CASO 1.

SHOCK SEPTICO

Mujer de 30 años de edad, procedente de Santa ingresa a emergencia (EMG) de un hospital, se

inicia tratamiento inicial y luego pasa a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

ANTECEDENTES: asma desde la niñez, tratamiento habitual con salbutamol

Familiares de la paciente refieren que una semana antes de su ingreso a EMG presenta tos con
expectoración amarillo-verdosa, fiebre de 39 °C y escalofríos, paciente se automedica con
metamizol. Además presento disnea y sibilancias (molestias habituales en crisis de asma) por lo
cual recibió medicación con prednisona durante 4 días.

EXAMEN FISICO

✓ Presión arterial (PA): 0/0 mmHg, frecuencia respiratoria (FR): 36 respiraciones/minuto,

Frecuencia cardíaca (FC): 136 latidos/minutos, Saturación de oxígeno (Sat. O2):85-90%, con
administración de oxígeno húmedo. Mal patrón respiratorio, cianosis distal en ambas manos y
pies.

✓ Sistema respiratorio: murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares. Crepitantes

diseminados en ambos campos pulmonares.

✓ Sistema cardiovascular: latidos cardíacos de bajo tono, pulsos filiformes. Llenado capilar lento y
frialdad distal.

✓ Sistema nervioso: somnolienta, consciente, no aporta al interrogatorio

EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma (Hm): Leucocitos (L):12 000, Neutrófilos (Nt): 70%, linfocitos (Lf):30%. Hemoglobina
(Hb): 11 g/dl; Creatinina: 8 mg/dl, urea: 90 mg/dl

Gasometría arterial: pH: 7,35; PaO2: 87 mmHg, PaCO2: 26 mmHg; bicarbonato: 16 mmol/L. Na:
128 mmol/L; K: 4,3 mmol/L

Radiografía de tórax: broncograma aéreo (opacidades) bilaterales a predominio basal.

PROBLEMAS DE SALUD

1. Insuficiencia respiratoria aguda: neumonía extrahospitalaria

2. Shock séptico x (1)

3. Insuficiencia renal aguda.

En UCI se continúa el tratamiento iniciado en EMG: soporte ventilatorio con ventilador mecánico,
tratamiento con líquidos, antimicrobianos, drogas vasoactivas (norepinefrina y dopamina) por la
no respuesta hemodinámica al administrar los líquidos.

En los días posteriores a su ingreso, la paciente presentó fiebre mantenida de hasta 40 °C, falla
renal, respiratoria: síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y cardiovascular con
requerimientos de ventilación mecánica artificial por más de 10 días, acidosis metabólica,
hiperglucemia tratada con insulina cristalina.

Requirió múltiples drogas inotrópicas y vasoactivas a altas dosis, debido a la inestabilidad

hemodinámica. La radiografía de tórax reveló la presencia de lesiones inflamatorias e infiltrado
intersticial y alveolar propios del SDRA

Progresivamente la paciente evolucionó satisfactoriamente con desaparición de la fiebre,

regresión de la disfunción orgánica, se trasladó a la Unidad de Cuidados Intermedios. Le fue dada
el alta médica después de 42 días de estadía hospitalaria
SATURACION DE OXIGENO : Saturación de oxígeno (Sat. O2):85-90%,Presión arterial (PA): 0/0
mmHg, frecuencia respiratoria (FR): 36 respiraciones/minuto( aumentada n: 12-20), Frecuencia
cardíaca (FC): 136 latidos/minutos (aumentada n : 60-90),

Hemograma (Hm):

Leucocitos (L):12 000 n: 4500-10000 .. aumentado

Neutrófilos (Nt): 70%,n: 50-70%.. normal

linfocitos (Lf):30%.--> n: 25-35%.. normal

Hemoglobina (Hb): 11 g/dl—baja: anemia leve

Creatinina: 8 mg/dl,..(aumentado), urea: 90 mg/dl..(aumentado)

Gasometría arterial: pH: 7,35(normal); PaO2: 87 mmHg(normal) , PaCO2: 26 mmHg (disminuida);

bicarbonato: 16 mmol/L.(DISMINUIDO) Na: 128 mmol/L(DISMINUIDO); K: 4,3 mmol/L.(NORMAL)

acidosis metabólica, hiperglucemia tratada con insulina cristalina.

Requirió múltiples drogas inotrópicas y vasoactivas a altas dosis, debido a la inestabilidad

hemodinámica.
prednisona durante 4 días------------------ efecto secundario: aumenta niveles de glucosa
1. ¿Cómo estima estaría afectados los LIC y LEC?

2. ¿A su ingreso a EMG, como espera Ud. Encontrar la osmolaridad del plasma?

3. ¿Cómo estaría afectado el glucocálix en el contexto del caso clínico?

4. ¿La distribución de fluidos al LEC como considera alterado?

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CASO 2. EDEMA GENERALIZADO Mujer de 35 años procedente de Chimbote. Acude a EMG por
edema progresivo de ambos miembros inferiores, de una semana de evolución, en los últimos 2
días se agrega edema facial de predominio palpebral. Paciente manifiesta que aproximadamente
12 días antes del inicio de los edemas, resento: odinofagia, febrícula, tos poco productiva, dolor
pleurítico bilateral, mejoro contratamiento sintomático con paracetamol. Paciente niega otras
molestias cardiorrespiratorias, digestiva, genitourinaria o neurológica. ANTECEDENTES: Dos, ama
de casa, no fumadora, no alcohol EXAMEN FISICO Buen estado general.PA: 156/95 mmHg
auemntado; FC: 85 x normal ´, FR:20 normal x´, Sat O2: 98%;normal T°: 36.5º C normal. No se
palpaban adenopatías, leve edema palpebral bilateral. En miembros inferiores se evidenciaba un
edema blando, perimaleolar y pretibial con fóvea +/+++. Resto de examen físico no contributorio.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Hm. L: 4000, Hb: 11 g/dL, plaquetas 110 000 /ml. Creatinina de 1.42
mg/dl, urea 93 mg/dl, LDH 457 UI/L. Sedimento urinario: hematíes ++, cilindros hemáticos y
proteínas ++. En orina de 24h: 900 mg de proteínas. Se realizaron varios estudios, como la
antiestreptolisina O (ASLO): más del doble de los limites superiores y determinación del
complemento C4 fue normal pero el C3 estaba disminuido:15 mg/dl (rango de normalidad 90-180)
Leucocitos: disminuidos, HemoglobinA (Hb: anemia leve), Plaquetas : disminuido, La cantidad
normal de plaquetas en la sangre es de 150,000 a 400,000. Creatinina aumentado, urea
aumentado, sedimento urinario: anormal hematíes, cilíndricos hemáticos, proteínas.

Orina de 24h :La proteinuria es la presencia excesiva de proteína en la orina, en cantidad

superior a 150 mg de 24 horas

-------

EVOLUCION. Primeros días de hospitalización la paciente con PA: 150-160/90-100 mmHg,

auemntado) se brindó tratamiento con antihipertensivos. Además, se inició tratamiento con
diuréticos y dieta con restricción salina. Presento mejoría progresiva de los edemas y la función
renal. Mientras, se recibió el resultado de los valores de ASL-O, que superaban por más del doble
los límites superiores permitieron realizar el diagnostico presuntivo de glomerulonefritis
postestreptocócica. Con evolucionando favorable en la hospitalización, mejora los valores de urea
y creatinina, mejora los valores de PA, con descenso de la proteinuria a 400 mg en orina de 24h y
una resolución casi completa de los edemas. Paciente fue de alta hospitalaria. A su control por
consultorio externo a los 15 días: PA normal y completa resolución de los edemas. Analíticamente,
la función renal continuaba en rangos normales, la orina de 24h mostró 250mg/dl de proteínas y
los valores de complemento se habían normalizado, lo que vino a confirmar nuestro diagnóstico
de presunción. Se estableció el diagnóstico de: GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA