Sunteți pe pagina 1din 14

V.

NERVUL TRIGEMEN

ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
- este cel mai mare nv cranian mixt( senzitiv si motor) alcatuit din 3 ramuri
- oftalmic V1 - senzitiv
- maxilar V2 - senzitiv
- mandibular V3 - mixt: senzitiv si motor
Originea aparenta a nervului se afla la limita dintre fata ventrala a puntii si pedunculul cerebelos
mijlociu.
Originea reala a fibrelor – motorii este in nucleul al nv V din punte
- senzitive ( exteroceptive) este in ggl semilunar al lui Gasser.
Trigemenul senzitiv- protoneuronii senzitivi sunt situati in ggl Gasser (cel mai mare ggl senzitiv din corp) cu
sediul in foseta Meckel sau cavum trigeminale de pe fata anter-sup a stancii temporalului. In partea mediala ggl
este in raport cu ACI si partea post a sinusului cavernos. Prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi
din ggl Gasser se grupeaza in cele 3 ramuri, care constitue nervi de sine statatori.
1. Nv oftalmic ( V1)
– fibrele nv oftalmic se desprind din partea ant-int a ggl Gasser, intra apoi in grosimea sin
cavernos pe care il strabat si trec prin fisura orbitala sup( fanta sfenoidala) in orbita. Inainte de a trece prin
fisura orbitala superioara, nv oftalmic se imparte in cele 3 ramuri terminale: frontala, nazala si lacrimala.
Asigura sensibilitatea fruntii pana la vertex, portiunea ant a coasei creierului, a pleoapei superioare, a radacinii
nasului, a conjunctivei si corneei, gl lacrimala, boltii foselor nazale, a meningelor frontale, a sin sfenoidal, a sin
frontal, cel etmoidale si a partii anterioare a sinusului sagital si a sin cavernos;
- pe traiectul nv oftalmic in orbita, lateral de nv optic, este atasat ggl ciliar (vegetativ) care
primeste fibre aferente pupilare simpatice si parasimpatice; cele simpatice trec prin ggl fara a avea contacte
sinaptice, emergand spre pupila sub forma nv ciliari lungi, in timp ce fibrele parasimpatice au conexiuni
sinaptice cu neuronii din ggl, axonii acestora constituie nervii ciliari scurti.
2. Nv maxilar ( V2) – fibrele se desprind din unghiul ant-lateral al ggl Gasser si I se descriu 3
portiuni:1. intracraniana- unde se gaseste intre cele 2 ramuri ale nv V, oftalmic si mandibular, trece orizontal de-
a lungul partii inf a sin cavernos si paraseste craniul prin gaura rotunda mare; in aceasta portiune da 2 ramuri
colaterale ptr dura mater din etajul mijlociu si ant al bazei craniului;
3. o portiune care se afla in fosa pterigopalatina( sfenopalatina), unde ii este atasat ggl
sfenopalatin, de tip vegetativ, care da trecere fibrelor parasimpatice destinate gl lacrimale, ce provin din nucleul
lacrimal atasat nucleului nv facial;
4. a treia portiune se afla pe peretele inf al orbitei in canalul suborbitar de unde ajunge la nivelul
fetei si se imparte intr-un nr mare de ramuri ce alcatuiesc buchetul suborbitar; acesta este format din ramuri
palpebrale ptr pleoapa inf, ramuri labiale ptr buza superioara si ramuri mediale sau nazale ptr piela aripii
nasului.
- asigura sensibilitatea dura mater din fosa cerebrala mijlocie, pleoapei inferioare, aripii nasului, a
regiunii malare si temporale anterioare, a buzei sup, a mucoasei gingiilor sup si a palatului dur, a mucoasei
foselor nazale si a sin maxilar Highmore, precum si sensibilitatea dintilor superiori.
5. Nv mandibular ( V3) – nerv mixt ce ia nastere din unirea a 2 radacini una senzitiva si motorie,
la nivelul gaurii ovale; asigura sensibilitatea buzei inf, a barbiei, a partii post si inf a obrazului( respectand zona
unghiului mandibulei, care este inervata de C2), tegumentele tamplei, gingii inf, dintii inf, planseul bucal,
sensibilitatea limbii in cele 2/3 ant

1
- ii este atasat ggl otic, care da trecere fibrelor parasimpatice din nl salivar inferior, atasat nucleului
nc XII si destinate gl parotide
Axonii protoneuronilor senzitivi din ggl Gasser formeaza radacina senzitiva a nervului - unghiul
pontocerebelos- fata anterolaterala a protuberantei. Patrunse in calota pontina fibrele se grupeaza in 2 radacini-
ascendenta(scurta) si descendenta( lunga). O parte din fibre urca sau coboara, fara a se divide. Fibrele radacinii
senzitive ajung la nucleul senzitiv al nv V situat in trunchiul cerebral.
Nucleul senzitiv este alcatuit din 3 subnuclei :
- mezencefalic( nucleul tractului mezencefalic)
- nucleul pontin (nucleul senzitiv principal)
- nucleul tractului spinal (nucleul tractului descendent).
Nucleul mezencefalic, intins de la partea superioara a nucleului pontin si pana in dreptul coliculului
superior, contine protoneuronul caii propioceptive (de regula protoneuronul senzitiv se afla situat extranevraxial
intr-un ggl, acest caz fiind unica abatere de la regula). Mai contine neuroni unipolari ale caror prelungiri
alcatuiesc tractul mezencefalic al nv V. Acesta coboara in punte pana la nivelul nucleului motor al V si paraseste
trunchiul cerebral impreuna cu fibrele motorii ale nervului. Fibrele culeg impulsurile propioceptive de la nivelul
muschilor masticatori, art temporo-mandibulare, palatului dur, dinti, periodontului. Informatiile propioceptive
de la muschii mimicii, musculatura extrinseca a globului ocular, musculatura limbii, musculatura valului
palatin, faringelui ajung la nivelul nl mezencefalic. Eferentele se indreapta catren nl motor al V, formatiunea
reticulara mezencefalica, cerebel si coliculul superior.
Nucleul tractului spinal ( nucleul tractului descendent) al nv V reprezinta continuare in bulb a
substantei gelatinoase medulare. Se intinde de la polul inf al nl senzitiv pontin pana la C2. Fibrele descendente
formeaza tractul spinal al nv V, care coboara prin bulb pana la nivel cervical superior C2, ele facand sinapsa in
nucleul tractului spinal si conduc sensibilitatea termica si dureroasa, mai putin pe cea tactila. La nivelul bulbului
rahidian pe fata laterala radacina descendenta formeaza o proeminenta “tuberculul cenusiu Rolando”- punct de
reper anatomic in chirurgia durerilor trigeminale. S-a descris o somatotopie a fibrelor nervoase la nivelul
tractului spinal: cele de la nv oftalmic sunt asezate ventral, cele ale nv maxilar sunt situate in portiunea
mijlocie, iar cela din nv mandibular sunt situate dorsal. Datorita acestei somatotopii fruntea este reprezentata
ventral, iar barbia dorsal.
Nucleul senzitiv principal al V este situat in punte, fac sinapsa in neuronii acestui nucleu fibrele
ascendente ale radacinii senzitive, fibre ce conduc sensibilitatea tactila si discriminativa.
Axonii neuronilor din acesti 2 nuclei ( senzitiv pontin si al tractului spinal) formeaza lemniscul
trigeminal alcatuit din 2 tracturi: trigeminotalamic ventral si dorsal. Tractul trigeminotalamic ventral este format
din axonii neuronilor din nucleul descendent si din majoritatea axonilor din nucleul senzitiv pontin. Fibrele
acestui tract conduc sensibilitatea termoalgezica si tactila. Ele se incruciseaza, se alatura lemniscului medial, iar
la nivelul talamusului fac sinapsa in nucleul ventral posteromedial( VPM sau nucleul semilunar al lui Flechsig,
sau nucleul arcuat ). Axonii neuronilor talamici se proiecteaza in aria senzitiva primara. Tractul
trigeminotalamic dorsal este format din putine fibre care au originea in nucleul senzitiv pontin, si conduc
sensibilitatea tactila si de presiune. Aceste fibre sunt directe ( nu se incruciseaza) si fac sinapsa in VPM, avand
proiectia corticala tot in aria senzitiva primara.
Calea sensibilitatii exteroceptive de la nivelul extremitatii cefalice are 3 neuroni
- protoneuronul situat in ggl trigeminal, ggl geniculat, ggl sup al nv glosofaringian si in ggl
sup al nv vag; fibrele intra in trunchiul cerebral, prin nv respectivi si se ramifica in ramuri descendente ( tractul
spinal al V) si ascendente;
- deutoneuronul este situat in nucleul senzitiv pontin al V si in nucleul tractului descendent al
V;

2
- prin lemniscul trigeminal se ajunge la cel de-al 3 neuron situat in talamus( VPM); proiectia
este corticala in aria senzitiva primara: ariile 3, 1 si 2 din lobul parietal( regiunea de proiectie a capului), unde
procesele superioare de analiza si sinteza a campurilor de neuroni situati aici transforma incitatiile trigeminale
in senzatii tactile, dureroase, termice.
Eferentele nucleului tractului descendent si ale nucleului senzitiv pontin: fibre ce ajung la
formatiunea reticulata, la nucleul motor si vegetativ la VII, la nucleii oculomotori, la cerebel, la nucleul
vegetativ al nervului vag, nucleul nv hipoglos.

3
Trigemenul motor- originea reala consta intr-un grup mare de neuroni de tip motor periferic, care formeaza in
profunzimea puntii la nivelul nul senzitiv pontin, nucleul masticator;
- nl masticator se afla in jumatatea sup a puntii lui Varolio, langa pedunculul cerebral;
- axonii motoneuronilor au o directie ventrolaterala, ies din punte si se alatura trigemenenului
senzitiv si ajung langa ggl lui Gasser, trec pe sub el si intra in constitutia ramurii inf a ggl,
formand nv mandibular( senzitivo-motor);
- din nv mandibular pornesc ramuri care dirijeaza activitatea ms masticatori si anume: 1.
temporal, maseter si pterigoidian intern- ridica mandibula
2. milohioidian, pantecului ant a digastricului- coboara mandibula
3. pterigoidieni ext, a caror contractie bilat proiecteaza mandibula spre inainte si a caror
contractie unilaterala deter miscarea de lateralitate( diductie) a mandibulei
4. peristafilinului extern- dilata trompa lui Eustachio
5. ms ciocanului.
Proiectarea spre inapoi a mandibulei este realizata de contractia simultana a fibrelor post a ms
temporal si ale ms digastric.

EXAMENUL CLINIC

I. Functia senzitiva – se investigheaza sensibilitatea superficiala, tactila-termica-dureroasa, a tegumentelor


si mucoaselor din teritoriile celor 3 ramuri senzitive.
Tulb de sensibilitate subiectiva apar deseori sub forma de dureri caracteristice, ce constitue o entitate clinica
particulara numita nevralgie trigeminala- primitiva (esentiala) si secundara (simptomatica).
In nevralgia trigeminala esentiala- durerile sunt de tip fulgurant, cu durata f scurta care se succed in salve de
intensitate accentuata, uneori insurportabile. Durerile sunt intotdeauna unilaterale, rar cuprind toata fata, si de
cele mai multe ori intereseaza teritoriul maxilar superior, mai rar cel mandibular sau fronto-orbitar.
Durerile se insotesc de: - roseata tegumentelor si a mucoaselor;
- spasme ale ms hemifetei, mai ales a orbicularului pleoapelor, de unde si denumirea de
„tic dureros al fetei”
- declansate de acte motorii (masticatia) sau de atingerea tegumentelor, mucoaselor, mai
ales la nivelul gingiilor, mucoasei obrajilor, palatul dur- trigger zone; pacientii evita sa se spele, sa manance, nu
se expun la curenti de aer.
De precizat ca la acesti bolnavi nu se constata tulb de sensibilitate obiectiva si nici tulb ale reflexelor.
In nevralgia trigeminala secundara( simptomatica):
- apare in cazurile de lezare traumatica, tumorala, toxica sau infectioasa , durerile sunt continue,
de mica intensitate, localizandu-se pe intreaga hemifata, putand sa apara paroxisme dureroase;
- tulb de sensibilitate obiectiva: hipoestezie, uneori anestezie interitoriul ramurii sau ramurilor
interesate;
- durere la presiunea punctelor de emegenta a ramurilor interesate( punctele supraorbitar,
suborbitar si mentonier);
- diminuarea sau abolirea reflexelor din teritoriul trigeminal.
Nevralgia trigeminala esentiala si cea secundara constitue manifestari clinice ale lezarii ggl Gasser, a nv
trigemen sau a ramurilor sale periferice. In leziunile nucleare ale vb la nivel pontobulbar, durerile apar arareori.
Cel mai des se plang bolnavii de parestezii care apar paroxistic sau continuu in regiunea unei hemifete, mai ales
in jurul gurii, pe buze sau pe aripa nasului si de partea ant a obrazului. Obiectiv: hipoestezie tactila, termica si
dureroasa, care este mai accentuata perinazal si perioral, atenuindu-se pe masura ce examinam spre zona
auriculara.

4
II. Funcţia motorie: - se examinează întrebând pacientul dacă are dificultăţi în legătură cu masticaţia şi dacă nu
a observat apariţia de mişcări involuntare sau scădere în volum a musculaturii masticatorii;
- inspecţia regiunii masticatorii poate evidenţia hipotrofii musculare sau fasciculaţie;
- pacientul va executa mişcări de coborâre, ridicare, proiectare înainte-înapoi şi diducţie a
mandibulei; leziunile bilaterale determină tulburări de masticaţie grave, pacientul nu-şi poate ţine
mandibula ridicată, ceea ce îl face să stea cu gura deschisă; leziunile unilaterale, la deschiderea gurii
se produce o deviere a bărbiei spre partea bolnavă, prin acţiunea pterigoidianului extern indemn de
partea opusă; astfel se produce o deviere aparentă a limbii;
- scăderea forţei musculare a ridicătorilor mandibulei se evidenţiază rugând pacientul să
strângă între dinţi la nivelul premolarilor un creion care, în leziunile V motorii poate fi tras afară cu
uşurinţă de partea bolnavă;
- în leziunile nucleului masticator, pe muşchii accesibili inspecţiei se observă fasciculaţii;
- afectarea pericarională sau radiculară a nv. masticator determină hipotrofii/atrofii a
muşchilor adiacenţi: volumul ms. temporal şi maseter scade, fosele temporală şi zigomatică se
adâncesc ceea ce face ca arcada zigomatică sa fie proeminentă; scăderea unilaterală de volum a
muşchilor se constată palpând simetric muşchii temporali sau maseteri şi invitând pacientul să
efectueze cu gura închisă mişcări voluntare de supracontracţie şi de contraţie a acestor muşchi;
- se mai pot observa spasme musculare, cele mai frecvente sunt ale ridicătorilor mandibulei
care determină închiderea forţată a gurii; spasmele se însoţesc cu scrâşniri din dinţi; această
contractură a ms masticatori, trismusul, survine în lipsa afectării art temporomandibulare şi fără a
exista fenomene miozitice ale masticatorilor.
Trismusul poate constitui expresia unor descărcări extrapiramidale sau a unei iritaţii la
nivelul nucleilor masticatori, dar poate fi urmarea unor procese infecţioase locale (amigdalite,
paroditite, otite, afecţiuni dentare, tetanos), în supradozarea stricninei, crizele de spasmofilie, în
crizele pitiatice. Crizele de trismus survin deseori în timpul somnului (bruxismul) şi pot fi o formă
de manifestare paroxisitică nocturnă, care poate avea şi un determenism epileptic (rar).
Reflexele din teritorilu trigemen:
1. R. cornean – trigeminofacial: atingerea corneei inervată de V determină închiderea ochiului
prin contracţia orbicularului pleoapei inervat de VII; pacientul va privi în sus sau spre partea
opusă corneei pe care dorim să o stimulăm, se atinge corneea uşor cu vată la nivelul limbului
sclerocornean (examinatorul având grijă să se apropie de ochi lent şi în afara câmpului vizual
pentru a nu declanşa r. opticopalpebral). La atingerea corneei pacientul clipeşte, în leziunile
trigeminale sau ale nv. oftalmic, reflexul cornean este diminuat sau abolit.
2. R. conjunctival – este tot un reflex trigeminofacial, se examinează atingând cu vată
conjunctiva bulbară sau tarsală ceea ce determină clipitul. Modificările r. conjunctival apar
paralel cu cele ale r. cornean.
3. R. maseterin – este un reflex trigeminotrigeminal, atât calea aferentă cât şi cea eferentă fiind
deservite de nv. V. Se examinează astfel: pacientul este invitat să ţină gura întredeschisă cu
muşchii ridicători relaxaţi, examinatorul îşi aşează un deget pe bărbia pacientului şi îşi
percută degetul orientând ciocanul de sus în jos. După percuţie se observă o mişcare rapidă
de ridicare a mandibulei. R. maseterin este un reflex miotatic: percuţia pe deget produce o
mişcare pasivă de coborâre a mandibulei, care determină întinderea fibrelor musculare din
ridicătorii acesteia (ms temporali şi maseteri); se generează astfel excitarea fusurilor
neuromusculare din aceşti muşchi, din care stimulii pornesc pe căile trigeminale
proprioceptive, ajung prin ggl. Gasser în nl. senzitiv al V, din acesta în nl. motor al V de unde
porneşte comanda reflexă de ridicare a mandibulei. În nevralgiile V secundare, în leziunile

5
nl. masticator şi în leziunile nl. mandibular, acest reflex diminuează sau este abolit. În
leziunile piramidale unilaterale sau bilaterale (hemiplegii, SLA) acest reflex se exagerează.

III. Tulburări trofice: - cea mai importantă este keratita neuroparalitică, fiind consecinţa lezării ramurii
oftalmice a nv. V şi apare sub forma de ulceraţii corneene care pot duce la pierderea vederii; keratita
neuroparalitică mai poate apărea în urma unei zone zoster oftalmice, după neurotomie retrogasseriană.
- rar, hemiatrofii progresive ale feţei (sdr. Parry-Romberg) când pe lângă atrofia musculaturii masticatorii
se constată şi o scădere de volum a formaţiunilor osoase ale hemifeţei respective.

IV. Tulburări vegetative:


În patologia nv. V apar destul de des nevralgii determinate de suferinţa ggl. vegetativi ataşaţi celor 3 ramuri.
1. sdr Charlin-Harris (afectarea ggl. ciliar) sau nevralgia nazociliară constă în dureri violente, de
scurtă durată separate de intervale libere sau sub formă de exacerbări ale unei dureri continue,
localizate în orbită, globul ocular, 1/2 medială a pleoapelor iradiind spre aripa nasului; frecvent
însoţite de dacrioree şi rinoree abundente, fenomene oculare inflamatorii care pot evolua până la
ulceraţii corneene. Paroxismele dureroase se calmează la cocainizarea mucoasei din zona
etmoidală anterioară.
2. sdr. Sluder-Ramadier (afectarea ggl. sfenopalatin), determinat de procese inflamatorii în fosa
pterigomaxilară sau prin propagarea spre ggl. a unei afecţiuni din vecinătate – dureri localizate în
orbită şi parţial în ochi şi la baza nasului cu iradieri spre maxilarul superior, mandibulă, reg.
zigomatică, ureche, reg. mastoidiană şi chiar spre umăr şi ceafă. Survin în crize cu durată 10-30
minute cu acalmie totală intercritică, însoţite obligatoriu de congestia 1/2 post. a meatului
mijlociu, rinoree abundentă, dacrioree. În unele cazuri apar şi modificări pupilare – sdr. Claude-
Bernard-Horner incomplet. Simptomatologia variată este justificată prin multiplele aferenţe
vegetative ale ggl. provenite din nv. VII, nv. glosofaringian, plexul pericarotidian şi nv. maxilar
superior precum şi de multiplele efereţe cu rol în activitatea vasomotorie, secretorie şi senzitivă a
feţei. Acest sdr. se deosebeşte de sdr. Charlin-Harris prin: - durerile sunt localizate mai profund în
orbită, mai puţin ochi şi pleoape;
- iradiere multiplă şi extinsă a durerii, congestia post. a mucoasei meatului mijlociu;
- fără semne de lezare a globului ocular;
- atenuarea durerii la cocainizarea post. a metului mijlociu.
3. Simpatalgia facială: dureri ale unei hemifeţe de obicei continue, cu exacerbări ce durează zile sau
săptămâni, imprecis localizate cu iradiere spre ceafă, umăr şi mb. superior. Constau în senzaţii de
usturimi constrictive însoţite de anxietate declanşate sau exacerbate de: frig, căldură, vânt,
zgomot, lumină bruscă, emoţii, insomnii. Mişcările mandibulei, masticaţia, vorbirea, atingerea
tegumentelor sau mucoasei obrajilor nu sunt factori care să o influenţeze negativ. Durerile se
însoţesc de roşeaţa tegumentelor şi hipertermie locală.

PATOLOGIE

6
I. Nevralgia trigeminala

1. Nevralgia trigeminala clasica, primitiva sau esentiala

Este o afectiune unilaterala caracterizata prin dureri de scurta durata (secunde, minute), fulgurante,
lancinante, ca un „soc electric“, cu debut si sfârsit brusc, limitate în teritoriul senzitiv de distributie al nervului
trigemen (una sau doua dintre ramurile acestuia, mai rar cele trei ramuri). Evolutia este variabila, cu remisiuni
tot mai scurte si perioade dureroase tot mai lungi si mai intense. Uneori simptomatologia poate deveni atipica,
cu persistenta unui fond dureros si diminuarea raspunsului terapeutic. ( ghid Bajenaru)
Nevralgia trigeminală esenţială constituie o entitate patologică care întruneşte 5 criterii:
- este paroxistică;
- este provocabilă,
- este unilaterală;
- strict localizată în teritoriul trigeminal;
- nu se însoţeşte de semne de duferinţă organică (din partea V motor sau senzitiv, din partea
altor nervi cranieni sau a altor structuri neurologice). (Arseni, Popoviciu)
În forma esenţială de nevralgie V factorii etiologici şi mecanismele patogenice sunt mai puţin
evidente, mai greu decelabile şi de multe ori ipotetice.
În apariţia ei se discută:
Teoria centrală(intranevraxial) – perturbare funcţională a sistemului nervos central cu hiperexcitabilitate a
nucleului nervului trigemen, de tip epileptiform.
Teoria periferică(extranevraxial):
• perturbare funcţională a sistemului nervos periferic pe rădăcina nervului V determinată de
demielinizarea segmentară care generează scurtcircuite şi descărcări dureroase nevralgice,
• leziunile de demielinizare s-ar datora agresiunii exercitate de factori mecanici compresivi în
contact cu rădăcina nervului trigemen la intrarea în trunchiul cerebral sau factori hipoxici-ischemici,
• pulsaţiile vaselor irită nervul V, produc modificări funcţionale cu sinapse artificiale rapide între
fibrele pentru tact şi cele pentru sensibilitatea dureroasă, ce determină paroxismul dureros,
• ca urmare a conflictului neurovascular rădăcina trigeminală generează impulsuri ectopice,
compresia radiculară determinând o alterare a aferenţelor din fibrele senzitive cu dezinhibiţia circuitelor pentru
durere din nucleul trigeminal; persistenţa conflictului neurovascular determină hiperactivitate a nucleului
trigeminal, cu apariţia durerii.
Factorii incriminati ptr leziuni de demielinizare, de sinapse anormale si de fenomene de scurt-circuitare sunt: -
comprensivi pe radacina posterioara si eventual chiar pe ggl lui Gasser- compresiuni osoase prin anomalii
anatomice, mai ales prin angulatia anormala la nivelul apexului si a marginii piramidei osului pietros;
-_vasculari: anevrisme ale a bazilare, angioame, mav, anomalii ale a cerebeloase sup si inf;
-_tumori: frecvent comprensiunile tumorale determina nevralgie sec de V, dar exista situatii cand
unele tumori de fosa cerebrala post (t epidermoide, neurinom de acustic, meningioame) pot
genera nevralgii de tip primitiv;
-_alti factori: ATS cerebrala, SM, encefalite, tulb metabolice( diabet, alcoolism), unele boli
infectioase( gripa, malarie, diverse viroze), factori hipoxic-ischemici- Arseni.

Teoria mixtă – o hiperexcitabilitate a nucleului V combinată cu un factor mecanic periferic.


Diagnostic
Pe baza existenţei durerii cu următoarele caracteristici:

7
• sediul – teritoriul nervului trigemen, interesând cel mai frecvent ramul maxilar, mandibular şi
mai rar cel oftalmic, unilaterală, rar bilaterală (când are o cauză centrală) sau alternantă;
• durată – paroxismul dureros are durată de câteva secunde – 2 minute, atacurile dureroase se pot
grupa în salve de minute, urmate de acalmie totală de secunde – 1 minut şi din nou paroxism dureros; perioadele
libere de durere pot fi de săptămâni, luni sau chiar ani, perioadele dureroase alternând cu cele asimptomatice;
• este declanşată de stimuli obişnuiţi, numiţi factori trigger (atingere, spălat, ras, fumat, vorbit,
mâncat, mestecat, băut, spălatul dinţilor, pieptănat) sau poate apărea spontan;
• caracterul durerii - este descrisă ca o lovitură de pumnal sau şoc electric, maximă de la debut şi
cu final abrupt;
• asocierea de zone trigger - stimularea acestor regiuni tegumentare sau mucoase (aripa nasului,
regiunea labială, a mentonului, mucoasa jugală, gingivală) prin factorii trigger (stimuli mecanici minimali, sau
vorbit, mestecat, râs) declanşează durere; pacientul evită orice manevră ce duce la declanşarea durerii (nu se
alimentează, nu vorbeşte, nu se spală), iar faţa capătă aspect de grimasă dureroasă, comportamentul de evitare
fiind util ca indiciu pentru diagnostic, deoarece, în orice alt tip de durere facială, pacientul are tendinţa de a-şi
masa zona dureroasă, de a aplica comprese calde sau reci;
• semne asociate - spasm palpebral, labial, al musculaturii hemifaciesului afectat( tic dureros al
fetei), manifestări vegetative (congestia hemifaciesului, hiperlăcrimare, hipersalivatie).
• crizele dureroase au acelaşi aspect la un anume pacient, nu există modificări neurologice
obiective în teritoriul nervului V.( modificari de reflexe sau de sensibilitate obiectiva)
Investigaţii paraclinice
Sunt necesare pentru infirmarea unei patologii intracraniene:
• IRM prin tehnica achiziţiei 3-D, utilizând secţiuni de 0,8 mm şi vizualizare a nervului trigemen în
plan axial pe 3 secţiuni adiacente (evidenţierea ansei vasculare).
• Alte explorări radiologice/imagistice pot fi necesare pentru excluderea unei nevralgii
simptomatice.
Diagnostic diferenţial
• nevralgia trigeminală simptomatică – prin caracterele clinice descrise mai jos;
• durerea facială atipică – dureri imprecise ca topografie, bilaterale, profunde, ce nu respectă strict
teritoriul V, se asociază cu cenestopatii şi cedează în mare măsură la trat. psihiatric;
• afecţiunile articulaţiei temporomandibulare – determină dureri periauriculare exacerbate de actul
masticaţiei, palparea articulaţiei determină dureri locale şi crepitaţii;
• algii vasculare ale feţei – accese dureroase cu topografie în special orbitară, cu apariţie nocturnă,
unilaterale, pulsatile, lancinante ce survin în salve (în ciorchine) şi se însoţesc de roşeaţă a feţei, lăcrimare,
fenomene ce debutează şi se sfârşesc brusc;
• migrena – cefalee pulsatilă, unilaterală, recidivantă, însoţită de prodroame oculare greţuri,
vărsături, fotofobie, prezintă antecedente familiale şi profil psihologic particular, cedează la adm. de
ergotamină;
• sindromul de sinus cavernos – pareze secundare ale nv. oculomotori;
• tumorile cerebrale;
• nevralgia postherpetică – alodinie, hiperestezie, durere neuropatică persistentă;
• dureri dentare violente – focar dentar inflamator;
• glaucom acut – dureri periorbitare violente şi lancinate, se măsoară tensiunea intraoculară cu
răspuns pozitiv la adm. de pilocarpină;
• nevralgia de nv. glosofaringian – sediul durerii şi ariile declanşatoare se găsesc în orofaringe, iar
cocainizarea acestora suprimă durerea, dureri la baza limbii, amigdale şi văl palatin;

8
• sdr. paratrigeminal Raeder – dureri pe ramura oftalmică a nv. V, cu caracter paroxistic pe fond de
durere continuă şi se asociază cu sdr. Claude-Bernard-Horner ipsilateral;
• nevralgia de ganglion geniculat – (sindromul Hunt), în forma sa prosopalgică, se manifestă prin
dureri faciale, care însă nu se suprapun pe teritoriul trigeminal, ci iradiază şi spre zona auriculară şi în jos, spre
zona submandibulară, iar punctul maxim de plecare şi de declanşare a durerii îl constituie punctul auriculo-
mastoidian şi conductul auditiv extern. În plus, se poate asocia o paralizie facială periferică ipsilaterală; durerile
pot iradia nazofaringian şi auricular;
• sdr. auriculo-temporal – durere preauriculară, arzătoare, eritem local, transpiraţie determinată de
gust, există patologie prealabilă a gl. parotide;
• sdr. de apex orbitar (Gradenigo) – pareză de abducţie;
• nevralgie de nv. intermediar – dureri ale timpanului, ale căilor auditive externe şi ale unor părţi
din pavilionul urechii;
• nevralgia nazo-ciliară („nevralgia migrenoasă” Harris, nevralgia ciliară sau sindromul Charlin) se
diferenţiază uneori foarte greu de o nevralgie trigeminală de tip „primitiv”, prin localizarea durerii în regiunea
oculară şi nazo-lobară, cu iradiere maxilară, precum şi prin caracterul paroxistic capricios. Diferenţierea ne-o
furnizează importantele manifestări vegetative (rinoree, hiperlăcrimare) şi mai ales asocierea de keratită, irită şi
chiar de ulcer cornean. În plus, testul de cocainizare a mucoasei jumătăţii anterioare a fosei nazale face să
dispară temporar durerea;
• nevralgia de ganglion sfenopalatin (sindromul Sluder-Ramadier sau nevralgia jumătăţii inferioare
a feţei - „lower half headache”) se diferenţiază de nevralgia trigeminală prin durata mai lungă, prin topografia
care depăşeşte teritoriul trigemenului şi prin intensele sale manifestări vasomotorii şi secretorii asociate. Astfel,
această nevralgie se caracterizează prin crize dureroase care interesează rădăcina nasului şi jumătatea inferioară
a hemifeţei şi a hemicraniului (de unde provine denumirea improprie de „lower half headache") cu iradieri în
orbită, în globii oculari, spre ureche, înapoia urechii, în regiunea mastoidiană, spre vertex şi occiput şi de multe
ori şi spre regiunea gâtului şi a cefei (chiar spre umăr). Rinoreea, dacrioreea, congestia conjunctivelor,
obstrucţia nazală, hipersudoraţia şi alte manifestări vegetative orientează diagnosticul. În plus, proba terapeutică
de anestezie a ganglionului sau cocainizarea meatului mijlociu nazal, care anulează durerea, contribuie la
diagnosticul diferenţial;
• Arterita temporală (boala Horton, arterita gigantocelulară, panarterita subacută a bătrânilor sau
periarterita segmentară superficială) survine spre vârstă de 60 ani şi se caracterizează prin cefalee violentă,
adesea bilaterală, localizată predominant în regiunile temporale, uneori însoţită de stări subfebrile. Aspectul
arterelor temporale este caracteristic: artere îngroşate, rigide, proeminent foarte dureroase la palpare. Asocierea
altor localizări arteriale (pe carotidele primitive şi interne şi pe meningeea mijlocie) face ca algiile să se extindă
de multe ori spre zonele cervicale şi chiar în întreg hemicraniul.

Tratament
• scopul este controlul durerii până la survenirea remisiei; nu previne noi atacuri, nu modifică
cursul bolii;
• utilizarea unui jurnal al durerii este utilă pentru evaluarea frecvenţei şi severităţii atacurilor, a
răspunsului la tratament, dar şi pentru titrarea dozelor;
• tratamentul medical este de primă intenţie, în caz de eşec fiind urmat de terapia chirurgicală.

A. Tratament medical – de primă indicaţie.


A1. Tratament medicamentos – se începe cu un singur medicament (carbamazepin sau gabapentin), doza se creşte
progresiv până devine eficientă fără a apărea efecte secundare. Dacă un anume preparat se dovedeşte insuficient,
se în-cearcă un alt medicament, singur sau în asociere.

9
I. Antiepileptice – inhibă transmisia sinaptică şi determină dispariţia durerii, diminuează sensibilitatea zonelor
trigger, scad frecvenţa crizelor dureroase prin diminuarea hiperactivităţii nucleului nervului trigemen din trunchiul
cerebral şi limitarea transmiterii aberante a impulsurilor nervoase.
1. Carbamazepina – se începe cu doze mici (200-400 mg/ zi), apoi titrare progresivă cu 100-200
mg/săptămână, pentru obţinerea efectului analgezic până la doze de 600-800 mg/zi, rareori fiind necesare 1200-
1600 mg/zi. Dacă s-a obţinut controlul durerii, se încearcă reducerea dozei până la o doză minimă eficientă de
întreţinere. Periodic se tatonează necesitatea continuării tratamentului prin reducerea progresivă a dozelor şi
oprirea medicamentului dacă nu mai survin atacuri dureroase.
2. Oxcarbazepina – 300 mg în două prize/zi, titrare progresivă până se obţine controlul durerii, doza
ma-ximă 2400-3000 mg/zi.
3. Gabapentin, analog GABA ce nu interacţionează cu receptorii pentru GABA, se leagă la
subunităţile canalelor de calciu voltaj-dependente din neuroni. Doza iniţială este 300 mg/zi în 3 prize pe zi,
suplimentată cu 300 mg/zi la 2-3 zile până la 1500-1800 mg/zi.
4. Lamotrigina inhibă eliberarea glutamatului şi canalele de sodiu voltaj dependente, stabilizând
membrana neuronală. Doza iniţială de 25 mg/zi per os se creşte cu 25 mg la 3 zile, până la 100-400 mg/zi; doza
optimă trebuie să fie individualizată.
5. Phenitoin – medicament de a doua linie, stabilizează membrana neuronală, creşte efluxul şi scade
influxul transmembranar al ionilor de sodiu. Doza este de 300-600 mg/zi în 3 prize zilnice, poate fi administrat
intravenos în puseele severe ale bolii (250 mg în 5 minute). 6. Alte medicamente:
Valproat – 600-1200 mg/zi Topiramat – 50-400 mg/zi

II. Baclofen – utilizat în asociere cu carbamazepin. Mecanismul de acţiune implică inducerea hiperpolarizării
terminaţiilor aferente, inhibiţia reflexelor mono şi polisinaptice la nivel medular. Doza iniţială este de 5 mg x 2-3/
zi, se creşte progresiv cu 5-10 mg la 2-3 zile, maxim 60-80 mg/zi. Doza de baclofen trebuie redusă lent progresiv;
întreruperea bruscă determină halucinaţii, convulsii.

III. Antidepresive – efectul analgezic este bazat pe influenţa asupra sistemelor modulatoare monoaminergice
endogene ale durerii.
1. amitriptilina: doze de 25 mg x 2/zi, se creşte cu 25 mg la 2 zile, până la 75-100 mg/zi,
2. clomipramina 100-125 mg/zi,
3. desipramine 10-150 mg/zi,
4. doxepine 10-150 mg/zi,
5. nortriptilina 10-150 mg/zi.
A2. Termocoagularea percutană (metoda Sweet) a ganglionului Gasser sau a rădăcinii trigeminale în regiunea
retrogasseriană, cu distrugerea fibrelor A delta şi C.

B. Tratamentul chirurgical - actual recomandat:


• Metode percutane:
-_microcompresia percutană cu balon a ganglionului Gasser,
-_rizotomia retrogasseriană percutană cu glicerol,
-_ganglioliza trigeminală percutană prin radiofrecvenţă,
-_injectarea percutană de adriamicină.
• Decompresia microvasculară
• Radiochirurgia cu gamma-knife
• Radiochirurgia prin tehnica LINAC (Linear Accelerator Radiosurgery)

10
C. Recomandări pentru pacient:
• medicamentele trebuie administrate în dozele prescrise de medic;
• pentru a preveni apariţia atacurilor dureroase sunt utile următoarele: mestecatul pe partea
sănătoasă, evitarea atingerii tegumentelor feţei, evitarea curenţilor de aer rece sau cald, evitarea bărbieritului;
• adresaţi-vă medicului dacă durerea este insuportabilă, medicaţia nu mai are efect sau dacă apar
simptome noi de boală.

2. Nevralgia trigeminală simptomatică


Se caracterizează prin dureri continue, de mai mică intensitate, peste care survin exacerbări paroxistice,
localizate pe tot hemifaciesul; este determinată de o leziune structurală care interesează nervul trigemen.
În etiologie sunt incriminate:
• cauze tumorale (tumori ale capului şi gâtului extinse perineural cu neuropatie trigeminală sau
compresie directă),
• cauze vasculare (malformaţii arteriovenoase, anevrisme de trunchi bazilar sau carotidă internă,
infarct retroolivar),
• factori traumatici (traumatisme faciale, de bază de craniu, dentare),
• factori toxici,
• cauze infecţioase şi inflamatoare (herpes zoster, abcese dentare),
• alte cauze (scleroza multiplă, siringobulbie etc).

Contextul clinic ne orientează spre variate afecţiuni cu diverse sedii topografice:


1. Tumorile de fosă cerebrală posterioară ocupă un loc prioritar în cadrul incidenţei nevralgiilor trigeminale
de tip secundar:
a) Tumorile epidermoide se localizează de obicei în unghiul ponto-cerebelos sau în regiunea juxta-pontină,
producând multă vreme doar simptome de nevralgie trigeminală, cu localizare de obicei în întreg teritoriul
trigeminal sau în teritoriul ramurii mandibulare.
b) Neurinoarnele acustice provoacă nevralgii trigeminale de tip secundar, totdeauna cu importante tulburări
obiective de sensibilitate in întreaga hemifaţă ipsilateraiă, dar rareori ca prim simptom; de obicei acestea apar
mai rar, după ce s-a constituit contextul clinic de sindrom de unghi ponto-cerebelos (cu predominanţa
simptomelor cohleo-vestibulare).
c) Meningioamele de fosă posterioară realizează, de asemenea, întâi alertarea nervilor facial şi cohleo-vestibular
şi doar în unele cazuri (şi mai târziu) nevralgii trigeminale, care de multe ori sunt atipice.

2. Tumorile de fosa cerebrală mijlocie şi ale bazei craniului:


a) Newrofibroamele (schwannoamele) ganglionului Gasser şi/sau ale rădăcinii posterioare (respectiv de
joncţiune ganglio-radiculară) determina un context clinic dominat de hipoestezie trigeminală şi de pareză a
trigemenului motor, durerile fiind la început localizate pe o singură ramură a trigemenului, apoi extinzându-se
progresiv pe întreg teritoriul nervului şi chiar iradiind cervical. Un semn precoce de suferinţă a ganglionului
Gasser este keratita neuroparalitică.
b) Meningioamele de cavum Meckeli invadează de obicei ganglionul Gasser şi rădăcina posterioară. Produc
iniţial algii de tip nevralgic, ulterior devenind continue şi însoţindu-se de importantă hipoestezie (îndeosebi pe
teritoriul primelor două ramuri) şi de diminuarea reflexului cornean.
c) Tumorile maligne nazo-faringiene (îndeosebi carcinoame şi sarcoame) invadează baza craniului şi afectează
trigemenul în 70% din cazuri fie prin foramen ovale, fi prin foramen lacerum, ori extinzându-se prin fosa

11
pterigomaxilară şi/sau prin sinusul sfenoidal. La nevralgia trigeminală se asociază semne neurologice, respectiv
neuro-oftalmologice, în funcţie de topografia invaziei tumorale.
d) Craniofaringioamele, adenoameie hipofizare cu extensie supraselară, tumorile paraselare (meningioame ş.a.),
chiar glioamele de nuclei bazali şi cerebrale cu diverse localizări, pot genera nevralgii trigeminale, în contexte
clinice adesea revelatoare.
e) Metastazele bazate, în sinusul cavernos şi în ganglionul Gasser realizează de obicei sindroame complexe, cu
atingerea şi a altor nervi cranieni, îndeosebi a oculomotorilor (vezi patologia sistemelor oculomotorii).

3. Procesele tumorale ale feţei, ale cavităţilor orbitale şi ale sinusurile maxilare sunt uşor de recunoscut,
datorită semnelor locale şi coafectării nervului optic şi/sau a oculomotorilor.

4. Sindromul apexului orbitar (generat de tumori, hematoame şi procese traumatice) oftalmoplegia, cecitatea
şi exoftalmia vin să se asocieze la o nevralgie trigeminală cu localizare pe teritoriul oftalmicului.

5. Sindromul de fantă sfenoidală (vezi patologia sistemelor oculomotorii), la durerea localizată în teritoriul
oftalmicului, se asociază oftalmoplegie externă şi internă, ochiul fiind imobil şi midriatic. Încă Roger a
subliniat precocitatea şi constanţa nevralgiei în teritoriul oftalmicului în sindromul (îndeosebi tumoral) de fantă
sfenoidală, în care la debut algia este localizată în regiunea fronto-parietală, apoi extinzându-se la nivelul
regiunii supraorbitare şi în globul ocular. Timp de câteva săptămâni, nevralgia evoluează singură, fără
diminuarea reflexului cornean şi fără tulburări de sensibilitate, prezentându-se ca o nevralgie de tip „primitiv”.

6. Sindromul peretelui extern al sinusului cavernos (Foix) durerile apar în teritoriul oftalmicului şi al
maxilarului superior, oftalmoplegia debutează prin leziunea perechii a VI-a, exoftalmia este mai tardiva (prin
deranjarea circulaţiei venoase) şi se însoţeşte de edem palpebral şi de chemozis. Posibilităţi patologice: a)
anevrisme ale arterei carotide în teritoriul sinusului cavernos; b) tumori ale regiunii hipofizare, îndeosebi
craniofaringioame; c) tumori maligne ale nazofaringelui, cu invadarea bazei craniului; d) tumori metastatice; e)
meningioame ale aripii mici a sfenoidului; f) traumatisme cu producerea de fistule carotido-cavernoase; g)
tromboflebite ale sinusului cavernos; h) meningite bazale, meningite sifilitice; i) boli de sistem (boala Kahler).

7. Sindromul Tolosa-Hunt asociază o oftalmoplegie cu o nevralgie trigeminală de aceeaşi parte.

8. Sindromul Gradenigo implică asocierea unei nevralgii trigeminale cu o paralizie a perechii a VI-a.

9. Sindromul paratrigeminal Raeder se caracterizează prin nevralgie în teritoriul nervului oftalmic, migrenă,
sindrom Claude Beiuard-Horner şi paralizii ale perechii a VI-a.

10. Sindromul de răspântie petro-sfenoidală Jacod realizează leziuni multiple de nervi cranieni (perechile II,
III, IV şi V), pe prim plan situându-se nevralgia oftalmică şi paralizia de pereche III.

11. Anevrismele arterei bazilare şi malformaţiile arteriovenoase (îndeosebi din fosa cerebrală posterioară)
pot să realizeze algii trigeminale de tip nevralgic, însoţite uneori şi de hemispasm facial.

12. Leziunile inflamatorii pot fi factori cauzali de nevralgii trigeminale:


a) arahnoiditele de fosă posterioară (de unghi cerebelos şi juxtapontine);
b) arahnoiditele bazale;

12
c) zona zoster gasseriană poate declanşa nevralgii trigeminale violente, localizate îndeosebi în teritoriul nervului
oftalmic. De obicei apare şi erupţia herpetică pe frunte, pe pleoape, pe cornee, eventual şi pe teritoriul cutanat al
maxilarului superior. Se asociază şi hipoestezie pe teritoriul respectiv, de multe ori şi keratită ulceroasă gravă.
Algiile pot persista vreme îndelungată, îndeosebi la bătrâni. Adesea poate persista o „disestezie postherpetică”;
d) gasserita sifilitică (asociată cu o meningoradiculită) se întâlneşte în prezent foarte rar. Antecedentele,
prezenţa semnului Argyll Robertson, reacţiile serologice şi caracterul durerilor (algii continue, persistente,
interesând rapid toate ramurile trigemenului) tranşează diagnosticul.

13. Leziunile traumatice complicate cu fracturi la nivelul apexului stâncii temporale şi eu arahnoidite
posttraumatice, reprezintă factori etiologici mai rar întâlniţi.

14. Leziunile nucleilor de origine şi ale fibrelor intrabulbo-protuberanţiale pot fi realizate de următorii
factori etiologici:
a) siringobulbia: un semn caracteristic este hipo- până la anestezie disociată termo-algezică
precoce, întinsă pe toată hemifaţa, cel mai des asociată cu aceleaşi tulburări de sensibilitate la nivelul gâtului şi
al membrului superior şi cu alte semne bulbo-pontine;
b) leziunile vasculare pontine şi unele tumori protuberanţiale pot realiza sindromul Wallenberg şi
variantele acestuia, în care se poate întâlni şi hemihipoestezie facială precum şi dureri hemifaciale;
c) nevralgia trigeminală din scleroza în plăci este binecunoscută.
Diagnostic
• crize dureroase paroxistice, durată de secunde-2 minute, durerea intensă, ascuţită, în lovitură de
pumnal,
• durerea persistă între crize, surdă,
• simptomatologia algică afectează ramurile nervului V şi este precipitată de stimuli trigger sau
provocată în zonele trigger,
• prezenţa tulburărilor obiective de sensibilitate, a modificărilor de reflexe în teritoriul ramurilor
afectate ale nervului V şi semne de lezare a altor nervi cranieni, tulburări vegetative simpatice,
• nu există perioadă refractară după atacul dureros.

Examen clinic:
-___se surprind semne obiective: hipoestezie, apoi anestezie ptr toate modurile de sensibilitate, la nivelul
pielii si mucoaselor , respectand topografia nv V;
-___diminuarea, apoi disparitia r cornean este precoce, de cele mai multe ori fiind afectata si radacina
motorie ( paralizie si atrofie a muschilor masticatori);
-___se asociaza si semne de afectare a altor nv cranieni si uneori si alte semne neurologice( hemipareza
si/ sau hemianestezie pe hemicorpul controlateral).
Diagnostic diferenţial - se va face cu afecţiunile citate la nevralgia trigeminală esenţială.
Investigaţii paraclinice
Necesare pentru a evidenţia o cauză organică:
• examene de neuroimagerie craniocerebrală,
• examenul LCR,
• teste biologice,
• teste imunologice etc.

Tratament

13
Medicamentos cu preparate similare celor din nevralgia trigeminală clasică, până la îndepărtarea
chirurgicală a leziunii structurale.
II. Paralizia nervului trigemen (paralizia masticatorie)

Se caracterizează prin deviaţia maxilarului inferior spre partea paralizată (cu ocazia deschiderii
gurii), în caz de paralizie unilaterală (nucleară sau periferica) a trigemenului (prin acţiunea predominantă a
muşchiului pterigoidian extern controlateral sănătos), prin atrofia muşchilor masticatori (temporal şi maseter),
prin diminuarea forţei de strângere a maxilarului inferior şi prin diminuarea sau abolirea reflexului maseterin
Etiologie:
- procese intrapontine (tumori, tuberculoame, gome, polioencefalite, S.M., leziuni vasculare, S.L.A.);
- leziuni radiculare ale rădăcinii motorii a V (procese neoformative sau traumatice bazale);
- leziuni tronculare ale nervului mandibular (traumatice, tumorale etc).
Paralizia unilaterală a nervului trigemen poate apărea şi în contextul unor suferinţe multiple de nervi
cranieni. Paralizia bilaterală a trigemenului poate surveni în cadrul unor suferinţe bulbo-pontine (scleroză
laterală amiotrofică, diverse procese intranevraxiale) sau a unor suferinţe bazale extinse (de obicei tumorale).
Aspectul clinic al paraliziei de nv. V:
- atrofii ale musculaturii temporomandibulare, uni sau bilateral generând o excavare a acestei
zone; tonusul scăzut al musculaturii temporomaseterine se verifică rugând pacientul să strângă
din dinţi în timp ce mâna examinatorului acoperă articulaţia temporomandibulară; pot apărea
fasciculaţii musculare în zonele atrofiate;
- în afectarea severă bilaterală pacientul va sta cu gura deschisă datorită afectării ms. ridicători ai
mandibulei ceea ce favorizează scurgerea salivei din gură;
- mişcarea de lateralitate antero şi retropulsie a madibulei se face fără forţă;
- pareza unilaterală a V motor determină deviaţia mandibulei spre partea paralizată în momentul
deschiderii gurii (prin acţiunea predominantă a ms. pterigoidian extern controlateral sănătos);
- reflexul maseterin este abolit;
- pot să apară spasme ale musculaturii masticatorii, frecvent pe ms. ridicători ai mandibulei –
trismus – datorat iritaţiei la nivelul nucleului masticator ca urmare a unor procese infecţioase
(amigdalite, otite, paroditite, afecţiuni dentare), tetanie, isterie, supradozare stricnină.

Tratament – va fi etiologic.

14.03.2011

14