CODIGO: F-020 APROBADO POR:

EDICION : 02

FECHA: 14/06/2012
HISTORIA CLINICA
PAGINA: 1 DE 5 GERENTE:

EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

INGRESO EGRESO PERIODICO

Dirección Empresa: Teléfono:

Nombre Trabajador:

AA MM DD
Sexo: F M Edad: C.C. Fecha Nac.:

Estado Civil: Soltero Casado Viudo Unión Libre Separado Primaria

No. De personas a cargo: Tipo: Secundaria

Domicilio/Tel: Tecnología

Cargo a ocupar: Nivel Estudios: Profesional

Dependencia: Prof. Esp.

Otros:
Temporal Indefinido
Tipo de vinculación: Horario:
Prestador de Servicio Pasante

EPS: ARP AFP

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

Tipo Enfermedad OBSERVACIÓN Tipo Enfermedad OBSERVACIÓN

Hipertensión P M Sordera congén P M

Cardiopatía P M Diabetes P M

ACV P M Enf. Mentales P M

Enferm. Pulmonares P M Sínd. Convulsivo P M

Alergias-Asma P M Alcoholismo P M

Tuberculosis P M Cáncer P M

2. ANTECEDENTES PERSONALES

OBSERVACIONES OBSERVACIONES

Infecciosos SI NO Quirúrgicos SI NO

Tóxicos SI NO Transfusiones SI NO

Alérgicos SI NO Hospitalarios SI NO

Deportivos SI NO ETS SI NO

Osteo-Musculares SI NO Endocrinos SI NO

SI Gineco- SI
Traumáticos NO NO
Obstétricos

Psiquiátricos SI NO Otros:

ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS SI NO CUAL:

3. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Edad Menarquia: Ciclo: Fuma: No. Embarazo

No. Abortos: Menopausia Ultima citología

Planifica: SI NO Método: Tiempo: Resultado:

Flujo vaginal: SI NO Hace cuanto:

4. ANTECEDENTES TOXICO-ALÉRGICOS

Ha sido alérgico a alguna sustancia? SI NO ¿Cuál?

En la actualidad es alérgico a alguna sustancia? SI NO
¿Cuál?

Con que frecuencia se le manifiestan los síntomas? SI NO

¿Cuál?

AA MM DD
Fuma actualmente: SI NO Cuantos cigarrillos/día Tiempo:

Fumó anteriormente: SI NO Cuantos cigarrillos/día Tiempo:

Hace cuanto dejó de fumar:

Bebe: SI NO
Periodicidad:

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5. ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS

VACUNA No. Dosis Fecha OBSERVACIONES

BCG SI NO

Tétanos SI NO

DT SI NO

Rubéola SI NO

Otras SI NO

6. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (DEL MAS RECIENTE AL MENOS RECIENTE)

EMPRESA TIEMPO RIESGO

7. REVISION POR SISTEMAS

En el puesto anterior estuvo expuesto a:

Calor intenso Humos Manejo de Público

Frío intenso Gases Posturas Inadecuadas

Ventilación inadecuada Vapores Levantamiento de cargas

Ruido Contactode piel con químicos Herramientas Manuales

Vibraciones Humos metálicos Mecanismos en movimiento

Luz excesiva Agentes Biológicos Proyección de partículas

Luz deficiente Trabajo Monótono Equipos a presión

Movimientos
Radiación no Ionizante Alta tensión
Repetitivos
Sobrecarga de
Radiación Ionizante Electricidad estática
trabajo
N
Ha utilizado Elementos de Protección Personal
SI O
NA*
* No aplica

Casco Respirador Delantal

Escafandra Protectores Auriculares Calzado de Seguridad

Careta de acetato Braceras Kit invernal

Mascarilla desechable Peto Chaqueta y pantalón

Guantes Otros: ¿Cuál?

 ACCIDENTES DE TRABAJO

FECHA EMPRESA ARP DIAGNOSTICO CAUSA DIAS INCAP SECUELAS

ENFERMEDAD PROFESIONAL

FECHA DIAGNOSTICO INDEMNIZACION REUBICACION

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8. EXAMEN FÍSICO

Talla (cm.) Acept. Lateralidad: Diestro Zurdo Ambidiestro

Peso (Kg.) Sobrepeso Biotipo:

IMC (P/T2) Obeso Hemoclasificación:

Parpados Pupila
OJOS

Corneas Cristalino

Estado de Visión:

9. ORL

Nariz Amígdalas

Tabique Faringe

Cornetes Voz

Dientes Audición OD

Paladar Audición OI

Lengua CAE D

CAE I

OBSERVACIONES.

CUELLO:

TÓRAX:
GLÁNDULAS
MAMARIAS:
10. APARATO RESPIRATORIO

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN
11. APARATO CARDIOVASCULAR
FC min. TA de pie sentado acostado pulso

VARICES

OBSERVACIONES

12. APARATO DIGESTIVO

Abdomen

Hernias

13. APARATO GENITO-URINARIO

Genitales externos Rehúsa Examen

Varicoceles: Otros
Observaciones:

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14. SISTEMA NERVIOSO

Reflejos Osteotendinosos

Motilidad Pasiva

Motilidad Activa

Equilibrio

15. APARATO MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Postura Marcha:

Fuerzas Fuerza mmii

Hombros Caderas

Codos Rodillas

Muñecas Tobillos

Manos y Dedos Pies

Columna Vertebral: Dedos Pies

16. PIEL Y ANEXOS

Cabello Uñas

Cicatrices

Temperatura Normotermia: Con termómetro:

 17. SISTEMA LINFÁTICO (Marque X si se encuentra adenopatías y explique en observaciones)

Submaxilar Cervical Axilar Inguinal Otros:

Exámenes solicitados

18. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

19. AGUDEZA VISUAL

LEJOS CERCA

OJO IZQUIERDO CON LENTES

OJO DERECHO SIN LENTES

20. PARACLINICOS

EXAMEN FECHA RESULTADO

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21. RECOMENDACIONES

ES APTO PARA EL CARGO? SI NO APTO CON RESTRICCION NO APTO

 FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA MEDICO

C.C. Reg. Médico y Lic. Salud Ocupacional.

NOTA: Este documento es estrictamente confidencial y de reserva profesional . No puede comunicarse o darse a conocer, salvo en los siguientes casos: cuando medie mandato judicial; por
autorización expresa, escrita y con firma autenticada del trabajador interesado; y por la solicitud de las autoridades competentes de previsión y seguridad social. (MINISTERIO DE LA PROTECCION
SOCIAL), Resolución No.6398 de 1991, Artículo 2).