06 de septiembre de 2019

ACTA DE ANALISIS CONJUNTO DE GLOSAS Y CUENTAS MÉDICAS Acta No: DSC-AC-SE-190906-1915

CODIGO F-AU-013
PARTICIPANTES:
REPRESENTANTE IPS:CRISTHIAN ELIAS AGUDELO QUINTERO CC 1110446284 CLIENTE:SEGUROS DEL ESTADO NIT. 860009578
REPRESENTANTE IPS:JORGE ALEXANDER MARTINEZ MENDIENTA CC 93237877 NIT IPS:860002541
AUDITOR:AMPARO VILLARRAGA MARQUEZ RAZON SOCIAL IPS:CLÍNICA DE MARLY SA.

VALOR VALOR PAGO VALOR ACEPTA VALOR

No. FACTURA PÓLIZA SINIESTRO AFECTADO VALOR GLOSA OBSERVACIONES
FACTURA ASEGURADORA INSTITUCIÓN RATIFICADO
Se ratifica glosa $361.200 por no acuerdo entre las partes en cuanto a
1 SMAR639942 36485298 14832/2018*3 QUINCHE MAHECHA ROSA MARIA 361.200 361.200 0 0 361.200 la pertinencia de Gamagrafía ósea.
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO

ANTOLINEZ REATIGA ALFONSO Se levanta Rx 21101 y Rx 21106 pertinente segun registro de hallazgos.
2 SMAR675617 35600928 79001/2018*1 378.480 69.800 69.800 0 0 SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
RODRIGO
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
IPS acepta $152.000 por tarifa 70074. Se levanta $8.000 tarifa 70074
3 SMAR677473 36895096 171744/2017*15 GOMEZ PEÑA DIEGO ALEJANDRO 532.000 160.000 8.000 152.000 0 por no exceder el precio promedio, brace soportado.
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
IPS acepta glosa $51.330 tarifa 70000. Se levanta glosa $52.670 tarifa
4 SMAR678510 36870564 177310/2017*4 BARRERA PATIÑO RUBEN ALFONSO 120.000 104.000 52.670 51.330 0 70000 por no exceder el precio máximo de medicamento facturado.
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
Se levanta $371.900 tarifa 21716 TAC PIE perinente segun hallazgos
5 SMAR680120 37895887 79034/2018*1 DELGADO GOMEZ DIANA LUCIA 862.360 371.900 371.900 0 0 registrados por ortopedia.
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
Se levanta $42.600 tarifa 39143 consulta ortoppedia de control
6 SMAR680187 36243397 136886/2017*6 LINARES RIOS SERGIO GIOVANY 42.600 42.600 42.600 0 0 pertinente segun soportes.
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
ips ACEPTA $86.400 TARIFA 70000. sE LEVANTA $93.600 TARIFA
70000 ips ADJUNTA furips corregido, se verifica soportes y pertinencia,
7 SMAR680232 33939519 159438/2016*26 RIVERA SUESCA IVAN CAMILO 180.000 180.000 93.600 86.400 0 se reconoce a precio promedio.
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
Se levanta glosa $42.600 tarifa 39143 IPS adjunta FURIPS corregido,
8 SMAR680236 33939519 159438/2016*23 RIVERA SUESCA IVAN CAMILO 42.600 42.600 42.600 0 0 se verifica soportes y pertinencia.
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
IPS Acepta glosa $24.400 tarifa 21106 y $100 por tarifas. Se levanta
ARTEAGA VELASQUEZ KATHERINE $21.900 tarifa 21108 pertinente segun soportes, se los soportes de las
9 SMAR680345 33122855 169590/2016*14 142.700 46.400 21.900 24.500 0 demás reclamaciones.
ANDREA
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
IPSacepta glosa $42.500 no se evidencia soporte consulta del
10 SMAR680745 34775118 55041/2017*9 REINA WILCHES JOSE ERNESTO 42.500 42.500 0 42.500 0 06/07/2017.
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
Se levanta glosa $42.500 IPS adjunta soporte legible.
11 SMAR680975 34775366 38492/2017*11 MOGOLLON JENNY ESMERALDA 155.500 42.500 42.500 0 0 SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
Se levanta glosa $42.500 IPS adjunta soporte legible de consulta
PEREZ MARTINEZ WILLIAM
12 SMAR681541 34285031 51247/2017*9 42.500 42.500 42.500 0 0 especialista.
GUILLERMO SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
Se levanta glosa $42.500 IPS adjunta soporte legible de consulta
13 SMAR681591 33357766 122655/2016*19 RUBIANO GALINDO RUTH 42.500 42.500 42.500 0 0 especialista.
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
IPS acepta $95.490 tarifa 70000. Se levanta $124.200 por no exceder el
14 SMAR681727 36428801 121061/2017*16 MENDEZ EDWIN ANDRES 612.290 219.690 124.200 95.490 0 precio promedio de Sinalgen.
SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO

Fecha Impresión: 06 de septiembre de 2019 12:34:37 p.m. 1

 06 de septiembre de 2019
ACTA DE ANALISIS CONJUNTO DE GLOSAS Y CUENTAS MÉDICAS Acta No: DSC-AC-SE-190906-1915
CODIGO F-AU-013
PARTICIPANTES:
REPRESENTANTE IPS:CRISTHIAN ELIAS AGUDELO QUINTERO CC 1110446284 CLIENTE:SEGUROS DEL ESTADO NIT. 860009578
REPRESENTANTE IPS:JORGE ALEXANDER MARTINEZ MENDIENTA CC 93237877 NIT IPS:860002541
AUDITOR:AMPARO VILLARRAGA MARQUEZ RAZON SOCIAL IPS:CLÍNICA DE MARLY SA.

VALOR VALOR PAGO VALOR ACEPTA VALOR

No. FACTURA PÓLIZA SINIESTRO AFECTADO VALOR GLOSA OBSERVACIONES
FACTURA ASEGURADORA INSTITUCIÓN RATIFICADO

GONZALEZ SANCHEZ JOSE IPS Acepta glosa $24.400 tarifa 21106.

15 SMAR682777 33969522 70175/2017*9 65.900 24.400 0 24.400 0 SUJETO A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE COBERTURA Y
HUMBERTO
VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO

TOTALES 3.623.130 1.792.590 954.770 476.620 361.200 TOTALES SUJETOS A VERIFICACIÓN PARA TOPE MAXIMO DE
COBERTURA Y VERIFICACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
Seguros del Estado S.A. pagará el valor descrito en el campo "Valor Pago Aseguradora" en esta Acta de Análisis Conjunto de Glosas, dentro del mes siguiente a la firma del mismo, teniendo en cuenta que el reclamante ha aportado nuevas pruebas y/o argumentos a la
reclamación que permiten dar trámite a su pago.

Seguros del Estado S.A. pagará el valor descrito en el campo "Valor Pago Aseguradora" en esta Acta de Análisis Conjunto de Glosas, hasta el saldo de cobertura disponible por Gastos médico-quirúrgicos de cada póliza afectada; si el valor aceptado a pagar por la Aseguradora
es superior a la cobertura disponible, Seguros del Estado S.A. expedirá la constancia sobre agotamiento de la misma, sin necesidad de requerimiento o solicitud de la institución.

De igual forma el reclamante expedirá a favor de Seguros del Estado S.A. el paz y salvo de las facturas relacionadas en este documento a los 8 días hábiles siguientes a la notificación del pago de las mismas.

CRISTHIAN ELIAS AGUDELO QUINTERO CC 1110446284 AMPARO VILLARRAGA MARQUEZ

Representante IPS Auditor Aseguradora Grupo SIS

JORGE ALEXANDER MARTINEZ MENDIENTA CC

93237877
Representante IPS

Fecha Impresión: 06 de septiembre de 2019 12:34:38 p.m. 2