PLANILLA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE

PERSONA NATURAL

LUGAR:

FECHA DE ELABORACIÓN: / /

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

DOCUMENTO DE NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
IDENTIDAD: / /
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GENERO: PROFESIÓN U OFICIO
SELECCIONE SELECCIONE:
CONDICIÓN DE LA CARGA ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL DOCUMENTO DE FUENTE DE INGRESO DEL CÓNYUGE:
VIVIENDA: FAMILIAR: SELECCIONE CÓNYUGE: IDENTIDAD DEL CÓNYUGE: SELECCIONE
SELECCIONE
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: TELF. (INDIQUE CÓDIGO CORREO ELECTRÓNICO
DE ÁREA): - PERSONAL:
PEPE PERSONA EXPUESTA NOMBRE DEL ENTE CARGO QUE DESEMPEÑA: PAÍS IDENTIFICACIÓN DEL
POLÍTICAMENTE (PEP) ADSCRIPCIÓN: RELACIONADO:
EL CLIENTE ES (PEP) SELECCIONE
SELECCIONE
TIENE PARENTESCO CON (PEP) SELECCIONE
SELECCIONE
ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) SELECCIONE
SELECCIONE
EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO
DOCUMENTO DE NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE TELF. (INDIQUE DATOS DEL DOCUMENTO:
IDENTIDAD: NACIMIENTO: CÓDIGO DE ÁREA):
-
REFERENCIAS DEL CLIENTE
INSTITUCIÓN DEL SECTOR NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO:
REFERENCIAS BANCARIO
BANCARIAS

NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA) CELULAR (MÓVIL):
REFERENCIAS :
- -
PERSONALES
- -

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:
SELECCIONE
CATEGORÍA ESPECIAL:
SELECCIONE
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE
RELACIÓN DE DEPENDENCIA: NEGOCIO PROPIO: OTRAS FUENTES DE INGRESO:
SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
RELACIÓN DE
DEPENDENCIA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: TELF. (INDIQUE CÓDIGO DE ÁREA): RAMO DEL NEGOCIO:
-
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS FECHA DE DATOS DEL REGISTRO:
MENSUALES: CONSTITUCIÓN:
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: TELF. (INDIQUE CÓDIGO DE RAMO DEL NEGOCIO:
ÁREA): -
PRINCIPALES PROVEEDORES: PRINCIPALES CLIENTES:
NEGOCIO
PROPIO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN

OTROS ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:

INGRESOS SELECCIONE
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR
PROMEDIO
CRÉDITO DÉBITO PAÍS DE ORIGEN PAÍS DESTINO USO MONEDA VIRTUAL
MENSUAL
SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE
CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO
NÚMERO DEL PRODUCTO MONEDA
SELECCIONE
SELECCIONE

SELECCIONE
ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
SELECCIONE SELECCIONE