La diabetes es una enfermedad crónica compleja que requiere atención médica continua con

estrategias multifactoriales de reducción de riesgos más allá del control glucémico.

1. MEJORAR LA ATENCIÓN Y PROMOVER LA SALUD EN LAS POBLACIONES: ESTÁNDARES DE

ATENCIÓN MÉDICA EN DIABETESD2019.

CLASIFICACIÓN

La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:

1. Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de las células autoinmunes, que generalmente conduce
a una deficiencia absoluta de insulina)

2. Diabetes tipo 2 (debido a la pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células B con
frecuencia en el fondo de la resistencia a la insulina)

3. Diabetes mellitus gestacional (GDM, por sus siglas en inglés) (diabetes diagnosticada en el
segundo o tercer trimestre del embarazo que no se reveló claramente como diabetes antes de la
gestación)

4. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes
monogénica (como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez [MODY]),
enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística y la pancreatitis) y medicamentos -
o diabetes inducida por sustancias químicas (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento
del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos).

La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogéneas en las que la presentación
clínica y la progresión de la enfermedad pueden variar considerablemente. La clasificación es
importante para determinar la terapia, pero algunas personas no pueden clasificarse claramente
como teniendo diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los paradigmas tradicionales
de la diabetes tipo 2 que ocurren solo en adultos y la diabetes tipo 1 solo en niños ya no son precisos,
ya que ambas enfermedades ocurren en ambos grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1
generalmente presentan los síntomas distintivos de poliuria / polidipsia, y aproximadamente un
tercio presentan cetoacidosis diabética (DKA) (2).

La aparición de la diabetes tipo 1 puede ser más variable en los adultos y puede que no se presenten
con los síntomas clásicos observados en los niños. Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo
2 pueden presentar DKA, especialmente las minorías étnicas (3). Aunque las dificultades para
distinguir el tipo de diabetes pueden ocurrir en todos los grupos de edad al inicio, el verdadero
diagnóstico se hace más obvio con el tiempo.

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, varios factores genéticos y ambientales
pueden ocasionar la pérdida progresiva de la masa y / o función de las células B que se manifiesta
clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce la hiperglucemia, los pacientes con todas
las formas de diabetes están en riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas, aunque
las tasas de progresión pueden diferir.

La identificación de terapias individualizadas para la diabetes en el futuro requerirá una mejor

caracterización de los muchos caminos hacia la desaparición o disfunción de las células B (4). La
caracterización de la fisiopatología subyacente está más desarrollada en la diabetes tipo 1 que en la
diabetes tipo 2. Ahora está claro, a partir de estudios de familiares de primer grado de pacientes
con diabetes tipo 1, que la presencia persistente de dos o más autoanticuerpos es un predictor casi
seguro de hiperglucemia clínica y diabetes. La tasa de progresión depende de la edad en la primera
detección del anticuerpo, el número de anticuerpos, la especificidad del anticuerpo y el título del
anticuerpo. Los niveles de glucosa y A1C aumentan mucho antes del inicio clínico de la diabetes, lo
que hace que el diagnóstico sea factible mucho antes del inicio de la DKA.

Se pueden identificar tres etapas distintas de la diabetes tipo 1 (Tabla 2.1) y servir de marco para
futuras investigaciones y decisiones normativas (4,5). Los caminos hacia la desaparición y disfunción
de las células B están menos definidos en la diabetes tipo 2, pero la secreción de insulina de células
B deficiente, frecuentemente en el contexto de la resistencia a la insulina, parece ser el
denominador común.

La caracterización de los subtipos de este trastorno heterogéneo se ha desarrollado y validado en

poblaciones escandinavas y del norte de Europa, pero no se ha confirmado en otros grupos étnicos
y raciales. La diabetes tipo 2 se asocia principalmente con defectos secretores de insulina
relacionados con la inflamación y el estrés metabólico, entre otros factores, incluidos los factores
genéticos. Los futuros esquemas de clasificación para la diabetes probablemente se centrarán en la
fisiopatología de la disfunción subyacente de las células B y la etapa de la enfermedad según lo
indicado por el estado de la glucosa (normal, deficiente o diabetes) (4).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO PARA LA DIABETES

La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de glucosa en plasma, ya sea el valor de glucosa
en plasma en ayunas (FPG) o el valor de glucosa en plasma 2 h (2-h PG) durante una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g, o los criterios A1C ( 6) (Tabla 2.2).

(Recomendaciones A1C

2.1 Para evitar el diagnóstico erróneo o el diagnóstico faltante, la prueba A1C debe realizarse
utilizando un método que esté certificado por el NGSP y estandarizado para el Estudio de Control y
Complicaciones de la Diabetes (DCCT)

ensayo.

B2.2 La discordancia marcada entre la A1C medida y los niveles de glucosa en plasma debería
aumentar la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C debido a las variantes de hemoglobina
(es decir, hemoglobinopatías) y considerar el uso de un ensayo sin interferencia o criterios de
glucosa en sangre para diagnosticar la diabetes.

B 2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre la A1C y la glucemia, como la
enfermedad de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestres y el período posparto),
la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, el VIH, la hemodiálisis, la pérdida reciente de
sangre o la transfusión, o terapia con eritropoyetina, solo se deben utilizar los criterios de glucosa
en sangre para diagnosticar la diabetes.)
En general, FPG, PG de 2 h durante 75 g de OGTT y A1C son igualmente apropiados para las pruebas
de diagnóstico. Cabe señalar que las pruebas no necesariamente detectan diabetes en los mismos
individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 (7,8)
se ha demostrado principalmente entre individuos con tolerancia a la glucosa (IGT) alterada con o
sin glucosa en ayunas elevada, no para personas con glucosa en ayunas (IFG) con insuficiencia
aislada o para Aquellos con prediabetes definidos por los criterios de la A1C. Se pueden usar las
mismas pruebas para detectar y diagnosticar la diabetes y para detectar personas con prediabetes.
La diabetes puede identificarse en cualquier lugar a lo largo del espectro de escenarios clínicos: en
personas con riesgo aparente de bajo riesgo que tienen pruebas de glucosa, en personas evaluadas
según la evaluación del riesgo de diabetes y en pacientes sintomáticos.

La prueba A1C se debe realizar utilizando un método que esté certificado por el NGSP
(www.ngsp.org) y estandarizado para el ensayo de referencia de Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT). Si bien los análisis A1C en el punto de atención pueden estar certificados
por NGSP o por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para su diagnóstico, las
pruebas de competencia no siempre son obligatorias para realizar la prueba. Por lo tanto, los
ensayos de punto de atención aprobados para fines de diagnóstico solo deben considerarse en
entornos con licencia para realizar pruebas de complejidad de moderada a alta. Como se discutió
en la Sección 6 “Objetivos glucémicos”, los ensayos de A1C en el punto de atención pueden aplicarse
de manera más general para el monitoreo de la glucosa.

El A1C tiene varias ventajas en comparación con el FPG y el OGTT, que incluyen mayor conveniencia
(no se requiere ayuno), mayor estabilidad preanalítica y menos perturbaciones diarias durante

estrés y enfermedad Sin embargo, estas ventajas pueden compensarse con la menor sensibilidad
de A1C en el punto de corte designado, mayor costo, disponibilidad limitada de pruebas de A1C en
ciertas regiones del mundo en desarrollo y la correlación imperfecta entre A1C y la glucosa
promedio en ciertos individuos. La prueba A1C, con un umbral de diagnóstico de $ 6.5% (48 mmol /
mol), diagnostica solo el 30% de los casos de diabetes identificados colectivamente utilizando A1C,
FPG o PG de 2 h, según la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición (NHANES) datos (10).

Cuando se usa A1C para diagnosticar la diabetes, es importante reconocer que A1C es una medida
indirecta de los niveles promedio de glucosa en la sangre y tomar en consideración otros factores
que pueden afectar la glucosilación de la hemoglobina independientemente de la glucemia, incluido
el tratamiento del VIH (11,12), edad, raza / etnicidad, estado de embarazo, antecedentes genéticos
y anemia / hemoglobinopatías.

Tabla 2.2 — Criterios para el diagnóstico de diabetes

FPG 126 mg / dL (7.0 mmol / L). El ayuno se define como no ingesta calórica durante al menos 8 h.

* O 2-h PG 200 mg / dL (11.1 mmol / L) durante el OGTT.

La prueba debe realizarse como lo describe la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga
el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua

. * O A1C 6.5% (48 mmol / mol).

La prueba se debe realizar en un laboratorio utilizando un método que esté certificado por NGSP y
estandarizado a la prueba DCCT. *

O En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, una glucosa

plasmática aleatoria de 200 mg / dL (11.1 mmol / L) .

* En ausencia de una hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba

anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba separadas.

Raza / Etnia / Hemoglobinopatías

Las variantes de hemoglobina pueden interferir con la medición de la A1C, aunque la mayoría de los
ensayos en uso en los EE. UU. No se ven afectados por las variantes más comunes. Las marcadas
discrepancias entre los niveles de A1C medidos y los niveles de glucosa en plasma deben llevar a la
consideración de que el análisis A1C puede no ser confiable para esa persona. Para pacientes con
un Variante de hemoglobina pero recambio normal de glóbulos rojos, como aquellos con el rasgo
de células falciformes, se debe usar un ensayo A1C sin interferencia de las variantes de
hemoglobina. Una lista actualizada de ensayos A1C con interferencias está disponible en
www.ngsp.org/interf.asp. Los afroamericanos heterocigotos para la variante de hemoglobina
común HbS pueden tener, para cualquier nivel dado de glucemia media, un A1C más bajo en
aproximadamente un 0,3% que aquellos sin el rasgo (14). Otra variante genética, X ligada a la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A, transportada en un 11%. de los afroamericanos, se asoció
con una disminución en A1C de aproximadamente 0,8% en hombres homocigotos y 0,7% en mujeres
homocigotas en comparación con aquellos sin la variante (15).

Incluso en ausencia de variantes de hemoglobina, los niveles de A1C pueden variar según la raza /
etnia independientemente de la glucemia (16-18). Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener
niveles de A1C más altos que los blancos no hispanos con niveles de glucosa en carga en ayunas y
postglucosa similares (19), y los niveles de A1C pueden ser más altos para una concentración media
de glucosa dada cuando se miden con monitoreo de glucosa continuo (20). Aunque existen datos
contradictorios, los afroamericanos también pueden tener niveles más altos de fructosamina y
albúmina glucosilada y niveles más bajos de 1,5 anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga
glucémica (en particular posprandialmente) puede ser mayor (21,22). La asociación de A1C con el
riesgo de complicaciones parece ser similar en los afroamericanos y los blancos no hispanos (23,24).
Otras afecciones que alteran la relación de la A1C y la glucemia En afecciones asociadas con un
aumento en el recambio de glóbulos rojos, como enfermedad de células falciformes, embarazo
(segundo y tercer trimestres), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (25,26),
hemodiálisis, sangre reciente pérdida o transfusión, o terapia con eritropoyetina, solo se deben
utilizar los criterios de glucosa en sangre para diagnosticar la diabetes (27). La A1C es menos
confiable que la medición de la glucosa en la sangre en otras afecciones como el posparto (28-30),
el VIH tratado con ciertos medicamentos (11) y la anemia por insuficiencia de insuficiencia cardíaca
(31).
Confirmando el diagnóstico

A menos que exista un diagnóstico clínico claro (por ejemplo, paciente en una crisis hiperglucémica
o con síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa plasmática aleatoria de 200 mg / dL [11.1
mmol / L]), el diagnóstico requiere dos resultados anormales de la misma muestra (32 ) o en dos
muestras de prueba separadas. Si se usan dos muestras de prueba separadas, se recomienda que la
segunda prueba, que puede ser una repetición de la prueba inicial o una prueba diferente, se realice
sin demora. Por ejemplo, si la A1C es de 7.0% (53 mmol / mol) y el resultado de repetición es de
6.8% (51 mmol / mol), se confirma el diagnóstico de diabetes. Si dos pruebas diferentes (como A1C
y FPG) están por encima del umbral de diagnóstico cuando se analizan de la misma muestra o en
dos muestras de prueba diferentes, esto también confirma el diagnóstico.

Por otro lado, si un paciente tiene resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el
resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico debe repetirse,
considerando la posibilidad de interferencia en el ensayo A1C. El diagnóstico se realiza sobre la base
de la prueba confirmada. Por ejemplo, si un paciente cumple con el criterio de diabetes de la A1C
(dos resultados 6.5% [48 mmol / mol]) pero no FPG (, 126 mg / dL [7.0 mmol / L]), se debe considerar
que esa persona tiene diabetes.

Dado que todas las pruebas tienen variabilidad preanalítica y analítica, es posible que un resultado
anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico), cuando se repite, produzca un valor por
debajo del punto de corte de diagnóstico. Este escenario es probable para FPG y PG de 2 h si las
muestras de glucosa permanecen a temperatura ambiente y no se centrifugan rápidamente.

Debido al potencial de la variabilidad preanalítica, es fundamental que las muestras de glucosa

plasmática se hilen y se separen inmediatamente después de extraerlas. Si los pacientes tienen
resultados de prueba cercanos al umbral de diagnóstico, el profesional de la salud debe seguir de
cerca al paciente y repetir la prueba en 3 a 6 meses.

DIABETES TIPO 1

Recomendaciones

2.4 La glucosa en sangre en plasma en lugar de la A1C debe usarse para diagnosticar la aparición
aguda de diabetes tipo 1 en individuos con síntomas de hiperglucemia.

E 2.5 La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos se recomienda
actualmente solo en el contexto de un ensayo de investigación o en Miembros de familia de primer
grado de un probando con diabetes tipo 1.

B 2.6 La persistencia de dos o más autoanticuerpos predice la diabetes clínica y puede servir como
una indicación para la intervención en el contexto de un ensayo clínico.

Diagnóstico

En un paciente con síntomas clásicos, la medición de la glucosa plasmática es suficiente para

diagnosticar diabetes (síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica más una glucosa
plasmática aleatoria de 200 mg / dL [11,1 mmol / L]). En estos casos, conocer el nivel de glucosa en
plasma es fundamental porque, además de confirmar que los síntomas se deben a la diabetes,
informará las decisiones de manejo. Algunos proveedores también pueden querer saber la A1C para
determinar cuánto tiempo ha tenido un paciente con hiperglucemia. Los criterios para diagnosticar
la diabetes se enumeran en la Tabla 2.2.

Diabetes mediada inmune

Esta forma, anteriormente llamada "diabetes dependiente de la insulina" o "diabetes de inicio

juvenil", representa del 5 al 10% de la diabetes y se debe a la destrucción autoinmune mediada por
células de las células B pancreáticas. Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de
células de los islotes y autoanticuerpos contra GAD (GAD65), insulina, las tirosina fosfatasas IA-2 y
IA-2b, y ZnT8. La diabetes tipo 1 se define por la presencia de uno o más de estos marcadores
autoinmunes. La enfermedad tiene fuertes asociaciones de HLA, con vínculos con los genes DQA y
DQB. Estos alelos HLA-DR / DQ pueden ser predisponentes o protectores.

La tasa de destrucción de células B es bastante variable, siendo rápida en algunos individuos

(principalmente bebés y niños) y lenta en otros (principalmente adultos). Los niños y adolescentes
pueden presentar DKA como la primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen
hiperglucemia en ayunas modesta que puede cambiar rápidamente a hiperglucemia grave y / o DKA
con infección u otro tipo de estrés. Los adultos pueden retener la función suficiente de células B
para prevenir la DKA durante muchos años; tales individuos eventualmente se vuelven
dependientes de la insulina para sobrevivir y están en riesgo de DKA. En esta última etapa de la
enfermedad, hay poca o ninguna secreción de insulina, como se manifiesta por niveles bajos o
indetectables de péptido C en plasma.

La diabetes mediada por medios inmunitarios comúnmente ocurre en la niñez y la adolescencia,

pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en las décadas 8 y 9 de la vida. La destrucción
autoinmune de las células B tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está relacionada
con el medio ambiente.

Factores que aún están mal definidos. Aunque los pacientes no suelen ser obesos cuando se
presentan con diabetes tipo 1, la obesidad no debe excluir el diagnóstico. Las personas con diabetes
tipo 1 también son propensas a otros trastornos autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la
enfermedad de Graves, la enfermedad de Addison, la enfermedad celíaca, el vitiligo, la hepatitis
autoinmune, la miastenia gravis y la anemia perniciosa (consulte la Sección 4 “Evaluación médica
integral y evaluación de comorbilidades” ). Diabetes tipo 1 idiopática Algunas formas de diabetes
tipo 1 no tienen etiología conocida. Estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son
propensos a la DKA, pero no tienen evidencia de autoinmunidad de células B. Aunque solo una
minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, de los que lo hacen, la mayoría
son de ascendencia africana o asiática. Las personas con esta forma de diabetes sufren de DKA
episódica y exhiben diversos grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de
diabetes se hereda fuertemente y no está asociada a HLA. Un requisito absoluto para la terapia de
reemplazo de insulina en pacientes afectados puede ser intermitente.

Detección del riesgo de diabetes tipo 1 La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 está
aumentando (33). Los pacientes con diabetes tipo 1 a menudo se presentan con síntomas agudos
de diabetes y niveles de glucosa en sangre marcadamente elevados, y aproximadamente un tercio
se diagnostican con DKA potencialmente mortal (2). Varios estudios indican que la medición de
autoanticuerpos de los islotes en familiares de personas con diabetes tipo 1 puede identificar a las
personas que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 (5). Estas pruebas, junto con la
educación sobre los síntomas de la diabetes y el seguimiento cercano, pueden permitir una
identificación más temprana de la aparición de la diabetes tipo 1. Un estudio informó el riesgo de
progresión a diabetes tipo 1 desde el momento de la seroconversión a la positividad del
autoanticuerpo en tres cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania y los EE. UU. De los 585 niños
que desarrollaron más de dos autoanticuerpos, casi el 70% desarrolló diabetes tipo 1 dentro 10 años
y 84% en 15 años (34). Estos hallazgos son muy significativos porque, si bien el grupo alemán se
reclutó de hijos de padres con diabetes tipo 1, los grupos finlandeses y estadounidenses se
reclutaron de la población general.

Cabe destacar que los hallazgos en los tres grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la misma
secuencia de eventos condujo a una enfermedad clínica tanto en casos "esporádicos" como
familiares de diabetes tipo 1. De hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida que aumenta
el número de autoanticuerpos relevantes detectados (35–37).

Si bien actualmente no hay programas de detección aceptados, se debe considerar a los familiares
remitentes de las personas con diabetes tipo 1 para las pruebas de anticuerpos para la evaluación
de riesgos en el contexto de un estudio de investigación clínica (www.diabetestrialnet.org). En la
actualidad, no se recomiendan las pruebas clínicas generalizadas de individuos asintomáticos de
bajo riesgo debido a la falta de intervenciones terapéuticas aprobadas. Las personas que obtienen
un resultado positivo deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollar diabetes, síntomas
de la diabetes y prevención de DKA. Se están llevando a cabo numerosos estudios clínicos para
probar diversos métodos de prevención de la diabetes tipo 1 en personas con evidencia de
autoinmunidad (www.clinicaltrials.gov).

PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

Recomendaciones

2.7 La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores de
riesgo o herramientas validadas debe considerarse en adultos asintomáticos.

B 2.8 Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben

considerarse en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC de 25 kg / m2 o 23 kg /
m2 en los asiáticoamericanos) y que tienen uno o más riesgos adicionales Factores para la diabetes
(tabla 2.3).

B 2.9 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.

B 2.10 Si las pruebas son normales, repetir las pruebas realizadas a intervalos de 3 años como
mínimo es razonable.

C 2.11 Para las pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa en plasma en ayunas, la glucosa
en plasma de 2 h durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, y la A1C son igualmente
apropiadas.
 B 2.12 En pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y, si corresponde, tratar otros
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

B 2.13 La detección basada en el riesgo para la prediabetes y / o la diabetes tipo 2 se debe

considerar después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes,
en niños y adolescentes que

tienen sobrepeso (BMI percentil 85) u obesidad (BMI percentil 95) y tienen factores de riesgo
adicionales para la diabetes.

(Consulte la Tabla 2.4 para obtener información sobre la calificación de los factores de riesgo).

Prediabetes

"Prediabetes" es el término utilizado para las personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con los
criterios para la diabetes, pero son demasiado altos para ser considerados normales (23,24). Los
pacientes con prediabetes se definen por la presencia de IFG y / o IGT y / o A1C 5.7–6.4% (39–47
mmol / mol) (Tabla 2.5).

La prediabetes no debe considerarse como una entidad clínica en sí misma, sino como un mayor
riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV). Los criterios para las pruebas de diabetes o
prediabetes en adultos asintomáticos se describen en la Tabla 2.3.

La prediabetes se asocia con obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia

con triglicéridos altos y / o colesterol HDL bajo, e hipertensión.

Diagnóstico

IFG se define como niveles de FPG entre 100 y 125 mg / dL (entre 5.6 y 6.9 mmol / L) (38.39) e IGT
como PG de 2 h durante 75 g de niveles de OGTT entre 140 y 199 mg / dL (entre 7.8 y 11.0 mmol /
L) (40). Cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchas otras organizaciones
de diabetes definen el límite de IFG a 110 mg / dL (6.1 mmol / L).

Al igual que con las mediciones de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron A1C para
predecir la progresión a la diabetes según lo definido por los criterios de A1C demostraron una
asociación fuerte y continua entre A1C y la diabetes posterior. En una revisión sistemática de 44,203
individuos de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5.6 años (rango
2.8-12 años), aquellos con A1C entre 5.5 y 6.0% (entre 37 y 42 mmol / mol) tuvieron un riesgo
sustancialmente mayor de diabetes (5 años de incidencia de 9 a 25%). Aquellos con un rango de A1C
de 6.0–6.5% (42–48 mmol / mol) tuvieron un riesgo de 5 años de desarrollar diabetes entre 25 y
50% y un riesgo relativo 20 veces mayor en comparación con A1C de 5.0% (31 mmol / mol) ) (41).
En un estudio basado en la comunidad de adultos blancos afroamericanos y no hispanos sin
diabetes, el nivel de referencia de A1C fue un predictor más fuerte de diabetes subsiguiente y

Eventos cardiovasculares que la glucosa en ayunas (42). Otros análisis sugieren que la A1C de 5.7%
(39 mmol / mol) o más está asociada con un riesgo de diabetes similar al de los participantes de alto
riesgo en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) (43), y la A1C al inicio del estudio fue una
prueba sólida. predictor del desarrollo de diabetes definida por glucosa durante el DPP y su
seguimiento (44).
Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol) como
identificación de individuos con prediabetes.

Al igual que aquellos con IF y / o IGT, las personas con A1C de 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol) deben
ser informadas sobre su mayor riesgo de diabetes y ECV y deben ser asesoradas sobre estrategias
efectivas para reducir sus riesgos (consulte la Sección 3). "Prevención o retraso de la diabetes tipo
2").

Al igual que las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es curvilíneo, por lo que a medida que
aumenta la A1C, el riesgo de diabetes aumenta de manera desproporcionada (41). Se deben realizar
intervenciones agresivas y seguimiento vigilante para los que se consideran de muy alto riesgo (por
ejemplo, aquellos con A1C .6.0% [42 mmol / mol]).

La Tabla 2.5 resume las categorías de prediabetes y la Tabla 2.3 los criterios para la prueba de
prediabetes. La prueba de riesgo de diabetes ADA es una opción adicional de evaluación para
determinar si las pruebas de diabetes o prediabetes son adecuadas en adultos asintomáticos.

(Fig. 2.1) (diabetes.org/socrisktest). Para obtener información adicional sobre los factores de riesgo
y la detección de prediabetes, consulte las pp.

S18 – S20 (PRUEBAS Y PRUEBAS PARA PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN ADULTOS

ASIMTOMÁTICOS Y EXAMINACIÓN Y PRUEBAS PARA PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES).

Tabla 2.3: Criterios para las pruebas de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos

1. Las pruebas deben considerarse en adultos con sobrepeso u obesos (IMC de 25 kg / m2 o $ 23 kg

/ m2 en los asiáticoamericanos) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:

c Pariente de primer grado con diabetes

c Raza / etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericana, latina, nativa americana, asiática
americana, isleña del Pacífico)

c Historia de la ECV

c Hipertensión ($ 140/90 mmHg o en terapia para hipertensión)

c Nivel de colesterol HDL, 35 mg / dL (0,90 mmol / L) y / o un nivel de triglicéridos .250 mg / dL (2,82

mmol / L)

c Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.

c inactividad fisica

c Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad severa,
acantosis nigricans)

2. Los pacientes con prediabetes (A1C $ 5.7% [39 mmol / mol], IGT o IFG) deben realizarse pruebas
anuales.
3. Las mujeres que fueron diagnosticadas con DMG deben someterse a pruebas de por vida al menos
cada 3 años.

4. Para todos los demás pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.

5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse a intervalos de 3 años como mínimo,
teniendo en cuenta las pruebas más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.

Tabla 2.4: Evaluación basada en el riesgo para la diabetes tipo 2 o la prediabetes en niños y
adolescentes asintomáticos en un entorno clínico

Las pruebas deben considerarse en jóvenes * con sobrepeso (percentil del 85%) u obesos (percentil
95) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales basados en la fuerza de su asociación con
la diabetes:

c Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante la gestación del niño A

c Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en parientes de primer o segundo grado A

c Raza / origen étnico (nativo americano, afroamericano, latinoamericano, asiático americano, de

las islas del Pacífico) A

c Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis

nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para
la edad gestacional) B * Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que
ocurra más temprano. Si las pruebas son normales, se recomienda repetir las pruebas a intervalos
de 3 años como mínimo, o más frecuentemente si el IMC está aumentando.

Diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2, conocida anteriormente como "diabetes no dependiente de insulina" o "diabetes

de aparición en adultos", representa el 90–95% de toda la diabetes. Esta forma abarca a personas
que tienen una deficiencia de insulina relativa (en lugar de absoluta) y tienen resistencia periférica
a la insulina.

Al menos inicialmente, y con frecuencia durante su vida, estas personas pueden no necesitar
tratamiento con insulina para sobrevivir. Hay varias causas de la diabetes tipo 2. Aunque no se
conocen las etiologías específicas, la destrucción autoinmune de las células B no ocurre y los
pacientes no tienen ninguna de las otras causas conocidas de diabetes. La mayoría, pero no todos
los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos. El exceso de peso en sí mismo
causa cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos o tienen sobrepeso
según los criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal
distribuida predominantemente en la región abdominal.

La DKA rara vez ocurre espontáneamente en la diabetes tipo 2; cuando se ve, generalmente surge
en asociación con el estrés de otra enfermedad como una infección o con el uso de ciertos
medicamentos (por ejemplo, corticosteroides, antipsicóticos atípicos e inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa 2) (45,46). La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica
durante muchos años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en etapas más
tempranas, a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente

Note los síntomas clásicos de la diabetes.

Sin embargo, incluso los pacientes no diagnosticados tienen un mayor riesgo de desarrollar
complicaciones macrovasculares y microvasculares. Mientras que los pacientes con diabetes tipo 2
pueden tener niveles de insulina que parecen normales o elevados, se espera que los niveles más
altos de glucosa en la sangre en estos pacientes resulten en valores de insulina aún más altos si su
función de las células B hubiera sido normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuosa en
estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina
puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia,
pero rara vez se restablece a la normalidad. El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la
edad, la obesidad y la falta de actividad física. Ocurre más frecuentemente en mujeres con DMG
previa, en aquellas con hipertensión o dislipidemia, y en ciertos subgrupos raciales / étnicos
(afroamericanos, indios americanos, hispanos / latinos y asiáticos americanos). A menudo se asocia
con una fuerte predisposición genética o antecedentes familiares en los familiares de primer grado,
más que en la diabetes tipo 1. Sin embargo, la genética de la diabetes tipo 2 es poco conocida. En
adultos sin factores de riesgo tradicionales para la diabetes tipo 2 y / o una edad más temprana,
considere la posibilidad de realizar pruebas de anticuerpos para excluir el diagnóstico de diabetes
tipo 1 (es decir, GAD).

Detección y prueba de detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos

Se recomienda la evaluación de riesgo de diabetes tipo 2 y prediabetes mediante una evaluación

informal de los factores de riesgo (Tabla 2.3) o con una herramienta de evaluación, como la prueba
de riesgo ADA (Fig. 2.1) (diabetes.org/socrisktest), se recomienda para guiar a los proveedores sobre
si es apropiado realizar una prueba de diagnóstico (Tabla 2.2) La prediabetes y la diabetes tipo 2
cumplen con los criterios para las condiciones en las que la detección temprana es apropiada. Ambas
condiciones son comunes e imponen importantes cargas clínicas y de salud pública. A menudo hay
una fase presintomática larga antes del diagnóstico de diabetes tipo 2. Pruebas simples para
detectar la enfermedad preclínica están fácilmente disponibles. La duración de la carga glucémica
es un fuerte predictor de resultados adversos. Existen intervenciones efectivas que previenen la
progresión de la prediabetes a la diabetes (consulte la Sección 3 “Prevención o retraso de la diabetes
tipo 2”) y reducen el riesgo de complicaciones de la diabetes.

Tabla 2.5 — Criterios que definen la prediabetes *

FPG 100 mg / dL (5.6 mmol / L) a 125 mg / dL (6.9 mmol / L) (IFG) O 2-h PG durante 75 g OGTT 140
mg / dL (7.8 mmol / L) a 199 mg / dL (11.0 mmol / L) (IGT) O A1C 5.7–6.4% (39–47 mmol / mol)

* Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y
se vuelve desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango.

Los pacientes de práctica general entre las edades de 40 y 69 años fueron evaluados para detectar
diabetes y asignados al azar por la práctica al tratamiento intensivo de múltiples factores de riesgo
o atención de diabetes de rutina.
Después de 5.3 años de seguimiento, los factores de riesgo de ECV fueron modestos pero mejoraron
significativamente con el tratamiento intensivo en comparación con la atención de rutina, pero la
incidencia de los primeros eventos de ECV o la mortalidad no fue significativamente diferente entre
los grupos (40). La excelente atención que se brindó a los pacientes en el grupo de atención de rutina
y la falta de un grupo de control no evaluado limitaron la capacidad de los autores para determinar
si la detección y el tratamiento temprano mejoraron los resultados en comparación con la detección
y el tratamiento posterior después de los diagnósticos clínicos. Los estudios de modelos de
simulación por computadora sugieren que es probable que se obtengan beneficios importantes del
diagnóstico y tratamiento tempranos de la hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular en
la diabetes tipo 2 (48); además, la detección, a partir de los 30 o 45 años e independiente de los
factores de riesgo, puede ser rentable ($ 11,000 por año de vida ajustado por calidad) (49).

Las consideraciones adicionales con respecto a las pruebas para la diabetes tipo 2 y la prediabetes
en pacientes asintomáticos incluyen las siguientes.

Años

La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben comenzar a más
tardar a los 45 años para todos los pacientes. La detección debe considerarse en adultos con
sobrepeso u obesos de cualquier edad con uno o más factores de riesgo para la diabetes. IMC y
etnicidad En general, el IMC de 25 kg / m2 es un factor de riesgo para la diabetes. Sin embargo, los
datos sugieren que el punto de corte del IMC debería ser más bajo para la población estadounidense
de origen asiático (50,51).

Los puntos de corte del IMC caen constantemente entre 23 y 24 kg / m2 (sensibilidad del 80%) para
casi todos los subgrupos asiático-americanos (con niveles ligeramente más bajos para los
estadounidenses de origen japonés). Esto hace que un punto de corte redondeado de 23 kg / m2
sea práctico. Se puede hacer un argumento para empujar el punto de corte del IMC a menos de 23
kg / m2 a favor de una mayor sensibilidad; sin embargo, esto llevaría a una especificidad
inaceptablemente baja (13,1%).

Los datos de la OMS también sugieren que se debe usar un IMC de 23 kg / m2 para definir un mayor
riesgo en los estadounidenses de origen asiático (52). El hallazgo de que entre una tercera parte y
una mitad de la diabetes en los estadounidenses de origen asiático no se ha diagnosticado sugiere
que las pruebas no se realizan con umbrales de IMC más bajos (53,54).

La evidencia también sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de puntos de corte de IMC
más bajos. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multiétnico, para una tasa de incidencia
equivalente de diabetes, un IMC de 30 kg / m2 en blancos no hispanos fue equivalente a un IMC de
26 kg / m2 en afroamericanos (55).

Medicamentos

Se sabe que ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos, algunos
medicamentos contra el VIH y los antipsicóticos atípicos (56) aumentan el riesgo de diabetes y se
deben considerar al decidir si realizar la detección.
Intervalo de prueba No se conoce el intervalo apropiado entre las pruebas de detección (57). La
razón para el intervalo de 3 años es que con este intervalo, se reducirá la cantidad de pruebas falsas
positivas que requieren pruebas confirmatorias y se volverá a probar a las personas con pruebas
falsas negativas antes de que transcurran tiempos sustanciales y se desarrollan complicaciones (57).

Selección de la comunidad Idealmente, las pruebas deben llevarse a cabo dentro de un entorno de
atención médica debido a la necesidad de seguimiento y tratamiento.

La evaluación comunitaria fuera de un entorno de atención médica generalmente no se recomienda

porque las personas con pruebas positivas pueden no buscar, o tener acceso a, pruebas y cuidados
de seguimiento adecuados.

Sin embargo, en situaciones específicas donde se establece de antemano un sistema de referencia

adecuado para las pruebas positivas, se puede considerar la evaluación de la comunidad. Las
pruebas de la comunidad también pueden estar mal orientadas; es decir, puede fallar en llegar a los
grupos con mayor riesgo y probar de manera inadecuada a aquellos con muy bajo riesgo o incluso
a aquellos que ya han sido

diagnosticado (58).

Cribado en Prácticas Dentales

Debido a que la enfermedad periodontal está asociada con la diabetes, se ha explorado la utilidad
de la detección en un entorno dental y la derivación a la atención primaria como un medio para
mejorar el diagnóstico de la prediabetes y la diabetes (59-61), y un estudio estima que el 30% de los
pacientes Los 30 años de edad observados en las prácticas odontológicas generales tenían
disglucemia (61). Promover

se necesita investigación para demostrar la viabilidad, la eficacia y la rentabilidad de la detección en

este entorno.

Detección y pruebas de prediabetes y diabetes tipo 2 en niños y adolescentes

En la última década, la incidencia y la prevalencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes ha

aumentado dramáticamente, especialmente en las poblaciones de minorías raciales y étnicas (33).
Consulte la Tabla 2.4 para obtener recomendaciones sobre la detección basada en el riesgo para la
diabetes tipo 2 o la prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico (13).
Consulte las Tablas 2.2 y 2.5 para conocer los criterios para el diagnóstico de diabetes y prediabetes,
respectivamente, que se aplican a niños, adolescentes y adultos. Consulte la Sección 13 “Niños y
adolescentes” para obtener información adicional sobre el tipo 2.

Objetivos glucémicos: estándares de atención médica en la diabetes 2019

EVALUACIÓN DEL CONTROL GLICÉMICO

El manejo glucémico se evalúa principalmente con la prueba A1C, que fue la medida estudiada en
ensayos clínicos que demostraron los beneficios de un mejor control glucémico.

El autocontrol de la glucosa en sangre (SMBG) del paciente puede ayudar con el autocontrol y el
ajuste de la medicación, especialmente en personas que toman insulina. El monitoreo continuo de
la glucosa (CGM) también tiene un papel importante en la evaluación de la efectividad y la seguridad
del tratamiento en muchos pacientes con diabetes tipo 1, y los datos limitados sugieren que también
puede ser útil en pacientes seleccionados con diabetes tipo 2, como aquellos con insulina intensiva
regímenes (1).

Prueba A1C

Recomendaciones

6.1 Realice la prueba A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen los objetivos del
tratamiento (y que tienen un control glucémico estable).

E 6.2 Realice la prueba A1C trimestralmente en pacientes cuya terapia haya cambiado o que no
estén cumpliendo los objetivos glucémicos.

E 6.3 Las pruebas en el punto de atención para A1C brindan la oportunidad de cambios de
tratamiento más oportunos.

A1C refleja un promedio de glucemia durante aproximadamente 3 meses. El rendimiento de la

prueba es generalmente excelente para los ensayos certificados por NGSP (www.ngsp.org). La
prueba es la principal herramienta para evaluar el control glucémico y tiene un fuerte valor
predictivo para las complicaciones de la diabetes (1–3). Por lo tanto, la prueba A1C se debe realizar
de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes y en la evaluación inicial y como parte de la
atención continua. La medición aproximadamente cada 3 meses determina si se han alcanzado y
mantenido los objetivos glucémicos de los pacientes. La frecuencia de las pruebas de A1C debe
depender de la situación clínica, el régimen de tratamiento y el criterio del médico. El uso de las
pruebas A1C en el punto de atención puede proporcionar una oportunidad para cambios de
tratamiento más oportunos durante los encuentros entre pacientes y proveedores. Los pacientes
con diabetes tipo 2 con glucemia estable dentro del objetivo pueden obtener buenos resultados con
la prueba A1C solo dos veces al año. Los pacientes con manejo inestable o intensivo (por ejemplo,
mujeres embarazadas con diabetes tipo 1) pueden requerir pruebas con más frecuencia que cada 3
meses (4).

Recomendaciones

6.4 Una meta A1C razonable para muchos adultos no embarazados es, 7% (53

mmol / mol).

A 6.5 Los proveedores podrían sugerir razonablemente objetivos A1C más estrictos (como, 6.5% [48
mmol / mol]) para pacientes individuales seleccionados si esto se puede lograr sin hipoglucemia
significativa u otros efectos adversos del tratamiento (es decir, polifarmacia). Los pacientes
apropiados podrían incluir a aquellos con diabetes de corta duración, diabetes tipo 2 tratada solo
con estilo de vida o metformina, larga vida útil o sin enfermedad cardiovascular significativa.

6.6 Los objetivos A1C menos estrictos (como 8% [64 mmol / mol]) pueden ser apropiados para
pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada, complicaciones
microvasculares o macrovasculares avanzadas, condiciones comórbidas extensas o diabetes de
larga duración en a quien el objetivo es difícil de lograr a pesar de la educación para el autocontrol
de la diabetes, el monitoreo apropiado de la glucosa y las dosis efectivas de múltiples agentes
reductores de la glucosa, incluida la insulina.

B 6.7 Reevalúe los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo según los criterios de

Fig. 6.1 o, en adultos mayores, Tabla12.1.

Tabla 12.1: Marco para considerar los objetivos de tratamiento para la glucemia, la presión arterial
y la dislipidemia en adultos mayores con diabetes (2)

Características del paciente / estado de salud Justificación Razonable A1Conojo ‡

Glucosa en ayunas o preprandial Hora de acostarse Glucosa Presión arterial Lípidos Saludables
(pocas enfermedades crónicas coexistentes, cognitivas intactas y

estado funcional)

Mayor esperanza de vida restante

, 7.5% (58 mmol / mol) 90–130 mg / dL (5.0–7.2 mmol / l) 90–150 mg / dL (5.0–8.3 mmol / l), 140/90
mmHg de estatina a menos que

contraindicado o no tolerado

Complejo / intermedio (enfermedades crónicas coexistentes múltiples * o

21 deficiencias ADL instrumentales o leves cognitivas tomoderadas

discapacidad)

La esperanza de vida restante intermedia, la alta carga de tratamiento,

vulnerabilidad a hipoglucemia, riesgo de caídas, 8,0% (64 mmol / mol) 90–150 mg / dL (5.0–8.3
mmol / L) 100–180 mg / dL (5.6–10.0 mmol / L), 140/90 mmHg de estatina a menos que esté
contraindicado o no tolerado

Muy complejo / mala salud (LTC o enfermedades crónicas en etapa terminal ** o deterioro cognitivo
moderado o 21 dependencias ADL)

La esperanza de vida restante limitada hace que el beneficio sea incierto

, 8.5% † (69 mmol / mol) 100–180 mg / dL

(5.6-10.0 mmol / l)

110–200 mg / dL

(6.1–11.1 mmol / l)

, 150/90 mmHg Considere la posibilidad de beneficio con la estatina (secundaria

prevención más que primaria

Esto representa un marco de consenso para considerar los objetivos de tratamiento para la
glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con diabetes. Las categorías
características del paciente son generales.

conceptos. No todos los pacientes caerán claramente en una categoría particular. La consideración
de las preferencias del paciente y del cuidador es un aspecto importante de la individualización del
tratamiento. Además, un

El estado de salud y las preferencias del paciente pueden cambiar con el tiempo. ‡ Se puede
establecer un objetivo de A1C más bajo para un individuo si se puede lograr sin hipoglucemia
recurrente o grave o tratamiento indebido

carga. * Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo suficientemente graves como
para requerir medicamentos o un manejo del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer,
insuficiencia cardíaca congestiva, depresión,

enfisema, caídas, hipertensión, incontinencia, estadio 3 o peor, enfermedad renal crónica, infarto
de miocardio y accidente cerebrovascular. "Múltiple" significa al menos tres, pero muchos pacientes
pueden tener cinco

o más (54). ** La presencia de una única enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia
cardíaca congestiva en etapa 324 o enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad
renal crónica que requiere diálisis o

El cáncer metastásico no controlado, puede causar síntomas significativos o deterioro del estado
funcional y reducir significativamente la esperanza de vida. † A1C de 8.5% (69 mmol / mol) equivale
a un

glucosa promedio estimada de 200 mg / dL (11.1 mmol / L). No se recomiendan los objetivos A1C
más flojos por encima del 8,5% (69 mmol / mol), ya que pueden exponer a los pacientes a niveles
más altos de glucosa.

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