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01
FORMATO Revisión: 00
LOGO EMPRESA Aprobado: GP
PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS Fecha: 01/10/2019
Página: 1 de 2___-___
EMPRESA:
ACTIVIDAD:
RESPONSAB: FECHA: HORA INICIO: HORA FINAL:
UBICACIÓN:
INSTRUCCIONES:
1.- Antes de completar este formato, como referencia lea el procedimiento 4.- Si alguno de los requerimientos no fuese cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
PGI-PETS-07 Trabajo en espacios confinados. 5.- El supervisor contratista deberá verificar el llenado en el reverso de este formato y dar
2.- Este permiso de trabajo debe permanecer en el área de trabajo. su visto bueno (V°B°).
3.- Está autirización es válida solo para el turno y fecha indicados.
3. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDO (Marcar con X el EPP que corresponda o N/A si no aplica). EPP básico: casco, lentes y zapatos de seguridad.
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
Otros (indique):
PLAN DE GESTIÓN INTEGRADA Código: FO-PGI-PG-07.01
FORMATO Revisión: 00
LOGO EMPRESA Aprobado: GP
PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS Fecha: 01/10/2019
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5. CONTROL DE EMERGENCIAS
Medios de comunicación del vigía con el personal entrante al espacio confinado.
6. MONITOREO DE LA ATMÓSFERA
HORA : : : : : :
LÍMITES PERMISIBLES
AGENTE TEST N° 1 TEST N° 2 TEST N° 3 TEST N° 4 TEST N° 5 TEST N° 6
O2 19.5 – 23.5 %
LEL <10.0 % / =0%
CO 25.0 ppm
H2 S 10.0 ppm
HCN C 4.7 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 – 5.0 ppm
EQUIPO DETECTOR OPERADOR DEL EQUIPO DETECTOR
MARCA MODELO CÓDIGO / N° DE SERIE NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
7. AUTORIZACIONES
AUTORIZADO POR V°B° ÁREA DE SSTMA V°B° CONTRATISTA
FIRMA: FIRMA: FIRMA: