ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN AKI dd ACKD DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG KEMUNING 1 RSUD DR SOETOMO

SURABAYA

Nama Mahasiswa : Annisa Febra Ayuningtyas

NIM : P27820117036

Ruangan : Kemuning 1

Tanggal Pengkajian : 16-01-2019

I. IDENTITAS

Nama : Tn. A

Umur : 27 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku / Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tambaksari, Surabaya Indonesia

Tanggal MRS : 15 Januari 2019

Diagnosa Medis : AKI dd ACKD

PEMBENARAN

1. Identitas data Klien sudah ditulis dengan benar dan sesuai. Yaitu penulisan nama klien
hanya ditulis menggunakan inisial, komprehensif dan valid sesuai dengan kondisi pasien
2. Nomor registrasi rumah sakit tidak dicantumkan dalam penulisan asuhan keperawatan.
Dan seharusnya dicantumkan dibawah setelah kata ruangan.
3. Waktu pengkajian diambil tidak dicantumkan dalam penulisan asuhan keperawatan.

II. KELUHAN UTAMA

a. Riwayat Keluhan Utama :
Klien mengatakan malas makan, mual dan sesak nafas
b. Upaya yang Dilakukan :
Klien mengatakan datang ke IRD RSUD DR.SOETOMO Surabaya karena perut
semakin membesar sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Mual dan juga sesak nafas
dan juga nyeri perut sebelah kiri.
c. Terapi / Operasi yang Pernah Dilakukan :
Klien mengatakan rutin kontrol ke POSA untuk sakit leukimianya. Klien di
diagnosa CML sejak 2016
PEMBENARAN
1. Keluhan utama sudah ditulis dengan benar, komprehensif dan valid sesuai dengan
kondisi pasien
III. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan di diagnosa CML sejak 2016
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan perut membesar sejak 2 minggu, sesak nafas, mual dan nyeri
perut sebelah kiri
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keadaan lingkungan keluarga tempat tinggal klien cukup bersih
dan asri.
e. Riwayat Pengobatan
Klien mengatakan minum obat glivec dan distop 3 minggu sebelum masuk RS
karena trombosit turun.
PEMBENARAN
1. Riwayat keperawatan kurang lengkap, seharusnya diberi tambahan “Alat bantu yang
dipakai” mencakupi gigi palsu ... ( ya / tidak ) , kacamata ... ( ya / tidak ),
pendengaran ... ( ya / tidak ) dan lain-lain mencakup kondisi kesehatan klien.
IV. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
SMRS : Klien mengatakan biasanya mandi 2x sehari di pagi dan sore hari
MRS : Klien mengatakan mandi 1x sehari dengan di seka keluarganya
b. Pola nutrisi dan metabolisme
SMRS : Klien mengatakan makan nasi 3x sehari dengan porsi sedang dan
minum ± 1500cc / hari dan klien diit TKTP, berat badan 68kg
MRS : Klien mengatakan makan hanya habis ½ porsi makanan dari RS dan
minum ±1000cc / hari, berat badan 65kg
c. Pola eliminasi
SMRS : Klien mengatakan BAB lancar 1x sehari dipagi hari dan konsistensi
feses normal BAK normal / lancar
MRS : Klien mengatakan BAB kurang lancar, BAK lancar
d. Pola aktivitas
SMRS : Klien mengatakan aktivitas sehari-hari adalah menjaga warkop
MRS : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya karena
harus masuk RS, Klien tampak lemas dan semua aktivitas dibantu keluarga
e. Pola istirahat dan tidur
SMRS : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur, klien tidur
±7jam/hari
MRS : Klien mengatakan sulit tidur, klien tidur ±4jam saat malam hari
karena sesak nafas dan nyeri diperut
f. Pola persepsi dan konsep diri
SMRS : Klien seseorang yang tenang dan ramah
MRS : Klien mengatakan merasa cemas dengan apa yang dialami klien saat
ini
g. Pola sensori dan kognitif
SMRS : Klien mengatakan panca inderanya berfungsi dengan baik, klien
mengetahui bahwa ia telah didiagnosa CML
MRS : Klien mengatakan tidak ada perubahan pada panca indera, dan klien
tidak tahu mengenai apa yang ia alami saat ini
 h. Pola reproduksi seksual
SMRS : Klien mengatakan belum pernah menikah
MRS :
i. Pola toleransi dan koping stress
SMRS : Klien tidak mengalami stress atau cemas, klien tetap tenang
MRS : Klien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini
j. Pola tata nilai dan keyakinan
SMRS : Klien beragama islam dan melaksanakan kewajiban dengan baik
MRS : Klien tidak dapat sholat karena kondisinya.

PEMBENARAN :

1. 11 Pola gordon sudah sesuai, tetapi masih kurang lengkap karena tidak terdapat
masalah keperawatan (MK)
2. Membuat data focus dan spesifik sudah sesuai dengan kasus tetapi kurang
menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunder.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala : Simetris, Tidak ada Benjolan
1. Rambut : Hitam, Panjang ikal
2. Wajah : Pucat dan menunjukkan kecemasan
3. Mata : Simetris, Konjungtiva Anemis
4. Mulut dan Gigi: Mulut bersih
5. Telinga : Tidak ada Lesi
6. Hidung : Tidak ada Lesi, pernapasan cuping hidung menggunakan nasal
kanul
b. Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada benjolan / pembesaran vena jugularis, normal
c. Dada : Simetris (Inspeksi)
1. Jantung : Sis2 Tunggal (Auskultasi)
2. Paru : Tidak ada Ronchi dan We2ing (Auskultasi)
3. Payudara : Normal Tidak Terjadi Pembesaran (Auskultasi)
d. Abdomen : Tidak simetris, ada pembesaran disebelah kiri (Inspeksi). Suara bising
usus 12x/menit (Auskultasi). Bunyi redup (Perkusi)
PEMBENARAN :
1. Pemeriksaan fisik seharusnya meliputi status kesehatan umum ( keadaan penyakit,
kesadaran, status bicara, status / habitus, pernapasan, suhu tubuh dan nadi), sistem
integumen ( tampak pucat, permukaan kasar, permukaan kering, kelainan
pigmentasi, eflorensi ( lesi, makula, papula, vesikula, pustula, bulla, erosi, ulkus,
krusta, squama, spider nevi, tumor), rambut ( ukuran, botak, kelenturan, tampak
kusam), kuku ( warna, bentuk ), kepala ( normo cephalik, simetris, penonjolan,
nyeri kepala, trauma pada kepala), muka ( simetris, oedema, otot muka, otot
rahang), mata ( alis mata, kelopak mata), telinga, hidung, mulut dan faring, leher,
thoraks, paru, jantung, abdomen, inguinal-genetalia-anus, ekstremitas).
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- HB : 9,3
- Albumin : 3,2
- Bun : 24
- SK :2,74
- WBC :100.800
- Lym : 19,51%
- Nev : 9.97
PEMBENARAN :
1. Pemeriksaan penunjang sudah benar tetapi kurang tercantumkan tanggal dan waktu
pemeriksaan
2. Setelah pemeriksaan penunjang tidak tercantumkan pemeriksaan / terapi yang sedang
berjalan yang dialami klien
 ANALISA DATA

Pengelompokan Data Penyebab Masalah Keperawatan

Ds : Klien mengatakan lemas Sekresi Eritropoitis Intoleransi aktivitas b.d

memerlukan bantuan keluarga menurun Kelemahan
untuk beraktivitas ↓
Do : Produksi Hb menurun
- Klien tampak pucat dan ↓
lemas berbaring Oksihemoglobin turun
ditempat tidur ↓
- Seluruh aktivitas Suplay nutrisi dalam darah
memerlukan bantuan menurun
keluarga ↓
- Menggunakan alat Suplay O2 menurun
bantu oksigen ↓
- Hb : 9,7 Intoleransi Aktivitas

PEMBENARAN :

1. Untuk analisa data sudah lengkap dan sesuai dengan kasus

2. Masalah keperawatan sesuai dengan diagnosis yang terdapat dalam buku SDKI kode
D.0056 (Halaman 128)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan / Masalah Ditemukan masalah Masalah Teratasi

Kolaboratif Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
PEMBENARAN :

3. Diagnosis tersebut merupakan diagnosis aktual

4. Penulisan diagnosis aktual kurang lengkap karena tidak menggunakan format P.E.S
(Problem, Etiology, Symptom) seharusnya setelah kata berhubungan dengan (b.d)
diberi kata ditandai dengan (d.d) karena diagnosis tersebut adalah diagnosis aktual
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
kelelahan, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas dan merasa lemah
5. Diagnosa sudah sesuai dengan diagnosis yang terdapat dalam buku SDKI kode
D.0056 (Halaman 128)
6. Penggunaan singkatan sudah tepat. Berhubungan dengan dapat disingkat menjadi (b.d)
7. Penulisan diagnosa tidak dilengkapi dengan tanggal ditemukan diagnosa dan rencana
dipecahkan serta paraf pembuat asuhan keperawatan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A

No. Registrasi : 12.63.42.14

Umur : 27 Tahun

Ruangan : Kemuning 1

Diagnosa medis : AKI dd ACKD

PERENCANAAN
No DIAGNOSA Tujuan Dan Kriteria Tindakan Keperawatan
KEPERAWATAN Hasil Rasionalisa
si
1 Intoleransi aktivitas Tujuan: setelah - Monitor intake
b.d kelemahan dilakukan tindakan nutrisi untuk
selama 3x24 jam klien memastikan
diharapkan dapat / kecukupan
mampu activity toleran. sumber energi
Kriteria Hasil: - Beri bantuan
- Mampu dalam
melakukan aktivitas
aktivitas - Ajarkan teknik
sehari-hari mengontrol
(ADL) pernapasan
secara saat
mandiri beraktivitas.
PEMBENARAN :

1. Tujuan dan kriteria hasil tindakan asuhan keperawatan sudah sesuai karena sudah
mencantumkan target waktu asuhan keperawatan
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No No. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
1 Intoleransi aktifitas b.d - Memobilisasi tirah
kelemahan baring
- Mengajarkan relaksasi
nafas dalam
- Menanyakan makan
pasien
- Menganjurkan klien
istirahat dengan posisi
(17 Januari 2019) semifowler
1 Intoleransi aktivitas b.d - Memobilisasi tirah
kelemahan baring
- Mengajarkan relaksasi
nafas dalam
- Menanyakan makan
(18 Januari 2019) pasien
PEMBENARAN :

1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat

2. Tanggal sudah ditulis secara tepat, tetapi keterangan waktu tidak ditulis secara jelas.
3. Tidak tercantum respon klien terhadap pelaksanaan tindakan keperawatan yang
diberikan. Seharusnya :
17 Januari 2019 pukul 08.30
a. Tindakan keperawatan : menganjurkan klien istirahat dengan posisi semiflower
b. Respon Klien : melakukan anjuran yang diberikan.
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Tanda Tangan /

Paraf
1 Intoleransi aktivitas b.d S: Klien mengatakan masih
kelemahan lemas
O: Klien tampak lemas
A: Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: Lanjutan intervensi
- Bantu mobilisasi
klien
- Lakukan tirah
baring

PEMBENARAN :

1. Penulisan pada tindakan keperawatan sudah benar karena mengandung pernyataan

S O A P yang mengacu pada tujuan kriteria dan hasil, tetapi kurang lengkap karena
tidak tercantum tanggal, waktu pelaksanaan, dan paraf pelaksana keperawatan secara
lengkap.