Entrevista inicial

Fecha de la entrevista:__________________________
Nombre del alumno: _________________________________________________________________

Edad: _____ Sexo: ____ Fecha de Nacimiento: _________________ Tel. ____________________

Lugar de Nacimiento: ____________________

Que acciones realiza el alumno en su tiempo libre _______________________________________________

Tiempo de residencia en la localidad: __________________

Domicilio:____________________________________________________________________________

Nombre de la Madre: ______________________________________________________________

Edad:______________ Escolaridad: ____________________________________________________

Ocupación:___________________________________________________________________________

Que hace en su tiempo libre: ____________________________________________________________

Nombre del Padre: __________________________________________________________________

Edad:______________ Escolaridad: ____________________________________________________

Ocupación:___________________________________________________________________________

Que hace en su tiempo libre:____________________________________________________________

Cuantos miembros de su familia viven en casa… _________________________

FAMILIOGRAMA
Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación

ESCOLARIDAD
Nombre del Jardín de Niños del cual egreso: ______________________________________________
Cuantos años de preescolar curso: ________________________
Presento alguna problemática en el jardín de niños? SI ( ) NO ( )
En caso de haber contestado afirmativamente, cual fue la problemática: ________________________________________
Le gusta asistir a la escuela: ___________________________________________________________________________
Se le fomenta el hábito de realizar tareas en casa: __________________________________________________________
Ha repetido algún grado: _____________________________________________________________________________

FIRMA DEL PADRE O TUTOR

II.- ANTECEDENTES PRE, PERI, Y POST NATALES.
Tiempo de gestación: ________________________________________________________________
Algún dato importante durante la gestación? ____________________________________________
Parto normal o cesárea? _____________________________________________________________
Respiro y lloro al momento de nacer de manera adecuada? __________________________________
Considera que hubo sufrimiento fetal? ___________________________________________________

III.- DESARROLLO
Fue un Hijo(a) deseado y Planeado? _____________________________________________________
Cual era la preferencia del sexo? ________________________________________________________
Que tipo de alimentación recibió el niño los primeros meses de vida? __________________________
Hubo alguna dificultad en su alimentación? _______________________________________________
A que edad dejo la lactancia? ___________________________________________________________
Como eran sus hábitos de sueño? _______________________________________________________
A que edad le salieron los primeros dientes? ______________________________________________
A que edad sostuvo la cabeza? __________________________________________________________
A que edad se sentó? _________________________________________________________________
Gateo?____ a que edad? _______ Cuanto tiempo:_________________________________________
A que edad camino:___________________ A que edad controlo esfínteres? ____________________
A que edad pronuncio sus primeras palabras? ____________________________________________
Que enfermedades importantes ha padecido? _____________________________________________
Ha padecido fiebres altas, desmayos, convulsiones o traumatismos? ___________________________

Es alérgico a algo? ____________________________________________________________________

Padece alguna enfermedad por la cual deba tomar algún medicamento SI ( ) NO ( )
____________________________________________________________________________________

IV.-ESCOLARIDAD
Nombre del Jardín de Niños del cual egreso: ______________________________________________
Cuantos años de preescolar curso: ________________________
Presento alguna problemática en el jardín de niños? SI ( ) NO ( )
En caso de haber contestado afirmativamente, cual fue la problemática:_________________

Que hace en su tiempo libre:___________________________________________________________

Le gusta ir a la escuela? _______________________________________________________________
Le gusta hacer tareas: _________________________________________________________________
Ha reprobado algún grado? ____________________________________________________________

V.- DIA TIPICO

Que hace a partir de que llega de la escuela? ______________________________________________
Como son sus hábitos de sueño? _________________________________________________________
A que hora se levanta? _________________________________________________________________
Actualmente controla esfínteres cuando duerme? __________________________________________
A que hora se acuesta? ________________________________________________________________
Duerme solo(a)? ______________________________________________________________________
Duerme bien? __________________________ Come Bien? __________________________________

VI.- INDEPENDENCIA
Que actividades realiza solo? ___________________________________________________________
En cuales necesita ayuda? ______________________________________________________________
Tiene tareas dentro de la casa?_____________________________________________________________
Las hace con gusto? ______________________________________________________________________
Anda solo por la colonia? _________________________________________________________________
Cruza las calles solo(a)? __________________________________________________________________
Realiza mandados? _______________________________________________________________________

VII.- ASPECTOS SENSORIALES

Audición
El niño escucha si lo llaman de otro cuarto? ___________________________________________________
Entiende instrucciones simples? ______________________________________________________________
Comunicación
Como se comunica con el niño? _______________________________________________________________
El niño entiende todo lo que usted le quiere decir? __________________________________________________
Usted entiende todo lo que el niño le quiere decir? __________________________________________________
Como reacciona el niño si no se da a entender?______________________________________________________
Es capaz de seguir las conversaciones familiares? ___________________________________________________
El niño pregunta cuando algo no entiende? __________________________________________________________
Es capaz de solicitar un servicio a una persona publica? _______________________________________________
Visión
Se acerca mucho al cuaderno para hacer su tarea?___________________________________________________
Se acerca mucho al televisor? ___________________________________________________________________
Ve bien de lejos? ________________________ le han realizado algún examen de la vista? ___________________
Le duele la cabeza o le lloran los ojos? ____________________________________________________________
Usa anteojos? _____________ Desde cuando? ____________________________________________________
Como se siente con sus anteojos? _________________________________________________________________
Neuromotor
Es torpe con sus manos? ________________________________________________________________________
Se le caen las cosas? ___________________________________________________________________________
Tiene dificultad para caminar o correr? ___________________________________________________________

VIII.- MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS

El niño tiene alguna manía? _____________________________________________________________________
Con que frecuencia la presenta? __________________________________________________________________
Desde que edad? _________________________ Como lo corrige? ______________________________________
Cual es la reacción del niño(a)? ___________________________________________________________________

Morderse las uñas Algún tic

Jalarse el cabello Gestos o muecas
Rechinar los dientes Balanceo
Chuparse el dedo Fijar la vista en la luz
Golpearse la cabeza Ademanes exagerados
Aventar objetos Girar sobre si mismo
Morderse o chuparse las manos o brazos Movimiento de los dedos enfrente de los ojos

IX.- ASPECTO EMOCIONAL

Como considera usted a su hijo(a): cariñoso ___ alegre _____ triste ____ tímido ____ enojón ______
Le tiene miedo a algo? _____________________________________________________________________
Que le hace enojar? ________________________________________________________________________
Como expresa su enojo? _______________________________________________________________________
Hace berrinches? _______ Usted que hace? _______________________________________________________

X.-ASPECTO FAMILIAR
Como es la relación conyugal? ___________________________________________________________________
Como se lleva con su papa?______________________________________________________________________
Como se lleva con su mama? ____________________________________________________________________
Como se lleva con sus hermanos? _________________________________________________________________
El niño(a) es considerado como un problema dentro del hogar? _________________________________________
Hay alguna otra persona dentro de la casa con la que el niño (a) se lleve bien? _____________________________
Hay algún problema para ir a algunos lugares públicos con el niño(a)? ____________________________________

XI.- ASPECTOS SOCIOECONOMICOS

La casa donde viven es: propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( )

Describa el material de construcción de su casa:___________________________________________

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Con cuantas habitaciones cuenta: _______________________________________________________

Servicios con los que cuenta: Luz ( ) Agua ( ) Drenaje ( ) Banquetas ( ) calles pavimentadas ( )

Alumbrado Público ( ) Camión recolector de basura ( ) teléfono ( )

Seguridad Pública ( ) otros _________________________________________________________

Que tipo de transporte utilizas y con que frecuencia. _______________________________________

Quien se hace cargo de los gastos del hogar? ______________________________________________________

Como considera usted su nivel económico? _______________________________________________________
Cuando usted sale a cargo de quien se quedan sus hijos: _____________________________________

Cuales son sus expectativas escolares para su hijo(a)?

__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

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Nombre y firma de la persona entrevistada.