Secþiunea XVI:

Infarctul miocardic

1. A treia definiþie universalã a infarctului miocardic

563
 Secþiunea XVI: Definiþia infarctului miocardic

Capitolul 1

A treia definiþie universalã a infarctului miocardic

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons,
Bernard R. Chaitman ºi Harvey D. White, grupul de autori în numele
Grupului de Lucru Comun al ESC/ACCF/AHA/WHF pentru
Definiþia Universalã a Infarctului Miocardic

Co-preºedinþi:
Profesor Kristian Thygesen
Departamentul de Cardiologie Tel.: +4578467614
Aarhus University Hospital Fax: +4578467619
Tage-Hansens Gade 2, E-mail: kristhyg@rm.dk
DK-8000 Aarhus C, Danemarca

Profesor Joseph S. Alpert

Departamentul de Medicinã Tel.: +1 520 6262763
Univ. de Medicinã Arizona Fax: +1 520 6260967
1501 N. Campbell Ave E-mail: jalpert@email.arizona.edu
P.O. Box 245037
Tucson AZ +1 85-724-5037, USA
Profesor Harvey White
Green Lane Cardiovascular Service Tel.: +64 96309992
Auckland City Hospital Fax: +64 96309915
Private Bag 92024 E-mail: harveyw@adhb.govt.nz
1030 Auckland - Noua Zeelandã

Membrii Grupului de Lucru

Subcomisia de biomarkeri: Subcomisia Intervenþional:
Allan S. Jaffe (SUA), Barry F. Uretsky (SUA),
Hugo A. Katus (Germania), Ph. Gabriel Steg (Franþa),
Fred S. Apple (SUA), William Wijns (Belgia),
Bertil Lindahl (Suedia), Jean-Pierre Bassand (Franþa),
David A. Morrow (SUA) Phillippe Menasché (Franþa),
Subcomisia de ECG: Jan Ravkilde (Danemarca)
Bernard R. Chaitman (SUA), Subcomisia de Studii ºi Registre:
Peter M. Clemmensen (Danemarca), E. Magnus Ohman (SUA),
Per Johanson (Suedia), Elliott M. Antman (SUA),
Hanoch Hod (Israel) Lars C. Wallentin (Suedia),
Subcomisia de Clasificare: Paul W. Armstrong (Canada),
Keith A. Fox (Marea Britanie), Maarten L. Simoons (Olanda)
Dan Atar (Norvegia), Subcomisia de Insuficienþã cardiacã:
L. Kristin Newby (SUA), James L. Januzzi (SUA),
Marcello Galvani (Italia), Markku S. Nieminen (Finlanda),
Christian W. Hamm (Germania) Mihai Gheorghiade (SUA),
Gerasimos Filippatos (Grecia)

565
Capitolul 1: A treia definiþie universalã a infarctului miocardic

Subcomisia de Epidemiologie: Subcomisia de Perspective Globale:

Russell V. Luepker (SUA), Sidney C. Smith (SUA),
Stephen P. Fortmann (SUA), Dayi Hu (China),
Wayne D. Rosamond (SUA), José-Luis Lopez-Sendon (Spania),
Dan Levy (SUA), Rose Marie Robertson (SUA),
David Wood (Marea Britanie) Douglas Weaver (SUA),
Michal Tendera (Polonia),
Alfred A. Bove (SUA),
Alexander N. Parkhomenko (Ucraina),
Elena J. Vasilieva (Rusia),
Shanti Mendis (Elveþia).

Membrii ESC: Veronica Dean, Catherine Després, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, Franþa.

Mulþumiri speciale lui Joao Morais pentru contribuþia sa valoroasã.

*Adaptat dupã Documentul Comun de Consens al experþilor ESC/ACCF/AHA/WHF privind A Treia Definiþie universalã a infarctului miocardic (Euro-
pean Heart Journal 2012-10.1093/eurheartj/ehs l84)

566
 Secþiunea XVI: Definiþia infarctului miocardic

Definiþia infarctului miocardic

Criteriile pentru infarctul miocardic acut

Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit când existã dovada necrozei miocardice într-un context clinic sugestiv pentru
ischemie miocardicã. În aceste condiþii prezenþa oricãruia din urmãtoarele criterii stabileºte diagnosticul de infarct miocardic:
 Dinamicã enzimaticã a biomarkerilor cardiaci [(preferabil troponina (Tn)] cu cel puþin o unitate deasupra percentilei 99 a
limitei superioare de referinþã alãturi de cel puþin unul din urmãtoarele criterii:
 Simptome de ischemie miocardicã
 Noi modificãri de segment ST-T sau BRS nou apãrut
 Apariþia de unde Q patologice pe ECG
 Dovada imagisticã a unei pierderi noi de miocard viabil sau apariþia unei noi regiuni cu anomalie de cineticã segmentarã
 Identificarea trombului intracoronarian proaspãt la coronarografie ºi/sau la autopsie.
 Moartea cardiacã însoþitã de simptome sugestive de ischemie miocardicã ºi modificãri ECG de tip ischemic presupune a fi noi
sau de BRS nou apãrut, în condiþiile în care decesul a survenit înainte de prelevarea de biomarkeri serici sau înainte de apariþia
acestora în sânge.
 IM asociat procedurilor coronariene percutanate (PCI) este arbitrar definit prin creºterea valorilor Tn (peste 5 ori comparativ
cu percentila 99 a LRS) la pacienþii cu valori de bazã normale ( a 99 a percentilã a LRS) sau o creºtere a valorilor Tn >20%
în cazul în care valorile de referinþã sunt crescute, stabile sau în scãdere. În plus existã fie (i) simptome sugestive de ischemie
miocardicã sau (ii) noi modificãri ischemice ECG sau (iii) rezultate angiografice compatibile cu o complicaþie proceduralã sau
(iv) probe imagistice care demonstreazã noi pierderi de miocard viabil sau noi tulburãri de cineticã segmentarã.
 Infarctul miocardic asociat trombozei intrastent este definit atunci când este depistat prin angiografie coronarianã sau la
autopsie determinând ischemia miocardicã cu creºtere ºi / sau scãderea biomarkerilor cardiaci cu cel puþin o valoare peste a
99a percentilã a LRS.
 IM asociat by-passului aorto-coronarian (CABG) este arbitrar definit prin creºterea valorilor biomarkerilor cardiaci (peste 10 ori
comparativ cu a 99 a percentilã a LRS) la pacienþii cu valori normale iniþiale ale Tn ( a 99 a percentilã a LRS). În plus, fie (i)
unde Q noi patologice sau BRS nou, sau (ii) dovada angiograficã de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native, sau (iii)
dovada imagisticã de pierdere nouã de miocard viabil, sau noi tulburãri de cineticã segmentarã sunt necesare sã defineascã
infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian.

Criteriile pentru definirea unui infarct miocardic în antecedente

Îndeplinirea oricãruia dintre urmãtoarele criterii pune diagnosticul de infarct miocardic în antecedente:
 Unde Q patologice însoþite sau nu de manifestãri clinice ischemice în absenþa cauzelor non-ischemice
 Dovada imagisticã a existenþei unei pierderi segmentare de miocard viabil, cu deficit de cineticã ºi scãderea grosimii acestuia,
în absenþa unei cauze non-ischemice
 Dovada morfopatologicã a unui infarct miocardic în antecedente

567
Capitolul 1: A treia definiþie universalã a infarctului miocardic

Morfopatologie

Infarctul miocardic este definit prin moartea celulelor cardiace datoritã ischemiei prelungite.

Detectarea infarctului miocardic prin biomarkeri cardiaci

Preferabil Când troponina nu este disponibilã

Detecþia dinamicii enzimatice a troponinei (I sau T) cu cel Detecþia dinamicii enzimatice a CK-MB cu cel puþin o uni-
puþin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superi- tate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de refe-
oare de referinþã împreunã cu un coeficient de variaþie rinþã împreunã cu un coeficient de variaþie ≤10%.
≤10%.

568
 Secþiunea XVI: Definiþia infarctului miocardic

Tabelul 1: Creºteri ale troponinei secundare leziunii miocardice

Leziune miocardicã legatã de ischemia miocardicã primarã

Ruptura plãcii
Formarea de trombi intraluminali la nivelul arterelor coronare

Leziune miocardicã secundarã dezechilibrului cerere/ofertã al ischemiei miocardice

Tahi / bradi aritmii

Disecþie de aortã sau boalã valvularã aorticã severã
Cardiomiopatie hipertroficã
ªoc cardiogen, hipovolemic sau septic
Insuficienþã respiratorie severã
Anemie severã
Hipertensiune arterialã cu sau fãrã HVS
Spasm coronarian
Embolie coronarianã sau vasculitã
Disfuncþie endotelialã coronarianã fãrã BCI semnificativã

Leziune miocardicã fãrã a fi legatã de ischemia miocardicã

Contuzie cardiacã, chirurgie, ablaþie, pacing sau ºocuri electice

Rabdomioliza cu afectare cardiacã
Miocardita
Agenþi cardiotoxici, de exemplu: antracicline, herceptina

Leziune miocardicã multifactorialã sau nedeterminatã

Insuficienþã cardiacã
Cardiomiopatia de stress (Takotsubo)
Embolia pulmonarã severã sau hipertensiunea arterialã pulmonarã
Sepsis ºi pacienþii în stare criticã
Insuficienþa renalã
Boli neurologice acute severe, de exemplu: accidentul vascular cerebral, hemoragia subarahnoidianã
Bolile infiltrative, de exemplu, amiloidoza, sarcoidoza
Exerciþiul fizic intens

569
Capitolul 1: A treia definiþie universalã a infarctului miocardic

Tabelul 2: Clasificarea universalã a infarctului miocardic

IM tip 1: Infarctul miocardic spontan

Infarctul miocardic spontan este legat de ruptura plãcii aterosclerotice, ulceraþia, fisurarea, eroziunea sau disecþia ce are ca
rezultat formarea trombului intraluminal în una sau mai multe artere coronare, ceea ce conduce la scãderea fluxului sangvin
miocardic sau embolizare distalã urmate de necroza miocitelor. Pacientul poate avea de fond BCI severã, iar ocazional BCI non-
obstructivã sau artere coronare permeabile.

IM tip 2: Infarctul miocardic secundar unui dezechilibru ischemic

În cazurile de ischemie miocardicã cu necrozã când alte condiþii decât BCI contribuie la un dezechilibru între necesarul ºi/sau
aportul de oxigen, cum ar fi disfuncþia endotelialã coronarianã, spasmul coronarian, embolia coronarianã, tahi/ bradi aritmiile,
anemia, insuficienþa respiratorie, hipotensiunea arterialã ºi hipertensiunea arterialã cu sau fãrã HVS.

IM tip 3: Infarct miocardic ce duce la deces, când valorile biomarkerilor sunt indisponibile

Moartea cardiacã cu simptome sugestive de ischemie miocardicã ºi modificãri ischemice ECG presupuse a fi noi sau BRS nou
apãrut; decesul a survenit înainte de recoltarea probelor de sânge sau înainte de creºterea biomarkerilor.

IM tip 4a: Infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (PCI)

Infarctul miocardic asociat cu PCI este arbitrar definit prin creºterea valorilor Tn >5 ori faþã de a 99a percentilã a LRS la pacienþii
cu valori iniþiale normale ( a 99a percentila LRS) sau o creºtere a valorilor Tn >20% în cazul în care valorile de referinþã sunt
crescute ºi sunt stabile sau în scãdere. În plus existã fie (i) simptome sugestive de infarct miocardic sau (ii) noi modificãri ECG de
tip ischemic sau BRS nou sau (iii) pierderea angiograficã a patenþei unei artere coronare sau a unui ram important sau demon-
strarea unui flux lent sau no-reflow sau embolizare distalã sau (iv) dovada imagisticã a pierderii noi de miocard viabil sau apariþia
unor noi tulburãri de cineticã segmentare.

IM tip 4b: infarct miocardic asociat trombozei intrastent

Infarctul miocardic asociat cu tromboza intrastent detectatã la coronarografie sau la autopsie; determinând ischemia miocardicã
asociatã cu o creºtere ºi /sau scãdere a biomarkerilor cu cel puþin o valoare faþã de percentila 99 LRS.

IM tip 5: infarct miocardic asociat CABG

Infarctul miocardic asociat cu bypassul coronarian este arbitrar definit prin creºterea valorilor biomarkerilor cardiaci >10 ori faþã
de a 99 a percentilã a LRS la pacienþii cu valori iniþiale normale ale Tn ( a 99a percentilã LRS). În plus existã fie (i) unde Q noi pa-
tologice sau BRS nou sau (ii) dovada angiograficã de ocluzie a unui graft sau a unei coronare native sau (iii) dovada imagisticã
de pierdere nouã de miocard viabil sau noi tulburãri de cineticã segmentarã.

570
 Secþiunea XVI: Definiþia infarctului miocardic

Diagnosticul electrocardiografic al
infarctului miocardic
Tabelul 3 înscrie criteriile ECG pentru diagnosticul de is-
chemie acutã miocardicã care pot sau nu conduce la IM.
Punctul J este utilizat pentru a determina amplitudinea
sub/supradenivelãrii segmentului ST.

Tabelul 3: Manifestãrile ECG ale ischemiei miocardice acute (în absenþa HVS sau BRS)

Supradenivelarea segmentului ST

Supradenivelare nouã de segment ST la punctul J în douã derivaþii concordante: 0,1 mV în derivaþiile concordante altele decât
V2-V3 unde se aplicã 0,2 mV la bãrbaþi 40 ani; 0,25 mV la bãrbaþi <40 ani, sau 0,15 mV la femei.

Subdenivelarea segmentului ST ºi modificãri ale undei T

Subdenivelare nouã, orizontalã sau descendentã de segment ST 0,05 mV în douã derivaþii concordante, ºi/sau inversarea
undei T 0,1 mV în douã derivaþii concordante cu unda R proeminentã sau raport R/S >1.

Criterii ECG de infarct miocardic vechi

Aºa cum se aratã în Tabelul 4, undele Q sau complexul
QS sunt de obicei patognomonice pentru infarctul mio-
cardic vechi la pacienþii cu boalã cardiacã ischemicã, indi-
ferent de simptome.

Tabelul 4: Modificãri ECG asociate cu infarctul miocardic vechi

Orice undã Q în derivaþiile V2-V3 ≥0,02 s sau complex QS în derivaþiile V2 ºi V3.

Unda Q ≥0,03 s ºi 0,1 mV adâncime sau complex QS în derivaþiile I, II, aVL, aVF, sau V4-V6 în oricare douã derivaþii concordante
(I, aVL, V6; V4-V6; II, III, ºi aVF)a

Unde R ≥0,04 s în V1-V2 ºi R/S ≥1 cu unda T pozitivã concordantã în absenþa unui defect de conducere.
a
Aceleaºi criterii se folosesc pentru derivaþiile suplimentare V7-V9.

Condiþii care determinã confuzii în diagnosticul ECG de infarct miocardic

Tabelul 5: Capcane ECG comune în diagnosticul de infarct miocardic

Fals pozitive

 Repolarizarea precoce  Tulburãri metabolice (ex. hiperpotasemia)

 BRS  Cardiomiopatiile
 Pre-excitaþia ventricularã  Transpoziþia electrozilor
 Sindroame cu supradenivelare a punctului J, de ex.  Colecistita
sindromul Brugada  Pattern juvenil persistent
 Pericardita / miocardita  Malpoziþia de electrozi în derivaþiile precordiale
 Tromboembolismul pulmonar  Antidepresive triciclice sau fenotiazine
 Hemoragia subarahnoidianã

Fals negative

 Infarct miocardic vechi cu unde Q ºi/sau supradenivelare persistentã de ST

 Pacing ventricular drept
 BRS

571
Capitolul 1: A treia definiþie universalã a infarctului miocardic
Tehnici imagistice în infarctul miocardic
acut
Tehnicile imagistice pot fi utile în diagnosticul infarctului
miocardic datoritã capacitãþii lor de a detecta anomaliile
de cineticã parietalã sau pierderea de miocard viabil în
prezenþa unor nivele plasmatice crescute ale biomarkeri-
lor cardiaci. În cazul în care din anumite motive biomarke-
rii nu au fost mãsuraþi sau au ajuns la un nivel normal, evi-
denþierea imagisticã a unei noi pierderi a viabilitãþii mio-
cardice, în absenþa unor cauze nonischemice, întruneºte
criteriile pentru diagnosticul infarctului miocardic. Funcþia
normalã ºi viabilitatea au o foarte mare valoare predictivã
negativã ºi practic exclud IM acut. Astfel, tehnicile ima-
gistice sunt utile pentru triajul precoce ºi externarea pa-
cienþilor cu suspiciune de infarct miocardic. Totuºi, dacã
biomarkerii cardiaci au fost mãsuraþi la timpul potrivit ºi
sunt în limite normale, determinarea acestora are priorita-
te în faþa criteriilor imagistice.
Infarctul miocardic recurent
Apariþia caracteristicilor IM dincolo de primele 28 zile
dupã un IM diagnosticat, se considerã un IM recurent.
Reinfarctizarea
Termenul de “reinfarctizare miocardicã” este utilizat pen-
tru un IM acut care apare în primele 28 zile dupã un IM
incidental sau IM recurent. La pacienþii la care se suspec-
teazã o reinfarctizare pe baza semnelor ºi simptomelor
clinice ce apar dupã un IM iniþial, se recomandã determi-
narea imediatã a valorilor Tn. Dupã 3-6 h, se efectueazã
o a doua determinare. Dacã Tn este crescutã dar stabilã
sau în scãdere la ora presupusului reinfarct, atunci diag-
nosticul de reinfarct necesitã o creºtere de cel puþin 20%
a valorii Tn la a doua determinare. Dacã valoarea iniþialã
a Tn este normalã, se aplicã criteriile pentru IM acut nou.
Infarctul miocardic silenþios
Pacienþii asimptomatici care dezvoltã unde Q noi patolo-
gice ºi îndeplinesc criteriile de IM detectat în timpul unui
ECG de rutinã sau prezintã dovezi imagistice cardiace de
IM, care nu pot fi atribuite direct procedurilor de revascu-
larizare coronarianã trebuie denumite IM silenþioase.
Evaluarea IM la pacienþii supuºi unei alte
proceduri cardiace altele decât PCI sau
CABG
Apariþia unor modificãri noi ale segmentului ST-T la pa-
cienþii operaþi pe cord este obiºnuitã. Când apar unde Q
noi ºi patologice în alte teritorii decât cele cunoscute din
preoperator trebuie luatã în considerare instalarea unui
IM (tipul 1 sau 2), mai ales dacã se asociazã cu creºterea
biomarkerilor cardiaci, noi modificãri de cineticã parietalã
sau instabilitate hemodinamicã.
Implantarea percutanã a valvei aortice sau clipul mitral
pot determina leziune miocardicã cu necrozã, atât prin
traumatizarea directã a miocardului, cât ºi prin obstruarea
572
unei artere coronare sau producerea unei embolii coro-
nariene cu crearea de ischemie regionalã. Ablaþia aritmii-
lor presupune leziuni miocardice cu necrozã controlatã
datoratã încãlzirii sau rãcirii þesutului. Extinderea necrozei
poate fi evaluatã prin valorile Tn; totuºi o creºtere a Tn în
acest context nu ar trebui etichetatã drept IM.
Infarctul miocardic asociat cu proceduri
non-cardiace
IM perioperator este cea mai frecventã complicaþie perio-
peratorie vascularã majorã a intervenþiilor chirurgicale
majore non-cardiace. Multe infarcte diagnosticate în
acest context sunt cauzate de un dezechilibru prelungit
între oferta ºi cererea de oxigen a miocardului, produs
pe fondul existenþei BCI. Aceasta alãturi de creºterea ºi/
sau scãderea Tn indicã un IM tipul 2. Totuºi un studiu
anatomo-patologic al pacienþilor cu IM perioperator fa-
tal a descoperit ruptura plãcii ºi agregarea plachetarã cu
formare de tromb la cca jumãtate dintre astfel de cazuri,
altfel spus fiind IM de tipul 1. Datoritã diferenþelor terapeu-
tice ce existã între fiecare tip este nevoie de examinare ºi
judecatã clinicã minuþioasã.
Ischemia miocardicã sau infarctul
miocardic asociat cu insuficienþa
cardiacã
IM este o cauzã importantã a IC decompensate acut ºi ar
trebui mereu luat în considerare în cazurile acute la un
pacient cu IC, dar valorile crescute ale Tn singure nu pot
stabili diagnosticul de IM ºi pot fi observate ºi la cei cu IC
non- ischemicã. În afarã de IM de tip 1 au fost propuse
mai multe mecanisme care sã explice nivelurile variat cres-
cute ale Tn în cazurile de IC. De exemplu IM tip 2 poate fi
produs de presiunea transmuralã crescutã, de ocluzia va-
selor coronare mici, de disfuncþia endotelialã, de anemie
sau hipotensiune. Pe lângã IM tipurile 1 sau 2 apoptoza
cardiomiocitelor ºi autofagia determinatã de întinderea
parietalã au fost demonstrate ºi experimental. Toxicitatea
celularã directã provocatã de inflamaþie, de neurohormo-
nii circulanþi, de procesele infiltrative, ca ºi de miocarditã
ºi cardiomiopatia de stress poate determina IC ºi nivele
anormale ale Tn.
Infarctul miocardic în studii clinice ºi
programe de asigurare a calitãþii
În cadrul studiilor clinice infarctul miocardic poate consti-
tui un criteriu de includere sau de finalizare a studiului.
Definirea IM ca ºi criteriu de includere, de ex. IM tip 1 ºi nu
IM tip 2, va determina caracteristicile pacientului în cadrul
studiului. Adaptarea definiþiei la un studiu clinic individual
poate fi convenabilã în unele circumstanþe ºi ar trebui sã
aibã un motiv bine întemeiat. Cercetãtorii ar trebui sã se
asigure cã un studiu furnizeazã date detaliate despre ti-
purile diferite de IM ºi trebuie sã includã limitele de decizie
pentru percentila 99 a Tn sau ale altor biomarkeri utilizaþi.
Pot fi indicate limite multiple ale percentilei 99 a, aºa cum
se indicã în Tabelul 6. Aceasta va facilita compararea tria-
lurilor ºi a meta-analizelor.
 Secþiunea XVI: Definiþia infarctului miocardic

Tabelul 6: Clasificarea diferitelor tipuri de infarct miocardic în funcþie de multiplii percentilei 99 din limita
superioarã de referinþã a biomarkerului studiat

IM tip 4b
Multiplu IM tip 1 IM tip 2 IM tip 3a IM tip 4ab IM tip 4cb IM tip 5b
(tromboza
x 99% (spontan) (secundar) (moarte subitã) (PCI) Restenoza (CABG)
de stent)

1-3 x

3-5 x

5-10 x

>10 x

Total
IM = infarct miocardic; PCI = intervenþie coronarianã percutanatã; CABG = by-pass aorto-coronarian.
a
Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic întrucât pacienþii au decedat înainte ca determinarea biomarkerilor sã poatã fi
efectuatã. (zona albastrã). Zonele roºii indicã valori arbitrar definite ale Tn, sub limita de decizie pentru IM asociat PCI sau CABG.
b
Restenoza este definitã ca stenoza 50% la angiografia coronarianã sau o leziune complexã asociatã cu o creºtere ºi / sau scãdere a valorilor Tn > a99-a
percentilã LRS ºi fãrã elemente semnificative pentru BCI obstructivã: (i) implantarea iniþialã cu succes de stent sau (ii) dilatarea unei stenoze coronariane
cu angioplastie balon (<50%).

Traducere coordonatã de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemicã, Preºedinte: Conf. Dr. ªerban Bãlãnescu,
Secretar: Dr. Mihaela Sãlãgean, realizatã de cãtre Dr. Mihaela Sãlãgean.

573