artículo especial
El Sobrevivir a la Sepsis Campaña Bundle: 2018
Actualización
Descargado de https://journals.lww.com/ccmjournal por 3AJPPoaBLsRsRlL4iY3j1ET / lm6v3kKORtjPSDBMaUNhK2UOE1SnEj9 + HxnizBdm5ynMM0uRdmrCeWWoKtJfjUFJASMb / 8KFPsU9HJ9CB8UmjZ8Cutb3W + HzlMM9Af6X en 05/17/2018
Mitchell M. Levy, MD, MCCM 1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM 2;
Andrew Rhodes, MBBS, FRCA, FRCP, FFICM, MD (res) 3
INTRODUCCIÓN
El “paquete de sepsis” ha sido central para la aplicación de la Campaña de Sobrevivir
Sepsis (CSE) de la primera publicación de sus directrices basadas en pruebas en 2004
a través de las ediciones posteriores (1-6). Desarrollado por separado de la publicación
directrices por el SSC, los haces han sido la piedra angular de la mejora de la calidad
sepsis desde 2005 (7-11). Como se ha observado cuando se introdujeron, los
elementos de haces fueron diseñados para ser actualizado como se indica por la nueva
evidencia y han evolucionado en consecuencia. En respuesta a la publicación de
“Surviving Sepsis Campaign: Directrices internacionales para la ordenación de la sepsis
y el shock séptico: 2016” (12, 13), una versión revisada del “hora-1 paquete” se ha
desarrollado y se presenta a continuación ( Figura 1).
La naturaleza convincente de la evidencia en la literatura, que ha demostrado
una asociación entre el cumplimiento de los paquetes y la mejora de la
supervivencia en pacientes con sepsis y shock séptico, condujo a la adopción de
las medidas CCD, el Foro Nacional de Calidad (MNC) y, posteriormente, tanto por
Estado (Estado de Nueva York) Nueva York Departamento de Salud (14) y los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (15) en los EE.UU. para la
información pública obligatoria. La relación importante entre los haces y la
supervivencia se confirmó en una publicación de esta iniciativa NYS (16).
De suma importancia en el manejo de pacientes con sepsis es el concepto de que
la sepsis es una emergencia médica. Al igual que con
1 Departamento de Medicina, División de Medicina Pulmonar / Cuidados Críticos, Facultad de Medicina de Alpert
de la Brown University, Providence, Rhode Island, EE.UU..
2 Escuela Universitaria de Medicina de Nueva York, Nueva York, NY, EE.UU..
3 Hospitales Universitarios NHS Foundation Trust de San Jorge y la Universidad de St. George de Londres,
Londres, Reino Unido.
Este artículo está siendo publicado simultáneamente en Medicina de Terapia Intensiva
y Medicina de Cuidados Intensivos ( https://doi.org/10.1007/s00134-018- 5085-0) en el número de
junio de 2018 ambas revistas.
El Dr. Levy es un miembro del comité Sobrevivir Sepsis Campaign Com- Ejecutivo y es un Sobrevivir
Directrices Sepsis Campaign Autor. El Dr. Evans es un miembro del Comité Directivo de la Campaña
Sobrevivir a la Sepsis y es un Sobrevivir a la Sepsis directrices de la campaña Co-Presidente. El Dr.
Rodas es un miembro de la Comisión Ejecutiva Surviving Sepsis Campaign y es un Sobrevivir sepsis
directrices de la campaña Co-Presidente.
Para obtener información con respecto a este artículo, e-mail: mitchell_levy@brown.edu
Copyright © 2018 por la Sociedad de Medicina Crítica y la Sociedad Euro-pea de Medicina
Intensiva. Todos los derechos reservados.
DOI: 10.1097 / CCM.0000000000003119
Medicina de Terapia Intensiva
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politraumatismo, infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular, la identificación
temprana y manejo inmediato apropiados en las horas iniciales después del desarrollo
de sepsis mejora los resultados (7-11, 14, 16-21). Las directrices establecen que estos
pacientes necesitan evaluación y tratamiento urgente, incluyendo la reposición de
líquidos inicial, mientras que la búsqueda de control de origen, la obtención de más
resultados de laboratorio, y el logro de mediciones más precisas de estado
hemodinámico. Un principio rector es que estos pacientes complejos necesitan una
evaluación inicial detallada y luego continua reevaluación de su respuesta al tratamiento.
Los elementos del paquete 2018, destinados a ser iniciada dentro de la primera hora, se
enumeran en tabla 1 y presentado a continuación. En consonancia con las iteraciones
anteriores de los haces de sepsis SSC, el “tiempo cero” o “tiempo de presentación” se
define como el momento de la clasificación en el servicio de urgencias o, si hace
referencia desde otro lugar de atención, de la anotación gráfico más temprana
consistente con todos los elementos de sepsis (anteriormente sepsis grave) o shock
séptico determinadas mediante revisión de las historias. Debido a que este nuevo
paquete se basa en la publicación de 2016 Directrices, las directrices mismos deben ser
referidos a para su posterior discusión y pruebas relacionadas con cada elemento y para
la gestión de la sepsis en su conjunto.
HOUR-1 BUNDLE
El cambio más importante en la revisión de los haces de SSC es que los 3-H y 6-H
paquetes se han combinado en un solo “hora-1 bundle” con la intención explícita de
comenzar la resucitación y la administración inmediatamente. Creemos que esto
refleja la realidad clínica a la cabecera de estos pacientes gravemente enfermos con
sepsis ya prueba de que los médicos comienzan el tratamiento de inmediato,
especialmente en pacientes con hipotensión, en lugar de esperar o la ampliación de
las medidas de reanimación durante un período más largo séptico. Más a 1 hora
puede ser necesaria para la reanimación para ser completado, pero la iniciación de la
reanimación y el tratamiento, tales como la obtención de sangre para la medición de
lactato y cultivos de sangre, la administración de líquidos y antibióticos, y en el caso
de la hipotensión en peligro la vida, la iniciación de vasopresor terapia, se inició de
inmediato todo. También es importante tener en cuenta que no se han publicado
estudios que han evaluado la eficacia en subgrupos importantes, incluyendo
quemaduras y pacientes inmunocomprometidos. Esta brecha de conocimiento debe
ser abordado en futuros estudios dirigidos específicamente a estos subgrupos. se
toman los elementos incluidos en el paquete revisado
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 Levy et al
Figura 1. Hora-1 Sobrevivir a la Sepsis Campaña Paquete de Cuidado. *
de las Directrices Surviving Sepsis Campaign, y el nivel de evidencia de apoyo
a cada elemento se puede ver en la Tabla 1 (12, 13). Creemos que el nuevo
paquete es un reflejo exacto de atención clínica real.
Medir Nivel de lactato
Mientras lactato en suero no es una medida directa de la perfusión de tejidos (22), puede
servir como un sustituto, a medida que aumenta pueden representar hipoxia tisular, la
glucólisis aeróbica acelerado impulsado por el exceso de estimulación beta-adrenérgico,
o por otras causas asociadas con peores resultados (23) . Los ensayos controlados
aleatorios han demostrado una reducción significativa en la mortalidad con la reanimación
lactateguided (24-28).
Si se eleva el lactato inicial (> 2 mmol / L), se debe volver a medir dentro de 2-4
h para guiar la resucitación para normalizar lactato en pacientes con niveles
elevados de lactato como un marcador de hipoperfusión tisular (24).
Obtener sangre culturas Antes a los antibióticos
Esterilización de las culturas puede ocurrir dentro de minutos de la primera dosis de un
agente antimicrobiano apropiado (29, 30), de modo culturas deben ser obtenidos antes
de la administración de antibióticos para optimizar la identificación de patógenos y
mejorar los resultados (31, 32). cultivos de sangre apropiados incluyen al menos dos
conjuntos (aeróbicas y anaeróbicas). La administración de la terapia antibiótica
apropiada no debe retrasarse con el fin de obtener cultivos de sangre.
TABLA 1. Elementos paquete con solidez de las recomendaciones y Sub-Clavado calidad de la evidencia (12, 13)
Elemento Bundle
Medir el nivel de lactato. Re-medida si lactato inicial es
> 2 mmol / L
Obtener cultivos de sangre antes de la administración de antibióticos
Administrar antibióticos de amplio espectro
Rápidamente administrar 30 ml / kg de cristaloides para la hipotensión o
lactato ≥ 4 mmol / L
Aplicar vasopresores si el paciente es hipotensor durante o después de la reanimación con
líquidos para mantener la presión arterial media
≥ 65 mm Hg
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Los antibióticos de amplio
espectro administrar
terapia de amplio espectro empírico con
uno o más agentes antimicrobianos
intravenosos para cubrir todos los
patógenos probables debe iniciarse
inmediatamente (21) para los pacientes que
se presentan con sepsis o shock séptico.
tratamiento antimicrobiano empírico debe
ser reducido una vez que la identificación
de patógenos y se establecen las
sensibilidades, o suspenderse
Si se toma la decisión de que el paciente no tiene la infección. El vínculo entre la
administración temprana de antibióticos para la sospecha de infección y la
administración de antibióticos sigue siendo un aspecto esencial de la gestión sepsis de
alta calidad. Si la infección posteriormente se demuestra que no existe, entonces los
antimicrobianos se debe interrumpir.
Administrar IV Fluid
Early reanimación con líquidos eficaz es crucial para la estabilización de la
hipoperfusión tisular inducida por sepsis o shock séptico. Dada la urgencia de esta
emergencia médica, resucitación fluido inicial debe comenzar inmediatamente después
de reconocer un paciente con sepsis y / o hipotensión y lactato elevado, y terminado
dentro de 3 horas de reconocimiento. Las directrices recomiendan esto debe
comprender un mínimo de 30 ml / kg de fluido cristaloide intravenosa. Aunque poco
literatura incluye controlada datos para apoyar este volumen, los estudios de
intervención recientes han descrito esta práctica como es habitual en las primeras
etapas de la reanimación, y pruebas de observación es de apoyo (7, 8). La ausencia de
cualquier beneficio claro tras la administración de coloide en comparación con las
soluciones de cristaloides en los subgrupos combinados de sepsis, en conjunción con
el gasto de la albúmina, soporta una fuerte recomendación para el uso de las
soluciones de cristaloides en la reanimación inicial de pacientes con sepsis y shock
séptico. Debido a que hay evidencias que indican que un balance positivo de fluidos
sostenida durante la estancia en la UCI es perjudicial (33-37), la administración de
líquidos más allá de la reanimación inicial requiere una cuidadosa evaluación de la
probabilidad de que el paciente permanece fluida sensible.
Grado de recomendación y nivel de evidencia
recomendación débil, calidad de evidencia baja
declaración de las mejores prácticas
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
Recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
De junio de 2018 • Volumen 46 • Número 6

aplicar vasopresores
urgente restauración de una presión de perfusión adecuada de los órganos vitales es
una parte clave de la reanimación. Esto no debe retrasarse. Si la presión arterial no se
restablece después de la reanimación fluido inicial, a continuación, vasopresores
deben ser iniciada dentro de la primera hora de alcanzar la presión arterial media
(MAP) de
≥ 65 mmHg. Los efectos fisiológicos de vasopresores y Selección / vasopresor
inotrópico combinado en el shock séptico se describen en un gran número de
revisiones de la literatura (38-47).
RESUMEN
iteraciones anteriores del haz de sepsis fueron introducidos como un medio de
proporcionar la educación y mejora relacionada con la gestión sepsis. La literatura
apoya el uso de haces de sepsis para mejorar los resultados en pacientes con
sepsis y shock séptico. Esta nueva sepsis “hora-1 paquete”, basada en los 2016
directrices, debería introducirse a servicio de urgencias, el piso y personal de la UCI
como la próxima iteración de herramientas cada vez mejores en el cuidado de
pacientes con sepsis y shock séptico como todos trabajar para disminuir la carga
global de la sepsis.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores agradecen Deb McBride y Lori Harmon por su inestimable
ayuda en la preparación de manuscritos y la edición (DM) y el apoyo
global para este trabajo (DM y LH).
Referencias
1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Sobrevivir Comité de Guías de Gestión Sepsis
Campaign. Sobrevivir a la Sepsis directrices de la campaña para el tratamiento de la
sepsis grave y shock séptico. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
2. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Sobrevivir Comité de Guías de Gestión
Sepsis Campaign. Sobrevivir a la Sepsis directrices de la campaña para el
tratamiento de la sepsis grave y shock séptico.
Med Cuidados Intensivos 2004; 30: 536-555
3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Sobrevivir Sepsis Campaign: Las directrices
internacionales para el manejo de la sepsis grave y shock séptico: 2008. Crit Care Med 2008;
36: 296-327
4. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Sobrevivir Sepsis Campaign: Las directrices
internacionales para el manejo de la sepsis grave y shock séptico: 2008. Med Cuidados
Intensivos 2008; 34: 17-60
5. Dellinger RP, Levy MM, Rodas A, et al: Sobrevivir Campaña Sepsis:
directrices internacionales para la gestión de graves
sepsis y shock séptico, 2012. Med Cuidados Intensivos 2013; 39: 165-228
6. Dellinger RP, Levy MM, Rodas A, et al: Sobrevivir a la sepsis campaña: directrices
internacionales para el manejo de la sepsis grave y shock séptico: 2012. Crit Care Med 2013;27. Tian HH, Han SS, Lv CJ, et al: El efecto de los principios de meta lactato tasa Ance claro-
41: 580-637
7. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al: Sobrevivir Campaña Sepsis. La Campaña
de Sobrevivir a la Sepsis: Resultados de un programa de mejora del rendimiento según
las guías de orientación interna- cional sepsis grave. Crit Care Med 2010; 38: 367-374
8. Levy MM, Rodas A, Phillips GS, et al: Sobrevivir Campaña Sepsis: Asociación entre las
métricas de rendimiento y los resultados en un estudio de 7,5 años. Crit Care Med 2015; 43:
3-12
9. Levy MM, Pronovost PJ, Dellinger RP, et al. manojos de cambio de sepsis: Conversión de
directrices en un cambio significativo en el comportamiento y el resultado clínico. Crit Care Med 2004;30. Kanegaye JT, Soliemanzadeh P, Bradley JS: La punción lumbar en pedi- meningitis bacteriana Atric:
32: S595-S597
10. Damiani E, Donati A, Serafini G, et al: Efecto de los resultados programas de mejoría en el
cumplimiento de los haces sepsis y mortalidad: Un
Medicina de Terapia Intensiva
Copyright © 2018 por la Sociedad de Medicina Crítica y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva. Todos los derechos reservados.
artículo especial
revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales. Más uno 2015; 10:
e0125827
11. Rodas A, Phillips G, Beale R, et al: Los supervivientes haces Sepsis campaña y los
resultados: Los resultados de la Estudio Internacional multicéntrico Prevalencia en sepsis
(el estudio Impress). Med Cuidados Intensivos 2015; 41: 1620-1628
12. Rodas A, Evans L, Alhazzani W, et al: Sobrevivir campaña sepsis: directrices
internacionales para la gestión de la sepsis y el shock séptico:
2016. Crit Care Med 2017; 45: 486-552
13. Un Rodas, Evans L, Alhazzani W, et al: Sobrevivir a la sepsis campaña: directrices
internacionales para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico:
2016. Med Cuidados Intensivos 2017; 43: 304-377
14. Dwyer J: la muerte de uno Boy estado se desplaza a la acción para evitar que otros.
2012. Disponible en: http://www.nytimes.com/2012/12/21/nyre- gi / one-boys-muerte-se mueve
por el estado a la acción-a-prevenir-others.html. Consultado el 27 de diciembre de, 2017
15. Centros de Servicios de Medicare & Medicaid: CMS para mejorar la calidad de la atención de
pacientes hospitalizados durante las estadías. 2014. Disponible en:
https://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Fact- hojas / 2014-hojas
informativas-items / 2014-08-04-2.html. Consultado
28 de de diciembre de, 2017
16. Seymour CW, Gesten F, Prescott H, et al: Tiempo de tratamiento y la mortalidad durante la
atención de emergencia mandato para la sepsis. N Engl J Med
2017; 376: 2235-2244
17. Liu VX, Morehouse JW, Marelich GP, et al: aplicación multicéntrico de un haz de
tratamiento para los pacientes con valores de lactato intermedios sepsis y. Am J Respir
Crit Care Med 2016; 193 (11): 1264-70
18. Leisman DE, Doerfler ME, Ward, MF, et al: beneficio en la supervivencia y ahorro de costes del
cumplimiento de un haz de sepsis 3 horas simplificada en una serie de potenciales, multisitio,
cohortes de observación. Crit Care Med
2017; 45: 395-406
19. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al: Empiric antibiótico trata- miento reduce la
mortalidad en la sepsis grave y shock séptico de la primera hora: Los resultados de un
programa de mejora del rendimiento basado en la guía. Crit Care Med 2014; 42: 1749-55
20. Kumar A, Roberts D, Madera KE, et al: Duración de la hipotensión antes de la iniciación de la
terapia antimicrobiana eficaz es el determinante crítico de la supervivencia en el shock séptico
humano. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96
21. Kumar A. sesgo sistemático en meta-análisis de tiempo de antimicrobianos en los estudios de la
sepsis. Crit Care Med 2016; 44: E234-E235
22. Levy B: lactato y estado de choque: La vista metabólico. Curr Opin Crit
Cuidado 2006; 12: 315-321
23. Casserly B, Phillips GS, Schorr C, et al: mediciones de lactato en la hipoperfusión tisular
inducida por sepsis: Los resultados de la base de datos Campaña Sobrevivir a la Sepsis. Crit
Care Med 2015; 43: 567-573
24. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al: grupo de estudio de lactato. La terapia
temprana de lactato guiada en pacientes de cuidados intensivos: un estudio multicéntrico, abierto,
aleatorizado ensayo controlado. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 752-761
25. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al: Red de Investigación de choque Medicina de Emergencia
(EMShockNet) Investigadores. aclaramiento de lactato frente a la saturación de oxígeno venoso
central como objetivos de la terapia sepsis temprana: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2010; 303:
739-746
26. Lyu X, Xu Q, Cai G, et al: eficacias de la reanimación con líquidos como guía por la tasa de
aclaramiento de lactato y la saturación de oxígeno venosa central en pacientes con shock séptico. Zhonghua
Yi Xue Za Zhi 2015; 95: 496-500
sobre el resultado de los pacientes con shock séptico grave neumonía. Zhongguo Zhong
Wei Bing Ji Jiu Yi Xue 2012; 24: 42-45
28. Yu B, Tian HY, Hu ZJ, et al: Comparación del efecto de Resuscitation fluido como guiada ya sea
por la tasa de aclaramiento de lactato o por la saturación de oxígeno venosa central en
pacientes con sepsis. Zhonghua Zhong Wei Bing Ji Jiu Yi Xue 2013; 25: 578-583
29. Zadroga R, Williams DN, Gottschall R, et al: Comparación de los medios de cultivo 2 de sangre
muestra diferencias significativas en la recuperación bacteriana para pacientes en terapia
antimicrobiana. Clin Infect Dis 2013; 56: 790-797
Definir el intervalo de tiempo para la recuperación de patógenos líquido cefalorraquídeo después
del pretratamiento antibiótico parenteral.
Pediatría 2001; 108: 1169-1174
www.ccmjournal.org 999
 Levy et al
31. Cardoso T, Carneiro AH, Ribeiro O, et al: reducción de la mortalidad en la sepsis grave con la
implementación de un núcleo de haz 6 horas: resultados del estudio de sepsis adquirida en la
comunidad portuguesa (estudio SACiUCI).
Cuidado Crit 2010; 14: R83
32. De Sousa AG, Fernandes Júnior CJ, Santos GPD, et al: El impacto de cada acción en las
medidas Surviving Sepsis Campaign sobre la mortalidad hospitalaria de los pacientes con
sepsis grave choque / séptico. Einstein 2008; 6: 323-327
33. Acheampong A, Vincent JL: Un equilibrio de líquidos positivo es un factor pronóstico indepen-
diente en pacientes con sepsis. Cuidado Crit 2015; 19: 251
34. Brotfain E, Koyfman L, Toledano R, et al: el equilibrio de líquidos positivo como un importante
predictor del resultado clínico de los pacientes con sepsis choque / séptico después de la
descarga UCI. Am J Emerg Med 2016; 34: 2122-2126
35. Mitchell KH, Carlbom D, E Caldwell, et al: La sobrecarga de volumen: prevalencia, factores de
riesgo, y el resultado funcional en los supervivientes del shock séptico. Soc Ann Am Thorac 2015;
12: 1837-44
36. de Oliveira FS, Freitas FG, Ferreira EM, et al: el equilibrio de líquidos positiva como factor
pronóstico de la mortalidad y la lesión renal aguda en la sepsis grave y shock séptico. J Crit
Care 2015; 30: 97-101
37. Malbrain ML, Marik PE, Witters I, et al: La sobrecarga de líquidos, tación-de reanimación, y los
resultados en los pacientes críticamente enfermos o lesionados: una revisión sistemática con
sugerencias para la práctica clínica. Anaesthesiol intensivo Ther 2014; 46: 361-380.
38. Día NP, Phu NH, Bethell DP, et al: Los efectos de la dopamina y la adrenalina infusiones
sobre el equilibrio ácido-base y Namics haemody- sistémicos en infección grave. Lanceta 1996;
348: 219-223
1000 www.ccmjournal.org
Copyright © 2018 por la Sociedad de Medicina Crítica y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva. Todos los derechos reservados.
39. De Backer D, J Creteur, Silva E, et al: Efectos de la dopamina, norepinefrina y
epinefrina en la circulación esplácnica en el shock séptico: ¿Cuál es mejor? Crit
Care Med 2003; 31: 1659-1667
40. Martin C, Papazian L, Perrin G, et al: La norepinefrina o dopamina para el
tratamiento de shock séptico hiperdinámica? Pecho 1993; 103: 1826-1831
41. Martin C, Viviand X, Leone M, et al: Efecto de la norepinefrina en el resultado del choque
séptico. Crit Care Med 2000; 28: 2758-2765
42. Bollaert PE, Bauer P, Audibert G, et al: efectos de la epinefrina sobre la hemodinámica y el
metabolismo del oxígeno en el shock séptico dopamina-resistente. Pecho 1990; 98: 949-953
43. Levy B, Bollaert PE, Charpentier C, et al: Comparación de la norepinefrina y la dobutamina
a la epinefrina para la hemodinámica metabolismo del lactato, y las variables
tonométricos gástricos en el shock séptico: A prospectivo, aleatorizado. Med Cuidados
Intensivos 1997; 23: 282-287
44. Zhou SX, Qiu HB, Huang YZ, et al: Efectos de norepinefrina, nephrine epi-, y
norepinefrina-dobutamina sobre la oxigenación de la mucosa gástrica sistémica y en
el shock séptico. Acta Pharmacol Sin 2002; 23: 654-658
45. SJ Mackenzie, Kapadia F, Nimmo GR, et al: adrenalina en el tratamiento del shock séptico:
Efectos sobre la hemodinámica y el transporte de oxígeno.
Med Cuidados Intensivos 1991; 17: 36-39
46. ​Moran JL, O'Fathartaigh MS, Peisach AR, et al: La epinefrina como un agente inotrópico en el
shock séptico: un análisis de dosis-perfil. Crit Care Med
1993; 21: 70-77
47. Yamazaki T, Shimada Y, Taenaka N, et al: respuestas circulatorio para carga diferida con fenilefrina
en la sepsis hiperdinámica. Crit Care Med mil novecientos ochenta y dos; 10: 432-435
De junio de 2018 • Volumen 46 • Número 6