-Care dintre urmatorele elemente le considerati necesare pentru a diferentia o poliglobulie

secundara de policitemia vera?Explicati

a)-saturatia cu oxigen a sangelui arterial (Astrup)

poliglobulia secundara poate sa apara intr-o boala pulmonara si ASTRUP sa fie

modificat,pe cand in PV valorile sunt normale-foarte bine

b)-imunelectroforeza proteinelor serice

pentru determinarea unor anomalii ale lanturilor hemoglobinei v-ati gandit bine, doar ca
pentru determinarea unor anomalii ale hemoglobinei se face electroforeza hemoglobinei

Electroforeza proteinelor serice nu include si electroforeza hemoglobinei

c)-leucocitoza, trombocitoza

nu-da, este un element in favoarea policitemiei vera, pentru ca in poliglobuliile secundare

poliglobulia este izolata, iar in policitemia proliferarea este triliniara, mai exprimata pe
seria rosie

d)-cariotipul

nu-foarte bine, in policitemia vera nu avem anomalii cromozomiale specifice.Se poate

face determinarea oncogenei Jak2, prin examen molecular, PCR

e)-splenomegalia

in PV apare o crestere inexplicabila a masei eritrocitare splenice –da,este un element de

diagnostic diferntial

-Femeie, 32 de ani , gravida in saptamana 30, prezinta urmatoarea hemograma:Hb=10,5g

%, L=23 000/mm3, Tr 260 000/mm3;tablou sanguin: Neutrofile 65%, Limfocite 22%,
monocite5%, eozinofile 2%, bazofile 2%promielocite 2% metamielocite 2%.Care dintre
urmatoarele analize sunt necesare pt a diferentia o leucocitoza de sarcina de o leucemie
granulocitara cronica la debut?

a)-LDH-nu e specific, poate creste in LGC dar nu e specific

b-)-cariotip-pentru determinarea cromozomului Philadelfia

acesta este elementul cel mai important de diagnostic diferntial,este pozitiv in toate
cazurile de LGC
c)-medulograma-nu este un element de diagnostic diferential, in ambele cazuri releva o
hiperplazie a seriei granulocitare, fara a putea diferentia cu certitudine o proliferare
maligna de una reactiva

d)-RMN-nu e relevant, poate evidentia o splenomegalie incipienta care nu se evidentiaza

clinic si care poate pleda pentru o LGC, dar splenomegalia poate aparea si in leucocitoze
reactive:endocardite, septicemii, etc

e)-VSH-crescut in ambele-corect

.-Barbat , 56 de ani cu micrpoliadenopatii laterocervicale si axilare, splina la rebord ,cu

urmatoarea hemograma:Hb=14,5 g%, L=16 000/mm3, Tr=320 000/mm3;tabloul
sanguin:neutrofile 35%, limfocite 60%, monocite 5%.Analizele necesare pt diferentierea
unei limfocitoze reactive (infectie virala) de o leucemie limfatica cronica la debut sunt:

a)-medulograma(punctia medulara)

infiltrate limfocitar in amandoua-corect, nu poate diferentia o limfocitoza maligna de una

reactiva

b)-biopsia ganglionara-nespecifica-corect

c)-cariotipul-mutatia genei IgV in LLC?-aceasta nu se pune in evidenta prin cariotip(nu

se vede prin bandare), ci prin biologie moleculara, prin PCR.Este o examinare importanta
pentru prognostic, nu pentru diagnostic, nu se intalneste in toate cazurile de LLC, doar in
cele cu prognostic negativ

d)imunofenotiparea limfocitelor din sangele periferic

limfocitul malign exprima marker membranar specific lyT-CD5,coexpresia CD19-CD5-

foarte bine

e)-imunelectroforeza proteinelor serice(?)-nu e relevant, in unele cazuri de LLC poate

apare o Ig monoclonala, dar nu este util pentru diegnostic, este doar o particularitate
-Pacienta de 45 de ani se prezinta cu adenopatii laterocervicale, bilateral, cu diametrul de
2 cm, nedureroase,Enumerati 5 elemente din anmneza si examenul obiectiv care v-ar
ajuta la stabilirea diagnosticului si explicate-le

Semen generale:scadere in greutate,astenie,fatigabilitate,dureri osoase(Hodgkin cu

localizare osoasa)-foarte bine

Caracterele adenopatiilor:consistenta,localizari generalizate,continuitatea/”saltul”

adenopatiilor,alte localizari-foarte bine

Debutul insidios(limfom)/brusc(infectii)-bine, in infectii adenopatiile sunt dureroase si

pot fi prezente semne celsiene

Imunodeficiente,boli autoimmune,vaccinari recente,tratamente,profesia-foarte bine

Antecedente de inflamatii recente-foarte bine

.-Care ar fi prima analiza de laborator pe care o cereti in cazul prezentat la intrebarea

anterioara?Explicati:

a)hemograma-aceasta este prima anliza, pentru ca daca prezinta limfocitoza importanta

poate fi vorba de o LLC si diagnosticul se pune prin imunofenotipare din sangele
periferic, daca aveti blasti pe frotiu poate fi vorba de o leucemie acuta si este chiar
contraindicata biopsia.Oricum, nu va repeziti la biopsie fara sa aveti o hemograma si sa
verificati nr de trombocite!!!

b)-biopsia osteomedulara-nu este relevanta, pentru ca nu este obligatorie interesarea

medulara in limfoame, deci o BOM normala nu exclude un limfom

c)biopsia ganglionara-celula Reed Sternberg in limfomul Hodgkin si cu valoare

orientativa in LNH sau LLC

d)Rx toracic-este util pentru extinderea bolii, nu pentru diagnostic

e)examen ORL-nu e util pentr diagnostic, un ex ORL normal nu exclude un limfom

 -Pacient in varsta de 67 de ani prezinta slabire in greutate 9 Kg in ultimele 2 luni,

splenomegalie la 12 cm sub rebord, ficat la 3 cm sub rebord., fara manifestari
hemoragice, fara adenopatii, afebril. si prezinta urmatoarea hemograma:
 L=23 000
 Hb 10g%, VEM 89fl
 Tr=150 000
 Reticulocite 3 la mie
 Tabloul sanguin: Neutrofile 65%, Limfocite 19%, monocite5%, eozinofile 2%,
bazofile 4%promielocite 2% metamielocite 2%.blasti 1%,frecvente dacriocite pe
frotiul periferic.Care dintre urmatoarelediagnostice ar fi posibile?
 A)leucemie acuta de novo (nu,blasti<20%)corect
 B)hemoglobinurie paroxistica nocturna(nu,nu exista pancitopenie)-corect
 C) anemie aplastica (nu,ar trebui sa fie pancitopenie)-corect
 D)reactie leucemoida(e posibil)-foarte bine, este totusi suspect nr mare de
dacriocite:hematii in lacrima, care pledeaza pentru o fibroza medulare
 E)leucemie granulocitara cronica da(anemie
moderata,leucocitoza,bazofilie,blasti,dacriocite) –foarte bine, e posibil
 F)metaplazie mieloida cu mielofibroza (ar trebui sa fie trombocitoza?)-nu e
obligatorie trombocitoza, ea poate apare in faza proliferativa, dar cand fibroza din
maduva e severa, avem trombocitopenie

 Pentru a face diagnosticul diferential dintre o leucemie granulocitara cronica in

faza cronica si o metaplazie mieloida cu mielofibroza in stadiu proliferativ sunt
utile urmatoarele examinar i (argumentati)
 a)biopsia osteo-medulara
LCG-uneori fibroza
MMM-hiperplazie megacariocitara,fibroza,modificari displazice,sinusuri
dilatate,hematopoeza intrasinusala
In MMM fibroza este mult mai accentuata

 b)-cariotipul pentru evidentierea cromosomului Philadelphia

pozitiv in LCG si negative in MMM-foarte bine
 c)-imunofenotiparea celulelor din sangele periferic –nu foarte bine, nu este
relevant Nu exista elemente fenotipice clare care sa diferentieze LGC de
MMM .Diferentele sunt la nivel genetic si molecular:in LGC avem cromosom
Philadelphia pozitiv
 d)-LDH(crescut in ambele)-foarte bine
 e)CT toraco-abdominal- nu(?)-nu ne ajuta, avem hepatosplenomegalie in ambele

 -Pacient de 23 de ani prezinta de 3 luni transpiratii nocturne profuse, slabire in

geutate 3 Kg,febra, disfagie, si observa aparitia unei adenopatii de 3cm diametru,
nedureroasa, laterocervical drept,
 Enumerati 5 elemente din anamneza si examenul obiectiv necesare pentru
orientarea diagnosticului.Argumentati
Debut brusc(process inflamator)/insidios(limfom)
Antecedente de infectii recente,boli utoimune,imunodeficiente
Dureri osoase
Splenomegalie,hepatomegalie
Alte adenopati
Profesia
 Disfagie sau alte manifestari de compresiune datorate de adenopatii
Este foarte bine.La ce v-ati gandit cand a-ti intrebat de durerile osoase?
 -Enumerati (si argumentati) examinarile de laborator necesare pentru stabilirea
diagnosticului pacientului prezentat la intrebarea de mai sus si ordinea in care le
cereti.Argumentati
Biopsia ganglionara(pune diagnosticul de LH)-inainte se face hemograma, v-am explicat
la o intrebare de mai sus
Probe inflamatorii pentru determinarea unor procese inflamatorii ce dic la aparitia
adenopatiilor
Probe aditionale:CT,Rx pentru detectarea eventualelor compresiuni-foarte bine

 Care dintre urmatoarele afirmatii referitoare la cromozomul Philadelphia sunt

corecte:
 a)permite diagnosticul diferential dintre poicitemia vera si poliglobuliile
secundare-nufoarte bine
 b)-este un elemient esential de diagnostic in leucemia acuta mieloida-nu-foarte
bine
 c)-este un element definitoriu pentru diagnosticul leucemiei granulocitare cornice-
da-foarte bine
 d)-este prezent in 90% din cazurile de leucemie limfatica cronica-nu-foarte bine
 e)este un element de diagnostic diferential intre trombocitemia esentiala si
trombocitozele secundare –nufoarte bine

 O pacienta de 32prezinta de aproximativ 3 luni astenie, dispnee de efort,

paloare. .De 3-4 zile are febra, pana la 39 grade si o disfagie importanta
Examinarilehematologice evidentia o anemie.:Hb=5g/dl, leucocitele de 12 000/mm3,
trombocite 53 000/mm3. VEM este de 89 fl.Pe tabloul sanguin: neutrofile 25%,
limfocite15%, monocite 9%, eozinofile 1%, bazofile 0%,50%blasti.reticulocitele sunt
0,3%
.Care dintre urmatoarele afirmatii sunt corecte:
 a)- anemia este microcitara-nufoarte bine
 b)-pacienta prezinta o reticulocitoza importanta-nu-foarte bine
 c)-pacienta prezinta o reactie leucemoida-posibil-la 50% blasti si cu
trombocitopenie si anemie severa nu prea e posibil, nu?
 d)-blastoza este patologica(posibil leucemie acuta?)cel mai probabil, diagnosticul
sigur este prin imunofenotipare
 e)-pacienta prezinta o trombocitopenie=nu-da, imi cer scuze intrbarea era gresita,
Nr de trombocit era de 53 000

 Ce examinari de laborator aveti nevoie pentru diagnostic:Argumentati

 a)CT toraco-abdominal-nu e relevant
 b)-medulograma-da,pentru a vedea celularitatea maduvei.hipercelularitate in LA
 c)-LDH-in formele monocitare de LA avem valori crescutefoarte bine
 d)-imunofenotiparea celulelor din sangele periferic-nu-diagnosticul de certitudine
si stabilirea prognosticului
  e)-examinari bacteriologice-nufoarte bine
 f)-VSH-nufoarte bine
 g)cromozom Philadelphia(bonus)- LGC-si in unele leucemii acute limfoglastice,
confera prognostic negativ

Marcati tipul de celule care se intalnesc in conditii normale in sangele periferic:

1) monocite-da
2) plasmocite-nu
3) celule stem(in refacere dupa citostatice sau dupa administrarea de factori de crestere)
4) megacariocite-daNU, sunt doar in maduva, sunt precursori ai megacariocitelor
5) eritroblasti-nu, sunt precursori eritrocitari, se gasesc doar in maduva
6) blasti-nu, sunt precursori, se intalnesc doar in maduva, <5%
7) metamielocite-nu, sunt doar in maduva
8) reticulocit-dacorect
9) bazofile-da-corect
10) mielocite-nu, sunt doar in maduva
11) megacarioblasti-nu, sunt doar in maduva
12) eozinofile-da-corect
13) eritrocite (hematii)-da-corect
14) limfocite-da-corect
15) macrofage-da-nu, se gasesc doar in maduva, in nr redus
16) fibroblasti-da nu, se gasesc doar in maduva, in nr redus
17) neutrofile nesegmentate da, in procent redus
18) trombocite-da-corect
19) megaloblasti-nu, se gasesc in maduva, in anemia megaloblastica, sindromul
mielodisplazic
20) celule stem nu, se gasesc doar in maduva in nr redus

Marcati tipul de celule care se intalnesc in conditii normale in madiva osoasa

a) adipocite-da
b) plasmocite-da, sub 3-5%
c) eritroblasti-da
d) promielocite-da
e) megaloblasti-da-nu,sunt eritroblasti patologici, cu deficit de maturatie nucleo-
citoplasmatic
f) limfocite-da
g) fibroblasti-da
h) celule stem-da
g) megacariocite-da

Explorarea maduvei (punctie, biopsie) este necesara in:

a) anemia hemolitica-nu, va arata hiperplzie a seriei eritrocitare si atat

b) pancitopenie-da-corect
c) anemia microcitara hipocroma-nu, se exploreaza metabolismul fierului, electroforeza
hemoglobinei,etc
d) trombopenia izolata-da, pentru a vedea daca e centrala sau periferica
e) leucopenia izolata persistenta-da

Care dintre urmatoarele pot fi cauza unei anemii feriprive:

a. sarcina-da
b. boli inflamatorii cronice-nu, e anemie hipocroma dar cu rezerve de fier normale
sau crescute
c. deficitul de transcobalamina-nu, in acest caz este anemie macrocitara
d. menometroragii-da
e. boala celiaca-da

O pacienta de 25 de ani, cunoscuta cu anemie cu valori ale Hb in jur de

10-11g/dl din liceu, tratata cu fier p.o repetat insa fara raspuns, asimptomatica,
are in prezent o hemograma cu leucocite si trombociti in limite normale, o Hb
de 10.5 g/dl, un volum eritrocitar mediu de 66 fl (VN 80-100 fl). Frotiul indica
microcitoza si prezenta hematiilor in semn de tras la tinta (codocite).
Feritina serica este de 380 ng/ml (VN 30-400 ng/ml). Mai are doua surori dintre
care una are afirmativ probleme similare cu ale pacientei. Care dintre
urmatoarele investigatii este cel mai probabil sa confirme diagnosticul?

a. dozarea feritinei si a sideremiei

b. punctie medulara cu coloratie Perl’s (evidenterea posibilor sideroblasti.anemia
sideroblastica este anemie microcitara cu valorile fierului si feritinei normale)
c. dozarea B12 si folatilor serici-anemie macrocitara
d. electroforeza hemoglobinei-in cazul existenetei talasemiei(anemie microcitara cu fierul
si feritina normale,antecedente familiale)
e. test screening pentru boala celiaca-nu

Pacienta, in varsta de 46 de ani, fara antecedente patologice deosebite

prezinta de cateva luni astenie, cefalee, paloare progresiva. In urma cu 2
saptamani prezinta un episod de lipotimie. La examenul obiectiv se constata
paloare, icter sclerotegumentar intens, hepatomegalie la 5 cm sub rebordul
costal, splenomegalie la 3 cm sub rebord. Mentionati care dintre intrebarile
de mai jos le-ati adresa pacientei la inceput si explicati de ce

a. Daca membrii familiei au mai avut astfel de episoade-da,posibila anemie autoimuna

b. Daca a prezentat subfebrilitati, sindrom dyspeptic (?)
c. Daca a consumat medicamente-anemie autoimuna postmedicamentoasa
d. Daca prezinta cicluri abundente-nu se pune problema unei anemii feriprive deoarece
avem icter si hepatomegalie
e. Daca este vegetariana-da,posibila anemie Biermer cu deficit de B12
f. Daca a primit recent transfuzie-AHAI posttranfuzionala
g. Daca intotdeauna a prezentat o coloratie galbena a tegumentelor-pseudoicter
h. Daca prezinta semne generale-da
i. Daca prezinta unghii friabile, caderea parului-nu ne punem probleme de anemie
feripriva
j. Intrebam apartinatorii daca a prezentat fenomene neurologice, lipotimia a
fost pierdere de cunostinta?-da,anemia prin deficit de B12 cu manifestari neurologice
k. daca a prezentat afectiuni reumatologice: poliartrita reumatoida, lupus eritematos
sistemic, etc–AHAI cu boli autoimune asociate

Examinarile de laborator ale pacientei sunt urmatoarele: Hb=5.4g%, L=7400,

Tr=190 000/mm3, retic 180‰, bilirubina totala 4.5mg%, bilirubina indirecta=4mg%,
VEM=101fl. Tabloul sanguin: Neutrofile-75%, Mo 5%, Li 17%, Ba-1%, Eo-2%,
frecvente sferocite, eritroblasti 6%, hemosiderinurie negativa. Care dintre
urmatoarele analize le considerati necesare pentru diagnostic. Explicati de ce.

a. Medulograma-nu
b. Testul Coombs-AHAI cu anticorpi la cald
c. Testul Ham-(?)
d. Feritina-nu,anemia a macrocitara
e. Dozarea vitaminei B12-nu,reticulocitele sunt crescute
f. Electroforeza proteinelor membranei eritrocitare-nu,anemia e microcitara
g. Explorarea functiei hepatice, markerii virali(?)
h. Explorarea metabolismului fierului-nu,anemia e macrocitara

Diagnosticele posibile sunt: (argumentati atat raspunsurile pozitive cat si

cele negative)

a. anemie hemolitica autoimuna(hemograma)

b. PTT(anemia nu e normocroma normocitara)
c. sferocitoza ereditara-nu,anemia nu e microcitara
d. anemie Biermer-nu,reticulocitele sunt crescute
e. hemoglobinurie paroxistica nocturna-da,avem hemosiderinurie
f. anemie feripriva-nu,anemia e macrocitara
g. sindrom Gilbert (?)
h. hepatopatie cronica (?)
i. eritroblastopenie imuna (?)

Dintre semnele distructiei exagerate de eritrocite intr-o anemie hemolitica

fac parte:

a. reticulocitoza
b. hiperbilirubinemia directa
c. scaderea haptoglobinei-da
d. reducerea duratei de viata a eritrocitelor-da
e. leucocitoza
f. hemosiderinurie-da
g. eritroblasti pe frotiul periferic

In care dintre urmatoarele afectiuni are indicatie terapeutica splenectomia:

a. hemoglobinuria paroxistica nocturna

b. sferocitoza ereditara-da
c. anemia hemolitica cu anticorpi la rece
d. anemia prin deficit de piruvat-kinaza-da
e. anemia prin deficit de glucozo 6 fosfat dehidrogenaza
f. talasemia minora
g. anemia hemolitica cu anticorpi la cald-da