Examen general de los ojos (Wuani)

Si un signo clínico evoca de inmediato un diagnóstico, o domina en importancia

a otros que concurren simultáneamente en un paciente dado, y atrae la atención hacia
un determinado aparato, órgano o sistema, se le llama "signo-señal" o "signo rector
ANAMNESIS
La anamnesis incluye la búsqueda de información sobre los antecedentes
familiares, ocupacionales y personales del paciente.
HISTORIA FAMILIAR
Siempre debe investigarse la presencia de enfermedades hereditarias o
familiares como: glaucoma, estrabismo, vicios de refracción, degeneración macular,
cataratas, ceguera frente a los colores, albinismo, desprendimiento de la retina y
defectos congénitos de cualquier tipo.
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Ciertas profesiones u ocupaciones exponen al sujeto a irritación ocular crónica,
a fatiga visual o a problemas más serios, como inserción de cuerpos extraños
metálicos (en el caso de los mecánicos, los torneros, etc.), lesión retiniana por
energía radiante (en el de soldadores sin protección), intoxicación mercurial y daño
al cristalino (en el caso de odontólogos y manufactureros de pintura, aparatos
eléctricos o lámparas de mercurio —rayos ultravioleta)
ANAMNESIS REMOTA
Esta se refiere al interrogatorio acerca de problemas visuales sufridos en el
pasado. Cuando le sea posible, el médico debe tratar de fijar una adecuada
cronología. Además, debe investigar sobre antecedentes venéreos, epidemiológicos,
etc., los cuales tendrán que ser discutidos con el paciente durante el interrogatorio
general. También es necesario indagar sobre infecciones ("cicatrices" en el fondo del
ojo, dolor, secreción o enrojecimiento); intervenciones quirúrgicas (tomando en cuenta
que en ciertos medios no es poco frecuente que el paciente desconozca, por falta de
información adecuada, el tipo de intervención y el motivo de la misma); uso de lentes
correctivos —de montura o de contacto,- mejor visión por alguno de los dos ojos, etc.
Así mismo, debe preguntarse sobre la ingestión de drogas o medicamentos que
puedan tener alguna acción nociva sobre el ojo, entre los cuales están: los
corticosteroides sistémicos o locales (cataratas, glaucomas); los anestésicos locales
contenidos en "colirios refrescantes"
MOTIVOS DE CONSULTA
1. Disminución de la visión Las causas más frecuentes de disminución de la
visión son los vicios de refracción no corregidos o progresivos. La ausencia de un
defecto de refracción se denomina emetropía. Se trata de ojos en los que los rayos
paralelos procedentes del infinito, se enfocan en el plano de la retina. Los cuatro
errores de refracción o ametropías más comunes son:
Hipermetropía: Este defecto hace que el sujeto vea mal de cerca aunque
retiene buena agudeza visual a la distancia. En sus ojos, los rayos procedentes del
infinito convergen en un plano posterior al de la retina, porque el diámetro
anteroposterior del ojo es más corto que lo normal (son ojos pequeños). Para corregir
esta condición, se emplean lentes convexos positivos, por lo que los ojos — al ser
mirados a través de ellos— se ven aumentados de tamaño. En la oftalmoscopia
directa, el disco óptico puede lucir borroso y pequeño en diámetro, lo que exigirá lente
de poder dióptrico positivo ( + ) para lograr un buen enfoque.
Miopía: En este caso, la persona tiene buena visión de cerca, pero ve mal a la
distancia. Es por ello que, a menudo, frunce los párpados para eliminar, en cierta
medida, los rayos que no llegan paralelos a sus ojos y, así, mejorar su visión. Los
rayos luminosos procedentes del infinito se enfocan, en estos ojos de diámetro
anteroposterior alargado, por delante del plano de la retina. La condición se corrige
con lentes cóncavas negativas, lo que hace que los ojos —mirados a través de sus
lentes— se aprecian pequeños, tanto más, cuanto mayor sea el vicio de refracción.
Con la oftalmoscopia directa, el disco óptico se ve de mayor tamaño, y se necesitan
lentes negativas (-) para lograr un enfoque correcto de estas retinas.
Astigmatismo: Esta es una condición en la cual los rayos que entran al ojo no
son refractados de manera uniforme en todos sus meridianos. Por lo general, se debe
a una curvatura irregular de la córnea. Con la oftalmoscopia directa, el vicio dificulta un
enfoque nítido, especialmente cuando es de importancia. En estos casos, el disco
óptico
suele apreciarse de forma ovalada, con su diámetro mayor vertical.
Presbiopía (presbicia): Es una alteración fisiológica que afecta —en general—
a todos los ojos de sujetos mayores de 40 años. Se manifiesta como una disminución
de la capacidad de acomodación, de tal modo que cuando tienen que realizar un
trabajo cercano, como leer, necesitan hacerlo a una distancia mayor de lo habitual. La
acomodación es función del músculo ciliar, que —al contraerse— incrementa la
convexidad del cristalino. La amplitud de la acomodación va disminuyendo desde 1 4
dioptrías (D) a la edad de 1 0 años, hasta 2 dioptrías a la edad de 50 años. Por ello, es
común ver cómo el niño se siente cómodo leyendo literalmente "encima" del libro, cosa
que es imposible en sujetos de edades mayores. Debido a que se requiere de una
adición de + 2 , 5 D para cambiar el enfoque de la distancia a la cercanía, la mayoría
de esos pacientes necesitan lentes convexas esféricas para actividades que impliquen
visión cercana (coser, leer, etc.).

Ahora bien, la disminución de la visión no siempre debe a un vicio de

refracción, por lo que el médico debe investigar otras posibilidades, para lo cual debe
tratar de fijar una cronología exacta o aproximada del inicio del problema, y precisar si
el déficit es monocular o binocular, simultáneo o sucesivo, gradual o brusco.
La' pérdida visual gradual puede tener su origen en la progresión de un vicio de
refracción (miopía, etc.), en la aparición de cataratas, o ser la expresión de una
retinopatía o de un proceso compresivo tumoral o de infiltración en las vías ópticas
prequiasmáticas.
La pérdida visual puede ser brusca, con duración de minutos y restitución
posterior integral de la visión. En tales casos puede ser total, o estar limitada a una
porción del campo visual (campo nasal o temporal, monocular o binocular, total,
superior o inferior, - pérdida de la mitad superior o inferior del campo: hemianopsia
altitudinal). Entre las causas que pueden producirla, deben citarse la jaqueca y el
embolismo transitorio de la arteria central de la retina o de alguna de sus ramas
El médico debe investigar si el defecto visual se acompaña de distorsión de la
forma de los sujetos (metamorfopsia), de su tamaño (micropsia o macropsia), que casi
siempre son debidas a problemas maculares, a astigmatismo o a desprendimiento de
la retina, y —excepcionalmente—a problemas neurológicos centrales. De particular
importancia, son los defectos en la percepción del color, como ocurre en casos de
lesión del nervio óptico (discromatopsia verde-rojo), o de la retina (discromatopsia
azul-amarillo), o en ciertos problemas sistémicos (xantopsia o visión amarilla: cirrosis
hepática, ictericia, intoxicación por digital).

2. Dolor
Es muy frecuente que el paciente acredite una cefalea a una supuesta
disfunción visual, especialmente cuando el dolor se propaga hacia la frente, la región
superciliar o a los mismos ojos. Sin embargo, aunque habitualmente no obedece a una
condición ocular, a veces la hipermetropía y el astigmatismo causan cefaleas por
espasmos de convergencia, mientras que la miopía lo hace por insuficiencia de la
convergencia.
La fatiga ocular (astenopía), puede manifestarse como dolor sordo o malestar
en las cuencas, después de una sesión de lectura prolongada, o de trabajo visual fino
con luz inadecuada. Habitualmente se refiere como sensación de presión sobre los
ojos,- o como si éstos estuviesen siendo tironeados desde adentro,- o como ardor o
prurito, y no es poco frecuente encontrar en ellos falta de balance muscular
(insuficiencia de la convergencia).
La fotofobia o molesta hipersensibilidad a la luz, puede verse en la afaquia*, en el
albinismo y en la ingestión de ciertas drogas (cloroquina: Aralén ®, o acetazolamida:
Diamox ®). Puede hacerse dolorosa en casos de inflamaciones oculares como la iritis
o la iridociclitis.
El dolor agudo, localizado y agravado con los movimientos del ojo, puede ser
la indicación de que hay un cuerpo extraño o una abrasión corneal. Por su parte, las
blefaritis crónicas y las conjuntivitis se manifiestan con sensación de prurito, de
quemadura o de "arenilla" ocular.
Las neuritis ópticas pueden exhibir, hasta en un 50 por ciento de los casos,
un dolor más sordo y más localizado, que se exacerba con la movilización del globo
ocular. De la misma forma, en el caso de un severo aumento de la presión intraocular,
como ocurre en el glaucoma congestivo agudo, el dolor puede alcanzar una intensidad
inusitada, irradiándose hacia el cráneo y acompañándose de náuseas y vómitos, y a
veces hasta confundiéndose con patología intracerebral o abdominal aguda.

3. Visión de "manchas", luces o halos coloreados

Ciertos individuos pueden percibir su propia circulación retiniana cuando miran
atentamente a una superficie uniforme, como el cielo azul. Ven puntos luminosos que
se mueven en líneas o en arcos, y que rápidamente desaparecen. Estas imágenes, se
supone, representan glóbulos blancos en su travesía por los más pequeños capilares
retiñíanos (fenómeno de Scheerer).
En otras personas, también normales y cercanas a los cuarenta años, pueden
presentarse opacidades flotantes en el vítreo ("moscas volantes" o miodesopsias),
cuya sombra es proyectada en el ambiente, cambiando de sitio con los movimientos
del ojo.
Si hay sangrado de los vasos retiñíanos en el vitreo, o desprendimiento del
vitreo posterior, el paciente puede ver "acúmulos" de ellos. Esto indica que la aparición
brusca de una "lluvia de cuerpos flotantes", es una indicación para una cuidadosa
oftalmoscopia y referencia del paciente a un oftalmólogo, especialmente si se trata de
un miope alto (miopía mayor de 5D).
La tracción del vítreo sobre la retina puede originar sensaciones luminosas
llamadas fosfenos, de los cuales el más típico y conocido es el "relámpago de Moore",
que es visto fugazmente en el campo temporal y en dirección vertical, pudiendo ocurrir
en uno o en los dos ojos, y en condiciones de escasa iluminación. De una manera
similar, la tracción de la retina en el polo posterior produce fosfenos con los
movimientos bruscos del ojo, en forma de líneas arciformes que, simulando estrellas
fugaces, se desplazan hacia el lado temporal
La combinación de luces brillantes o de colores, en continuo movimiento, que
adoptan curiosas formas (círculos, figuras geométricas, zigzag, chispas, etc. ) las
cuales
pueden ocupar todo el campo visual o localizarse en una mitad del mismo (patrón
hemianóptico), aunado a la presencia de un área excéntrica de visión borrosa o
ausente, que aumenta de tamaño progresivamente (escotoma), es clásicamente
conocido como escotoma centelleante. Oscila entre 1 5 y 30 minutos, y puede o no
seguirse de una cefalea pulsátil de distribución hemicraneal. Tiene su origen en
fenómenos vasoespásticos reversibles a nivel de los lóbulos occipitales
La percepción de halos coloreados o "arco iris" alrededor de las luces u objetos
brillantes, puede tener su origen en cataratas nucleares incipientes que difractan la luz
por acción de las fibras radiales del cristalino; en el edema corneal que acompaña al
glaucoma, - en un proceso de queratitis por exposición, etc.

4. Visión doble (diplopía)

 Debe señalarse la fecha de aparición, si es monocular o binocular, si es
permanente o intermitente, si se acentúa en alguna hora particular del día (al
levantarse o al atardecer), si se presenta al mirar a la distancia o a la cercanía, en qué
posiciones de la mirada se exagera, y si las imágenes se separan en un plano
horizontal o vertical.

 Diplopía monocular o binocular. La primera casi siempre tiene una causa

ocular local como explicación. Ocurre en casos de astigmatismo elevado,
opacidades del cristalino subcapsulares posteriores, iridectomía*, sublujación
del cristalino, desprendimiento de la retina, afaquia monocular, simulación o
histeria. Es excepcional que su causa sea neurológicaLa diplopía binocular
puede ser miopática (miositis inflamatoria ¡diopática, infiltración de colágeno y
mucopolisacáridos en la miopatía metabólica —tiroidea—,miastenia gravis, por
"atrapamiento" o encarcelamiento muscular en una fractura de la órbita, etc.), o
paralítica (parálisis de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto).
 Permanente o intermitente. Lo último puede o no asociarse a miastenia
ocular, apareciendo o acentuándose cuando se sostiene la mirada en alguna
dirección, o con el correr del día, en dependencia con la aparición de fatiga
muscular.
a. Si la diplopía aparece cuando se mira de cerca y al ver hacia abajo (como
cuando se lee, se come, o se bajan escaleras), puede sugerir una paresia o
parálisis del cuarto nervio craneal o patético; si ocurre inicialmente al mirar a
la distancia y es horizontal, puede sugerir compromiso del sexto nervio
craneal (como suele ocurrir en casos de hipertensión endocraneana de
cualquier etiología); y si la diplopía se exagera en ciertas posiciones de la
mirada (en el campo de acción del músculo parético), puede sospecharse, que
otros músculos están afectados.

Iridectomía: La extirpación de una parte del iris. Es llamada "periférica" cuando

sólo la periferia del iris es extirpada, y "en sector”, cuando el iris es escindido desde el
esfínter hasta la periferia.

 Si las imágenes se separan verticalmente, la diplopía sugiere mal

funcionamiento de músculos depresores o elevadores; por el contrario, la
separación horizontal señala músculos aductores o músculos abductores.
 • El inicio agudo de la diplopía es signo de ciertas patologías (aneurismas
intracraneales —habitualmente acompañado de cefalea—, isquemia, o
inflamación) a diferencia de las que producen una diplopía de inicio progresivo
o de curso crónico (compresión o infiltración de nervios motores oculares o
enfermedad de músculos extraoculares).
5. Ojo rojo
 Cualquier médico general debe estar en condiciones de hacer una diferenciación
entre las cuatro causas más importantes de origen de ese enrojecimiento, que son:

conjuntivitis agudas (bacterianas, virales o alérgicas), iritis (iridociclitis), glaucoma

congestivo agudo, e infección o abrasión corneal. El pronóstico visual podría ser grave
si, por ejemplo, se confunde un glaucoma con un conjuntivitis aguda y se posterga el
momento diagnóstico, dejando de referir al paciente, a tiempo, al especialista

EXAMEN OCULAR RUTINARIO

1. Instrumental necesario
 Linterna de bolsillo de luz brillante.
 Regla de bolsillo graduada en milímetros.
 Aplicadores.
 Cartilla de agudeza visual.
 Oftalmoscopio directo.
 Tonómetro de Schiótz.
 Colirio midriático (Mydriacyl 1%).
 Láminas de Ishihara para explorar la visión de colores o, en su defecto,
fichas de colores, o las tapas rojas de colirios midriáticos.
2. Examen externo del ojo
 Examen de la conjuntiva
Es la membrana mucosa transparente que se extiende desde el margen palpebral
hasta el limbo esclero-corneal*,(Limbo esclero-corneal: Zona de transición, de 1 ó 2
mm de amplitud, donde la córnea se une a la esclerótica, y donde la conjuntiva bulbar
se adhiere al ojo) envolviendo el ojo. Consta de un epitelio no queratinizado y de un
estroma laxo. Ordinariamente suele dividirse en dos porciones: la conjuntiva
palpebral, que tapiza la porción interna o posterior de los párpados superior e inferior,
y la conjuntiva bulbar, que cubre la superficie más anterior o externa del globo ocular,
extendiéndose hasta el limbo y excluyendo la córnea. Al pliegue que las une se le
llama fondo de saco conjuntival o fórnix.
El aspecto de la conjuntiva varía considerablemente dependiendo de la edad, por
lo que sus características peculiares en cuanto a color, vascularización o laxitud,
compatibles con su normalidad, deben aprenderse a través de repetidas
observaciones.
Examen externo
Para la inspección de la conjuntiva bulbar basta con retraer alternativamente el
párpado, superior e inferior, al tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo,
hacia los Jados o hacia arriba. Es igualmente conveniente que el médico aprenda
cómo evertir el párpado superior. En su porción interna, puede haber cuerpos
extraños, petequias (endocarditis infecciosa), o litiasis. Para lograrlo, el médico debe
llevar a cabo los siguientes pasos:
a) Ponerse de pie frente al paciente,
b) Para evertir, por ejemplo, el párpado izquierdo, debe colocar su pulgar
derecho, con la yema nacía arriba, sobre el párpado inferior y en su margen, mientras
que el paciente mira hacia arriba,
c) En ese momento, debe indicarle que mire hacia abajo, hacia sus pies, con lo
que el párpado superior y sus pestañas descansarán sobre el dedo del médico,
d) Ahora tomará las pestañas entre sus dedos índice y pulgar, y traerá el
párpado suavemente hacia abajo y hacia delante,
e) En ese punto, debe colocar un aplicador o un bolígrafo encima del borde
superior del tarso* ejerciendo una ligera presión hacia abajo,
f) Con el paciente aun mirando hacia abajo, el médico rotará el párpado
alrededor del aplicador y en dirección vertical,
g) Ahora debe retirar el aplicador.
h) Finalmente, debe sostener el párpado, fijando las pestañas con su dedo
pulgar contra el reborde orbitario

En la observación de la conjuntiva pueden notarse varios cambios:

• Enrojecimiento o hiperemia: Esta puede ser banal y transitoria

(enfermedades virales sistémicas, irritación por la presencia de un cuerpo extraño), y
recurrente o crónica (irritación crónica por contaminantes ambientales, luz intensa,
excesivo calor, infección o alergia). La inflamación de la conjuntiva puede expresarse
de muchas formas y en diversos grados. La hiperemia, al igual que el ardor, el prurito y
la secreción, serán de intensidad y naturaleza variable dependiendo de la causa que la
produzca
• Palidez: Clásicamente, la presencia de la palidez se ha considerado como
expresión clínica de anemia, al igual que la palidez de las mucosas oral y faríngea, de
los labios y de los lóbulos de las orejas. Sin embargo, debe recordarse que la palidez
del lecho ungueal es un signo más fidedigno; y aún mejor, las líneas de la palma de la
mano, las cuales sólo pierden su coloración rosada característica, cuando la anemia
es grave (concentración de hemoglobina menor de 7 gramos %).
• Litiasis o concreciones: Estas se aprecian como diminutos puntos amarillos
en las conjuntivas palpebrales superior e inferior. No son realmente calcificaciones;
más bien se deben a la acumulación de células epiteliales y moco, condensados en
depresiones de la membrana, llamadas glándulas de Henle. Pueden ser lo
suficientemente duras como para irritar o escarificar la córnea, produciendo sensación
de cuerpo extraño o de dolor. La lente de +40D del oftalmoscopio permite definirlas
claramente.
• Pinguéculas: Se observan particularmente en personas de edad avanzada,
en forma de un parche triangular, en los límites de la abertura palpebral, y con su
vértice mirando hacia afuera. Afecta más a menudo el lado nasal, y posteriormente el
temporal. Aunque luce como grasa (pinguis: grasa), en realidad se trata de infiltración
hialina y degeneración elastótica del tejido submucoso conjuntival. Se presentan en
personas que están permanentemente expuestas a la intensa luz ambiental, al viento,
al polvo, etc., y no requieren de tratamiento alguno
• Pterigión: Es un tejido proliferativo de granulación, muy vascularizado, que
proviene igualmente de los tejidos subconjuntivaíes y progresa hacia la córnea, a la
cual invade, cubre y destruye. Se le observa como un pliegue triangular de tejido,
inicialmente grueso y congestivo, y aunque puede hacerse delgado y blanquecino,
nunca desaparece. Frecuentemente sigue el desarrollo de una pinguécula. Cuando es
aislado, se localiza en el lado nasal, y cuando es doble, se ubica secundariamente en
el lado temporal. Por lo general, es asintomático, pero cuando progresa y crece hacia
el área pupilar, puede interferir con la visión. En tal caso, debe ser extirpado
quirúrgicamente.
•Equimosis o hemorragias subconjuntivales:
Estas hemorragias son el resultado de la ruptura
de pequeños vasos conjuntivales como
consecuencia de algún trauma menor que, a
menudo, es ignorado por
el paciente. Frecuentemente se presentan en
forma espontánea y aunque el vulgo tiende a
atribuirles relación con la hipertensión arterial, lo
cierto es que no se ha demostrado ligazón
alguna entre ambas. Cuando son de gran tamaño, casi siempre tienen que ver con un
esfuerzo inusitado (levantamiento de objetos pesados, vómitos, convulsiones y hasta
la tos ferina), que provoca brusca maniobra de Valsalva, y elevación de la presión
hidrostática intravenosa, llevando a la ruptura de pequeños vasos. Con mucha menor
frecuencia, acompaña a hemopatías
• Petequias: Pueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o inferior y pueden
sugerir microembolismo: enrlnrarrl infecciosa, cirugía cardíaca, embolismo graso,
septicemia, etc. Son de efímera duración y a veces se les distingue un centro blanco.
• Quemosis (edema conjuntival): En ocasiones, la exudación de líquidos
provenientes
de capilares conjuntivales anormalmente permeables, es retenida bajo la conjuntiva,
que en estos casos adopta un aspecto edematoso y "gelatinoso", particularmente en
los
fondos de saco y en otras áreas donde la conjuntiva tiene escasa adhesión. En sus
formas incipientes, la quemosis puede ponerse de manifiesto desplazando hacia
arriba, con el dedo índice, el borde libre del párpado inferior por sobre la conjuntiva
bulbar, notando la formación de un pliegue, capaz de desplazarse, de aspecto
gelatinoso. En
casos severos, se produce prácticamente una "herniación" del tejido conjuntival fuera
del ojo y la formación de un cojinete circular, con límite en el limbo esclero-corneal. La
quemosis conjuntival obedece a diversas causas, entre las cuales se cuentan los
procesos inflamatorios (celulitis orbitaria, picaduras de insectos, inflamación de las
estructuras accesorias del ojo —glándulas lagrimales, periostio de la órbita, etc.), la
hiperhidratación iatrogénica, la obstrucción del drenaje venoso de la órbita (fístulas
carótido-cavernosas, miopatía "tiroidea", miositis inespecíficas, etc.), o en condiciones
tan diversas como la urticaria, el edema angioneurótico, las anemias, los estados
edematosos severos (anasarca), y la glomerulonefritis crónica.
• Xeroftalmía o xerosis conjuntival: Consiste en la sequedad y pérdida del brillo o
lustre natural de la conjuntiva, bien sea por razones locales (tracoma, quemaduras,
penfigoide ocular, etc.), por exposición de la conjuntiva al ambiente, sin protección
(proptosis significativa), o debido a situaciones patológicas de orden general, como la
deficiencia de vitamina A. En este último caso se identifican las llamadas "manchas de
Bitot" o pequeños parches triangulares de color blanco, ubicados a los lados interno y
externo de la córnea, y cubiertos por un material (que recuerda al jabón desecado) que
no se humedece con las lágrimas. Más que todo se obser¬ va en áreas geográficas
con grandes privaciones culturales y alimenticias.
• Ictericia: La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idóneos para la investigación de la
ictericia. Debe recordarse que para su identificación es requisito indispensable el
empleo
de una iluminación adecuada (luz artificial blanca o, preferiblemente, luz ambiental. La
omisión de este requisito, amenudo, ha conducido a no detectar la ictericia. En los
sujetos de tez negra, no es raro observar una tenue pigmentación ocre de la conjuntiva
bulbar en el área comprendida entre el borde libre de los párpados. Basta con elevar
el párpado superior y hacer mirar al sujeto hacia abajo para determinar si la coloración
ictérica está o no presente. En pacientes con ictericia severa, de algún tiempo de
evolu¬
ción, se produce un verdadero "tatuaje" de la esclerótica. Es por ello que —como regla
— la coloración amarilla persiste por algún tiempo, aun después de que se haya elimi¬
nado la causa de la ictericia, y hayan descendido las cifras de bilirrubina en la sangre.
En tales casos, pues, la intensidad de la coloración no debe ser tomada como índice
de
la cifra de bilirrubina sérica
. La pseudoictericia, producida por la ingestión abundante y prolongada de
alimentos ricos en caroteno y otros pigmentos carotenoides (zanahorias,
tomates, papaya, etc.), de ácido pícrico, fluoresceína o acriflavina, a pesar de que es
claramente apreciable en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, nunca
pigmenta la conjuntiva/esclerótica.

• La conjuntiva También puede ser afectada por quistes (linfangiectasias, cisticercos,

quistes de retención lagrimal, etc.) y por tumores congénitos (dermoides,
dermolipomas) o adquiri¬
dos (papilomas, fibromas, epiteliomas, y tumores pigmentados —nevus y melanoma
maligno).
"Oftalmoangioscopia" conjuntival
Un aspecto clínicamente productivo del examen físico de todo paciente, es la
inspección de la conjuntiva bulbar del ojo con el oftalmoscopio directo empleando la
luz anaeritra y la lente de + 4 0 D Normalmente, los vasos conjuntivales muestran a
lainspección oftalmoscópica, un aspecto homogéneo, porque los eritrocitos viajan por
su interior separados unos de los otros, gracias a sus cargas eléctricas negativas, que
les inducen a repelerse entre sí. En situación de enfermedad, y como respuesta
inespecífica ante variadas noxas que modifican las proteínas plasmáticas, la sangre
tiende a aglutinarse en -forma reversible dentro de los vasos. De esta forma, puede
ocurrir un amplio espectro de variaciones del flujo sanguíneo, que va desde la
corriente finamente "granular" o ligeramente "agregada", hasta la formación de
gruesos grumos de eritrocitos "empacados", que hacen más lento el libre flujo de la
sangre y llegan hasta a fragmentar su columna.

• Método para la inspección conjuntival

A partir de ese momento, el médico invita al paciente a mirar hacia un lado,
hacia su nariz o hacia abajo.Con el dedo pulgar de la mano que no está asiendo el
oftalmoscopio, se eleva el párpado superior o se retrae el inferior, para dejar al
descubierto los cuadrantes conjuntivales externos, superior o inferior. Como se está
empleando una lupa, el observador debe acercar o alejar su cabeza hasta que logre
enfocar los vasos. La inspección debe hacerse en la extrema periferia, para así obviar
las venas acuosas, que salen en las cercanías del limbo, y cuya corriente es
habitualmente granular. El procedimiento no debe tomar más de 1 5 ó 20 segundos, lo
que —en el sujeto adiestrado— es suficiente. La exposición de la conjuntiva al
ambiente por un tiempo mayor, puede, de por sí, modificar el aspecto de la corriente.
A continuación se reseñan los cambios que pueden observarse, cuantificados
en cuatro grados, los cuales señalan una creciente anormalidad en el aspecto de la
columna (véase la figura 6.5).
Grado "0" (normal ó 0 / 3 ):
Vasos de aspecto homogéneo y corriente continua.
Grado " 1 " (agregación mínima ó 1/3): No visible en primera instancia, y sólo
apreciable después de algunos segundos de atenta observación. Dada la poca
magnificación empleada, puede ser necesario en estos casos incipientes, permanecer
inmóvil e, inclusive, detener la respiración por algunos segundos, para observarla. En
esta situación, la corriente se muestra muy poco agregada, de velocidad lentificada, y
los límites del vaso finamente dentados. No tiene mayor significación clínica de
anormalidad.
Grado "2" (agregación manifiesta ó 2/3):
La corriente, ahora claramente agregada, se observa desde el principio en
forma de gruesos granulos que se mueven más lentamente en el interior del vaso, y le
dan a sus límites un aspecto francamente dentado o irregular
Grado "3" (segmentación ó 3/3):
La columna sanguínea se ha fragmentado, mostrando áreas alternadas de
eritrocitos empacados en grumos, que se movilizan muy lentamente, y áreas de
plasma claro que las separan. En su conjunto, esta sucesión de áreas claras y
oscuras, recuerdan un tren y sus vagones en movimiento. En nuestra experiencia, los
pacientes con "trenes" conjuntivales exhiben cifras de sedimentación globular iguales
o muy superiores a 60 mm/h

Antes de darle significación a los hallazgos encontrados, debe cumplirse con

los siguientes requisitos:
1) En los minutos o en la hora precedentes a la exploración, el paciente no
debe haber sido sometido a la acción de fármacos modificadores del flujo sanguíneo
(vasconstrictoresdel tipo de la fenilefrina empleado como dilatador pupilar) o
potencialmente irritantes (anestésicos de superficie, pilocarpiría, etc.)-
2) Pierde significación en presencia de procesos inflamatorios agudos o
crónicos de la porción externa del ojo o de sus anexos (blefaritis, conjuntivitis,
epiescleritis, etc.).
3) Deben excluirse las mujeres embarazadas o en período menstrual, por ser
éstos, estados en los que la velocidad de sedimentación globular (VSG) se encuentra
fisiológicamente elevada.
4) En el postoperatorio de cirugías de vecindad al ojo, o en intervenciones de
cirugía mayor.
5) La anemia severa, de igual forma que es capaz de elevar la VSG en forma
ficticia, produce per se agregación conjuntival.
6) Es preferible hacer la investigación con el paciente acostado.

 Examen de la esclerótica
La falta de presencia vascular en esta membrana, y la casi ausente capacidad
de reacción de su tejido fibroconjuntivo, hace que los procesos patológicos que la
afectan, sean más bien raros. Pueden reconocerse dos alteraciones patológicas de
importancia: la epiescleritis y la escleritis.
La epiescleritis es un proceso inflamatorio tórpido que afecta al tejido
conectivo subconjuntival profundo y a las lemelas superficiales de la esclerótica. Con
frecuencia compromete a ambos ojos. Se presenta como un nodulo del tamaño de una
lenteja, de color purpúreo, inmóvil, de consistencia dura, y sensible a la presión. Puede
persistir durante días o semanas, y tiene gran tendencia a recurrir. Se asocia a
múltiples enfermedades sistémicas, entre las cuales están las siguientes: artritis
reumatoide, lupus eritematoso diseminado, poliarteritis nudosa, síndrome de Reiter,
enfermedad inflamatoria del colon, sarcoidosis y granulomatosis de Wegener. En el
pasado se le asociaba más con gota y tuberculosis que en nuestros días.
La escleritis es una condición más rara que la anterior. Es generalmente
bilateral, y puede o no ser dolorosa. A menudo participan del proceso a córnea y el
tracto uveal*. Inicialmente se aprecian uno o más nódulos circunscritos, rojo oscuro o
azulados, y más tarde se tornan de color púrpura. No llevan a la ulceración, pero el
adelgazamiento de la esclerótica y la frecuente presencia de un glaucoma secundario,
conducen a una ectasia uveal. El sustrato histológico es de una densa infiltración
linfocítica. Sus formas necrotizantes y de escleromalacia perforante, casi siempre
aparecen en mujeres de edad avanzada con artritis reumatoide de larga evolución.

 Examen de la córnea
La córnea es la porción más anterior de la cubierta fibrosa del ojo. Para servir a
sus funciones, debe ser transparente, lo que resulta de su estructura lamelar regular,
su constitución fisicoquímica, y su estado de relativa deshidratación. Su superficie
refractiva proporciona la mayor parte del poder dióptrico del ojo (40D), de un total de
60D con que éste cuenta. La córnea carece de vasos sanguíneos y posee abun¬
dante inervación, producto de terminaciones nerviosas des nudas dependientes de los
nervios ciliares (rama nasociliar del nervio trigémino). El epitelio corneal es una
delicada capa de tan sólo 5 células de espesor, - se comprende, pues, que puede ser
injuriada con gran facilidad: contusiones, cuerpos extraños, mala higiene en el uso de
lentes de con¬ tacto o defecto de los mismos, tonometría por ¡ndentación, y hasta la
misma búsqueda del reflejo corneal. El epitelio corneal crece con extraordinaria
rapidez, renovándose por completo cada semana
Método para su examen
La información que suministra el examen clínico rutinario con una linterna de
bolsillo de luz brillante y foco nítido, nunca debe ser despreciada. El secreto para tener
éxito al examinar esta estructura transparente, es la iluminación oblicua en
movimiento. Las dos anormalidades corneales más frecuentes, las opacidades y las
abrasiones pueden identificarse de esta forma. Los defectos en la superficie pulida de
la córnea se muestran como reflexiones groseramente irregulares que aparecen a
medida que se desplaza la luz, siempre que ésta sea dirigida en el ángulo adecuado.
Debe observarse, al mismo tiempo, la superficie anterior del iris, donde las lesiones
corneales casi invisibles pueden proyectar su sombra. De paso, la iluminación oblicua
permite diferenciar fácilmente entre opacidades del cristalino y de la córnea
Las opacidades pueden obedecer a inflamaciones
(queratitis superficiales o profundas o úlceras de diversos tipos), a estafiloma
corneal (cicatriz abultada, consecuencia de una perforación corneal y tapizada por el
iris prolapsado), o a traumatismos. Según su densidad, se le denomina nébula, cuando
es tenue y nebulosa (ésta suele pasar inadvertida, a menos que se emplee la
iluminación oblicua,-mácula, cuando es más pronunciada, (ésta aparece a la luz
ambiental como una mancha grisácea), y leucoma, cuando es densa y blanca
El edema corneal puede interferir con la observación del fondo del ojo. Con la
oftalmoscopia de distancia, se observa como un punteado oscuro (sucio) en el área
pupilar iluminada. La instilación de una gota de glicerina estéril en el saco conjuntival,
gracias a su efecto osmótico, es capaz de deshidratar la córnea, permitiendo ver
detalles del fondo después de algunos minutos de espera.
El arco corneal (gerontoxón) es una infiltración anular de material lípido
(grasas neutras, fosfolípidos y colesterol) depositado en la periferia del estroma
corneal. El anillo, macroscópicamente visible, es de color blanquecino, y está
separado del limbo por una zona clara no afectada, de 1 mm de ancho (espacio
lúcido). La significación de esta condición degenerativa varía de acuerdo con la edad.
Se observa aproximadamente en el 15 por ciento de los hombres cuya edad está entre
los 40 y los 44 años,- a partir de esa edad su incidencia se eleva considerablemente, y
llega a ser típica en sujetos mayores de 60 años: arcus senilis (o arco senil). Su
presencia no afecta en absoluto a la visión, pero puede ser la pista que sugiera una
posible hiperlipoproteinemia, especialmente cuando se le halla en individuos menores
de 40 años: arcus juvenilis (o arco juvenil). En dichos casos debe investigarse una
hiperlipoproteinemia de tipo ll-a, ll-b o III, condiciones todas asociadas a
arteriesclerosis precoz y riesgo de enfermedad isquémica del corazón, o a accidente
cerebrovascular
El anillo de Kayser-Fleischer consiste en el depósito periférico de cobre, y se
observa en la degeneración hepatolenticular o enfermedad de Wilson, y sólo es visible
con ayuda de la lámpara de hendidura.
La ocronosis es la descomposición del ácido homogentísico en los tejidos
oculares tales como los párpados, la conjuntiva y la esclerótica. En la córnea se
aprecia la deposición de melanina en su estroma superficial periférico y se aprecia
mejor con la lámpara de hendidura

El reflejo corneal
La córnea es un indicador neurológico muy importante, que recibe su
sensibilidad de la rama oftálmica del nervio trigémino. En algunas personas, la porción
inferior de la córnea recibe inervación de la rama maxilar superior. La porción aferente
del arco reflejo es mediada por el trigémino, en tanto que la porción eferente o motora
es función del nervio facial (orbicular de los párpados). El centro está radicado en la
protuberancia. La estimulación de la córnea induce, por tanto, al cierre palpebral, que
es un reflejo protector. En la clínica se explora mediante el toque de la/córnea, cada
lado por separado (un lado es el "testigo" del otro), prestando atención a la vivacidad
del cierre palpebral, y a la intensidad de su percepción. Debe preguntársele al paciente
si lo sintió por igual en ambos lados, o si hubo diferencias.
Método para examinar el reflejo corneal
Para estimular la córnea se puede utilizar un mechón de algodón, o la esquina
antorchada de una hoja simple de un pañuelo facial doble, de papel muy suave. A
continuación, se le indica al paciente que mire hacia el lado opuesto del ojo que vaya a
ser estimulado, o hacia arriba. La aproximación del estimulador debe hacerse
lateralmente para que no sea visto por la persona, y debe evitarse tocar las pestañas,
pues ello también inducirá al parpadeo. Hay que recordar que la disminución de la
sensibilidad corneal es un signo precoz de compromiso del trigémino, pero que ésta
puede verse afectada por causas locales
 Examen del iris
El iris es la porción más anterior del tracto uveal. Es un diafragma discoidal
adherido en su periferia al cuerpo ciliar, del cual no es más que su extensión anterior,
en cuyo centro se abre el orificio pupilar. Su estroma contiene músculos que regulan la
cantidad de luz que debe entrar al ojo. El esfínter del iris es un músculo circular
ubicado en la superficie posterior del iris, cerca del margen pupilar. Depende del
control parasimpático que le es suplido a través del nervio motor ocular común (tercer
nervio craneal). Su función es la de contraer la pupila en condiciones de iluminación.
Por su parte, el músculo dilatador de la pupila es una capa muscular uniforme que
recorre su cara posterior, entre el estroma y el epitelio pigmentario, y se fusiona con el
esfínter en el borde pupilar. Recibe inervación simpática y su función es replegar el iris
y dilatar la pupila en condiciones de penumbra u oscuridad
Su color azul señala total privación de pigmento. La desigualdad cromática
en el iris de ambos ojos, es conocida como heterocromía del iris. Puede ser "simple",
en casos de injuria a la vía simpática en el momento del nacimiento o en la temprana
infancia, como sucede con el síndrome de Horner* congénito. En tales casos, el iris
más claro, es ipsilateral a la lesión simpática, e indicativo de su temprana adquisición.
La neovascularización o vascularización anormal del iris es conocida como
rubeosis del iris. En sus comienzos, aparece como una malla de finos capilares
desarrollada en el margen pupilar y el iris periférico. Más tarde, nuevos vasos, más
gruesos y rojos, toman su lugar, y se desarrollan sinequias —a nivel del ángulo de la
cámara— que van a dificultar la salida del humor acuoso; además, se presenta como
complicación una elevación intratable de la presión intraocular (glaucoma neovascular
o hemorrágico). Múltiples enfermedades locales y sistémicas pueden producir la
rubeosis del iris, entre las cuales están: la diabetes mellitus (que está presente en el
60 por ciento de los pacientes con retinopatía proliferativa), la obstrucción de la arteria
central de la retina, la obstrucción de la vena central de la retina, las oclusiones de la
rama venosa o de la arterial, la anemia de células falciformes, las macroglobulinemias
y la enfermedad arteriosclerótica de la carótida
En casos de inflamación del iris (iritis o iridociclitis), puede presentarse la
llamada oclusión pupilar por exudado denso, que llena y oblitera el área pupilar;
también puede
producirse la seclusión pupilar, en la que se establece una sinequia del borde pupilar
en toda su circunferencia. La dilatación de la pupila, en estos casos, tiene por objetivo
evitar esta enojosa complicación.
 Examen semiológico de las pupilas
La función primaria de la pupila es la de regular la cantidad de luz que entra al
ojo. Mientras mayor es la penumbra ambiental, mayor será el diámetro pupilar, por lo
que será más fácil apreciar sutiles diferencias en la capacidad reactiva pupilar. Debe
emplearse una linterna de luz muy brillante y de foco nítidoLa inspección de la pupila
debe hacerse dirigiendo la luz oblicuamente desde abajo, pues la luz frontal, que
estimula la retina central (muy rica en conos), inducirá gran respuesta constrictora, y
esto entrabará la evaluación de su diámetro. El paciente debe ser instruido para mirar
a la distancia (al fondo de la habitación donde se le examina, o hacia el techo, si se
encontrara acostado)
 Examen de la pupila propiamente dicha
Características generales
El diámetro de la pupila normal es bastante variable, considerándosele entre 2
y 6 mm, con un diámetro medio de 3 ó 4 mm en condiciones de luz ambiental. Se
habla de miosis, cuando la pupila está contraída, y de midriasis, cuando está dilatada.
A continuación, debe apreciarse si ambas pupilas tienen el mismo diámetro
(¡socoria), o si —por el contrario— son diferentes (anisocoria*). La anisocoria, que se
hace más evidente en penumbra, sugiere compromiso del sistema simpático,- y
cuando se aprecia mejor en condiciones de iluminación, suele indicar compromiso del
parasimpático debe tomarse nota de su forma (redondeada, oval, etc.), de la
regularidad de su margen (regular o irregular —discoria—), y de la posición (central o
excéntrica)

Investigación de los reflejos pupilares

El arco reflejo pupilar consta de un brazo aferente, centros mesencefálicos y un
brazo eferente. La diferencia entre las pupilas es usualmente igual o menor de
0,5 mm y, normalmente, dilatan bien en la penumbra.
Los receptores aferentes del impulso pupilomotor son los conos y los bastones
retiñíanos, muy en especial los primeros. Cuando estas células son estimuladas por la
luz, transfieren su información a las células bipolares, y éstas a las células
ganglionares. Por medio de sus axones, el mensaje aferente pupilar es conducido a
través de ambos
nervios ópticos, conjuntamente con los estímulos visuales propiamente dichos. Las
fibras procedentes de la retina temporal pasan directamente, a través del quiasma
óptico a la cintilla óptica ipsilateral,- por su parte, aquellas fibras originadas en la retina
nasal, presentan una decusación por primera vez en el quiasma, y pasan a la cintilla
óptica contralateral. Ambas cintillas conducen el estímulo a los cuerpos geniculados
laterales. Allí, las fibras que transportan el estímulo visual, siguen su camino sin
detenerse, hasta alcanzar el lóbulo occipital, donde dicho estímulo será procesado.
Las fibras pupilomotoras, a su vez, se dirigen hacia el coliculo superior del
mesencéfalo, para hacer sinapsis con las células de los núcleos pretectales en la
sustancia gris periacueductal. En ese nivel, se produce una nueva decusación que no
sólo comunica ambos núcleos entre sí, sino que cada uno de ellos envía eferencias a
los subnúcleos de Edinger-Vvestphal del tercer nervio craneal, ipsi y contralateral. En
estos centros ("computadora pretectal"), se procesa y se integra la información relativa
a la cantidad de luz recibida, y de acuerdo con eso, se envía una orden de mayor o
menor poder constrictivo pupilar, a ambos ojos
El brazo eferente parasimpático se inicia a nivel de los subnúcleos de Edinger-
Westphal y viaja a través de los fascículos del tercer nervio craneal en el mesencéfalo,
hasta su salida en la cisterna interpeduncular, desde donde se dirige hacia el seno
cavernoso, la hendidura esfenoidal superior y la órbita. En el trayecto del nervio
oculomotor, las fibras pupilomotoras preganglionares se disponen en la superficie del
mismo.

Investigación de los reflejos pupilares

• Reflejo fotomotor (directo):
Cuando se opone una luz frontal a un ojo normal, la pupila debe contraerse
vigorosamente con una subsiguiente dilatación que la lleva a una posición intermedia,
en la que muestra una variación arrítmica de su diámetro
• Reflejo consensual (o fotomotor indirecto):
Este reflejo se investiga observando la respuesta constrictora de una pupila,
mientras se estimula la otra. Por tratarse de una vía que está doblemente cruzada, la
respuesta normal debe ser de la misma intensidad y calidad del ojo contralateral
iluminado.
• Reflejo de acomodación (de cercanía, o de acomodación-convergencia):
La mejor manera de investigarlo es ofreciéndole al paciente el mejor estímulo
visual y propioceptivo, como lo es un dedo de su propia mano. Debe tomarse un dedo
de su mano y llevarlo cerca de su nariz, al tiempo que se le incita a mirarlo. Con este
procedimiento, puede explorarse la acomodación aun en personas ciegas

Anormalidades más frecuentes en la pupila

• Pupila amaurótica. Para poder observar esta anormalidad, es condición
indispensable que exista un ojo ciego, y se caracteriza por los siguientes hechos: a)
Ausencia de reflejo ante la luz en el ojo ciego,- b) ausencia de respuesta consensual
en el ojo sano; c) respuesta fotomotora presente en el ojo sano,- y d) respuesta
consensual presente en el ojo ciego.
• Defecto pupilar aferente (DPA) o pupila de Marcus-Gunn
Es necesario que el ojo afectado conserve aún cierto grado de visión, y
sea capaz de presentar algún grado de respuesta pupilar fotomotora. Puede estar
presente, sin embargo, en ojos con agudeza visual normal o casi normal. El defecto
nunca es bilateral. Es necesario que un ojo esté sano, o que el grado de compromiso
de ambos nervios ópticos sea asimétrico,- es decir, que un ojo esté más dañado que el
otro. Es un signo objetivo de disfunción de la vía aferente pupilar prequiasmática
Una vez diagnosticado un DPA, debe intentarse adjudicarle un grado. A continuación
se describe la gradación semicuantitativa de Bajandas.
Trazas: Luego de desplazar la luz hacia el lado enfermo, la pupila inicialmente se
contrae, pero después inicia un "escape" o dilatación a un estado intermedio,
quedando de mayor tamaño que la pupila del lado sano.
Grados 1 + y 2 +: Al desplazar la luz hacia el lado del nervio lesionado, inicialmente no
hay cambios en el diámetro pupilar, pero después de un corto período de latencia, la
pupila se dilata.
Grados 3+ y 4 +: Al desplazar la luz hacia el lado enfermo, ocurre una inmediata
dilatación de la pupila.
• Síndrome de Horner o de Horner-Bernard:
 Este es un sutil, pero muy importante síndrome clínico, que resulta de la
interrupción de la vía simpática a cualquier altura de su largo trayecto, que se extiende
desde el hipotálamo posterior (neurona de primer orden) hasta el ojo, pasando por la
neurona intermedia (neurona de segundo orden o centro ciliospinal de Budge: médula
cérvicodorsal C7 a D2), hasta la neurona de tercer orden o posganglionar (ganglio
cervical superior hasta el músculo dilatador del iris)
La pupila afectada es miótica y no se dilata en la penumbra. Existe ptosis
palpebral discreta por denervación del músculo de Müller, y una ligera elevación del
párpado inferior. Otros elementos del síndrome incluyen: anhidrosis facial (en lesiones
de primera y segunda neuronas proximales a la
bifurcación carótidea), heterocromía del iris (en casos congénitos o adquiridos antes
de los dos años de edad), y disminución pasajera de la presión infraocular.
• Pupila dilatada y fija (pupila paralítica):
Efecto farmacológico (pupila tóxica): La causa más frecuente de una anisocoria
"aguda" en un paciente, que por lo demás está asintomático y luce sano, es el uso de
agentes midriáticos
Parálisis oculomotora (tercer nervio craneal): La causa más frecuente de dilatación
unilateral "aguda" o "subaguda" de la pupila, acompañada de ptosis palpebral y
desviación del ojo hacia fuera y hacia abajo (oftalmoplejía interna y externa) y cefalea
unilateral de grado variable, es un aneurisma en expansión a nivel de arteria
comunicante posterior del mismo lado.
Pupila tónica o de Adié: El término designa una pupila habitualmente muy midriática
con respuesta fotomotora casi nula y difícilmente perceptible, que acomoda muy
lentamente ante un estímulo cercano y, posteriormente, vuelve a dilatarse poco a poco
cuando se le hace de nuevo mirar a la distancia al paciente
Pupila de Hutchinson:Con este nombre se hace referencia a la pupila "dilatada y
fija", que se origina como consecuencia de una hernia transtentorial, como ocurre en el
hematoma subdural agudo. Cuando el lóbulo temporal es comprimido por la ocupación
del espacio supratentorial, el uncus del hipocampo se hernia por encima del borde de
la tienda del cerebelo y comprime la cara superior del nervio oculomotor (tercer
nervio).
Pupila de Argyll Robertson: Esta es una condición pupilar usualmente bilateral y
asimétrica, caracterizada por miosis progresiva en el tiempo, y disminución o ausencia
del reflejo fotomotor, pero con mantenimiento de la acomodación. En condiciones de
penumbra no se dilata o lo hace escasamente. La pupila no es redondeada, y el
margen pupilar es irregular. El defecto funcional radica en los núcleos pretectales del
dorso mesencefálico que reciben y transmiten los estímulos a los núcleos
oculomotores. Es indicación clásica de sífilis terciaria y, en nuestros días, raramente
observada.

• Cámara anterior
La cámara anterior (CA) es la parte del globo ocu lar que está llena de humor
acuoso ( H A ) , y que está li mitada, por delante, por la córnea,- y por detrás, por la
cara anterior del iris y aquella porción de la superficie anterior del cristalino expuesta a
través de la pupila. El humor acuoso es secretado activamente por los procesos
ciliares y vertido hacia la cámara posterior, que es un pequeño espacio limitado por la
cara posterior del iris, la porción ecuatorial del cristalino y la cara interna de los
procesos. Se considera que la presión ¡ntraocular normal promedio en Venezuela es
de 1 5,5 mmHg (milímetros de mercurio), siendo algo más baja en sujetos menores de
30 años (1 4,8 mmHg), y algo más elevada en personas mayores de 60 años (16,5
mmHg)
El aumento de la presión intraocular que surge como consecuencia de la
resistencia o dificultad en la salida del humor acuoso a nivel de la trabécula, es
conocido como glaucoma crónico simple o glaucoma de ángulo abierto. Esta elevación
de la presión suele ser lenta, progresiva y crónica (variando entre 25 y 45, o más,
mmHg), y —lo que es más importante aún— es de curso totalmente asintomático.
Existen dos métodos al alcance del médico general para evaluar la tensión
¡ntraocular:
1.Tonometría digital: Al paciente, sentado o acostado, se le indica cerrar sus ojos y
mirar hacia sus pies sin inclinar la cabeza. El médico debe aplicar los dedos índices de
ambas manos, uno al lado del otro, sobre el párpado superior y por encima del tarso
del ojo que va a examinar. Los dedos medio, anular y meñique, se apoyan
suavemente en la frente y en la fosa temporal del examinado, para ayudar a estabilizar
los dedos exploradores. Un dedo se deja inmóvil y presionando suavemente, mientras
el otro deprime el ojo hacia abajo ejerciendo mayor presión en un rápido movimiento.
La operación se repite alternativamente con ambos dedos varias veces, y en ambos
ojos, utilizando a cada uno como "testigo" del opuesto. Cuando la presión está muy
elevada, el ojo pierde su capacidad de fluctuar (por ejemplo, en casos de crisis
glaucomatosa aguda por cierre angular); a la inversa, en pacientes con deshidratación
provocada por cualquier causa (diarreas, vómitos, shock, o acidosis diabética), el
descenso de la presión intraocular es otro signo clínico más de orientación. En tal
situación, el ojo —bajo los dedos— es percibido como "una bolsa de agua que
estuviese medio llena"
2. Tonometría por depresión con el tonómetro de Schiótz
El tonómetro de Schiótz es un instrumento que mide la presión intraocular
mediante la depresión impuesta sobre la córnea, por un peso conocido.
Método:
El paciente debe ser informado previamente del objeto y las características del
procedimiento que va a efectuarse. Su falta de cooperación puede conducir a la
contractura del músculo orbicular de los párpados y al cierre palpebral, así como a
contracción de los músculos extraoculares, lo que elevaría falsamente la presión
intraocular
Luego de instilar una gota de un colirio anestésico (proparcaína al 0,5%:
Nestilán ®; o tetracaína al 0,5%) en el saco conjuntival, debe esperarse
aproximadamente un minuto para que ejerza su efecto. Se coloca al paciente
acostado, en posición de decúbito dorsal, y se le pide que mantenga ambos ojos
abiertos y la cara relajada, y que con uno de sus ojos mire la punta del dedo pulgar de
una de sus manos, que —para tal efecto— debe haber sido elevada, con objeto de
que sirva de punto de fijación. Empleando los dedos índice y pulgar de una de sus
manos, el examinador separará los párpados del paciente, mientras la otra sostiene el
tonómetro. Inmediatamente, hará descansar el tonómetro perpendicularmente sobre el
ojo, de tal manera que su pie cóncavo haga contacto con la convexidad de la córnea.
El vastago desplazado hacia abajo por su peso, deprimirá la córnea, tanto más, cuanto
más baja esté la presión en el ojo. Simultáneamente, su extremidad superior
movilizará la aguja sobre la escala señalando un valor dado. Si —por ejemplo— la
aguja registra una cifra de 6 en la escala, al llevar este valor a la tabla de conversión
con la pesa de 5,5 gramos, (que el tonómetro ya tiene incorporada), se apreciará una
cifra de 1 4,6 mmHg. Si al colocar el tonómetro sobre la córnea, la aguja no se
desplaza del cero, ello indica que debe agregarse una pesa de mayor valor.ular, y
puede llegar a ser causa de trauma corneal
El aumento brusco de la presión infraocular se manifiesta con intenso dolor y
congestión ocular, que obligan al paciente a buscar ayuda médica de inmediato (cierre
angular o bloqueo pupilar).

 Cristalino
El cristalino es una estructura avascular, incolora y casi completamente
transparente, gracias a su elevado contenido de agua Es una lente biconvexa de 9 mm
de diámetro por 4 mm de espesor. Se encuentra ubicado detrás del iris, donde se halla
sujeto al cuerpo ciliar a través de un ligamento suspensorio o zónula de Zinn, el cual
está compuesto de un sistema de fibras que se insertan en el ecuador del cristalino.
La única función del cristalino es la de enfocar los rayos luminosos en el plano de
la retina. Para enfocar un objeto cercano, el músculo ciliar se contrae, desplazando la
coroides hacia adelante, y disminuyendo así la tensión en las fibras zonulares. Por
este efecto, la cápsula del cristalino se distiende y se transforma en una estructura
redondeada
Para enfocar los objetos que están distantes, el cristalino debe reducir su poder
refractivo, lo cual se logra por la relajación del músculo ciliar, que tensa las fibras
zonulares y reduce el diámetro anteroposterior del cristalino a su mínimo espesor
La opacidad del cristalino se denomina catarata, y el grado de progresión de la
misma suele ser proporcional a la disminución de la agudeza visual, aunque no
siempre es así. La catarata no es más que un edema del cristalino de grado variable,
con modificación concomitante de sus proteínas, discontinuidad de sus fibras y
necrosis. A medida que este edema progresa, da origen a diversos tipos evolutivos de
la
enfermedad:
a) Incipiente: Cristalino ligeramente opaco,
b) Madura: Cristalino totalmente opacado,
c) Intumescente:El contenido de agua alcanza su máxima concentración y la
cápsula se encuentra tensa;
d) Hipermadura: Catarata muy avanzada, en la que el agua se ha
reabsorbido, y queda un cristalino muy opaco y de cápsula rugosa

Según la causa que las origina, las cataratas puedenclasificarse en:

1. Seniles: Son genéticamente determinadas y se presentan después de los 40
años, produciendo reducción gradual de la visión, lo cual puede durar desde unos
meses hasta muchos años, para trastornar por completo la visión.
2. Congénitas: Se originan por defectos suscitados durante el desarrollo, los
cuales determinan que las fibras inicialmente formadas en el cristalino, sean opacas.
En las cataratas zonulares, por ejemplo, la porción central del cristalino es opaca, en
tanto que su periferia es muy clara.
3. Traumáticas: Son producidas por lesiones ejercidas sobre el ojo
(electricidad, microondas, rayos infrarrojos o ultravioleta, o radiación). Una dosis de
900 rads (radiation absorbed dose) sobre el cristalino, es capaz de producir una
catarata subcapsular posterior en un período variable de tiempo (puede oscilar entre 6
meses y 35 años, aunque su latencia promedio suele durar entre 2 y 5 años).
4. Endocrinas o sistémicas: Están asociadas a diversas enfermedades, entre
las cuales se mencionan la diabetes mellitus, el hipoparatiroidismo, la distrofia
miotónica o enfermedad de Steinert, la galactosemia, el síndrome de Down y la
dermatitis atópica.
5. Inflamatorias: Uveítis de larga evolución.
6. Tóxicas: Estas se atribuyen a diversos medicamentos que son capaces de
producirlas: derivados de la fenotiacina, corticosteroides de acción local o sistémica,
busulfán, cloroquina y sus derivados, deferoxamina, diazóxido, etc.

La oftalmoscopia directa de distancia, aunada a una buena dilatación pupilar,

es de enorme valor diagnóstico para el médico general. Su estudio se practica
observando el reflejo rojo-anaranjado desde una distancia de 25 ó 30 cm,
interponiendo la lente de + 5 D ; y luego, desde 1 5 cm, intercalando la lente de +8 ó la
de + 1 0D. (Para mayores detalles sobre este punto, puede consultarse el capítulo
relativo a oftalmoscopia directa).
La dislocación o subluxación del cristalino (ectopia lentis), resulta de la
ruptura traumática o idiopática de la zónula de Zinn. Normalmente el cristalino empuja
al iris hacia adelante, deformándolo cónicamente y contribuyendo a darle cierto grado
de rigidez. Cuando el cristalino se luxa, lo que —con más frecuencia— hace hacia
atrás, el iris pierde su soporte, se aplana, se hace menos rígido y se desplaza hacia
atrás. Ello explica los dos signos que se ven con más regularidad en esta condición: el
aumento de profundidad de la cámara anterior, y la iridodonesis (temblor del iris
cuando el paciente parpadea o mueve sus ojos).

3. Determinación de la agudeza visual

 Determinación de visión a la distancia
Para la determinación, se coloca al sujeto a una distancia de 6 metros ( 2 0 pies)
con un ojo convenientemente ocluido. Se le pide al paciente que lea las letras más
pequeñas que pueda reconocer. La agudeza visual se expresa mediante un quebrado,
cuyo numerador es la distancia que hay entre el paciente y la cartilla (6 metros = 20
pies), y el denominador, la distancia a la cual una línea de letras debe ser identificada
por un ojo normal. Si la visión es normal, la agudeza visual será igual a 6/6 (en el
sistema métrico), o a 2 0 / 2 0 (en el sistema inglés de Snellen). El valor de agudeza
que debe ser registrado, corresponde a la línea de letras más pequeñas que el
paciente haya podido reconocer: 20/30, 20/100, etc.

 Determinación de la visión próxima (de cerca)

Aunque existen muy diversas cartillas, aquí sólo se describirá la de Rosenbaum. La
cartilla deberá sostenerse a una distancia de lectura de 30 ó 35 cm; sin embargo, el
paciente podrá moverla a la distancia que le resulte más cómoda y donde vea mejor.
El paciente debe ocluir el ojo contralateral con la palma de su mano —no con
sus dedos, a través de los cuales podría ver—, sin hacer presión. Si el sujeto es mayor
de 40 ó 45 años, su capacidad para leer de cerca estará posiblemente interferida por
la presbiopía.

4. Examen de la visión de colores

El ojo humano puede percibir luz en un rango de longitudes de onda que varía
entre 380 y 760 nm. Los conos de la capa de fotorreceptores de la retina, son los
responsables de que podamos percibir y diferenciar los colores. Existen tres tipos de
conos receptores o sensitivos a tres colores del espectro luminoso: rojo, verde y azul.
La pureza de un color se refiere al grado en el cual una longitud de onda
dominante, prevalece en un estímulo luminoso.
Se prefiere el término de visión cromática anormal o discromatopsia, en
sustitución del de "ceguera para los colores" o acromatopsia, porque la completa
ausencia de percepción de colores es muy rara. Los trastornos de la visión cromática
pueden ser hereditarios y congénitos, o adquiridos.
• Método de examen
Existen variados métodos para explorar la visión cromática. En la práctica, se
usan más a menudo las láminas pseudoisocromáticas* de Ishihara, Icbikawa o Hardy-
Rand-Rittler (American O p t i c a l ) * * , entre otras. En su defecto, y a la cabecera del
paciente, pueden emplearse fichas o lanas de colores, o las tapas rojas de los
envases de midriáticos.
Instrucciones:
El paciente deberá sostener la cartilla a la distancia de lectura ( 3 0 ó 45 cms.).
La iluminación debe ser, de preferencia, con luz natural. La prueba debe llevarse a
cabo
con ambos ojos abiertos (cuando se sospecha discromatopsia congénita), o con cada
ojo por separado (cuando se piensa en un trastorno adquirido), cuidando que la
oclusión del ojo que no se está investigando, sea adecuada.
CUADRO 1:
Una persona normal (tricrómica) leerá el número 2 9 ; un protanómalo, leerá el número
7 0 . Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no podrá leer número
alguno.
CUADRO 2:
Una persona normal leerá el número 5; un protanómalo, leerá el número 2.
Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no podrá leer número alguno.
CUADRO 3:
Una persona normal, leerá el número 7 3 . Con gran dificultad, el protanómalo
distinguirá alguna cifra.
CUADRO 4:
Una persona normal, leerá el número 4 2 . Cualquier persona que no pueda
distinguir en absoluto el color verde, leerá el número 4.

5. Examen del fondo del ojo: Oftalmoscopia directa

6. Examen del campo visual
Traquair definió el campo visual como aquella porción del espacio que nos
rodea y que podemos ver de una vez, mientras mantenemos fija nuestra visión en un
punto determinado, y cuyos límites periféricos se extienden de la siguiente forma: 90°
hacia el campo temporal, 60° hacia el nasal, 75° hacia el inferior, y 60° hacia el
superior. Gráficamente lo describió como "una isla de visión rodeada de un mar de
oscuridad". El campo visual se estudia mediante la perimetría o campimetría, siendo
de particular utilidad en pacientes en los que se sospeche una enfermedad del sistema
nervioso central; en sujetos que exhiban una disminución de la agudeza visual no
mejorada con lentes, o en aquellos en los que un examen ocular no revele la causa de
dicha disminución; y en el seguimiento del progreso de ciertas condiciones
esencialmente locales (glaucoma, retinitis pigmentosa, etc.).
• Campimetría en pantalla tangente de Bjerrum:
El instrumento consiste en un telón rectangular de 2 x 2 m, cubierto de fieltro
negro, para proporcionar un fondo uniforme sobre el cual se presentarán objetos de
prueba de diferentes tamaños y colores. El paciente debe sentarse a 1 ó 2 metros y
enfrente del mismo. Es ideal para la exploración del campo central, es decir, aquellos
30° de visión que se extienden desde el punto de . Una ventaja adicional de este
instrumento es que magnifica cualquier defecto presente en esa zona, tres veces por
la distancia a la cual se verifica.
• Perimetría de Goldmann:
Viene provisto de una cúpula hemisférica cuyo fondo es uniformemente blanco.
El paciente sostiene su barbilla en un aditamento especial para ello, y mira a un punto
de fijación alejado de él unos 33 cm. Sobre la pantalla, iluminada en forma
homogénea, se proyectan luces de diversos tamaños, intensidades y colores. Este
instrumento permite una evaluación total del campo periférico, y aun cuando también
permite investigar el campo central, el aumento proporcionado por la pantalla
tangente, la hace más adecuada para ello
• Campimetría por confrontación:
Aunque es una forma muy imprecisa de estudiar el campo de visión, es el único
método accesible para el médico general e, igualmente, la única forma de obtener
alguna información acerca del campo visual en niños pequeños, pacientes poco
cooperativos, confusos, encamados o con estupor. Para ejecutarla, médico y paciente
se sientan confortablemente uno frente al otro, cuando ello es posible, a una distancia
aproximada de un metro. Por convención, siempre se inicia el examen por el ojo
derecho, instruyendo al enfermo cómo ocluir adecuadamente el ojo izquierdo. A su
vez, el observador debe cubrir o cerrar su ojo derecho (preferiblemente guiñándolo,
para así poder disponer de sus dos manos). Se le indica al paciente mirar fijamente al
ojo del médico o "punto de fijación". Al hacerlo, el meridiano vertical que diseca el
centro de mácula del paciente, literalmente "está partiendo en dos al médico": una
mitad derecha y otra izquierda, correspondiendo la primera al hemisferio cerebral
izquierdo, y la segunda, al derecho. Debe insistírsele al paciente, a lo largo del
examen, en que fije, en forma estable, y no desvíe su ojo del ojo del médico. La
superimposición del campo visual del médico sobre el del paciente, le permitirá al
primero comparar o confrontar el campo del paciente con el suyo, sirviéndole este
último de "testigo".

El compromiso de las vías ópticas a diferentes niveles de su recorrido, desde el

ojo hasta la corteza calcarina occipital, puede expresarse con defectos característicos
del campo visual, que son de valor localizatorio. . A continuación, se reseñan algunos
de los términos empleados en la descripción de un campo visual:
 Escotoma:
Se refiere a algún lugar del campo visual donde un objeto no es visible, y
donde —supuestamente— debe verse. Se dice que es absoluto, cuando nada puede
ser visto en los límites que ocupa. Se le llama relativo, cuando en sus confines no se
perciben objetos pequeños, pero sí son visibles objetos de mayor tamaño.
 Homónimo:
Se refiere a las dos mitades correspondientes del campo visual: derecha e
izquierda.
 Hemianopsia:
Es la ausencia o disminución de la visión en la mitad del campo visual de uno o
de ambos ojos. Se habla de hemianopsia lateral cuando compromete el lado derecho
o el izquierdo; se designa como "altitudinal" cuando se trata del campo superior o del
inferior.

 Hemianopsia homónima:
Es el defecto de la mitad derecha o izquierda del campo visual, que no afecta la
mitad contralateral (hemianopsia homónima derecha o izquierda).
 Hemianopsia heterónima:
Se refiere al defecto que compromete dos mitades asimétricas del campo
visual: bitemporal o binasal. La primera es siempre expresión de compresión
quiasmática (por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc.).
 Congruentes:
Son aquellos defectos del campo visual que son simétricos o similares en
ambos ojos.
 Incongruentes:
Son los defectos del campo visual que son disímiles o asimétricos en ambos
ojos.
 Mancha ciega:
Se refiere a una zona ovalada, fisiológicamente "ciega" (escotoma absoluto),
ubicada 15o temporal al punto de fijación. Es la contrapartida campimétrica del disco
óptico, que carece de función por no poseer fotorreceptores

 Cuadrantanopsia o cuadrantopsia:
Es la ausencia o disminución de la visión en un cuadrante del campo visual, de
uno o ambos ojos.

7. Examen de los anexos oculares

Los anexos oculares le proporcionan al ojo una adecuada protección, además
de servirle de límites.
 Párpados
Los párpados son dos repliegues musculocutáneos móviles, que circundan por
arriba y por abajo, al tercio anterior del globo ocular.En su seno, los párpados alojan
tres músculos: 1) El músculo orbicular de los párpados, que tiene por objeto el cierre
palpebral, es de forma circular, y recibe su inervación del nervio facial (séptimo nervio
craneal). 2) El músculo elevador del párpado superior, el cual —bajo el comando del
nervio oculomotor (tercer nervio craneal), ejecuta lafunción de la que recibe su
nombre. Su aponeurosis se inserta en la superficie anterior del tarso y de la piel. El
músculo de Müller (superior e inferior) que recibe su inervación del simpático. Se
origina en el músculo elevador y se inserta en el borde superior del tarso, discurriendo
profundamente en la aponeurosis del mismo músculo.
En los párpados se encuentran cuatro tipos diferentes de glándulas exocrinas:
a) Las glándulas sebáceas de Meibomio, que están distribuidas en el tarso. Su
producto de secreción, vertido hacia el lado conjuntival, proporciona una delgada capa
oleosa a las lágrimas, que impide su rápida evaporación,
b) Las glándulas de Zeis, también de secreción sebácea —modificada— que
están conectadas a los folículos pilosos de las pestañas,
c) Las glándulas sudoríparas de Molí, que están ubicadas cerca del margen
palpebral.
d) Las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring, las cuales suplen
parte de la humedad requerida en el seno conjuntival y en la córnea.

Método de examen
1. Posición
Debe anotarse la posición y la simetría de los pár¬ pados, y medirse la
distancia interpalpebral. Normalmente, el párpado superior cubre 1 mm de la córnea
superior y no deja ver la esclerótica; el párpado inferior "besa" el limbo inferior sin
cubrirlo

a) Ptosis:
Es el descenso, total o parcial, del párpado superior. Cuando es unilateral, su
importancia puede ser cuantificada midiendo y comparando las diferencias de tamaño
de las hendiduras ¡nterpalpebrales de la siguiente forma: en mirada extrema hacia
arriba se practica la primera medición entre los bordes ciliares de ambos párpados,- se
hace mirar al paciente hacia abajo y se repite la medición. La diferencia entre ambas,
es una medida de la función del elevador del párpado superior (valor normal: alrededor
de 1 5 mm). Otras anormalidades asociadas, encontradas durante el examen ocular,
pueden sugerir parálisis oculomotora, miastenia gravis, oftalmoplejía progresiva
externa, o síndrome de Horner.
b) Retracción palpebral:
En pacientes con tirotoxicosis, es muy llamativa la presencia de retracción
palpebral (unilateral o bilateral), que afecta al párpado superior y, con menos
frecuencia, al inferior, por lo cual el limbo superior y la esclerótica quedan expuestos,
dando el paciente una impresión de "fijeza en su mirada" (signo de Dalrymple). Se
origina por estimulación de los receptores de catecolaminas por parte de la hormona
tiroidea, lo que lleva a un aumento del tono simpático y a espasmo del músculo de
Müller. En los casos unilaterales, puede obedecer a una verdadera miopatía infiltrativa
del elevador, con aumento de volumen del mismo y trastorno de su función. Su
presencia es igualmente parte del síndrome de Parinaud.
c) "Rezago" palpebral (signo de Graefe):
Normalmente, cuando se hace seguir al paciente un objeto desplazado hacia
abajo, desde la posición primariade la mirada, los párpados superiores acompañan en
su descenso a los globos oculares. En pacientes con tirotoxicosis o miopatía ¡nfiltrativa
orbitaria, el párpado superior se queda "rezagado", no avanza más y deja al
descubierto la esclerótica.
d) Ectropión:
Es la eversión espontánea del párpado inferior condicionada por laxitud de los
tejidos. Es producido por envejecimiento, trauma y —ocasionalmente— por parálisis
severas del nervio facial
 e) Entropión:
Es la situación opuesta. Es una inversión ¡nvolucional, espástica o cicatrizal del
párpado inferior. Las pestañas, al entrar en contacto con la córnea, pueden producir
erosiones en la misma, con sensación de cuerpo extraño o de dolor.
1. Configuración:
Diversos pliegues pueden alterar el aspecto de los párpados.
a) Epicanto:
Es una condición bilateral, que suele estar presente en recién nacidos y que tiende a
desaparecer con la edad. Consiste en un pliegue falciforme extendido desde la raíz
dela nariz y el extremo interno de la ceja, que oculta la carúncula y el ángulo interno
del ojo. Es una característica racial de los mongoles, y está presente en el síndrome
de Down (mongolismo, trisomía 21).
b) Blefarofimosis:
Es una anomalía congénita, en la cual la hendidura interpalpebral es anormalmente
estrecha e impide la amplia apertura palpebral. Se asocia comúnmente a ptosis
palpebral y a telecanto (distancia excesiva entre los cantos internos de los párpados).
c) Dermatochalazión o cutis laxa:
Es la redundancia de la piel de los párpados, causada por la atrofia del tejido elástico.
Se manifiesta por un pliegue de la piel del párpado superior que cuelga y oculta el
margen palpebral. A menudo se asocia con hernia de la grasa orbitaria a través del
septo orbitario (bolsa palpebral).
d) Blefarochalasis:
Es un linfedema crónico de los párpados que resulta de crisis repetidas de inflamación
idiopática.

1. Función:
a) Parálisis o paresia del nervio facial:
La hendidura palpebral se hace más amplia, y el parpadeo, ligeramente
asincrónico entre ambos ojos. El paciente es incapaz de cerrar sus párpados por
completo y muestra parte de la esclerótica cuando lo intenta. Es una exteriorización
del fenómeno de Bell, (rotación superior de los ojos durante el cierre palpebral).
b) Blefaroespasmo:
Consiste en el hiperfuncionamiento del orbicular con espasmos bilaterales del mismo,
que obligan al paciente a mantener sus ojos cerrados sin poder abrirlos
voluntariamente.
c) Disminución de la frecuencia (o ausencia) del parpadeo:
El movimiento palpebral normal es necesario para el buen funcionamiento de la
"bomba lagrimal", que lleva las lágrimas hacia el punto lagrimal y el saco lagrimal. En
la tirotoxicosis (signo de Stellwag) y en la enfermedad de Parkinson, hay una notable
reducción de la frecuencia del parpadeo.
1. Aspecto:
Se refiere a la existencia de nodulos o tumores, a la presencia de edemas o
procesos inflamatorios, a la posición de las pestañas y al estado del margen palpebral.
a) Orzuelo (hordeolum):
Es un absceso de origen estafilocócico, y —por tanto— se acompaña de signos
de inflamación aguda. Cuando afecta a las glándulas de Meibomio, es relativamente
más grande y su orificio apunta hacia el lado conjuntival. Pero, con mayor regularidad,
compromete a las glándulas de Zeiss y de Molí, siendo entonces más superficial, y
apuntando hacia el lado cutáneo del margen palpebral
b) Chalazión:
Es una inflamación granulomatosa estéril de una glándula de Meibomio. Por lo
general, cursa sin signos inflamatorios evidentes, en forma de un nodulo en la
sustancia del párpado. Normalmente apunta hacia el lado conjuntival del párpado, de
forma tal que al evertirlo, la conjuntiva se aprecia elevada y enrojecida.
c) Xantelasma:
 Se identifica fácilmente como una placa plana, redondeada u oval, de color
amarillento. Por lo general está ubicada en el canto interno del párpado superior, y al
progresar se extiende lentamente hacia el párpado inferior. Su presencia es muy
común, ocurrencia, especialmente en mujeres. Su significación puede ser tan sólo
cosmética; sin embargo, aproximadamente en 50 por ciento de las personas que lo
padecen, es la expresión dermatológica de una hipercolesterolemia, y se presenta —
principalmente— en las hiperlipoproteinemias familiares de tipo ll-a, ll-b y III de
Fredrickson, por lo que —si se detecta— debe ser una indicación para el despistaje de
una dislipoproteinemia mediante los exámenes de laboratorio apropiados.
d) Las inflamaciones palpebrales:
Pueden ser secundarias a infecciones (celulitis orbitarias, abscesos), a alergias
(edema angioneurótico, dermatitis de contacto), o a procesos inflamatorios
autoinmunes (pseudotumor inflamatorio idiopático de la órbita o enfermedades difusas
del tejido conectivo).
En la dermatomiositis, como un signo de considerable valor diagnóstico, se
presenta la coloración palpebral rojo-púrpura, o en "heliotropo", del párpado superior
(más raramente del inferior), y habitualmente está asociada a edema palpebral.
También en la esclerodermia (esclerosis sistémica progresiva), puede verse afectada
la piel de los párpados. Aunque por la simple inspección es muy difícil de apreciar, al
emplear la técnica de la palpación, se produce una sensación impresionante, pues el
tejido laxo está sustituido por un tejido firme e inmóvil, como "plastificado". En el
lupus eritematoso difuso, cuando existe un eritema en "alas de mariposa", los
párpados pueden comprometerse por contigüidad. No es poco frecuente cierto grado
de edema palpebral. Si se realiza una cuidadosa inspección, pueden apreciarse finas
telangiectasias superficiales en la arcada marginal del párpado superior, que forman
una línea eritematosa inmediatamente por encima de las pestañas
e) Tumores de tipos muy diversos pueden tener asiento en ellos:
Epiteliomas basocelulares y espinocelulares, nevus, melanomas,
queratoacantomas, hemangiomas, papilomas, neurofibromas plexiformes, etc.
f) Las pestañas deben examinarse en busca de alopecia:
De éstas (a veces asociada a alopecia de la cola de las cejas en el
hipotiroidismo y en el secundarismo sifilítico), triquiasis (anormal dirección de las
pestañas), poliosis (decoloración focal de las pestañas y las cejas, como sucede en el
síndrome de Waardenburg y en el de Vogt- Koyanagi-Harada), o distiquiasis
(existencia de una segunda fila de pestañas).
g) El margen palpebral puede ser asiento de una blefaritis
estafilocócica.
Su diagnóstico es sugerido por el hallazgo de fina descamación, costras,
eritema del margen, hipersecreción de las glándulas de Meibomio y pequeñas
ulceraciones.
1. Aparato lagrimal
Este aparato está constituido por la glándula lagrimal, la cual está dispuesta en
la porción temporal superior y anterior de la órbita, y descarga su secreción a nivel del
fórnix superior, a través de varios conductos excretores. Las lágrimas se deslizan por
la córnea y la conjuntiva bulbar hacia el saco lagrimal, humedeciendo de paso esas
estructuras.
En problemas del aparato lagrimal, el motivo de la consulta es usualmente la
epífora (lagrimeo excesivo) por bloqueo mecánico de la circulación lagrimal, o por
efecto de hipersecreción refleja de origen ¡rritativo (cuerpo extraño, inflamación, etc.),
y —paradójicamente— en el síndrome de "ojo seco", por hipersecreción lagrimal. En
este último caso, la queja puede ser lagrimeo, ardor ocular o sensación de cuerpo
extraño. Si se bloquea la respuesta refleja con un anestésico de superficie, puede
entonces demostrarse la reducción del flujo lagrimal.
Muchas enfermedades sistémicas pueden manifestarse con un síntoma de "ojo
seco", que a su vez forma parte del síndrome de Sjógren, clásicamente definido por la
presencia de dos de los siguientes signos o síntomas, por lo menos:
queratoconjuntivitis seca, xerostomía (sequedad de la boca por disfunción de la
glándula salivar), artritis reumatoide u otra enfermedad difusa del tejido conectivo o
enfermedad maligna del sistema linfático (lupus eritematoso sistémico, polimiositis,
poliarteritis nudosa, cirrosis biliar primaria, seudolinfoma o reticulosarcoma).

Método de examen
En los párpados debe observarse la posición (parálisis facial, ectropión, etc.),
así como la función (frecuencia del parpadeo). El punto lagrimal debe ser visible y
debe descansar opuesto a la conjuntiva (en casos de parálisis facial, el lagrimeo se
debe —en parte— a la separación del párpado inferior y a la consecuente pérdida de
la oposición del punto lagrimal). El área del saco lagrimal, por su parte, es accesible a
la inspección (presencia de tumefacción con o sin signos de flogosis), y a la palpación
(existencia de masa, presencia de dolor). La presencia de tumefacción justifica el
masaje deslizando el dedo desde abajo hacia arriba, y observando si hay salida de
material purulento por el
punto lagrimal. Ello sugiere dacriocistitis

Dacríoadenitis. Es la inflamación de la glándula lagrimal debido a causas

diversas: virus, bacterias, hongos, sarcoidosis, pseudotumor orbitario. La forma aguda
de la enfermedad de Chagas puede acompañarse de dacrioadenitis como parte del
"complejo oftalmoganglionar" de Chagas-Mazza-Romana

• Órbita
La cavidad orbitaria es una pirámide ósea de 4 cm de ancho, 4,5 cm de
profundidad y 3,5 cm de altura. Su posición más amplia se encuentra un centímetro
por detrás del margen orbitario, el cual le proporciona una "ceja" ósea que le protege.
El volumen orbitario es de unos 29 centímetros cúbicos.

Métodos de examen
En la definición de la etiología de los problemas orbitarios, debe enfatizarse el valor de
una escrupulosa anamnesis en relación con: edad, modo de inicio, progresión y
duración del síntoma o signo, presencia de dolor (por ejemplo, curso indolente de la
orbitopatía de la enfermedad de Graves o presencia de dolor en el pseudotumor
inflamatorio ¡diopático); signos inflamatorios presentes o pasados (dolor, congestión);
exoftalmos o proptosis* y su variación con la maniobra de Valsalva o la inclinación del
cuerpo (fístulas arteriovenosas, várices orbitarias), o al soplarse la nariz (usualmente
fractura con comunicación de los senos paranasales y la órbita); presencia de
pulsación espontánea (fístula carotidocavernosa, fístula arteriovenosa orbitaria,
comunicación anormal de la fosa media craneal con la órbita, tanto de origen
congénito (neurofibromatosis) o adquirida (destrucción tumoral); pseudoexoftalmos
(miopía alta, retracción palpebral),-presencia de enoftalmos**, antecedentes de
trauma, cirugía, enfermedad tiroidea (personal o familiar) o cáncer (seno, pulmón,
próstata, etc.)-un examen sistemático de la misma.
• Párpados y conjuntiva
Deberá investigarse la presencia de ptosis, retracción, "rezago" palpebral, función del
elevador, edema, estado de los vasos sanguíneos conjuntivales, quemosis conjuntival,
congestión de las inserciones musculares extraoculares.
• Globo ocular
1. En este caso, debe averiguarse si existe proptosis o
enoftalmos.
En el primero, hay que determinar si el desplazamiento del ojo es axial (masa
de ubicación central, dentrodel cono muscular) o lateral (la ocupación de espacio
tenderá a desplazar el globo en el sentido opuesto, sugiriendo, por ejemplo, un tumor
de la glándula lagrimal, o alguna condición emparentada con el seno etmoidal o con
elfrontal). En ocasiones la proptosis puede ser muy discreta, debiendo determinarse si
existe o no y valorarse su cuantía. Para ello, se recurre a la simple inspección o a la
medición instrumental. En la inspección directa, quizá la forma más sensible de
apreciar la existencia de proptosis sea observando, desde arriba, al paciente sentado.
El médico deberá ponerse de pie detrás del paciente, y hacerle extender la cabeza
hasta que los ojos comiencen a aparecer bajo el reborde superciliar, para comparar la
altura de uno con respecto al otro. Otras formas incluyen el apoyo del índice o del
pulgar en el reborde infraorbitario a ambos lados, estimando el grado de prolapso
anterior del ojo, o pidiéndole al enfermo cerrar suavemente sus ojos, al tiempo que se
apoyan las yemas de los pujgares sobre el vértice corneal

Proptosis: Es el prolapso anterior del ojo. Aunque ambos términos se emplean

usualmente como sinónimos, algunos autores se refieren a proptosis, cuando hay una
protrusión pasiva del ojo, como ocurre en tumores, procesos inflamatorios o
anormalidades óseas; mientras que hablan de exoftalmos cuando están implicados
factores dinámicos y, con más frecuencia, asociado a enfermedad endocrina

Pulsación
La presencia de pulsación, como ya se vio, limita el diagnóstico diferencial de la
proptosis a un exiguo número de causas. No siempre resulta fácil observar la
pulsación por inspección lateral, a menos que sea muy obvia. En ocasiones es
sugerida por la fonometría ocular, al apreciarse la amplia oscilación de la aguja del
tonómetro de Schiótz. Una sencilla prueba clínica, sin embargo, permite descartarla.
Consiste en hacer descansar sobre el ojo o los ojos cerrados un aplicador de
madera suavemente apoyado en el reborde superciliar del paciente acostado. De
existir pulsación, la oscilación del extremo del aplicador amplificará el movimiento.

Palpación
En este caso, el médico debe tratar de introducir su dedo índice entre el
reborde óseo de la órbita, y el globo ocular, para buscar alguna masa palpable (por
ejemplo, la glándula lagrimal).
Auscultación
Esta debe practicarse con la campana del estetoscopio aplicada sobre el ojo
cerrado, la apófisis mastoides, la región cigomática y la fosa temporal. Es conveniente
que cuando se aplique sobre el ojo, se le pida al paciente que detenga la respiración y
que abra la boca. Esta última maniobra reduce los ruidos de vecindad inducidos por la
contracción del músculo orbicular de los párpados.
Presión intraocular
La presión intraocular suele estar elevada cuando el desplazamiento del globo
en la órbita está mecánicamente restringido.
Otros
Como complemento del examen de la órbita, debe examinarse la agudeza
visual, el estado de las pupilas, la motilidad extraocular, el campo visual, los reflejos
corneales y el fondo del ojo.