MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TECNICO No. 3

Numero de solicitud: 74 Fecha: 2019/09/20 Hora: 12:27

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre: E.S.E. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE FATIMA DE SUAZA NI 891180190 5 Código: 417700042001
Dirección: SUAZA HUILA Teléfono: 832-4032 Departamento: HUILA 41 Municipio: SUAZA 770

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR): MEDIMAS EPS S.A.S CONTRIBUTIVO Código: EPS044

DATOS DEL PACIENTE

BORRERO ORTIZ GELMO WILLIAM
1er apellido: 2do apellido: 1er Nombre: 2do Nombre:
Tipo documento Identificación: CC Número: 6801891 Fecha nacimiento 1981/11/15
Dirección residencia habitual CARRERA 3 CON CALLE 7 Teléfono: 314-3308126
Departamento: HUILA 41 Municipio: SUAZA 770
Celular 3143308126 Correo electrónico: Cobertura en salud: Régimen Subsidiado - total

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la atención: Tipo servicios solicitados: Prioridad Atención:

ENFERMEDAD GENERAL SERVICIOS ELECTIVOS NO PRIORITARIA
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:
Consulta externa. Servicio: No aplica Cama: No aplica

Manejo integral segun Guía de: Nuestra institución

Código CUPS Cantidad Descripción
1 890201 1 Consulta ambulatoria de medicina general
2 903815 1 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
3 903818 1 COLESTEROL TOTAL
4 903825 1 Creatinina en suero orina y otros
5 902207 1 Cuadro hemático o hemograma hematocrito y leucograma
6 903841 1 Glucosa (en suero LCR otros fluidos)
7 907106 1 Parcial de orina incluído sedimento
8 903868 1 Triglicéridos

Justificación clínica:
Consulta Externa

Impresión Diagnóstica CIE10 Descripción

Diagnóstico principal: H811 VERTIGO PAROXISTICO BENIGNO
Diagnóstico relacionado 1:
Diagnóstico relacionado 2:

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de quien solicita: ANGELA MURCIA NUÑEZ Teléfono: 098- 832403 Ext 2
Cargo o actividad: MEDICO Registro profesional: 52718524 Teléfono celular: