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PIICOUXHA CLINICA
COMPORTAMENTAL
A INSERÇÃO DA ENTREVISTA
COM ADULTOS E CRIANÇAS
E^ÍCON
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CEP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
ISBN 85-290-0081-1
98-1933 CDD-153.85
E D IC O N
E d ito ra e C o n s u lto ria Ltd a
R. H e f c u la n o d e Frô lta s , l B l
O T 3 0 8 - 0 2 0 - S ã o P a u lo - SP
Cabia Posten 1243 - Dl 059-970 SP - SP
e d ic o n @ u -n e t s y s .c o n n . b r
Tel/Fax: 2 5 5 -1 0 0 2 / 2 5 5 -9 8 2 2
SUMARIO
5
PARTE II - A ENTREVISTA CLÍNICA D O PSICÓLOGO
COMPORTAMENTAL N O TRABALHO COM CRIANÇAS - 91
6
APRESENTAÇÃO
7
O presente texto, derivado em parte da tese de doutorado da
segunda autora, desenvolvida sob a orientação da primeira, de
fendida no programa de Pós-Graduação em Psicologia Clínica
da Universidade de São Paulo, busca suprir essa lacuna encon
trada na literatura psicológica brasileira.
O livro se divide em duas partes de modo a facilitar sua
leitura. Cada uma destas partes foram escritas, separadamente,
por uma das duas autoras. Assim, o leitor que busca orientação
sobre os fundamentos da entrevista em geral e busca desenvol
ver entrevista com adultos deve voltar-se, prioritariamente, para
os três primeiros capítulos, os quais foram escritos pela professo
ra doutora Maura Alves Nunes Gongora. O leitor que busca
orientação para trabalhar com crianças, usando entrevistas, de
verá voltar-se para os cinco últimos capítulos, escritos pela pro
fessora doutora Edwiges Ferreira de Mattos Silvares.
Como pode ser depreendido dessa exposição, os capítulos
do livro são independentes e o leitor poderá lê-los na ordem que
julgar mais conveniente.
Não é demais acrescentar, à guisa de finalização, que inde
pendentemente da orientação teórica, que norteia o clínico
iniciante ou o professor supervisor de práticas que utilizam a
entrevista, o presente livro poderá ser útil pelas dicas que apre
senta e pelos casos que relata para ilustrar seus pontos essenciais.
Esperamos que o leitor, ao finalizar a leitura deste livro, pos
sa sentir que alcançou os objetivos com ele propostos: identificar
os fundamentos e os processos caracteristícos da entrevista clíni
ca, bem como dar início à aprendizagem de múltiplas habilida
des envolvidas no entrevistar, cujo aperfeiçoamento, entretanto,
depende fundamentalmente de seu exercício.
8
PARTE I
A ENTREVISTA CLÍNICA COM
ADULTOS: FUNDAMENTOS,
MODELO E HABILIDADES
ENVOLVIDAS.
Um manual para alunos iniciantes.
CAP. I
DA ENTREVISTA DE PESQUISA
À ENTREVISTA CLÍNICA:
DO CONTEÚDO AO PROCESSO
12
KANFER & PHILUPS (1974) relataram vários resultados
de pesquisa sobre as variáveis do experimentador e os apli
caram à situação de entrevista, no sentido de apontar os seus
limites. Esses autores lembram que a década de 1960 foi rica
em estudos desse tipo e, embora a maioria deies não fosse
realizada diretamente em condições clínicas, permitiram uma
ampla avaliação da situação de entrevista clínica, cujas for
mulações se tornaram clássicas. Seguem-se alguns dos resul
tados dessas pesquisas, por eles descritos: 1 - Dependendo
de como são os experimentos, não há congruência entre o
que as pessoas dizem e seu comportamento, diretamente
observado; 2 - Os sujeitos tendem a responder como eles
pensam que deveria ser a resposta apropriada 3 - Os pes
quisadores tendem a induzir os sujeitos para darem as res
postas que confirm am suas hipóteses; 4 - Estímulos
reforçadores mínimos, como sinais de cabeça, sorrisos e
murmúrios verbais, influenciam o tipo de produção verbal
do cliente - isto ocorre inclusive com terapeutas não diretivos;
5 - As técnicas clássicas de interpretação, reflexão e con
frontação, quando aplicadas de forma contingente, produ
zem mudanças previsíveis na produção verbal do cliente;
6 - Há correlação entre o efeito do reforço social e a ambi
güidade - pouca informação sobre a tarefa -; 7 - Característi
cas sociais do experim entador e do sujeito podem
correlacionar-se com o condicionamento verbal, resultante
na pesquisa; 8 - Estudos também mostraram correlação entre
variáveis do entrevistador: demonstração de ansiedade, de
hostilidade e de especificidade das indagações; e as respos*
tas fisiológicas do entrevistado.
Frente a essas e outras críticas formuladas e, talvez, por
outras razões teóricas, como a adoção de um behaviorismo
metodológico, o instrumento eleito, principalmente pela
Análise Experimental do Comportamento, foi a observação
direta. Até recentemente, para que um autor comportamental
pudesse publicar um trabalho, era quase um requisito a uti
lização da observação direta (BELLACK & HERSEN, 1988).
13
Contudo, a prática desenvolvida com a observação direta,
principalmente na área clínica, revelou que a mesma tam
bém apresenta uma série de limites.
Entre os problemas encontrados em sua utilização, exis
tem os seguintes:
- Dificuldades para avaliar comportamentos de freqüên
cia baixa;
- Em geral, demanda muito tempo e altos custos, o que
pode torná-la inviável;
- É difícil aplicá-la a comportamentos íntimos como os
sexuais, por exemplo, ou outros que envolvam aspectos mo
rais;
- Não é aplicável diretamente aos comportamentos en
cobertos, cuja importância tem sido reconhecida e acentua
da na área clínica;
- Tende a fornecer poucas informações;
- E, finalmente, o fato de suas informações apresenta
rem fidedignidade1 não implica que também apresentem
validade2. Por isso, BELLACK & HERSEN (1988) lembram
que a observação direta pode, inclusive, ser utilizada para
avaliar comportamentos-problema que não apresentem
validade social3. Ainda, na opinião desses autores, houve,
nos últimos anos, um desencanto com a superioridade da
observação direta.
O que se pode concluir do exposto é que ambas as for
mas de avaliação possuem seus limites.
A maioria dos autores comportamentais defendem, atual
mente, a utilização da entrevista como instrumento de traba
lho imprescindível, ao menos na área de Psicologia clínica.
14
BALAU (1980); BELLACK & HERSEN (1988); IWATA et
al. (1982); KEEFEet al. (1980); KOHLENBERG & TSAI (1991 );
LAZARUS (1979); e OLLEND1CK & HERSEN (1984), entre
outros, indicam a entrevista como sendo essencial para se
estabelecer os primeiros contatos com o cliente, identificar
seu problema, definir objetivos de tratamento, levantar hi
póteses e, inclusive, verificar a necessidade de outras formas
de avaliação. Isto, porque todos eles defendem a adoção de
várias formas de avaliação, todavia, geralmente, iniciando-
se pela entrevista. Alguns deles lembram, também, que a
entrevista é muito prática, não exigindo nem material, nem
local sofisticado; mas, apenas, um entrevistador habilitado.
Ainda sobre a utilização da entrevista, HAYES (1987)
apresenta uma divisão do comportamento humano em três
categorias: respostas motoras, físico-emocionais, e cognitivo-
verbais, as quais ele chama de "sistema tríplice de respos
tas." Segundo ele, para cada uma dessas categorias de res
posta aplica-se um instrumento de avaliação. Assim, para as
respostas motoras é mais adequada a observação direta; para
as respostas cognitivo-verbais aplicam-se os instrumentos de
relato verbal, incluindo a entrevista; e, para as respostas ffsi-
co-emocionais aplicam-se as medidas fisiológicas e, também,
o relato verbal, para se ter idéia do que e como o cliente
percebe essas respostas.
BARLOW et al. (1986) afirmam que, embora estudos
demonstrem não haver correlação entre os três sistemas de
resposta, citados acima, isto não implica serem os relatos
verbais inferiores; mas, apenas, que eles são diferentes: a
medida da experiência subjetiva e cognitiva. KANFER &
PHILLIPS (1974) já afirmavam que as medidas de relato ver
bal não devem ser entendidas simplesmente como relatos
de eventos. O que medem é o que o cliente pensa dos even
tos, no entanto, isto também é importante do ponto de vista
clínico. Estes autores já defendiam que
UA falta de correlação alta entre medidas verbais e não
verbais não implica em uma subordinação de um sistema de
15
resposta a outro(...). Ao invés disso,, demonstra a necessida
de de relacionar medidas de resposta que sejam relevantes à
questão a ser respondida" (p. 181 ),
OLLENDICK & HER5EN (1984) acham que a entrevista
é especialmente útil na clínica, por ser um veículo usado
continuamente para monitorar o progresso do tratamento e
obter feedback para reformulações. Dizem, ainda, ser um
instrumento muito flexível - permite obter dados muito am
plos e também m uito específicos, o que aumenta a
confiabilidade de ambos -. Além disso, lembram que, para
muitas pessoas, é mais fácil expressar-se falando, sem contar
sua aplicabilidade aos analfabetos. E, por último, lembram
que, enquanto se entrevista, também se observa.
Parece importante enfatizar que o fato da entrevista não
ser totalmente planejada e seguir certa improvisação, atra
vés de trocas verbais imediatas, confere-lhe uma grande pos
sibilidade de autocorreção.
Em síntese,’ os clínicos atuais, em sua maioria, enten
dem que, pelo fato de boa parte das variáveis que interferem
na entrevista serem já identificáveis, pode-se traçar os lim i
tes de sua aplicação e mesmo aperfeiçoá-la. Assim, a entre
vista pode ser extremamente útil, desde que se leve em con
ta o impacto de uma série de variáveis que podem afetá-la, e
que a mesma seja escolhida em situações para as quais for
apropriada. Deve-se lembrar que grande parte das técnicas
ou estratégias de entrevista foi desenvolvida para controlar a
interferência de variáveis estranhas e maximizar a validade
de seus dados. No capítulo dois estão relatadas as principais
estratégias desse tipo.
Finalmente, parece importante observar que a polêmica
travada quanto ao uso da observação direta em contraposição
ao da entrevista só faz sentido se a mesma é vista simples
mente como instrumento de coleta de dados. Atualmente,
ao se considerar a entrevista enquanto processo, parte dessa
polêmica esvaziou-se, pois a mesma passou ater outras fun
ções clínicas, não encontradas na observação direta.
16
2 - A entrevista enquanto processo
O termo processo é utilizado para referir-se à forma como
se desenrola uma dada entrevista ou, ainda, à interação
terapeuta-cliente.
17
perguntas abertas, como se poderá ver adiante, na seção so
bre estratégias de entrevista.
Além dos últimos dois autores, MIRANDA & MIRANDA
(1986) destacam, ainda, a pessoa do entrevistador como outro
elemento fundamental na não diretiva, principalmente por
tratar-se de entrevista de ajuda ou aconselhamento. Eles afir
mam que o entrevistador precisa ter qualidades pessoais:
conhecer-se a si mesmo, estar livre de problemas e disponí
vel para o cliente; precisa doar-se, ser sincero, genuíno e
honesto. Precisa, ainda, estar seguro de si, aceitar o cliente
incondicionalmente e compreendê-lo totalmente. Para tan
to, o entrevistador ou conselheiro precisa aprender e aplicar
um método rigoroso e preciso: o método centrado no clien
te. As técnicas básicas para desenvolver esse método são o
silêncio, as reflexões de sentimentos e de cognições - para
fraseados - e as reformulações, acompanhadas de expres
sões variadas de compreensão e empatia. Perguntas deverão
ser evitadas; todavia, se utilizadas, só do tipo aberta.
Na visão não.diretiva, além das características já citadas,
entende-se que o terapeuta não ajuda diretamente o cliente, é
o próprio cliente quem se ajuda. O terapeuta é apenas um
facilitador para o cliente conhecer-se, decidir e escolher se
quer mudar (ROGERS & ROSENBERG, 1977). Como foi apon
tado por KANFER & PHILLIPS (1974), o ambiente é muito
pouco importante na abordagem não diretiva. Trata-se de uma
visão do desenvolvimento calcada no espontanefsmo.
19
HILL & STEPHANY (1990) desenvolveram uma pesqui
sa com terapeutas conselheiros com o objetivo de avaliar
com o os com portam entos não verbais dos clientes
correspondem às reações relatadas por estes e como tais
comportamentos são percebidos pelo terapeuta. Os resulta
dos mostraram pouca relação entre os comportamentos ver
bais e não verbais, tanto relatadas pelo cliente quanto perce
bidas pelos terapeutas. Em nove categorias observadas, hou
ve relação em apenas uma delas. Os autores concluíram que,
embora se fale tanto que o terapeuta deve perceber e res
ponder adequadamente às pistas do cliente, parece que, de
fato, essas são de difícil decodificação.
Continuando os estudos de variáveis específicas,
KIVLIGHAN (1990) examinou a relação entre as intenções
do conselheiro e a classificação do cliente quanto ao esta
belecimento do vínculo. Os resultados mostraram que a
relação acima foi apenas moderada. Apontou, porém, uma
forte correlação negativa entre o fortalecimento do vínculo
percebido pelo cliente e os procedimentos sistemáticos de
avaliação e exploração do problema, então utilizados.
SHAFFER et al. (1990) realizaram um estudo para ve
rificar se características anteriores do entrevistador, em ha
bilidades sociais, facilitariam a auto-expressão do cliente.
Para isso, os entrevistadores e entrevistados foram classi
ficados como sendo do tipo "aberto" ou "fechado", social
mente. Os resultados indicaram três tipos de relação: 1 -
Ambos, terapeuta e cliente, sendo do tipo aberto; a aber
tura do entrevistador não facilitava; 2 - Apenas o terapeuta
sendo do tipo aberto, isto facilitava a exposição do clien
te, que era do tipo fechado; 3 - e ambos, terapeuta e c li
ente, sendo do tipo fechado; a auto-exposição do cliente
era ainda mais facilitada.
KIVLIGHAN & SCHMITZ (1992) pesquisaram a relação
entre algumas características de Aconselhamento e o forta
lecimento do vínculo percebido pelo cliente e verificaram
que três características parecem associadas à melhora do
20
vínculo: exigência, focalização sobre as interações do aqui
e agora, e focalização sobre temas mais gerais.
Parece que as pesquisas atuais apontam para os efeitos
de algumas variáveis isoladas da situação terapêutica; mas não
foram encontrados indícios de um modelo de atendimento
que as integrasse. Esse problema já havia sido levantado por
KANFER & PHILLIPS (1974). Estes autores afirmam que os
enfoques tradicionais supõem que, na terapia, o conteúdo da
fala do cliente, ou seja, suas respostas verbais são resultantes
de conteúdo de pensamento, de personalidade ou de experi
ência passada, Eles, no ehtanto, sugerem, e alguns dos resul
tados acima confirmam que tais suposições precisam ser
reexaminadas no sentido de ver o comportamento do
entrevistador como um dos determinantes do material e resul
tados obtidos na entrevista clínica. KANFER & PHILLIPS (1974)
sugeriram que esse reexame deveria ser feito à luz do paradigma
operante, isto por entenderem que a entrevista clínica apre
senta características particularmente propícias ao condicio
namento verbal: dependência do sujeito para com as regras
do terapeuta, falta de instruções específicas sobre a tarefa ou
papel do cliente e a natureza verbal da interação com uso
maciço, pelo terapeuta, de reforçadores generalizados.
Atualmente, os psicólogos comportamentais parecem ter
consciência do processo interacional da entrevista e tendem
a adotar, frente à mesma, um modelo operante, o qual pode
ria ser o modelo integrador das pesquisas. Isto implica reco
nhecer a enorme influência do terapeuta sobre os relatos do
cliente e, além disso, associar o estudo da entrevista ao do
comportamento verbal.
SKINNER (1978) em sua obra - O COMPORTAMEN
TO VERBAL - lançou as bases conceituais de um modelo
operante para o estudo da linguagem. Embora fuja aos
objetivos deste texto descrever e analisar esse modelo,
cabe ao menos lembrar seu principal conceito sobre o
assunto. Para ele, a linguagem deve ser analisada,
mantidas as suas especificidades, como qualquer com-
21
portamento operante, ou seja, ela é desenvolvida e mantida
por contingências de reforço. Por isso, refuta as explicações
da aquisição da mesma, como se esta fosse instrumento para
expressar emoções, pensamentos ou desejos. Também afir
ma que não se pode analisá-la, como fazem os estruturalis-
tas e desenvolvimentistas, apenas pela sua topografia, sem
considerar as condições nas quais aquela topografia foi ad
quirida. Segundo SKINNER, uma concepção mais produtiva
é "... a de que comportamentos verbais são antes de tudo
comportamentos ... ( 1986, p. 79)", por isso, as maneiras da
pessoa falar e, inclusive o que ela fala, depende das práticas
da comunidade verbal a qual pertence. Portanto, entender a
linguagem implica, segundo ele, estudá-la conforme um
modelo operante.
Concluindo, seja através de um modelo operante ou de
outros modelos teóricos, o que se constata é que, uma vez
reconhecido, na entrevista clínica, o processo interacional,
as possibilidades de estudos das variáveis do terapeuta, e
também as do cliente, tornaram-se extremamente amplas.
Considerações finais
Para finalizar esta seção sobre a entrevista enquanto pro
cesso, serão resumidas duas formas básicas pelas quais esta
dimensão tem se inserido na prática clínica com porta mental:
a) Pelo fato da entrevista constituir-se em instrume
de coleta de dados, uma primeira forma de preocupar-se com
o processo de entrevistar é no sentido de garantir a qualida
de dos dados com ela obtidos. Essa maneira de abordar o
processo levou ao desenvolvimento de estratégias de entre
vistar, que visam controlar as variáveis presentes na situação
23
de entrevista, a fim de maximizar a validade dos dados
coletados.
b) Uma segunda forma de enfocar o processo de ent
vistar é analisá-lo ou utilizá-lo como método de interven
ção. Neste caso, as estratégias de entrevista desenvolvidas
atendem não apenas à validade dos dados, mas visam, prin
cipalmente, mudanças terapêuticas no comportamento do
cliente. Os conselheiros não diretivos abordam o processo
de entrevistar dessa maneira.
Os terapeutas e os pesquisadores comportamentais, ini
cialmente, preocuparam-se, basicamente, com a coleta de
dados sem dar muita atenção ao processo. No entanto, in-
flu e n cia d o s pelos estudos sobre as variáveis do
experimentador e pelas críticas aos instrumentos de relato
verbal, passaram, nas duas últimas décadas, a ater-se tam
bém ao processo, na sua primeira forma acima descrita: para
controlar as variáveis que contaminam os dados, ou até como
domínio periférico dos procedimentos terapêuticos. São
exemplos aproximados desse enfoque BELLACK & HERSEN
(1988); GOLDFRIED & DAVISON, (1976); HAYNES (1978);
KEEFE et al. (1980); OLLENDICK & HERSEN (1984) e ZARO
et al. (1980). Mais recentemente, principalmente na última
década, tem havido, entre os terapeutas comportamentais,
um amplo debate sobre o papel da relação terapêutica nos
resultados da Psicoterapia. De uma posição complementar,
a relação terapêutica tem passado a assumir posição cada
vez mais essencial nos procedimentos terapêuticos. Sendo
assim, uma das tendências mais recentes em Terapia
Comportamental é a segunda forma de utilização do proces
so de entrevista: como intervenção. KOHLENBERG & TSAI
(1987; 1991) são exemplos típicos desse enfoque. Eles afir
mam que, tradicionalmente, os terapeutas comportamentais
vêem na relação terapêutica apenas um fato motivador para
a continuidade do tratamento ou faciíitador da coleta de
dados. Todavia, para eles, a própria terapia é uma complexa
interação terapeuta-cliente e é, basicamente, através da rela
24
ção terapêutica, que desenvolveram seu modelo de interven
ção denominado FAP - Functional Analytic Psychotherapy
Para concluir, pode-se dizer que, considerando-se a en
trevista clínica em suas duas dimensões básicas: conteúdo e
processo, o mais im p ortan te para uma análise
comportamental e para o seu ensino, é entendê-la como um
método de trabalho que implique um conjunto de habilida
des as quais podem ser aprendidas. Quase todos os autores
da área, inclusive alguns de abordagem não diretiva, enten
dem que, da análise da atividade de entrevistar e da utiliza
ção dos conhecimentos produzidos pela Psicologia, pode-
se desenvolver estratégias ou técnicas variadas, as quais fa
zem da entrevista um instrumento de trabalho mais efetivo,
seja para coleta de dados ou para intervenção.
Écom base nesta visão que esta autora desenvolveu pro
gramas de ensino de entrevista para alunos de graduação,
em Psicologia. Como parte do programa, formulou um ma
nual para os alunos iniciantes, o qual está apresentado, na
íntegra, no próximo capítulo.
25
CAP. 2
MANUAL PARA
ENTREVISTA CLÍNICA INICIAL
27
Além da experiência da autora deste capítulo, a elabo
ração deste texto apoiou-se em exaustiva revisão de literatu
ra, o que resultou em uma composição com os seguintes
tópicos:
- A Entrevista Clínica Inicial: conceito e objetivos:
- Conceito geral de entrevista;
- A entrevista clínica;
- A entrevista clínica inicial; e
- Objetivos da entrevista clínica inicial.
- Estrutura ou modelo de entrevista clínica inicial;
- Dados a serem levantados na entrevista clínica;
- Habilidades de entrevistar;
- Dificuldades mais comuns entre os iniciantes.
Embora a composição do texto enfatize a entrevista clí
nica inicial, seu conteúdo inclui muitos aspectos relevantes
ao aprendizado da atividade psicoterápica em geral, uma
vez que grande parte do desempenho do terapeuta é co
mum a ambas as atividades.
A entrevista clínica:
Em função dos diferentes objetivos da entrevista, têm-se
os seus diversos tipos: entrevista clínica, de pesquisa, de se
leção ...
Na entrevista clínica, o objetivo é sempre obter dados
pertinentes à intervenção terapêutica. São dados bastante di
ferentes daqueles procurados pelo psicólogo, por exemplo,
numa entrevista de seleção para emprego ou de opinião.
A entrevista clínica tem uma característica completamen
te diferente das demais: visa ao estabelecimento de uma
interação especial, facilitadora do processo terapêutico a
qual, no decorrer de uma psicoterapia, assume formas bas
tante complexas, sendo denominada relação terapêutica
(GOLDFRIED & DAVISON, 1976); (RANGÉ, 1988).
A qualidade da interação estabelecida entre cliente e
terapeuta altera a validade dos dados obtidos e os resultados
do tratamento (HAYNES, 1978); (OLLENDICK & HERSEN
1984). Isso é fundamental porque, na entrevista clínica, não
se pode ter confiabilidade nos dados, se a interação não for
adequada. É de se observar que a própria interação pode ser
um instrumento terapêutico, por isso a expressão: relação
terapêutica.
29
A entrevista clínica inicial (E.C.I.)*
A primeira entrevista é crucial na formação de primeiras
impressões pelo cliente (LAZARUS, 1979). Estas impressões
referem-se não apenas ao psicólogo, mas abrangem, tam
bém, a psicoterapia em geral e a instituição na qual se reali
za o atendimento.
O cliente que procura atendimento, pela primeira vez,
geralmente o faz em duas situações típicas, as quais definem
dois tipos de entrevista clínica inicial: a entrevista de tria
gem e a que se poderia denominar terapêutica. Vários auto
res, entre eles LAZARUS (1979), BALAU (1980), MAYER &
TURKAT (1988) eZARO et al. (1980), fazem uma distinção
entre a entrevista clínica inicial e as demais, porém, a litera
tura quase não trata especificamente da entrevista de tria
gem, sendo uma exceção MARKS (1986).
A entrevista é considerada de triagem, quando visa fazer
um diagnóstico rápido, mas suficiente, para que o cliente
seja encaminhado ao tratamento adequado. Define-se nesta
entrevista se a instituição procurada pode atender o cliente,
ou se deve encaminhá-lo para outros serviços. Neste senti
do, todas as entrevistas iniciais fazem triagem de alguma for
ma. No entanto, costuma-se denominar de entrevistas de tri
agem psicológica, aquelas feitas em instituições que ofere
cem o serviço de triagem em separado do de psicoterapia ou
outras intervenções. Esses serviços são comuns nas institui
ções públicas, nas quais, geralmente, a demanda é maior
que a capacidade de atendimento ocorrendo, então, as filas
de espera. Sendo assim, é importante que se determine, ain
da, na entrevista de triagem, a urgência do tratamento, e que
as instituições tenham mecanismos para que os casos urgen
tes sejam atendidos de imediato. O psicólogo que faz as tri
agens não tem, por diversos motivos, condições de atender
todos os clientes triados. O tratamento posterior, em geral, é
feito por outro psicoterapeuta.
No outro tipo de entrevista clínica inicial, aqui denomi
nada terapêutica, o cliente é entrevistado por um profissio-
30
nal, o qual dará imediata continuidade ao tratamento. Isto
geralmente ocorre nas clínicas particulares, onde não há gran
des filas de espera e o cliente costuma procurar nominal
mente o terapeuta. Nestes locais, geralmente, nem há servi
ços de triagem. Eventualmente, após esse tipo de entrevista
inicial, o cliente pode, também, ser encaminhado para ou
tros tratamentos.
Embora ambas as entrevistas iniciais tenham algumas di
ferenças, decorrentes das condições descritas acima, neste texto
não se fará diferenciação técnica entre elas, por considerar-se
que as mesmas diferem apenas quanto a detalhes e, não, em
conteúdo e objetivos. Parece importante os psicólogos trata
rem com os mesmos cuidados todos os clientes que se sub
metem a uma entrevista, pela primeira vez. Sendo assim, en
tende-se que a entrevista inicial de triagem é tão importante
quanto a inicial terapêutica para se obterem dados relevantes,
para informar adequadamente o cliente e para estabelecer uma
interação de qualidade, a qual não se limita necessariamente
entre cliente e terapeuta, mas, entre cliente e instituição.
MARKS (1986) enfatiza que, na triagem, o terapeuta precisa
estar completamente informado sobre o funcionamento da
instituição na qual está atendendo e que, ao final, precisa in
formar aò paciente qual a sua decisão sobre o tratamento. Na
opinião desta autora, essas condições devem ser preenchidas
em qualquer E.C.I. (a fim de facilitar a leitura, daqui em dian
te, ao invés de colocar as expressões entrevista clínica inicial
por extenso usa-se a abreviatura E.C.I), mesmo que não se
trate de triagem, ou seja, toda primeira entrevista envolve uma
importante tomada de decisão.
Os objetivos da E.C.I:
Entende-se que, no decorrer de um processo terapêutico,
o psicólogo, geralmente, utiliza-se da entrevista para alcan
çar três objetivos: interacionais, de coleta de dados, e de
intervenção. Aseguir, serão descritos, rapidamente, como se
apresentam tais objetivos na E.C.I..
31
Objetivos interacionais - durante a entrevista é impor
tante que se desenvolva uma relação de confiança mútua
entre as partes, a qual possibilite ao cliente:
32
põe o estabelecimento de uma interação de qualidade entre
cliente e terapeuta, e que este último tenha posse de dados
consistentes sobre o primeiro, o que é muito difícil na pri
meira entrevista. Dessa forma, considera-se que a interven
ção possa ocorrer numa entrevista inicial, porém sem que se
constitua em um objetivo obrigatório.
Resumindo: entende-se que em programa de ensino da
E.C.I, o mais importante é o aluno estabelecer, com o cliente,
uma interação adequada, acompanhada de coleta de dados,
a qual deverá ser tão ampla e detalhada quanto possível; mas
sem a preocupação imediata com a intervenção.
34
í Da consulta a esses e vários outros autores e da experi
ência desta autora, fez-se uma síntese de como poderia ser a
estrutura básica da E.Cl.. No modelo aqui sugerido, a entre
vista é dividida em três etapas: a) introdução; b) Desenvolvi
mento; e c) Encerramento. Naturalmente, antes de inciar a
entrevista, o aluno iniciante deve estar atento para algumas
providências prévias a serem tomadas.
Providências prévias:
Antes de iniciar uma entrevista, o aluno terapeuta preci
sa tomar providências no sentido de viabilizar a mesma. A
seguir, são sugeridas algumas medidas essenciais:
a) Entrosamento com a instituição responsável pelo aten
dimento, informando-se sobre suas normas de funcionamento
e serviços oferecidos; ■■» '
b) Providenciar ou preparar um ambiente físico adequa
do, com isolamento acústico, sem interrupções de terceiros,
barufhos... ;
c) Material- providenciar, se necessário, mesa, cadeira,
pâpêl, lápis, gravador...;
d) Prever horário para começar e terminar a entrevista;
0 Outras providências pertinentes.
Introdução
O aluno cumprimenta o clientee acomponha-o à sala.d
entrevista onde se apresenta, dizendo seu nome e função.
Verifica se o cliente quer alguma informação geral sobre o
tratamento. Se o cliente estiver ansioso, utiliza algum proce
dimento para diminuir tal ansiedade. Ainda na introdução, é
conferida a ficha de dados pessoais. Posteriormente, outros
dados pessoais e biográficos poderão ser acrescentados.
35
Desenvolvimento
Esta é a parte principal e mais extensa da entrevista, quan
do deve ser conhecido o problema ou problemas do cliente,
através de dados que permitam uma análise geral e prelimi
nar dos mesmos.
Nesta etapa, a entrevista deve ter uma seqüência na qual
os assuntos sejam tratados, partindo-se do "geral para o par
ticular". A participação do terapeuta deve iniciar-se de for
ma não diretiva, ou seja, as perguntas iniciais devem ser bem
abertas e, só posteriormente, mais fechadas. Observa-se que,
nesta seqüência, vai se desenvolvendo, no decorrer da en
trevista, um "afunilamento" quanto à especificação da infor
mação obtida.
De início, cabe ao terapeuta demonstrar interesse e aten
ção pela fala do cliente e procurar estimulá-lo a falar bastan
te sobre seus problemas. Procura-se dar liberdade ao clien
te, para ele colocar espontaneamente suas queixas. Não se
deve induzir o cliente a qualquer resposta, nem lhe pedir
detalhes. Evita-se, apenas, que o cliente se desvie do motivo
pelo qual procurou tratamento.
Num segundo momento, quando o cliente já expôs
amplamente seu problema, o terapeuta usará de estratégias
mais diretivas para obter dados mais específicos e precisos.
Introduzem-se questões mais fechadas, pedidos de esclare
cimentos, pedidos de complementação, exemplos... Assim,
um assunto que, no início da entrevista, foi colocado pelo
cliente de forma muito geral, ao final da mesma poderá já
estar bastante detalhado. É importante que o conteúdo a ser
especificado refira-se ao problema anteriormente abordado
pelo cliente de forma espontânea.
Seria adequado, ainda, que esta forma de afunilamento
na especificidade da informação e na diretividade da en
trevista fosse adotada, não apenas na seqüência geral da en
trevista, mas também na abordagem de diferentes assuntos,
numa mesma entrevista. Assim, para cada novo assunto ou
36
problema, o terapeuta deixa que o cliente o exponha de sua
maneira, mesmo que seja vaga ou geral e, só posteriormen
te, solicita-lhe detalhes.
Concluindo, numa entrevista, tanto a seqüência geral
como cada um dos assuntos devem ser conduzidos do geral
para o particular. Dessa forma, em diferentes momentos, a
entrevista poderá ser mais ou menos diretiva. Note-se que
esse modelo torna infrutífera a antiga discussão sobre a
adequabilidade das entrevistas diretivas e não diretivas.
A forma proposta acima de estruturar o corpo da entre
vista é bastante adequada para'desenvolver um clima de
confiança entre terapeuta e cliente, bem como para garantir
que as informações obtidas sejam válidas, uma vez que evi
ta a indução de respostas pelo terapeuta.
A fase de desenvolvimento da entrevista deve ser con
cluída em função do término do horário e/ou de um volume
sufic iente de informações. Na conclusão dessa fase, é muito
útil a elaboração, pelo terapeuta, de um iesumo dos dados
obtidos até.QjnomentQ.
Encerramento
Pode-se encerrar a E. C. I,, através dos seguintes passos:
- Dar pistas ao cliente de que o tempo está terminando;
- Evitar a introdução de assuntos novos e/ou que gerem
perturbação emocional;
- Verificar se o cliente não está com dúvidas importan
tes;
- Deixar muito claro ao cliente qual será seu encami
nhamento - se vai aguardar sua chamada numa ftla de espe
ra, se já ficará marcada outra entrevista, ou se deverá ter
outro encaminhamento.
Finalmente, é bom insistir em obsevar que esta
estruturação da entrevista - introdução, desenvolvimento e
conclusão - nem sempre deve, ou pode ser seguida. Trata-se
37
de modelo útil para aqueles clientes que seguem o ritmo do
terapeuta. Em muitos casos, a seqüência pode ser outra, por
exemplo: clientes que, logo de início, começam a falar de
seus problemas. Neste caso, o terapeuta acompanha-o e
poderá completar a ficha de dados pessoais no meio ou no
final da entrevista. Outro exemplo são certos clientes que
respondem pouco a questões muito abertas e respondem me
lhor a questões mais fechadas. Enfim, a estruturação da en
trevista é um ponto de referência ou conjunto de orienta
ções, as quais o terapeuta pode ir adaptando à condução de
cada entrevista em particular.
38
tido, BALAU (1980), BELLACK & HERSEN (1988), GOLDFRIED
& DAVI5 0 N (1976), KEEFE et al. (1980), MARKS (1986), MAYER
& TURKAT (1988), OLLENDICK & HERSEN (1984), RIMM &
MASTERS (1983), entre outros, são quase unânimes em sugerir
que, na E.Cl., levantem-se alguns ciados pessoais e familiares,
identifiquem-se as queixas ou problemas que motivaram a pro
cura do tratamento e levantem-se dados sobre as possíveis va
riáveis controladoras dos problemas. Além desses, há alguma
variação entre os autores quanto aos demais dados sugeridos
para a primeira entrevista, todavia sempre dentro daqueles mais
comuns na avaliação comportamental.
Depois de vários anos trabalhando no ensino e treina
mento de alunos em entrevista clínica inicial, a autora deste
capítulo verificou que não é possível o aluno desenvolver um
levantamento adequado de dados para triagem, se não estiver
preparado para identificar, no geral, quais os dados pertinen
tes ou críticos para a avaliação comportamental. Entende-se,
pois, neste texto que, para o aluno fazer uma entrevista inicial
adequada, precisa estar preparado para fazer uma avaliação
comportamental completa. Por isso, neste tópico serão inclu
ídos os principais dados necessários para uma ampla avalia
ção comportamental, são dados possíveis de serem obtidos,
os quais, sendo do conhecimento do terapeuta, podem facili
tar e agilizar a E.C.I., tornando-a rica fonte de informação.
Observações:
a) os itens, a seguir, não constituem um questionário nem
um roteiro de entrevista, portanto, não precisam ser investi
gados nesta ordem;
b) a maioria dos itens vem acompanhada de uma expli
cação. Considera-se item o que está sublinhado e, explica
ção ou exemplo>o que segue os dois pontos.
42
4 - Habilidades de entrevistar
43
porém, quando isso não foi possível, a autora atribuiu-lhes
um títu lo descritivo. Note-se que, na literatura, são
variadíssimas as formas de se eleger e descrever as principais
habilidades. A sistematização, apresentada a seguir, é desta
autora e tem objetivos estritamente didáticos, nem sempre re
presentando, portanto, classes discretas de comportamento.
Como os diferentes referenciais teóricos que serviram
como fonte não serão aqui discutidos, as habilidades serão
apresentadas da forma mais descritiva possível. Além disso,
numa tentativa de melhor auxiliar os iniciantes, a descrição
de cada grupo de habilidades será complementada com uma
pequena lista dos principais riscos de erros que os iniciantes,
geralmente, cometem e que poderiam ser evitados. Seguem-
se, então, os tópicos formulados, referentes a nove grupos
de habilidades.
1"Empatia" também é utilizada para referir-se não a uni conjunto de sentimentos, mas a
um sentimento ou atitude entre os demais.
44
A empatia não envolve só a demonstração de sentimentos
positivos; mas também a não demonstração de sentimentos ne
gativos: raiva, aversão, pena... Para alguns, isto se refere à aceita
ção incondicional do cliente, pelo terapeuta. Os principais auto
res lembram que não se trata de não sentir de forma negativa,
todavia, trata-se de controlar tais sentimentos. AUGER (1981) e
BILLOW & MENDELSONHN (1990) sugerem, ao tratarem desse
tema, que é importante o terapeuta se conhecer para identificar
suas próprias fantasias e sentimentos positivos e/ou negativos em
relação ao cliente, antes de poder desenvolver empatia.
Enfim, a empatia implica compreender e aceitara outra pes
soa como ela é, sem pré-julgamentos. Isto não implica, necessa
riamente, aprovação ou perdão, no entanto, simplesmente, ad
mitir que o cliente possa ser como é, inclusive, diferente do
terapeuta.
A empatia, conforme RUDIO (1987), não é unicamente uma
estratégia opcional, mas deveria ocorrer em algum grau durante
toda a entrevista, o que seria denominado de relação empática.
WATKINS (1990) fez um estudo sobre o que ele considerou as
quatro respostas básicas do conselheiro ou terapeuta, tendo sido
a empatia uma das quatro respostas por ele estudadas.
Além de amplamente divulgada entre os profissionais
de Psicologia, ela foi também sugerida como habilidade bá
sica de entrevistar, em diversos programas de ensino com
estudantes de Medicina, descritos em BACORN et al. (1987),
FAIRBAIRN et al. (1984), LONBORG et al. (1991) e
POLLOCK et al. (1985), entre outros.
Para concluir, cabe lembrar que outras habilidades,
dentre as descritas a seguir, também podem intensificar a
relação empática durante a entrevista.
Riscos a serem evitados:
- Preocupar-se demais com a informação e descuidar-se
da interação;
- Apresentar preconceitos em relação ao cliente.
45
4.2 - Habilidades não verbais
Amplamente descritos entre as habilidades de entrevis
tar, esses comportamentos geralmente se relacionam à voz,
expressão facial, postura corporal e aos gestos, DUCKWORTH
et al, (1993) e HACKNEY & NYE (1977) sugerem várias res
postas não verbais adequadas à entrevista clínica, devido aos
efeitos que exercem sobre o entrevistado. Entre esses efeitos,
estão os de manter a atenção do cliente, estimulá-lo a falar e
intensificar ou complementar a comunicação verbal. Seguem-
se as habilidades não verbais mais comumente desenvolvidas
nos programas de ensino da entrévista.
- Voz modulada, suave e firme;
- Animação da expressão facial;
- Olhar direta e seguramente nos olhos do cliente;
- Balançar ocasionalmente a cabeça;
- Sorriso ocasional;
- Gestos ocásionais com as mãos;
- Velocidade moderada da fala;
- Uso ocasional da expressão "hum-hum";
- O corpo deve estar relaxado;
- Postura corporal adequada e dirigida ao cliente, etc..
DUCKWORTH et al. (1993) lembram, ainda, que to
das as respostas não verbais sugeridas e outras, que poderão
ser apresentadas, devem estar de acordo com a interação
que se estabeleceu com o cliente e com o conteúdo verbal
do momento. Sabe-se que tanto os reforçadores não verbais
quanto os verbais dependem de diferentes parâmetros de
cada cliente. Assim, não seria adequado decorar formas ge
neralizadas a serem adotadas em todos os casos.
O terapeuta deve ficar atento também aos comportamen
tos não verbais do cliente.
Finalmente, como observam MCCREADY & WARING
(1986) e POLLOCK et al. (1985), espera-se que o terapeuta
46
apresente com portam entos não verbais p o sitivos e
congruentes com os comportamentos verbais.
Riscos a serem evitados:
- Não perceber insinuações e respostas não verbais de
cunho emocional, do cliente;
- O terapeuta apresentar comportamento não verbal ne
gativo e/ou incongruente com seu comportamento verbal.
48
lar o cliente a falar. Seu conteúdo pode ser mais facilmente
induzido pelo entrevistador; mas, também, facilita as res
postas específicas e precisas,
Do exposto, pode-se concluir que as questões abertas
são adequadas para tratar de assuntos novos e amplos,
enquanto as questões fechadas são as mais úteis a assun
tos já relatados pelo cliente, mas que exigem informações
adicionais e específicas. Neste caso, as questões fechadas
ou diretas vão dirigir-se a tópicos já introduzidos e eleitos
pelo cliente.
Outro ponto a ser considerado é que, numa entrevista,
o volume de questões de um ou outro tipo pode depender
das características do cliente que está sendo entrevistado e
dás especificidades daquela entrevista. A maioria dos auto
res, porém, sugere que a preferência seja dada às questões
abertas,
Para concluir, como lembra GARRET (1974), as pergun
tas não deveriam ser decoradas, o que provavelmente as tor
nariam inoportunas; entretanto, formuladas conforme a
interação. Deveriam ser feitas com critérios, pois represen
tam apenas uma das estratégias que podem ser utilizadas
pelo entrevistador.
c) Solicitações de esclarecimentos e complementação:
já foi sugerido acima que as perguntas fechadas são
úteis para pedidos de esclarecimentos e complementação.
Nos primeiros (esclarecimentos), o terapeuta pode inter
romper a fala do cliente e solicitar-lhe esclarecimentos, quan
do pequenos pontos da exposição, que pareçam importan
tes, estiverem confusos. Isto pode ser feito rapidamente, sem
prejuízo da continuidade do relato, Feito da maneira ade
quada, além de esclarecer as dúvidas, indica para o cliente
atenção e interesse por parte do terapeuta (BALAU, 1980). A
mesma autora ainda explica os pedidos de complementação.
Nestes, o terapeuta pede, ao final da exposição sobre um
|§5sunto, informações adicionais pertinentes, as quais foram
omitidas ou esquecidas pelo cliente. Não se trata de esclare
cer confusões; e, sim, de pedir informações a mais, que
complementem o que já foi dito.
Riscos a serem evitados:
- Bombardear o cliente com muitas questões, especial
mente as fechadas;
- Fazer perguntas sem objetivo e que pareçam bisbilho
tice;
- Fazer perguntas com tom de acusação;
- Fazer várias perguntas ao mesmo tempo;
-Fazer perguntas incom pletas, com gestos ou
inintelegíveis - impossíveis de serem respondidas;
- Perguntar e não esperar a resposta, ou interrompê-la;
- Fazer perguntas vagas ou indiretas;
- Fazer perguntas tão indutoras que já contêm a resposta
ou induzir o cliente a dar as respostas que o terapeuta espera
ou em que acreçlita.
- Fazer muitas perguntas com "porquê11.
- Entrar em confronto com o cliente, ao solicitar esclare
cimentos sobre possíveis dados contraditórios.
50
que, ao referirem-se ao evenlo descrito, ambos, cliente e
terapeuta, estarão Iralando do mesmo fato. Cabe ao terapeuta
ir identificando, no decorrer da entrevista, se as informações
fornecidas pelo cliente estão suficientemente operacionalizadas
ou não. Comumente, é necessário intervir para tornar as in
formações mais operacionais. Neste caso, pode-se utilizar
vários recursos de entrevista, tais como: pedidos de esclare
cimentos, exemplos e resumos.
São exemplos de queixas apresentadas por clientes que
precisam de descrições operacionais: "A crise", "Casamento
ruim", "Insônia"... Quem já entrevistou muitos clientes sabe
que essas expressões ou termos podem referir-se a um con
junto de respostas ou eventos muito deferentes, dependen
do de cada pessoa. Por exemplo, "casamento ruim" pode
referir-se tanto a um relacionamento conjugal com muitas
discussões ou brigas, quanto a um relacionamento no qual o
casal praticamente não se fala e também não discute, No
exemplo, verifica-se, após a operacionalização, que a mes
ma expressão geral pode descrever dois tipos completamen
te diferentes de relação conjugal.
Operacionalizar implica, portanto, descrever o proble
ma de forma objetiva e identificável para ambos: terapeuta
e cliente.
É bom lembrar que esta tarefa é mais fácil quando se
descreve comportamentos públicos e torna-se mais difícil ao
referir-se a comportamentos privados.
Na entrevista clínica inicial, as informações básicas, a
serem operacionalizadas, referem-se à queixa..
No trabalho de operacionalizar, deve-se estar atento para
que as respostas de interesse sejam as do cliente e não de
outras pessoas. É comum afirmações do tipo: "meu proble
ma é que meu marido bebe", sendo a resposta descrita do
marido e não da cliente. E provável, neste caso, que a quei
xa da cliente seja seu próprio sofrimento ou outras dificulda
des decorrentes do fato de seu marido beber demais. Este
51
fato é importante, enquanto um evento ao qual a cliente res
ponde com sofrimento, e isto é seu problema: seu sofrimen
to é que será alvo da terapia, pois é ela quem está em trata
mento e não o seu marido. Em resumo, as queixas ou pro
blemas psicológicos de um cliente só poderão ser claramen
te descritos se identificadas com precisão suas respostas, fren
te aos eventos. No exemplo acima, se a distinção não for
feita, a entrevista poderá deter-se em pesquisar exaustiva
mente o comportamento do marido e não o da cliente.
Riscos a serem evitados:
- Fazer especificação insuficiente do problema. Conten
tar-se apenas com informações gerais sobre o assunto tal como
os clientes, comumente, o fazem;
- As informações não suficientemente operacionalizadas,
serem decodificadas pelo terapeuta de maneira completa
mente distorcida;
- Pressionar o cliente a fazer descrições muito difíceis,
por exemplo, as referentes a sentimentos.
4.5 - Parafrasear
Alguns autores também denominam essa habilidade
como reflexão da informação ou reflexão cognitiva. Trata-se
da repetição pelo terapeuta de frases ditas pelo cliente. Por
isso, FAIRBAIRN et al. (1983) denominaram-na simplesmen
te de repetição.
A reprodução pode ser na íntegra ou com alterações
mínimas, desde que o conteúdo seja precisamente o mes
mo. As frases a serem escolhidas são aquelas que, por algum
motivo, mereçam ser acentuadas. Em geral, a repetição é
feita de forma lenta e pode ser seguida de momentos de si
lêncio, os quais induzem o cliente a pensar sobre o assunto.
Devem ser frases de conteúdo predominantemente cognitivo.
Parafrasear é afirmar, não é perguntar. Embora bastante co
nhecida, não é técnica para ser utilizada muito seguidamen
te com o mesmo cliente para não se correr o risco de parecer
52
papagaio. Só para citar alguns, entre os autores que a utili
zam estão LONBORG et al. (1991), MILTENBERGER &
VELTUM (1988) e POLLOCK et al. (1985).
Ricos a serem evitados:
- Em vez de parafrasear, fazer mais perguntas;
- Parafrasear com freqüência exagerada, o que poderia
ser tedioso ou até irritante.
53
GERADOR E NÃO DO SENTIMENTO,
- Não identificar corretamente os sentimentos do clien
e atribuir-lhe sentimentos que não são os seus. Neste caso,
nem é preciso dizer os prováveis resultados.
54
PEDIR PARA A PROF. FALAR MAIS SOBRE TERAPIA COMPORTAMENTAL EM RELAÇÃO AO
ENFOQUE NÃO DIRETIVO
Contudo, AUGER (1981) afirma que reformular no
enfoque não diretivo é diferente de resumir, por incluir ape
nas conteúdos emocionais. Note-se que este é apenas um
exemplo de diferenças conceituais, às quais é preciso estar
alerta, quando se importa termos, conceitos ou práticas de
outras abordagens teóricas. Este é o caso da Terapia
Comportamental em relação ao enfoque não diretivo, no que
se refere às habilidades de entrevistar.
Risco a ser evitado:
- Fazer o resumo de forma autoritária, sem dar oportuni
dade ao cliente de corrigir eventuais equívocos. O resultado
seria a perda de confiança, por parte do cliente, e a possibi
lidade do terapeuta registrar informações distorcidas.
56
Riscos a serem evitados:
- Estar dispersivo e desatento;
- Prestar atenção apenas em si mesmo ou apenas no cliente;
- Reforçar falas do cliente de forma indiscriminada ou não
contingente. Isto em ve2 de melhorar, empobrece a interação.
Observações finais
Além das habilidades acima descritas, há muitas outras
principalm ente na área de com unicação e relações
interpessoais. Essa área leve uma grande produção de publi
cações na década de setenta, sendo que algumas se tomaram
clássicas como é o caso de INTERPESSONAL living, de EGAN
(1976). Nessas obras são descritos exercícios para treinar ha
bilidades, tais como: expressão de sentimentos e emoções,
confrontação, concretude na comunicação, imedi ati cidade,
facililação, auto-exposição, auto-revelação, audição ativa,
etc.. Outros autores sugerem, ainda, interpretação, uso do
silêncio e reforçamento diferencial.
Notc-se que não se pretendeu, com as descrições e cita
ções acima cobrir todas as habilidades que poderiam ser re
levantes em um programa de ensino da entrevista clínica.
Incluiram-se apenas as mais freqüentemente citadas e mais
tradicionais.
Antes de finalizar esta seção, parecem necessárias ao
menos duas abservações.
A primeira é para lembrar que algumas habilidades en
volvem respostas inevitáveis na entrevista, enquanto outras
podem ser optativas. Seriam inevitáveis os sentimentos em
relação ao cliente, as respostas não verbais, as intervenções
verbais e perguntas, a interação, etc., ou seja, essas classes de
respostas sempre estarão presentes. Portanto, os programas de
ensino visam a torná-las mais adequadas e não a introduzi-
las. Seriam optativas parafrasear, sumariar e refletir sentimen
tos; isto, porque podem ou não ser apresentadas pelo terapeuta,
pendo que a ausência de qualquer uma delas não, necessari-
jünente, prejudicaria a qualidade da entrevista.
57
Em segundo lugar, como já foi lembrado, a maioria
das habilidades citadas referem-se ao processo de entre
vistar, pois é assim que se encontram na literatura. Os
autores comportamentais, em geral, entendem que as ha
bilidades de processo, embora facilitadoras, não são sufi
cientes para as entrevistas de avaliação -assesment-
comportamental. Entre eles, estão BALLEWEG (1990),
MIITENBERGER & VETUM (1988) e RIMM & MASTERS
(1983). O primeiro autor alerta para o fato de que a avali
ação inadequada tem sido o maior fator de fracasso em
Psicoterapia. Em vista disso, em suas práticas, a ênfase
está nas habilidades específicas de coleta de dados, tais
como: sumariar, operacionalizar e especificar informações,
formas de perguntar, e, principalmente, na definição "do
que" perguntar. Sendo assim, incluem, como habilidades
para treinamento, formas apropriadas de formular pergun
tas para se obterem os dados pertinentes à análise
comportamentaj, como aqueles listados, anteriormente, na
seção n° 3 deste capítulo. Finalmente, em se tratando de
habilidades para a prática clínica, há ainda algumas ob
servações de BANACO (1993), referentes ao impacto das
primeiras entrevistas sobre o aluno. Muitos autores insis
tem na necessidade de auto-conhecimento por parte dos
estudantes, a fim de detectarem e controlarem seus pen
samentos e sentimentos durante a entrevista. O referido
autor descreve várias contingências presentes nas primei
ras entrevistas, demonstrando que as mesmas tendem a
eliciar altos graus de ansiedade, os quais podem estar d i
retamente sob o controle, tanto da situação atual quanto
da história anterior de reforçamento do aluno. Pode-se
concluir lembrando que boa parte do aprendizado dos
iniciantes deveria incluir habilidades em lidar com essas
contingências geradoras de ansiedade. No entanto, en
quanto não o fazem, respondentes emocionais podem in
terferir amplamente no desempenho das demais espera
das habilidades deles, entre elas, as descritas nesta seção.
58
5 - Dificuldades comuns entre os iniciantes
Na seção anterior, incluiu-se, junto à descrição das habili
dades, alguns riscos a serem evitados. Além daqueles, parece
pertinente alertar os alunos para outras falhas comuns, princi
palmente entre os iniciantes. Estas falhas estão relatadas nos
próximos itens, na forma de comportamentos a serem evitados.
Sugere-se aos alunos para ficarem atentos a elas apenas no sen
tido de superá-las mais rapidamente nos programas de ensino.
- Escrever tudo o que o cliente fala. Enquanto se escre
vem grandes trechos, a interação é interrompida, e o cliente
desestimulado de continuar falando;
- Inferir com poucos dados; pressupor fatos e não os
verificar; fázer interpretações sem estarem baseadas no que
o cliente disse; fazer poucas investigações antes de concluir;
- Dar conselhos precipitados. É difícil para um iniciante
aconselhar o cliente logo na primeira entrevista, por isso, o mais
indicado é sugerir ao cliente que o conselho fique para mais
tarde, quando deverá ter mais informações sobre o mesmo. Isto
não significa que o terapeuta iniciante não possa aconselhar,
mas que só deveria fazê-lo, se bem informado e seguro sobre o
assunto, o que, aliás, vale também para os experientes;
- Atrasar-se para a entrevista;
- Apresentar-se de mau humor ou permitir que proble
mas pessoais concorrentes interfiram na entrevista;
- Decorar e, então, utilizar-se de uma única estratégia de
entrevista;
- Não identificar se o cliente lida melhor com conteúdos
cognitivos ou afetivos e, por exemplo, utilizar de maneira
inapropriada o parafraseado, ou a reflexão de sentimentos;
- Não identificar a natureza do problema envolvido na
queixa, ou o "verdadeiro" motivo que levou o cliente a procu
rar tratamento. Pode ocorrer de o aluno fazer uma detalhada
espec ificação da queixa, mas estar equivocado e explorar um
problema não pertinente ou essencial para o cliente;
TENTAR DIFERENCIAR MAIS NITIDAMENTE OS CONTEÚDOS COGNITIVOS E AFETIVOS!!!
59
- Dificuldade em falar com o cliente sobre certos assu
tos íntimos ou particulares, tais como: os financeiros, religi
osos, sexuais, ...
Considerações finais
Espera-se que, após ter lido atentamente os tópicos des
se manual, o aluno iniciante encontre mais facilidade na ta
refa de entrevistar e, com isso, os clientes sejam beneficia
dos pela melhora na qualidade do atendimento. Contudo,
sabe-se que, para a grande maioria dos alunos, apenas a lei
tura não é suficiente. A sugestão é para que, além de lerem
esse texto, passem também por um programa de treinamen
to da atividade de entrevistar, antes de iniciarem o atendi
mento aos clientes.
60
CAP. 3
ENSINANDO ENTREVISTA CLÍNICA:
SUGESTÕES AOS PROFESSORES
61
Os autores que tratam da Psicologia Clínica, em geral, e
da entrevista clínica, em particular, são quase unânimes em
defender programas práticos ou de treinamento, que não se
limitem à leitura e à discussão de textos. Neste sentido, KAHN
& CANNELL (1957) foram pioneiros em afirmar que as pes
soas aprendem a interagir, interagindo e não lendo sobre
interação. Sugeriram que os programas de ensino ofereces
sem aos treinandos oportunidades para discutirem os princí
pios da entrevista e praticarem-na. Sugeriram, ainda, que as
falhas e os sucessos das práticas de cada aluno fossem dis
cutidos com eles e, finalmente, acrescentaram que as entre
vistas poderiam ser gravadas.
Frente à insistência dos autores sobre a necessidade
de se programar, sistematicamente, o ensino da entrevista
e, da variação nas modalidades possíveis de programa
ção, a autora deste capítulo entendeu que sua contribui
ção à área só ficaria completa se acrescentasse um capí
tulo dedicado aos professores, abordando as questões de
ensino. Enquanto para os alunos a contribuição foi a elabo
ração de um manual, para os professores pareceu mais
enriquecedor uma ampla discussão das alternativas e su
gestões relatadas na literatura, muitas das quais, foram
também confirmadas em suas próprias pesquisas. Entre
os estudos considerados relevantes, há alguns realizados com
alunos de Psicologia e outros realizados com alunos de me
dicina, sendo assim, decidiu-se apresentá-los em dois tópi
cos separados.
62
programa, os quais desempenhavam o papel de clientes, ava
liavam a parte escrita do programa e observavam respostas
motoras, durante a entrevista. O curso era individualizado,
por isso não houve tarefas em grupo. O programa dutou um
máximo de três meses, durante os quais cada aluno, em seu
ritmo, deveria cumprir seis unidades programadas.
A primeira unidade incluiu exercícios escritos sobre uma
entrevista gravada e com cópia escrita. As unidades de nQ2
a 5 envolveram instruções, informações escritas com exercí
cios e treino em role-play das habilidades, as quais eram
treinadas uma de cada vez. Nesta etapa, o aluno deveria
executar, no mínimo, cinco representações de entrevista.
A 61 unidade foi realizada em situação natural, no setor
de Psicologia de um hospital. Cada aluno fazia uma entrevis
ta, no mínimo, sempre com a presença de um profissional na
sala. Na verdade, o aluno fez uma parte da entrevista e o pro
fissional completou-a. A autora dividiu a entrevista em quatro
partes: introdução, queixa livre, queixa dirigida e encerramen
to. Os alunos treinaram e executaram só as duas primeiras.
Em todas as etapas, as entrevistas foram feitas em sala
com espelho unidirecional e observadas pela professora que
avaliou e decidiu, conforme critérios pré-estabelecidos, se a
tarefa estava cumprida ou se deveria ser repetida. As respos
tas verbais dos alunos e dos clientes foram gravadas e, além
disso, 10 respostas motoras dos primeiros foram registradas
por observadores em intervalos de 15". Foram analisadas as
respostas verbais apenas da 6a entrevista, em situação natu
ral. A análise envolveu aspectos bem específicos Has trocas
verbais entre ambos.
As conclusões gerais da autora foram de que as leifuras
e as instruções específicas não pareceram suficientes para a
execução da entrevista ao nível desejado. Mas o role-playing
foi um recurso facilitador dessa tarefa. Além disso, ao des
crever uma etapa prévia da pesquisa, a autora relatou difi
culdades dos alunos para fazerem a integração das diferen
tes partes da entrevista, treinadas em separado.
63
ISAACS et al. (1982) implementaram e avaliaram um pro
grama de treinamento para ensinar a 5 alunos de Graduação,
habilidades para tornarem-se terapeutas familiares efetivos.
O programa, de treinamento de pais, incluiu a utiliza
ção dos seguintes procedimentos: manual escrito, modelos
gravados em vídeo, ensaio comportamental, role-plays,
feedback,da performance e observação, através de espelho
unidirecional.
Foram avaliados três comportamentos dos alunos: dar
instruções, dar informações e elogiar Atém disso, foram ava
liadas algumas respostas dos pais em relação às crianças e
destas em relação a eles. O programa durou dois períodos
de três meses cada um, sendo o primeiro de treinamento e o
segundo de aplicação. O procedimento de aval iação do trei
no foi de linha de base múltipla.
Após o programa, verificou-se que os terapeutas aumen
taram suas taxas nos três comportamentos avaliados; os pais
aumentaram sua atenção para a obediência dos filhos e dimi
nuíram-na para com a desobediência; além disso, aumenta
ram a taxa de elogios à crianças; todas as crianças aumenta
ram a taxa de comportamentos obedientes e diminuiram-na
em desobediência.
IWATA (1982) fez uma pesquisa onde tentou, segundo
ele, superar algumas das críticas comportamentais mais co
muns nos estudos tradicionais de entrevista. As principais
delas são: 1- ausência de variáveis bem definidas; 2 - uso de
treinandos não profissionais -estudantes- como sujeitos; 3 -
carência de replicação; e, 4 - pouca atenção ao comporta
mento do cliente. Para tanto, realizou dois experimentos.
O primeiro foi realizado com oito estudantes de Psico
logia, voluntários, sendo quatro graduados e quatro
graduandos.
Cada estudante realizou de oito a nove entrevistas simu
ladas por assistentes treinados, os quais seguiam um script
(maioria) e voluntários (minoria) sem script As entrevistas
64
eram feitas fora do horário de aula. Foram avaliadas 25 res
postas do entrevistador - cerca de metade referente à avalia
ção comportamental e as restantes sobre contrato, pois os
alunos faziam um curso sobre este assunto. Foram medidas,
também, 15 respostas do cliente as quais se dividiam em
dois tipos - fornecer informação e consentir ou aprovar pro
postas do entrevistador. Tanto as respostas do cliente, como
as do entrevistador, eram medidas pela sua ocorrência ou
não ocorrência.
O design foi de linha de base múltipla, ou seja, os alu
nos receberam treino e feedbacks após a 3a, 4a ou 5a entre
vista. O treino incluía um curso sobre contrato, por isso re
ceberam um manual sobre entrevista e contrato. Fizeram
exercícios escritos detalhados sobre as respostas do
entrevistador e do entrevistado em uma entrevista escrita.
Além disso, executaram duas sessões de role-playing, obser
vados por um dos pesquisadores, o qual marcou as respostas
e as discutiu em seguida.
Os resultados relatados mostram que houve uma me
lhora notável no desempenho dos alunos após o treino - o
índ ice de acerto passou de 30,1% para 76,6%. As diversas
exposições a clientes diferentes, durante a linha de base, não
afetaram o comportamento do entrevistador. E, além disso,
as respostas dos clientes foram altamente consistentes com
as do entrevistador - passaram de 39,4% na linha de base
para 78,8% após o treino.
Os autores concluíram que o programa instrucional es
crito e role-playing com feedbacks são suficientes para pro
duzir mudanças desejáveis e que não é preciso nem
modelação, nem prática ao vivo. Entendem, entretanto, que
podem ser necessários novos treinos para produzirem me
lhores e mais consistentes níveis de performance.
Supondo que este experimento pudesse carecer de
validade externa, pois as variáveis da situação clínica po
deriam não estar suficientemente representadas, o mesmo
foi replicado em situação natural.
65
No 2° experimento, foi desenvolvido um programa com
psicólogos profissionais de um hospital, os quais aplica
vam um pacote de tratamento comportamental com crian
ças e adolescentes. Os profissionais atendiam em salas
de espelho unidirecional e eram avisados de que, periodi
camente, poderiam ser avaliados por um observador, mas
desconheciam a existência do experimento. Num procedi
mento semelhante ao anterior, com linha de base múltipla,
foi introduzido um programa instrucional escrito e obser
vação de companheiros com feedback. Foram, então, trei
nados 11 terapeutas. Um programa com feedbacks mensais
também foi introduzido, posteriormente, e mantido durante
alguns meses.
Os resúltâdos mostraram que, na linha de base, o desempe
nho foi melhor que no 1e experimento - iniciou com taxa média
de 70,5% e, após o treino, passou para 93,3%. A melhora conti
nuou na fase de manutenção, passando para 98,3%. Houve,
também, melhora acentuada nas respostas dos clientes.
Para os autores, os resultados indicam que a equipe não
alcança um ótimo nível na ausência de contingências pla
nejadas. Eles lembram que, nestes estudos, o comportamen
to de entrevistar foi definido como uma série de questões e
afirmações formuladas pelo terapeuta para eliciar respostas
gerais e específicas do cliente; ou seja, a pesquisa não ava
liou a efetividade interpessoal, o que deveria ser feito atra
vés de respostas observáveis. Finalmente, sugerem novas
pesquisas que relacionem os comportamentos do terapeuta
com os resultados do tratamento.
Além dos procedimentos acima descritos, esta pesquisa
incluiu, ainda, validação social dos itens para a avaliação.
MILTENBERGER & FUQUA (1985) lembram que os
procedimentos para ensinar entrevista têm incluído múlti
plas instruções; ensaios; modelos: vivos, escritos, ou grava
dos; e feedback da performance. Mas, para esses autores,
tais procedimentos são problemáticos, por exigirem a pre
sença de treinadores experientes, dando feedback individu
66
al. Por isso, seu propósito, nesta pesquisa, foi avaliar a
efetividade de um manual sobre entrevista.
A pesquisa teve como sujeitos oito estudantes de Psi
cologia, todos voluntários, com conhecimentos rudimenta
res de A.E.C. (Análise Experimental do Comportamento), mas
sem conhecimento anterior em entrevista clínica.
As variáveis dependentes foram 10 respostas de entre
vistar, que se referiam a tópicos básicos de avaliação
comportamental, as quais deveriam ser perguntadas com
questões abertas ou fechadas. As entrevistas foram represen
tadas por outros estudantes treinados para simular 12 clien
tes diferentes. Este treino envolveu script, instruções,
modelação, ensaio e feedback. Cada aluno fez de 10 a 12
entrevistas, ficando sozinhos na sala com o cliente. As entre
vistas foram gravadas em audiotape e as respostas ouvidas e
classificadas por assistentes treinados.
O procedimento incluiu linha de base onde os estudan
tes, com informações mínimas, foram instruídos a levantar
os dados necessários para a análise comportamental do pro
blema do cliente, enquanto estes só respondiam ao estrita
mente perguntado. Após três a cinco entrevistas de linha de
base, qüatro dos estudantes leram o manual sobre as dez
habilidades de avaliação e responderam a exercícios escri
tos. Depois continuaram as entrevistas sem qualquer tipo de
ajuda. Os outros quatro estudantes passaram pelo mesmo
procedimento com o manual; mas, além desse, receberam
um pacote de treino que in cluía instruções, ensaio,
modelação e feedback.
Conforme os resultados relatados, a linha de base foi
pobre para todos os sujeitos. Após os procedimentos, os oito
sujeitos alcançaram o critério de 90 a 100% de respostas
corretas. Para os autores, este resultado replica os resultados
de IWATA (1982), no que se refere ao pacote de ensino em
situação simulada. Eles concluíram que ambos os procedi
mentos, treino com o manual ou o pacote todo, são adequa
dos para ensinar essas habilidades de avaliação.
67
Os autores sugeriram outras pesquisas em situação na
tural, as quais deveriam incluir outras habilidades: empatia
e confiança; testes e desenvolvimento de manuais escritos;
avaliação de antecedentes e conseqüentes das respostas de
entrevistar-timing-; e, ainda, incluir na avaliação as respos
tas do cliente. Eles concluíram dizendo que não há substitu
tos para a experiência/porém os manuais poderiam encurtar
o tempo e os custos do treino.
Nesta pesquisa, tanto as 10 habilidades quanto os resul
tados também foram validados socialmente por um grupo
de experts.
Continuando a mesma linha da pesquisa anterior, o pri
meiro autor, MILTENBERGER, volta a publicar acompanha
do de outro parceiro, VELTUM, e resumiram assim a outra
pesquisa:
"Dez estudantes de Graduação em Psicologia, participa
ram em dois experimentos de treino em habilidades de entre
vista em avaliação comportamentai. No primeiro estudo,, qua
tro participantes foram treinados num design de linha de base
múltipla, através de instruções e modelos em audio e escritos.
Todos os estudantes aumentaram substancialmente a
performance com o treino. O segundo estudo foi feito para
avaliaras instruções escritas sozinhas. Após a Unha de base,
seis participantes receberam treino com instruções segundo o
modelo de linha de base múltipla entre os sujeitos. Para qua
tro sujeitos, que não alcançaram 90% de respostas corretas
com instruções, foi-lhes acrescentado o treino com modelação
numa 3* fase. £ por fim, com uma fase subsequente de
feedbacks, todos alcançaram 90% ou mais. Foram feitas; tam
bém, medidas de validade soeiai da performance " (1988, p.
31) ( tradução nossa).
Continuando, eles afirmam que há poucas pesquisas
sobre entrevista que incluem avaliação comportamentai,
embora tenham surgido algumas após 1980. Contudo, entre
as três citadas por eles, duas envolvem apenas 10 respostas
específicas de avaliação e duas envolvem manuais e nao
68
treinadores ativos. Por isso, seu propósito nesse estudo foi;
primeiro, avaliar um programa auto-aplicável com instruções
breves e modelos escritos e em audio; e, segundo, ampliar
para 30 o número de respostas de avaliação incluídas. As
respostas foram medidas através de gravações em audio das
entrevistas feitas, sendo todas em situação simulada. Estes e
os demais aspectos do procedimento são semelhantes aos
da pesquisa anterior
Observando-se os resultados, verifica-se que dos seis
casos, cujas médias estavam em 16,2%, na linha de base,
dois melhoraram e se mantiveram só com as instruções, che
gando a apresentar 99% das respostas esperadas; quatro
melhoraram um pouco apenas com as instruções - foram
para 63,8% em média, depois alcançam 84,8% com a
modelação e melhoram mais ainda com o feedback, che
gando a 91,1 %. Assim, os autores consideraram que, exceto
para os dois primeiros casos, as instruções sozinhas parece
ram insuficientes.
As respostas de processo, tais como procedimentos de re
forço e afirmações empáticas, também melhoraram, embora
não treinadas diretamente, talvez, por influência do modelo.
Os autores concluem o relato com as seguintes reservas;
- Eles mediram apenas a primeira ocorrência de cada
resposta;
- Foram pesquisados processos análogos: é preciso que
as pesquisas incluam pacientes externos, ao vivo;
- É preciso incluir nas pesquisas o uso simultâneo de
respostas relacionadas ao processo e à avaliação;
- Faltam também pesquisas sobre a relação entre a habi
lidade de fazer entrevista de avaliação comportamental e
fazer posteriormente a análise funcional do problema;
- Finalmente, são necessárias mais pesquisas sobre ma
teriais escritos e gravados, os quais dispensem a assistência
constante do professor.
69
Em uma descrição de experiência, ANDERSON et al.
(1989) relatam uma prática, na qual incluem, sistematica
mente, alunos graduandos de Psicologia no papel de clien
tes de alunos graduados, os quais fazem curso de
Aconselhamento e Psicopatologia. Os primeiros são volun
tários treinados para representar clientes específicos. As en
trevistas são gravadas em vídeo, fora do horário de aula e
sem a presença do professor. Em seguida, este ouve os
feedbacksúo aluno cliente e, só depois, vê a gravação e dá
feedbackzo aluno entrevistador. Os autores avaliaram o pro
grama, através de entrevistas com vários ex-alunos e estes
relataram que a experiência no papel de cliente os ajudou
posteriormente a serem mais empáticos e a usarem menos
esteriótipos com seus clientes.
Em outro estudo, foi examinado o efeito de quatro tipos
de respostas de conselheiros: auto-exposição, auto-
envolvimento, empatia e questões abertas, sobre as impres
sões positivas dos clientes, durante um programa de orienta
ção vocacional. Não foi detectada qualquer diferença signifi
cativa entre as respostas. Os autores, WATKINS et aL (1990)
concluíram que, em Aconselhamento, há várias alternativas a
serem utilizadas, as quais produzem resultados semelhantes.
BALLEWEG (1990), após constatar que os treinos de
entrevista, em geral, se limitam ao ensino das habilidades
básicas -processo de entrevistar-, desenvolveu uma técnica
para o ensino de outros dois tipos de habilidades: avaliação
e conceituação. Esta última foi definida pelo autor como le
vantamento de hipóteses sobre a natureza e a etiologia do
problema, bem como de sugestões para tratamento.
A técnica denominada interviewing team, entrevista em
grupo, é desenvolvida da seguinte forma: um grupo de estu
dantes, em rodízio, entrevista um cliente, representado pelo
professor. Cada estudante é responsável por obter um tipo
de informação - por exemplo: sintomas afetivos, somáticos
ou cognitivos-. Após cada segmento de entrevista, o profes
sor dá feedbackao aluno entrevistador e, em seguida, o gru
70
po levanta hipóteses para a conceituação. No fina! da entre
vista, verificam-se as hipóteses iniciais e, se for o caso,
reformulam-na, identificam áreas para mais pesquisa e suge
rem formas possíveis de tratamento.
O autor desenvolveu e aplicou essa técnica com estudan
tes de Aconselhamento Psicológico, em nível de graduação,
sendo que se tratava de uma introdução ao assunto. Os clien
tes, representados pelo professor, eram seus próprios clientes,
cujos dados pessoais estavam alterados para se garantir o sigi
lo. Os seguimentos da entrevista duravam de 5 a 10 minutos e
coincidiam com mudanças de assunto, controladas pelo pro
fessor; ou por impasses, apresentados pelos estudantes. A en
trevista total era completada em 2 horas/aula.
Antes da'aplicação da técnica, os alunos passaram por
um programa preparatório, o qual incluiu leitura e exercíci
os escritos sobre ambos os assuntos: avaliação e
conceituação. A preparação incluiu, ainda, a observação do
professor, entrevistando um aluno no papel de cliente e, em
seguida, discutindo conceituação.
A preocupação do autor com a interviewing team era,
segundo ele, superar três problemas que ocorrem
freqüentemente na utilização d e roie-playing os estudantes
se perdem com o número de variáveis que precisam analisar,
ficam ansiosos e omitem informações importantes para a ava
liação; estudantes têm dificuldades para representasm clien
tes autênticos, o que dificulta a aprendizagem para ser
terapeuta; e, no caso de representação em pares ou trios, só
alguns recebem feedbacks, e os outros podem permanecer
errando. Assim, a técnica proposta tem o objetivo de desen
volver habilidades de avaliar, através derole-playingautênti-
co e feedback imediato; e ensinar estudantes a usarem seu
conhecimento de teoria do Aconselhamento e corrportamento
anormal para conceituar o problema do cliente.
Finalmente, o autor apresenta as seguintes vantagens
para a sua técnica: reduz a ansiedade e divide as responsa
bilidades; engrandece a autencidade do paciente com a re
71
presentação do professor; oportuniza/feedíwcÁrirnediato; aler
ta os estudantes para reformularem hipóteses durante a cole
ta de dados; oferece-lhes chances de aplicar seus conheci
mentos das teorias de Aconselhamento e Psicopatologia; cons
trói uma coesão da classe; e dá oportunidade para os alunos
observarem e aprenderem uns com os outros.
As desvantagens seriam que o grupo não pode exceder
a 10 alunos/e que os estudantes não praticam, individual
mente, a avaliação e a conceituação. Por isso, seriam neces
sários outros exercícios de entrevista.
Essas foram as principais pesquisas encontradas, especi
ficamente, sobre "treino em entrevista clínica" na área de
Psicologia, o que se pode dizer, é muito pouco. É de se des
tacar que a carência de pesquisas nesta área tem sido levan
tada por diversos autores, BELLACK & HERSEN (1988),
ISAACS et al. (1982), e MILTENBERGER & VETUM (1988).
Além destes, SHIRK & PHILLIPS (1991), após ampla revisão
de literatura sobre treino em terapia infantil, constataram que
há uma carênciade pesquisas nesta área, bem como na área
de ensino da Psicologia Clínica em geral, inclusive sobre os
currículos. Eles verificaram, ainda, que grande parte das pes
quisas existentes tratam mais das habilidades e de algumas
outras variáveis específicas de Aconselhamento Psicológi
co, o que já havia sido constatado, anteriormente, por
BALLEWEG (1990) e foi totalmente confirmado por esta au
tora. Com exceção do próprio estudo de BALLEWEG, todos
os outros levantados após 1988 são desse tipo, como se pode
ver nesta seção e na próxima.
Ao analisarem-se as características dos seis principais
estudos até aqui relatados, excluindo-se ANDERSON (1989)
e WATKINS (1990) por apresentarem muito poucos dados
específicôs de treino, verifica-se, em primeiro iugar, que to
dos os autores utilizaram alguma forma de manual e exercí
cios escritos sobre entrevista, e, também, alguma forma de
praticá-la. Cabe, então, identificar quais foram os principais
resultados.
72
Embora todos os autores considerem úteis os manuais, a
maioria parece considerá-los insuficientes para produzirem
mudanças amplas e efetivas de desempenho. Daí, todos in
cluírem outras formas de treino. Contudo não fica muito claro
quais os elementos críticos dos treinamentos, porque, em ge
ral, se constituem em pacotes de procedimentos. O que pare
ce consensual é o uso àerofe-p/ayse feedbacks Há discussão
quanto ao uso de modelos ao vivo ou gravados, parece que
são úteis, mas não indispensáveis.
Podem-se destacar, ainda, vários outros aspectos dos
métodos utilizados nos seis estudos.
Quanto à situação, verifica-se que, em apenas dois estu
dos, os alunos cumprem matéria reguíar - em BALAU (1980),
uma disciplina semestral; e, em ISAACS (1982), dois semes
tres. Os demais alunos cumprem tarefas extra- disciplinares,
apenas para as pesquisas.
Nos estudos que informaram, verificou-se que a partici
pação dos alunos foi voluntária, apenas em parte de um de
les, em IWATA (1982), os sujeitos eram ingênuos.
O número total de alunos por estudo variou entre 5, 8 e
10, mesmo naqueles que incluíram dois experimentos.
Em quatro dos estudos, foi utilizada linha de base múlti
pla e, por isso, nestes, os alunos devem ter feito várias entre
vistas. Contudo, apenas três, dos seis estudos, relatam
quantas: IWATA (1982) - de oito a nove; BALAU (1980) - um
mínimo de seis, embora não completas; e, em BALLEWEG
(1990) os alunos faziam apenas parte de uma entrevista.
As situações de treino, embora nem sempre citadas, deduz-
se que foram desenvolvidas em geral, em grupo, com exceção
de BALAU cujo programa era totalmente individualizado.
Os instrutores parecem ter sido os próprios professores
ou pesquisadores, apenas BALAU (1980) cita o auxílio de
monitores.
O tipo de habilidade do terapeuta, avaliada em quatro ex
perimentos, foi apenas de avaliação, somente a última autora e
73
ISAACS (1982) incluíram avaliação de respostas referentes ao
processo de entrevistar. Cinco dos experimentos avaliaram uma
lista de respostas do entrevistador previamente definidas o
número de itens das listas variou entre 3,10, 25 e 30.
Todos os estudos mediram respostas do terapeuta e três
deles fizeram tentativas, não muito claras, de medir respos
tas dos clientes em avaliação. Ao menos três, desses estu
dos, preocuparam-se com a validação social dos dados ou
dos resultados.
Apenas IWATA (1982) descreve foltow up em um de
dois experimentos que descreveu.
As formas de observar o desempenho final foram: um
estudo, observação direta; três estudos, por gravação em
audio; três através de espelho unidirecional; um estudo usou
ambas as formas e outro não relatou.
Os feedbacksforam incluídos ao menos em alguma fase
de quase todos os estudos, mas, estranhamente, a maioria
não descreve erri detalhes como foram efetuados. Quem os
fornece, em geral, são os professores; às vezes, também os
colegas; e, em um caso, foram os monitores.
Chama a atenção o fato de que, apenas em três estudos
os alunos fazem as entrevistas em situação simulada e natu
ral; nos demais, seja o treino, seja o teste foram realizados
somente em situação simulada. Mesmo assim, os testes em
situação natural tiveram algumas características particulares:
em BALAU (1980), os alunos fizeram só parte da entrevista;
em ISAAC (1982), os alunos ensinavam respostas bem espe
cíficas para pais e, em IWATA (1982), em um dos experi
mentos, os próprios sujeitos já eram profissionais observa
dos no próprio local de trabalho.
Finalmente, como é quase geral o uso de clientes simula
dos, resta verificar quem são os simuladores. Embora, às ve
zes, não fique muito claro, parece que em geral são colegas
com algum treino para isso: em BALAU (1980), são monitores;
e, ém BALLEWEG (1990), é o próprio professor.
74
2 Estudos desenvolvidos com alunos de medicina
Ao realizar o levantamento de literatura, a autora deste
capítulo fez uma constatação um tanto surpreendente: foi o
grande número de publicações sobre treino de entrevista com
estudantes de Medicina. Algumas se referem a pesquisas siste
máticas, mas a grande maioria apenas descreve experiências.
Contudo, demonstram uma enorme preocupação com o tema,
inclusive em várias universidades, experiências de cursos
optativos transformaram-se em disciplinas curriculares obriga-
tórias. Apesar das diferenças quanto aos dados que procuram,
as publicações sobre as entrevistas médicas trazem algumas
sugestões interessantes quanto ao processo de entrevistar e suas
formas de ensino, sendo que muitas delas são aplicáveis tam
bém ao ensino da Psicologia Clínica, até porque são dela deri
vadas. Embora esta bibliografia seja vasta, serão descritos, aqui,
apenas aqueles procedimentos, ou parte deles, que apresen
tam diferenças e/ou acréscimos em relação aos estudos já des
critos, na seção anterior, com estudantes de Psicologia.
A Universidade do Arizona desenvolve um programa de
ensino de entrevistas para alunos de Medicina, o qual segue
o método abaixo (STILLMAN et al., 1983).
No 1Qano, os alunos fazem um curso de 10hOO, apenas
com leituras e discussão sobre entrevista. No 2a ano, há um
curso prático, anual, ministrado por Pis. Estes são profissio
nais não médicos, ensinados para funcionarem no múltiplo
papel de paciente, professor e avaliador, sendo, inclusive
contratados apenas para essa função. Há Pis para três áreas:
infantil, adulto e Psiquiatria. Os Pis são treinados, até que
respondam qualquer pergunta sobre o paciente que vão re
presentar. Para cada paciente treinado, de cada especialida
de, é construído um checklist que cobre toda a informação
relevante que deveria ser obtida. Cada checklist ê avaliado
por um júri de médicos que verificam se o mesmo está com
pleto. Foi construída, também, uma escala com 14 itens para
avaliar as habilidades de entrevistar. Os Pis são treinados até
conseguirem 85% de fidedignidade no uso dos instrumen-
75
tos. Os estudantes tomam conhecimento prévio dos critérios
de avaliação e executam as entrevistas quantas vezes forem
necessárias para alcançar os critérios definidos.
Durante as entrevistas, os Pis desempenham o papel de
clientes, oferecem feedbacks sobre a performance, fazem
sugestões para melhorá-la e, depois, respondem aos instru
mentos de avaliação. Os alunos também respondem a um
instrumento de avaliação do curso.
Os resultados das seis últimas turmas apontaram o se
guinte:
- Houve correlação positiva entre o desempenho dos
alunos, em conteúdo e no processo da entrevista;
- Verificou-se que houve ganhos da 12 para a 2a entrevis
ta de uma mesma área;
- Em relação aos escores de cada estudante, ao passa
rem por diferentes áreas, verificou-se pouco progresso em
conteúdo e melhora superior em processo.
De início, esses cursos eram optativos, após serem ava
liados, passaram a ser curriculares e obrigatórios.
WHITEHOUSE et al. (1984) descrevem um programa de
workshops sobre entrevista com estudantes do 3Õano de
Medicina, cujo objetivo é desenvolver habilidades de cons
truir interação e coletar informações do paciente. O progra
ma foi iniciado em 1978, na Universidade de Manchester,
em associação com um grupo de teatro responsável por
representar os pacientes.
Em linhas gerais, o método seguido no programa é o se
guinte: são constituídos grupos, sendo que cada um deles in
clui seis ou sete alunos, quatro atores e um tutor. Cada grupo
treina durante uma sessão de 3h30 min... Cada sessão envolve
quatro entrevistas de 15' cada, sendo cada uma acompanhada
de 30' de discussão. Portanto, alguns alunos não entrevistam,
apenas assistem e,discutem. Durante a consulta, só ficam na
sala o terapeuta e o paciente, os demais ficam assistindo, atra
vés de um circuito fechado de televisão. Depois, todos se reunem
76
para a sessão de feedbacks, inclusive os atores que dão os
feedbacks no papel de pacientes. As técnicas sugeridas são as
clássicas: uso de questões abertas, afunilamento das questões,
faci litações verbais e não verbais, etc.
Os autores concluem afirmando que a duração do treino é
muito curta, consideram uma falha o fato de nem todos os alu
nos entrevistarem e sugerem pesquisas para comparar pacien
tes simulados e reais; mas defendem a importância do feedback
do paciente, o que seria difícil na situação natural. Éde se notar
que FABER et al. (1984) e LOVET et al. (1990) também adotam
pacientes simulados, os quais são treinados para fornecerem
feedbacks aos estudantes. Além disso, o último autor descreve
uma experiência semelhante, com workshops, porém feitos em
duas etapas, o que permite que todos os alunos pratiquem a
entrevista. Este autor observou ainda que alguns estudantes são
relutantes em entrevistar na frente dos companheiros, por isso é
importante que todos o façam e que os feedbacks sejam predo
minantemente positivos.
SHEPHERD & HAMMOND (1984) descrevem um pro
grama de ensino de entrevista para alunos do 5Q ano de
Medicina, no qual cada estudante escolhe um par e ambos
fazem uma entrevista de 45' como terapeuta e como cliente.
O papel de cliente é treinado com a ajuda do professor. En
quanto entrevistam, o professor permanece na sala filman
do. Após as entrevistas, a dupla vai assistir ao filme e avaliar
no que precisa melhorar e, em seguida, discutem com o pro
fessor. Ao final do curso os alunos respondem a um questio
nário de avaliação do mesmo. Os resultados desse questio
nário mostrou que a maioria dos alunos não se inibe ao ser
filmada e prefere o treino em pares, em vez de em grupo.
Além disso, 30% deles acharam-se piores do que imagina
vam e 50% acharam-se empáticos. Os alunos que aponta
ram essas avaliações negativas foram os que mais sugeriram
necessidades de se modificarem.
O Departamento de Psiquiatria e Ciências Biocomportamentais
da Universidade da Califórnia, em Los Angeles, é outro que
77
mantém um programa regular de ensino de entrevistas para
estudantes de Medicina, o qual está relatado em WELLS et al.
(1985). O programa funciona desde 1975 e, em 1980, passou
por uma avaliação e reestruturaçãq cujos resultados finais
são descritos por esses autores. Eles afirmam que um progra
ma de ensino não pode prescindir de um modelo conceituai
explícito de entrevista efetiva e de feedbacks estruturados,
baseados em critérios específicos performance E foi isto
que fizeram na reformulação do programa.
Foi definido que os objetivos da entrevista eram obter
informações e construir rapport, foi definida uma estrutura
para a entrevista do início até o fim, incluindo em cada eta
pa as técnicas a serem utilizadas; foi operacionalizada cada
etapa do programa, desde o treinamento dos instrutores atès
formas de recuperação dos alunos com maiores dificuldades.
Note-se que o modelo descrito pelos autores é seme
lhante àquele descrito por esta autora na seção sobre estru
tura da entrevista, e as técnicas utilizadas incluem várias
daquelas descritas também neste trabalho, na seção sobre
habilidades. Isto vem demonstrar que os programas mais
completos de ensino das entrevistas médicas seguem as mes
mas orientações gerais dos programas de Psicologia Clínica.
Após descreverem os detalhes do programa, os autores
destacaram que a seriedade, com que este tem sido desenvol
vido, levou os alunos a avaliarem que o mesmo tem dado ao
curso um caráter de seriedade no desempenho profissional.
Além disso, os autores lembram que o sucesso do curso só é
possível devido ao apoio administrativo, às condições físicas
e aos materiais que a universidade lhes forneceu.
MCCREADY & WARING (1986) fizeram um levantamen
to dos trabalhos publicados sobre entrevistas médicas e de
tectaram uma carência de pesquisas ao nível de residência
psiquiátrica, sendo que predomina a literatura com estudan
tes dos primeiros anos de Medicina geral e de Medicina fa
miliar. Segundo os autores, embora existam muitos livros
bastante consultados sobre qual seria a entrevista adequada,
78
as informações neles contidas não são derivadas de pesqui
sas. Como exemplo, os autores citam as recomendações para
as entrevistas serem não diretivas, afirmando que há pesqui
sas com mães, nas quais tanto as diretivas quanto as não
diretivas produziram números semelhantes de relatos. As
mães, mostraram-se indiferentes ao estilo, e alguns dados
mostraram que o estilo diretivo produziu dados mais preci
sos. Discute-se ainda se o estilo não diretivo elicia mais sen
timentos que o diretivo. Note-se que COX et al, (1988), vol
tando a esse tema, descrevem outra pesquisa com mães na
qual se demonstrou que o estilo de entrevista responsivo e
menos estruturado eliciou mais sentimentos e expressões
emocionais que o mais diretivo e estruturado.
Quanto à necessidade do treino, MCCREADY & WARING
(1986) verificaram que, segundo as pesquisas, as técnicas tra
dicionais, inclusive a modelação, falham se o desempenho
do aluno não for testado na prática. Um estudo também mos
trou que um em três alunos apresentam dificuldades iniciais
atribuídas, ao menos em parte, à ansiedade e não adef/cits
em habilidades iniciais. Os autores lembram ainda que al
guns estudantes têm dificuldades insuperáveis com a carreira
médica, as quais poderiam ser identificadas, e os mesmos se
rem orientados a não seguirem a carreira clínica; mas isto, em
geral, não é feito, até porque os professores, muitas vezes, se
esquivam a fornecer feedbacksnegativos.
Eles não encontraram muitas pesquisas sobre as técnicas
de ensino específicas, mas os indícios apontaram o seguinte:
- Os cursos cuidadosamente estruturados são mais efeti
vos e mais aceitos petos alunos;
- O feedbackparece ser elemento essencial e é mais efe
tivo, se específico e completo;
- Pacientes podem dar feedbacks a estudantes e pare
cem apreciar fazê-lo;
- Pacientes simulados, se bem treinados, podem ser efe
tivos;
79
- Finalmente, os estudantes demonstram alta aceitaçã
dos programas de treino e enfatizam a supervisão direta e a
oportunidade da prática como essenciais.
Para finalizar, os autores sugerem que os programas de
ensino passem a desenvolver programas especiais para alu
nos com maiores dificuldades.
Em um estudo feito para padronizar um teste de avalia
ção da entrevista diagnóstica infantil, duas constatações pa
recem pertinentes, embora o estudo em si não seja de inte
resse. Os autores verificaram que se consegue maior fidedig-
nidade nas avaliações de classes mais amplas de respostas, e
que, esta, foi maior em entrevistas face a face que através do
vídeo, principalm ente nos itens que envolvem alguma
inferência de sentimentos (BEITCHMAN et al., 1989).
GORDON & TOLLE (1991) relatam um programa de trei
no de entrevistas com residentes, nas quais são utilizados
voluntários da comunidade, como pacientes. Estes são trei
nados para fornecer feedbacks imediatos que apontam os
comportamentos dos residentes que ajudaram ou prejudica
ram a interação.
Um estudo que parece de interesse foi desenvolvido por
THIEL et al. (1991). Esses autores padronizaram um ins
trumento para avaliar entrevistas médicas, o qual é compos
to de 74 itens, sendo 42 de habilidades de entrevistar e 32 de
conteúdo médico. Eles pesquisaram quantas entrevistas são
necessárias, até que se alcancem índices estáveis de avalia
ção nesse instrumento. Após acompanhar 24 médicos, con
cluíram que são necessárias ao menos oito entrevistas. Com
isto, apontaram um erro que eles chamam deproblema da
especificidade do caso Esse erro refere-se ao fato de que o
bom desempenho em uma única entrevista não é um preditor
eficaz de um bom desempenho futuro. Como os casos variam
muito, a confiabilidade intercasos é problemática.
Em outro estudo sobre instrumentos, DUCKWORTH et
al. (1993) pesquisaram uma escala de avaliação de entre
80
vista psiquiátrica que pudesse ser aplicada por juizes. Estes
deveriam ser treinados e hábeis para entrevistar e observar,
mas não precisariam ser, necessariamente, médicos. Sendo
assim, os juizes escolhidos foram fonoaudiólogos. A escala
contém 27 itens, todos referentes à habilidade de entrevistar.
A avaliação é feita em escala de três pontos, porque os auto
res entendem que um maior número deles poderia dificultar
sua discriminação. A composição dos pontos é a seguinte: 1 -
inapropriado; 2 - às vezes inapropriado; e 3 - apropriado. Al
guns comportamentos poderiam não ocorrer, como o contato
físico, por exemplo: mas caso ocorressem, seriam avaliados.
Não houve critério externo de validação, por os autores en
tenderem que, quanto mais acordo houver sobre comporta
mentos apropriados, maior é a competência do entrevistador.
Para testar o instrumento, um único operador de câmera gra
vou as entrevistas de 12 médicos: seis deles com mais de cin
co anos de experiência e outros seis inexperientes. Os juízes
julgaram as entrevistas através de vídeo. Os sujeitos, com re
sultados acima de 80%, foram considerados bons
entrevistadores, e abaixo de 70%, entrevistadores fracos. Foi
constatado que houve menor concordância entre os compor
tamentos não verbais. Entre os resultados, verificou-se que três
dos psiquiatras experientes e com mais de 50 anos de idade
foram classificados como fracos entrevistadores.
Pode-se citar mais dois breves estudos na área da Medi
cina. BLOCK & COULEHAN (1987) adotaram como proce
dimento o treino dos alunos apenas naquelas dificuldades
indicadas por eles; enquanto KIRBY (1983) gravou os
feedhacks para os alunos, ao mesmo tempo em que assistia
as suas entrevistas, através de espelho unidirecional. Poste
riormente, os alunos assistiam as suas entrevistas gravadas,
enquanto ouviam os feedbacks. Isto permitia uma econo
mia de tempo para o professor.
Após anal isar esses e outros estudos de entrevistas na área
da Medicina, identificaram-se algumas tendências, às vezes,
semelhantes e, às vezes, diferentes daquelas da Psicologia.
81
Ao contrário dos estudos de Psicologia, os de Medicina
sempre incluem, e, com destaque, as habilidades referentes ao
processo de entrevistar, inclusive testando sua correlação com
o conteúdo, o que tem sido apenas sugerido por aqueles.
Enquanto na área de Psicologia ainda são citados apenas
alguns experimentos ou descrição de estudos com uns pou
cos alunos, ligados a matérias curriculares, mas voluntários,
na Medicina já são descritos programasinstitucionaNzados,
seja na forma de workshops, ou de cursos regulares integra
dos aos currículos, os quais atendem a um número alto de
alunos, inclusive classes inteiras. Contudo, para as práticas,
as classes são geralmente divididas e os exercícios feitos em
grupos menores, como os da Psicologia.
A Medicina também demonstra maior preocupação com
os instrumentos de medida, principalmente aqueles mais
abrangentes que incluam a avaliação de ambas as habilida
des: de processo e de conteúdo. A Psicologia demonstra pre
ocupação maior apenas com os conteúdos das entrevistas,
inclusive adotando em algumas pesquisas a validação social
dos mesmos. Talvez, porque atendam a classes numerosas
de alunos, na área da Medicina, recorre-se mais a vários ti
pos de auxiliares não médicos, seja como instrutores, seja
como simuladores de clientes.
Finalmente, ambas as áreas enfatizam a importância da
experiência em situação natural, mas utilizam-se extensivamente
das situações simuladas. As técnicas de role-piay e feedbacks
são apontadas em ambas as áreas como as mais eficientes para
o treino e parecem ser realmente as mais utilizadas.
Nota-se que, embora os métodos de treino apresentem,
em linhas gerais, os mesmos recursos básicos, a literatura
revela muita variabilidade quanto às possibilidades práticas
de implementar esses recursos. Somando-se as sugestões da
Psicologia e da Medicina, encontram-se todas as possibili
dades, abaixo descritas.
Verificou-se que os alunos podem ser de cursos regula-
res ou optativos, e, em ambos os casos, sua participação
pode ser voluntária ou obrigatória. Além disso, há pesquisas
que não fazem parte de nenhuma disciplina.
A duração dos programas de ensino pode variar de um perí
odo do dia ou um final de semana a um semestre ou um ano.
O número de alunos pode ser de uma classe toda ou
um pequeno grupo.
O treinamento pode envolver só prática ou, também,
textos para leitura.
As práticas podem ser apenas em situação simulada ou
em situação natural, ou ambas.
O número de entrevistas praticadas pode variar, des
parte de uma única entrevista até várias delas.
As práticas podem ser em grupo, em duplas ou indivi
dualmente. Nos dois primeiros casos, o grupo ou a dupla
podem só assistir à execução da entrevista, ou participarem dela.
As entrevistas podem ser assistidas diretamente, através
de espelhos com visão unilateral, ou ainda através de grava
ções em audio e/ou em vídeo.
Os instrutores podem ser os professores, monitores ou
outros auxiliares.
Nas situações simuladas, o papel de cliente pode ser
feito por colegas, monitores, atores profissionais, professo
res e até pacientes voluntários. Em qualquer caso, quem vai
representar pode ou não receber um script
Via de regra as entrevistas são acompanhadas de discus
sões e feedbacks. Estes podem ser dados por colegas,
monitores ou instrutores, professores, ou pelo próprio clien
te, seja simulado ou não.
Os feedbacks podem ser livres ou limitados a listas pre-
viahfiente definidas das habilidades de interesse.
As entrevistas podem ser acompanhadas de relatório e
ou discussão de seus resultados.
Quanto à explicitação das habilidades esperadas do alu
83
no, durante a entrevista, podem variar desde explicações gerais
até a delim itação de um pequeno númerõ definido
operacionalmente. O tipo de habilidade avaliada pode ser re
ferente ao processo de entrevistar, de conteúdo ou de ambos.
As avaliações do desempenho do aluno podem ser
uma auto-avaliação assistemática ou através de questio
nários e escalas. Podem ser feitas por observadores, de
forma direta ou através de gravações e, em geral, basea
das em algum tipo de checkJist.
4 - Um m odelo de checklist
Tendo em vista a praticidade dos checklists como instru
mentos de avaliação do desempenho dos alunos e como auxi
liares para os feedbacks, encontra-se apresentado no quadro I,
abaixo, o checklist desenvolvido pela autora deste capítulo,
em seus programas de ensino. (Gongora, 1997, p.516).
QUADRO I
CHECKUSTPARA FEEDBACKEM ENTREVISTA
CLÍNICA INICIAL: UM INSTRUMENTO PARA
AVALIAR O DESEMPENHO DO TERAPEUTA
TERAPEUTA/INTREVISTADOR:___________________
AVALIADOR:_________________________________
ASSINALAR: I = Inadequado Data / /
R = Regular Duração____ min
A = adequado
I R A
1 - Cumprimentos iniciais e forma de
apresentar-se ao cliente...............................( ) ( ) { )
2 - Comportamentos referentes às
anotações dos dados...................................( ) ( ) ( )
3 - Qualidade das interações iniciais.................. { ) ( ) ( )
4 - Transição da fase inicial para o
desenvolvimento da entrevista:
forma de entrar no assunto..............................( ) ( ) ( )
5 - Informações sobre a clínica, fornecidas
ao cliente: precisão e suficiência...................( ) ( ) ( )
6 - Demonstração de controle emocional
frente às informações e comportamentos
apresentados pelo cliente..............................( ) ( ) ( )
7 - Utilização de questões fechadas e abertas:
adequabilidade do momento e da
quantidade.......................... :.............................. ( ) ( ) ( )
86
8 - Postura(s) assumida(s) durante a
entrevista....................................................... ( ) ( ) { )
9 - Voz do terapeuta: altura, entonação, ritmo......... ( ) ( ) ( )
10 - Expressão facial apresentada
no decorrer da entrevista............................. ( ) ( ) ( )
11 - Gestos apresentados durante a entrevista......... { ) ( ) ( )
12 - Grau em que a situação de entrevistar
esteve sob o controle do terapeuta...........( ) ( ) ( )
13 - Introdução de conselhos:
oportunidade e adequabiIidade.................... ( ) { ) ( )
14 - Manutenção dentro dos objetivos
da entrevista: pertinência dos
conteúdos abordados......................................( ) ( ) ( )
15 - Duração dentro do limite de tempo.............( ) ( ) ( )
16 - Formulação de perguntas completas............( ) ( ) ( )
17 - Utilização de linguagem acessível............... ( ) ( ) ( )
18 - Comportamento de "ouvir": não inter
romper falas per-tinentes do cliente.............. ( ) ( ) ( )
19 - Não formulação de perguntas
indutoras.......................................................( ) ( ) ( )
20 - Grau de interferência dos valores pessoais
do terapeuta.....................................................{ ) ( ) { )
21-Tipo de interferência do humor do terapeuta*.. ( ) ( ) ( )
22 - Grau de atenção e concentração
do terapeuta................................................... ( ) ( ) ( )
87
23 - Utilização de recursos variados
de entrevistar........ ........................................... ( ) ( ) ( )
24 - Apresentação de empatia no decorrer
da entrevista.......................... ....................... ( )( ) ( )
25 - A manutenção de seqüência na
entrevista: continuidade enbeafalado
cliente e do terapeuta................. ( )( ) ( )
2 6 - 0 sumariar: realização de resumos.í ) ( ) ( )
27 - Qualidade do encerramento e da
despedida.......................................................{ ) ( ) ( )
28 - Obtenção de dados pessoais e familiares do
cliente: suficiência..................*.................... ( ) ( ) ( )
29 - Identificação da natureza do
problema ou queixa........................................( ) f ) ( )
30 - Grau de operacionalização das
informações obtidas......................................... ( )( ) ( )
31 - Obtenção de dados históricos do
problema: suficiência....... ..............................( ) ( ) ( )
32 - O btenção de dados referentes aos
eventos e circunstâncias
relacionadas ao problema............................ ( ) ( ) { )
33 - Obtenção de dados referentes às dimensnsões
do problema....................................................( ) ( ) ( )
34 - Obtenção de dados referentes às condições
gerais de saúde do cliente..............................( ) { ) ( )
35 - Não formulação de perguntas que
pedem causas................................................ ( ) ( ) ( )
36- Nível de desconforto: auto avaliação do
terapeuta: assinalar 0,1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ou 10.
88
É bom lembrar que esse instrumento foi desenvolvido
no contexto de um programa específico, por isso pode ter
itens que não façam sentido fora daquele contexto, ou seja,
não se trata de instrumento padronizado. Seus itens indi
cam apenas os principais temas ou classes de respostas
do terapeuta (entrevistador) que deveriam ser observados.
Além disso, a utilização desse checkíist acompanha as ins
truções do manual apresentado no capítulo anterior.
Instrumentos desse tipo permitem o cálculo de um índice
geral de desempenho, o qual possibilita comparar os resulta
dos quantitativos de diferentes aplicações. No modelo apre
sentado acima, isto pode ser feito, atribuindo-se diferentes
valores às respostas -inadequado, regular e adequado-, como
por exemplo: 0; 0,5; e 1,0 respectivamente. O total de pontos
se constitui no índice geral de desempenho.
Finalmenté, cabe observar que os itens de 1 a 27 refe
rem-se ao processo de entrevistar, os de 28 a 35 ao con
teúdo e qualidade dos dados obtidos, e, o de número 36, à
auto-avaliação do nível de ansiedade do entrevistador.
E, para encerrar esta seção, parece relevante acentu
ar que, das experiências de ensino e de pesquisa desta
autora, resultou a constatação de que os cursos sistemáti
cos, nos moldes aqui sugeridos, são extremamente efica
zes para se treinar muitas das habilidades básicas do
psicoterapeuta. Sendo assim, são indicados como forma
dos alunos se iniciarem na prática clínica.
89
PARTE II
A ENTREVISTA CLÍNICA DO
PSICÓLOGO COMPORTAMENTAL
NO TRABALHO COM CRIANÇAS
CAP. 4
PORQUE ENTREVISTAR PAIS E PROFESSORES,
ALÉM DA CRIANÇA ENCAMINHADA PARA
ATENDIMENTO PSICOLÓGICO
93
c) faltam, na maioria das vezes, à criança - o principal interes
sado no resultado do encaminhamento ao profissional de psi
cologia - , especialmente no caso de criança muito pequena,
recursos suficientes, em termos de desenvolvimento cognitivo
e de linguagem, para alcançar a compreensão dos fatores en
volvidos na manutenção ena alteração de seus problemas
de modo a alcançar sua completa solução(0'LEARY,1972);
d) a criança encaminhada, como outras crianças, não
mostra consistência comportamental em diferentes locais e/
ou períodos. Assim, pode mostrar um comportamento ab
solutamente inadequado, estando num local num determi
nado momento e neste mesmo local, num outro momento,
mostrar um comportamento completamente adequado. Da
mesma maneira pode manifestar comportamento inadequa
do em um ambiente e não em outro, o que exige interven
ção voltada apenas para os locais e horários onde seus com
portamentos se manifestam de forma indevida e/ou nos mo
mentos inoportunos(WHALER E CORMIER, 1970).São os
agentes sociais de diferentes aspectos do seu meio, os infor
mantes mais confiáveis para fornecer as informações perti
nentes ao psicólogo sobre estes aspectos;
e) não há necessariamente acordo entre a percepção da
criança e a dos pais dela acerca dos seus problemas em virtude
de diversos fatores, inclusive os acima colocados. Tal dissonância
é indesejável por não permitir um bom desenvolvimento do
trabalho conjugado entre psicólogo família/escola e criança
(EVANS & NELSON,1986). As entrevistas entre o profissional, a
criança, seus pais e/ou professores, poderão contribuir para a
redução dessa discordância. Esta afirmativa torna-se especial
mente verdadeira se, como sugerido por EVANS & NEL-
SON(1986), for adotada com a família, de forma explícita, uma
estratégia de solução de problemas no processo diagnóstico.
0 o trabalho psicológico a ser feito com a criança, na
maioria das vezes, implica alterações ambientais levadas a
efeito na casa, na escola ou em outro ambiente de convivên
cia da criança e para isso o psicólogo precisará da colabora
94
ção de vários agentes sociais. Através da entrevista com di
versos deles e com a própria criança, o psicólogo ficará ci
ente de que esta precisa de fato ser ajudada, quais agentes se
dispõem a ajudá-lo e quem é habilitado para isto (SILVARES,
no prelo, SILVARES, 1995, a e b e THARP & WETZEL, 1969).
O fato do psicólogo infantil, para encontrar meios d
ajudar a criança, ter que se envolver com múltiplos agentes
sociais significativos do seu ambiente, no processo de en
tender as razões que a levaram até a clínica psicológica é,
na o p in iã o de diversos autores(e.g. LA GRECA &
STONE,1992, EVANS & NELSON, 1986 ), o ponto princi
pal que torna seu processo diagnóstico / terapêutico dife
rente do(s) mesmo(s ) processo(s), no adulto. De fato, quan
do se vê este último na clínica psicológica, quase nunca
há outras pessoas envolvidas, além do próprio cliente;
A diversidade de pessoas envolvidas no processo diag
nóstico/terapêutico infantil não faz porém com que a entre
vista clínica comportamental deixe de ser o primeiro passo
no sentido do entendimento das razões que trouxeram a cri
ança até a clínica, como o é, também no caso do adulto.
Aliás, a entrevista clínica comportamental é - em ambos os
casos - reconhecidamente um passo de extrema impor
tância, pois se mal conduzida pode trazer conseqüências
desastrosas, seja no sentido de levar o cliente a desistir
de qualquer esforço de mudança, seja no sentido do clien
te se encaminhar para um programa inadequado de inter
venção (LAZARUS, 1977;TURKAT, 1986).
Cabe, no momento, um aparte sobre os diferentes tipos
de entrevista c lín ic a possíveis, na Saúde M ental.
TURKAT(1986), para quem a entrevista é o instrumento de
avaliação mais empregado nas profissões de Saúde mental,
considerou que este instrumento pode assumir pelo menos
sete diferentes formas, desde a triagem até o processo de
alta (dischargé ou seguimento (foHow-up) do cliente. Tais
diferenças de formas de entrevista podem ser entendidas
a partir do exame dos objetivos de cada entrevista, tem-
95
brando, é claro, que muita superposição entre formas é
possível e que a distinção acima é mais de caráter didático
do que funcional. Assim, o autor (TURKAT,1 986) lembra
que há:
1 ) entrevista diagnóstica,
2) entrevista inicial ou de triagem,
3) entrevista psicométrica,
4) entrevista de crise,
5) entrevista de tomada de história,
6) entrevista de manejo do paciente,
7) entrevista com o informante.
O objetivo da primeira é classificar psicopatologicamente
o cliente e o da segunda, determinar suas necessidades e
apreciar o seu ajuste aos serviços da clínica procurada. Já, o
propósito da terceira é levantar áreas problemáticas do cli
ente para teste psicológico. Avaliar e resolver uma situa
ção de emergência, são os objetivos da quarta forma de en
trevista, enquanto o da quinta é registrar informação históri
ca sobre o cliente e o da sexta, determinar a abordagem de
tratamento mais adequada para o cliente. O objetivo da séti
ma e últim a das formas de entrevistas, citadas por
TURKATO 986), é o de obter informação relevante sobre o
cliente, por parte de pessoas significativas de seu meio.
É nosso objetivo descrever os aspectos essenciais envol
vidos na entrevista clínica comportamental, desenvolvida
com vistas aos três últimos objetivos, focalizando-se especi
almente o trabalho clínico comportamental voltado para a
solução de problemas infantis. Em outras palavras, ao proce
der a entrevista clínica com os adultos próximos à criança
desejamos principalmente levantar:
a) o histórico da queixa;
b) a informação relevante para definição do processo
terapêutico;
q) a abordagem terapêutica mais adequada para o caso.
A justificativa desse nosso empreendimento encontra-se na
quase total carência, em língua portuguesa, de referências so
96
bre o tema. O conteúdo do presente texto, entretanto, é conve
niente ressaltar, será menos fruto de estudos empíricos sobre o
tema e mais resultado da experiência de quem ensina e super
visiona o trabalho clínico de alunos de graduação em diagnós
tico e intervenção comportamental que vêm sendo realizados
há tempos que mais recentemente começou a investigar na área.
As primeiras entrevistas do processo diagnósticoAerapia de
uma criança se dão com os pais dela. Geralmente, só depois que
o psicólogo pôde apreciar as percepções dos pais sobre os pro
blemas da criança e depois de haver considerado as razões, que
os motivaram à consulta, é que o psicólogo entrevista a criança.
Embora GROSSO 984 e 1986), ao abordar os pontos
acima, tenha afirmado que a entrevista com os pais antece
de necessariamente à da criança apenas e somente quando
esta tem idade inferior à seis anos, em nossa prática clínica
tem sido rotina. A não ser que a criança seja pré-adoles-
cente, seguir sempre a mesma ordem : os pais anteceden
do a criança nas primeiras entrevistas.
Na maioria das clínicas-escola de Psicologia, brasileiras, a
primeira entrevista com os clientes é antecedida por uma entre
vista de triagem, nem sempre realizada pela mesma pessoa que
dá início ao processo diagnóstico/terapêutico do cliente infan
til, encaminhado para clínica escola. No caso do atendimento
psicológico à crianças, em geral, a entrevista de triagem é feita
com um dos pais dela, portanto muito do que for comentado
no próximo capítulo se aplica também a este tipo de entrevista.
A seleção dos adultos a serem entrevistados pelo psicólogo
infantil está na dependência da definição do(s) problema(s)
infantil(is) nas primeiras entrevistas entre psicólogo e família
(OLLENDICK & CERNY, 1981, apud GROSS, 1984). A necessida
de do ponto de partida deste processo dar se com os pais decorre
do fato destes, em função deterem maior contacto com a criança,
disporem em geral de uma visão mais global sobre seu funciona*
mento geral e fornecerem informações fundamentais para enca
minhamento da solução do problema, trazido pela família.
97
A entrevista clínica comportamental, apesar de um mar
co no trabalho psicológico, situa-se entre os campos consi
derados deficitários, em termos de investigações científicas.
GONGORAO 994) e TURKATO 986) apontaram esta caracte
rística ao considerarem o trabalho psicológico com adultos.
ELLDEBROK E COSTELLO(1984), ao comentarem a au
sência de investigações científicas sobre o tema da entrevis
ta com a criança, justificaram a situação em virtude do de
senvolvimento histórico da área de diagnóstico e interven
ção clínica infantil. Assim, para os autores, antes dos distúr
bios infantis serem definidos de forma mais operacional izada
em sistemas nosológicos apropriados, não era possível
estruturar nenhuma entrevista infantii fidedigna e váiida, o
que só ocorreu após o DSM-III.
OLLENDICK E MEADORO 984), além de referendarem
também o que foi anteriomente afirmado, lamentaram a defa-
sagem no desenvolvimento dos instrumentos de avaliação
comportamental infantis, quando comparados com os de adul
tos. Assim, criticam a tendência dominante na área de se vol
tar mais para o desenvolvimento dos últimos em detrimento
dos primeiros, o que para eles revela uma atitude de não atri
buir valor de per si ao trabalho psicológico com a criança.
Tão grave em termos de pesquisa, quanto a situação da
entrevista clínica com os adultos, é a situação da entrevista
clínica com os pais da criança encaminhada para atendi
mento psicológico. Vários roteiros de entrevista com os pais
já foram descritos na literatura, mas dois deles têm sido mais
freqüentemente citados: o de HOLLANDO 970) e o de
GELFAND & HARTMAN(1975). Não há, entretanto, notíci
as de nenhuma investigação científica sistemática sobre es
tes ou outros esquemas de entrevista na tentativa de definir a
propriedade dos elementos, nelas presentes. Grande parte
do que será comentado nos próximos capítulos também está
carente de comprovação empírica sistemática, derivando
apenas da experiência da autora deste capítulo e de consul
ta a manuais estrangeiros sobre o tema.
98
CAP. 5
ENTREVISTANDO OS PAIS DA CRIANÇA
ENCAMINHADA PARA ATENDIMENTO
PSICOLÓGICO
99
do comportamento infantil. Trata-se do CBCL (childbehavior
checkiist ou lista de comportamentos infantis) criado por
ACHENBACH (1991,a) o qual é muito útil para fornecer da
dos de análise nas entrevistas seguintes. O CBCL, além de nos
fornecer elementos quantitativos para comparação pré e pós
intervenção dos comportamentos, nele descritos, permite-nos
ampliar o leque de áreas problemáticas do cliente infantil.
Podemos agora ver quais os pontos a serem aborda
dos nas entrevistas com os pais, pontos estes, que podem
ser vistos como etapas do trabalho de entrevista do psicó
logo infantil, com vistas à definição dos objetivos da inter
venção futura com a criança, â saber:
1) Id e n tifica r e descrever o(s) com portam entoís)
problemático(s) da criança;
2) Obter dados que permitam formular hipóteses sobre os
determinantes ( antecedentes e conseqüências) do(s)
problema(s) e outros possíveis estímulos ambientais a ele(s)
associados (como local, hora, pessoas, etc.), em outras pala
vras, esboçar uma análise funcional hipotética (HAYES, 1988);
3) Obter dados quantitativos acerca da freqüência e da
duração do(s) problema(s) e do tempo transcorrido entre a
instalação do problema(s) e a visita ao psicólogo;
4) Obter informações sobre esforços previamente feitos,
na tentativa de alterar os comportamentos problemáticos e
sobre as fnudanças comportamentais alcançadas;
5) Levantar a valência positiva e negativa dos estímulos
ambientais para a criança e familiares;
6) Descobrir os pontos fortes do repertório infantil, de
modo a definir o ponto de partida da intervenção;
7) Avaliar o potencial de mediação dos pais ou estimar a
propriedade deles estarem inseridos no trabalho com a crian
ça;
8) Estabelecer um bom rapportcovn a família e a criança
objetivando garantir compreensão e aceitação das orientações
processadas na clínica;
100
9) Observar as reações dos pais em geral, e na forma de
interagir com a criança, em particular;
10) Definir objetivos de trabalho com vistas à alteração
com portam ental, em termos de com portam ento(s)
alternativo(s) desejável(veis);
EVANS & NELSON {1986) acrescentam a esses, mais um
ponto a ser abordado na entrevista com a família, por eles,
considerado importante, na definição da intervenção com a
criança, qual seja o de buscar dados históricos do desenvol
vim ento da criança, de m aneira a poder m elhor
conceptual izar o seu problema , A este ponto, sobre o qual
jã tivemos oportunidade de nos manifestar, (SILVARES, 1991),
KEEFE ET AL.(1980) acrescentam outro , a saber: conhecer
as expectativas dos pais sobre as causas do comportamento
e sobre a melhor forma de alterá-lo.
Se o psicólogo conseguir, através dessas doze etapas, ain
da que parcialmente, definir os objetivos, mesmo que provi
sórios, nas entrevistas com os pais, pode-se dizer que terá dado
o primeiro passo no sentido de obter uma "fotografia nítida da
criança e da família". Esta fotografia, que sem dúvida só irá
sendo revelada a medida que o processo diagnóstico se de
senvolver, contribuirá sobremaneira para traçar o rumo da in
tervenção. Sem essa fotografia o rumo da intervenção é im
possível de ser traçado. Abaixo descrevemos como o psicólo
go procede na tentativa de alcançá-la.
101
Numa abordagem comportamental, a identificação da
queixa envolve a descrição dos problemas do cliente de
acordo com referentes comportamentais, uma vez que toda
intervenção clínica será voltada para tais referentes por
estarem, estes, de acordo com a abordagem, considera
dos importantes em si mesmos (BARRIOS,1990) .
Formulando, na entrevista com os pais, duas ques
tões centrais, as quais são emprestadas de MARKS {1987),
o psicólogo poderá ajudá-los nessa definição :
1 )0 que seu filho faz e o que vocês, pais, gostariam que
ela deixasse de fazer ?
2) O que seu filho não faz e o que vocês gostariam que
ela passasse a fazer?
Embora as respostas a estas questões possam, à primeira
vista, parecer diretas, este nem sempre é o caso. A tarefa de
identificar e descrever a queixa do cliente, que não é simples
no caso do adulto, com toda certeza é complicada no caso da
criança. Isto, principalmente, porque ela não se auto encami
nha para o psicólogo, sendo portanto primeiramente necessá
rio verificar se de fato há algum problema com ela, antes mes
mo de identificar e descrever qual é o problema dela.
Dois exemplos de caso por nós atendidos, descritos a
seguir, ilustram os pontos que queremos sinalizar.
O primeiro, é relativo à uma cliente adolescente trazida
à clinica por sua mãe, segundo a qual a filha, além de apre
sentar um mau desempenho escolar, precisaria cuidar de sua
obesidade; a mãe acreditava que sua filha deveria estudar
mais e comer menos. Logo na primeira entrevista, quando
vimos a cliente, já descartamos a questão da obesidade : a
adolescente não poderia ser chamada de obesa de acordo
com as normas de quem trabalha com controle de peso. Além
disso, a própria adolescente nem se considerava gorda ou
infeliz por se encontrar levemente acima do peso esperado
para sua idade. Na segunda entrevista, quando examinamos
o boletim escolar dela, verificamos que a primeira questão
102
também não se aplicava ao caso; suas notas eram todas
azuis,em torno da média seis.
No decorrer das entrevistas, concluiu-se que a percepção
inadequada da mãe, quanto às dificuldades de sua filha, esta
va associada à própria ansiedade dela, decorrente de dois fa
tores principais; a) ter recentemente recebido diagnóstico de
câncer no seio; e b) ter seu marido perdido o emprego há
cerca de dois meses, antes do ingresso na clínica psicológica.
A ansiedade da mãe era tanta, que a fazia inclusive impedir
sua filha de jogar vôlei com colegas da mesma idade, na rua
de sua casa, para forçá-la a ficar em casa, estudando o tempo
todo com o objetivo de conseguir que suas notas chegassem
ao critério, por ela considerado satisfatório: todas as notas
acima de sete. Não era de se estranhar que a adolescente esti
vesse com o peso levemente excessivo! A recomendação de
tratamento, no caso, foi para a mãe e não para a adolescente.
Um outro caso a ser relatado mostra outro aspecto en
volvido na questão da identificação e da descrição da quei
xa: qual de fato é o problema da criança? Um cliente in
fantil do sexo masculino, de oito anos de idade nos foi
encaminhado, após entrevista de triagem, onde a queixa
principal trazida foi de problemas de aprendizagem. Teve
este, após-algumas sessões com sua mãe, seu problema
redefinido em virtude da queixa acima não se constituir na
razão principal, que levava a família até a clínica. A princi
pal dificuldade dela e portanto merecedora de maior aten
ção do que a anterior, era sua falta de identidade de gêne
ro. Segundo a mãe, seu filho gostaria de ser uma menina
e comportava-se com freqüência como se o fosse. Assim,
nosso cliente brincava predominantemente com outras me
ninas, usava roupas de sua mãe, "maquiava-se" com os pro
dutos de beleza dela, gostava de lavar a louça e tinha trejei
tos femininos (comportamentos considerados critérios diag
nósticos para se definir como distúrbio de identidade de gê
nero no DSM lil-R (302.60).
103
Nesse último exemplo, os referentes comportamentais
de um conjunto de problemas da criança foram definidos
na última frase do parágrafo anterior. Além disso, julgou-
se também importante considerar outros de seus proble
mas, quais sejam suas dificuldades de aprendizagem, cujos
referentes comportamentais se concretizaram em: ao tér
mino de dois anos de ano de vida escolar, não ser capaz
de discriminar, nomear e escrever as vogais ou outras síla
bas simples, nem conseguir escrever números ou elaborar
pequenas operações numéricas.
GELFAND E HARTMAN (1975), ao comentarem esse úl
timo aspecto de descrição do comportamento-queixa na en
trevista com os pais, sugeriram que o psicólogo, na busca de
uma boa descrição comportamental da queixa,fizesse ques
tões que suscitassem respostas específicas para substituir ci
tações vagas, trazidas como queixa pelos pais , como por
exemplo meu filho é rebelde ou minha filha é tímida. Assim
, os autores esclarecem que, após os pais terem colocado o
que consideram*como problema de seus filho, o psicólogo
poderá indagar: O que exatamente ele ou ela faz, quando
está agindo desse modo rebelde ou tímido?
KEEFE ET AL. (1980), apesar de julgarem importante que
o psicólogo obtenha essa descrição comportamental da quei
xa , sugerem que ele não se precipite exageradamente na
busca desses referentes comportamentais e se mantenha ini
cialmente na estrutura de linguagem dos pais, de maneira a
favorecer o seu relacionamento com eles. Os autores (KEEFE
ET AL 1990) ilustram esses pontos com a descrição de um
diálogo mantido entre um terapeuta iniciante e um pai de
cliente in fa n til. N ele , o pai afirma ao psicólogo que o fjlho
não tinha confiança em si mesmo, que era imaturo e não se
relacionava com o próprio pai. O terapeuta coloca, então,
que confiança e imaturidade são conceitos sem muito senti
do e que há necessidade dele ser mais objetivo. A seguir,
quando o pai diz que o filho é tímido, respondendo à per
gunta do psicólogo sobre o que o filho faz e o que o leva a
104
dizer que tem falta de confiança em si mesmo, o psicólogo
retruca ao pai que ele continua vago. Acrescenta, então,
que deveria explicar o que acontece com o filho de uma
maneira que o capacitasse a mensurar e finaliza dizendo
que não dá para mensurar um comportamento tímido.
Em nossa opinião, a situação descrita nesse caso parece
ser fruto mais da ansiedade do terapeuta, comportamento
comum em terapeutas iniciantes e concretamente registrada
por GONGORAO 994). No caso exemplificado, a ansiedade
do psicólogo parecia de tal monta, que o impedia inclusive
de buscar adequadamente os referentes comportamentais
necessários para auxiliar a fam ília, sem colocar uma distân
cia entre ele e ela pelo confronto de idéias, Em outras pala
vras ,a busca dos referentes comportamentais da queixa é
necessária, mas é preciso fazê-la adequadamente, de modo
a d e ixar o in fo rm an te à vontade, sem se sentir
incompreendido ou desrespeitado pelo terapeuta como po
deria se sentir o pai do exemplo acima.
De particular importância, para o alcance desta etapa
de forma objetiva, tem sido o preenchimento do questio
nário (CBCL) de ACHENBACH(1991,a)no qual os pais in
formam não apenas os comportamentos de seu filho, que
julgam problemáticos dentre uma lista de comportamen
tos infantis, mas também a competência social dele. Algu
mas vezes inclusive, ao fornecer tais informações, os pais
apontam para outras áreas a merecer atenção por parte
do psicólogo, que não haviam sido mencionadas anterior
mente.
106
de pais com uma família que espera que o trabalho psicoló
gico redunde, exclusivamente, em conversas e jogos lúdicos
semanais entre a criança e o psicólogo. Neste sentido estão
de acordo com o que é afirmado por LAZARUS (1977)sobre
a necessidade do terapeuta ser flexível e agir em função das
expectativas do cliente.
Outro autor, conhecido por sua experiência na área de
trabalho com famílias: MCCAULEY, também partilha dessas
idéias ( MCAULEY,1986). Para ele, ao se investigar tais ex
pectativas, é conveniente, além de tentar apreciar as percep
ções dos pais com relação ao comportamento da criança,
verificar também a capacidade, por eles estimada, deles pró
prios virem a conseguir a alteração desse mesmo comporta
mento. Assim, por exemplo, os pais podem acreditar que "a
criança é igualzinha ao paiwou "tem algum problema médi
co", ou ainda, “nunca irei conseguir nada com ela, já tentei
de tudo", Mnão nasci para ser pai", etc. Estas crenças, certa
mente permeiam a interação dos pais com a criança e se o
psicólogo não estiver ciente delas poderá não conseguir que
o tratamento proposto seja efetivo. A partir destas coloca
ções, MCCAULEY (1986) propõe diferentes formas de se li
dar com elas. Todas as formas implicam um diálogo com a
família no sentido de eliminar crenças infundadas. Tal diálo
go, segundo-o autor (MCCAULEY, 1986), deve ser mantido
sempre com o pai ou com a mãe em estado bem relaxado,
sendo que o psicólogo não deve ser confrontativo. O
terapeuta caminha, inicialmente, aceitando a posição da fa
mília e, gradualmente, trazendo-a para a posição de confi
ança na própria habilidade de controle, a qual é indispensá
vel no trabalho de intervenção.
109
intervenção irá comprovar ou não. Em outras palavras, como
o comportamento infantil (problemático ou não) é visto como
função das variáveis que o circundam. Pensa-se que os pais
ou outros elementos desse meio poderiam estar, como o
estão, na maioria das vezes, reforçando os comportamentos
que são alvo da queixa e que os trouxe até o psicólogo.
Apesar da singeleza dessas afirmações, não se trata de um
objetivo facilmente alcançado, pois como vários autores já
colocaram - a elaboração da análise funcional correta é a
parte mais intrincada de todo processo diagnóstico/
terapêutico, mas indispensável a uma intervenção clínica
comportamental, conforme MEYER (1992). O estudo de
REIMERS ET AL (1993), no qual o com portam ento
inapropriado de seis crianças com dificuldades para obede
cer às instruções dos pais, foi analisado em termos de suas
propriedades funcionais e ilustra de que modo a análise fun
cional é indispensável para nortear a intervenção clínica fu
tura. Embora tpdas as crianças estudadas por REIMERS ET
AL (1993) apresentassem dificuldades comportamentais
morfologicamente similares , isto é, fossem desobedien
tes (não seguissem as instruções dadas pelos pais ou
não atendessem suas ordens), o comportamento de algu
mas delas era mantido por reforçamento negativo, enquan
to o de outras era mantido por reforçamento positivo. As
sim, por exemplo, algumas delas não seguiam as instru
ções de seus pais no sentido de guardar os brinquedos
que haviam usado, porque os pais faziam o que elas de
veriam estar fazendo ( no caso, impacientes por não se
rem atendidos prontamente, guardavam eles próprios, os
brinquedos ) e elas , conseqüentemente, esquivavam-se da
tarefa e eram reforçadas negativamente por fazê-lo. Já, outras
crianças que não seguiam as instruções recebiam, como con
seqüência de sua desobediência, a atenção de seus pais duran
te muito tempo, explicando por que não deveriam agir daquele
modae ao término das explicações todas em conjunto com os
pais acabavam por seguir as instruções. Neste caso, o compor
110
tamento de não atender às Instruções prontamente era positiva
mente reforçado pela atenção parental recebida. Instruir os pais
do primeiro tipo de crianças a colocarem seus filhos em time-
out não seria produtivo, embora este seja um procedimento
bastante referido na literatura no treino de pais a lidarem com
seus filhos desobedientes. O mais indicado para o caso seria o
procedimento de reforçamento diferencial de respostas alter
nativas, associado ao procedimento de obediência dirigida
{guided compliance). Já no caso do segundo tipo de crianças,
um breve tíme-out à contingência de atividades preferidas po
deria ser produtivo, especialmente se conjugado com
reforçamento diferencial de outras respostas.
HAYES (1987), ao comentar a entrevista inicial, consi
derou que simultaneamente à formulação dessa análise
fu n cio n a l h ip o té tic a p o deria levantar a categoria
diagnóstica, sugerida pelo caso, no DSM III; ponto sobre o
qual já tivemos oportunidade de nos reportar anteriormen
te {SILVARES 1991). As razões que justificaram o uso desse
manual pelos terapeutas comportamentais já mereceu noSsa
atenção em outra publicação (SILVARES, 1991) e não ire
mos, portanto, nos aprofundar na questão. O leitor, porém,
já deve ter notado que nós fazemos uso do manual e a ele
nos reportamos logo nas entrevistas iniciais, quando faze
mos levantamento das áreas problemáticas do cliente e ten
tamos identificar os seus problemas. É mister acrescentar,
entretanto, que nas primeiras entrevistas o psicólogo usa esse
referencial como um recurso auxiliar para sua tarefa princi
pal, qual seja a de elaborar uma microanálise funcional
(MORGANSTERN, 1983). Paralelamente, ele procura obter
dados que o possibilitem definir as relações dos comporta
mentos entre e com os dos outros elementos do sistema fa
miliar, de maneira a elaborar a macroanálise funcional do
caso. Um exemplo de estudo de caso sobre agorafobia em
um jovem, descrito por GENARO (1993/1994) em relatório
de estágio sob supervisão de Vaz-Serra, ilustra os dois tipos
de análise e a pertinência de ambos para alcançarem os ob
111
jetivos terapêuticos. A microanálise promovida pelas entre
vistas com o jovem estudante evidenciava crises de pânico
suscitadas por diferentes fatores (temporais, espaciais,
interpessoais), as quais já haviam trazido prejuízo para seu
funcionamento global. A macroanálise definiu fatores histó
ricos predisponentes e précipitantes para o caso.
112
1.6 - Inteirando-se das variações naturais, nos compor
tamentos problemáticos, derivadas de tentativas pro
movidas pela própria fam ília para obter alterações
comportamentais
Pistas sobre os pontos acima são igualmente fornecidas
pela análise de descrições sobre o que ocorreu, quando
tentativas de mudança no comportamento foram promovi
das pela família. Para avaliar as tentativas de modificação,
são comuns perguntas como: O que já foi feito para impedir
que (e!e ou ela) agisse desta forma? Esta tentativa durou quan
to tempo? Funcionou? já tentaram alguma outra coisa? Deu
certo? Quando foi a última vez que aconteceu este compor
tamento? O que havia acontecido antes? O que foi feito quan
do ela agiu assim? As repostas a estas questões fornecem
pistas ao psicólogo sobre como os pais vêem o manejo do
controle do comportamento dos filhos através de alterações
ambientais, além de informarem também sobre a consistên
cia deles nas tentativas de mudança experimentadas.
Enquanto investiga esses aspectos, o psicólogo poderá
ter contacto com algumas crenças negativas da família, acer
ca das suas possibilidades de controle do comportamento
alvo da queixa. Afirmativas tais como as lembradas por
MCCAULEY(1986) :" não fui feito para ser pai" / ‘eu tentei
várias coisas, mas nada funciona" revelam crenças que cer
tamente estão por trás das interações dos pais com seus fi
lhos, influenciando a assertividade e a consistência deles nos
seus esforços de controle. Nessa medida, como já tivemos
oportunidade de comentar anteriormente, não podem em
nenhuma instância ser ignoradas, especialmente se os esfor
ços clínicos se direcionarem para o treinamento de pais como
intervenção terapêutica indicada.
As perguntas dessa seção, além de fornecerem pistas ao
psicólogo sobre como os pais vêem o manejo do controle
do com portam ento dos filhos através de alterações
ambientais, também informam sobre consistência deles nas
113
tentativas de mudança experimentadas. Por outro lado, per
guntas dessa natureza fornecem elementos de informação
sobre a valoração dada petas crianças e pelos pais, aos estí
mulos ambientais, ponto explicitamente abordado a seguir.
114
Os comentários como os exemplificados, bem como as
respostas às pergurtfas acima, além de darem ao psicólogo
uma visão sobre os-tipos de eventos ambientais, que costu
mam controlar o comportamento da criança, poderão prin
cipalmente indicar a possibilidade de sucesso com a inclu
são dos pais no trabalho com a criança. Para ter bem clara
essa idéia, tão importante quanto saber sobre os estímulos
que controlam o comportamento infantil, é estimar o poten
cial de mediação dos pais na intervenção futura, nosso pró
ximo ponto
115
riores no sentido de modificarem o problema por eles trazi
do, bem como a forma de reagirem com o filho (solícitos ou
hostis) fora da situação de entrevista (na salã de espera, por
exemplo) e às solicitações do psicólogo (no sentido de res
ponderem questionários, procederem o registro em casa, etc.)
poderão auxiliar nessa avaliação. Pode-se portanto dizer que
pais com alto potencial de mediação demonstram-no por
suas atitudes ( assiduidade, pontualidade, cooperação). Tam
bém pelo teor das verbalizações dos pais, segundo alguns
estudiosos, o psicólogo poderá estimar o referido potencial.
(Quanto mais centradas no problema e menos tangenciais,
maior o potencial de mediação de acordo com HAYNES
(1970)).
Um caso relatado por MCCAM M ON E PALOTAI, no
livro deste últim o autor(HAYNES, 1970), explicita os
pontos levados em conta pelos terapeutas para estimar
o potencial de mediação do caso que atendiam. As en
trevistas, no caso, de uma menina encaminhada por mau
desempenho escolar: por não permanecer sentada em
classe e por responder questões que não eram a ela
dirigidas, foram conduzidas peio terapeuta com os avós
da criança. Estes eram tutores da menina e de sua irmã
mais velha , filhas da única filh a que haviam tido. A
percepção que tinham da neta encaminhada para aten
dimento era m uito ruim, ao contrário da que tinham de
sua irmã. Ao comentar o potencial de mediação destes
avós tutores, os terapeutas o consideraram baixo em fun
ção das dificuldades dos avós : 1) para chegarem no
horário combinado para as entrevistas; 2) para se auto-
perceberem como colaboradores na manutenção dos com
portamentos problemáticos da criança; 3)para terem uma
percepção acurada das netas; 4) para atenderem aos pedi
dos feitos pelos psicólogos de registro dos comportamentos
da neta e 5) em discutirem a interação com a filha deles e a
própria relação conjugal. Assim, embora pensassem em in
cluir os avós no tratamento da criança viam com restrições a
116
evolução do caso em função do baixo potencial de media
ção dos avós. Em decorrência, incluíram, entre as recomen
dações de tratamento, além do ensino de técnicas de con
trole a eles e às crianças, uma proposta de ensino de
autoreforçamento para os avós.
117
para iniciar o processo de verbalização em público. Isto é,
fòi pedido aos pais que trouxessem o irmão da criança na
primeira entrevista dela com o terapeuta, e foram colocados
materiais que possibilitassem duas brincadeiras entre ela ,o
irmão e o terapeuta: karaokê e escolinha. Descobrir os pon
tos fortes da criança, além de fornecer pistas sobre por onde
iniciar a intervenção, também demonstra o quanto o com
portamento problemático já se encontra generalizado , ou
seja, permite aquilatar a abrangência deste mesmo compor
tamento. Um caso, relatado por GROSS E WISTED (1993),
põe em evidência este último ponto. No caso, os psicólogos
primeiramente identificaram, em entrevista com a mãe de
um menino de 8 anos, encaminhado por "rebeldia", quais
eram os problemas dele : dificuldades em seguir as instru
ções dadas pela mãe, especialmente no que tangia a elabo
ração de suas tarefas escolares, brigas com o irmão na dispu
ta do programa de televisão a ser assistido e pouca interação
com todos os elementos da família . Ao ser indagada sobre
os pontos fortes .do menino, a mãe disse que ele interagia
muito bem com os seus colegas e também se comportava
como um homenzinho gentil durante os períodos de férias,
ocasião em que não haviam deveres escolares para serem
feitos. Uma vez que os problemas dele eram mais freqüentes
em casa, o programa de intervenção voltou-se principalmente
para esse ambiente.
118
necer os elementos necessários para melhor compreender as
relações entre os comportamentos problemáticos da criança
e de suas relações com os comportamentos dos demais ele
mentos de sua relação familiar.
120
CAP. 6
ENTREVISTANDO A
CRIANÇA ENCAMINHADA
PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO
122
A partir das considerações de WELLS (1981) sobre os
três tipos possíveis de crianças encaminhadas às clínicas
psicológicas e sobre o fato de que não é o comportamento
delas o principal fator para seu encaminhamento, a entrevis
ta com a criança tem sido uma obrigação no trabalho do
psicólogo infantil, independente do modelo de Intervenção
por ele priorizado.
Não é demais lembrar, com WELLS (1981), que a crian
ça encaminhada para acompanhamento psicológico pode
ser uma:
1. criança problemática, comportamental e emocional
mente falando, cujos pais têm percepção acurada do com
portamento real dela;
2.criança problemática do ponto de vista comportamental
e emocional, mas com pais cujas percepções parecem mais
baseadas no desajustamento pessoal deles do que no com
portamento real das mesmas;
3. criança não problemática, filha de pais cujas p
cepções sobre o comportamento dela são inacuradas em
virtude de três fatores p rincip a is : a) seus próprios
desajustamentos pessoais; b) sua baixa tolerância ao estresse;
ou c) seus altos padrões de aceitabilidade comportamental.
M uito antes de Wells ter chegado a essas co n c lu
sões, WHALER E CORMIER (1968) mostraram, com um
relato com portam ental de caso, a im portância de se
entrevistar a criança. O resultado das entrevistas leva
das a efeito com os pais, os professores e a própria
criança é demonstrada através de três tabelas de con
tingências de três termos, resultantes das entrevistas:
com a criança, seus pais e sua professora, mostradas
pelos autores. Por eles denom inada de W iIlie , a crian
ça havia sido encaminhada para atendim ento em vir
tude de uma classe de com portam entos-problem a, um
quadro psicológico, que hoje podemos classificar como
de a n sie d a d e de separação de seus pais. Pelos
123
comentários dos autores, percebe-se que a intenção
deles, com as entrevistas, não era a de chegar a essa classi
ficação, pois nem se referem a ela. Nós é que, pela descri
ção operacional dos comportamentos infantis problemáti
cos, por ela apresentados, podemos com relativa segurança
nos corrigir transtorno. O objetivo das entrevistas era, a nos
so ver, reduzir a discrepância de opiniões acerca dos proble
mas infantis e a de definir os ambientes onde a intervenção
deveria ser levada a efeito. No caso, W illie concordava com
os pais e com os professores sobre a maioria dos comporta
mentos, por eles considerados problemáticos . ( Na escola,
por exemplo: reclamação da criança à chegada, no início
do período escolar; choro e reclamação sem motivo aparen
te durante horário escolar; choro em virtude de zombaria
dos colegas durante o período de recreação; em casa: recla
mação de dores à hora de sair para a escola, lerdeza ao se
vestir pela manhã; recusa em sair para a escola; recusa em
fazer os deveres escolares de forma completa; busca contí
nua em casa pela mãe; voltas freqüentes à casa, quando brin
cando nas proximidades; interrupção da mãe, quando esta
está ajudando o irmão; dificuldade em ir para a cama sozi
nho) .W illie apenas discordava de seus pais quanto às con
seqüências sociais de seus comportamentos e da ocorrência
de alguns deles (como "checar" se a mãe está em casa ou
em ir para cama sozinho).
Apesar desses autores nada terem dito acerca do relaciona
mento por eles estabelecido com a criança nas entrevistas, fica
patente que esse relacionamento foi muito favorável em virtu
de da riqueza de informações por eles obtidas, na entrevista
com ela. Fica claro ainda, pelo caso descrito, que o psicólogo
infantil busca também analisar, com a própria criança, os ante
cedentes e conseqüentes de tais comportamentos, para confir
mar a análise funcional hipotética, por ele levantada, na entre
vista com os pais dela. Aliás, os cinco primeiros pontos levanta
dos no capítulo anterior (pp.96-108), considerados de impor
tância para os pais, o são também, no caso da criança.
124
Em geral, para esclarecimento junto à criança daqueles pon
tos já colocados, o psicólogo inicia com a pergunta clássica: Você
sabe o motivo de sua vinda à clínica? ou Por que, de acordo com
a criança, os pais a trouxeram para conversar com o psicólogo?
Tem sido de utilidade conversar sobre a necessidade
desse esclarecimento da criança com os pais dela , antes
deles a trazerem para a primeira entrevista com o psicólogo.
Em alguns casos, é preciso orientar explicitamente os res
ponsáveis pela criança, no sentido do que devem dizer para
ela sobre o fato de terem procurado a clínica psicológica,
para resolver um problema a ela relativo. Fruto de nossa ex
periência, podemos ainda dizer que tem se mostrado de uti
lidade também, tanto para os pais como para as crianças, a
leitura de um livro destinado a crianças que passam pelo
processo terapêutico O primeiro livro da criança sobre
psicoterapia"( NEMIROFF&ANNUNZIATA, 1996)
Embora seja evidente que há muita diversidade entre os
psicólogos clínicos infantis sobre as formas de interação com
as crianças durante as entrevistas, listamos abaixo algumas
sugestões, dadas por KANFER ET AL (1992), quanto aos ti
pos de padrões verbais desejáveis ou habilidades gerais de
comunicação com crianças, nas entrevistas. Estas, não de
vem ser tomadas ao pé da letra; mas como diretrizes passí
veis de serem seguidas.
Para KANFER ET AL (1992), o psicólogo clínico deve
rá, para estabelecer um bom rapport com a criança, fazer,
nas entrevistas com ela :
1. afirmações descritivas do comportamento atual ou
forma de sua apresentação pessoal presente dela ( ex.: A casa
que você desenhou parece o Castelo Ratimbum! ou Como o
seu vestido é amarelo e c o lo rid o !) . Estes tip o s de
verbalizações auxiliam a focalizar o objeto de atenção in
fantil e os aspectos que aparentemente lhe trazem interesse;
2. afirmações "ecóicas" do que foi dito pela criança, afir
mações estas que também ajudam a organizar as descrições
125
e os pensamentos infantis .Por exemplo : após a criança ter
pedido ao terapeuta que lhe passasse o lápis preto, este diz :
Você está precisando de um lápis escuro para pintar seu de
senho?
3. descrições elogiosas do que a criança faz ou diz. Como
por exemplo: Que legal você estar me contando isto que lhe
aconteceu! Tais verbalizações fornecem pistas à criança so
bre a direção aprovada pelo terapeuta;
4. questões abertas favorecem a comunicação, além
de possibilitar à criança chegar as suás próprias conclu
sões e não ser direcionada pelb terapeuta ( Ao invés de :
você gosta de brincar de quebra-cabeças ? De qual brin
quedo você gosta mais? Ou então, no lugar de d iz e r: Você
se lembra de alguma coisa sobre isto? dizer O que você con
segue lembrar acerca disto?);
5. afirmações não críticas são sempre preferíveis às
críticas, mesmo aquelas que podem direta ou indiretamente
sugerir que o que a criança está fazendo é errado, como
por exemplo : Eu sei que você poderia se sair melhor na
escola, Este último ponto entretanto não deve sugerir que
o terapeuta deva assumir uma atitude de permissividade. Uma
boa forma de estabelecer regras nas sessões de entrevistas
com a criança é defini-las logo no início da entrevista, como
sendo regras do espaço a ser utilizado.
KANFER ET AL (1992) auxiliam, ainda, dando exemplos
de como podem ser contornadas situações, nas quais apare
cem comportamentos infantis negativos ou potencialmente
perigosos para ela, como por exemplo : bater sua cabeça na
parede, atirar coisas no terapeuta, desenhar ou subir na mèsa.
Embora não hajam regras definidas de reação para cada uma
dessas situações, as formas descritas pelos autores poderiam
ser lembradas, como sugestivas . Assim, no primeiro caso,
ao invés de dizer para a criança parar de bater a cabeça,
sugerirque venha brincar perto dele (a). No segundo caso :
ao invés de dizer que não gosta que joguem os blocos no
chão, dizer firmemente que os blocos devem ser colocados
126
na caixa. Dizer para a criança desenhar no papei para de
pois poder levar para casa. Esta forma alternativa é mais ade
quada do que dizer para ela não desenhar na mesa. No caso
em que a criança subiu na mesa depois de ter ignorado o
fato, quando ela descer comentar que é mais seguro quando
ela fica com os pés no chão.
A tendência de atribuir à criança um papel mais ativo na
intervenção clínica comportamental é perceptível pelo que
descrevemos até aqui, bem como pelo aumento de entrevis
tas estruturadas com elas próprias, referidas na literatura es
pecializada mais recente (da década de oitenta).
Como é do conhecim ento do leitor, a entrevista
estruturada apresenta uma lista de comportamentos e even
tos a serem cobertos durante a entrevista com a criança e
algumas regras a serem seguidas de modo a conduzir a en
trevista e registrar os dados, regras estas fáceis e que nâo
necessitam de treino para serem obedecidas.
Um exemplo de entrevista semi-estruturada é fornecido
por ACHENBACH & MCCONAUGHY (1990, a e b). Nesta
entrevista são abrangidas sete áreas amplas ; 1) Atividades,
escola e amigos; 2) Relações familiares; 3) Fantasias; 4) Auto
percepção, sentimentos; 5) Problemas apontados pelos pais;
6) desempenho em testes; 7) Apreciação preliminar de anor
malidades motoras gerais e específicas. O entrevistador deve
tentar cobrir as sete áreas. A seqüência de questões e tópicos
nas sessões de 1-4 podem ser alteradas de modo a seguir o
fluxo natural da conversação com a criança. Nestas seções
as questões abertas e as provas são apropriadas. As seções
de 5-7 deveriam ser cobertas, após as seções de 1-4.
Sugere-se que o psicólogo-entrevistador grave as ses
sões de entrevista com a criança em videocassete ou grava
dor para sua análise posterior. Mais detalhes, sobre as sub-
areas incluídas em cada área acima, encontram-se no proto
colo de entrevista com a criança, os quais podem ser adqui
ridos com a autora deste capítulo.
127
KANFER, EYBERG E KRAHN ( 1992 ), ao considerarem
os tópicos a serem abordados pelo terapeuta na entrevista
com a criança, sugeriram que este tenha à mão um checklis
dos tópicos possíveis. Os diversos protocolos, descritos na
literatura da área, servem a este papei. De posse deste rotei
ro eíe poderia selecionar o que julgasse mais importante de
ser focalizado para melhor compreender a criança e os mo
tivos que lhe estão trazendo dificuldades. Em nossa interação
com as crianças, em entrevistas temos seguido { KANFER,
EYBERG E KRAHN, 1992 ): início, aquecimento, obtendo
informações e final. Estes autores ainda propõem várias es
tratégias a serem adotadas pelo psicólogo para melhorarem
sua interação com a criança, durante a entrevista, as quais
merecem ser lembradas como faremos a seguir.
As etapas da entrevista
O início:
Este ocorre, na maioria das vezes, na sala de espera
(local extremamente valioso para observações por parte
do terapeuta sobre aparência, coordenação humor, nível de
atividade, de interação com pais, com estranhos, etc. por
parte de seu cliente).
No primeiro encontro com a criança, o terapeuta, em
geral, diz seu nome e a convida para vir até a sala de brin
quedos, próximo à sala de espera, deixando, em geral,
uma tarefa para os pais dela fazerem enquanto a esperam.
(Em geral este é o momento em que preenchem os formulá
rios sobre o comportamento da criança, pois desta forma,
garante-se o retorno deles no tempo mais breve possível.)
O enquadramento
Os primeiros minutos da entrevista poderão parecer es
tranhos tanto para a criança como para o terapeuta iniciante.
Usualmente, a criança procura segurança no adulto sobre o
que irá ser feito. Facilitará o desenvolvimento do processo,
se o tefapeuta formalizar dando a estrutura ao processo, d i
zendo quem ele é (enquanto profissional) e perguntando
128
qual idéia a criança tem sobre a razão de sua vinda até o
local. Em seguida esclarece de que forma pretende desen
volver o trabalho com ela e garante a confidencialidade em
termos gerais do que lhe for confiado pela criança. Este as
pecto pode ser dispensado para as crianças pré escolares.
Obtendo informações
Tão logo o processo de relacionamento tenha se inicia
do, o clínico poderá buscar alcançar as informações já men
cionadas e a entrevista estruturada, apresentada a seguir, po
derá servir de checklist sobre os principais pontos a serem,
nela, abordados.
Fechamento
Tal como é feito com adultos, uma vez abordadas as
áreas relevantes, é importante demonstrar à criança o enten
dimento a que se chegou sobre sua vinda à clínica. Usual
mente, um sumário verbal do que foi ouvido e entendido
deve ser feito para a criança, especialmente para as mais
velhas.
129
CAP. 7
ENTREVISTANDO OS PROFESSORES
DA CRIANÇA ENCAMINHADA
PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO
132
válida, na entrevista com o professor o psicólogo irá procurar
investigar os antecedentes e conseqüentes do(s)
comportamento(s) alvo(s) da queixa, como também irá querer
saber a que, se deve(m) o(s) comportamento(s) da criança que
ele identifica como problemático(s), na opinião do professor.
Tem sido bastante útil, em nosso trabalho psicológico com
crianças, pedir ao professor que responda um questionário
sobre o comportamento dela. Trata-se da forma para o profes
sor dos questionários, sobre avaliação do comportamento in
fantil (TRF) ACHENBACH (1991c).Para maiores informações
sobre estes questionários, o leitor interessado pode se dirigir
ao Departamento de Psicologia Clínica da USP, onde temos
exemplares deste questionários e o programa de computador
para computá-los. Este questionário, entretanto, apenas iden
tifica as áreas problemáticas para a criança em questão, mas
não fornecem pistas sobre os determinantes dela. A oportuni
dade da entrevista com o professor é, portanto, uma excelente
ocasião para não só obter informações sobre as percepções,
deste, acerca da criança como também para observar o com
portamento, desta, em interação com os colegas e professo
res. Isto porque, uma vez confirmados pela observação direta
naquele ambiente escolar, os comportamentos dito proble
máticos e, também, ali identificados os fatores responsáveis
pelos comportamentos alvos da queixa, deve-se avaliar se o
professor poderá ser um mediador em nosso trabalho com a
criança.( Para melhor entendimento dessa expressão: media
dor, consulte: SILVARES,1995B)
MC CAMMON E PALOTAY (1986) ilustram os pontos
acima ao descreverem um caso de uma menina de sete anos,
criada pelos avós e que fora encaminhada para umã c lín i
ca universitária, em virtude de não parar sentada em classe
e não acompanhar as aulas, além de entrar em choques
freqüentes com os colegas e também responder questões
não dirigidas a ela, em classe. Como a menina tinha vários
professores, os psicólogos encarregados do caso entrevis
taram a todos e puderam:
133
1) perceber através da observação direta de seu compor
tamento em classe, a procedência da queixa (ela de fato se
comportava de acordo com o que foi anteriormente dito);
2) verificar com qual de seus professores poderiam contar
para um trabalho complementar, ao delineado em consultório,
após várias sessões de avaliação do caso, as quais implicaram,
além de entrevistar avós (os tutores da criança), observar o com
portamento da criança na clínica, em casa e na escola.
Nas entrevistas realizadas com os professores, eles pude
ram perceber que havia um deles, com o qual poderiam contar
no processo de mediação da intervenção com a criança. Este
professor não objetava aos procedimentos comportamentais de
mudança de comportamento, uma vez que ele mesmo ocasio
nalmente fazia uso deles. Já, os outros, além de não aprovarem
o uso de estratégias comportamentais com o objetivo de alterar
o comportamento da criança, atribuíam a causa do comporta
mento dela a excessiva atenção dada a ela, pelos avós. Assim,
entre as recomendações de tratamento para o caso, os autores
incluíram, como Uma das várias estratégias a serem seguidas na
intervenção, um programa de consulta com os professores (de
pendendo do interesse deles) de modo a facilitar o uso mais
efetivo dos princípios de aprendizagem, em sala de aula . De
acordo com os autores, esses programas poderiam ser dirigidos
a melhoria da interação social da criança, bem como a melhoria
de seu comportamento acadêmico em sala de aula.
No caso acima analisado, MC CAMMON & PALOTAI
(1986) puderam portanto verificar não só que a criança en
caminhada era merecedora de atenção psicológica, como a
partir da entrevista com os professores, definiram estratégias
comportamentais a serem implantadas na escola de modo a
melhor auxiliar a cliente, as quais só poderiam ser desenvol
vidas se houvesse interesse por parte dos professores.
Nem sempre temos tido igual sucesso no processo de
entrevistar professores, no atendimento psicológico à crian
ças, em clínica-escola, no Brasil.
134
Nossa recepção, nas escolas, pelas professoras, em ge
rai, se dá de três formas principais, duas das quais pouco
satisfatórias, embora nem sempre o sejam de modo idêntico.
Vejamos, primeiramente, as insatisfatórias e mais comuns,
para, a seguir, apreciar as menos freqüentes, porém mais efi
cientes.
Na maioria das vezes , o máximo que conseguimos de
informação sobre o comportamento da criança , na escola,
reduz-se ao preenchimento, pelos professores de dois
TRFs (questionários informativos sobre os comportamen
tos da criança, desenvolvidos p or A chenbach e
Edelbrok,1991 e por nós adaptados, para o Brasil). Em geral,
temos conseguido que o professor nos preencha um destes
questionários antes de iniciarmos a intervenção e um no fi
nal do trabalho psicológico, feito com a criança, apenas na
clínica. Nesses questionários, obtemos dados quantitativos
e sintéticos acerca do desempenho social e dos distúrbios
de comportamento da criança, na percepção do professor.
Pela comparação dos índices obtidos através da análise das
respostas dadas às questões dos questionários ( antes e de
pois da intervenção clínica), pode-se ter uma visão objetiva
da melhora ou da piora da criança, segundo a percepção de
seu professor, após o trabalho do psicólogo ter tido desen
volvimento. Como na maioria das vezes, o professor só coo
pera conosco preenchendo os questionários, as diferenças
observadas entre estes questionários não podem ser atribuí
das ao trabalho do professor. Se há dificuldades quanto à
validade interna para poder atribuir as diferenças observa
das à intervenção psicológica, certamente elas não poderi
am derivar do auxílio prestado ao psicólogo, pois este, em
termos objetivos, foi muito exíguo. ( Para maiores esclareci
mentos, acerca destes pontos, consultar KAZDIN, 1988).
Pelo exposto acima, podemos concluir que grande par
te dos professores, portanto, reage como se o trabalho do
psicólogo pudesse independer do dele ou pouco tivesse a
ver com o que ele faz em classe.
135
Outra reação, também comum por parte dos professores
brasileiros com os quais temos tido contato através da clínica-
escola, que também não foge da conclusão acima, é a de que
o professor, uma vez inteirado de que a criança está em aten
dimento psicológico, julga este fato, motivo suficiente para
ocorrer uma melhoria total em seu comportamento. Há ocasi
ões em que nem mesmo o trabalho de intervenção teve início
e o professor reage como se o programa, que irá ser desenvol
vido com ela, já tivesse alcançado seus objetivos.
Essas duas reações, acima descritas, que não auxiliam a
criança-cliente, também não são uma exclusividade da cul
tura brasileira; encontramos atitudes similares em outros pa
íses , como a que relatamos a seguir.
MCCAULEY(1986) descreve um caso em que aten
deu uma criança vítima de agressão por parte dos pais ,
caso em que a relação entre a clínica psicológica e a escola
não se deu da forma desejável, mas que não se aproxima das
formas de reação por nós descrito. No caso, pouco tempo
depois de terem sido definidas as estratégias de intervenção
que implicavam o intercâmbio entre a escola e a família, foi
constatado que a professora encaminhava à família, como
informação do desempenho escolar infantil, dados errôneos
acerca do comportamento da criança. Ao buscarem as ra
zões para o fato, descobriram que isso se dava em virtude do
medo do professor de que a família não tivesse ganho contro
le suficiente de seu comportamento e pudesse voltar a espan
car a criança, quando ela não mostrava bom desempenho.
Como somente a mudança de atitude do professor ou da es
cola poderia levar à melhoria comportamental da criança e
isto não se deu a transferência da criança para outra escol £ foi
a conseqüência natural da continuidade do caso.
Nenhuma dessas reações dos professores, acima descri
tas, nos deixa satisfeitos. Nossa atitude, como psicólogos
clínicos, tem sido sempre a de buscar uma ação conjunta
entre a clínica-escola-família, a qual, se ocorre, tem como
136
resultado uma melhoria muito grande no comportamento
da criança. Esta ação conjunta, em geral, ocorre quando a
escola é melhor estruturada em termos psicopedagógicos ou
a direção dela vê de forma positiva uma relação entre psicó
logos e professores
Inúmeros trabalhos, fora do Brasil, têm sido realizados
com crianças impulsivas em que o intercâmbio com a esco
la e a família trouxe benefícios importantes para elas (e. g.
KAZDIN,1995, KENDALL E BRASWELL,1989). O mesmo
efeito pode ser relatado para o caso de crianças agressivas
(e.g. PATTERSON,REID &. DISHION,1992, WEBSTER-
STRATTON,1991).
No Brasil, tivemos também oportunidade de estabelecer
um bom contato com os professores quando tentávamos au
xiliar crianças com diferentes tipos de distúrbios (e.g.
masturbação excessiva, desatenção em classe, hiperatividade
e agressividade). Nestes casos, sempre após observação direta
do comportamento da criança, feita na maioria das vezes pelo
próprio professor, tal como preconizado por estudiosos brasi
leiros como MEJ1AS (1973) ou estrangeiros, como WHALER E
CORMIER (1969), propúnhamos uma intervenção .
Esta, quase sempre envolvia professores e família num
intercâmbio de comunicação a favor da criança, cujo com
portamento era objeto de nossa atenção.
137
CAP. 8
A ENTREVISTA CLÍNICA
DE FEEDBACK À FAMÍLIA
139
a família receptiva às concepções causais que ele formulou
acerca do comportamento infantil. Isto porque sabe que, para
modificar o comportamento infantil que trouxe a família até a
clínica, vai precisar da colaboração dela, assim como sabe,
também, que ela será mais colaboradora com o plano
terapêutico decorrente de tais concepções, se as achar válidas.
Pretendemos, neste capítulo, auxiliar o leitor interessa
do em encontrar diretrizes para considerar esses dois aspec
tos, mas não temos a pretensão de ter a palavra final sobre os
temas ou de garantir a originalidade nas informações que
iremos veicular.
É reconhecido que há nas intervenções terapêuticas fa
miliares três fases distintas, a saber: a fase inicial da terapia,
a média e a final (Lima,1988). A primeira destas fases con-
centra-se na análise do problema infantil e na formulação de
um plano para seu tratamento . Já, a segunda fase implica a
implementação de tal plano e sua reformulação com base
na monitorização e a avaliação dos progressos feitos pela
criança. A fase final, por sua vez, focaliza o término do
processo terapêutico, sendo as questões de generalização e
manutenção as centrais da terapia .
A Tabela 1 (Extraída e adaptada de Sanders &Lawton,1993
) mostra os pontos centrais de cada uma dessas fases, isto é,
as tarefas supostas para cada uma delas bem como os seus
objetivos.
Queremos mais uma vez chamar a atenção para o fato
de que nós, como os autores acima referidos, atribuímos à
fase inicial do tratamento dois papéis. Aliado ao já reconhe
cido papel de obtenção de dados relativos ao problema para
formulação de seu tratamento, deve-se reconhecer que ela
também se constitui num período para o desenvolvimento
de uma relação terapêutica eficaz e para incitação do com
promisso do cliente com a mudança.
140
Tabela -1
Tarefas terapêuticas de cada
fase da terapia comportamental
141
O término dessa primeira fase se dá com uma entrevista
na qual o terapeuta empreende uma discussão habilidosa
sobre os dados obtidos durante o desenvolvimento do diag
nóstico/avaliação e finaliza esta entrevista, com a apresenta-
ção do plano de tratamento.
O cuidado com a entrevista na sessão, na qual o psicó
logo fornece o feedback para a família sobre o que pode
concluir da análise dos dados, obtidos com relação à crian
ça encaminhada, irá contribuir sobremaneira para o estabe
lecimento de um relacionamento de trabalho satisfatório
entre terapeuta e pais.
A importância maior, dada à sessão de feedback para os
pais assenta-se na substancial evidência de que o não cum
primento das instruções do terapeuta pelos pais e conseqüen
te insucesso de tratamento é influenciado pelas crenças dos
clientes acerca da provável eficácia/ineficácia da terapia, bem
como das habilidades dos pais para implementar a mudança.
Três fatores principais podem interferir na adesão, pelos
pais, às instruções dadas pelos terapeutas: incompreensão,
incerteza e incredulidade. Em outras palavras, se os clien
tes não compreendem como as tarefas da terapia estão
relacionadas com os objetivos de tratamento e se estão in
certos acerca da eficácia da terapia para alterar os proble
mas de comportamento , ou ainda, se estão concentrados
em tentativas prévias mal sucedidas de modificação, o não aten
dimento às instruções terapêuticas será mais provável. Dito de
outra maneira, somente clientes que estão convictos acerca
dos benefícios de uma dada tarefa irão, com maior probabi
lidade, realiza as tarefas definidas pelo terapeuta. Nas inter
venções terapêuticas familiares, onde a terapia çentra-se no
ensino de métodos alternativos de interação com as crianças
, é particularmente importante que os pais compreendam a
relação existente entre suas ações e o comportamento da cri
ança. Acredita-se, inclusive, que hajam conseqüências desas
trosas para a continuidade do processo terapêutico, se uma
142
perspectiva conjunta entre terapeuta e cliente, acerca das cau
sas e da natureza do problema e dos objetivos do tratamento
,não seja encontrada antes de se passar para a segunda fase
do processo terapêutico. Uma dessas conseqüências seria a
resistência à terapia, ou seja, a família assume atitudes desafi
adoras contra o terapeuta , direta ou indiretamente , assim
como falha em levar a cabo tarefas propostas por este ou
atrasa com freqüência às sessões e_demonstra insatisfação com
os serviços. Tais ocorrências, num nível extremado, podem
levar a família a simplesmente se desligar do trabalho e resistir
às tentativas do terapeuta de reiniciar a terapia.
Curiosamente, entretanto, â maneira pela qual os da
dos de análise diagnóstíca são comunicados à fam ília, rara
mente é discutida na área da Terapia comportamental. As
sim, a proposta de Sanders e Lawton (1993) sobre a sistema
tização da sessão de feedback com a família, proposta por
eles, chamada de Modelo de transmissão de informação com
Participação dirigida, foi muito bem recebida entre os clíni
cos comportamentais de família.
A Tabela 2 resume essa sistematização, descrevendo - a
através de três estágios nos quais uma série de tarefas de
comunicação se sucedem na seguinte ordem:
1) discussão dos dados de avaliação,
2) identificação das causas do problema e
3) definição do plano de tratamento.
Durante estes estágios, o terapeuta e os pais discutem a
form ulação diagnóstica, baseando-se em diferentes
referenciais com o objetivo de chegar a mesma perspectiva
em relação à causa e a natureza do problema que trouxe os
pais até a clínica. A partir desse consenso é que se estabele
cem objetivos comuns de trabalho terapêutico.
O modelo exposto em detalhes, na Tabela 2, foi deline
ado de modo a encorajar um aspecto na terapia familiar, que
julgamos muito importante. A idéia é induzir os pais à parti
cipação ativa na avaliação dos dados de diagnóstico e no
143
Tabela - 2
O Modelo de Transferência de informação
com participação orientada
144
planejamento da terapia e baseia-se no fato de que existe
pesquisa demonstrando que a participação geral, ativa do
cliente em psicoterapia, é um importante determinante do
resultado terapêutico. O fundamental é levar os pais à com
preensão dos dados de avaliação, uma vez que isto irá au
mentar a probabilidade deles de aceitar e integrar conclu
sões do terapeuta ,através do próprio raciocínio.
A informação apresentada aos pais que leva a hipóteses
por eles mesmos geradas acerca da natureza dos problemas,
bem como àquelas favorecidas pelo terapeuta, irá com cer
teza tornar os pais mais suscetíveis a aceitar as sugestões
subseqüentes do terapeuta. Por outro lado, a discussão ex
plícita das crenças e das expectativas dos pais tornará o clí
nico mais atento aos problemas que poderão impedir o pros
seguimento do processo terapêutico. Além disso, a informa
ção trazida à sessão de feedback, no estágio da discussão
dos dados de avaliação, irá contribuir para alterar as crenças
e conseqüentemente as atitudes subseqüentes dos pais.
Pesquisas acerca do atendimento às instruções médicas
tem mostrado que o não atendimento ao conselho médico
ocorre com frequência por falta de compreensão das instru
ções e por problemas de memória. A apresentação dos da
dos de avaliação na sessão de feedback, portanto, deve ser
feita de forma lógica, focalizando-se pontos chaves do pla
nejamento da terapia.
As direções clínicas, apresentadas a seguir, visam forne
cer elementos para condução de uma sessão de feedback
satisfatória . Tais sugestões cobrem as três fases da sessão.
Na fase I ; Discussão dos resultados de avaliação, o terapeuta
deve ser sensível às diferenças individuais de assimilação de
informação, por parte de seus clientes. Na fase 2: Apresenta
ção das causas, da natureza e a prognóstico do problema, o
terapeuta deve cuidar para que a linguagem seja compreen
sível para os familiares, a fim de que possam entender a rela
ção entre as causas e as estratégias de intervenção propos
tas. Já na fase final : Descrição do plano de tratamento, o
145
delineamento da(s) estratégia(s) deve ser feito em conjunto
com os familiares para o aceite completo da(s) mesma(s).
Todas essas fases compreendem vários tipos de ativida
des diferentes por parte do terapeuta, a saber:
1) Preparo prévio da sessão de feedback; 2) Sumário d
problema tal como se apresenta presentemente; 3) Apresen
tação dos dados relativos ao problema com: a) descrição e
apresentação dos diferentes tipos de informação obtidos, b)
garantia da compreensão pelos pais; 4) Revisão das possí
veis causas do comportamento; 5) Apresentação das opções
para a ação futura; 6) Planejamento do cronograma de aten
dimento e 7) Atribuição da próxima tarefa da semana.
Ao preparar a sessão, o terapeuta deve focalizar a dis
cussão de cada um dos seus objetivos, o tempo e o tipo
de informação que será nela discutida (crianças não devem
participar desta sessão. O feedback delas deverá ser feito
separadamente).
O clínico deverá, também, antecipadamente rever os da
dos e decidir o tipo de informação que irá apresentar, asse-
gurando-se de que todos os registros estejam em suas mãos e
que os resultados sejam apresentados de forma inteligível.
O psicólogo deverá, também, estar preparado para dis
cutir: a) seu próprio ponto de vista acerca da natureza do
problema e de suas causas: b) opções de tratamento; c) obje
tivos terminais da intervenção; d) tempo estimado do trata
mento e seus custos para a família.
Ao preparar a sessão, o clínico deverá ainda estar atento
para a extensão com que a informação, que está propiciando,
contribui para a compreensão do problema bem como sobre a
aceitação pela família da validade da informação apresentada.
Um ponto final, acerca do preparo da sessão, diz respei
to a sua variação de acordo com as características da família
em questão, ou seja, o terapeuta irá planejar a sessão, levan
do em consideração os seguintes fatores da família com a
qual interage : a idade dos pais, o status socioeconômico,
146
étnico e o background cultural da família, sua composição,
o nível de educação dos pais, seu funcionamento intelectu
al e seu estilo pessoal.
Na Tabela 3, encontram-se os principais fatores aceitos
e discutidos com os pais, na intervenção comportamental
familiar, como principais responsáveis pelos distúrbios in
fantis em geral. A compreensão de quais destes fatores estão
envolvidos no caso, que é objeto de análise na sessão de
feedback é indispensável . Para isto é preciso que tais fato
res sejam retomados na sessão de feedback com os pais e
discutidos cuidadosamente, em reláção a cada um dos pro
blemas apresentados pela criança em questão.
Ter este esquema de orientação à frente dos pais e do
terapeuta, na sessão de feedback, poderá facilitar a identifi
cação correta dos fatores específicos do caso, por isso julga
mos procedente transcrevê-lo nesta seção.
147
Tabela - 3
Possíveis causas dos problemas
de comportamento da criança
148
Outro problema, que pode surgir, refere-se à ameaça sen
tida pelos pais ao compreenderem a natureza do problema
infantil. Primeiro, podem se assustar por julgarem que o pro
blema é de natureza mais séria do que inicialmente pensa
vam . Segundo, porque o problema implica mudanças de
práticas de interação que os pais valorizam, mas que são
indesejáveis do ponto de vista da eliminação do comporta
mento problemático do filho. Assim, por exemplo, os dados
da avaliação podem questionar uma prática duradoura na
família, como dar carinho quando a criança faz birra, por
admitir que a criança precisa sentir-se amada e confiar nos
seus pais .Tais problemas podem, de acordo com Sanders e
Lawton(1993), ser contornados, se os pais seguirem as se
guintes estratégias;
1) Estabeleça claros objetivos para a sessão;
2) Fuja de temas tangenciais;
3)Focalize-se nos objetivos, especialmente com pais
excessivamente falantes;
4) Descarte interpretações prematuras acerca d
portamento infantil;
5)Descarte afirmações vagas e generalizadas;
6)Fuja de jargões;
7)Fuja de afirmações conclusivas, sem bases adequadas;
8) Evite com portam ento defensivo, em caso de
discordância de idéias;
9) Levante temas delicados através de exemplos de com
paração;
10)Trate empaticamente pais defensivos e irados;
11) Estimule a participação de pais pouco envolvidos.
149
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