Dolor de cabeza progresivo y presentaciones atípicas.

La aparición nueva o reciente de dolor de cabeza diario o continuo debe ser alarmante,
especialmente si el dolor o los síntomas asociados son progresivos. En una serie de 17 casos de
trombosis venosa cerebral con dolor de cabeza como único síntoma de presentación, el 65%
tuvo un curso progresivo de su dolor de cabeza.

Una presentación atípica de dolor de cabeza se asocia con una mayor probabilidad de
anormalidad. Un estudio utilizó resonancia magnética para evaluar a 402 pacientes para la
queja primaria de dolor de cabeza crónico. Se identificaron anormalidades relevantes en 15
pacientes (3,7%). Dos tercios de los pacientes presentaron retrospectivamente un patrón de
dolor de cabeza atípico definido como que no cumple los criterios para ninguno de los
trastornos primarios.

El dolor de cabeza progresivo y la presentación atípica de dolor de cabeza no se describen y

definen comúnmente en detalle en la literatura, pero dado que pueden estar asociados con
una patología subyacente grave, se consideran banderas rojas.

Embarazo o puerperio.

El riesgo de dolor de cabeza secundario es mayor durante el embarazo y el puerperio debido a

cambios fisiológicos (por ejemplo, hipercoagulabilidad, cambios hormonales o intervención,
como la anestesia epidural). En una revisión del dolor de cabeza de novo durante el embarazo,
se estima que la incidencia de un nuevo inicio de dolor de cabeza durante el embarazo es del
5% de todas las mujeres embarazadas.97 Se cree que la prevalencia de causas secundarias de
dolor de cabeza es mayor durante el tercer trimestre. En un estudio retrospectivo de 140
mujeres embarazadas que acuden a cuidados agudos con dolor de cabeza, se identificó una
causa secundaria en un tercio.98

La mayoría se presentó durante el tercer trimestre (56.4%). Los autores identificaron factores
de riesgo adicionales que deberían impulsar una investigación más exhaustiva: la ausencia de
antecedentes de dolor de cabeza y la presencia de convulsiones, hipertensión o fiebre. Las
causas secundarias más comunes fueron los trastornos hipertensivos, que representan
aproximadamente la mitad de los casos de cefalea secundaria, seguidos de adenoma
hipofisario o apoplejía (20,1%). Se identificó una causa secundaria en 27 de 63 (42.8%) casos
consecutivos de mujeres embarazadas con nuevo inicio de dolor de cabeza.99 Una cohorte
nacional que investiga la incidencia de accidente cerebrovascular durante el embarazo
encontró una incidencia de 1.5 por 100,000 mujeres.100 Esto ocurrió predominantemente
durante el tercer trimestre y puerperio (85% de los casos). Un estudio observacional
prospectivo multicéntrico encontró que el 17% de los casos de accidente cerebrovascular
venoso en mujeres ocurrieron durante el embarazo o el puerperio.101 La cefalea posparto
inmediata afecta al 40% de las mujeres.102 La cefalea por punción postdural accidental
representa la mayoría de las personas que reciben epidural o anestesia espinal.102,103
También se deben tener en cuenta los trastornos no neurológicos cuando una mujer
embarazada presenta dolor de cabeza.97 La hipertensión parece ser la más común, con
posibles consecuencias graves como la preeclampsia, pero otras patologías no neurológicas
como el hipotiroidismo, la anemia y los electrolitos. desequilibrio y diabetes también deben
sospecharse97,98.
Como el dolor de cabeza durante el embarazo puede estar relacionado con una patología
grave, se clasifica como una bandera roja. Debería plantearse una mayor preocupación si hay
presencia de factores de riesgo adicionales

Ojo doloroso con características autónomas.

Los problemas oculares constituyen del 2% al 3% de todas las consultas de atención

primaria.104.105 El dolor orbitario con enrojecimiento del ojo también se presenta en los
trastornos de cefalea primaria y es típico de la cefalea en racimos y otras cefaleas trigémino
autónomas (TAC) .106 La prevalencia de 1 año de la cefalea en racimos es de 53 por 100,000
personas y la prevalencia de por vida es de 124 por 100,000 personas.107 La incidencia anual
varía entre 2 y 10 por 100,000.108 Los estudios de población sobre la epidemiología de TAC
son escasos. Un estudio encontró que el 5,3% de todas las derivaciones por dolor de cabeza en
un entorno de neurología general tenían una forma de TAC109. Se desconoce la proporción de
TAC secundaria. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes que presentan TAC o
características clínicas similares siempre se sometan a IRM1,110, ya que pueden ser
secundarios a patología en la fosa posterior, la región pituitaria o el seno cavernoso.110-113
Mientras que las presentaciones atípicas se asocian más a menudo con hallazgos secundarios,
110-113, incluso las presentaciones típicas de cefalea en racimos pueden deberse a una lesión
estructural.114 Hay muchos otros diagnósticos a considerar, tanto de etiología neurológica
como oftálmica, como glaucoma, inflamación y trastornos corneales.

Aunque la etiología secundaria es rara, el ojo doloroso con características autónomas se

clasifica como una señal de alerta porque incluso las presentaciones típicas pueden deberse a
una lesión estructural

Dolor de cabeza postraumático

La incidencia anual de lesión cerebral traumática (TBI) es de 235–556 por 100,000114 y

representa el 4.8% de todas las visitas al departamento de emergencias en los Estados
Unidos.115 Se estima que la prevalencia de personas que viven con discapacidades a largo
plazo debido a TBI ser 1.1% –1.7% de la población de los Estados Unidos.116 Las principales
causas de TBI son accidentes de tráfico, asaltos y caídas.117 En un estudio prospectivo de 212
pacientes con LCT leve, la incidencia acumulada de dolor de cabeza 1 año después de la lesión
fue del 91% .118 La mayoría cumplió los criterios de migraña y probable migraña. Se encontró
una proporción menor en un estudio lituano de pacientes con conmoción cerebral.119 Solo el
11.5% informó dolor de cabeza después de 3 meses, y después de 1 año, la prevalencia fue
similar a la de los controles. Los autores sugieren que la diferencia podría estar relacionada
con la diferencia sociodemográfica, como la falta de un esquema de seguro de terceros. Un
estudio prospectivo observacional de dolor de cabeza postraumático agudo y crónico después
de una LCT incluyó a 628 pacientes con pérdida momentánea de la conciencia.120 A las 2
semanas, el 51% tenía dolor de cabeza postraumático agudo. A los 3 meses, el 23% había
desarrollado dolor de cabeza postraumático crónico. Los factores de riesgo para el dolor de
cabeza postraumático agudo fueron el sexo femenino, la edad más joven, el dolor de cabeza
presente en el departamento de emergencias y las anomalías en la tomografía computarizada.
Los factores de riesgo para el desarrollo crónico fueron el sexo femenino y el dolor de cabeza
presente en el departamento de emergencias. los pacientes con dolor de cabeza
postraumático informaron con mayor frecuencia ansiedad y depresión después de un trauma.
Las pautas de ICHD-3 establecen que la cefalea postraumática debe desarrollarse dentro de los
7 días posteriores al trauma.14 Un intervalo de 7 días produce una mayor especificidad a costa
de la sensibilidad.14 Hasta donde sabemos, no hay estudios sobre el resultado a largo plazo de
los pacientes. con dolor de cabeza persistente atribuido a una lesión traumática en la cabeza.
La mayoría de los expertos intentan tratar este dolor de cabeza secundario basado en el
fenotipo, por ejemplo, si el dolor de cabeza es similar a la migraña, se trata con medicamentos
profilácticos con eficacia comprobada en la migraña. Sin embargo, ningún ensayo clínico ha
investigado qué medicación profiláctica o aguda es efectiva en el dolor de cabeza
postraumático.

dependiendo del factor tiempo, esto se clasifica como una bandera naranja o roja. Si la
duración del dolor de cabeza es crónica, es una bandera naranja. Si el dolor de cabeza ocurre
directamente en relación con el trauma, es una bandera roja.

Uso excesivo de analgésicos (MOH) o medicamento nuevo al inicio del dolor de cabeza

La prevalencia de MOH entre la población adulta es del 0,5% al 7,2% y es el trastorno de

cefalea secundaria más frecuente16,17,126. Varios estudios han demostrado que la retirada
de la medicación puede revertir la cefalea crónica a cefalea episódica en hasta el 70% de los
pacientes127. −129 Además, según la Federación Europea de Sociedades Neurológicas, se
recomienda la retirada abrupta o la disminución gradual de la medicación utilizada en
exceso.130 Sin embargo, el enfoque del tratamiento y la fisiopatología subyacente detrás de la
MOH aún son muy debatidos entre los expertos en dolor de cabeza. Es más común en mujeres
de 40 a 50 años de edad126. Si bien el MOH no es una afección mortal, afecta a una gran
proporción de pacientes con dolor de cabeza y, por lo tanto, siempre se debe examinar.

La introducción de cualquier medicamento puede estar asociada con un nuevo inicio de dolor
de cabeza. En particular, los donantes de óxido nítrico, los inhibidores de la fosfodiesterasa, la
intoxicación por monóxido de carbono, la intoxicación por histamina de fuentes alimenticias, el
consumo de cocaína, las hormonas exógenas y los agentes presores agudos pueden causar
dolores de cabeza secundarios.50 El fenotipo de algunos dolores de cabeza inducidos por
medicamentos puede ser idéntico al dolor de cabeza primario

trastornos, 131 especialmente migraña, que requieren un historial exacto de la relación

temporal entre el inicio del dolor de cabeza y la ingesta de medicamentos. Además, se debe
tener en cuenta el dolor de cabeza relacionado con la abstinencia de sustancias, por ejemplo,
debido a la cafeína, los opioides y el estrógeno.50

El dolor de cabeza por medicamentos se clasifica como una bandera roja y es fundamental
tener en cuenta el aspecto temporal. Hacemos hincapié en que es importante detectar MOH,
ya que es un dolor de cabeza secundario tratable relativamente sencillo, aunque el curso del
dolor de cabeza puede ser relativamente inofensivo. Por otro lado, la aparición de dolor de
cabeza debido a un nuevo medicamento puede ser un signo de incompatibilidad con el
medicamento administrado.