Se trateaza cu ciorba, apa minerala.

Nu se da sare unui hiponatremic,se distruge teaca de mielina a neuronilor din punte,pacientul ramane legume, nu se corecteaza cu mai mult de un mEq/zi (10 mEq=10 zile).

Atat hipo cat si hipercalemia pot ucide.

Hipercaliemia duce la oprirea cordului treptat in diastole, daca ai o concentratie mare de potasiu, daca atat spatial intra si extracelular este saturat in potasiu,nu mai exista gradient, potasiu nu mai iese, celula nu se mai poate repolarize, cordul se opreste.

Oprirea cordului se face cu solutii de potasiu,cardioplegie,inima este oprita si nu isi consuma rezervele metabolice.

Hipercaliemia (injectia letala) kCl.

Se ajunge in hipercaliemie daca iei aspacardin (aspartat de potasiu), la cei cu insuficienta renala,nu se elimina bine potasiu si bolnavii mor.

Hipercaliemia nu da semen, la un EKG sunt niste unde T mari.

La orice hipercaliemie de peste 7 decesul este iminent.

Se rezolva cu o sedinta de dializa in urgenta, in Romania in spitalele de stat nu se face dializa noaptea.

O alta variant este administrarea unor rasini schimbatoare de ioni (kaexalat), o lingurita de kaexalat scade un mEq.

Se foloseste furosemide, unul dintre efectele secundare este eliminarea potasiului.

Spironolactona economiseste potasiul.

O combinatie de glucoza cu insulina baga potasiu in celula, scade potasemia din plasma, celulele se pot repolariza.

Hipocaliemia, scaderea potasiului sub 3,5 mEq/l este la risca de deces, se induce o aritmie foarte severa numita fibrilatie ventriculara care poate fi oprita doar cu defribilatorul.

La nivelul plasmei gasim fier si cupru,fierul intervenind in sinteza de hemoglobin, cupru intervine in reactii enzimatice (eritrocupreina,ceruloplasmina).

La nivelul plasmei gasim o serie de substante azotate organice, care pot fi separate in proteice si neproteice,proteinele plasmatice reprezinta cam 6-8 g%, pierderea acestor proteine duce la pierderea presiunii coloid osmotice intravasculare, iesirea apei din vas si apar edemele.

Proteinele se pierd renal,distrugerea glomerulilor duce la marirea permeabilitatii membrane glomerulare si se pierd protein, daca se pierd peste 2g/zi se numeste sindrom nefrotic, este sindromul unei boli grave renale ireversibile.

Daca pierderile sunt sub 2g/zi se numeste sindrom nefritic, apare in infectiile paranchimului renal,in glomerulonefrite, este reversibil.

Albuminele au ca si rol mentinerea presiunii coloid osmotice, au si alte roluri, de albumine se leaga si alte medicamente, de exemplu trombostopul (anticoagulant), unele antibiotic.

Globulinele au un oarecare rol transportor, pentru transportul unor ioni metalici(Fe,Cu), principalul lor rol este unul imunitar.

Putem separa proteinele aplicand un camp electric,electroforeza, in functie de sarcina si de marirea moleculei vor migra mai repede sau mai incet in camp electric.

Albuminele sunt incarcate puternic electronegative, au molecula mica, migreaza primele,dupa ele migreaza alfa1 si alfa2-globulinea, dupa beta-globulinele si gama- globulinele.

Aceste imunoglobuline(alfa,beta,gama) formeaza anticorpii organismului,prin care luptam impotriva organismului, cele de tip G sunt cele mai numeroase, reprezinta 80% din gama- globuline, sunt anticorpii impotriva infectiilor obisnuite ,impotriva virusului hepatitei A.

Imunoglobulinele de tip A sunt anticorpi locali,se gaseste in lapte,secretie lacrimala,secretie salivara, alaptatul la san ofera o imunitate crescuta, sangele isi linge ranile ca sa nu se infecteze, stafilococul de pe masa nu ne afecteaza globul ocular.

Imunoglobulinele de tip N sunt imunoglobuline mari care nu pot iesi din vase (cele G pot iesi), ele formeaza anticorpii de grup sanguin, anti-A si anti-B.

Imunoglobulinele de tip E au rol in raspunsul alergic,se leaga de mastocite si determina degranularea lor cu eliberare de histamina, edem,pragusirea tensiunii,soc anafilactic, deces.

In astfel de boli e important sa blochezi degranularea mastocitelor prin medicatie antialergica, antihistaminice.

Proteinele compuse la nivel sanguin sunt lipoproteinele care trasnporta lipidele din intestin in sange, glicoproteine cu rol transportor sau imunitar si metaloproteinele, hemoferina, transferina transporta Fe,hemosiderina, sub atiunea careia Fe se depune in ficat si alte rezerve.

Avem reserve de fier de 6 ani.

Eritrocupreina(Cu), pigementii respiratori(Fe).

Modificare raportului normal al proteinelor plasmatice poarta numele de disproteinemie.

Exista in plasma si substante azotate neproteice, urea rezultata in urma catabolismului proteic, are o concentratie de 20-40 mg/100 ml, este un marker de insuficienta renala( si creatinina).

Aminoacizii si polipetidele nu se gasesc in cantitati mari in sange sunt absorbite repede de tesuturi.

Creatina si creatinine rezulta in urma metabolismului muscular.

Acidul uric 3-6mg% este catabolit al nucleoproteinelor.

Acumularea lui duce la aparitia gutei(boala boierilor).

Bilirubina este un catabolit al hemoglobinei, rezultata prin distrugerea eritrocitelor.

Glucoza c=80-100mg/100ml.

Insulina scade glicemia(singurul hormone hipoglicemiant).

Glucagonul creste glicemia.

Trigliceride <180 mg/100ml

Colesterol <200-220 mg/100ml

Cresterea colesterolului duce la acumularea lui in peretele vascular si la aparitia ischemiei, cardiopatiei ischemice.

Cursul4-Eritrocite

Aceste element figurate sunt reprezentate in 3 mari clase: Eritrocite, Leucocite si Trombocite

Astazi incepem cu eritrocitele

Globulele rosi stiti ca rolul lor principal este acela de a transporta gaze sanguine. Unde se produc? Se produc la nivelul maduvei hematogene, maduvei osoase rosii pe care o gasim in oasele late sau in epifizele oaselor lungi.

Totalitatea proceselor prin care se produce un eritrocit poarta numele de hematopoeza sau hemopoeza.

Daca ar fii sa o definim am zice ca ea cuprinde procese de diviziune si maturare ale celulelor primordiale pana la elemente adulte.

Noi in biologie spunem ca celulele primordiale sunt celulele stem care sunt foarte in voga la ora actuala( celule stem sau celule su şă )

Aceste celule stem sunt nişte celule foarte tinere şi complet nediferen ţ iate . Ele pot ulterior sa se diferen ţ ieze în oricare linie celulară . Pot fi aduse ori pe linia eritrocitară fie pe linie leucocitară în funcţ ie de nişte factori chimici, de nişte citochine care vor determina evolu ţ ia într-o direc ţ ie sau alta.

Aceste celule su şa sau celule stem au capacitate de autoîntre ţ inere adică dacă avem o popula ţ ie de celule stem , ele so pot diviza între ele fă ră să trebuiasc ă obligatoriu să evolueze într-o direc ţ ie sau alta , adic ă acea popula ţ ie de 1 un miliard de celule se poate autoîntre ţ ine.

Odat ă ce îşi încep evolu ţ ia pe o cale sau alta roşie sau albă nu se mai pot diviza. Dintr-o celulă stem se va forma un singur blast iar dintr-un blast o singură celulă matură .

Sunt foarte la mod ă celulele stem şi sunt boli în care singura solu ţ ie de exemplu în leucemile acute singura varianta de tratament cu adevarat curativ si care poate intr-adevă r să vindece pacientul este transplantul de celule stem ( M ă duva hematogen ă cu celule stem să n ă toase ). Sunt şi domeni în care rezultatele se lasă a şteptate, s-o încercat infarct miocardic de

exemplu în zona de ţ esut necrofizat s-a introdus celule stem dar pân ă acum rezultatele n-au fost grozave . Poate la un moment dat vom descoperi citochinele care să determine evolu ţ ia celulei stem c ă tre celul ă miocardic ă .

Din celula stem se formează celula blastic ă . Bla ştii sunt tot ni şte celule tinere dar deja orientate ca şi evolu ţ ie (eritrobla şti sau leucobla şti) deci nu î şi mai pot schimba orientarea şi nici să se divid ă suplimentar. Ei nu au capacitate de autoîntre ţ inere.

Unde se produce Hematopoeza? Sigur la adult v-am spus unde , dar pe parcursu dezvolt ă ri

noastre ca şi individ

intrauterin ă intr-o prim ă fază sacul amnioic produce eritrocite iar ulterior începând cu prima

lun ă de via ţă acestea încep să fie produse la nivelul ficatului şi splinei. Pare un paradox dac ă

ne gândim c ă în via ţ a

intrauterin ă ele produc eritrocitele . Aceast ă produc ţ ie încetează destul de rapid, splina

undeva înainte de luna a7a de sarcin ă iar ficatul la na ştere î şi încetează produc ţ ia de eritrocite complet .

şi hematopoeza sunt 2 lucruri diferite. În via ţ a

ficatul şi splina distrug eritrocitele, dar în via ţ a

Între timp undeva la început de luna a4a m ă duva hematogen ă începe să produc ă eritrocite. Post natal şi la adult corpii vertebrali, oasele bazinului, sternul şi într-o oarecare mă sura şi arcurile costale sunt cele care produc globule roşi şi nu numai ambele linii atât linia alba cat şi linia roşie se produc la nivelul m ă duvei hematogene de acea dac ă dorim vreodat ă să facem analiză de m ă duvă hematogen ă trebuie să facem punc ţ ie osoasă .

Primul loc în care punc ţ ionezi e sternul. În cele mai multe cazuri în stern reu şe şti să gă se şti să aspiri o cantitate de 1-2 ml de m ă duvă pe care o poţ i analiza, însă sunt situa ţ i patologice în care în m ă duvă nu g ă se şti nimic. Este atât de fibrozat ă încât nu mai gă se şti m ă duvă viabilă în unele leucemi de exemplu m ă duva este complet fibrozat ă , m ă duva din stern. Punc ţ ia sternală ştiu c ă îi destul de invazivă şi brutală pentru pacient , să g ă ure şti practic sternul cu un trocar dar n-ai încotro si uneori e riscant ă pentru medic c ă dac ă e mielom multiplu şi tu n- ai de unde să ştii c ă este mielom multiplu osul poate să fie foarte friabil şi poate î ţ i scape trocarul şi ai în ţ epat cordul .

Dac ă nu g ăşe şti m ă duva în stern trebuie sa faci biopsie osteomedulară , adic ă se ia o bucat ă de os literalmente din creast ă iliac ă se perforează ( bineîn ţ eles cu anestezie normal ă ) ş i dup ă ce intri cu trocarul 2 cm în os fracturezi. În mijlocul trocarului va r ă mâne o mas ă oarecare de 1cm de m ă duvă hematogen ă

Care sunt etapele hematopoezei? Pleac ă de la celula stem, deîndat ă ce d ă na ş tere celulei blastice capacitate de diviziune se pierde, aceast ă celul ă evoluând c ă tre proprii microbla ş ti (vede ţ i c ă succesiunea asta trebuie s-o şti ţ i pân ă la examen) deci ea d ă na ştere proeritroblastului care se va transforma într-un eriotroblast bazofil , policromatofil si acidofil( Monoblast ). Monoblastul î şi pierde nucleul se anuclează şi se transform ă în reticulocit . Fiecare reticulocit va da na ştere unui eritrocit. În afară de reticulocite şi eritrocite niciuna din celelalte elemente nu se pot g ă si în sânge. N-ai voie să g ă se şti în celulă să gă se şti orice fel de celulă blastic ă , nici bazofil nici acidofil nici policromatofil nimic înafară de reticulocit şi eritrocit . Apari ţ ia prea blastic ă în sânge semnific ă o produc ţ ie excesivă la nivel medular care deobicei sunt cancere ale m ă duvei care produc atât de multe celule astfel încât sunt eliberate în sânge fă ră să mai a ştepte maturarea celulei.

Reticulocitele apar şi trebuie să apară în sânge mai ales când trat ă m anemiile ( sc ă derea num ă rului de eritrocite poart ă numele de anemie )

Când tratezi o anemie întotdeauna în ziua 14 de tratament trebuie s ă apar ă a ş a numit ă criză reticulocitară în care numă rul reticulocitelor cre şte foarte mult , semn că tratamentul este eficient , semn c ă anemia începe să se vindece , m ă duva începe să produc ă multe eritrocite vindecând incet încet anemia . Dacă nu apare criza reticulocitară în ziua 14 de tratament de anemie ceva nu e bine. S-ar putea ca cauzele de anemie să nu fie ce am crezut noi, ci să fie o anemie dintr-un sindrom inflamator.

Cine reglează producerea de eritrocite? Cantitatea de oxigen. Ori de câte ori sângele nostru devine hipoxic deci cantit ăţ i prea mici de oxigen rinichiul printr-un un hormon numit eritropoietina începe să produc ă eritrocite deci eritropoietina este principalul factor care stimulează formarea de eritrocite

Cum adic ă produc ţ ia de eritrocite depinde de oxigen? Exist ă oameni care au mai mult oxigen în sânge sau care au mai pu ţ in? Cei care stau la munte sau la altitudini mari au oxigen mai pu ţ in ? Voi crede ţ i a ş a ceva? Mie mi-a zis bunica c ă feciori ăş tia care tr ă iesc la munte unde aerul e plin de oxigen, uite ce roşi sunt în obraji . La munte aerul e bogat în oxigen sau să rac în oxigen? Presiunea parţ ială a oxigenului depinde de cantitatea aerului deasupra capului ori cu cat urci in altitudine acea coloana se micsoreaza pentru ca ai piatra sub tine care compensează în ă l ţ imea. La ş es toat ă în ă l ţ imea aia e aer deasupra ta . Presiunile par ţ iale ale aerului la munte sunt mult mai reduse decât în zonele de cîmpie. La altitudini mari este hipoxie şi sigur c ă nu contest c ă este atâta praf pentru c ă p ă durile din zonele de lâng ă re ţ in particule. Deci feciori sunt roşi pentru c ă se sufoc ă . Neavând suficient oxigen trebuie să î şi creasc ă capacitatea de transport ca să î şi asigure necesarul de oxigen pentru organism şi atunci produc în exces eritrocite. Rinichii lor detectează cantit ăţ i sc ă zute de oxigen, produce eritropoetina deci produc eritrocite şi ajung să aiba dublu, în loc de 5milioane de eritrocite îi vezi cu 10

Hemoragia. Evident c ă în momentul în care ai pierdut sânge oxigenul transportat devine mai pu ţ in ş i rinichiul va detecta ş i va produce eritropoietin ă ş i va echilibra balan ţ a în mod normal

Hemoliză . Exist ă situa ţ ii în organism în care eritrocitele se distrug prematur. În unele cazuri unele bacteri tră iesc în eritrocite dar exist ă situa ţ ii în care ele se distrug prematur. Exist ă o serie de sindroame hemolotice care apar pe fond auto imun. Organismul produce anti corpi împotriva proprilor eritrocite şi le distrug în caz patologic (Anemie Hemolitic ă auto imun ă AHI). Exist ă hemoliză de tip mecanic. La pacien ţ ii la care se înlocuiesc valve cardiace, c ă o fii mitral ă c ă o fii aortic ă dar mai ales mitrala, când se înlocuie ş te cu bioproteză deci cu o valv ă de origine bovin ă sau de bou nu se produce aceast ă hemoliză pentru c ă cuspele sunt moi însă dac ă se pune valvă sintetic ă de plastic la fiecare închidere a cuspelor cantitatea de sânge prins ă între buza cuspelor strive ş te ni ş te eritrocite. În mod normal deobicei hemoliza nu e marcat ă dar uneori la unii pacien ţ i hemoliza devine destul de important ă ş i avem sindrom hemolitic pe valve mecanice.

Cum functionează mecanismul? Se bazează pe balan ţ a oxigenului. Ori de câte ori cantitatea de oxigen este echilibrat ă , practic nu exist ă stimuli pentru rinichi să produc ă eritropoietin ă .

În momentul în care aceast ă balan ţă se dezechilibrează în favoarea hipoxiei, hipoxia determin ă stimularea rinichiului s ă produc ă eritropoietin ă , eritropoietina va stimula m ă duva, va produce eritropoietin ă iar ele vor transporta mai mult oxigen reechilibrând balan ţ a.

Eritropoietina a fost mult timp drogul minune. Ca şi hormon eritropoietina se produce nu numai la nivel renal ci şi la nivelul macrofagelor şi la nivelul ficatului. Mult ă vreme s-a considerat ca eritropoietina produsă la nivelul macrofagelor şi ficatului este suficient ă pentru organism şi cea de origine renală nu face decât să completeze necesarul în condi ţ ii deosebite. DRAGII MEI NU ESTE ADEV ĂRAT. Orice om care ajunge în insuficien ţă renală , deobicei sunt oameni care sunt dializa ţ i (în condi ţ ii severe), dar toate persoanele dializate suferă de anemie la un moment dat pentru c ă eritropoietina produsă de macrofage şi de ficat nu este suficient ă şi la ace şti oameni trebuie administrate lunar INJEC ŢII CU ERITROPOIETIN Ă cel pu ţ in odat ă pe lun ă pentru a asigura producerea suficient ă de eritrocite. Sigur c ă cu cât ai multe eritrocite, ai mai mult ă hemoglobin ă transporţ i mai u şor oxigen ( dac ă ai fii un sportiv ţ i-ai dorii chestia asta ) şi mult ă vreme b ă ie ţ ii i şi injectau eritropoietin ă , cre ştea cantitatea de eritrocite ş i în condi ţ ii de concurs aveau performan ţ e superioare. La ora actual ă eritropoietina este considerat ă substan ţă dopant ă , dar numai cea injectat ă este considerat ă dopant ă dinacea mulţ i sportivi se antrenează în zone montane cu oxigen mai pu ţ in ca să produc ă endogen eritropoietin ă şi să î şi creasc ă nr de eritrocite.

Cum se face diferen ţ a între eritropoietina injectat ă şi cea produsă endogen? Datorit ă concentra ţ iilor. Când este concentra ţ ie mai mare decât poate produce organismul se detectează ca fiind dopante. La ora actual ă dopanjul cu eritropoietin ă dopanjul cu eritropoietin ă a dec ă zut foarte mult.

Care sunt factorii care condi ţ ionează producerea de eritrocite? Cel mai cunoscut ş i cel mai important este Fierul. Intră în componen ţ a hemului, deci fă ră fier nu se produce hem deci nu se produce hemoglobin ă , deci nu se produce eritrocite. Tot el face parte şi din structura mioglobinei, a citocromilor hepatici etc. Descuam ă rile ţ esutului epitelial digestiv pierde o mic ă cantitate de fier care se gă se şte în acele celule dar este absolut nesemnificativă ca să nu mai vorbim ca nu exist ă pierderi de fier prin transpira ţ ie. Practic aportul trebuie să fie egal cu cel de pierdere ( 1mg de Fe pe zi este suficient ). Fierul se g ă se şte în carne şi în organe. Ca să fie absorbit trebuie să fie în forma feroasă şi sigur c ă la nivel gastric acidul converte ş te o mic ă cantitate de fier, deci nu pretind c ă nu putem lua fier deloc din alimente vegetale, dar nu suficient. Alimentele de origine animală sunt suficiente pentru a asigura un transport suficient de fier pentru organism.

Care alimente? Cele mai bogate în fier sunt zonele din organele animale în care eritrocitele se distrug. Acolo sunt cantit ăţ i foarte mari de hemoglobina deci şi de fier ( Splin ă , ficat, rinichii). Sunt zone cu capilare sinusoide în care eritrocitele se filtreză şi se distrug

Care sunt persoanele dispuse la apari ţ ia anemiei feriprive (anemie prin lipsa de fier)? Cum arat ă eritrocitele în anemie feriprivă ? Neavând suficient ă hemoglobin ă sunt ni şte celule de talie mic ă . Ele trebuie să aib ă 7.3 – 7.5 microni, dar în anemia feriprivă sunt microcitare, celule mici sub 7.3 microni şi destul de palide c ă cantitatea de hemoglobin ă este mic ă în ele?

Cine e dispus la apari ţ ia acestor anemii? În primul rând veganii. V ă spuneam în cursul trecut c ă fierul are forme de depozitare( Hemosideina şi Feritina) şi în mod normal un organismul

adult are depozite de fier pentru 6 ani. Deci dac ă în aceast ă clip ă eu încetez să mai m ă nânc fier pe timp de 6 ani nu o să dezvolt anemie feriprivă însă dupa 6 ani o să dezvolt anemie feriprivă şi o să fiu marele vegan care î şi ia tablete de fier, tablete de B12. Fierul metalic(persen) nu se poate absorbii.

Femeile sunt predispuse în timpul sarcini la anemie feriprivă pentru că trebuie să îşi impart ă rezervele de fier cu copilul. La ora actuală în sarcin ă toat ă lumea ia suplimente de fier ca să fie suficient pentru ambele organisme.

Mult ă vreme cât nu avem FUMAFER şi FEROGRADUMET , DARTIFERON, femeile care fă ceau anemie feriprivă erau tratate de o manieră naturală cu ficat crud. Fierul 2+ trebuie convertit în fier 3+ ceea ce nu întotdeauna ne reu ş e ş te ş i nu întotdeauna cu o viteză a reac ţ iei suficient de mare. În sânge trebuie un proces învers din 2+ în 3+ şi acel lucru o face o enzim ă celuloplasmina ( enzim ă cu cupru ) care are rolul de a converti fierul de la 2+ la 3+. Depozitarea se face sub form ă de feritin ă şi hemosidein ă

Cam cât fier avem noi în mod normal în organism? Depinde de sex. La femei exist ă pierderile menstruale, iar hormoni sexuali masculini au un efect stimulent asupra hematopoezei. Poate v-a ţ i întrebat cei care a ţ i fă cut dozarea hemoglobinei de ce hemoglobina e mai mare la b ă rba ţ i decât la femei? Datorit ă hormonilor sexuali masculini care au un efect stimulent în produc ţ ia de eritrocite. A ş a încît fierul la b ă rba ţ i are o valoare normal ă de 120-140 micrograme pe 100 ml iar la femei 90-120 micrograme pe 100 ml. Caren ţ a de fier duce la anemia feriprivă .

Cum se manifest ă o anemie feripriv ă ? Care sunt semnele? Ochii alba ş trii. La persoane cu caren ţă de fier sclera care în mod normal trebuie s ă fie alb ă are o nuan ţă alb ă struie( la persoanele cu ochii alba ştri nativ sau verzi nu trebuie confundat cu reflexia acesteia care d ă o nuan ţă alb ă struie ) dar se zice c ă la persoanele cu anemie feriprivă se zice c ă sclera este mai albastră . Apoi incapacitatea de efort, la efort obosesc foarte repede, gâfâie. La nivelul unghiilor o anemie feriprivă se vă d destul de u şor, apar ni şte dungi de culoare alb-sidefiu şi unghia ajunge să se exfolieze la acel nivel. Atâta timp cu unghia nu se exfoliază în n straturi nu este caren ţă de fier. Limba are un aspect caracteristic roşu zmeuriu la cei cu caren ţă de fier. Limba are aspect diferit şi la cei cu caren ţă de B12 unde apare a şa numit ă *limb ă geografic ă * ni şte şan ţ uri adânci sau ni şte fisuri adânci pe suprafa ţ a limbi. Pă rul în caren ţ a de fier devine foarte friabil, se rupe foarte u şor şi prezint ă un aspect mat. Asta sunt semnele care ar trebui să vă atragă aten ţ ia la pacien ţ i voştri asupra unei caren ţ e de fier.

Cuprul ş i el este un element al eritropoezei care intervine în metabolismul eritrocitar prin celuloplasmin ă şi eritropoetin ă . Cantitea de cupru totală din organism este foarte mic ă 100-125 micrograme însă este esen ţ ială . Deficitul lui duce la degenerescen ţă cerebrală , încetinirea cre şterii şi se poate ajunge pân ă la com ă şi deces. Exist ă boli genetice cu tulbură ri ale metabolismului cuprului care ajung în final la demen ţă şi decesul pacientului.

Originea cuprului este alimentară . Se g ă se şte şi în alimente de origine animală cât şi vegetală .

Vitamina B12 se mai nume şte şi CIANCOBALAMINA. Este preponderent de origine animală , dar g ă sim cantit ăţ i bune şi importante şi în alimente de origine vegetală , în pâine, în bere.

Ciancobalamina ca să se poat ă absoarbe obligatoriu trebuie să se combine cu multe ?( min 43.16) la nivelul stomacului numit factor intrinsec. Persoanele care au deficien ţă de factorul intrinsec, cei cu stomacul rezecat, produc ţ ia lor de factor intrinsec scade foarte mult ş i pacien ţ ii pot s ă fac ă anemie prin B12.

Cum arat ă celulele prin anemia de B12? Sunt ni şte celule mari, megaloblastice pentru c ă B12 ca ş i acidul folic de altfel intr ă în componen ţ a membranei celulare ş i în lips ă de B12 ş i acid folic membranele nu se sintetizează cu elasticitate normală . Sunt prea laxe. Aşa celulele devin foarte lă t ă re ţ e, celulele megaloblastice.

Acea şi deficien ţă de B12 o întâlnim de multe ori la mari alcoolici, ă ia care diminea ţă beau şi

îî cheam ă nevasta mas ă ş i spun c ă nu le este bine, care nu se alimentează nici cu alimente de

origine vegetală , nici cu alimente de origine animală , doar cu alcool care poate fi folosit şi transformat ca şi substrat nutritiv dar asta nu este o cale normală şi ajung să fac ă caren ţ e mari de B12 şi dinaia când ajung des la SMURD în com ă alcoolic ă prima perfuzie care li se pune este glucoză c ă cine ştie de când n-au mai mâncat împreun ă cu vitamine de grup B ( B6 şi B12) c ă dac ă nu risc ă să fac ă ni şte leziuni nervoase ireversibile şi ajung să fac ă paralizii şi pareze de membre inferioare( cel mai frecvent ) ireversibile din acea se pun vitamine din grupul B.

O alt ă remarcă pe care a ş vrea s-o fac despre B12 este că niciodat ă să nu da ţ i B12 la cei

suspect de cancer deoarece accelerează enorm de mult evolu ţ ia cancerului. Este unul dintre factorii care accelerează tumorile. ( O să vin ă la medicul de familie şi o să zic ă c ă nu are poft ă de mâncare şi o slabit n kg în ceva timp şi o să întrebe dac ă nu îî da ţ i ceva vitamine cu pofta de mâncare, în dorin ţ a de a face bine nu da ţ i niciun preparat care s ă con ţ in ă B12 )

O sursă foarte bun ă de B12 este carnea de pe şte.

Acidul Folic (aici vegani sunt în lumea lor) se g ă se şte şi în carne dar originea lui este

predominat vegetală . Niciodat ă nu se dozează separat acidul folic cu vitamina B12. Când este

o anemie megaloblastic ă se dau amândou ă .

Caren ţ a de acid folic este secundar ă cancerelor. Cre ş terea tumoral ă împlic ă un consum mare de acid folic. Pacien ţ ii care au cancere vor consuma rapid acidul folic ş i prin acela ş i mecanism al unei alimenta ţ i absolut precare, marii alcooli vor face caren ţă de acid folic. Ca şi în cazul vitaminei B12, deficitul duce la apari ţ ia unor anemii megaloblastice.

O anemie care a precizat-o la final este anemia de iradiere. Dup ă explozii nucleare sau

expunere voluntară în scopul transplantului medular pacientul poate să intre într-o anemie foarte severă . Se distruge complet m ă duva hematogen ă şi pân ă când va începe să produc ă din nou va fii o perioad ă în care va fii anemic

Cum arat ă un eritrocit? Un eritrocit arat ă ca o gogoa şă de la gogoşerie.

De ce aceast ă form ă ? Forma nu îi favorizează deplasarea, însă elasticitatea membranei unui eritrocit este fundamentală pentru deplasare. Forma este fundamentală pentru schimbul de gaze. Înafară de froma sferic ă , aceast ă form ă de disc biconcav este cea care ofera cea mai mare parte de suprafa ţă de schimb a gazelor, cea mai mare suprafa ţă a membranei eritrocitară şi trebuie suprafa ţă de schimb eritrocitară mare pentru c ă schimburile de tip

pasiv, fenomenele de transport pasiv, inclusiv pentru gaze, depind de suprafa ţ a membranei de schimb. Difuziunea oxigenului prin eritrocit se face prin membrana lui. Cu cât e mai mare cu atât e mai u şor a schimba gazele.

Diametrul v-am zis deja e între 7,2 şi 7,5 microni. Cre şterea peste duce la apari ţ ia megalobla ştilor, sub sunt microcite.

Grosimea discului este undeva între 2,2 microni. Este esen ţ ial ca o celul ă eritrocitară să se poat ă deforma. De ce? Noi în organism avem foarte multe zone capilare şi capilarele au dimensiuni mai mici de 7,2 microni. Dac ă eritrocitul nu este suficient de elastic ş i nu poate trece prin aceste capilare el va ră mâne acolo ca într-o sit ă captiv, filtrat şi încet încet se va distruge( dinaia se distrug în splin ă , ficat şi rinichi).

Ca şi num ă r eritrocitele sunt undeva între 4,5 şi 5 milioane pe mm cub de sânge la femei şi 5-5,5 milioane pe mm cub de sânge la b ă rba ţ i. Cre şterea num ă rului de eritrocite apare în cadrul poliglobuliilor, iar sc ă derea în cadrul anemiilor.

Poliglobuliile. V-am povestit despre poliglobulia de altitudine care este cea mai celebră şi este modul în care noi ne adapt ă m la altitudini mari.

Exist ă şi alt tip de poliglubie numit policitemia vera sau policitimea adevă rat ă . Este un cancer al m ă duvei hematogene în care m ă duva începe să produc ă în exces eritrocite însă din fericire nu este un cancer agresiv. Apare în jurul vârstei de 60, 60 şi ceva de ani şi durata de via ţă a pacien ţ ilor cu policitemie vera e peste 20 25 de ani, deci pacientul ajunge la 80, 80 şi ceva de ani şi decesul nu se produce policitemiei.

Policitemia vera sau cancerul pe linie roşie se tratează prin emisie de sânge, lunar pacientul vine şi i se recoltează sânge (sângele acela nu va fii folosit deci nu e voie să -l dai la transfuzie) dar se recoltează şi se arunc ă şi îi va sc ă dea num ă rul de eritrocite şi tră ie şte bine mersi. Îî se pot da şi citostatice, dar nu este nevoie de tratament citostatic, deobicei merge si cu ALTERANT.

Durata de via ţă a unui eritrocit este de 3 luni de zile (120 zile) astfel încât practic în fiecare zi în organismul nostru se distrug cam 1% dintre eritrocite şi evident tot acea şi cantitate de eritrocite trebuie să se produc ă pentru ca noi să putem men ţ ine fluxul de oxigen.

Ce au ele caracteristic? Pe suprafa ţ a lor se gă sesc ni şte particule glicoproteice. Dac ă vă aminti ţ i când am vorbit de glicoproteine am zis c ă ele formează antigenele de suprafa ţă . Ce sunt alea anti gene? Ş i nu m ă refer numai la eritrocite pentru c ă noi avem antigene pe suprafa ţ a fiec ă rei celule a organismului nostru. Ele sunt molecule proteice. Nu pot fii antigene nici zaharurile, nici lipidele, nici metalele, nici sticla, nici plastic, nici nimic. Ca să fie antigene trebuie să aiba specificitate de grup sau de specia sau de individ, deci numai proteina poate fii. Poate să fie glicoprotein ă , poate să fie lipoprotein ă dar trebuie să aib ă structură pepdidic ă proteic ă . Aceste structuri proteice sunt recunoscute de c ă tre organismul nostru ca fiind proprii (self) sau fiind stră ine ( non self). Dinaia organismul nostru poate să rejecteze transplant. Ai primit un rinichi şi nu îl poţ i accepta, organismul t ă u face a şa numitul reject datorit ă proteinelor de suprafa ţă , antigenelor de suprafa ţă . Îl vede pe ă sta c ă nu e self şi dezvolt ă anti împotriva lui. Acela şi este motivul pentru care şi voi vă vindeca ţ i în mod normal o infec ţ ie bacterian ă , un streptococ pe care îl lu ă m, îl avem de mult în noi.

Anticorpii au deobicei reac ţ ii încruci şate şi ajung să distrug ă structuri proprii, o să vă gândi ţ i la anemia hemolitica, distrug ţ esut conjuctiv, articula ţ ii, valve cardiace.

Nu e bine s ă î ţ i la ş i corpul s ă lupte contra streptococului, dar cert e c ă poate, îl detectează , vede proteinele de pe suprafa ţ a membranei bacteriei ca fiind stră ine şi începe să producă alte proteine numite anticorpi, imunoglobuline de tip G specific antigenului pe care le-a determinat. Dac ă tu ai infec ţ ie cu streptococ ş i ai fă cut anticorpi anti streptococ nu înseamn ă c ă peste 2 s ă pt ă mâni nu te poţ i îmboln ă vii cu stafilococ sau Escherichia Coli. Deci anticorpi sunt specifici antigenelor pe care le-au determinat.

Pe suprafa ţ a eritrocitelor exist ă 2 antigene notate cu A şi B. Ele dau specificitatea de grup sanguin. La oameni grupurile de sânge sunt A,B,0,AB în func ţ ie de antigenele de suprafa ţă . Niciodat ă antigenele nu se pot întâlni cu anticorpul specific. Dac ă s-a întâlnit antigenul cu anticorpul reac ţ ia de aglutinare pentru c ă se precipit ă şi se distrug ambele, deci şi celula roşie va fii distrusă . Atunci s-au fă cut împ ă rţ irea în cele 4 grupe sanguine.

Astfel grupul sanguin A are pe suprafa ţ a celulelor ( aten ţ ie NU în plasm ă ) antigenele A. În plasm ă evident nu poate avea anticorp anti A pentru c ă ar aglutina şi are anticorpi anti B.

Grupul B are antigenele de suprafa ţă B evident anticorpul va fii anti A(sau alfa).

Grupul AB are pe suprafa ţă atât antigenele A şi antigene B şi evident nu are niciun anticorp pentru c ă dac ă ar avea anticorp ar aglutina cu antigenul respectiv şi va hemoliza. Dinaia într- o vreme era numit primitor universal c ă neavând anticorp poate primi sânge de la oricine ( UITAŢI POVEŞTILE ASTEA ).

Grupul 0 nu are niciun antigen de suprafa ţă în schimb are ambii anticorpi. Mult ă vreme s-a zis c ă este donator universal. Dac ă voi ca doctori dori ţ i s ă încerca ţ i pute ţ i doar c ă înainte de a face o transfuzie altceva înafară de izogrup izoRh suna ţ i acasă şi pune ţ i celebra întrebare *Iubi, ştii să tragi cu pra ştia?*

Actualmente, prin lege, atât în Europa, cât şi în SUA şi Japonia sunt interzise orice transfuzii altele decât izogrup, izo RH.

Ce este Rh-ul? Tot un antigen de suprafa ţă . Exist ă 3 antigene care determin ă rh( C, D, E) dar cel mai important şi singuru care d ă reac ţ ii imunitare reale este antigenul D. Evident de ce îi zice Rh pentru c ă a fost descoperit la fra ţ ii noştrii maimu ţ ele Rhesus. Cei care au pe suprafa ţă eritrocitelor antigen ă D sunt Rh+ ( pozitiv ), iar cei care nu Rh- ( negativ ). Atâta timp cât toat ă lumea este Rh+ totul este bine şi frumos. Problema este când femeile poart ă Rh- sau nu au antigenu D,iar soţ u este Rh+ sunt şanse mari ca copilul să moşteneasc ă antigenul D. La prima sarcin ă dac ă totul decurge normal şi să nu se amestece sângele fetal cu cel matern, prin placent ă nu pot s ă treac ă eritrocite îns ă pot s ă treac ă molecule mici, anticorpi de ex. La prima sarcin ă dac ă nu exist ă dezlipire de placent ă , nu exist ă complica ţ ii, eritrocitele fetale nu ajung în circula ţ ia matern ă şi copilul se na şte şi sigur la na ştere când se rup membranele şi cordonul ombilical etc etc cantit ăţ i mici de sânge fetal ajunge în circula ţ ia matern ă . Pentru prima na ş tere e târziu, ă la a v ă zut lumina zilei ş i mama o s ă înceap ă s ă produc ă anticorpi anti Rh dar nu mai contează . Însă dac ă apare a doua sarcin ă anticorpii sunt deja forma ţ i şi ei vor trece membrana fetoplacentară şi vor distruge sistematic eritrocitele fă tului ducând la moarte intrauterin ă şi avort spontan.

De aceea este foarte important să se cunoasc ă aceast ă situa ţ ie. De ce? E foarte simplu de rezolvat. Dac ă ştii c ă femeia este Rh- şi soţ ul Rh+ înainte de na ştere se administrează la femeie cantit ăţ i mult mai mari anticorp anti D. Ce se va întâmpla? Fiind administrat din afară anticorpi antiD orice eritrocit fetal care încearc ă să intre în circula ţ ia matern ă va fii instantaneu distrus astfel acesta nu va avea niciodat ă contact cu sistemul imun al femei ş i femeia nu va produce niciodat ă anticorpi proprii anti Rh si poat ă să aib ă câte sarcini vrea şi câ ţ i copii vrea doar să se administreze globulina antiD.

Important este c ă niciodat ă nu se pot moşteni ambele antigene de la un singur p ă rinte. E monogenic ă . Un antigen este de la un p ă rinte, un antigen este de la celă lalt. Deci nu poţ i să ai un p ă rinte de grup AB şi celă lalt 0 şi copilul să fie AB şi nici 0. Este imposibil a şa ceva

CURSUL 5- Hemoglobina

Hemoglobina este o proteina conjugata cu fier.4 nuclei tetrapirolici care pot sa lege oxigenul astfel incat vom putea avea hemoglobina saturata in oxigen cu 2 4 6 si 8 molecule de oxigen posibil legate.

Prima molecula se leaga cel mai usor si se cedeaza cel mai greu. Ultima molecula se fixeaza cel mai greu si se cedeaza cel mai usor din structura hemoglobinei.

Are 4 lanturi polipeptidice, alfa beta gama si delta. (structura hemoglobinei nu trebuie ca si formula).

In mod normal exista 2 tipuri de hemoglobina pe care le intalnim uzual.

Prima, hemoglobina de tip A1 este hemoglobina clasica a adultului. Este formata din 2 lanturi alfa si doua lanturi beta.

Exista si un tip de hemoglobina patologica de tip A2 care are 2 lanturi alfa si doua lanturi delta iar in viata fetala hemoglobina fatului este de tip F fetal care contine 2 lanturi alfa si doua lanturi gama. Pana la nastere…defapt nu pana la nastere dar pana in primele 6 luni de viata cam toata hemoglobina de tip F v-a fii inlocuita cu hemoglobina de tip adult A1.Deci in mod normal la persoanele adulte nu trebuie sa gasim hemoglobina F si doar hemoglobina de tip A1.

Exiista si cateva defecte genetice ale lanturilor de hemoglobina si cel mai bine cunoscut si cele mai clasice o reprezinta o mutatie in pozita 6 a lantului beta a hemoglobinei unde in loc sa gasim acid glutamic gasim VALINA. Duce la aparitia unor eritrocite deformate in forma de secera de aceea se mai numeste si anemie falciforma.In romania anemie falciforma foarte rar.

Ea este caracteristica populatiilor din continentul african Si ce este interesant(aici nu am

inteles)

supravietuiesc mai usor daca au aceasta mutatie.

este

ca asigura rezistenta fata de plasmodium la cei care fac malarie,

Plasmodium fiind un parazit care infecteaza eritrocitul( plasmodium falciparum). E un parazit care da malaria si este un parazit al eritrocitului, in citoplasma eritrcitelor intra.

Anemia falciforma ofera o rezistenta fata de plasmodium.

Beta talasemia este o alta afectiune care o intalnim la populatiile mediteraneene( spanioli, italieni, sudul frantei)

Este caracterizata dupa o distrugere exagerata a lanturilor beta a hemoglobinei si duce in final la anemie.

Hemoglobina poate sa formeze diverse combinatii cu compusi chimici sau cu gaze respiratorii.

Cea mai celebra combinatie a hemoglobinei este cu OXIGEN-ul. Oxihemoglobina este o combinatie foarte usor disociabila. Acapareaza si cedeaza oxigenul in functie de conditiile locale, tisulare locale. Culoarea este rosu deschis caracterizeaza sangele arterial.

O sa vedem factorii care depind sau care conditioneaza acceptarea moleculelor de oxigen sau cedarea moleculelor de oxigen de catre hemoglobina.

Odata ce ajunge la tesuturi si cedeaza oxigenul se transforma in hemoglobina redusa. Hemoglobina redusa are o culoare rosu inchisa violacee. De aceea persoanele care acumuleaza cantitati mai mari de hemoglobina redusa ajung sa faca cianoza. Sunt perosoanele pe care le vedeti cu faciesul vanat si cu buzele de culoare albastruie.

Hemoglobina redusa trebuie sa fie in mod normal undeva pe la 3 grame pe 100 de mililitrii maxim. In momentul in care hemoglobina redusa creste si ajunge la 4-5 grame pe 100 de ml deja apare aceasta culoare cianotica a faciesului si mai ales a buzelor.

Probabil ati vazut-o la marii fumatori de exemplu. Acestia care sunt cu bronsita tabacica datorita mucusului excesiv NU oxigeneaza cum trebuie si au cantitati crescute de hemoglobina redusa…au facies mai vanat. (la varste mai inaintate). SAU poate v-a povestit la anatomie la inima despre defectele congenitale cu ș unt dreapta stanga. De exemplu, defectele de sept atrial. Persistenta foramenului oval care ar fii trebuit sa se inchida. Sigur o sa ziceti ca nu e adevarat ca intr-o prima faza presiuniile din cordul stang oricum sunt mai mari decat cele din cordul drept, ceea ce este adevarat intr-o prima faza.nu apare cianozarea. Insa odata cu inversarea ș untului,(?) evolutia bolii, apare hipertensiune in sistemul pulmonar si se inverseaza presiuniile, si atunci sange neoxigenat din atriul drept ajunge sa treaca direct in atriul stang si persoana sa dezvolte cianoza.

Acelasi lucru se poate intampla si la nivel ventricular, in defectele de sept ventricular se pot inversa ș unturile si sa ajunga sange neoxigenat in circulatia stanga. Sau, persistenta de canal arterial (BOTALLO).-! daca nu se inchide, din artera pulmonara poate sa treaca sange neoxigenat in aorta si cu hemoglobina redusa pacientul v-a avea un facies mai albastrui,cianotic,CIANOZA!

Cu bioxidul de carbon, la nivelul atomilor de azot terminal, hemoglobina se poate lega de bioxidul de carbon, formand o combinatie labila! CARBAMINHEMOGLOBINA! Ea nu este principalul mod de transport al bioxidului de carbon.

Cea mai mare parte se transporta sub forma de bicarbonat sau dizolvat in plasma, acid carbonic.Doar un sfert, pana la o treime din bioxidul de carbon este dus de hemoglobina. Restul, direct in plasma.

Dar acel 1/3 pe care il duce hemoglobina, il duce sub forma de carbaminhemoglobina(o combinatie labila, ca si cu oxigenul, poate sa cedeze destul de usor bioxidul de carbon).

Din pacate pentru noi, hemoglobina poate sa aiba si combinatii stabile. Daca fierul(din structura hemoglobinei) se oxideaza, formeaza o combinatie extrem de stabila care se numeste METHEMOGLOBINA. Se poate rupe, in primele ore de la formare,, molecula de methemoglobinna , de obicei se facea cu albastru de metilen ca sa distrugi aceasta legatura covalenta din methemoglobina. Apare la intoxicatiile cu nitriti si cu nitrati. O sa ziceti cine se apuca sa manance nitriti si nitrati.!? Pai pe de o parte noi mancam, tot felul de nitriti si nitrati in mezeluri (azotat de sodiu). CEL MAI DES IN APA DE FANTANA!

Nitratul de sodiu, azotatul de sodiu, il baga astea in tot felul de salamuri si mezeluri. AZOTATUL DE SODIU ESTE EXPLOZIV! SE baga in mezeluri! In apa de fantana intradevar.

Dejectiile animale si matriile fecale umane contin cantitati destul de mari de nitratii si nitriti si daca astea ajung sa se infiltreze in apa potabila ajungi sa consumi apa care are astfel de nitrati si nitriti.

Acum pentru un adult nu e o mare problema pt ca nu poate sa fie atat de mult nitrat incat sa iti faca o cantitate mare de methemoglobina insa pentru un copil, pentru un sugar, daca ii gatesti cu apa deasta de fantana sansele de al omorî prin methemoglobinizare pot sa fie destul de mari uneori. De aceea, este interzisa la ora actuala, gatitul cu apa de fantana, decat daca a fost verificata, daca ai facut analiza si apa e fara nitrati si nitriti este in regula. Dar marea majoritate a fantanilor au nitrati si nitriti si trebuie evitate.

Erau mai demult tentative de sinucidere cu vopsea pe baza de ANILINA. Anilina era un colorant care producea methemoglobinizare(nu prea se putea salva pacientul daca bea asa ceava). Acum nu se mai gaseste!

Cu monoxidul de carbon, vedem foarte des, intoxicatii cu monoxid de carbon, din pacate, carboxihemoglobina este foarte stabila. Ca sa o rupi este nevoie de presiune pozitiva de oxigen in caile aeriene.

CE E AIA PRESIUNE POZITIVA? ! 1,5-2 atmosfere trebuie sa ii bagi pe masca etansa(nu aceea cu gaurele din spital) ci masca etansa, legata la sistemul de presiune de oxigen.

Este un dispozitiv special numit CPAP (in franceza )(sistem de ventilatie cu presiune pozitiva) cand pacientul inspira valva se deschide si intra in plaman oxigen la 2 atm, cand el se opune si incearca sa expire, valva trebuie sa se inchida. => ventilatie cu presiune pozitiva. Si atunci poti sa rupi o parte din moleculele de carboxihemoglobina!

Problema cu monoxidul de carbon este alta si anume ca este ,evident, incolor,deci nu il vezi sub forma de fum, este INODOR-> nu are miros si este NARCOTIC. Deci si daca cumva te trezesti ca nu iti e bine, nu mai rationezi de obicei suficient de mult pentru a iti da seama ca trebuie sa deschizi geamul, usa sau sa iesi afara.

Este narcotic, asa incat majoritatea acestor indivizi sunt gasiti decedati dimineata.

Cum se intampla ? ! hornuri neverificate,ardere incompleta, indiferent ca e gaz sau lemn

CURBA DE DISOCIERE

Are o forma de litera S, ceea ce inseamna ca indiferent cat de mult ar creste presiunea

partiala a oxigenului in aerul respirat, hemoglobina….plafoneze (nu inteleg).Ea la 100 de

milimetrii coloana de mercur( cat avem in aerul normal)

ea

nu se satureaza complet.

Ea se satureaza undeva la 95-98%. Deci sa nu va steptati cand va puneti pulsoximetrele pe deget sa va arate saturatie de 100%.

Daca va arata saturatie de 100% este fals! Doar sub oxigen pur poti sa ajungi sa saturezi peste 95%(96-98%). Dar in mod normal un om are o saturatie intre 95 si 98%.

Sportivii transporta cantitai mari de oxigen datorita cantitatii mari de eritrocite dar saturatie e la fel ca si la noi. Si la sportivi , per molecula de hemoglobina, saturatia e tot atat.

Cu exceptiia situatiei cand presiuniile partiale ale oxigenului sunt mai mari de 100-120 ceea ce nu intalnim in aer.

Intalnim doar cand respiram oxigen pur. Atunci poti doar sa saturezi 100%. Daca nu, o serie de factori: ph ul, temperatura locala, presiunea partiala a bioxidului de carbon, pot sa modifice aceasta curba ducand-o fie spre dreapta fie spre stanga. Deaceea spunem ca acesti factori muta curba de saturatie a hemoglobinei la dreapta sau la stanga.

CE INSEAMNA CA MUTA CURBA DE SATURATIE SPRE STANGA? ! (este dat un exemplu cum ar arata curba) ! se satureaza mai repede! Sa zicem ca avem o presiune partiala de 30 mm coloana de mercur. Vom avea o saturatie de vreo 60% . daca se muta curba( intr-un loc exemplificat la curs).( nu inteleg )…deja ajunge la 70% saturatie a hemoglobinei.

Deci toti factorii care muta curba spre stanga favorizeaza captarea oxigenului de catre hemoglobina. In timp ce factorii care muta curba spre dreapta ,invers, favorizeaza desaturarea hemoglobinei, cedarea oxigenului catre tesuturi. Daca duci curba asta aici( )… deja la 30 o sa ai o saturatie de 20% adica oxigenul este cedat catre tesuturi.

Sa luam intai temperatura.

Temperaturile scazute favorizeaza captarea oxigenului de catre hemoglobina; temperaturile crescute, cedarea oxigenului.

Si e logic sa fie asa. In plamanii de exemplu, temperatura este mai scazuta(respir aer rece de afara) .aici se poate discuta de clima.

In zilele de vara, foarte toride, cand temperatura ajunge aproape de cea din muschi, ca tu ai 37…poate local in muschi ajungi la 40. da si aerul in mediu extern, la un moment dat poate sa ajunga la 40! oxigenarea nu v-a mai fii aceeasi. Hemoglobina nu v-a mai putea sa capteze atata oxigen cat capteaza in aerul rece. Sau in zonele desertice unde e si ma greu de respirat datorita faptului ca temperatura nu te ajuta sa captezi oxigen.

La noi, unde de obicei temperaturile aerului sunt mai mici decat cele la nivel muscular, temperatura scazuta de la nivelul plamanului favorizeaza saturarea hemoglobinei, captarea oxigenului. Cand sangele ala cu hemoglobina saturata ajunge in tesuturi, unde sunt 40-37-38 grade , el v-a favoriza desaturarea hemoglobinei si cedarea oxigenului. Ne convine?! …evident ca DA! Pt ca in zona aia a muschiului avem nevoie de oxigen pentru metabolism.

EFECTUL BIOXIDULUI DE CARBON este legat oarecum de efectul ph-ului. In zonele in care exista foarte mukt bioxid de carbon, oxigenul v-a fii cedat, deci hemoglobina se desatureaza. In zonele cu putin bioxid de carbon, tisular, favorizeaza captarea oxigenului. Iarasi, daca ne gandim la plamani, cantitatea de bioxid de carbon in plaman este mica( il

expiri

oxigenului, deci muta curba spre stanga.

nu

sta in plamani sa se acumuleze bioxid de carbon) ceea ce favorizeaza captarea

La fel, temperatura scazuta muta curba spre stanga. Temperatura crescuta muta curba spre dreapta. Cantitatiile mari de bioxid de carbon, muta curba spre dreapta , cantitatiile mici de bioxid de carbon, muta curba spre stanga. Legat oarecum si de ph, evident ca la nivelul plamanului unde iti expiri bioxidul de carbon, ph-ul va fi mare, crescut, catre alcalin ca deaceea cand femeile se enerveaza intra in alcaloza respiratorie; se alcalinizeaza.

Deci ph-ul la nivel pulmonar v-a fii alcalin ceea ce v-a favoriza captarea oxigenului deci v-a muta curba spre stanga. Cand ajunge la tesut, hemoglobina …acolo este metabolism. Se produce acid carbonic, lactic, piruvic, etc, v-a fii favorizata cedarea hemoglobinei si mutarea curbei spre dreapta, ceea ce ne convine de minune pt ca putem in felul asta sa ne facem schimburile gazoase.

Modificarile de curba, mutarea curbei spre dreapta in cazul ph urilor acide(duce curba spre dreapta), mutarea spre stanga de catre ph-urile mai alcaline. Ca si transport al gazelor (cu mutatul curbei sigur vor fii 2 intrebari in grila finala) oxigenul in ceea mai mare parte este transportat sub forma de oxihemoglobina si fiecare gram de hemoglobina e capabil sa transporte cam 1,3 ml de oxigen ceea ce e destul de mult.

Ganditi-va ca un gram de hemoglobina este cat o pastila de algocalmin, si transporta aproape o siringa de 2 ml deoxigen.(mult- foarte mult).o mica parte din oxigen circula dizolvat in plasma(acum nu cred ca e o noutate faptul ca gazele se pot dizolva in lichide) a-ti vazut-o in acvariile voastre.

Dizolvarea unui gaz intr-un lichid de cine este conditionata?

cazul in care presiunea este relativ constanta atunci v-a fii conditionata de temperatura.

este

si de presiune dar in

La temperaturi scazute, gazele se dizolva usor. La temperaturi crescute, gazul se depune ca si bule pe marginile vasului(daca ai lasat un pahar cu apa la temperatura camerei o sa vezi ca dupa ceva vreme o sa ai bule de gaz pe margine) adica in in plaman la temperatura scazuta oxigenul se v-a dizolva usor in in plasma, in muschi la temperatura crescuta, va scadea solubilitatea gazului si v-a fii eliberat.

Bioxidul de carbon-! va spuneam ca in cea mai mare parte este transportat sub forma de bicarbonat. Cam doua treimi din bioxidul de carbon este dizolvat si sub forma de bicarbonat si doar o treime in eritrocite sub forma de carbamilhemoglobina.

Cum ajunge sa formeze bicarbonat????--> foarte simplu. Datorita anhidrazei carboince pe care o gasim la nivelul celuleleor tubulare renale dar si in citoplasma eritrocitului.

In citoplasma eritrocitului exista anhidraza carbonica si asta va transforma bioxidul de carbon in bicarbonat, il v-a transporta iar la nivel pulmonar poate fii transformat invers in acid carbonic si eliminat in atmosfera. O sa trecem sa dicutam despre linia alba, linia leucocitara.

Limfocite seamana ca bomboanele rafaelo. Din pacate nu le putem diferentia la microscop. Asa arata da nu stim daca is limfocite T sau limfocite B. o sa incepem azi cu.(nu am inteles).

Leucocitele se subimpart dupa mai multe criterii. Daca ar fii sa le luam dupa forma nucleului le putem impartii in polimorfonucleare si mononucleare.

Polimorfonuclearele sau granulocitele sunt reprezentate de catre neutrofil eozinofil bazofil iar mononuclearele de monocite si limfocite.

Daca le impartim dupa functia lor de fagocitare exista celule care participa in fagocitarea directa in imunitatea celulara :neutrofil eozinofil bazofil si monocit, limfocitul este altceva, el participa in imunitatea umorala; produce anticorpi impotriva particulelor straine.

De altfel, o sa vedeti ca exista si o exceptie-> limfocitul tip T natural killer(TMK) este capabil si sa fagociteze direct celulele dar asta este o exceptie. In mod normal limfocitul nu are capacitate de fagocitare.

Cum se formeaza un leucocit??? ! ca orice celula sangvina, producerea de celule albe, de linie leucocitara are loc la nivelul maduvei hematogene.si se pleaca in procesul de leucopoeza de la aceeasi ceula stem despre care v-am mai povestit ca are capacitate de autointretinere, ca aceste colonii raman cu o populatie relativ constanta.

In functie de ce depinde daca o celula stem evolueaza intr-o directie sau alta? Va spuneam ca depinde de niste factori umorali, de niste hormoni sau factori stimulemti.

Acum o sa vedeti ca e vorba despre niste interleukine si de factori de stimulare a coloniilor.

De ce numim unii factori ca fiind citokine si alti factori ca fiind interleukine? Care e diferenta intre ele? ! citokinele sunt produse de catre tesut si stimuleaza evolutia celulelor tinere, in timp ce interleukinele sunt produse de leucocite si actioneaza asupa leucocitelor. Sigur, interleukinele sunt niste citokine, doar ca sunt produse de leucocite si nu de alta tesuturi.

Si atuncea, o sa vedeti ca(nu inteleg ) o serie de interleukine , poate cea mai celebra este interleukina 2. este cea care determina celula stem sa mearga pe linie limfocitara.

Vedeti, celula stem, sub influenta interleukinelor 2,7 12 , a factorului de necroza a tumorilor, merge spre limfocit mic care ulterior se v-a putea diferentia in limfocit de tip B sau tot sub influenta interleukinei 2,4,6 sub forma de limfocit T.

Antiinterleukinele, in principiu interleukina 3 1 si 5 determia evolutia celulei stem catre progenitor comun cu mieloidul dim care se pot forma fie eritrocite sub influenta eritropoietinei, sub influeta faactorului de stimulare a coloniilor granulocito-macrocitare.(CSF ! colony stimulating factor )sau poate sa evolueze ca tre megacariocit care se v-a fragmenta si v-a da nastere trombocitului.

Astazi sub influenta factorului de stimulare a coloniilor granulocito-monocitare, v-a evolua in mieloblast.

Ulterior, din mieloblast se v-a forma fie un macrofil fie un neutrofil fie un eozinofil fie un monocit, in functie de interleukinele care sunt implicate in proces.

De se numesc granulocite?

ca toate au in citoplasma niste granulatii, defapt aveste granulatii sunt lizozomi.(contin

si

este acelasi lucru cu polimorfonuclearele. Pai granulocite pt

enzime) cu caracter litic: hidrolaze, proteina bazica majora, proteaze care pot sa distruga direct o alta celula straina. Se numesc polimorfonucleare pt ca nucleul are forme variate.

O sa vedeti…cu ma multi lobi

multe forme. Au o durata de viata destul de scurta. Undeva intre 6 si 11 zile iar in circulatia sanguina persista daor cateva ora atat cat trec din maduva pana in tesutul infectat.

2

3 4 lobi.de aceea se numesc polimorfo= nucleu cu mai

Au capacitate de diapedeza , deci migreaza in tesuturile infectate fagocitand bacteriile . toate sunt neutrofilele …sunt cele mai numeroase! 65% din polimorfonuclearele noastre sunt neutrofile segmentate. De aceea cand te uiti la microscop trebuie sa te gandesti ca e un neutrofil segmentat ca sunt cele mai frecvente.

Dupa te uiti , sa vezi daca corespunde nucleul ,corespund granulatiile?! …dar prima banuuiala trebe sa fie ca e un neutrofil pt ca sunt 65 %. Mai poate sa iti arate un eozinofil dar acesta este 1-3 % din totalul leucocitelor. Insa bazofil, aproape exclus pe frotiurile de la disciplina. (sunt extremi de rari! 0,5%) trebuie sa vezi 100 de leucocite, pana sa vezi 0,5 bazofile. Din 200 de leucocite pe care le vezi 1 e bazofil.

Neutrofilul segmentat este asa cum il vedeti in poza(aici s-a blocat inregistrarea)…de tip lizozomal si nucelul extrem ed segmentat pot sa aiba 3,4 uneori 5 lobi separati printr-o punte fina de cromatina. Ii o celula foarte des inatlnita, majoritatea leucocitelor pe care le vedeti sunt asa ceva.

CUM SE FORMEAZA? De la mieloblast(sus ii celula stem) evolueaza catre promielocit! mielocit ! megamielocit ! neutrofil nesegmentat ! si neutrofil segmentat. In sangele perferic, nu poti sa vezi decat neutrofil nesegmentat si segmentat. Daca vezi mielocite, metamielocite sau promielocite, e CANCER. Apartia celulelor tinere de tip blastic, reprezinta semn de cancer. Se zice ca limita de 15%, adica daca mai mult de 15% dintre leucocite sunt de tip blastic, celule tinere, aia e LEUCEMIE!

Cum functioneaza neutrofilul segmentat? Avand in citoplasma filamente de actina, de tubulina, el poate sa emita pseudopode in jurul bacteriilor care infecteaza tesutul. Si in momentul in care vine bacteria si se leaga de receptori, celula emite pseudopode in jurul bacteriei si o inglobeaza formand fagozomul.

Deci o bacterie inglobata in citoplasma poarta numele de fagozom. Acest fagozom v-a fi ulterior contopit cu unul sau mai multi lizozomi, formad o vacuola numita fagolizozom in care enzimele hidrolazice distrug bacteria formand o vacuola cu tot felul de resturi, deseuri (debriuri )bacteriene pe care le elimina prin exocitoza la polul opus al celulei

. Acum cati lizozomi pot sa se distruga??? ! pai depinde cat de mare e invazia bacteriana. Daca e mare si ajung sa se distruga toti lizozomi se distruge si celula in sine.

Deci degranularea completa a unui granulocit duce la distrugerea acestuia. Ok si ce? …are

ceva?

granulocitului, enzimele de tip hidrolazic vor fii eliberate in tesut si apare inflamatia locala pt

ca is iritante, is proteolitice.

da

…are

pt

ca in momentul in care se distruge membrana leucocitului, membrana

Daca sunt degranulari masive, cu cantitati mari de leucocite, enzimele

respective

proteolitice,

vor distruge tesutul in sine care este infectat si se formeaza abcesul.

Probabil ati vazut un abces , un furuncul de exemplu . cand puroiul este un ameste de leucocite si bacterii distruse se dreneaza ramane gaura, tesutul e distrus(datorita acestor enzime hidrolitice pe care le contin lizozomi). Ca si dimensiuni, neutrofilul segmentat este ceva mai mare deact un eritrocit, undeva la 6 pana la 8 microni. EOZINOFILELE !

ce bacterii fagociteaza?? Bacteriile clasice, obisnuite …streptococi, stafilococi, coli, klebsielle, deci bacterii normale, NU bacterii atipice si nu virusuri. Dupa orice infectie bacteriana neutrofilele cresc. (cat timp raman crescute? ! undeva la 2-3 saptamani pot sa ramana crescute.(neutrofilele) .

Acum poveste cu antibioticul e ft mult discutata(legat de ceva ce se intreaba in sala)…da eu zic ca trebuie dat antibiotic…antibioticul singur el nu distruge bacteriile, el le inhiba cresterea de exemplu. Da nu poti sa te bazezi doar pe efectul antibioticului in a trata o infectie. De

aceea la bolnavii cu HIV

umorala. Dar la un iradiat, care nu mai are globule albe deloc, acestia mor prin infectii oportuniste.

nici

nu hiv ca aceea mai au imunitate celulara dar nu au imunitate

Orice bacterie le povoaca decesul, indiferent cat antibiotic le este dat. Daca o contactat infectia si nu mai are deloc imunitate sansele sunt foarte mari ca el sa decedeze indiferent cat antibiotic ii dai. Deci nu putem prin antibiotice sa stapanim infectiile fara ajutorul leucocitelor…sunt letale.

Deci revenind, neutrofile= infectii bacteriene obisnuite. Eozinofilele sunt niste granulocite ceva mai mari undeva pe la 8-10 microni aproximativ, usor de recunoscut datorita formei nucleului si a tipurilor de granulatii din citoplasma.

Nucleul are caracteristic forma de desaga.(bagaje puse pe umar, doua bagaje legate printr-

o

sfoara).asa arata si nucleul eozinofilic…2 lobi uniti printr-o punte foarte fina de cromatina.

Ii

forma de desaga.

Granulatiile din interiorul eozinofilului…(nu inteleg aici)

inchis, contin o proteina care este extrem de litica si care se numeste proteina bazica

majora cu capacitati litice deosebite.

chiar

asa arata, caramiziu, rosu

Eozinofilele cresc in bolile alergice si parazitare. Deci de cate ori vezi un om cu eozinofilie trebuie sa te gandesti ca are paraziti.

Acum ca sunt paraziti microscopici sau macroscopici nici nu prea conteaza. In ambele tipuri de boli cresc eozinofilele. Si daca e giardia lambia microscopic si daca is helminti (lumbricoides, tenia etc) sunt cu eozinofilie dar acum nu inseamna ca de ori de cate ori vezi eozinofilie acela are limbrici. Poate sa fie si boli alergice: astmul bronsic, e o boala alergica in care in mucoasa gasim infiltrat eozinofilic.

Sunt atrase eozinofilele si de complexe antigen-anticorp si de proteinele pe care acesti paraziti le(nu inteleg aici). V-am zis granulatiile cu enzime si proteina bazica (nu inteleg aici).

BAZOFILUL ! o sa ziceti care e nucleul s care sunt granulatiile. Foarte greu de diferentiat pe microscop forma nucleului.

Teoretic ar trebuii sa fie un nucleu in forma de trifoi cu patru foi, de trefla. Ar trebuii sa fie cu 4 lobi iar in citoplasma niste granulatii de culoare albastru inchis. Deci e greu de diferentiat nucleu albastru inchis cu granulatii citoplasmatice albastru inchise. Insa, aceste proteine pe care le gasim in granullatiile bazofileleor au rol in reactiile anafilactice. Contin HISTAMINA, HEPARINA, exact ca si mastocitele si degranularea bazofilelor si mastocitelor duc la eliberarea in circulatie a heparinei, histaminei si a altor enzime care duc la vasodilatatie si la amplificarea raspunsului imun. De aceea este esential la persoanele recunoscute alergice, sa se blocheze degradarea mastocitelor si a bazofilelor. Exista medicamente care fac acest lucru, blocheaza degranuarea ! ANTIHISTAMINICILE!!! Ex: AERIUS, un asfel de medicament care inhiba reactiile alergice. Este de recomandat sa avem la noi pastile de aerius sau altele, ex: CLARITINE!.

De ce e bine chiar daca nu esti alergic??? ! pana intr-o zi cand vii de 2 ori in contact cu aceelasi antigen si constati ca ai devenit alergic la fructe de mare de exemplu, acestea fiind cele mai celebre, aergiile la fructe de mare.--> daca nu sunt gatite calumea si proteinele nu sunt corect denaturate pot sa fie foarte alergenice.

Proteine cu molecula relativ mica care ajung cateodata sa fie absorbite intregi, ele nu ar trebuii sa se poata absorbii intregi. Stiti ca nu putem absorbii proteine din tubul digestiv, le degradam la aminoacizi. Daca sunt peptide cu moecula mica pot sa fie absorbite si sa declanseze reactii alergice. Si nu stii…ca initial e o degranulare cu eliberare de histamina, te inrosesti si te mananca, dar nu ai de unde sa stii ca nu v-a continua degranularea si sa ajungi la edem glotic sa decedezi. Deci trebuie blocata degranularea bazofilelor si a mastocitelor cu astfel de medicamente.

MONOCITELE ! sunt celule mari

forma de rinichi sau din unele carti in forma de bob de fasole. Nucleu reniform si citoplasma de culoarea fumului de tigara. Monocitul nu se prea vede intact pe lame. Pt ca este o celula mare si atunci cand faci frotiul si tragi lamele una peste cealalta, majoritatea monocitelor vor fii strivite. Dar unde se vede o celula mare cu citoplasma albastru deschis si nucleu care a fost reniform acela este un monocit.

30 de microni. Nucleul este de forma reniforma, are

Avem cam 6 pana la 8% in sangele periferic, sunt capabile sa migreze in tesuturi sub actiunea unor toxine.aceasta migrare se face printr-un proces de diapedeza.

Emit pseudopode cu care efectiv strabat membrana capilara si migreaza in tesuturi. Se transforma la acest nivel in macrofage care pot sa ajunga si la 200 de microni. (e cat un ovul de exemplu care e vizibil cu ochiul liber. Sunt cei care fagociteza bacterii atipice, micobacteriile tuberculozei si leprei de exemplu. Mai exista lepra.

Din pacate sunt atat de pacatoase micobacteriile acestea de tuberculoza si de lepra incat sunt extrem de greu de distrus.

De ce??? ! pt ca sunt invelite intr-un invelis lipidic si majoritatea antibioticelor nu pot sa patrunda in micobacterii. TUBERCULOZA, dupa tratamente de luni de zile, este vindecabila.

LEPRA NU! Deci exista antibiotice impotriva micobacterium lepree dar nu pot decat sa blocheze, sa opreasca boala, nu o pot vindeca.

Acum din fericire nu se ia chiar asa usor. O sa mai povestim ca luau ERGOTAMINA si acesta da niste necroze cutanate(mancau secara…paine de secara si cornul secarei e o ciuperca care produce ergotamina.

Dihidroergotamina=LSD

derivat

natural de acid lisergic ).

Exista si la ora actuala lepra, poate fii controlata.

Fagociteaza si particule mari, din pacate minerale uneori, la mineri incerca sa fagociteze praful depus in parenchimul pulmonar si NU reusesc sau o situatie si mai dramatica era la cei care lucrau cu azbest pe vremuri.

Acum, utilizarea azbestului este interzisa.

Pulberile de azbest inhalate in plaman….problema e alta cu azbestoza, pt ca monocite incearca sa fagociteze pulberile de azbest ,NU pot, se distrug, elibereaza proteine hidrolitice la nivelul respectiv, provoaca inflamatie. Inflamatie pulmonara cronica ce duce in final la transformare tumorala.

Apar cancere pulmonare la cei care au inhalat pulberi de azbest. Intr-o vreme asa nebunie era cu azbestul incat bagau in peretii cladirilor.

Curs6- Limfocite

Limfocitele nu pot fi diferentiate microscopic(nici macar in microscopie electronica). Singurul mod de diferentiere e printr-un antigen de suprafata.La microscop, ele pot fi impartite in:

limfocite mari si limfocite mici.Daca celula e sub dimensiunile unui eritrocit, adica sub 7,5 microni este un Limfocit mic, daca e undeva pe la 8-10 microni e limfocit mare.Nu putem face niciun fel de altfel de clasificare decat pe baza antigenelor de suprafata.Exista 3 tipuri diferite de limfocite.In functie de locul in care se situeaza, ele toate se formeaza in maduva hematogena, dar de diferentiat se diferentiaza fie in timus, in cazul limfocitelor T, fie in noduli limfatici,placi Peyer, tesut limfoid pentru limfocitele de tip B.Limfocitele de tip natural killer(NK) sunt o subspecie de limfocit T capabile sa descopere direct antigenele fara sa le fi fost “prezentate” aceste antigene anterior (pentru ca un limfocit sa poata sa produca anticorpi impotriva unui antigen trebuie ca acest antigen sa le fie prezentat de catre macrofage--monocitele transformate in macrofage sunt cele care prelucreaza antigenul si-le prezinta limfocitelor).Pentru a le diferentia, trebuie sa le descoperim antigenul de suprafata si ele sunt notate in cazul leucocitelor cu literele CD(CD24, CD23, etc)

Rolul este evident unul imunitar,prin productie de peptide, anticorpi impotriva antigenelor (monocitele prelucreaza antigenele straine in fazele initiale ale procesului imun si le prezinta limfocitelor pentru a produce anticorpi).

Exista mai multe ”linii” de aparare ale organismului.In primul rand exista niste mijloace de aparare nespecifica care impiedica patrunderea elementelor (germenilor patogeni) indiferent de natura lor, iar tegumentele sunt primele la care ne gandim in aceasta situatie.In mod normal, printr-un tegument compact majoritatea bacteriilor si virusurilor nu pot patrunde, insa aceasta bariera nu este o bariera absoluta,deoarece exista agenti patogeni capabili sa penetreze tegumentele intacte.(dintre aceste bacterii, cea mai “celebra” e LECTOSPIRA-se transmite prin urina de rozatoare, sobolani, soareci si supravietuieste in mediu acvatic; in natura, in mediul obisnuit se gasesc personae infectate cu lectospira doar dupa ce acestea au facut baie in rauri poluate in care exista urina de rozatoare infectate cu lectospira; lectospirele au niste enzyme proteolitice care sunt capabile sa lizeze tegumentul inact sis a cuprinda in circulatia sanguine; debuteaza ca o gripa cu frisoane, febra, dureri musculare, articulare, stranut, apoi induce sindrom de citoliza la nivel hepatic=creste GPT-ul , gamma-GT, creste si GOT iar apoi se ajunge la insuficienta hepatica, coma si deces.

De asemenea, prin anticorpii pe care ii avem in secretia lacrimala (Ig A) organismul se apara in mod nespecific.Exemplu de situatie in care o bariera este invinsa: Desi in ochi patrund tot timpul fire de praf contaminate mai ales cu stafilococ, nu prea se fac conjunctivite, doar diabeticii dezvolta des aceste infectii din cauza cantitatii foarte mari de glucoza(care asigura un mediu propice de crestere a bacteriilor) pe care o prezinta.(Infectiile cutanate, stafilocociile cutanate sunt mai grave la diabetici datorita mediului propice pentru crestearea bacteriilor).

Alfa, Beta si Gamma interferonul au structura de peptide cu rol antitumoral, in primul rand(interferonul distruge celulele tumorale, dar si celulele infectate viral).Din pacate efectele interferonului nu sunt specific,nu e un anticorp anticelula tumorala, este doar un peptid care distruge o parte din celulele canceroase.(de exemplu in mielom multiplu se face tratament cu interferon).Mult timp s-a folosit interferon in diverse cancere, cat mai ales pentru tratarea hepatitei C, astfel ca hepatocitele infectate cu virus hepatitis C erau oarecum distruse de interferon(nu se distrugeau toate celulele infectate viral, dar controla uneori eficient hepatita C), insa rezultatele nu erau tocmai excelente si mai mult din 50% din pacienti intrau in remisiune, dar nu se vindecau.La ora actuala pentru hepatita C exista o terapie virala cu 3 medicamente associate, care dau rate de vindecare de peste 90%.Interferonii se produc in mod endogen. (Tratamentul cu interferon prezenta efecte adverse precum somnolenta, stare generala foarte rea.) Interferonul nu se mai foloseste la ora actuala decat in anumite boli hematologice( "poate in ceva boli hematologice")

COMPLEMENTUL: Cele doua proteine C si S ale complementului, in momentul in care ele se leaga de complexul antigen-anticorp duce la lizarea ambelor componente; nu sunt specific, nu sunt indreptate impotriva unui anumit antigen.

Lizozimul(peptid, se gaseste in secretia salivara cel mai bogat, dar exista si in secretie lacrimala) este capabil sa lizeze bacteriile, indifferent de tip, de Acela e un mijloc de aparare nespecifica.

Semnele unui process inflamator (semne celsiene):

1. Tumefierea tesutului(edematierea tesutului): apare datorita vasodilatatiei induse de

enzimele proteolitice eliberate din granulocitele care se degranuleaza(neutrofile, eozinofile etc.)

determina practic reactivitatea vasculara si vasodilatatia locala cu iesirea apei din tesuturi- histamina e cel mai puternic vasodilatator;

(tumora=denivelare a tegumentului. Poate fi maligna sau benigna. Nu orice tumora este un cancer, multe persoane prezinta lipom--o acumulare de tesut adipos sub piele--inlcusiv muscatura de tantar poate fi considerata o tumora dpdv medical.

Cauzele tumefierii: Cresterea cantitatii de lichid interstitial datorita unui dezechilibru intre fortele stavice/statice?????????? la acest nivel

2. Roseata locala (rubor) datorata tot vasodilatatiei care aduce cantitati mai meri de sange

si determina inrosirea zonei;

3. Caldura ridicata (caldo): fluxul de sange crescut in zona infectata va adduce sange cald

si astfel creste temperature zonei respective.Sunt procese exoterme, deci evident in acea zona temperature locala va fi crescuta; Pe de alta parte si procesele metabolice ce au loc intr-o zona infectata cu atacul bacterian, reactiile antigen-anticorp toate sunt reactii izoterme ce duc la cresterea temp. locale a tesutului inflamat.

4. durerea (dolor): orice tesut infectat provoaca durere prin efectivitant direct iritatie(prin

intermediul enzimelor proteolitice care au effect direct asupra terminatiilor nervoase) si prin inflamatie(tumor) care determina cresterea presiunii locale si apasa pe terminatiile nervoase.In general orice mechanism al durerii in organism cam asta are la baza (iritatie chimica sau compresie mecanica);

5. Pierderea functiei (function lesa): nu e obligatorie, depinde de marcile invaziei- daca

procesul inflamator e mare, atunci se altereaza functionarea.( dupa o infectie severa precum un ulcer la un diabetic, poate aparea impotenta functionala spre exemplu sa nu mai poata calca pe un picior).

Etapele unui proces inflamator:

Vasodilatatia are un aport important in modificarea permeabilitatii capilarelor; odata ce capilarul se dilata si fenestratiile din peretele lui se maresc si permit iesirea din vas in tesut nu doar a apei, ci si a unor proteine mari(fibrinogenul de ex).Modificarea permeabilitatii vasculare permite migrarea prin diapedeza a imunocitelor in tesutul infectat.Monocitul iese din vas, se duce in tesut, se transforma in macrofag si fagociteaza bacteriile + le prezinta catre limfocite.Fibrinogenul e o proteina produsa de ficat capabil sa polimerizeze(este produs ca si monomer de fibrinogen), sa se transforme in filamente de fibrina(prin polimerizare).(pot fi vazute cu ochiul liber-LP FIZIO COAGULAREA SANGELUI).Fibrina se formeaza(inclusiv in tesut) pt a izola invazia bacteriana(imprastierea bacteriilor poarta numele de septicemie/sepsis, daca este masiva poate fi ft grava).O data format un invelis de fibrina in jurul zonei infectate va impedica diseminarea bacteriilor in restul tesutului sanatos.Din pacate, acest invelis e atat de gros incat nu mai pot patrunde nici antibioticele, nici imunocitele si se produce izolarea abcesului intr-un granulom(nu poate fi curatat decat prin interventie chirurgicala).Singura rezolvare la granulom este rezectia (interventia chirurgicala).Dupa ce fibrina s-a format si a izolat tesutul inflamat urmeaza migrarea fagocitelor in zona respective prin diapedeza.Daca invazia este mare, granulocitele ar trebui sa se degranuleze complet eliminand in tesut enzime proteolitice.=>formarea puroiului(leucocite moarte+bacterii fagocitate+resturi tisulare)Puroiul are

culoare galbena(leucocitele au culoare galbena).Odata formata o colectie purulenta treaba e nasoala, exista cateva cai de evolutie a unei colectii purulente si nu se stie intotdeauna in ce directie v-a merge.

drenajul spontan spre exterior: O colectie purulenta poate drena (deterja, deschide) spre exterior.(infectiile pielii,infectii cutanate):zona respective colecteaza puroi,pielea devine din ce in ce mai subtire, mai rosie si apoi tesutul cutanat se crapa iar puroiul este expulzat inafara(se face in clinica printr-o incizie. INTERZISA COMPRESIA PE O COLECTIE PURULENTA dACA NU ESTE INTRERUPT TEGUMENTUL).

De asemenea, colectia purulenta poate drena in cavitatile organismului (apendicite).E important ca infectiile abdominale sa fie tratate chirurgial INAINTE ca ele sa perforeze spre cavitate,altfel riscul de deces e mare.

De asemenea exista si posibilitatea fistulizarii spre vase de sange.Colectii purulente ale fetei (stafilocociile cutanate).Tentatia de a forta evacuarea unui mini abces prin compresie mecanica nu e indicata, deoarece daca acesta dreneaza in venele fetei ajunge puroi in sinusul cavernos si se poate face tromboza de sinus cavernos care poate fi MORTALA(cosurile sunt de obicei stafilococi--cosurile cu punctele purulente)Cosurile trebuie lasate sa colecteze puroi, iar mai apoi cu un ac fin perforate pentru a se drena in exterior.

Exista si posibilitatea de drenaj spre o vena mai mare, acest caz se poate observa la persoanele care isi injecteaza droguri.In conditii nesterile ajung sa faca infectii locale care dreneaza in venele membrelor respective.E tipica infectarea valvelor cordului drept(valva

tricuspida si pulmonara), deoarece bacteriile vor coloniza in tesuturile in aval (endocardite de valve bicuspita, tricuspida, abcese pulmonare--aceste infectii=posibilitate mare ca persoana sa

i-a droguri intravenos) IMUNODEPENDENT.

-OM

IMUNOSUPRIMAT, cel care nu se drogheaza e OM

RESORBTIA: Daca infectia nu e masiva si nu se produce o distrugere marcata de leucocite, puroiul nu e neaparat sa se colecteze, deoarece macrofagele poate sa inlature si leucocitele distruse si bacteriile distruse si resturile tisulare sis a nu apara puroi colectat niciodata.(de ex.intr-o zgarietura)

Dintre mijloacele specific de aparare a organismului fac parte anticorpii.(Ig A,M,G,E).De cele mai multe corpi obtinem acesti anticorpi prin producerea lor de catre organismul nostru, dar nu intotdeauna.In functie de locul in care apare, imunitatea e activa(noi o producem) sau pasiva(anticorpi obtinuti din afara, produsi de alta sursa--prin injectare, sau spre exemplu de la mama prin lapte).

Imunitatea dobandita natural presupune formarea unui rasp.imun dupa o interactiune cu antigen sau obtinere de anticorpi de la mama (prin lapte), cea dobandita artificial presupune injectare de antigen sau anticorp.Astfel, putem clasifica imunitatea ca fiind activa dobandita natural, pasiva dobandita natural, activa dobandita artificial, pasiva dobandita artificial.

Imunitatea active dobandita natural este cea mai frecvent intalnita.

de ex o infectie cu streptococ(una dintre cele mai frecvente si una dintre cele mai parsive-- streptococul beta hemolitic)--cap in 2-3 sapt se formeaza titru maxim de anticorpi

antistreptococ--de aceea o infectie cu streptococ in gat tine cam 2-3 sapt. O persoana imunocompetenta e capabila sa se autovindece de o infectie streptococica.(pe asta se bazeaza teoriile impotriva vaccinurilor).-uneori titrurile de anticorpi cresc atat de mult incat pot sa actioneze asupra altor structuri.

(zgomotul de porumbar=ascultatia pulmonara a bolnavilor de BPOC--colectii purulente in plaman au zgomot de porumbar)--nu are neaparat legatura cu lectia, scoteau sunete porumbeii si a facut o paranteza

Daca e activa,noi producem anticorpii dupa intalnirea in mod natural cu antigenul.In majoritatea infectiilor resp. cu bacterii simple, organismul nostru e capabil sa stapaneasca singur aceste infectii, dar nu e intotdeauna cea mai buna idee.Cresterea anticorpilor impotriva streptococului se face cam in a doua saptamana de infectie, de ex. amigdalita de asta nu se vindeca prea repede.Uneori aportul de anticorpi poate fi prea mare si de aceea apar reactiile leucocitare.Nu se stie cat timp acesti anticorpi ne vor proteja de o reinfectie.Depinde de memoria limfocitelor T.Daca limfocitele T nu au o memorie foarte lunga, nici imunitatea lor nu va fi foarte indelungata.In cazul infectiilor virale se obtine o imunitate de lunga durata (hepatita B, parotidita epidemica=oreon, varicella), o imunitate de APROAPE toata viata.

Imuniatea pasiva dobandita natural= anticorpi preluati de la mama prin lapte matern(ig A); in lunile in care copilul e alaptat (rata de infectie e FOARTE mica).

Imunitatea activa dobandita artificial (active, adica eu reusesc sa imi formez anticorpii, artificial, adica tot eu ma intalnesc cu antigenii care determina formarea anticorpilor).Prin vaccinare, s-a reusit sa se eradicheze o multime de boli, ca de exemplu variola, poliomielita(virusul polio, poate distruge nervii frenici-->poate duce la moarte), distinia (????), difteria.

Pot exista accidente de vaccinari(la vaccinurile care contin si virusuri sau bacterii vii).Un vaccin, ca de exemplu, cel al poliomielitei contine virus viu, atenuat (care la o persoana cu imunitate NECOMPROMISA) produce efecte benefice. ANTI TBC-UL (vaccinul BCG-Bacilul Calmette Guerin)- pe o imunitate compromisa poate declansa boala.Este interzisa vaccinarea daca copilul nu are imunitate competenta.(Copilul trebuie sa fie sigur sanatos!)

Imunitatea pasiva dobandita artificial inseamna administarre directa cu anticorpi preformati(prelevati de la animale, spre ex. rabia).Exista o serie de boli in care noi nu mai avem timp sa ne producem anticcorpi si in momentul in care venim in contact cu antigenul patogen putem deceda daca am astepta raspunsul imun din partea organismului nostru .

-Pasteur a primit premiu nobel pt vaccinul antirabic, pentru ca a salvat un copil muscat de un caine.

-Se administreaza gama-globuline( imunoglobuline G (igG)) pentru hepatita A.(hepatita cu transmitere digestiva)

• Ig M sunt niste celule mari, foarte eficiente, dar nu trec placenta si nu trec prin peretii vasculari.

• Ig A se gasesc in saliva, secretie bronsica,secretie lacrimala, lapte, etc.

• Ig G sunt majoritare.Travereaza barierele vasculare,placenta. combat hepatita A

• Ig E sunt in cantitate mica.Ele se leaga de mastocite si bazofile si le degranuleaza.Dupa

egranulare, elibereaza histamina, heparina(anticoagulant natural) si leucotrien(determina vasodilatatie, in special leucotriena 2, vasodilatator foarte puternic cunoscuta si sub numele de prostaglandina i2).Exista 2 tipuri de raspuns alergic: Un raspuns de tip imediat, care poate duce la anafilaxie(soc anafilactic: vasodilatatia e atat de marcata, apa iese in tesuturi si produce un edem marcat cu induratie(??), uneori chiar edem glotic care produce sufocarea pacientului.Vasodilatatia marcata determina prabusirea presiunii arteriale, uneori ducand la coma si deces.(poate aparea la cei intepati de albina).In cazul acesta trebuie administrat 1mg adrenalina administrat subcutan-in cazul unei reactii brutale.Adrenalina nu blocheaza raspunsul imun, ea produce doar vasoconstrictie, impiedica edemul si impiedica prabusirea tensiunii.

Exista medicamente antihistaminice( AERIUS, CLARITINE). Procesele imune sunt suprimate de catre corticosteroizi, derivatii de cortizol:hidrocortizon-hemi-succinat, predrison, decametazona.

Hipersensibilitatea de tip intarziat implica prezenta limfocitelor de tip T. Acest tip de hipersesibilitate apare la 2-3 zile dupa contactul cu antigenul. Se intalneste la unele bacterii dar si la unele medicamente.Nu intotdeauna un om care e alergic la medicamente isi manifesteaza alergia de la prima doza. (daca e de la prima doza e raspuns de tip imediat). Sunt oameni care isi manifesteaza alergia doar dupa 2-3 zile, acestia avand hipersensibilitate de tip intarziat.Acest tip de hipersensibilitate sta si la baza aprecierii sensibilitatii noastre fata de antigene din mediu:

praf, puf de pisica, caine, acarieni.

Autoimunitatea: Uneori organismu isi pierde capacitatea de a recunoaste structurile

proprii(self).Se produc anticopri impotriva structurilor proprii, cel mai afectat fiind colagenul din tesutul conjunctiv(mai poarta numele de boli de colagen). Cele mai cunoscute sunt lupusul, poliartrita reumatoida( a nu se confunda cu reumatismul articular acut care este un exemplu de imunitate incrucisata).-boli cronice, evolutive care nu pot fi vindecate. Exista medicamente cu

care se pot incetini.(predrison sau alti glcocorticoizi

precum:ciclosporina, imuran, metotrexat). Aceste boli au si transmitere genetica.

exista

si imunosupresoare mai avansate

Reactiile de tip incrucisat: antigenele streptococului seamana foarte mult cu de suprafata ale structurilor articulare(cot genunchi, articulatii mari) si valvele cardiace.NU SE LASA O INFECTIE BACTERIANA NETRATATA CU ANTIBIOTICE.

Anomalii ale sistemului imunitar: uneori organismul isi pierde capacitatea de raspuns, aparand situatii cu imunitate deprimata( spre ex la persoanele foarte in varsta la care sistemul imunitar nu mai functioneaza corect sau la persoane infectate cu HIV la care blocandu-se limfocitele T nu mai pot produce anticorpi eficienti, astfel decendand prin infectii si tumori oportuniste- in trecut). O scadere a imunitatii mai apare la persoanele iradiate(doze mari de radiatii) isi pierd imunitatea si se distruge si maduva hematogena.

Curs7- Trombocite

Trombocitele sau plachetele sanguine au rol in prima etapa a coagularii , in coagularea celulata formare dopului plachetar.

Celule mici, dimension de 2-max 3 microni, anucleate nu perfect rotunde ca eritrocitele si bombatate nu scobite , invelite intr-o membrama la suprafata careia se gaseste un invelis mucopolizaharidic numit glicocalix de culoare albatru inchis si prin acest invelis la suprafata membrane se deschid o serie de canale, o serie de tubi care se prelungesc pana in interiorul citoplasmei. Acesti tubi au un rol important in dinamica calciului la nivelul trombocitului, practic trombocitul fara calciu nu poate adera, deci agregarea trombocitara si dopul plachetar fara calciu nu putea exista.

In interiorul citoplasmei mai exista o retea tubulara care nu comunica cu tubii de suprafata, asa numiti tubii densi se comporta ca niste depozite de calciu intracelular necomunicanti cu exteriorul, de aia in aproape toate starile de hipocoaguabilitate cand pacientul are pierderi de sange mari se administra calciu. La ora actuala in hemoragie nu se mai administreaza calciu petru ca se presupune ca nu acesta este principalul mecanism, noi daca chiar avem nevoie de calciu il scoatem rapid din oase nu avem nevoie de calciu din exterior pentru coagulare.

In interiorul citoplasmei gasim cateva mitocondrii responsabile pentru producerea de energie la nivel celular mai ales de ATP, practic trombocitul nu poate functiona fara ADP (ADP- ul se obtine din ATP prin lizarea ATP-ului, degradarea ATP-ului) si doua tipuri diferite de granule in citoplasma trombocitului: granulele dense si granule de tip alfa. Aceste granule contin factori ai coagularii si factori proagreganti la tetan.

Trombocitul se formeaza din megacariocit, desigur porneste ca si orice alta celula sanguina de la celula stem multipotenta care se transforma in blasti. Mergand catre promegacariocit, promegacariocitul da nastere megacariocitului, magacariocitul isi pierde nucleul se enucleaza si se transforma in trombocite (dintr-un megacariocit pot sa se formeze si 2-3 mii de trombocite).

In citoplasma din trombocit se gasesc si resturi de citoplasma megacariocitului care s-a fragmentat.

Ca si durata de viata au o durata de viata destul de scurta aproximativ 9-11 zile dupa care se distrug prin fagocitoza la nivelul organelor care contin capilare sinusoide (splina , rinichi) exact ca eritrocitele.

Ca si numar circulant sunt in numar de 150-300 de mii de trombocite pe mm cub de

sange.

Cresterea numarului de trombocite peste 300 mii poarta numele de trombocitoza, este un fenomen destul de rar si apare in unele boli infectioase .

Scaderea lor sub 150 mii poate numele de trobocitopenie.

DE RETINUT ideea ca daca trobocitele scad sub 20 mii incep sa se produca sangerari spontane si in general in trombocitopenii semnele clinice pe care le vedem sunt sangerari spontane(in cavitatea bucala), fie pete de sanguinolen subcutanat (De ce? Noi tot timpul avem rupturi vasculare, intinderi tegumentare, orice traumatism minor duce la fisurarea unor capilare sanguine in mod normal acestea nu produc hemoragii pentru ca hemostaza este eficienta, trombocitele imediat agrega, se formeaza ulterior cheag si nu apar hemoragii dar daca ele scad sub 20mii apar hemoragii spontane).

Cand trombocitele scad sub 40mii este indicatie de transfuzie de concentrat trombocitar, transfuzie de trombocite nu se transfuzeaza sange integral se transfuzeaza de ce are pacientu nevoie.

La suprafata trombocitului pe membrana se gasesc o serie de proteine, mai bine zis de glicoproteine cu rol de receptori .

Cele mai importante glicoproteine sunt: glicoproteina 1a-2a, glicoproteina 6, glicoproteina 2b-3a, glicoproteine 1b-9-5 sau factorul comvilebrand dar si receptorii p2y1 si p2y12 (sunt receptori pt ADP).

Sub membrane avem citoscheletul format din proteine unele dintre ele fiind contractile (actina, miozina, promiozina) responsabile cu modificarile de forma a trombocitului odata cu activarea acestuia si altele structurale care mentin forma de disc biconvex (tubulina).

Trombocitu in functia care o are sufera 3

procese: aderare, activare si agregare.

La nivelul reticulului endoplasmic neted (un sistem invaginativ) se produce tromboxan a2 (acidul arahidonic se scindeaza pe 2 cai: pe calea lipooxigenazei si rezulta leucotiene si prostaglandine sau pe calea ciclooxigenazei rezulta tromboxan a2 <tromboxan a2 este unul

dintre cei mai puternici activatori trombocitari, sub actiunea lui plachetele

are rol si vaso-constrictor>)

se activeaza dar dar

si calciu.

La nivelul grenulelor

depinde de tipul granulelor gasim:

a) Granule de tip alfa- Contin predominant factori ai coagularii ( in orice proces de

hemostaza coagularea si agregarea sunt legate intre ele, acesgtea trebuie sa se declanseze una pe cealalta. Prima data se formeaza dopul plachetar si dupa sa se activeze coagularea plasmatica, sangele sa formeze cheag prin retele de fibrina pentru a opri sangerarea )

granulele de tip alfa sunt :factorul 5 8 fibrinogen fibronetina

b) Granulele dense: Gasim ADP si tromboxan a2(sunt cei mai puterniti actrivatori ai

trombocitului)

c) Trombina 2 activata este factorul 2 al coagularii

e)

Serotonina

Primul care a studiat coagularea a fost Rudolf Virchow care spune ca

in organismal

uman hemostaza (hemostaza= totalitatea fenomenelor prin care se opreste

este legat un vas de sange de talie mica sau medie), depinde de 3 factori. Pentru ca aceasta

coagulare sa se produca este nevoie sa intervina nelezat nu permite formare de trombi.

o sangerare cand

peretele vascular deoarece un perete

Plachetele, cat timp plachetele sanguine nu adera nu se poate produce coagulare.

De ce nu adera trobocitele la un vas intact?

Pentru ca nu vad colagenul. Colagenul se gaseste in membrane bazala care se afla sub celulele endoteliale. Colagenul este foarte trombogen, cand trombocitele ajung la colagen incep sa adere si sa se agrege. Daca endoteliul se rupe tropbocitele ajung la colagen.

Colagenul este folosite; de

!!! Gagici sa isi umfle buzele(nu se baga botox pentru ca

este toxic, botulina este folosita pentru a relaxa musculatura subcutanata pentru a destinde

ridurile).

Peretele capilar este format din (interior spre exterior:

1. a) intima -Intima este un endotelui (endoteliul nu permite contactul trombocitului cu

colagenul si produce niste substante chimice care impiedica activarea si agregarea trombocitului). Principalii produsi ai endoteliului sunt: oxidul nitric (produce vaso-dilatatie exemplu de medicament VIAGRA sau SINDENAFIL, NITRO GLICERINA), prostaglandina i2(se obtine prin calea lipooxigenazei din acid arachidonic, are efect vaso-relaxant, vaso-dilatator si impiedica agregarea trombocitelor la endoteliile lezate) si adepeaza ( enzima care scindeaza ADP-ul.

Activarea trombocitelor este inhibata de recursul de calciu, daca celula pierde calciu nu se poate active, in momentul in care ADP se leaga de p2y1 sau p2y12 prin intermediul proteinelor de tip G inhibitor, in acest caz proteina GQ este legata de inositol trifosfat la nivelul celulei si duce la eliberare de calciu activand trombocitul, daca ADP-ul nu se leaga nu se elibereaza calciu, iar trombocitul nu se activeaza.

Legarea trombocitului se face de colagen prin intermediul glicoproteina 6 de pe suprafata trombocitului se leaga de colagen, dar nu este prima care se leaga, este cea care asigura cea mai puternica legare de colagen, prima glicoproteina care se leaga de colagen este glicoproteina 1a-2a dupa se leaga glicoproteina 6. Insa pentru aderarea trombocitelor mai trebuie sa intervina inca o legatura prin care acestea o fac prin asa numitul factor comvilebrand, se gaseste si in tesutu endotelial, iar legarea factorului comvilebrand completeaza aderarea trombocitului, se elibereaza trombina care functioneata ca activator al trobocitelor si din granulele dense factorul 5 si fibrinogen.

Etapa finala de activare a trombocitelor este activarea glicoproteinei 2b-3a, ultima care se activeaza, este initiata dupa legarea colagenului de glicoproteina 6, activarea fosfolipazei a2 si ciclooxigenazei 1 care duce la cresterea tromboxanului si scaderea prostaglandinelor.

Glicoproteina 2b-3a se poate lega de fibrinogen, o molecula proteica din plasma, astfel se solidarizeaza doua trombocite intre ele ducand la formarea dopului plachetar.

Trombocitul activat se va degrada si va elibera factorul 5, factorul 8, fibrinogen, fibronetina si factorul comvilebrand iar granulele dense vor elibera trombina 2a, calciu, serotonina si ATP declansand prin intermediul acestor factori umorali declansand coagularea umorala si se produce hemostaza.

Trombocitul neactivat arata ca un palmier, ca un langos, dupa ce se activeaza citoscheletul se rupe si proteinele contractile determina modificarea celulei ce prezinta numeroase prelungiri si prin aceste prelungiri trombocitele se leaga cu glicoproteina 2b-3a, de fibrinogenul vecine si de trombocitele vecine formand o retea

Repetitia despre ADP si tromboxan si factorii coagularii este intentionata, la nivelul procesului ce activare trombocitara se formeaza niste bucle, fenomene care declansate de ADP si tromboxan duc la eliberarea de ADP si tromboxan astfel incat procesul se autointretine odata activate coagularea atata timp cat simte colagenul aderarea se mentine si activarea trombocitelor.

Legarea glicoproteinei 6 si glicoproieinei 1b-9-5 sau factorul comvilebrand duce la activarea trombocitului, activarea trombocitului duce la eliberarea de ADP, eliberarea de ADP il face pe acesta sa se lege de receptorii p2y1 sau p2y12 ducand la activarea suplimentara a aceleiasi celule, acelas ADP se leaga si activeaza si plachetele vecine Activarea trombocitului determina producerea si eliberarea de tromboxan care se va lega de receptorii de tromboxan si va active suplimentar celula autointretinand procesul. Trombina 2a eliberata din plachete se va leg ace receptorii par1 si par4 si va active suplimentar celula si activeaza si celulele vecine. Toate acestea vor continua cu activarea glicoproteinei 2b-3a care se va lega de fibrinogen formand o punte intre trombocite.

In mod normal in circulatia sanguina sangele circula in niste straturi suprapuse, lere atat timp cat circulatia este de tip langnar si nu de tip tulburent, spre marginile vasului sanguin viteza de circulatie este mica in timp ce in mijlocul vasului este mult mai mare, asta inseamna flux laminar si astfel elementele mari: eritrocite, leucocite tind sa circule la viteze mai mari spre centrul fluxului sanguine, iar la marginile peretelui vascular vom gasi molecule mici si substante mici, de aia colesterolul circula mai aproape de peretele vascular pe care uneori il si infiltreaza ducand la distrugerea endoteliului, la fel si trombocitele fiind molecule mici circula mai mult cu apropierea marginii peretelui decat spre lumen astfel incat este foarte aproape de endoteliu si astfel celula sa adere usor.

Trombocitoza cresterea numarului de trombocite o intalnim uneori in unele boli mieloprolifere ca si cancerul, boli infectioase sau falsa trombocitoza in starile de deshidratare.

Trombocitopenia are in general cause destul de grave. Cel mai des la tineri trombocitopenia este semn al unei leucemii. O alta situatie in care apare trombocitopenie este cauzata de bolile de iradiere de exemplu cand se face un transplant medular pacientul se iradiaza si exista riscul sa se produca hemoragii interne. Trombocitopenia autoimuna apare predominant la femei in care organismal produce anticorpi impotriva propriilor trombocite. Trombocitopenia autoimuna se trateaza cu o cura de corticoizi, prednisone.

Trombopoetina este un hormon care regleaza producerea de trombocite alaturi de interleucina 3 si factorul de simulare al coloniilor fagocitare.

In foarte multe boli trebuie sa blocam agregarea plachetara si formarea trombului.

Leziunile endoteliale care predispun la formare de trombi sunt niste leziuni endogene .

LDL-Colesterolul lezeaza endoteliile vasculare.

LDL-colesterolul se gaseste superoepitelial.

Trigliceridele nu influenteaza aterogeneza.

In tratamentul AVC-ului ischemic si infactului miocardic sunt aceleasi: o statina pentru scaderea colesterolului, un inhibitor al enzimei de conversie angiotensinei pentru vaso-relaxare si reducerea placii de colesterol si un antiagregant plachetar.

Cum poti sa blochezi formarea cheagurilor si sa previi inforctul miocardic sau AVC?

Administrand antiagregante plachetare exemplu ASPIRINA, CLOPIDOBRENU SAU CLAVIX, PRASUBRENUL SAU EFIEN, TICAGRELORUL (totate 4 administrare pe cale orala), APCISIMAL SAU REOPRO, INTEGRILIN(ambele intravenos) .

Boli care dispun la disfunctia endoteliala exemplu diabet zaharat, personale obeze, hipertensiunea arterial.

Curs8- Coagularea

Etapa plasmatica a hemostazei incepe aproape instantaneu dupa lezarea endoteliului, iar apoi, coagularea este cea care completeaza hemostaza. Etapa finala a hemostazei in care sangerarile se opresc sunt datorate coagularii plasmatice.

Exista 2 tipuri de hemostaza, hemostaza primara, de care sunt responsabile plachetele (aderare, activare, si agregare plachetara) si hemostaza secundara, finala, care este reprezentata de transformarea moleculelor de fibrinogen (proteina globulara produsa de ficat capabila sa polimerizeze) in fibrina.

Hemostaza primara pe scurt: Aderarea (GP-Ia-IIa in prima etapa, GP-VI in a doua etapa, GP-Ib- IX-5 pentru legarea de factorul von Willebrand), Activarea (eliberare de ADP si tromboxan si legarea ADP-ului de P2Y1 si P2Y12) si Agregarea mai multor trombocite (prin intermediul GP- IIb-IIIa); In aceasta etapa (agregarea) se elibereaza trombina 2 activata (trombina 2a) (observatie: toti factorii coagularii care apar cu “a” la sfarsit inseamna ca sunt in stare activata) care leaga hemostaza primara de cea secundara.

Rudolf Virchow spunea ca sunt nevoie de 3 elemente pentru producerea coagularii: functia endoteliului, plachete si de factorii plasmatici ai coagularii.

Factorii plasmatici ai coagularii: Sunt 13 care de fapt sunt 12 datorita inexistentei factorului 6. Factorul 6 a fost crezut initial drept factor al coagularii, dar s-a demonstrate ca nu este.

Factorul 1: Fibrinogenul (se transforma in fibrina pe de-o parte si leaga doua trombocite invecinate pe de-alta parte)

Factorul 2: Protrombina (care se transforma in factor 2 activat, adica trombina)

Factorul 3: Factorul tisular (declanseaza calea tisulara sau extrinseca a coagularii)

Factorul 4: Ca2+ (in trecut era considerat foarte important dar actualmente nu ne lovim de el in patologie deoarece il avem “din belsug”)

Factorul 5: Proaccelerina

Factorul 7: Proconvertina

Factorul 8: Factorul antihemofilic a (este in deficit determinat genetic in boala numita hemofilie a, boala care se manifesta numai la barbati, insa femeile sunt purtatoare si transmitatoare de boala. Gena care codeaza sinteza factorului 8 se afla pe cromozomul X, iar femeile avand cromozomul sexual de tip XX, sansa ca amandoi sa fie “bolnavi” e foarte mica, de obicei un cromozom functioneaza si celalalt este mutant, deci factorul 8 este sintetizat de gena de pe un cromozom. Insa la baietii care se nasc dintr-o mama hemofila, sansa de a mosteni cromozomul “defect” este de 50-50, si daca mosteneste cromozomul defect, avand cromozomul sexual de tip XY, deci numai un cromozom X, atunci el va prezenta boala). Incest = sansa mai mare de boli genetice. Factorul 8 se poate sintetiza, deci hemofilia a are tratament.

Factorul 9: Factorul antihemofilic b (Christmas)

Factorul 10: Stuart Prower (leaga cele 2 cai ale coagularii, mecanismul intrinsec si cel de contact, ambele se intalnesc la nivelul factorului 10, declansand calea comuna a coagularii, iar medicamentele anticoagulante se bazeaza pe blocarea factorului 10)

Factorul 11: Factorul antihemofilic c

Factorul 12: Hageman

Factorul 13: Factorul de stabilizare a fibrinei (stabilizeaza conexiunea dintre lanturile de fibrina formate pentru ca cheagul sa nu se disperseze, sa nu se poata dezagrega)

Mecanismul coagularii: Calea intrinseca si extrinseca (calea extrinseca sau a factorului tisular este cea mai importanta in organism pentru ca ea este cea declansata de leazarea vasculara)

Calea intrinseca: Este minoritara in mod normal.

Prima etapa sau calea de contact presupune formarea unui complex primar format din

fibrinogen, kininogen cu greutate moleculara mare (HMWK), prekalikreina si factor Hageman

(XII)

In etapa urmatoare, prekalikreina se transforma in kalikreina, iar factorul XII (Hageman) se activeaza=> factor XIIa

Factorul Hageman activat (XIIa), impreuna cu HMWK si Ca2+, duc la activarea factorului XI (XI=> XIa), activarea mai e stimulata si de factorul VII activat din calea extrinseca

Factorul XI activat (XIa), impreuna cu Ca2+, duce la activarea factorului IX (IX=> IXa)

Odata ce factorul IX s-a activat el se combina cu factorul antihemofilic a activat (VIIIa) si impreuna cu Ca2+ duce la activarea factorului X (Stuart Prower) (X=> Xa)

Calea extrinseca: Este cea mai des intalnita.

In momentul in care se produce leziune vasculara, factorul tisular (III) impreuna cu factorul VII produc un complex care activeaza factorul VII (VIIa activeaza suplimentar factorul XI); VIIa activeaza factorul X (Stuart Prower) (X=> Xa)

Calea comuna: Este comuna celor doua cai de activare

Factorul Xa impreuna cu factorul Va, in prezenta de Ca2+, va duce la transformarea factorului II (protrombina) in factor IIa (trombina)

Trombina (IIa) va duce la scindarea fibrinogenului (I) in monomeri de fibrina, care vor polimeriza formand fibrina (Ia), totodata, trombina va activa factorul V (V=> Va) si factorul VIII (VIII=> VIIIa)

Tot trombina (IIa) va activa factorul XIII (XIII=> XIIIa), iar factorul XIIIa va stabliliza fibrina, deci trombul

Cai de feedback: prin care cascada coagularii se autointretine

Trombina activeaza factorul V, care activat, activeaza factorul X, care activat transforma protrombina in trombina

Trombina activeaza factorul VIII, care activat, intra in calea intrinseca, pana la urma ajungand din nou la transformarea protrombinei (II) in trombina (IIa)

Datorita acestor mecanisme de feedback, coagluarea odata initiata nu se opreste de la sine, ci

doar datorita epuizarii unui factor. O tromboza aparuta intr-un vas va avea intotdeauna tendinta

sa se extinda.

Exista si mecanisme intrinseci anticoagulante care sa opreasca coagularea, doar ca activarea

lor este de obicei lenta si tardiva. De asemenea exista mecanisme intrinseci care dizolva un

tromb, dar si acestea se activeaza lent si tardiv.

Vitamina K este un cofactor al coagularii si este esentiala pentru o coagulare normala in

organism. Vitamina K adauga gupari carboxil la mai multi factori ai coagularii, la factorul II, VII,

IX si X, iar fara aceste grupari carboxil, acesti factori nu pot fi activati si coagularea nu are loc.

Un alt cofactor este Ca2+, dar rezervele lui sunt destul de mari pentru a nu ne intalni cu el in patologie.

serie de anticoagulante funtioneaza drept antivitamine K, blocand vitamina K si nelasand coagularea si isi urmeze demersul. Printre acestea se numara, derivatii cumarinici (warfarina, acenocumarol, fluindiona)

Cofactorii coagularii permit demersul coagularii, inducerea coagularii este realizata de complexul format in prima faza a caii intrinseci si de factorul tisular in calea extrinseca.

Antivitaminele K au fost dezvoltate ca otrava pentru sobolani

Trombostop este numele de piata a medicamentului anticoagulant cu acenocumarol ca substanta activa. O tableta de trombostop contine 2mg de acenocumarol. Doza maxima este de 2mg/zi, in caz de consum suplimentar, pacientul se supradozeaza si exista posibilitatea de a muri sangerand.

Uzul uman al antivitaminelor K a fost acceptat foarte tarziu tocmai datorita riscului creat de aceste substante.

Pentru persoanele mai solide exista comprimate de acenocumarol 4mg sub numele de Sintrom.

In Franta se prescrie Previscan care contine fluindiona de 20mg

Pacientii se anticoaguleaza in 2 cazuri: daca au tromboza venoasa (in venele profunde, mai des

in membrele inferioare; in caz de tromboza in venele superficiale, pacientii nu se anticoaguleaza

decat in situatii exceptionale), acesti pacienti se anticoaguleaza pentru a scapa e riscul de

embolie pulmonara

Semne de tromboza venoasa profunda: cele doua picioare sunt umflate inegal, piciorul cu tromboza va fi mai umflat decat celalalt, dar nu cu mult, uneori insotit de durere. Tromboza are 2 etape: flegmatia alba dollens (piciorul devine mai palid) si flegmatia cerulea dollens (piciorul e mai albastru datorita stazei venoase).

“Uita-te la aia ca se uita la pornosaguri pe telefon!”

Testul de dedimeri SE FACE PENTRU A EXCLUDE o tromboza venoasa. Absenta dimerilor de fibrina in sange EXCLUDE posibilitatea unei tromboze, iar prezenta lor nu o afirma, ci se SUSPICIONEAZA O POSIBILITATE a existentei unei tromboze venoase profunde.

Testul dedimerilor nu se face persoanelor cu: boli inflamatorii cronice (poliartrite reumatoide, lupus, reumatisme) deoarece dedimerii ies intotdeauna pozitivi. Acestor persoane li se face ecografie Doppler/testul Doppler.

Factorii de risc pentru tromboza venoasa profunda: sedentarism (orice pacient imobilizat la pat mai mult de 2 zile trebuie anticoagulat, de exemplu in urma unei interventii chirurgicale in care individul ramane la pat mai mut de 2 zile), persoanele cu leziuni vasculare (leziuni vasculare in urma unui impact, sau datorita statului pe scaun, de exemplu in curse de avion transatlantice), fibrilatia atriala

Factorii de risc pentru tromboza arteriala: hipertensiune, hipercolesterolemie

“Pacatele Trombostopului (dar si a celorlalti derivati cumarinici)”: doza de trombostop e influentata de cantitatea de vit K sintetizata de organism, de dieta, de greutate, astfel aceste anticoagulante trebuie atent dozate pentru fiecare persoana in parte.

INR = international normalised ratio, cu ajutorul caruia se calculeaza eficienta trombostopului

INR-ul unui om normal, 1-1 si ceva, iar pentru a fi eficienta anticoagularea, INR-ul trebuie sa fie de 2 ori mai mare, intre 2 si 3

Antidotul antivitaminei K este, adica evident in plm, vitamina K. In Romania, sub numele de Fitomenadiona, este sub forma de solutie injectabila (destul de alergena) si sub forma de administrare orala (tot lichid).

Antivitamina K are efect dupa aproximativ 3 zile dupa administrare, pentu cei ce trebuie anticoagulati rapid se foloseste heparina, anticoagulant natural; Heparina este un anticoagulant foarte eficient dar cu un timp de injumatatire foarte scurt, necesitand perfuzie continua. De asemenea, reactia heparinei difera de la un om al altul, necesitand monitorizarea APTT-ului o data la 6 ore. Antidotul heparinei este sulfatul de protamina.

Hirudina este un anticoagulant natural gasit in lipitori (veche metoda de a trata varicele)

Dezavantajele antivitaminelor K (dependinta de greutate, alimentatie si timpul de actiune tardiv) si a heparinei (timpul scurt de injumatatire) au dus la dezvoltarea anticoagulantelor de generatie noua (LMWH = low molecular weight heparines)

Anticoagulante injectabile de generatie noua (LMWH): Dalteparina, Enoxaparina, Fraxiparina, Tinzaparina (antagonisti ai factorului X/ factori anti X)

Marea majoritate a LMWH se administreaza injectabil in 2 prize pe zi, una dimineata si una seara, Tinzaparina (Innohep e numele comercial) fiind singura LMWH care se administreaza o singura data pe zi

Anticoagulante comprimate de generatie noua: Dabigatran (inhibitor direct al trombinei), care are unele dezavantaje (cresc sangerarile nedorite, iar la diabetici stimuleaza formarea placilor de aterom). Antidotul Dabigatranului (Pradaxa e numele comercial) este Idarucizumab.

Factori anti X cu administrare orala: Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban (nu depind ca si antivitamina K de masa individului si de alimentatia acestuia)

Rivaroxabanul se administreaza intr-o singura doza pe zi, in timp ce Apixabanul se administreaza in 2 doze pe zi (dimineata si seara). Antidotul celor doua este Andexanet

Antiagregantele plachetare nu sunt acelasi lucru cu anticoagulantele, antiagregantele plachetare blocheaza receptorii P2Y12, iar Pradaxa blocheaza un factor plasmatic.

In infarct miocardic se administreaza si antiagregante si anticoagulante

Fibrina poate fi lizata cu ajutoarul plasminei. Organismul nostru produce plasmina care dizolva trombii (se intampla foarte rar in timp util)

Plasminogenul poate fi activat si transformat in plasmina prin administrare extrinseca de factori tisulari activatori (actilize si reteplaze). Se folosesc in infarcturile miocardice care nu pot ajunge in decurs de 120 de minute in sala de cateterism.

Reguli de administrare:

Antivitaminele K se incep deodata cu heparina (heparina compenseaza pentru cele 3 zile pana isi fac efectul antivitaminele K)

INR-ul se verifica in zilele 3, 5 si 7 (primele 3 zile se asteapta iar in ziua 3 se verifica reactia la dozaj, daca in ziua a 3-a INR-ul e 2,6 se scade doza, pentru ca acesta a crescut prea repede). Ziua a 3-a e ziua de control, in care INR-ul trebuie sa se apropie de dozele bune, daca a crescut prea mult, se scade doza. Modificarea dozajului se face cu un sfert de tableta. In ziua a 5-a iar se verifica, la fel si in ziua a 7-a. Daca doza este buna conform INR-ului din zilele 5 si 7, se mai face o verificare peste o saptamana, iar daca si aceasta este buna, se verifica INR-ul peste o luna. INR-ul nu are rost sa fie verificat mai des deoarece dinamica este lenta.

La persoanele cu valve mecanice, INR-ul trebuie sa se afle intre 3 si 4

Pentru operatii, pacientul trebuie sa NU fie anticoagulat, mai putin pentru operatiile de cataracta si glaucom, acestea fiind considerate nesangerande. Pentru restul operatiilor, se opreste tratamentul cu anticoagulante, studiile arata ca in primele 2-3 zile dupa oprirea tratamentului cu anticoagulante, sansa de tromboza este mica, mai putin la cei cu proteze valvulare. La interventiile chirurgicale cu risc mic de sangerare se opreste tratamentul cu o zi inainte de interventie si se poate relua imediat dupa interventie. La interventiile cu risc de sangerare mediu se opreste tratamentul cu 2 zile inainte de interventie si se reporneste cu 2 zile dupa aceasta. Iar la interventiile cu risc de sangerare mare se opreste cu 3 zile inainte si se reia cu 3 zile dupa.

Respiratia are loc in plamani

Curs9- Respirator I

Plamanul: 3 lobi pe partea dreapta, 2 lobi functionali + lingula

Nu se intampla la fel la celelalte specii, speciile acvatice fiind capabile sa absoarba oxigenul din lichide (apa), cu ajutorul branhiilor. Pe parcursul evolutiei interuterine, la un moment dat si oamenii prezinta fante branhiale, insa acestea nu vor fi niciodata functionale, ele involueaza si la nastere nu mai exista.

Pe langa respiratia pulmonara, la care se refera majoritatea oamenilor folosind termenul de “respiratie”, mai avem si respiratia sanguina, adica schimbul gazelor la nivelul elementelor figurate si plasmei sanguine si exista si o respiratie tisulara (preluarea si cedarea gazelor respiratorii la nivelul tesuturilor). Oricare dintre aceste 3 etape daca sunt afectate, organismul se va confrunta cu hipoxie.

Ca si structura exista parechimul pulmonar si caile aeriene. Caile aeriene sunt o serie de conducte dinamice cu peretele de diametru variabil si cu lumenul de diametru variabil, datorita capacitatilor de bronhomotricitate. In interior exista perete muscular, capabil sa se contracte si sa ingusteze caile aeriene sau chiar sa le inchida in momentul in care ele nu sunt functionale, sau sa se relaxeze si caile aeriene sa se dilate. Ca si rol, caile aeriene prezinta la suprafata un

epiteliu ciliat, cu rol in umidificare, incalzire. Acesti cili au o miscare de jos in sus, spre faringe, astfel incat mucusul care se gaseste la suprafata acestor cili incet incet va fi urcat in caile aeriene si drenat in faringe, rolul fiind evident de a curata caile aeriene. Acest lucru se intampla pentru particule >5µ, bacteriile spre exemplu. Virusurile, din, contra sunt atrase de catre epiteliul respirator. In mod normal, particulele >5µ, atata timp cat stratul de mucus si miscarile cililor epiteliului respirator sunt corecte, nici nu pot ajunge in parenchimul pulmonar. Marea majoritate (~90%) a pneumoniilor debuteaza cu o infectie virala respiratorie, care in prima etapa virusul infecteaza celulele epiteliului respirator, le distruge, distruge sau altereaza stratul de mucus si de abia ulterior se suprainfecteaza bacterian. De aceea majoritatea infectiilor respiratorii simple nu se trateaza cu antibiotic. Cat timp nu exista expectoratie/secretie, e foarte probabil sa fie o infectie virala, o banala viroza respiratorie. In momentul in care avem de a face cu o infectie bacteriana si incepe sa apara puroi, tratamentul antibiotic e obligatoriu.

Ca si diviziune a cailor aeriene, de la caile aeriene superioare (caile nazale, faringe, laringe, trahee etc.), cam asta e diviziunea in mare pana la nivelul alveolelor, care sunt statia terminala a cailor aeriene.Fiecare bronhie segmentara se continua cu niste acini pulmonari. Bronhia segmentara este ultima care e independenta de parenchim. Bronhia segmentara este ultimul nivel la care se poate face rezectie chirurgicala, mai jos de atat trebuie scos lobul in totalitate. Unitatile sub bronhia segmentara sunt contopite in parenchim. Bronhiola terminala de nastere la 2-3 generatii de bronhiole respiratorii continuate cu duct alveolar, saci alveolari si alveole. Alveolele nu sunt neaparat, fizic vorbind, statii terminale pentru ca ele comunica unele cu celelalte prin intermediul unor pori, permitand o respiratie colaterala, aerul poate sa treaca dintr-o alveola in alta vecina, fara sa ajunga in caile respiratorii.Ca si suprafata, totalitatea alveolelor dintr-un organism uman este aproximativ egala cu a unui teren de tenis (~70-100m 2 de epiteliu alveolar). Formeaza o retea dispusa tridimensional, plamanul are forma de piramida si fiind niste structuri mici cu diametru relativ mic, fortele capilare dezvoltate in interior sunt destul de mari. Avem aproximativ 1000 de capilare in jurul fiecarei alveole, ceea ce permite o foarte buna difuziune a gazelor sanguine dintr-o parte in cealalta, chiar daca intre circulatie si aer exista o membrana numita membrana alveolo-capilara, subtire de 1µm, dar cu destul de multe straturi.

Raza de curbura mica si tensiunea superficiala mare fac ca in momentul in care aerul patrunde in alveola si alveola tinde sa se mareasca in diametru/volum, moleculele de surfactant din interior tind sa se indeparteze unul de celalalt, ceea ce duce la cresterea fortelor superficiale si limitarea acestei expansiuni alveolare. In sens invers, daca o alveola tinde sa colabeze, moleculele de surfactant tind sa se apropie una de cealalta si la un moment dat intre aceste molecule apar forte de respingere de tip electric, care nu permit apropierea in continuarea a moleculelor de surfactant si nu permit colapsul alveolar. In felul asta, alveola este protejata de distensie cat si de colaps. Este mentinuta deschisa si la dimensiuni relativ optime. Sub stratul de surfactant se gaseste stratul de lichid alveolar. Surfactantul, datorita fortelor de tensiune superficiala se comporta asemanator unei presiuni hidrostatice a aerului in capilar, impinge lichidul alveolar inapoi in vas, nu ii permite extravazarea, decat in conditii patologice (ex: edem pulmonar). Sub lichidul alveolar gasim celulele epiteliului alveolar. Sub aceste celule se gaseste un spatiu interstitial, intre epiteliu, membrana bazala a capilarului sanguin si epiteliul

capilarului sanguin. Oricare dintre aceste straturi daca este afectat, imediat schimburile gazoase vor fi afectate. Orice inflamatie a epiteliului alveolar duce la ingreunarea schimburilor gazoase.Surfactantul se formeaza in pneumocitele granulare, stimulii care determina eliberarea de surfactant sunt distenia pulmonara. De aceea la copii, la nastere, cantitatea de surfactant e relativ redusa, dar la prima respiratie, in momentul in care alveolele se destind se produc mari cantitati de surfactant.La nou-nascutii prematuri, la care celulele producatoare de surfactant nu sunt complet dezvoltate, pot sa apara probleme respiratorii. Secretia crescuta de surfactat o produce si stimularea β -adrenergica, la nivelul celulelor cailor aeriene, cat si cortizolul, in conditii de stres spre exemplu.Surfactantul contine fosfatidilcolina, fosfatidil-glicerol.Ca si proprietati tensioactive, se comporta ca si un detergent natural, rolul lui fiind de a gasi caile aeriene si de a indeparta resturi celulare.Surfactantul ajuta la recrutarea de noi alveole si la respiratia colaterala. In momentul in care el tine alveola deschisa, in zonele inferioare, bazale, mentinerea deschisa a alveolelor le favorizeaza acestora intrarea aerului si participarea la procesele respiratorii, tinand si porii deschisi, ajutand la respiratia colaterala.In lipsa surfactantului apare un sindrom de detresa respiratorie acuta (histerezisul tinde sa devina aproape 0) => colabarea plamanului si e nevoie de forte foarte mari pentru reexpansionarea lui, forte pe care pacientul nu intotdeauna le are. Creste foarte mult lucrul mecanic respirator, in astfel de situatie, pacientul incearca din greu sa poata respira, duce la obosirea muschilor respiratori si la deces. Lucrurile evolueaza asa:

colabarea pulmonara, hipoxie, in momentul in care presiunile partiale ale oxigenului scad sub 60 mmHg in sange, pacientul incepe sa devina semicomatos, apare instalarea comei, deprima efortul respirator si pacientul decedeaza. Sau mai mult, se acumuleaza CO2, apare hipercapnie, CO2 fiind un gaz narcotic, pacientul intra intr-o stare de narcoza, nu mai respira si decedeaza.Se poate trata prin administrarea oxigenului la presiune pozitiva ~2-2.5 atm + surfactant sub forma de aersol.

Diafragmul este cel mai important muschi inspirator, asigura de la 2/3 pana la ¾ din volumul respirator.

Datorita fortelor elastice si mai ales datorita surfactantului, intr-o prima etapa, plamanul este capabil sa preia cantitati foarte mari de aer, fara sa isi varieze foarte mult presiunea interparenchimantoasa. exemplu: In momentul in care presiunea in cm H2O, presiunea transpulmonara, incepe sa creasca, intr-o prima faza plamanul nu isi modifica volumul foarte mult, dupa care, brusc, peste 8 cm H2O, presiunea aerului incepe sa creasca. *explicand pe desen*Expulzarea aerului din plamani nu se mai face pe aceeasi cale deoarece surfactantul, odata umflate alveolele, se opune colabarii lor, deci ai reusit sa umfli alveolele (curba de jos – de pe desen), dar ca sa le colabezi (curba de sus – tot de pe desen) este mult mai dificil, astfel incat intre cele 2 curbe o sa apara o diferenta. Asta este histerezisul. Daca surfactantul este indepartat, aceasta diferenta, histerezisul, dispare aproape complet.

Spatiul mort. Exista 2 tipuri de spatiu mort – anatomic si fiziologic. Spatiul mort anatomic. Un segment din caile aeriene nu are la suprafata lui posibilitate de schimb gazos – traheea, bronhiile mari, lobare, segmentare, si tot aerul care ramane in acest segment se numeste spatiu mort, neparticipand la schimburi gazoase. Este de aprox. 150 ml. Orice crestere a spatiului mort duce la o alterare a schimburilor gazoase.Spatiul mort fiziologic. Se afla in mijlocul alveolei, unde aerul nu ajunge la peretii alveolari si nu poate sa participe la schimbul gazos.

Plamanul, fiind un tesut elastic, are tendinta sa colabeze, sa revina la dimensiuni cat mai mici. Aceasta este elastanta. Complianta este proprietatea plamanului de a se expanda. Complianta creste odata cu scaderea elasticitatii. Complianta este inversul elastantei.exemplu: Complianta creste in cazul unui pacient cu emfizem pulmonar, situatie in care alveolele se dilata excesiv, septurile interalveolare se rup. Fiind rupte septurile interalveolare, elasticitatea plamanului scade.

Rezistentele pulmonare. Intotdeauna, muschii nostri fac un efort si trebuie sa impinga niste rezistente. Exista 2 feluri de rezistente – vascoase si la flux. Rezistentele vascoase au 2 componente – una tisulara si vascozitatea efectiv a stratului, neimportanta, si componenta gazoasa, data de vascozitatea aerului. Rezistenta la flux, aprox. egala cu 1.6 l/cm H2O, e dependenta de viteza aerului, cu cat viteza e mai mare, cu atat rezistentele la flux vor fi mai mari. Nu e tot una ca trebuie sa ventilezi usor (*sufla incet*) sau trebuie sa ventilezi repede (*sufla tare*). Efortul ventilator va fi mult mai mare cu cat diametrul cailor aeriene este mai mare, ceea ce se intampla in astmul bronsic.Rezistenta intertiala. Aerului, avand o anumita masa, i se aplica forta de inertie. Aceasta forta se naste in timpul inspirului trebuie invinsa pentru a incepe expirul, si invers.

Compresia dinamica. Caile aeriene si alveolele care se afla in vecinatatea peretelui toracic, in momentul in care peretele toracic comprima foarte tare plamanul, cu viteza

foarte mare, va turti aceste cai aeriene din vecinatatea sa si va impiedica iesirea aerului din acele alveole. Cu cat respiri mai profund, mai violent, cu atat compresia dinamica va

fi mai mare, fortele exercitate de peretele toracic pe plamani vor fi mai mari si

comprimarea cailor aeriene mai mare. De aceea, e important ca la pacientii astmatici sa

li se ceara sa respire cat pot ei de linistit.

Bronhodilatatia – fie cu adrenalina, stimuland simpaticul, in defavoarea parasimpaticului, sau cu substante β -2 stimulente.

Presiunile. Presiunea interalveolara variaza in functie de inspir si expir, poate fi negativa sau pozitiva – negativa in inspir, pozitiva in expir.

Manevra Valsalva – este un expir fortat, cu gura si nasul acoperite. Stimuli vagali se descarca, frecventa cardiaca scade, presiunea arteriala scade.

Manevra Muller – invers, este un expir cu glota inchisa, scade presiunea la -90 mmHg.

70% din energia pe care muschii nostri respiratori o consuma este pentru invingerea fortelor elastice si doar 30% pentru invingerea rezistentei la flux. Noi inspiram spre partea de jos a curbei inspir-expir (tot pe desen), ca sa nu fim obligati sa ne mentinem plamanul in semi-distensie. Noi respiram printr-un plaman relativ colabat, ne este mult

mai usor sa facem doar niste miscari respiratorii mici dintr-un plaman cvasicolabat, deci cu un volum expirator de rezerva mic, decat sa umplem pe jumatate plamanul, sa aducem volumul expirator si cel inspirator la acelasi nivel si sa respiram acolo, la mijlocul curbei, pricepeti ce va zic? Nu prea, unii. Ar insemna energie cheltuita in plus pentru a-ti mentine plamanul pe jumatate umflat si sa respiri la jumatatea curbei. De aceea, noi respiram relativ jos pe curba inspir-expir, in mod normal lucrul mecanic este cam 0.3 kg/min. In ventilatie maxima trebuia sa ajunga la 70-80 kg/min, la un moment dat se poate ajunge la situatia paradoxala in care tot oxigenul acumulat in plus respirand profund si rapid va fi consumat de muschii respiratori pentru a invinge rezistentele.

Oxigen consumat – 0.5-1 ml/l de aer. La 130-170 l/min aer, tot oxigenul acumulat in plus va fi folosit de muschii respiratori.

Prezenta unor volume normale nu ne certifica o functie respiratorie corecta. Ne intereseaza intotdeauna si debitele. Spre exemplu, unui miner, plamanul ii devine rigid. Nu va avea nici un volum inspirator de rezerva foarte mare, nu va putea sa expandeze sau sa colabeze plamanul, datorita rigiditatii. Va avea o scadere a volumelor inspirator/ expirator. Este tipic pentru disfunctia respiratorie RESTRICTIVA, in care plamanul este restrictionat, nu poate nici sa se expandeze nici sa colabeze. Dar, un astfel de pacient, pe termen scurt – o secunda – va avea debite normale. Invers, un astmatic, caruia expansiunea si colabarea ii sunt normale, dar caile aeriene sunt ingustate, dar in prima secunda in loc sa sufle normal va sufla lent, astupat. Deci nu e suficient sa ai volume, trebuie sa ai si debite. Pentru debitele respiratorii, VEMS (vol. expirator maxim pe secunda) este cel mai important si cel mai des folosit. Este volumul de aer ce poate fi expulzat intr-o secunda printr-un expir fortat ce urmeaza dupa un inspir fortat. La un om sanatos, VEMS poate fi egal cu CV (capacitatea vitala).

$

V E M S

C V * 100 = P e r m

e a b i l i t a t e a b r o n h i i l o r

Diagnosticarea astmului: se

efectueaza o spirometrie, se determina VEMS -> se administreaza 2 pufuri de ceva medicament, nu se intelege pe inregistrare -> se efectueaza din nou o spirometrie -> daca VEMS creste cu 15% -> astm.

„Sunt in curs debitele” doamne ajuta

Disfunctiile ventilatorii sunt date de scaderea VEMS sau CV la mai putin de 80% din valoarea ideala. Disfunctii ventilatorii:-obstructive (ex: astm bronsic, cancer care creste in caile aeriene, copil care aspira o jucarie) -> scade VEMS, volumele raman normale-restrictive (ex: mineru) ->VEMS normal, volumele scad-mixte (ex: eu si Leuca, marii fumatori) -> restrictiv – rigiditatea plamanului, obstructiv – mucusul, expectoratia care infunda caile aeriene

Insuficienta respiratorie acuta este caracterizata de prabusirea presiunii partiale a oxigenului sub 55mmHg, deci hipoxie cu sau fara hipercapnie, hipercapnia nu e obligatorie (P partiala CO2) . Situatii in care se poate intampla: infectii pulmonare, sindromul de aspiratie (pacientul aspira continut gastric).

Exista si insuficienta respiratorie cronica in care pacientul se acomodeaza la hipoxie/ hipercapnie

Raportul circulatie/perfuzie: circulatia e mai bogata la baza datorita fortelor gravitationale

Infectiile respiratorii se vor localiza la varfurile pulmonare, fiindca vin pe cale aeriana si unde e mai bine ventilat acolo se depun, iar cancerele care metastazeaza pe cale sanguina se vor localiza la baza.

Daca debitul sanguin scade si volumul de aer ramane constant, va fi o alcaloza, muschii cailor respiratorii se contracta si scade volumul de aer, astfel incat se restabileste echilibrul. Invers, daca scade vol. de aer ventilat si perfuzia e constanta se produce hipoxie, vasoconstrictie si reechilibrare.

Curs10- Respirator II

As vrea sa vorbim in acest curs despre respirator, mai ales partea clinica a sindromului de apnee de somn, care acum e foarte in voga si pe buna dreptate

Apropo de factorii care influenteaza schimburile gazoase la nivel pulmonar. Exista mai multi factori:

1. Diferenta de presiune partiala a gazelor. E firesc, cu cat diferenta(gradientul) de

presiune partiala a gazelor este mai mare(de o parte si de alta a alveolei), cu atat schimbul se va efectua mai eficient si mai rapid.

2. De proprietatile fizico-chimice ale gazelor. Aerul nu e un gaz ideal. Un gaz vascos se

va schimba mai greu ( iarna, cand aerul e mai dens si are o dificultate mai mare in a strabate membrana alveolo-capilara, comparativ cu situatia in care vascozitatea lui scade.) La temperaturi crescute aerul este mai rarefiat. De aceea cei cu disfunctie ventilatorie sau persoane ischemice (nu ajunge destul O2 la miocard din cauza unui vas coronarian ingustat,flux sanguin prost) nu trebuie sa stea vara la caldura deoarece vor manifesta criza de angina pectorala pt ca nu au o cantitate destula de O2.

3.Grosimea si suprafata membranei de schimb. In mod normal grosimea este foarte mica (1 micron) insa ea poate sa creasca. Sunt o serie de afectiuni in care grosimea membranei de schimb se modifica. Cam toate bolile pulmonare infiltrative duc la o crestere a cantitatii de tesut fibros la nivel pulmonar, cu alterarea schimburilor gazoase. Sunt bolile de colagen: lupus eritematos sistemic, sclerodermia, toate duc la fibrozarea parenchimului cu ingrosarea membranei si alterarea schimburilor gazoase.

-Procesele inflamatorii pe parcursul pneumoniilor de exemplu, duc si ele la un edem al membranei bazale din compozitia membranei de schimb si la inrautatirea capacitatii de schimb.

Presiunea partiala a O2 in aer este mai mare decat la nivelul alveolei (ea preia oxigen dar nu cu randament de 100%) iar presiunea partiala a CO2 in alveola va fi mai mare decat in aer deoarece se aduce CO2 concentrat de la tesuturi.

De mentionat, ca presiunea partiala a azotului nu difera intre aerul alveolar si cel atmosferic pentru simplul motiv pentru ca azotul nu se solubilizeaza in sange. Deci diferenta dintre presiunea partiala este cvazi zero pentru aerul alveolar si cel atmosferic pentru azot. Azotul fiziologic NU SE ABSOARBE IN SANGE! Doar in conditii de presiune crescuta (in hiperbarism)

In ceea ce priveste consumul de oxigen, in mod normali muschii respiratori consuma

undeva la 250 de ml de oxigen pe minut repaus si produc 200 ml CO2. Volumul gazelor

expirate scade cand sunt expirate intr-un mediu rece.

Cantitatea de gaz dizolvat in plasma depinde de presiunea partiala (cu cat e mai mare vs cea din plasma gazul se va solubiliza mai bine ) si de solubilitatea in sine a gazului.

Co2 este mult mai solubil decat oxigenul.

Gradientul:

Cat avem in mod normal gradient de oxigen intre aer si capilar? Undeva in jur de 5 si 20 mmHg in functie de varsta. Cu cat inaintam in varsta cu atat acest gradient va fi mai mare. In efort ajunge la 40-80 mmHg.

Reglarea respiratiei (centri + reflexe) :

Celebrii centrii pneumotaxici (inhiba nucleii din grupul dorsal) si apneustici(din putea lui Varolio) n-au putut fi niciodata demonstrati. Ei au fost dedusi.

Nucleii bulbari sunt f bine evidentiati. Exista 2 grupuri,unul ventral altul dorsal,unul superior si altul inferior. Grupul dorsal contine neuroni inspiratori gasindu-se in zona nucleului tractului solitar si trimite eferente prin nervii frenici. Grupul ventral se afla in urma nucleului retrofacial si ambiguu,contine neuroni inspiratori si expiratori.

Acesti centri au automatism dar pot fi influentati (NU opriti sau stimulati la nesfarsit) de structuri neurologice superioare.

Hipotalamusul are un rol oarecare in modularea respiratiei, mai ales in situatii de hipertermie sau in situatii de febra prin centrii termoreglatori. De-aia pacientul febril este polipneic, respira mai des. Pentru ca prin ventilatie, reueseste sa mai piarda din caldura.

In febra ajungem la 18-20 respiratii pe minut.

Sistemul limbic este si el implicat in respiratie, si nu doar prin intermediul adulmecatului,

ci si in conditii de furie, de teama,de placere

Scoarta cerebrala este responsabila de modificarile voluntare ale respiratiei. Are un efect limitat. Oricat de mult ai dori sa-ti tii respiratia, peste un anumit moment nu mai poti, deci controlul voluntar asupra respiratiei este limitat. Nu te poti sinucide tinandu-ti respiratia. La un moment dat, centrii sub-corticali preiau controlul si inhiba aferentele de la scoarta.

Respiratia este influentata intr-o foarte mare masura de catre chemoreceptori, capabili sa detecteze modificari de pH, modificari de presiune partiala a oxigenului, si modificari de presiune partiala a CO2.

Unde se gasesc acesti chemoreceptori? La nivel vascular si la nivelul SNC.

Cei vasculari sunt la nivelul glomusului carotidian si la nivelul arcului aortic. La acest nivel, ei detecteaza concentratia oxigenului si a CO2 in sange. Acestea fiind zone foarte bine vascularizate. Sunt stimulati de hipoxie.

Receptorii din arcul aortic influenteaza frecventa respiratorie si profunzimea respiratiei, in timp ce receptorii glomusului influenteaza numai frecventa.

Chemoreceptorii centrali nu sunt influentati de hipoxie(de presiunea partiala a oxigenului), sunt localizati la diverse nivele ale sistemului nervos central. Sunt influentati doar de pH(aciditatea lichidului cefalo-rahidian). Fiind dincolo de bariera hematoencefalica, ei nu pot veni in contact direct cu sangele, insa ionul de hidroniu, fiind foarte usor difuzibil, difuzeaza in lichidul cefalo-rahidian si poate fi detectat.

Astfel persoanele in ceto-acidoza diabetica,coma diabetica au respiratii profunde. Acesti receptori se pot adapta,se pot obisnui cu acidoza din pacate si sa nu mai stimuleze respiratia.

Avem o serie de reflexe care intervin in respiratie sau moduleaza respiratia.

Cele mai cunoscute sunt reflexele de tuse, stranut etc.

Dar exista si alte reflexe:

Reflexele Hering-Breuer sunt niste reflexe modulate pe cale vagala, sunt

impiedica supra-distensia plamanului. La nivel pulmonar exista niste receptori de intindere care reactioneaza destul de lent, de altfel. In momentul in care parenchimul si alveola tind sa se destinda foarte tare, acesti receptori sunt tractionati si declanseaza un raspuns vagal care limiteaza expansiunea cutiei toracice, in acest fel prevenind distensia exagerata si ruptura alveolelor.

reflexe care

Oarecum opusul lui este reflexul paradoxal Head, este tot un reflex mediat de receptori de intindere, dar, de data aceasta ,de receptori cu raspuns rapid. In momentul in care alveola se destinde, tine sa se destinda si mai mult. Intervine doar in hiperventilatia de efort, cand avem nevoie de modificari ample de volum.

Reflexele tranzitorii pe care le cunoastem: tusea, sughitul, stranutul si cascatul

Tusea, un reflex de aparare, prin care se incearca expulzarea particulelor iritante ajunse

la nivelul cailor aeriene mijlocii si inferioare

trahee

laringe

bronhii etc. Viteza de

expulzare a aerului este foarte mare, realizand in felul acesta, de cele mai multe ori, curatarea cailor aeriene.

Stranutul este oarecum echivalentul tusei, dar in conditiile in care stimulul se afla pe mucoasa cailor aeriene superioare(fose nazale, sinusuri). Au acelasi rol, de a expulza agentul iritant, de pe mucoasa cailor aeriene superioare. Viteza aerului intr-un stranut este mult mai mare decat viteza aerului intr-un reflex de tuse. Poate sa ajunga si la peste 100km/h. Se face cu gura inchisa.

Sughitul, nimeni nu stie exact cum se produce si de ce. Stim doar ca, in nervii frenici, in perioadele de sughit, se inregistreaza adevarate descarcari epileptice, care declanseaza contractii foarte violente si bruste ale diafragmului. Clar au putut fi legate de iritatia peritoneului, dar nu intotdeauna. Deci cand stranutam pe strada nu inseamna ca avem peritonita sau inflamatie peritoneala. Este un semn destul de nefast pentru pacientii care au suferit chirurgie abdominala, sau care au patologii abdominale gen ulcer perforat samd. Daca postoperator la un pacient apare sughit, este semn ca, evolutia nu este

favorabila. Ori s-a infectat si bacteriile respective irita nervii frenici care declanseaza

reflexe de sughit, ori are colectie lichidiana, face edem iarasi, nervii frenici.

fascita in abdomen, care, irita

Cascatul, este un reflex prin care organismul incearca sa lupte impotriva somnului pe care de obicei nu reuseste sa-l biruie stimuland sistemul reticulat ascendent . Este tentativa organismului de a ramane treaz, atunci cand resimte o oboseala marcata.

Obezitate, somnolenta diurna, tulburari de memorie sunt cele 3 mari semne ale „sindromului de apnee de somn”. Apare predominant la barbati.

Ce se intampla de fapt?

Caile aeriene vor fi obturate in timpul somnului printr-un proces obstructiv, face o disfunctie respiratorie obstructiva in timpul somnului. In primele faze hipoxia stimuleaza centrii bulbari si pacientul continua sa respira. Dar in luni,ani de zile chemoreceptorii centrali se vor acomoda cu acidoza si hipoxia va fi din ce in ce mai pronuntata.

Obezitatea, prin incarcarea cu grasime a valului palatin, a partii posterioare a valului

palatin si in general, a faringelui, duce, in timpul somnului la o colabare(colaps) a cailor aeriene superioare care genereaza obstructie. Obstructie mecanica! De-aia astia sunt mari sforaitori. Lucru care genereaza hipoxie. Obezitatea, prin cresterea masei de tesut abdominal si toracic(depunerea de grasime in exces), duce la cresterea greutatii

mecanice pe care muschii respiratori trebuie sa o invinga

incat, se instaleaza o scadere, un colaps pulmonar, cu scaderea volumelor pulmonare.

a rezistentei peretelui, astfel

Un astfel de pacient va avea si disfunctie ventilatorie restrictiva, cu scadere de volume si disfunctie ventilatorie obstructiva cu reducere de diametru de cai aeriene. Ambele vor duce in final la hipoxie.

Cum neuronii nostrii au un metabolism exclusiv aerob, in lipsa unei oxigenari suficiente in timppul somnului, se vor distruge(treptat). Astfel incat, pacientul nostru va incepe sa

aiba tulburari de memorie, tulburari de comportament, tulburari ale vietii sociale samd.

Mai mult, faptul ca sforaie si

foarte des in timpul somnului, el [nu apuca sa doarma o durata normala, ci se va trezi pentru o scurta durata pentru a-si schimbba pozitia]. Astfel incat nu se va odihni si va fi somnolent [pe timpul zilei].

in lipsa unei oxigenari suficiente, il fac sa se trezeasca

Exista monitorizari de somn care sa detecteze acest sindrom al apneei de somn.

Dincolo de tulburarile cerebrale apare disfunctie endoteliala. Apar modificari din partea

endoteliilor vasculare cu tulburari circulatorii majore arteriala

hipertensiune arteriala, fibrilatie

Cel mai des, sindromul apneei de somn se asociaza cu obezitate de tip 3(frecvent acesti pacienti devin diabetici) >86%

Pe locul 2 SAS se asociaza cu hipertensiunea arteriala 83% (hipertensiunea arteriala rezistenta la medicatie)

Pe locul 3 SAS se asociaza cu obezitate. 77%

Pe locul 4 SAS se asociaza cu disfunctia erectila [69% ]

Pe locul 5 SAS se asociaza cu fibrilatie atriala(49%)

Acesti pacienti, poate una dintre cele mai mari probleme ale lor este somnolenta

diurna[SAS]. Sunt persoane care adorm in timpul zilei, la volan, in scaun

unde

te miri pe

din cauza ca nu se pot odihni calumea noaptea.

Cum se face diagnosticarea?

Exista monitorizari de somn in care se inregistreaza miscarile cutiei toracice in timpul somnului; fluxul de aer vehiculat de caile aeriene si presiunea arteriala si astfel se poate vedea ce fel de pauze face pacientul in timpul noptii.

[Un pacient cu SAS poate ajunge chiar si la apnee completa timp de 2 minute(in timpul somnului)]

Singura rezolvare la momentul actual este ca pacientul sa doarma cu administrare de oxigen cu presiune pozitiva in timpul noptii. Efectiv aparatul ii da oxigenul sub presiune si, fiind presiune pozitiva caile aeriene raman deschise si il obliga sa respire, impiedicand aparitia episoadelor de apnee. In primele zile pare foarte incomoda metoda, insa efectele sunt foarte rapide, pacientii revin la o stare din asta normala si, de obicei, accepta foarte usor tratamentul.

Din pacate, este singurul tratament eficient, operatiile chirurgicale pe val palatin samd nu si-au dovedit eficienta. In foarte scurt timp se depunde din nou tesut adipos.

Daca tratezi pacientul pentru SAS, fiind mai activ in timpul zilei, acesta va slabi si se va reduce gradul de apnee de somn.

Ce se intampla in hipobarism si cand ajungem sa fim in hipobarism?

In principiu, pana pe la 3000 de metri este asa numita faza indiferenta, in care nu exista modificari respiratorii majore, nu exista modificari circulatorii majore, insa putem sa sesizam o eventuala tulburare a adaptarii la intuneric si sa constatam ca vedem mult mai prost pe timp de noapte pe munte.

Daca urcam intre 3000 si 4500 de metri, apare hipoxia compensata. Deja, organismul nostru resimte o lipsa de oxigen, insa pe care o poate compensa prin hiperventilatie si prin tahicardie(cantitatile de oxigen, chiar daca sunt mai mici, ajung mai repede la tesuturi). La aceasta altitudine deja apare o tulburare de concentrare si niste deficiente de memorie, tulburari ale actelor psiho-motorii complexe si o scadere a capacitatii de efort

Deja la altitudine de 3000-4500 de metri, regula e ca nu te mai poti baza pe actele unui individ.

La altitudini mari trebuie sa existe mai multe persoane daca vor sa se bazeze una pe cealalta.

Daca urcam si mai mult, intre 4500 si 6000 de metri apare deja o degradare mentala semnificativa, cu o alterare majora a capacitatii de judecata, si pierderea controlului neuro-muscular. La unii indivizi se poate instala ori o stare de letargie, ori o stare de euforie cu halucinatii.

Intre 6000 si 8000 de metri nu se poate urca practic fara oxigen. Daca incearca sa urce fara oxigen, se produce o degradare rapida a capacitatii de judecata, pierderea controlului neuro-muscular si al constientei, urmata de stop-cardiac si respirator. Deci, la aceste altitudini, se considera ca utilizarea de masti de oxigen este obligatorie.

Insa, o astfel de aclimatizarea dureaza cel putin 6 luni.

La altitudini extreme(depresurizarea cabinelor de avion). Ele zboara la altitudini de 12000 de metri, si depresurizarea accidentala poate fi foarte tragica.

La presiuni partiale ale oxigenului sub 30 mmHg, hipoxia este foarte severa, astfel incat, la o altitudine normala de croaziera a unui avion, 12000 de metri, coma se instaleaza in decurs de 1 minut.

Ca sa poti sa previi aceasta instalare a starii comatoase este necesar sa se administreze oxigen 100%(SUB PRESIUNE POZITIVE) pt a atinge presiunea partiala a vaporilor de apa (la o presiune scazuta=vacuum apa din plamani se evapora).

Mastile care cad din avion sunt o palida gluma. In niciun caz nu poate fi folosit ca sa stai la altitudini de 12000 de metri. Daca pilotii nu coboara in decurs de 5 minute la o altitudine rezonabila(1000-2000 de metri). Pasagerii decedeaza cu tot cu masca de oxigen[nu este etansa]

La 19000 de metri, presiunea partiala a oxigenului este egala cu presiunea vaporilor de apa, astfel incat practic, apa ajunge sa fiarba in plamanii subiectului, si ajunge sa nu respire deloc oxigen, este asfixie 100%, indiferent ce ai face. Deci o depresurizare la 19k metri iti egaleaza presiunile. Subiectul devenind anoxit si decedeaza.

Cum ne adaptam?

O sa vedeti ca exista persoane care se “aclimatizeaza”(insa nu la altitudini atat de mari). Persoane care se “aclimatizeaza” – Persoane care se adapteaza pe seama cresterii hemoglobinei si a numarului de hematii(poliglobulia de altitudine), si pe seama cresterii frecventei respiratorii si cardiace.

Rezistenta la hipoxie variaza de la un individ la altul. Sunt persoane mai fatigabile la munte si sunt altii care nu absolut niciun fel de reactie/simptome.

La saturatii sub 80% a presiunii partiale a oxigenului( ~~90-95mmHg la adult, la copil fiind mai mare)

Frecvent la astfel de altitudini apare un efect narcotic numit “betia inaltimilor”.

[Zona maxima locuita este pe la 5500 metri]

Ce intelegem prin “raul de munte”?

Se manifesta prin cefalee, dispnee la efort fizic, tulburari auditive si vizuale,

greata,tremuraturi, insomnie

organismul se obisnuieste si dispare aceasta stare de rau de munte.

Insa sunt niste stari mesagere. In decurs de cateva zile,

Ce se intampla in Hiperbarism(cand ne scufundam)?

Presiunile cresc foarte repede

presiune de aproximativ o atmosfera in plus, astfel incat nu prea se pot face scufundari fara echipament, mai jos de 200 de metri.

la fiecare 10 metri, asupra corpului nostru se exercita o

La adancimi de ~~2-3 metri, poate sa apara asa numitul “reflex de scufundare”. In momentul in care cineva plonjeaza in apa, apare acest reflex, care se caracterizeaza printr-o crestere brusca a presiunii arteriale(hipertensiune arteriala,mai ales a carotidelor), insotita de bradicardie(in momentul in care presiunea creste, prin compresia brusca a apei asupra vaselor si a receptorilor, se declanseaza reflex vagal, generat de receptorii nodului sino-carotidian. La nivelul glomusului sino-carotidian exista la emergenta arterei carotide comune in interna si externa exista niste baroreceptori, niste receptori de presiune care resimt in permanenta presiunea arteriala. Oridecateori presiunea arteriala tine sa creasca, receptorii acestia au un efect inhibitor asupra cordului ducand la scaderea frecventei de contractie a inimii si la scaderea fortei si a frecventei.

La persoanele vagale bradicardia poate duce la stop cardiac cateva zeci de secunde rezultand inecul si moartea (foarte multe cazuri de oameni sanatosi care au plonjat si au murit).

Exista persoane vagale la care daca apesi cu putere, acestia ajung sa si lesine(sincopa vagala). Sunt unii barbat care chiar si cand se barbieresc, daca apasa pe carotida, lesina.

Barbatii sunt mai vagali decat femeile, de aceea sincopele vagale apar mult mai des la ei.

In momentul in care vine apa si izbeste receptorii sino-carotidieni declanseaza un astfel de reflex, de presiune crescuta, impreuna cu compresie asupra vaselor, care duce la cresterea presiunii sangelui in artere; stimuland ca acesti receptori, produc bradicardie care poate sa mearga pana la stop cardiac. De aceea si masajul sino-carotidian, cand il faci in clinica, nu ai voie niciodata sa-l faci de ambele parti.

Cand masori presiunea arteriala, la carotida nu-i voie sa masori de ambele parti de- odata. Comprimi glomusul, faci bradicardie, si daca nu era mort, va fi!

[Reflexul de scufundare poate produce stop cardiac]

Evident ca la presiuni atat de mari, nu putem respira aer cu presiune atmosferica. Plamanul nostru, fiind comprimat de apa, nu poate sa se destinda si sa aspire aer sub presiune normala(atmosferica). Astfel incat, la adancimi mari se baga in butelie, tot felul de amestecuri gazoase la presiune mare.

De ce tot felul de amestecuri?

Depinde pana la ce adancimi te scufunzi.

Atat timp cat adancimea nu e foare mare si presiunile nu sunt foarte mari, azotul nu este solubil in apa si se pot face amestecuri cu aer si azot sau aer pur si simplu, comprimat.