La Gestion de Servicios de Salud PDF

LA GESTIÓN
DE SERVICIOS
DE SALUD
ERRNVPHGLFRVRUJ
JOSÉ M.a CORELLA
LA GESTIÓN
DE SERVICIOS
DE SALUD
ERRNVPHGLFRVRUJ
© José María Corella, 1996
Reservados todos los derechos.
«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,

ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,
por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.»
Ediciones Díaz de Santos, S.A.

Juan Bravo, 3A. 28006 MADRID
España
ISBN: 978-84-7978-242-9
Depósito legal: M. 943 -1996
Diseño de Cubierta: Estuart, S.A.

Fotocomposición: Ángel Gallardo.
Impresión: Lavel, S.A.
Encuadernación: Rústica-Hilo, S.L.
«Si no puedo pagar las buenas obras
que me hacen con otras obras, pongo en
su lugar los deseos de hacerlas, y cuando
éstos no bastan, las publico»
(CERVANTES)
De acuerdo con ese sentimiento cervantino, es de

justicia expresar aquí mi gratitud a la profesora Isabel
de Val, al profesor Antonio Peláez, y a los doctores
Javier Carnicero y Álvaro Díaz de Liaño. No sólo me
mostraron desde el primer momento su interés por
este libro, sino que han revisado pacientemente el
original, haciéndome observaciones tan útiles como
necesarias.
J. M. C.
ÍNDICE
Prólogo ..................................................................................... 1
PRIMERA PARTE:
LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA ECONOMÍA
Capítulo 1. APUNTES PREVIOS .................................................. 11

Medicina y economía: las causas de un asincronismo ........ 11
Necesidad de abrogar una nefasta confusión ....................... 16
La empresa sanitaria no es un islote perdido en la marcha
de la economía general ........................................................ 20
Capítulo 2. LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE

LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS.............................................. 25
La demanda de servicios de salud ........................................ 27
Demanda y grado de morbilidad ....................................... 32
Demanda e innovación técnica ........................................... 36
A modo de conclusión.......................................................... 37
La oferta de servicios de salud ............................................... 38
Factor trabajo en la oferta de servicios de salud .............. 42
Reparto de la oferta de servicios de salud ........................ 46
Sector público y sector privado en la oferta de servicios
de salud .............................................................................. 50
A modo de conclusión.......................................................... 60
X ÍNDICE
El precio de los servicios de salud......................................... 61

El precio de la unidad de producto de los servicios de
salud a nivel de costo ....................................................... 62
Financiación de los servicios de salud a nivel macro-
económico ........................................................................... 66
Los servicios de salud en el contexto de la estructura ge-
neral de la economía ............................................................. 70
La producción de servicios de salud .................................. 71
Estructura matricial de la economía nacional ................... 76
Capítulo 3. INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN

LA ECONOMÍA .......................................................................... 83
Consideración de los servicios de salud por aplicación de
las reglas del mercado.......................................................... 84
Especificidad de las relaciones entre actividad sanitaria
y actividades de producción ........................................... 86
Consumo sanitario o coste de la enfermedad................ 87
Consumo de servicios de salud y necesidad de con-
servación ..................................................................... 87
Coste real de la enfermedad y coste social de la pro-
ducción ........................................................................ 90
Utilidad económica de los gastos sanitarios .......... 90
Eficiencia económica y coste de la enfermedad ... 92
Coste real de la enfermedad ............................................ 93
Elementos del coste real ............................................... 93
Importancia y significación del coste real ................. 97
Especificidad del comportamiento del consumidor de ser-
vicios de salud.................................................................... 98
Consideración de los servicios de salud por aplicación del
principio de escasez de los recursos ................................ 100
Estructura funcional ............................................................... 104
Área de inversiones ......................................................... 104
Área de gestión.................................................................. 106
Área de producción........................................................... 107
Estructura financiera .............................................................. 110
ÍNDICE XI
SEGUNDA PARTE:
GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Capítulo 4. LA GESTIÓN: CONCEPTO, NECESIDAD, REQUISI-

TOS Y CONTROL DE LA MISMA ............................................. 117
Capítulo 5. LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ...... 127

Técnica de los sistemas: algunas nociones básicas .............. 128
Sistema físico y sistema de gestión..................................... 128
Control y regulación ............................................................ 132
Programación y decisión ...................................................... 136
Evolución y adaptación ........................................................ 137
Conclusión.............................................................................. 138
La función de producción ........................................................ 140
Relaciones de la función de producción con las otras
funciones de la empresa................................................... 147
Variantes en la estructura de la función según el tipo de
producción realizada......................................................... 150
Capítulo 6. EL «PRODUCTO» SANITARIO ................................. 155

El servicio como actividad para satisfacción de necesidades 158
La medida del producto sanitario ........................................... 162
El «case-mix».......................................................................... 165
Índice de «case-mix»............................................................. 173
Aplicación de los índices de «case-mix» ........................... 177
Índice «Medicare» de «case-mix» .................................... 179
Índice teórico de información .......................................... 183
A modo de resumen sobre la aplicación de índices de
«case-mix»........................................................................... 189
Capítulo 7. LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-FINANCIERO-AD-

MINISTRATIVA .......................................................................... 197
Funciones de la actividad económico-financiero-administra-
tiva ......................................................................................... 198
Función financiera ................................................................ 201
Función contable .................................................................. 203
Función de información ....................................................... 207
XII ÍNDICE
Función de control ................................................................ 209

Función de organización administrativa ............................. 214
Función de «servicios generales» ....................................... 216
Función de estudios económicos ........................................ 216
El control de la actividad económico-financiero-administra-
tiva en la empresa de servicios de salud ........................... 217
El presupuesto: diferencias sustanciales entre el presu-
puesto público y el privado ............................................. 218
Razones para la existencia del presupuesto público ... 220
Luces y sombras del presupuesto público .................... 221
Cómo hacer del presupuesto público una herramienta
de gestión ........................................................................ 224
Capítulo 8. LOS COSTES............................................................... 229

Medida de los costes ............................................................... 235
El margen de contribución ...................................................... 248
Umbral de rentabilidad ............................................................. 250
Las economías de escala ......................................................... 261
Capítulo 9. ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE

GESTIÓN ..................................................................................... 271
Patrones o estándares de gestión .......................................... 272
Indicadores, «ratios» y gráficos................................................. 274
Los «cuadros de mando» como elemento principal para el
establecimiento de objetivos y evaluación ponderada de
la gestión ................................................................................. 279
La fijación de precios ............................................................... 288
Fijación de precios por coste más suplemento ................ 289
Enfoque racional de la fijación de precios ........................ 291
Capítulo 10. IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO

DE CONTROL DE GESTIÓN ..................................................... 293
Condiciones previas ................................................................. 294
Requisitos fundamentales ......................................................... 295
Planificación, desarrollo y suministro de la información ___ 297
Fuentes de información......................................................... 298
Procesamiento de la información......................................... 300
ÍNDICE XIII
Los inventarios .......................................................................... 300

Resumen..................................................................................... 303
Capítulo 11. LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD .... 305

El coste de la mala calidad ..................................................... 314
Gastos directos ...................................................................... 318
Gastos indirectos................................................................... 322
La satisfacción del consumidor............................................... 323
La llamada «calidad total» .................................................... 327
Calidad de trabajo y relaciones humanas ......................... 330
Bibliografía ...................................................................................... 335

PRÓLOGO
Quod natura non dat,

Administrare non praestat.
La mayor parte de la literatura gerencial hace referencia, o tiene

como objeto, a las organizaciones empresariales privadas. Estas
organizaciones, gracias a su forma de gestión, resultan eficaces y
eficientes.
Ahora bien, por lo que se refiere a la gestión de los servicios
públicos, la percepción que generalizadamente se tiene es negativa,
y por eso se considera que si éstos orientasen su actividad hacia
los usos, formas y cauces de la producción privada, obtendrían
mejores resultados porque —entre otras cosas— estarían en condi-
ciones de determinar tanto sus costes como sus beneficios. Real-
mente, debido a las técnicas que hay disponibles, es factible conocer
el coste exacto de la obtención de productos y servicios públicos,
permitiendo así una evaluación de lo que debe abonarse por otras
compensaciones (como, por ejemplo, la seguridad del puesto de
trabajo vinculado a la funcionarización).
Por una pobre extensión del término, suele decirse con notoria
insistencia que las organizaciones del sector público son «burocrá-
ticas». En realidad, con ello se hace referencia a la particular forma
en que están estructuradas y a los métodos por medio de los cuales
llevan a cabo sus actividades. El vocablo «burocracia», puesto en
relación con la Administración Pública, se utiliza de manera peyó-
2 PRÓLOGO
rativa y como sinónimo generalmente aceptado para calificarla como

sistema ineficiente y despilfarrador de fondos públicos.
Nada más lejos de Max Weber, quien acuñó el término con el
sentido de «método de organización racional» que facilita un sistema
de autoridad sin coerción alguna en las organizaciones. En su co-
rrecta comprensión, la burocracia es la forma más pura del sistema
de autoridad racional-legal, y se caracteriza por:
— la jerarquía, en base a la división del trabajo;

— la continuidad, al abogar por la ocupación exclusiva que se
sustenta en el desarrollo profesional y la promoción;
— la impersonalidad, desde el momento en que las actividades
se desarrollan sobre pautas estándar y no dan lugar a arbi-
trariedad alguna, a la par que se registra toda transacción;
— la experiencia, ya que los profesionales se seleccionan se-
gún sus conocimientos y méritos, facilitándoles la formación
conveniente de acuerdo con la responsabilidad que se les
asigne.
En principio, y con independencia de su titularidad, una organi-

zación burocrática tiene capacidad para ser más eficiente que cual-
quier otra, porque, debido a sus características estructurales, resulta
técnicamente superior a otra suerte de organizaciones (de aquí,
también, que sea instrumento de poder para quien la controle). Su
superioridad técnica debería hacerle avanzar sobre las demás formas
de organización, pero si tal potencial no se desarrolla surgen inevi-
tablemente las disfunciones.
Quiérase o no, guste o no, todas las organizaciones son burocrá-
ticas, porque su comportamiento es predecible o está predetermi-
nado a través de normas, reglas y procedimientos estándar. En lo
único que difieren unas de otras es en el grado de (descentraliza-
ción del proceso de toma de decisiones.
Si la existencia de organizaciones es consustancial a la realidad
social, la burocracia es inherente a la Administración Pública. Ahora
bien, que por su naturaleza esté unida la burocracia a la Adminis-
tración Pública y no pueda separarse de ella, no justifica que en
aras de esa singularidad, y amparándose en que son propios de la
iniciativa privada, cristalice una cerrazón que lleve a ignorar el uso
PRÓLOGO 3
de instrumentos de gestión disponibles para el logro de la eficacia.

La titularidad de esos elementos no es de nadie y su don principal
es la universalidad para la administración de recursos escasos.
Pese a todo, los servicios públicos no sólo se han afianzado en
esa singularidad sino que la exigen como barrera autoprotectora
de las organizaciones que los integran, particularizándose en:
— No regirse por la competitividad, ya que no se ven afectadas

por los mecanismos del mercado. Eso trae consigo que no
haya incentivos para reducir costes o ser eficientes.
— Vaga definición de objetivos que, caso de establecerse, tien-
den genéricamente a reducir la desigualdad, mejorar el bie-
nestar y «mantener la paz».
— Ausencia de planificación estratégica, pues los programas
van indefectiblemente vinculados al «tiempo político».
— Delimitación estatutaria de las funciones.
— Financiación vía tasas e impuestos.
— Actuación sujeta a transparencia, ya que han de rendirse
cuentas de la gestión llevada a cabo ante los ciudadanos y
los grupos de presión.
— Desarrollo de cometidos que la iniciativa privada jamás abor-
dará por causa de su extensión, su falta de rendimiento o
porque no pueden —o no deben— acogerse a los mecanis-
mos del mercado,
¿Es posible, pues, hablar de una dicotomía entre sector público

y sector privado, en relación a aquello que sustenta el uso de sus
prácticas? A mayor abundamiento, hagamos una referencia a sus
similitudes.
De un tiempo a esta parte, los costes de algunos servicios públicos
se han disparado y, aunque el usuario no suele abonar directamente
el importe en el momento de recibir la prestación (lo que induce a
que ignore el precio del servicio, no lo valore y haga un uso indebido
del mismo), repercuten directísimamente en el déficit público y en
el incremento de los impuestos. Por su lado, la iniciativa privada opera
en un contexto que está determinado por decisiones políticas que
condicionan su supervivencia. Asimismo, digamos que las actividades
de la iniciativa privada también están reguladas estatutariamente.
4 PROLOGO
Por tanto, aunque en cierto sentido resulta difícil en esta sociedad

postindustrial y postmoderna hacer una delimitación, la dicotomía
es evidente, porque la demanda de los servicios públicos es poten-
cialmente infinita.
Así las cosas, no cabe olvidar que el contexto en el que hoy
operan las organizaciones se halla en evolución constante. Los fac-
tores primordiales que están sentando las bases del próximo milenio
son los siguientes: cambio acelerado de la tecnología, creciente e
intensa competítividad, oferta mayor que la demanda de ciertos
productos, globalidad de los mercados, competencia económica
entre países y regiones, demanda creciente de calidad e interven-
ción en los procesos por parte de los clientes, aumento del paro y
de la inmigración, y mayor participación de la mujer en el mercado
laboral.
Estos factores se conjugan con un cambio de valores, pues resulta
notorio que se está produciendo una evolución del materialismo
hacia la autorrealización, la solidaridad, el humanitarismo, la sociali-
zación, la participación, la descentralización, la protección del medio
ambiente y de la naturaleza. Estos valores se desarrollan en el seno
de unos sistemas en los que se combinan la pluralidad, la indepen-
dencia, la interacción horizontal y constelar, y en estructuras que
están diversificadas, son autónomas y se muestran muy volátiles.
Hoy día, semejantes facetas y aspectos de la realidad inciden
incuestionablemente en las organizaciones del sector público. Y lo
hacen en el sentido de una exigencia de servicios que se plantea
con el ánimo de que queden cubiertas todas las aspiraciones y
necesidades, cosa esta que hace rechinar las estructuras porque no
hay recursos financieros suficientes ni capacidad bastante para su
gestión. Ahí está la clave de por qué se levantan tantas voces
reclamando que se extienda «el sentido empresarial y de negocio»
a la actividad pública. Con ello, lo que de verdad se reclama es el
abandono de justificaciones tales como la «temporalidad en el cargo»
y las «decisiones políticas de bienestar social», justificaciones que
suelen ser fruto de unas más que dudosas prácticas de gestión o
consecuencia de escandalosas faltas de sentido común.
A fin de cuentas, como todo es cuestión de voluntad, la Admi-
nistración Pública no tiene más remedio que aceptar el cambio, ya
que puede y debe evolucionar en sintonía con los imperativos
PRÓLOGO 5
actuales. Todos estamos de acuerdo en que como organización es

compleja. Pero, por eso mismo, resulta hoy tan necesario dotarla de
nuevas estructuras y de aquellas prácticas empresariales que le
permitan hacer uso de las herramientas adecuadas por medio de
profesionales con la formación adecuada para llevarla al éxito.
Si la Administración Pública se resiste a la inercia de ese cambio,
al que está indiscutiblemente abocada, es exclusivamente por tres
motivos: el dominio que ejercen en su seno los intereses particulares,
el miedo que tienen muchos de sus miembros al devenir, y la
inflexible intransigencia en dar participación e implicar a sus miem-
bros en una meta común. Ese es el verdadero escollo que impide a
la Administración Pública aceptar el cambio; un escollo que está
construido a golpes de acostumbramiento, decisiones unipersonales
e impositivas, peligrosísimos mesianismos e irrefrenables (además
de estúpidas) ansias de perpetuación. Sin embargo, la Administración
Pública dispone de materia prima suficiente para salir airosa del
empeño, porque cuenta con recursos humanos, ideas, tecnología,
legislación, mercado, actitudes y comportamientos. Es una pena
tremenda que no los aproveche y busque su complicidad.
Claro que en la base de ese desaprovechamiento está el hecho
de que los directivos de la Administración Pública han cometido
secularmente el gravísimo error —y lo han hecho a conciencia
algunas veces— de politizarla descaradamente durante sus períodos
de mandato administrativo, Ha sido la mayor prueba de su ignoran-
cia, al desconocer que la acción de dirigir es ya en sí misma una
actividad política que supone gobernar, patronear, negociar, asignar
recursos, tutelar y autorizar, al tiempo que dirigir es también una
fase/etapa de la administración que se asienta en esas otras que
conocemos con los nombres de planificar, organizar y controlar.
Hay grandes talentos en las organizaciones públicas, algunos de
ellos cercenados por el paso legislativo o por la carencia de una
formación pertinente. Debido a ello no hay más remedio que sugerir
su aproximación a los profesionales del sector privado para que
éstos orienten sus iniciativas, enriquezcan su enfoque y les muestren
cómo utilizar las técnicas de dirección. Todos los intentos que pue-
dan hacerse para lograr la tan necesaria evolución deben orientarse
hacia una administración centrada en su misión y en los «clientes»,
cómo medio para ser responsable, tener iniciativa, orientarse hacia
6 PRÓLOGO
el resultado (y no hacia el gasto) y poder contar con el gobierno

de auténticos gestores insertos en una estructura constelar donde
prime tanto la solidaridad entre las distintas células como la com-
petitividad.
Lógicamente, tal apuesta exige un nuevo estilo en el que las
responsabilidades, a nivel micro, se orienten hacia la eficacia, la
calidad y los resultados, y, a nivel macro, hacia los mecanismos de
mercado, la desregularización y la privatización. La reorientación
de la Administración Pública pasa por:
— la descentralización de servicios, unidades y centros;

— el establecimiento de centros de coste, con medición de re-
sultados a través de ratios contrastadas periódicamente;
— el ejercicio de una dirección empresarial desarrollada por
profesionales competentes;
— la implantación de relaciones comerciales entre cada centro
de coste;
— la concertación de servicios con la iniciativa privada, siempre
que ésta pueda suministrarlos a menor coste que la iniciativa
pública;
— la constante preocupación por dar formación a su plantilla,
como medio de asegurar su innovación y adaptación al cam-
bio en aras de su responsabilidad.
La mutación de la Administración Pública supone, asimismo, la

transición de una cultura administrativista a una cultura de dirección.
Eso inducirá a la desaparición de la antinomia «público-privado»; y
además —siguiendo a Bozeman— creemos que, al afectar las deci-
siones políticas al proceso y comportamiento de todos los órganos
y áreas de responsabilidad existentes en el sistema, todas las orga-
nizaciones son públicas.
La metamorfosis conlleva que los valores tradicionales de esta-
bilidad, predictibilidad, continuidad y certeza se permuten por los
de innovación, flexibilidad, adaptación y participación; valores estos
que actualmente son los que facilitan la confrontación y proyectan
las organizaciones hacia el futuro.
Este libro que el lector tiene ahora en sus manos aboga, casi «a
tumba abierta», por tal evolución. Su autor, de forma expresivamente
PRÓLOGO 7
locuaz pero ciertamente rigurosa, sirviéndose de un planteamiento

y una redacción claramente educativos, enarbola una bandera en
ese sentido. Se sirve para ello de sus conocimientos y de la expe-
riencia en el ejercicio de su profesión, tanto en el sector privado
como en el público, y más concretamente en el ámbito sanitario.
José María Corella aborda los contenidos típicos de la gestión
con maestría. Prepara el terreno exponiendo previamente conceptos
económicos básicos (como los de oferta, demanda, precio y pro-
ducción) para que el lector pueda partir de un conocimiento nece-
sario y conciso tanto de economía general como de economía de la
salud, ya que ésta debe regirse por reglas de mercado. Después,
tras la matización de su sentido y extensión genérica, pasa a lo que
constituye el grueso del libro y que responde al alcance de la
gestión de servicios de salud,
Una vez identificado el «producto sanitario» como noción previa,
ofrece una visión de las técnicas case-mix como instrumento de
gran validez en la medición de la producción obtenida, a la par que
matiza los requisitos para su utilización. A continuación, y de forma
exhaustiva, aborda la actividad económico-financiero-administrativa.
Esto es un acierto, porque, a pesar de que el sector público no está
sujeto al «derecho de quiebra» (tiene asegurada la supervivencia a
través de los presupuestos generales de la Administración), tal ac-
tividad es de vital importancia para la gestión de los medios que
facilitan el logro de los objetivos en términos óptimos. De aquí que
sea necesaria la alusión que el autor hace a los conceptos de coste,
umbral de rentabilidad y otros aspectos propios del control de
gestión, tales como estándares, ratios, precio, cuadro de mando, etc.
La obra finaliza con una referencia a los requisitos que, como paso
previo para la consecución de la tan «exigida» calidad de los servi-
cios de salud, configuran un sistema integrado de control de gestión.
No dudamos en calificar este libro de «manual práctico» dirigido
a aquellos médicos y personal sanitario que desempeñan tareas de
gestión, así como a otros profesionales con responsabilidad en el
sector sanitario que no dominan la singularidad de la atención mé-
dica. Incluso bien puede decirse que resultará también de enorme
utilidad para los jóvenes economistas (y aquí confieso que tengo
«in mente» a nuestros alumnos de Ciencias Económicas y de Admi-
nistración y Dirección de Empresas) que quieran iniciarse en el
8 PRÓLOGO
mundo de la economía de la salud. Es esta una joven rama de la

economía que ha hecho ya notables aportaciones y que, para con-
solidarse totalmente, tiene ante sí un reto indiscutible: aportar su
grano de arena al estudio de la idoneidad o inadecuación de la
organización sanitaria tal como se muestra en nuestros días, y —lo
más importante— qué es lo que se pretende conseguir con esta
organización (su misión) y cuál es su futuro en un mundo tan cam-
biante —y en cierto modo tan impredecible— como es el que se
perfila ante nosotros (su estrategia).
Atendiendo a nuestra misión, hemos hecho la aportación de
este prólogo. El siguiente paso, consistente en el desarrollo de la
suya, debe darlo el lector pasando página.
Por nuestra parte, sólo resta invitarle a participar en el enredo.
ISABEL DE VAL PARDO

Catedrática de Organización de Empresas
de la Universidad Pública de Navarra.
«Si no mejoras al hombre dándole tu atención, es-
cuchándole, encendiéndole la esperanza, no esperes
mejorar su salud».
(JOHANN KASPAR LAVATER,

filósofo suizo que vivió de 1741 a 1799)
PRIMERA PARTE
LOS SERVICIOS
DE SALUD
Y LA ECONOMÍA
Capítulo 1
APUNTES PREVIOS
MEDICINA Y ECONOMÍA: LAS CAUSAS

DE UN ASINCRONÍSIMO
El asincronismo entre medicina y economía, lejos de presentar

hoy un sentido de oposición sustancial, parece estar en cauce de
una mayor sintonía sólo alterada por la natural y lógica disparidad
de enfoques que, propios de una y otra ciencia, se suscitan ante
determinadas circunstancias. De cualquier forma, hasta esa disparidad
va también camino de una total superación que, mientras no cambien
algunas cosas, será difícil que se consiga del todo.
La prometedora y necesaria conjunción entre medicina y eco-
nomía se ha revelado como posible gracias a dos cuestiones: los
economistas han realizado un esfuerzo muy apreciable por aplicar
sus conocimientos y técnicas al terreno de la salud (se habla ya de
una «economía de la salud»); y el personal sanitario —tanto médico
como de enfermería— se ha volcado mayoritariamente, con interés
decidido y creciente, en un plausible afán por informarse y formarse
en una materia que tradicionalmente se ha ignorado en su plan
oficial de estudios: la gestión de los recursos y medios que utilizan
en el desempeño de la labor asistencial, diagnóstica y curativa.
La gran aceptación que entre ese personal vienen teniendo los
numerosos programas, seminarios, cursos y cursillos que de manera
más o menos amplia y desde variados enfoques se imparten en
centros oficiales y no oficiales, así como la proliferación de informes
y publicaciones al respecto, parece demostrar que hay una sólida
12 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
ambición por adquirir unos conocimientos que a todas luces son

tan necesarios e imprescindibles en nuestros días. Pero, aunque
amortiguado, aún se mantiene vivo el rescoldo de cierta incom-
prensión entre medicina y economía, cosa que no favorece la con-
secución de mayores logros en el terreno de la gestión y de la
eficiencia. Eso invita a interrogarse sobre las posibles causas de
ello.
Ciertamente, no se puede negar que hay un buen número de
profesionales sanitarios conscientes de que los recursos son escasos,
de que no es posible seguir ignorando la realidad económica por
más tiempo y que, en consecuencia, desean conjugar su bagaje
profesional con las habilidades y los criterios de una gestión racional.
Ahora bien, no es infrecuente tropezar con otro número de profe-
sionales para los que cualquier docencia en materia económica
representa prioritariamente una mera y hasta apetecible oportunidad
de añadir al curriculum personal un certificado más que venga a
reconocer presunta aptitud o formación en ella. No cabe decir que
carecen de interés, sino que es un interés no nacido del convenci-
miento y al abrigo de que, quizás, «eso de la gestión económica
puede ir en serio» y probablemente convertirse algún día en algo
«que haya de acreditarse con un papel» o ser necesario para optar
a un puesto. Ante tal sospecha es lógico se planteen como único
objetivo concreto disponer de «ese papel», máxime cuando ya viene
demostrando su utilidad para arañar algún punto (o décima de
punto, que todo, a fin de cuentas, es sumar) en algún baremo de
méritos.
Naturalmente, siempre es bueno que, sea por unas razones u
otras, los profesionales sanitarios reciban una formación de carácter
económico. Sin embargo, lo normal es que para quienes persigan
sustancialmente con tal formación ampliar su curriculum, ésta no
tendrá mayor incidencia y resbalará por ellos como el agua por un
cristal. Eso debería ser causa de preocupación por parte de quienes
la impulsan y patrocinan, ya que, a la postre, muchos de ellos (quizá
sin ser plenamente conscientes y, desde luego, en versión «light» o
«descafeinada») seguirán actuando de manera muy similar a la de
una exigua minoría que aún cultiva por diferentes métodos y medios
la más radical oposición a todo razonamiento económico. Estos ob-
soletos bastiones cuyo esquema mental rehúsa la presencia de la
APUNTES PREVIOS 13
economía en los servicios de salud son muy pocos, cada vez menos,
pero se mantienen firmes en el ampuloso y dogmático rechazo a lo
que no gire en la órbita de lo que entienden ha de ser la práctica
médica: un proceso eminentemente técnico guiado por el confortable
criterio de «manos libres para hacer todo aquello (sea necesario o
superfluo) que permita en cada momento el estado actual de la
ciencia médica» (hacerlo, se entiende, «en beneficio del paciente»).
Semejante postura, aunque tiene su razón de ser, llevada al extremo
más radical, tácita o expresamente, les impide comprender los más
elementales e imprescindibles planteamientos económicos, consi-
derándolos «aberrante e intolerable intromisión» en el ejercicio so-
berano del arte y ciencia de la medicina.
Esa actitud responde, en efecto, a una secular concepción de la
medicina que se apoya en respetables fundamentos que vienen de
lejos, tuvo firme solidez hasta ayer mismo y, aunque hoy totalmente
periclitada, gozó de predicamento durante muchos años. Ciertamente,
esa idea del ejercicio profesional discurre en nuestros días por un
camino que no sólo no lleva a ninguna parte, sino que está agotado
y condena a quienes transitan por él a ser víctimas de un error con
graves consecuencias. Eso constituye motivo más que suficiente
para disculparla, intentar entenderla y eludir cualquier tipo de crítica
o censura. Constituye también motivo suficiente para redoblar es-
fuerzos con el fin de hacerles ver su lamentable y peligrosísima
equivocación.
Los servicios de salud, y más en concreto el hospital, hunden
sus raíces en la remota antigüedad. La historia está escrita hace
tiempo y resulta sobradamente conocido que las huellas de sus
primeros pasos están impresas allá por Egipto, por Grecia (donde
los sacerdotes que rendían culto a Esculapio —dios de la Medicina—
contaban con lugares especiales para la curación de enfermos) y
por el imperio romano (cuna de las primeras enfermerías —valetu-
dinaríum— para la atención de soldados y esclavos). En su curso
evolutivo, la aparición de la fe cristiana (cuya piedra sillar es el
principio de la caridad) propició una enorme expansión de lugares
destinados a la atención de enfermos y pobres, que cristalizó en
actividad característica de algunos monasterios, muchos de los cua-
les llegaron a alcanzar fama como centros de cultura médica y
farmacéutica. Se anudó así un carácter de cierta «sacralización» al
empeño asistencial (en realidad, ¿hay algo que roce más de cerca
«lo sagrado» como el misterio de la enfermedad, de la vida y de la
muerte?) y, aunque durante la Edad Media se distinguieron como
«físicos» y «apotecarios» tanto judíos como musulmanes, la tarea
sustancial de asistir a enfermos, pobres, peregrinos y vagabundos,
quedó confiada prácticamente en exclusiva a los eclesiásticos. Desde
luego, más que de una atención médica propiamente dicha, en esas
instituciones se trataba realmente de dar cobijo y alimento, pero
poco a poco fue perfilándose una asistencia de índole efectivamente
sanitaria que vino dibujándose con progresiva nitidez hasta finales
del siglo XVIII. En los últimos años de esa centuria, y como fruto
de
haber atribuido a la Administración Pública responsabilidad sobre
la salud de los ciudadanos, sin detrimento del contexto benéfico
que les era genuino, se reconoció a dichas instituciones (no había
otras) la clara función de curar la enfermedad imponiéndoles —con
sano criterio— que fueran conducidas por quienes obviamente eran
los verdaderos técnicos en la materia; esto es, los médicos.
Los médicos tomaron así las riendas de aquellas balbucientes
instituciones y, gracias a la especialización que a mediados del
siglo XIX se llevó a cabo en la medicina, las impulsaron a dar los
primeros y más sólidos pasos por la senda de un desarrollo que
abocó a la configuración de los modernos hospitales y servicios de
salud. Por tanto, los servicios sanitarios, y muy especialmente el
hospital, nacieron y se desarrollaron como organizaciones fuerte-
mente medicalizadas, lo que propició —en pura lógica— que se
concibieran como «patrimonio propio de la profesión médica». Eso,
visto desde el prisma de las actividades organizadas de los hombres,
resultó decisivo, porque las proyectó hacia el futuro con una genuina
concepción de su quehacer totalmente alejada de criterios admi-
nistrativos y gestores, e impregnadas en los remotos aromas de su
original constitución «benéfica» y «sacralizada».
A mediados del siglo XX, y durante el enorme desarrollo que
adquirieron los servicios sanitarios tras la Segunda Gran Guerra,
semejante carencia pasó absolutamente inadvertida. Superados los
problemas de la postguerra, la bonanza económica que comenzó a
disfrutarse y el pujante entramado que se fraguó en aras de un
referente llamado «Estado de bienestar», fueron invitación suficiente
a obviar cualquier tipo de consideración sobre escasez de recursos,
APUNTES PREVIOS 15
su disposición y uso. Pero llegó el año 1973 y la crisis del petróleo

puso en jaque a la economía mundial. Esto hizo que, entre otras
muchas cosas, saliera a la luz una amarga y desconcertante eviden-
cia: la imposibilidad de financiar la brutal y descontrolada expansión
en que estaban inmersos los sistemas sanitarios. Tal eventualidad
acarreó tres consecuencias: descubrir las enormes carencias de los
servicios de salud como organizaciones utilizadoras de recursos
escasos para el logro de sus fines, iniciar —consecuentemente— el
declive irreversible de su arcaica «patrimonialización» por parte de
la profesión médica y, como remate, llamar a los economistas para
que vieran de poner orden en la gestión y el control de los presu-
puestos. En España, donde «no nos enteramos» de la crisis hasta los
años 1977-1979, la incorporación de los economistas al mundo sani-
tario no se produjo hasta la década de 1980 y más exactamente
hasta 1982, con la llegada del partido socialista al poder.
Se produjo así un choque entre dos culturas que, en esencia, no
tenían por qué manifestarse como diametralmente opuestas. Una
de ellas, caracterizada por la concepción del servicio sanitario como
«patrimonio propio» de los médicos, podía concretarse en la frase
«La salud no tiene precio»; otra, que puede significarse con la frase
«La salud tiene un costo», llegaba en perfecta sintonía con una
concepción empresarial del servicio sanitario, prestando cuidadosa
atención a la utilización de los recursos y bien pertrechada en
criterios contables, burocráticos y administrativos. Pero lo peor de
todo (lo más torpe y lamentable) fue que el obligado proceso que
debía ponerse en marcha para conducir los sistemas sanitarios a un
cauce de racionalidad se hizo prescindiendo de la mentalidad mé-
dica y sin reparar que, para bien o para mal, el poder real de
decisión en todo lo que afecta de una manera u otra a la gestión de
los servicios de salud estaba (está y estará siempre) en manos de
los médicos porque, en resumidas cuentas, ellos son los únicos
facultados para valorar la enfermedad e indicar los recursos y medios
que, según su leal saber y entender, han de utilizarse para comba-
tirla.
No debe silenciarse que, por su lado, algunos economistas co-
metieron en aquellos primeros momentos un error de bulto: volcar
sobre los servicios sanitarios técnicas propias del sector industrial.
Eso, sobre encrespar aún más los ánimos, hizo que los médicos,
además del grito en el cielo, pusieran en circulación frases despec-

tivas como «¡Un enfermo no es un tornillo!» o «¡Esto no es una
fábrica de coches o de electrodomésticos!», que aún se escuchan
de vez en vez con ahínco (ahora fuera de lugar), como reflejo de
una inútil reivindicación patrimonial que es ya imposible.
Hoy no cabe hablar de sima alguna entre medicina y economía.
Más aún, eso sería suicida porque, guste o no, la economía ha tomado
carta de naturaleza en los sistemas sanitarios. El camino que todos
han de esforzarse por recorrer es el de hacer lo posible para terminar
sincronizándolas del todo y sin incidir sobre lo que fue bautizado
por algunos autores con el nombre de «confrontación burocrático-
asistencial». Los servicios sanitarios ya no pueden escapar del rumbo
que en todos los países impone la realidad económica. En este
sentido, no cabe duda de que para ello lo mejor es formar a médicos
y enfermeras en ese área de conocimiento. Eso les llevará a adoptar
una nueva actitud consecuente con las inevitables evaluaciones
sobre la eficacia, la efectividad y el beneficio, en relación a los
costos. Tales evaluaciones son imprescindibles cuando el dinero
(capacidad de financiación) escasea y hay que dar respuesta a
preguntas que, en realidad, dependen en gran manera de la esti-
mación del valor relativo correspondiente a las posibles alternativas
de acción que se plantean. Ahora bien, dado que toda evaluación
económica es en resumidas cuentas una evaluación de la eficiencia,
como tal aborda sólo una dimensión del proceso de decisión y
previamente a ella habrá que haber realizado otros tipos de eva-
luación tendentes a calibrar la utilidad de los procedimientos, ser-
vicios o programas sanitarios (eficacia), la aceptación de éstos por
parte de aquellos a los que se ofrecen (efectividad) y la accesibilidad
a todas las personas que podrían beneficiarse de ellos (equidad).
NECESIDAD DE ABROGAR UNA NEFASTA

CONFUSIÓN
Tampoco ha de echarse en saco roto que la plena conciliación

entre medicina y economía está, asimismo, severamente dificultada
por la resistencia que a todos los niveles existe entre el personal
sanitario para admitir, con todas sus consecuencias, el carácter em-
APUNTES PREVIOS 17
presarial de cualquier institución sanitaria. Dicha resistencia se palpa

de muchas formas (máxime en el sector público), pero de manera
muy diáfana cuando se escuchan frases como estas: «Bueno, sí, el
hospital puede considerarse como una empresa, pero...», «No, si
estoy de acuerdo en que un hospital, centro de salud o consultorio,
es susceptible de considerarse como una empresa; sin embargo...»,
«¡Claro que cualquier servicio de salud reúne las características de
una empresa!, ahora bien...».
Suele decirse que el subconsciente juega malas pasadas. Este
es un caso flagrante de ello. Las instituciones y servicios sanitarios
no «pueden considerarse como» ni «son susceptibles de», ni «reúnen
las características de», ni mucho menos puede apostillarse eso con
las subsiguientes reticencias que anuncian los «pero», «sin embargo»
y «ahora bien». Un servicio de salud, cualquier servicio de salud o
institución sanitaria, ES una empresa. ¿Por qué, pues, resulta tan
duro admitirlo? El motivo parece ser que la idea de empresa res-
ponde en las instituciones sanitarias a una nefasta confusión.
En el mundo sanitario se tiene la idea de empresa que se co-
rresponde con la vieja imagen que creó la teoría marshalliana: fun-
ción de producción en la que se relacionan factores con productos
para lograr el único objeto de maximizar el beneficio económico.
Hoy eso no responde —ni de lejos— a la realidad, pero no cabe
duda de que una imagen tal (la misma, por cierto, que puede apre-
ciarse en algunos decimonónicos sindicalistas cuando se despachan
con afirmaciones de un trasnochado «izquierdismo anticapitalista»)
es imposible que encaje en un quehacer donde aún subyacen ves-
tigios de su carácter benéfico original (ciertamente en trance de
total desaparición, llevándose consigo el irrenunciable sentido vo-
cacional que siempre debiera presidir el acto de toda asistencia), y
donde una genuina actividad científica, investigadora y docente, es
nota distintiva que se orienta a mejorar la satisfacción de una nece-
sidad fundamental: el buen estado físico y psíquico del individuo.
Urge explicar al personal sanitario que, en los albores de la
industrialización, el único objetivo de la empresa era efectivamente
ése, porque, en aquel momento, era necesario conseguir la máxima
rentabilidad económica para el capital invertido con los recursos
que se tuvieran disponibles, porque, al radicar ahí la única medida
del éxito, era la contribución que se perseguía. Pero hace ya unas
cuantas décadas que la empresa tomó el rumbo de las hipótesis de

mercado y se introdujo en ella la incertidumbre en la toma de
decisiones. Eso, salvo para quienes son especuladores de la empresa
en vez de empresarios (y haberlos, por desgracia, sigue habiendo
todavía algunos por esos mundos de Dios), hizo imposible que se
pudiera mantener semejante objetivo porque la consecuencia que
acarreó la incertidumbre fue que aparecieran en el seno de la-
empresa variables tales como la capacidad de innovación, la pro-
ductividad, la rentabilidad (tanto económica como social), la valora-
ción de la actividad laboral como determinante del rendimiento, la
atención específica al desarrollo personal de los trabajadores, la
asunción de responsabilidad pública ante la sociedad, etc. Por eso,
en nuestros días, la empresa no puede adoptar más que tres objeti-
vos primordiales: rentabilidad, desarrollo y supervivencia. Todo lo
que no sea tender al logro de esos tres objetivos es hoy apostar
por el fracaso, pues dejará sin respuesta a los múltiples condicio-
nantes del marco sociocultural y económico en el que se halla
ubicada,
De esta manera, cuando se analiza la interacción que existe
entre las actividades que lleva a cabo la empresa y las de los
individuos que la componen, así como las relaciones de éstos con
los demás agentes económicos, se concluye irremisiblemente que
no cabe trazar ninguna clase de oposición (o de divergencia) entre
el actual concepto de empresa y el de servicios de salud o institu-
ciones sanitarias. Por eso, ante tal realidad, se impone abrogar la
confusión que revelan las veladas o manifiestas matizaciones con
que algunos pretenden separar ambos conceptos. Medítese seria-
mente, por ejemplo, en aspectos como la influencia que ejerce la
situación económica del país en el desarrollo de las actividades de
una institución sanitaria y de una empresa, en el influjo que ejerce
sobre una y otra la situación política, en los efectos que producen
en ambas los movimientos migratorios poblacionales y estructura
demográfica, en el entorno sociocultural, la acción de los sindica-
tos, etc. O, en fin, compruébese cómo una institución sanitaria (la
que sea), igual que cualquier otra empresa, está también sujeta a
una serie de normas legales y éticas que rigen las relaciones que
se mantienen día a día con las diferentes unidades económicas.
A mayor abundamiento, es harto sencillo comprobar que los
APUNTES PREVIOS 19
intereses propios de las acciones que llevan a cabo directores,

administradores, financiadores, acreedores y usuarios (pacientes o
clientes) de un servicio de salud, lo mismo que aquellos otros inte-
reses genuinos de la comunidad a la que sirve y en la que todos
—sin excepción— están inmersos, responden esquemáticamente a
la consecución de tres objetivos bien definidos: objetivos de servicio
(usuarios), objetivos sociales (comunidad en general) y objetivos
económicos (institución sanitaria y agentes financiadores de la mis-
ma). Tales objetivos, precisamente, son los de cualquier empresa
hodierna. La razón es obvia: la empresa, antes que con un «máximo
beneficio económico para el capital invertido», sabe bien que sólo
cumpliendo esos objetivos puede obtener el «beneficio satisfactorio»
(es decir, rentabilidad) con el que poder desarrollarse y sobrevivir.
No hay que engañarse. Debido a la incertidumbre, a la acelerada
evolución tecnológica y a la rapidez de los cambios que modifican
el entorno, la empresa persigue hoy tener adecuada y favorable-
mente equilibrado el binomio medios utilizados / resultados obte-
nidos. O sea, ser rentable como único medio para tener cierta ga-
rantía de que va a poder seguir financiando su desarrollo y evitar
así el cese o interrupción del curso de sus actividades.
Es imposible hacer diferencias, o rechazar que un servicio de
salud es una empresa, porque a fin de cuentas su tarea consiste en
combinar factores de producción (personal, medios, equipamientos,
instalaciones) para obtener los productos o servicios que presta.
Nadie puede negar que en cualquier institución sanitaria se emplean
recursos humanos (médicos, enfermeras, auxiliares, etc.), bienes de
capital (inmuebles, camas, quirófanos, equipos de diagnóstico y de
tratamiento, etc.) y materiales (fármacos, fungibles, etc.) para des-
arrollar un proceso productivo cuya finalidad consiste en lograr
que los clientes (pacientes o usuarios) satisfagan la necesidad de
restablecer o mejorar sensiblemente el deterioro sufrido en su salud.
No hay aquí más que una particularidad: el proceso de producción
es diferente para cada persona porque, como dicen los médicos,
«cada persona (cada paciente) es un caso». Claro que la traducción
económica de ese veraz aserto viene a señalar que un proceso de
tales características es similar al de cualquier otra empresa de ser-
vicios que trabaje bajo pedido.
Sería bueno que el personal sanitario al que se va formando en
temas económicos echara un vistazo al balance de cualquier insti-

tución asistencial o, mejor aún, de cualquier hospital. Sin mayores
complicaciones, podrá ver en él que hay, por ejemplo, un capital
fijo (o inmovilizado) y un capital circulante, que, como en todas las
empresas, son los que constituyen su activo.
Hoy no es correcto asumir el concepto de empresa que fue
característico en los inicios de la industrialización o, peor aún, creer
que la idea de empresa es privativa del mundo industrial. Sólo
saliendo de ese error podrá el personal sanitario aceptar sin reservas
el hecho de que un servicio de salud es una empresa y vislumbrará
con claridad meridiana que, como tal, es obligado y necesario ges-
tionarla debidamente.
LA EMPRESA SANITARIA NO ES UN ISLOTE

PERDIDO EN LA MARCHA DE LA ECONOMÍA
GENERAL
Las empresas hay que gestionarlas y gestionarlas bien, por dos
motivos: porque sólo a través de una buena gestión pueden llegar
a alcanzarse sus objetivos primordiales y porque conseguir o no
esos objetivos (rentabilidad, desarrollo, supervivencia) tiene una
incidencia decisiva en la marcha de la economía nacional.
Con referencia al primero de ellos, buena gestión de una empre-
sa sanitaria será aquella que tenga puesto el punto de mira en
cumplir escrupulosamente el objeto de esa actividad tan compleja
y original que consiste en curar la enfermedad, sirviéndose de los
métodos e instrumentos intelectuales y técnicos que cualquier pro-
fesional de empresa emplea para planificar, controlar y conducir
las actividades organizadas de los hombres. Ese, justamente, es el
campo que pretenden cubrir los programas, seminarios, cursos y
cursillos de formación, a los que antes se ha aludido. Gracias a
ellos, quienes tienen cualquier suerte de responsabilidad en los
servicios de salud pueden obtener una excelente ayuda para cir-
cunscribir con apropiada precisión los interrogantes, de sobra co-
nocidos, que preocupan o deberían preocupar a cualquier profe-
sional sanitario.
Preguntas tales como «¿es normal la tendencia imparable en el
APUNTES PREVIOS 21
crecimiento de las necesidades para dar la asistencia, o están so-

brestimadas?», «¿cuál es el coste real de la asistencia que se presta?»,
«¿a qué nivel está la productividad, la eficacia y la eficiencia?», «¿es
correcta la financiación que se lleva a cabo de todos los gastos e
inversiones?», «¿qué inversión y qué rotación hay en los almacenes?»,
«¿es satisfactorio el nivel de calidad en los servicios y atenciones
que se proporcionan?», «¿cuál es el grado de satisfacción de los
usuarios?».., reclaman respuestas no tanto de orden técnico como
de índole económica y administrativa. A través de ellas es como
han de tomarse las decisiones, pero cualquier toma de decisiones
implica disponer de una información previa que sustancialmente
suele ser de orden económico. Si se carece de información, es
incompleta o de mala calidad, las decisiones que se adopten no
serán las adecuadas y resultará imposible el logro de los objetivos
empresariales.
La no asunción clara de objetivos empresariales, moneda de
uso corriente en los servicios de salud, es lo que más colabora a
que desde otras instancias se insinúe que no responden (o respon-
den imperfectamente) a las necesidades, gravando con gastos im-
productivos la riqueza nacional (cosa esta que, en cierto sentido,
puede tener una parte de verdad, porque, en efecto, la empresa
sanitaria no es un islote perdido en la marcha de la economía
nacional).
Esa insinuación enlaza con el segundo de los motivos y, por eso
mismo, se impone matizar una cosa: acusar a los servicios de salud
de responder incompletamente a las necesidades y gravar onero-
samente con gastos improductivos la riqueza de la nación, quizás
sea cierto (y hasta legítimo), pero no es justo. Tal acusación cir-
cunscribe al terreno económico el debate que pueda suscitarse y
resulta arma de doble filo que puede volverse contra quien la
esgrime.
En efecto, sea cual fuere el rigor empleado en el razonamiento
con que se plantee la acusación, si no se desciende a cuestiones
muy concretas y particulares, no es posible calibrar desde esa
óptica la incidencia real que la descontrolada actividad de la asis-
tencia sanitaria puede tener en la economía nacional y, en suma,
concluir por ese camino una solución definitiva para los problema
económicos. ¿Razones? Baste con dos: la primera, que las decisiones
en materia sanitaria no son de estricto orden económico (aunque

tengan siempre alguna suerte de reflejo en él) y, a fin de cuentas,
por ser ella quien tiene el poder para ordenar y planificar dicha
asistencia, pertenecen principalmente a la Administración Pública;
la segunda, que el marco económico no está concebido para integrar
en él fenómenos no mensurables en patrones monetarios (como
evidentemente es el caso de la vida humana).
Al abordar este asunto hay que tener un cuidado exquisito para
evitar, sobre todo, incomprensiones en ambos sentidos. No se olvide
que los profesionales sanitarios disponen de recursos suficientes
para frenar la posible certeza y legitimidad de la acusación. Para
ello no tienen más que enarbolar y desplegar al viento la bandera
de la injusticia pregonando una excelsa mitificación de su trabajo.
No, no es bueno circunscribir el debate al terreno de la economía
porque eso tiene inmediatamente el par dialéctico de que la vida
no puede estar a remolque de aplicar criterios económicos a lo
que no es aplicable, y supone brindar una magnífica coartada para
que se mantenga el actual estado de descontrol aduciendo cabal-
mente que lo primero de todo es tratar de curar, rehabilitar o salvar
la vida del paciente, por lo que no hay más remedio que asegurar
el servicio cueste lo que cueste. No ha de olvidarse nunca que tan
nefasto es el radicalismo económico como el radicalismo clínico
porque, como la asistencia sanitaria influye en la economía nacional,
uno y otro pueden desvirtuar la verdadera influencia que tal activi-
dad tiene en ella.
Para resaltar la incidencia que tiene la empresa sanitaria en la
marcha de la economía nacional, posiblemente el camino más idóneo
sea hacer ver que en la actualidad, para bien o para mal, la sociedad
ha pasado a depender cada vez más del nivel de planificación y
rendimiento que tengan sus instituciones de servicios. En la práctica
absorben más de la mitad del PNB1 y resultan indiscutiblemente
necesarias para el funcionamiento de la sociedad y de la economía
al haberse convertido en pilares fundamentales tanto de una como
1
Valor total a precios de mercado del flujo de bienes y servicios disponibles
durante un período, normalmente un año, para el consumo o acumulación de los
ciudadanos y empresas de un país, se encuentren donde se encuentren.
APUNTES PREVIOS 23
de la otra. Entre ellas, las instituciones sanitarias son de las más

importantes, como puede constatarse si se considera que:
— Aportan alrededor del 6,5 por 100 del PIB2 y emplean en

torno al 4,0 por 100 de la población ocupada en España (esto
es, crean riqueza).
— Consumen abundantes recursos, moviendo anualmente en
España una cifra que en el año 1994 rondó los 3,8 billones de
pesetas (correspondiendo, aproximadamente, 3,0 billones al
sector público y 0,8 billones al sector privado).
— Su output ejerce una enorme incidencia en todos los sectores
económicos, puesto que el nivel de salud (un recuerdo aquí
a la discutida problemática que supone las no bien controladas
bajas laborales e incluso los criterios operantes para la sanción
de la incapacidad laboral transitoria, más conocida en el ám-
bito administrativo por sus siglas ILT), la esperanza de vida y
los años de vida ganados ajustados por la calidad, son deter-
minantes para ellos.
Unas empresas que protagonizan semejantes magnitudes y que,

además, resultan tan caras de funcionamiento, es obvio que inciden
de manera muy importante en la economía de una nación. Salvo
dolosa irresponsabilidad, eso impone que todos los que trabajen en
ellas tengan que sentirse obligados a ejercer su desempeño profe-
sional con pensamiento y criterio económicos, volcándose de lleno
en la implantación seria y responsable de vías gestoras que propi-
cien la eficiencia. De aquí, el interés que puede tener el abordaje
de la actividad sanitaria en función de los esquemas económicos
habituales, exponiendo la integración que los servicios de salud
tienen en la economía para, finalmente, enfocar después de manera
más concreta el tema de la gestión propiamente dicha.
No obstante, si no se tiene mayor interés en el primero de esos
abordajes, puede pasarse a la segunda parte de este libro y en-
trar directamente en la gestión de los servicios de salud. Tanto el
2
Es la suma del conjunto de bienes y servicios producidos en un país, una vez
deducidos los consumos intermedios empleados por las distintas ramas productivas.
capítulo 2 («Los servicios de salud en el marco de los esquemas

económicos») como el 3 («Integración de los servicios de salud en
la economía»), que siguen a continuación, ofrecen una reflexión
sobre la esencia económica que contiene y caracteriza a la actividad
sanitaria. Reflexión que, por otra parte, se hace para ayudar al pro-
fesional sanitario a comprender mejor por qué no es posible man-
tener ningún tipo de asincronía entre medicina y economía, invitán-
dole así a aceptar sin reservas la imperiosa necesidad que existe
en la producción de servicios de salud de acometer una seria y
responsable gestión económica de los recursos.
Capítulo 2
LOS SERVICIOS DE SALUD
EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS
ECONÓMICOS
La actividad que se desarrolla en los servicios de salud tiene un

interés de tal envergadura que suscita por sí sola abundancia de
posibles ideas con las que encauzarla por la senda de una mayor
racionalidad y eficiencia. Desde la óptica de su situación en el
espacio económico, muchas de esas ideas tropiezan con el incon-
veniente insalvable de la actual estructura del sistema sanitario y
perspectiva jurídica en la que éste se ampara. El legislador, al menos
en España, salvo por lo que atañe a aspectos muy concretos y
aislados, no acaba de proporcionar al sistema sanitario el marco
legal que permita una adecuación del mismo a la evolución que ha
sufrido y la realidad económica en la que ahora está obligado a
desenvolverse.
Desde luego, hay que apresurarse a decir que eso no es fácil y
supone una tarea complicada (o, mejor, delicada), porque lleva
implícito el riesgo de provocar cierta inestabilidad en el funciona-
miento actual de los servicios de salud al poderse producir situa-
ciones inconvenientes por indeseables. Tal riesgo podría tomar ca-
rácter de certeza si la tarea legislativa se viera afectada por el
influjo de criterios más ideológicos que técnicos, veladas coacciones
gremiales o de intereses partidistas, y si los textos jurídicos contri-
buyeran a provocar la referida inestabilidad con una deficiente
redacción que viniera a propiciar encontradas interpretaciones o
dejara vacíos legales que habrían de subsanarse con posteriores (y
probablemente precipitados) normativas y reglamentos discrecio-
nales dictados a remolque de las circunstancias. Es posible que ahí
radique la causa de que el legislador no entre de lleno en el asunto

o pudiera ser que, antes de legislar, quiere tomar toda suerte de
precauciones (cosa siempre necesaria y aconsejable); pero lo cierto
es que mientras tanto la significación económica de la actividad
sanitaria carece del marco jurídico imprescindible para que se pueda
actuar fluidamente con auténticos criterios de gestión.
Sorprende la demora en acometer, de una vez por todas, una
labor que día a día resulta más perentoria, porque quienes hacen la
política (eso que alguien definió como «arte de regir los asuntos
humanos», y que hoy está mediatizada más que nunca por las reali-
dades y consideraciones económicas), tienen la representación de
la soberanía popular y reconocido el poder de hacer las leyes,
deberían ser los primeros en mostrar ánimo decidido para impulsar
los medios legales que posibilitaran una solución de los problemas
económicos en los que está inmersa la actividad sanitaria, No ha de
interpretarse que con lo dicho se postula consagrar un dominio
completo e intempestivo del economista por encima de los profe-
sionales de la asistencia. El papel del economista no tiene más
campo que el de la metodología y aporte de conocimientos espe-
cíficos sobre cuestiones económicas. La adecuación del sistema a
la realidad económica reclama un enfoque más amplio e importante
(desde el propio régimen de Seguridad Social hasta el de las pres-
taciones, pasando por las realidades presupuestarias), sin perder
de vista que en cuestiones asistenciales la decisión final ha de
corresponder siempre a aquel a quien se le confiera la responsabi-
lidad empresarial efectiva (exigiéndole, por tanto, la carga garante
y demostrada de que sabe conjugar una pura visión económica
con la inherente a la propia naturaleza del servicio que gestione,
puesto que ahí es donde confluyen directamente los incuestionables
y trascendentales aspectos humanos y de técnica que conforman
el proceso asistencial).
En este sentido, es imprescindible que los responsables de cual-
quier institución sanitaria sean conscientes de la situación que ocu-
pan los servicios de salud en el espacio económico tradicional,
para garantizar así que todas sus decisiones van encaminadas a
centrarlos debidamente en el terreno en que hoy han de desenvol-
verse. Esa situación se halla sometida al influjo de varias dimensiones
relacionadas entre sí y que, de una manera u otra, condicionan el
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 27
desempeño de una adecuada gestión. Por eso, aunque sea de forma

generalizada, será oportuno facilitar una visión de los mecanismos
que conforman dicho espacio y que responden a aspectos tales
como la demanda, la oferta, el precio y el carácter matricial de la
estructura económica nacional.
LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD
En principio, el concepto de demanda se reconoce en el análisis

económico como la disposición a pagar por conseguir tal bien o tal
servicio con el que satisfacer las necesidades o deseos. Lógicamente,
cuanto mayor sea el deseo por un bien o un servicio concretos (lo
que dependerá de la satisfacción que se espere obtener), la dispo-
sición a pagar más también será mayor, y viceversa. Como esa
disposición guarda relación con el tamaño de la renta, se traducirá
en decisión efectiva de aprovisionamiento en función del precio.
En este sentido, no hay que esforzarse mucho para comprender
que, cuanto mayor o más alta sea la renta de que se disponga, es
probable que, con independencia del precio, también será mayor
la cantidad demandada. Ahora bien, esa decisión de aprovisiona-
miento se ve asimismo influida por los precios de otros bienes
idénticos, similares o sustitutivos del que suscita el deseo, y eso
hace que en la disposición a pagar por él entren en juego otras
variables como las preferencias o los gustos personales. En efecto,
no cabe cuestionar que las preferencias o gustos personales pueden
suscitar fuertes deseos por tener ciertos bienes o servicios, incli-
nando al individuo a su adquisición para satisfacerlos,
El conjunto de estas variables constituye lo que en el análisis
económico se conoce bajo el marbete función de demanda, cuya
representación esquemática puede hacerse como se indica en la
Figura 2.1.
Así, pues, téngase presente que los cuatro componentes de la
función de demanda (precio, renta, precios de otros bienes o servi-
cios, preferencias o gustos) se hallan fuerte y estrechamente inte-
rrelacionados, y son los que condicionan las variaciones que pueden
darse en la cantidad demandada de un bien o servicio.
Al parar la atención en la demanda de los servicios de salud, se
Figura 2.1.
observa que tiene la particularidad de ser sostenidamente creciente

y que eso, desde el lado de la oferta, lleva parejo un volumen de
gasto que aumenta a ritmo superior al de crecimiento de la econo-
mía, de la población y del consumo general de artículos generales.
Por tanto, interesará analizar por qué esa demanda tiene carácter
tan peculiar. Nada mejor, para ello, que escudriñar lo que ocurre
con las variables que condicionan la cantidad demandada.
El primer paso consiste en tomar conciencia de lo siguiente: tras
los espectaculares avances que se lograron en el siglo XIX, el XX
ha
sido el que más adelantos, cambios y transformaciones ha propor-
cionado a la humanidad. Una de las transformaciones más radicales

se ha producido justamente en el campo de la salud, donde casi
con velocidad de vértigo se ha pasado del histórico concepto en-
fermedad igual a muerte al diametralmente opuesto salud igual a
vida.
Esta mutación es fundamentalísima, porque ha supuesto tres
cosas:
— Tomar conocimiento o previsión de una necesidad por parte

del individuo: la salud,
— Reconocer en ella unas propiedades objetivas (reales o pre-
suntas) que la hacen apta para ambicionar satisfacer el deseo
de tenerla.
— Apreciar que, gracias al espectacular avance científico y téc-
nico de la medicina, es algo que resulta accesible y está al
alcance.
Esto supone que, realmente, lo que se ha «descubierto» es un

sentido que, en cierto modo, estaba inédito hasta ahora: la salud
reúne las condiciones requeridas por la ciencia económica para
que una cosa se considere como «bien». Así se explica que en el
mundo actual haya tomado cuerpo la concreción de una idea: «Salud
igual a bien fundamental del hombre».
Siguiendo por este derrotero, para tipificar qué clase de bien es
ese que se proclama como fundamental, habrá de añadirse que es
escaso (no hay muchos individuos que dispongan de salud a rau-
dales o tengan ese perfecto estado psíquico y físico que dice la
OMS, pues, unos más y otros menos, siempre se arrastra «alguna
pequeña cruz»), que exige esfuerzo o trabajo para adecuarlo a la
posibilidad de satisfacer la necesidad o deseo que se tiene de él,
que impone renunciar a otras satisfacciones (ahí están, si no, los
que por propia convicción, consejo o prescripción facultativa, aban-
donan determinados gustos o placeres) y que, en fin, reclama una
apta administración de los medios disponibles para conseguirlo. Al
final, se dará de bruces con una realidad: la salud es un bien econó-
mico.
Todo esto aclara por qué, junto a los «postulados curativos», han
emergido con inusitado vigor por todas partes los «actos preventi-
vos» y se ha enraizado una casi compulsiva necesidad de «mante-

nimiento», confiriendo a la salud la consideración real de «capital»
(individual y social) que se persigue no sólo mantener, sino incre-
mentar e incluso hacer que rinda beneficios. Se atisba así, de manera
más que convincente un primer rasgo de por qué la demanda de
servicios de salud presenta esa característica de creciente y mayor
cada vez en volumen.
Al entrar más de lleno en este terreno puede apreciarse que,
por lo que respecta a la intención del «consumidor» (paciente o
usuario), la demanda de asistencia sanitaria es también una demanda
sui generis. Cierto que esa idea de «salud igual a bien fundamental
del hombre» está ahí con todas sus consecuencias, pero también es
cierto que la necesidad o deseo de salud se produce en medio de
otras necesidades o deseos de bienes y servicios, asimismo funda-
mentales para el individuo, y eso lleva de la mano a tener que
determinar cuál es el rango que ocupa.
No hay más remedio que echar mano del razonamiento margi-
nalista que los economistas conocen a la perfección. De acuerdo
con él, la curación, restablecimiento o mejora de la salud quebran-
tada, presenta para el individuo una utilidad marginal que decrece
conforme la curación, rehabilitación o mejora aumenta, para des-
aparecer cuando el límite equivale al estado de salud plenamente
recobrada. Esto tiene la siguiente representación en la Figura 2.2.
En esa figura se visualiza con claridad que, como el proceso de
curación, rehabilitación o mejora, es continuo e inversamente pro-
porcional al estado patológico, el bien salud no tiene más remedio
que representar para el individuo una utilidad marginal que está
sujeta a la ley de rendimientos decrecientes.
Todo individuo tiende racionalmente a maximizar su satisfacción
sopesando las utilidades marginales de los bienes o servicios entre
los que tiene ante sí para elegir. Sobre esta base dibujan los econo-
mistas las llamadas «curvas de indiferencia» del consumidor. Con
ellas, tomando en cuenta el precio de cada uno de los bienes y la
capacidad de renta del individuo, explican la posibilidad de que
éste adquiera una cantidad determinada de un bien cualquiera.
Pero, en el caso de la demanda de servicios de salud, es imposible
trazar una curva en la que la curación, rehabilitación o mejoría,
ocupe el lugar de uno de los bienes en cuestión, porque, para un
Figura 2.2. (Tomado de J. P. Dunand.)
individuo que está enfermo, la elasticidad de sustitución entre de-

manda sanitaria y la de cualquier otro bien o servicio no existe. En
el lenguaje popular se dice que «lo primero de todo es la salud»
(hasta en la conocidísima canción de Atahualpa Yupanqui se ante-
pone la salud al dinero y el amor) y, ciertamente, cuando uno está
enfermo, la utilidad marginal de la curación, al menos inicialmente,
es infinita.
Puede concluirse, pues, que el análisis marginalista de la de-
manda de servicios de salud (o de asistencia sanitaria) carece de
paralelismo alguno en una economía pura de mercado, porque:
— Para el individuo enfermo no hay alternativa posible entre la

necesidad de curación, rehabilitación o mejora, y cualquier
otro bien o servicio (sin que importe el valor que pudiera
tener éste);
— en consecuencia, la demanda de servicios de salud por parte
del individuo enfermo no puede perfilarse en función de
gustos o preferencias, o de un mayor o menor precio de
costo.
Sin duda, tal paradoja económica obedece a que la demanda de

servicios de salud constituye una necesidad que, por vital, es ines-
timable. La interpretación de este fenómeno con algún género de
detalle reclama, pues, echar mano de la ayuda que puede propor-
cionar la consideración de otras variables que subyacen en la de-
manda de asistencia sanitaria. Naturalmente, no todas ellas tienen la
misma importancia. Se ha demostrado que, como la demanda de
servicios de salud responde a una constante específica de compor-
tamiento, las dos variables de mayor entidad se identifican con el
grado de morbilidad y con la innovación técnica; mientras que, por
ejemplo, la demografía (a pesar de la importancia que encierra el
número de personas de una población, su reparto en tramos de
edad y por sexo, así como la relevancia que posee el núcleo familiar)
tiene solamente un interés parcial1.
Demanda y grado de morbilidad

El diccionario define la enfermedad como una «alteración más o
menos grave de la fisiología del cuerpo». Esa definición ya pone de
relieve que, conceptualmente, al hablar de «enfermedad» se incurre
necesariamente en algunas ambigüedades, entre las que una de
ellas no tiene nada de despreciable: el carácter de su incertidumbre.
Esto tiene un gran peso específico desde la perspectiva de la de-
1
J. P. Dunand: «Présentation critique de l'activité hospitalière dans le cadre des
schémas économiques traditionnels». Revue Hospitalière de France, núm. 225, pági-
na 1.343.
manda, pues, en resumidas cuentas, sólo cuando se produce el

hecho de estar enfermo se materializa y hace imperativa la demanda
de servicios de salud. El lenguaje popular lo manifiesta de una
manera harto expresiva: «Nadie va al médico por gusto o capricho»
(salvo los hipocondríacos, claro).
Pero, además, se produce aquí una notación singular: la sola
apreciación del individuo no es suficiente para decir que ha apare-
cido la enfermedad. Es necesario e indispensable el concurso o
intervención de otra persona: el médico, cuyo diagnóstico es el
que verdaderamente sanciona la existencia de la necesidad de
curación, rehabilitación o mejora. Tal singularidad no es cosa baladí,
pues debido a ella se produce una correlación entre número de
médicos en ejercicio y número de intervenciones o de actos asis-
tenciales realizados, con el inconveniente de que resulta imposible
aislar la proporción de actos o de intervenciones que corresponden
a las propias prácticas que lleva a cabo el personal sanitario.
En el estudio «The supply of surgeons and demand for opera-
tions», publicado en 1978 en el Journal of Human Resources (volu-
men XIII, págs. 35 a 56), Fuchs demostró que, manteniendo otros
factores constantes, un 10 por 100 de aumento en la ratio ciruja-
no/población provocaba un 3 por 100 de aumento en la utilización
per capita de servicios quirúrgicos y que los honorarios médicos
tendían también a aumentar cuando se elevaba esa ratio. Por su
parte, el profesor Alan Maynard, de la Universidad de York, publicó
en 1981 un análisis de la curva de demanda para asistencia sanitaria
(ICE, junio, 1981, págs. 7 a 17), demostrando que tal curva está
determinada por el médico, y que su pendiente y situación pueden
estar relacionadas con las expectativas del médico sobre la pro-
ductividad de dicha asistencia,
Una cosa es cierta: en líneas generales, al médico no le preocupa
tanto la existencia de un estado patológico concreto como la valo-
ración de su gravedad. Esto es totalmente lógico, porque, en un
momento dado, ahí es donde puede estar en juego la vida del
enfermo. De hecho, esta valoración es la que subyace en la casi
totalidad de los estudios y publicaciones médicas.
Por ejemplo: hace ya unos cuantos años que Magdelaine, Mizrahi
y Rosch clasificaron los diferentes estados patológicos según siete
grados de morbilidad (numerados de 0 a 6 por orden de gravedad
creciente) y que Dunand, sirviéndose de tal estudio, ofreciera la

relación que se produce entre hospitalizaciones y grado de morbi-
lidad. La curva es la siguiente:
Figura 2.3. (Tomado de J. P. Dunand.)
Dunand llamaba la atención sobre el hecho de que las primeras

proporciones de hospitalizados aumentan de forma proporcional
hasta el segundo grado de morbilidad y que a partir del tercero la
progresión (con su secuela de recursos utilizados) resulta de orden
exponencial. Tal evidencia pone de relieve que, cuanto mayor es la
utilidad marginal de la curación, más recursos se necesitan en la
asistencia y eso, justamente, representa una función inversa a la de

la curva de utilidad marginal de la curación (véase Figura 2.2).
Asimismo, en el referido estudio de clasificación se abordó tam-
bién el análisis de, por una parte, los actos médicos realizados por
enfermo hospitalizado y hospitalizaciones, relacionando ambos pa-
rámetros con, por otra parte, el grado de morbilidad (Fig. 2.4).
Puede apreciarse que, a partir del tercer grado en el baremo de

gravedad, el rápido crecimiento exponencial de las hospitalizaciones
contrasta sensiblemente con la más sostenida progresión que ofrece
el número de actos médicos practicados. El corolario a extraer de
ello resulta evidente: la demanda que aparece por debajo del tercer
grado de morbilidad presenta, hospitalariamente y de manera ge-
nérica, un carácter residual; o, dicho con otras palabras, es una
demanda cuya satisfacción corresponde a los servicios extrahospi-
talarios.
La razón de semejante aserto no es otra que ésta: los avances y
progresos en el orden científico y técnico de la medicina tienen su
justa vindicación en que permiten una mayor eficacia / efectividad
en el tratamiento de enfermedades con un grado de morbilidad
elevada. Eso lleva parejo una utilización muy considerable (a veces
desorbitada) de recursos económicos, por lo que obviamente tienen
preferible y más idóneo asentamiento en centros especializados.
Parece lógico, y tiene más exacto sentido, que la satisfacción de la
demanda correspondiente a estados patológicos de una determinada
gravedad en adelante sea competencia de esos centros especiali-
zados (los hospitales), puesto que la demanda conformada por me-
nores grados de gravedad puede atenderse a través de medios y
servicios extrahospitalarios que, además, son menos onerosos.
Desde luego, eso no serviría para frenar el creciente volumen
de la demanda total (que, como ya se ha dicho antes, no se perfila
en función de precios, preferencias o gustos), pero se le daría satis-
facción más racional y con costos más adecuados.
Demanda e innovación técnica

La tecnología tiene su exacta consideración entre las variables
que explican más específicamente la oferta que la demanda, porque,
al orientar el papel que cada factor desempeña en los diferentes
procesos de producción, la innovación tecnológica incide en la
cifra de beneficios y en las cantidades que se producen. Ahora
bien, es una realidad incuestionable la influencia (a veces decisiva)
que supone para la demanda la situación tecnológica en que se
mueva la oferta. Los especialistas en marketing saben muy bien
que, a pesar de los roles que tradicionalmente —y en cierto senti-

do— aprecia el esquema económico como inversos para la oferta y
la demanda, los avances técnicos ponen en bandeja la creación de
nuevas necesidades en el consumidor y eso tiene un impacto deci-
sivo en la demanda.
Ese impacto resulta particularmente cierto por lo que concierne
a la demanda de servicios de salud, Dado que los límites de la
ciencia médica en un momento precedente hacen imposible el
logro de mayores utilidades en la satisfacción de la necesidad de
curación, rehabilitación o mejora, la innovación técnica es elemento
que, en cuanto se halla disponible, se asume como medio decisivo
para la consecución de dicho logro.
Con los avances que sostenidamente viene logrando la medicina,
es evidente que hoy es posible la curación, rehabilitación o mejora
de procesos para los que ayer mismo eso era imposible. La conse-
cuencia de esto es que la demanda refuerza así sus expectativas
de contar con más eficacia y seguridad para toda suerte de proceso
y la innovación tecnológica se erige así en variable detonante de la
demanda. Lo malo del asunto es que, desde el plano estrictamente
económico, en el sistema sanitario faltan instrumentos para valorar
cualitativamente la mutación que efectivamente supone la tecnología
en la producción asistencial y para sopesar debidamente la inci-
dencia cuantitativa que ejerce en la demanda.
Ahora bien, de lo que no hay duda es de que las principales
causas de la continua expansión de la demanda de servicios de
salud giran en torno a tres puntos esenciales: la transformación
sufrida en el propio concepto de salud (con su secuela de haberse
consagrado como un bien económico fundamental para el hombre),
la dependencia inversa que, en relación al grado de morbilidad, ha
propiciado eso entre la utilidad marginal y los recursos necesarios,
y la incidencia de la innovación tecnológica como impulsora de
exorbitantes expectativas.
A modo de conclusión
Hay, pues, suficientes elementos de juicio para calibrar por qué
la demanda de servicios de salud está, al menos en España, como
se halla. La mayor disposición de alternativas para conseguir el

bien salud radica en el sector público; la renta carece de incidencia
ante el proceso de universalización de la asistencia llevado a cabo
a través de la cobertura que proporciona la Seguridad Social; el
precio, además de ser 0 en el momento de la decisión de aprovi-
sionamiento (parece ser un «valor entendido» el «derecho de gra-
tuidad» que confiere al asegurado dicha cobertura), carece de es-
tricto sentido porque la demanda no se perfila en función de él; las
preferencias son enormes, tanto por la concepción de ser la salud
un bien fundamental como por no haber alternativa posible entre la
necesidad de curación y cualquier otro bien o servicio; y los precios
de otros servicios alternativos (sector privado) no constituyen opción
sensible debido a la «gratuidad» de la asistencia ofertada por el
sector público a quienes tienen reconocido el derecho de cobertura.
El resultado, obviamente, no puede ser más que el que es: una
demanda sin límites que tiende a crecimiento infinito conforme se
amplía la disposición de alternativas por el avance de la técnica y
la ciencia médicas, cosa esta que, en magnífico círculo vicioso,
lleva a aumentar la expectativa e intensidad del deseo por tener
ese perfecto estado de bienestar físico, psíquico y social que la
OMS definió como salud.
LA OFERTA DE SERVICIOS SALUD

En el análisis económico, explicar teóricamente los procesos
productivos, examinar los costes (de forma más o menos abstracta)
y, según requerimientos, la estructura del mercado, es la materia
propia del estudio de la oferta. En resumidas cuentas, se trata de
identificar la relación entre la cantidad ofrecida de un bien o servicio
y su precio: o sea, se trata de centrar la atención en reflexionar
como actúan las unidades económicas de producción (esto es, las
empresas) en su papel de suministradoras de bienes o servicios.
Un buen punto de partida consiste —quizás— en admitir que,
bajo circunstancias determinadas, y si no existen posiciones de
fuerza relativa, la mejor manera de enriquecerse estriba en dedicarse
a satisfacer los deseos de los demás a cambio del correspondiente
pago. De esa manera se asume con mayor facilidad la razón del
siguiente corolario: las empresas nacen y sobreviven porque persi-

guen el elementarísimo objetivo de ganar dinero2 o, dicho de otra
forma, obtener beneficios económicos (que, como se sabe, son la
diferencia entre los ingresos provenientes de la venta de los pro-
ductos y los gastos en que se incurre por los pagos de los factores
de producción empleados). Por tanto, es obvio advertir que, cuanto
más elevado sea el precio de un bien, mayores serán los ingresos
y mayores también los beneficios que puedan obtenerse.
Así, pues, viene rodada una primera conclusión: la oferta de un
bien o de un servicio se ve influida por su precio, ya que la posibi-
lidad de venderlo más caro estimula a incrementar su producción.
Ahora bien, una empresa no está sola en el mercado. Hay otras
que también fabrican bienes o producen servicios y los precios de
éstos ejercen cierta influencia sobre la oferta de un bien o un servicio
concretos. Esto se traduce en que, si un bien o un servicio mantiene
invariable su precio mientras los precios de los demás tienden a
crecer, la producción de ese bien o servicio dejará de ser atractiva
y se procurará transformar la empresa para acometer la elaboración
de otros bienes o servicios cuyos precios no estén (o permanezcan)
estancados.
Por otro lado, lo que los economistas llaman «precios de los
factores de producción», es decir, los gastos, influyen decisivamente
en la supervivencia de la empresa y en la cantidad de unidades
producidas. En efecto, factores tales como los salarios, los alquileres
de plantas industriales o de oficinas, los intereses que se apliquen a
determinadas operaciones financieras, el precio que tengan los apro-
visionamientos, etc., influyen determinantemente en los beneficios
y eso, sin duda alguna, afecta también a las cantidades que se
decida producir y vender.
Finalmente, la tecnología disponible y los objetivos de la empresa,
al orientar el papel que cada factor va a desempeñar en los dife-
rentes procesos de producción, inciden asimismo en la cifra de
beneficios e influyen en las cantidades que se produzcan.
2
J. F. Fernando de Castro y A. Menduiña Sagrado: «Los mercados y las decisiones
económicas». Gran Enciclopedia de la Economía. Ed. Orbis, S.A. Barcelona, 1993, pági-
na. 297.
■ 'Todas estas variables configuran lo que en economía se conoce

como «función de oferta» y, al igual que la de demanda, puede
expresarse como se muestra en la Figura 2.5.
Figura 2.5.
También aquí ha de anotarse que esas cinco variables que com-

ponen la función de oferta (precio del bien o servicio, precio de
otros bienes o servicios, precio de los factores de producción, tec-
nología disponible y objetivos de la empresa) no sólo aparecen
fuerte y estrechamente interrelacionadas, sino que condicionan las

variaciones que pueden darse en la cantidad ofertada de un bien o
servicio.
En todo proceso productivo se utilizan unos recursos que, a
través de una serie de procesos intermedios, dan lugar a la conse-
cución del producto final. La jerga de los economistas, salvajemente
influida por la lengua y cultura sajonas, llama a esos conceptos
inputs, outputs intermedios y output final (o, simplemente, output).
Ahora bien, y por lo que aquí más interesa, en la producción de
servicios de salud el output se identifica con el nivel de salud
restablecida, mejorada o —en el peor de los casos— mantenida. En
consecuencia, económicamente hablando, nadie puede indicar ine-
quívocamente cuántos kilos, cuántos litros, cuántas docenas, o, en
suma, cuántas unidades de salud son las que se producen. Es este
un problema de enorme importancia porque impide definir con
utilidad económica el producto y la producción realizada. Eso, a la
hora de gestionar las instituciones sanitarias, formular estrategias y
establecer criterios de medición y control, supone un escollo consi-
derable; por eso, dada la relevancia del asunto, esta cuestión tendrá
el oportuno planteamiento en la segunda parte de este libro.
Por ahora, con el fin de seguir el hilo del discurso, resulta más
conveniente señalar que el examen de la oferta de servicios de
salud suele enfocarse generalmente desde el punto de vista del
capital fijo que reclama su proceso productivo. El método, basado
en la estadística matemática, se sustenta principalmente en el equi-
pamiento necesario con relación a variables como la estancia media,
el número de consultas, el de exploraciones, el de admisiones, la
frecuentación, la rotación, etc. En realidad, más que analizar la oferta,
con ello se persigue valorar de alguna manera el grado de utilización
y el rendimiento productivo que se saca de los recursos. No cabe
duda de que este enfoque es necesario para lo que se refiera a
tareas de planificación y ordenación de la oferta, pero deja en el
aire el abordaje de un análisis efectivo e integral del funcionamiento
del proceso productivo. Dicho análisis pone sobre el tapete tener
que examinar otras variables objeto de igual o mayor importancia
que las anteriormente reseñadas, tales como el factor trabajo, el
reparto de la oferta de servicios en función de su diversificación y
el criterio de selección correspondiente al doble sector (público y
privado) que configura el marco competencial en que se encuadra

esta oferta.
Factor trabajo en la oferta de servicios de salud

La mayor parte de los gastos de explotación en los servicios de
salud corresponde al pago del personal. En el caso de los hospitales
representa, por ejemplo, entre el 60 por 100 y el 70 por 100 de los
costes fijos. Esto, con ser mucho, sería lo de menos si no se diese
una disconformidad total con el fenómeno económico que rige para
otras empresas respecto a las innovaciones técnicas, En efecto, las
innovaciones técnicas acarrean no sólo una modificación en la pro-
ductividad y en la calidad, sino que suponen una reducción o aba-
ratamiento en la incidencia del factor humano sobre los costes totales,
Contrariamente a ello, en la producción de servicios de salud las
innovaciones técnicas no contribuyen, normalmente, a reducir el
trabajo humano y exigen, además, la incorporación de personal
más cualificado. Esto se provoca porque las innovaciones técnicas
se asumen en el sistema sanitario, por lo general, con carácter
acumulativo y no sustitutivo,
Puede ser que la razón para asumirlas así se halle en la propia
esencia de las innovaciones o puede ser que se provoque por un
uso deficiente de ellas, aunque todo parece apuntar más a lo se-
gundo que a lo primero. Ahí está, por ejemplo, el caso de las inno-
vaciones técnicas en materia de exploración diagnóstica por imagen,
La aparición de la tomografía axial computerizada no supuso re-
ducción alguna en la utilización del radiodiagnóstico, y la de la
resonancia nuclear magnética tampoco ha comportado una menor
utilización de las dos técnicas anteriores. Las tres conviven en ami-
gable compaña y crecimiento continuo, encareciendo de manera
muy sustancial el proceso de diagnóstico gracias a una llamativa
acumulación de pruebas solicitadas duplicativa e indiscriminada-
mente. El reflejo de eso se asoma por el incremento de la plantilla,
aumentándose de esta manera el precio del factor trabajo.
Desde un punto de vista exclusivamente económico, bien puede
decirse que el personal sanitario viene reduciendo sistemáticamente
el campo de su labor profesional a áreas y puntos cada vez más
restringidos (o especializados) y que, en no pocos casos, los avances

de la ciencia y de la técnica llegan —quizás— a desbordarle (o a
bordear los límites de sus conocimientos y competencia). Lo tre-
mendo de este caso es que se produce en el seno de una estructura
y planteamiento organizativos que son inconsistentes, a veces caó-
ticos, impidiendo así que pueda lograrse en los servicios de salud
una óptima combinación productiva entre factor «capital fijo» y factor
«trabajo». A pesar de ello, nadie con sentido común puede cuestionar
que tal combinación es absolutamente necesaria, puesto que el
capital fijo representa una inversión financiera de tal envergadura
que reclama la consecución de una mínima rentabilidad.
Así es como aparece con toda crudeza la necesidad de plantear
entre los problemas que han de analizarse por el lado de la oferta,
la inclusión del correspondiente a la utilización óptima de recursos
y equipamientos por parte del personal sanitario. En este sentido,
asoma con luz propia el hecho de que, ante la indigencia de criterio
que parece existir en este terreno, tengan que imponerse para
remediarlo los análisis econométricos que se consideren impres-
cindibles. Téngase presente que, en virtud de la ley de rendimientos
decrecientes, la cantidad numérica del personal que rinde su trabajo
en los servicios de salud no es ilimitada y que, inversamente, el
aumento de efectivos personales (cosa que caracteriza la situación
presente) obliga a implantar mayores controles y a tomar medidas
oportunas con el fin de conseguir alguna suerte de reducción en
los costos.
Este es un asunto crucial y muy delicado, porque, cuando de la
cantidad numérica del factor trabajo se trata, ya no es posible en el
seno de la producción de servicios de salud intentar justificaciones
basadas en razones cuantitativas dimanentes de la gran expansión
que tiene la demanda. La única justificación admisible tiene que
remitirse obligatoriamente al restablecimiento de una proporciona-
lidad de factores que, por desgracia, hoy no existe. En la empresa
sanitaria, tanto o más que el número de personas que configuran el
factor trabajo, lo importante es su composición y cualificación, puesto
que para mejorar la productividad no cabe pensar en sustituciones
del personal por otros medios o recursos. Lo dicho es algo que
tiene que quedar muy claro: en la oferta de la empresa sanitaria no
hay más remedio que añadir a la influencia que ejerce la técnica la
que también ejerce una adecuada o inadecuada proporcionalidad

en la composición y cualificación del factor trabajo. Esto significa
que, a nivel de empresa, junto a la oferta de servicios que se haga
al entorno, ha de hacerse también una oferta de formación profesional
permanente en el dintorno (a su personal), puesto que el acceso al
plano económico del mercado de servicios de salud entraña unas
consecuencias que se extienden más allá de los recursos y equipa-
mientos en capital fijo que se ponen en juego, y eso tiene mucho
que ver con la formación técnica del personal sanitario y con la
más concreta de la actividad económica que desempeña3.
Lo aquí expresado no trata de cuestionar la calidad de la forma-
ción técnica que siempre han impartido las facultades de Medicina
a los médicos y las escuelas de Enfermería a las ATS/DUE. De lo
que se trata es de llamar la atención sobre la progresión creciente
en el número de actos asistenciales que se realizan. Si se considera
ese extremo con objetivo rigor, se atisba con bastante claridad una
cosa: tal progresión plantea a la empresa sanitaria un problema de
falta de efectivos personales, lo que no deja de tener su curiosidad
cuando resulta que el factor trabajo ejerce mayoritariamente su
labor en régimen de dedicación plena y exclusiva. Teóricamente, y
con independencia de la suficiencia o no suficiencia del número,
esa dedicación (no mal o escasamente retribuida) debería brindar
una mejora en la productividad de la empresa, si no a nivel total, al
menos en aquella extensión de actividad que pudiera entenderse
está cubierta con los efectivos humanos que hay puestos en juego.
No es así y, para colofón, el marco legal en el que se desenvuelve
la empresa, así como la estructura y planteamiento organizativos
(sobre todo en el sector público), propician de alguna manera la
aparición de unas «sobrecargas de trabajo» que se dice están origi-
nadas por presuntas insuficiencias de efectivos personales. La única
solución atisbada consiste en la incorporación de más facultativos,
más ATS/DUE, más personal auxiliar, etc., o, en su defecto, realización
de interesantes prolongaciones de jornada (raramente justificado
todo esto cuando se comparan resultados de actividad y costo en
el que se incurre). No es ningún secreto que algo tiene que ver en
3 J. P. Dunand: Ob. cit, pág. 1351.

ese panorama el sistema de remuneración en el que se desenvuelve

la empresa sanitaria, donde, a causa del amplio catálogo de remu-
neraciones variables de que se dispone (complementos, pluses,
guardias, noches, festivos, etc.), lo que menos cuenta es lo que
debería resultar primordial: el salario. Hablando económicamente,
tanto el sistema retributivo, la estructura y planteamiento organiza-
tivos, como la reducción sistemática del campo en la labor profe-
sional y el desbordamiento que se provoca con las innovaciones
técnicas, constituyen un muy considerable obstáculo para quienes
de verdad se esfuerzan por lograr una óptima utilización de los
recursos.
Al hilo de eso, no cabe omitir una referencia al personal admi-
nistrativo, cuya importancia (jamás reconocida en el sector sanitario)
para el contexto del funcionamiento y suministro de los servicios
es incuestionable. Da la sensación de que en la empresa sanitaria
no se quiere ver que los cauces de una adecuada gestión discurren
inevitablemente también por el correcto desempeño de las labores
contables, financieras, informáticas y de técnica estadística, profe-
sional negociación de suministros y cuidadosa supervisión de ser-
vicios generales. Eso impone tener que cargar el acento en la im-
periosa necesidad de contar con un personal administrativo de
cualificación cada vez más elevada. Misteriosamente, ya que nadie
osa dar una explicación pertinente, la inquietud por formar a este
personal suele brillar por su ausencia.
Lo que aquí se ha apuntado pone suficientemente de relieve
que, en el sistema sanitario, se produce la oferta de servicios sin
referente adecuado a lo que es una verdadera función de produc-
ción, cuyas variables principales, como en cualquier otra empresa,
son el capital fijo y el trabajo humano reunidos en combinación
óptima. Naturalmente, esa combinación debe tener siempre como
norte el sentido de que el factor trabajo comporta un valor intrínseco
y decisivo (por muy imponderable que resulte económicamente)
para la producción de un output en el que la persona es su causa
directa.
Reparto de la oferta de servicios de salud

La oferta de servicios de salud presenta un sobrentendido nivel
jerárquico que, esquemáticamente, podría visualizarse así:
Figura 2.6.
A medida que se «avanza» en el recorrido de esa jerarquía, los

servicios que se ofertan aumentan en cantidad y novedad (nuevos
servicios), hasta llegar al límite máximo en el que se ofrece toda la
gama que el estado de la ciencia y la técnica hacen posible.
En síntesis, y de forma globalizadora, se aprecia que el reparto
de la oferta obedece a una diferenciación basada en la morbilidad.
En suma, esa es la razón por la que aparece un tipo de oferta
orientada a satisfacer la necesidad de curación correspondiente a
estados de menor gravedad o en fase inicial de diagnóstico, y otra
que, acorde con las disciplinas médicas más especializadas, satisface

la de mayor gravedad o complicación. Sin embargo, un esquema
como ese, tan impecable y lógico sobre el papel, quiebra clamoro-
samente en la realidad.
Sin entrar en causas que subyacen en el propio funcionamien-
to de los servicios ofertados, existe ab initio una palmaria razón
para que se produzca esa quiebra: en este «mercado», como en
cualquier otro de consumo, el cliente (paciente o usuario) de los
servicios de salud es muy sensible a lo que aquí cabe interpretar
como «imagen de marca» (identificada con el hospital y la reputa-
ción concedida a su cuerpo médico) y al impulso de satisfacer la
necesidad obteniendo la máxima utilidad marginal por unidad última
de gasto. Dicho gasto no ha de interpretarse únicamente en sentido
dinerario (cuota de afiliación a la Seguridad Social, póliza suscrita
con una entidad privada de seguro o abono de honorarios profesio-
nales), sino también en sentido de tiempo, desplazamiento requerido,
atenciones y trato recibidos, etc. Asimismo, en esa quiebra subyacen
también dos circunstancias que se ignoran frecuentemente en el
sistema sanitario cuando se consagra semejante reparto teórico de
la oferta: la ley de atracción comercial y la falsa proporcionalidad
que se imputa a la heterogeneidad de los casos.
La ley de atracción comercial está íntimamente conexiona-
da con la razón antes expuesta en sus dos vertientes de sensibili-
dad a la «imagen de marca» e impulso por obtener la máxima
utilidad marginal. Dicha ley la plasmó y resumió Reilly en la siguiente
fórmula:
en la que:
Ax = atracción comercial del establecimiento X

AY = atracción comercial del establecimiento Y
Cx = población del área correspondiente al establecimiento X
CY = población del área correspondiente al establecimiento Y
DY = distancia a la que está el establecimiento Y

Dx = distancia a la que está el establecimiento X
n = exponencial a determinar
Grenon, sustituyendo la población por la capacidad de acogida,

la adaptó para su aplicación a la atracción que pueden ejercer los
servicios de salud. Vale la pena verlo con un ejemplo.
Supóngase que se trata de calibrar la relación que existe entre
la atracción de un Centro de Salud X y la de un Hospital Y en una
localidad dada. El Centro de Salud se halla a 5 kilómetros de dicha
localidad y el Hospital a 15 kilómetros. La capacidad de acogida
del primero es de 7 horas (jornada de 8,00 a 15,00) y la del segundo
de 24 horas (jornada continua). Tomando en consideración variables
de preferencia («imagen de marca»), época del año, composición
demográfica por edad y sexo, y percepción de servicio («utilidad
marginal»), se sugiere aquí una exponencial que queda determinada
para el Centro de Salud en 0,4 y para el Hospital en 2,5. Aplicando
la fórmula:
Es decir, según el ejemplo planteado, la atracción del Hospital

resulta 2,8 veces mayor que la del Centro de Salud. Naturalmente,
afinando más en la formulación de las exponenciales para valorar
con mayor justeza el peso específico de las variables, la relación
obtenida entre las atracciones de uno y otro seguramente resultaría
más o menos abultada; pero, de cualquier manera, en esa ley de
atracción reside uno de los sólidos fundamentos para explicar la
quiebra del esquema en la práctica.
El otro motivo, como ya se ha apuntado, radica en la falsa pro-
porcionalidad que en el sistema sanitario se imputa a la heteroge-
neidad de los casos. Esto se da la mano con la noción «economía
de escala», según la cual el costo mínimo por unidad de producto

corresponde a una determinada dimensión productiva. Se hará una
más concreta referencia a este extremo en la segunda parte de
este libro, porque lo que más interesa ahora es retener lo siguiente:
haciendo la abstracción de considerar como unidad de producto el
caso satisfecho (curación, rehabilitación, mantenimiento o mejora
del estado del individuo), dicho caso nunca podrá resultar comple-
tamente homogéneo a otro porque habrá respondido a los impera-
tivos científicos y técnicos propios de la enfermedad que lo haya
suscitado. No cabe ignorar los magníficos —y hasta sorprendentes—
avances logrados en la consecución de estimables e importantes
planteamientos de case-mix, pero eso no quita para tener conciencia
de que cualquier tratamiento estadístico aplicado a semejante rea-
lidad ofrece una teórica agrupación de casos que científicamente
se consideran más o menos idénticos con el único fin de lograr un
resultado previamente establecido (la mencionada agrupación).
Tales agrupaciones son las que permiten que se pueda atribuir
una proporcionalidad a la heterogeneidad de los casos, pero de ahí
nunca se podrá concluir finalmente que existe una linealidad del
costo en función del tamaño que tenga la empresa sanitaria de la
que se trate. No, no es cierto, como quisiera el análisis económico,
que el reparto de costes fijos entre un mayor número de casos así
«homogeneizados» disminuya el coste total de cada uno de ellos. Si
así fuera, cuanto mayor dimensión tuviese la empresa (un gran
centro hospitalario de carácter regional, por ejemplo), tendría pro-
porcionalmente menor coste por caso que otra de menores dimen-
siones (un consultorio local, por ejemplo). No puede ser, porque, en
el sistema sanitario, conforme la dimensión de la empresa es mayor
(o sea, conforme aumenta la especialización en el recorrido de
aquella jerarquía a la que se hizo alusión), mayores son las inver-
siones necesarias, las cargas de gasto que implican los equipa-
mientos y los niveles de financiación que reclaman aspectos tales
como la docencia y la investigación. Eso es lo que, en resumidas
cuentas, provoca que, cuanto mayor sea la dimensión, a más largo
plazo aparezca en el proceso productivo una rentabilidad. De aquí
que la dimensión óptima tenga poco que ver con una proporciona-
lidad imputada a la heterogeneidad de casos y sí mucho con el
criterio de emplazarla en aquélla por medio de la cual sea posible
mantener el más estrecho contacto entre dirección y pacientes, por

una parte, y el personal por otra. Determinar una dimensión óptima,
en concordancia con los razonamientos que son habituales en la
economía de escala, sólo será acertado si se hace con base en ese
criterio y de acuerdo con las características que sean propias de la
actividad desarrollada, Económicamente hablando, nada se opondría
entonces a que pudiera establecerse cualquier otro objetivo para
el desarrollo de la actividad.
Finalmente, el problema que se suscita en el reparto de la oferta
de servicios de salud presenta la faceta de la diversificación de
esos servicios. Esta cuestión va ligada estrechamente al problema
del costo y se desarrolla en este mismo capítulo, en el punto relativo
al precio. Ahora bien, no estará de más indicar que es fundamental
se plantee seriamente —y con todas las consecuencias— la dotación
y el funcionamiento de las instituciones dedicadas a satisfacer la
demanda suscitada por los menores grados de morbilidad, porque,
en resumidas cuentas, el sistema sanitario pretende brindar una
oferta integrada que se reparte en dos ámbitos y lo cierto es que
esa pretensión resulta estéril, cara, promotora de una banal concu-
rrencia del más absurdo carácter competencial y auspiciadora de
incomprensiones, incomunicaciones y duplicidades sin cuento en
el proceso global de la producción.
Sector público y sector privado en la oferta

de servicios de salud
Al margen de los dos ámbitos a los que se ha hecho referencia,

la oferta de servicios de salud está compuesta por la capacidad
productiva de dos sectores que, en principio, se distinguen por su
titularidad patrimonial y son conocidos comúnmente con la deno-
minación de «sector público» y «sector privado». Entre ellos hay
diferencias, no sólo en razón a la titularidad patrimonial, sino princi-
palmente en datos como los mostrados en las Tablas 2.1, 2, 3 y 4.
Aunque referidos a la oferta de ámbito especializado, estos datos
permiten otear con cierta precisión la estructura de ambos sectores
y eso permite hacer las siguientes observaciones:
TABLA 2.1
NÚMERO DE HOSPITALES, POR COMUNIDAD AUTÓNOMA,
SEGÚN SU DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO
Siste- Instituto Ministe- Ministe- Comuni Diputac Munici- Otra Mutua Priva- Privado Otro Privado
COMUNIDA-DES pio
ma de rio rio de dad ión Entidad de do Benéfico Priva- No
AUTÓNO-MAS
Nacio- Salud de Defen- Autóno 0 Pública Acciden- Bené- (Iglesia) do Bené-
nal de Carlos Justicia sa ma Cabildo tes, fico (C. Bené- fico
Salud III Trabajo Roja) fico
y E.P.
Andalucía 33 0 0 2 0 0 2 0 1 5 6 1 35
Aragón 9 0 0 1 2 8 1 0 1 0 2 0 4
Asturias 7 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 4 10
Baleares 3 0 0 1 1 3 0 0 1 1 1 0 8
Canarias 8 0 0 2 0 11 0 0 1 0 2 5 21
Cantabria 2 0 0 0 2 0 0 0 1 1 2 0 3
Castilla-La
12 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 1 8
Mancha
Castilla-León 18 0 0 2 6 9 0 0 0 3 9 3 11
Cataluña 9 0 0 1 0 6 2 14 6 4 20 35 74
Extremadura 8 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 2 4
Galicia 12 0 0 3 0 6 1 2 1 1 1 2 39
La Rioja 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Madrid 17 1 1 4 8 0 3 0 4 0 10 0 29
TABLA 2.1 (Continuación)
COMUNIDA SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO
DES
AUTÓNOM Muni-
Siste- Instituto Ministe- Ministe- Comuni Diputa- Otra Mutua Privado Privado Otro Privado
AS cipio
ma Na- de rio de rio de dad ción Enti-dad de Benéfico Benéfico Privad No
cional Salud Justicia Defensa Autóno 0 Pública Acciden (C. Roja) (Iglesia) o Benéfi-
de Carlos III ma Cabildo tes, Bené- co
Salud Trabajo fico
y E. P.
Murcia 5 0 0 2 3 0 0 0 0 2 1 2 8
Navarra 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 3
País Vasco 20 0 0 0 0 0 0 0 5 3 4 5 18
Valencia 25 0 1 1 0 4 1 0 3 0 2 2 17
Ceuta 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mellilla 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTALES 197 1 2 21 28 54 11 16 24 21 64 63 294
Por De-
pendencia
Por sector 330 466
796
Nacional
FUENTE: Catálogo Nacional de Hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

TABLA 2.2
NÚMERO DE CAMAS, POR COMUNIDAD AUTÓNOMA,
SEGÚN SU DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
COMU-
Siste- Instituto Ministe- Ministe- Comuni Diputa- Munici- Otra Mutua Privado Privado Otro Priva-
pio
NIDA- de rio de rio de dad Benéfi-
ma Na- ción o Entidad de Benéfico Privado do
DES Salud Justicia Defen- Autó- co (C.
cional Cabildo Pública Acci- (Iglesia) Benéfico No
AUTÓ- Carlos sa noma
de dentes, Roja) Bené-
NOMAS III
Salud Traba- fico
jo y
E. P.
Anda- 17.384 0 0 1.016 0 0 90 0 141 526 1.311 92 3.074

lucía
Aragón 3,271 0 0 404 474 1.069 120 0 182 0 455 0 341
Asturias 3.414 0 0 0 502 0 0 0 0 147 50 455 562
Balea- 1.298 0 0 199 175 814 0 0 37 85 116 0 705

res
Cana- 2.731 0 0 530 0 2.155 0 0 60 0 389 252 2 106

rias
Canta- 1.521 0 0 0 432 0 0 0 40 103 477 0 198
bria
Castilla 4,119 0 0 0 410 764 0 0 0 0 0 100 394
La Man-
cha
Castilla 6.643 0 0 619 1.049 2.364 0 0 0 221 1.623 232 527
León
Catalu- 5.101 0 0 315 0 1.202 201 5.081 269 663 4.067 4.674 10.23
ña 3
Extre- 2.827 0 0 0 0 1.135 33 0 0 0 0 130 180
madura
Galicia 5.803 0 0 776 0 1,263 157 559 26 71 76 390 2.568
La 679 0 0 0 373 0 0 0 0 0 0 0 100

Rioja
Madrid 10.601 112 151 2.457 3.620 0 105 0 506 0 2.606 0 3.752
TABLA 2.2 (Continuación)
COMU-
NIDADES Mutua Privad
Siste- Instituto Priva-
AUTÓNO- Ministe- Comu- Diputa- de o Otro
ma Na- de Ministerio Otra do Privado
MAS rio nidad ción Muni- Acciden- Benéfi- Privado
cional Salud de cipio Entidad Benéfi- No
de Autó- 0 tes, co Benéfi-
de Carlos Defensa Pública co Benéfico
Justicia noma Cabildo Trabajo (C. co
Salud III (Iglesia)
y E. P. Roja)
Murcia 1.769 0 0 445 521 0 0 0 0 198 127 172 594
Navarra 1.891 0 0 0 0 0 0 0 0 0 317 418 191
País Vasco 6.596 0 0 0 0 0 0 0 342 195 1.083 640 1.386
Valencia 9.526 0 396 387 0 1.243 72 0 252 0 328 256 1.269
Ceuta 163 0 0 169 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melilla 172 0 0 127 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTALES:
Por depen- 85.509 112 547 7.444 7.556 12.009 778 5.640 1.855 2.209 13.025 7.811 28.180
dencia
Por sector
11 9.595 53080
Nación 172.675
FUENTE: Catálogo Nacional de Hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

TABLA 2.3
NÚMEROS DE CAMAS INSTALADAS, SEGÚN SU
FINALIDAD ASISTENCIAL,
POR DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
Traumato-
Materno Enferme- Otros Geriatría
Dependencia Quirúr- Psiquiá- Oncoló- logía y/o
General Maternal Infantil - dades Mono- y larga Otra Total
funcional gica trico gico
Rehabilita
Infantil del Tórax gráficos estancia
ción
Sistema
Nacional
de Salud 80.757 529 0 297 0 1.814 240 0 0 176 1.530 166 85.509
Instituto
de Salud 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 112 112
Carlos III
Ministerio
de
151 0 0 0 0 396 0 0 0 0 0 0 547
Justicia
Ministerio
SECTOR PÚBLICO
de
7.334 0 0 0 0 0 110 0 0 0 0 0 7.444
Defensa
Comuni-
dad
3.467 0 0 0 0 2.386 527 0 476 0 700 0 7.556
Autó-
noma
Diputació
no
4.161 0 0 0 130 6.002 0 0 267 0 1.169 280 12.009
Cabildo
Municipio
498 210 0 0 0 0 0 0 0 0 70 0 778
Otras
Entidades 3.763 0 0 0 0 1230 0 0 0 61 586 0 5.640
Públicas
TOTAL
100.131 739 0 297 130 11828 877 0 743 237 4.055 558 119.595
Mutua
Accidentes
597 420 0 0 0 0 0 0 0 838 0 0 1.855
Trabajo
y EP.
Privado-
Benéfico
1.540 277 0 0 0 0 0 0 134 0 258 0 2.209
fC. Roja)
Privado-
SECTOR PRIVADO
Benéfico
3.434 1.045 0 60 369 6.999 0 0 159 328 631 0 13.025
(Iglesia)
Otro
privado-
5.173 114 0 63 0 23 0 398 483 58 1.499 0 7.811
Benéfico
Privado
no
17.800 3.077 231 34 104 3214 0 0 419 146 3.155 0 28.180
Benéfico
TOTAL
28,544 4.933 231 157 473 10 236 0 398 1.195 1.370 5.543 0 53.080
TOTAL
NACIO- 128.675 5.672 231 454 603 22.064 877 398 1.938 1.607 9598 558 172.675
NAL
TABLA 2.4
NÚMERO DE EQUIPOS DE ALTA TECNOLOGÍA MÉDICA
(31.XII.92)
Equipos Sector Sector Total

Público Privado Nacional
Tomografía axial computerizada 141 124 265
Resonancia nuclear magnética 19 52 71
Ganmacámara (incluye Spect.) 106 58 164
Sala de Hemodinámica 66 45 111
Angiografía por sustracción digital 55 43 98
Litotricia extracorpórea por ondas 26 39 65

de choque
Bomba de cobalto 51 22 73
Acelerador linial de partículas 16 12 28
FUENTE: Catálogo Nacional de hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
— La dimensión media de una empresa sanitaria del sector pú-

blico es del orden de 3,2 veces mayor que en el privado.
— La oferta de camas del sector privado representa un 31 por
100 de la oferta total y se halla repartida muy desigualmente
en cuanto a la finalidad asistencial, pues representa el 87 por
100 de todas las camas quirúrgicas (85 por 100 por lo que
respecta a las de traumatología y rehabilitación), 67 por 100
de las de maternidad, 58 por 100 de las de geriatría, 46 por
100 de las psiquiátricas y 22 por 100 de las generales.
— Los equipos de alta tecnología médica están ubicados mayo-
ritariamente en las empresas del sector público (52 por 100),
con excepción de la resonancia nuclear magnética (RNM) y
la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) que
figuran con un 73 por 100 y un 60 por 100, respectivamente,
en empresas correspondientes al sector privado.
Tales observaciones permiten entrever que el sector privado se

distingue por realizar una clara y muy fuerte selección de la oferta,
especialmente por lo que atañe a la cirugía y la maternidad, así
como por la tasa de equipamiento que presenta en RNM y LEOC
(medios de diagnóstico y/o tratamiento, que, en concretas ocasiones,
ofrece a todo el sistema sanitario por medio de instituciones creadas
exclusivamente a este efecto). Asimismo, y si se atiende al objeto
jurídico' de las diferentes empresas que conforman el sector, se
aprecia que un 53 por 100 de ellas responden a un carácter lucrativo
que se orienta dinámica y mayoritariamente, como es natural, hacia
la parte de «mercado» en la que domina; es decir, hacia la cirugía y
la maternidad (sin olvidar la expansión que viene observándose en
el de la geriatría).
Dado que en el sector privado, según proclama el objeto jurídico,
existen empresas que no responden al ánimo de lucro (47 por 100
de ellas) y aparecen como instituciones que en casi su totalidad
están ligadas de una forma u otra, o en régimen de concertación, a
la oferta del sector público (sin que quepa apreciarse mayores
diferencias económicas con él), es necesario advertir aquí que éstas
quedan segregadas del conjunto —al menos, mentalmente— para
el abordaje del razonamiento que seguidamente lleva a considerar
las causas de la selección que practica ese sector en la oferta.
Recuérdese que el análisis económico explica la elevada utilidad
que tiene para el individuo la demanda de servicios de salud. Eso
se traduce en un «mercado» apetecible por tener la clientela per-
fectamente asegurada y, en buena lógica, llama la atención de cual-
quier inversor que disponga de dinero para crear una empresa con
la que satisfacerla. El inversor no es un filántropo y, si arriesga su
dinero, tratará de obtener un beneficio (diferencia entre ingresos y
gastos) lo más optimizado posible. Ahora bien, el «negocio» sanitario
presenta una particularidad: los costos aumentan rápidamente con
el grado de morbilidad de los pacientes y eso plantea eludir aquellos
casos en que el costo marginal pueda sobrepasar la recta del precio
(punto que indica el beneficio máximo). Conclusión: la mejor forma
de no correr riesgos consiste en limitar la oferta de servicios a
casos de morbilidad poco elevada,
Naturalmente, una cosa es tratar de evitar riesgos y otra bien
distinta conseguirlo con absoluta certeza. Ya se apuntó anteriormente
que la incertidumbre es notación característica del funcionamiento

de cualquier empresa y de la evolución de cualquier patología, y
eso, de hecho, conduce a encontrarse con alguna dificultad. Cuando
ésta surge, se traduce en una remuneración por los actos médicos
que suele ser mucho más elevada que en las empresas del sector
público (cuya finalidad empresarial no es precisamente el beneficio
económico). Sin embargo, eso normalmente no constituye un obs-
táculo muy significativo, porque, al producirse en un intervalo co-
rrespondiente a un menor grado de morbilidad, y ser la utilidad
marginal de la curación también menor para el individuo, el efecto
de sus posibilidades económicas (su renta) entra ahí parcialmente
en juego. Forzando un poco la ley de Engel4 bien puede decirse
que, en el sector privado, la elasticidad de la demanda de servicios
de salud se configura con relación a la renta del individuo como
superior a la unidad. De otra manera no es fácil explicar por qué el
mayor confort ofrecido generalmente en esos establecimientos pue-
de justificar a los ojos del usuario el desembolso suplementario
que le permite aceptar su más elevada capacidad de renta. No
obstante, y como a pesar de las crisis siempre habrá un buen número
de personas cuya renta aumente progresivamente, esa elasticidad
explica —en cierto modo— el dinamismo que presenta el sector
privado5.
Y lo explica sólo en cierto modo, porque, si bien se considera, la
explicación de tal dinamismo tiene más que ver con algo que resulta
insólito: la nada despreciable contribución que el sector público
realiza al beneficio del sector privado. Dicha contribución presenta
dos vertientes. La primera es la de la investigación científica, puesto
que, salvo instituciones privadas muy concretas que pueden exhibir
programas y logros en este campo, la mayor carga recae en el
sector público y eso, obviamente, supone a menor o mayor plazo
4
Ernest Engel fue un estadístico alemán muy notable que recogió datos sobre un
cierto número de presupuestos familiares, recíprocamente comparables, y estudió el
volumen de la renta y la distribución de los gastos en ellos. Elaboró así una ley en la
que se establece que, a medida que la renta de una familia aumenta, se dedica una
parte más pequeña de esa renta a la alimentación.
5
J. P. Dunand: Ob. cit., pág. 1.354.
una fuente de beneficios para aquél. La segunda es de claro carácter

económico. Resulta muy revelador lo siguiente: «Menos del 10 por
100 de los pacientes ingresados en un hospital en España pagan la
cuenta (toda o parte). En los hospitales de la Administración Local
ese porcentaje se eleva nada menos que al 18 por 100, superior al
16 por 100 que pagan en el sector privado. Incluso en los hospitales
más privados (los llamados "particulares") sólo pagan menos del 18
por 100 de los pacientes»6.
Por todo lo que se lleva dicho, no se llegan a entender bien esas
comparaciones que acostumbran a hacerse entre estos dos sectores
de oferta. Desde el momento que uno de ellos se limita a una oferta
comúnmente restrictiva, mientras el otro, doblegado a las exigencias
del servicio público, no puede plantearse tales restricciones, cualquier
comparación carece de valor. Ahora bien, eso no quita para que,
visto el panorama desde el criterio de variable a considerar en un
análisis de la oferta, se constate —una vez más— que la diferencia
entre uno y otro sector es principalmente consecuencia de una falta
de adecuación a la realidad económica por carecer el público, como
ya se ha dicho, del marco legal y organizativo que le permita actuar
fluidamente con auténticos criterios de gestión. Mientras todo se
mantenga así, el único terreno en el que el sector público podrá
impulsar las mejoras más notables será el de las exigencias de confort;
terreno que, por cierto, no es desdeñable porque la población, cuyo
nivel de vida progresa (con todos los altibajos que se quiera), reclama
un desarrollo paralelo en ese nivel y en el más concreto de los
servicios ofertados (adjudicando a ambos, además, un mismo valor).
Desde el punto de vista económico, no deja de ser interesante
comprobar que los grados de menor morbilidad, cuyo costo marginal
es menos elevado y el que, por tanto, más contribuye a ralentizar la
elevación del coste total, representen en el ámbito especializado la
menor parte del volumen de actividad que realiza el sector público.
Por eso, al considerar en la oferta la variable sector público / sector
privado, adquiere relevancia el dilema consistente en ver de hallar
una solución centrando la oferta en el sector privado, dejando al
6
M. F. Guillen, A. Martirio y J. M. De Miguel. «Sistema sanitario español». El Médico,
de 11 septiembre de 1987.
público reducido a su mínima expresión (o centrarla en el sector

público, reduciendo y asfixiando al privado), o bien sentando las
bases de una coordinación entre uno y otro (modelo mixto, del que
tanto se habla), en un marco de complementariedad no ajeno a una
competencia global en la calidad de la gestión y la eficacia del
cuerpo médico.
Todo tiene sus pros y sus contras, pero lo que no cabe de ninguna
manera es dejar que permanezca la situación actual, porque eso su-
pone apostar por la permanencia de una oferta sin referente a una
verdadera función de producción y, en consecuencia, imposibilitada
para el logro de una óptima utilización total de los recursos.
A modo de conclusión
También hay ahora suficientes elementos de juicio para calibrar
con mejor sentido la situación de la oferta de servicios de salud en
nuestro país. Es una oferta que mayoritariamente se hace desde el
sector público, un sector que no tiene objetivo alguno de beneficio
para sobrevivir (los beneficios, se dice, son aquí «beneficios sociales»
más que económicos y los recursos financieros no dependen de
los ingresos, porque la Administración es quien paga el precio de
los factores de producción); las otras empresas que están en el
mercado (sector privado) practican una fuerte selección de la oferta
que hacen o la tienen restringida por un régimen de concertación
con el sector público; en este sector mayoritario el precio de los
factores de producción tiene escasa relevancia en la supervivencia
y en la cantidad de unidades producidas, porque, como se ha apun-
tado, no afectan a los beneficios (al venir dados los recursos finan-
cieros que sean necesarios se carece de interés alguno por conse-
guirlos), dándose el caso de que el mayor peso de su estructura de
gasto (el personal) responde a un estatus funcionarial o estatutario
con derecho vitalicio al puesto de trabajo produzca lo que produzca
o sea cual fuere la situación económica de la empresa (cosa que,
inevitablemente, genera enormes y monstruosas ineficiencias); la
tecnología disponible mejora y avanza con sorprendente rapidez,
pero se asume de forma acumulativa y no sustitutiva, encareciendo
así de manera disparatada el proceso de producción o dándose el
caso —más peregrino aún— de que, cuando se utiliza sustitutiva-

mente, brinda un encarecimiento que raramente se compensa con
una mayor productividad a nivel adecuado; y, finalmente, los obje-
tivos de la unidad de producción (la Administración Sanitaria) ca-
minan por derroteros políticos y sociales. Nada tiene de extraño
que se carezca de referente posible o entidad suficiente como para
plantear seriamente, con estricto y sentido criterio económico, una
racional función de oferta. El resultado está a la vista de cualquiera:
una oferta amplísima y variada en el sector público (restringida y
bien seleccionada en el privado), que es ajena a criterios de creci-
miento en cantidad porque exhibe avances técnicos y progreso de
la ciencia médica en un marco de rotundo desequilibrio económico.
EL PRECIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Precio es el valor monetario de un bien o servicio y, en principio,
la determinación del mismo obedece a la suma del coste más un
margen de beneficio. No obstante, su fijación se define en la práctica
en función del coste, de la demanda y de la competencia7, aunque
la dificultad que existe para calcular con exactitud la demanda
motiva que en cualquier estrategia de fijación de precios predomine
la consideración de los costes y de la competencia únicamente.
Ahora bien, dada la actual composición del «mercado» de servi-
cios de salud en España, se diluye el impacto que en él debería
suponer la competencia. En efecto, el 98 por 100 de la población
disfruta de cobertura sanitaria a través de la afiliación a la Seguridad
Social y el acceso del ciudadano a la oferta del sector público
carece de referencia alguna al precio (como ya se dijo, es 0 en el
momento del aprovisionamiento). Por lo que concierne a la del
sector privado, no accede a ella con cargo al propio pecunio más
7
En realidad, han de tenerse en cuenta otros factores como el nivel de operaciones,
la existencia de inventarios, la naturaleza del producto, las condiciones financieras de
la empresa, la existencia de productos sustitutivos y la posible utilización del precio
como un sistema de motivaciones (M. I. Blanco Dopico: La fijación de precios de
transferencia y el control de gestión. Ministerio de Economía y Hacienda. Instituto de
Planificación Contable. Madrid, 1987, pág. 195).
que una mínima parte de ciudadanos. Lo normal es la utilización de

una de estas dos vías: a cargo de alguna póliza suscrita con una
entidad aseguradora privada8 o recabando autorización de acceso
con cargo a conciertos que tiene establecidos la Administración
Pública Sanitaria con él. Estas son las dos vías empleadas abruma-
doramente de manera mayoritaria, lo que impide que pueda darse
claramente en el sector privado una clara posibilidad de fijación de
precios con total independencia. Es lógico, pues, que se diluya el
mínimo asomo de competencia real en la oferta global del sistema
sanitario en su conjunto.
Esto trae consigo que la política de precios en este «mercado»
se oriente con preferencia a considerar los costes como medio más
adecuado para medir la contribución al beneficio (allí donde éste
sea posible). Se crea así una curiosa sinonimia entre costes y precios
que necesariamente plantea la necesidad primordial de conocer y
analizar tanto los diferentes componentes del coste como su com-
portamiento. Por eso, hablar de precio de los servicios de salud, es
—a fin de cuentas— hablar de costo. En la segunda parte de este
libro se dedica un oportuno espacio a ese tema de los costes.
Ahora, lo que resulta de mayor interés es dirigir la atención a un
enfoque consistente en considerar la formación del precio de la
unidad de producto a nivel de costo, por una parte, y a la financiación
de los servicios de salud a nivel macroeconómico, por otra.
El precio de la unidad de producto de los servicios

de salud a nivel de costo
Con independencia de cuál puede ser la unidad de producto
que mejor se considere (ya se planteará esto en el lugar oportuno),
una cosa es cierta: a la oferta pública, abrumadoramente mayoritaria
8
En 1993 se estimó que entre el 15 por 100 y el 20 por 100 de la población
española tenía suscritas pólizas de asistencia sanitaria, al margen de la cobertura que
la mayoría de ellas tenía por parte de la Seguridad Social. Sin embargo, según la
Encuesta de Salud realizada por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra
(publicada en 1991), sólo el 0,8 por 100 de la población de la Comunidad Foral se
ampara exclusivamente en un seguro privado.
en el «mercado» sanitario, se le concede —por definición— no tenga

que plantearse la obtención de un beneficio. Ahora bien, entonces
eso lleva consigo el par dialéctico de que necesariamente deba
tender a minimizar los costos. Esa obligación surge ante el hecho
de que producir sin beneficio e incurrir a la vez en costes perma-
nentemente increméntales entra en el dominio de lo inaceptable
por no haber economía que pueda resistirlo.
Según la teoría económica, uno de los medios más eficaces para
reducir costes consiste en incorporar innovaciones tecnológicas al
proceso productivo, ya que permiten aumentar la cantidad de uni-
dades producidas sustituyendo parte del factor trabajo (cuyo precio
es más elevado). Sin embargo, tal como se ha indicado anteriormente,
ese esquema no es válido en la producción de servicios de salud.
Es innegable que las innovaciones técnicas han supuesto notables
mejoras (mayor fiabilidad diagnóstica, acortamiento de estancias
hospitalarias, abordaje de casos que era imposible, etc.), pero está
comprobado que realmente no ejercen influencia sobre la unidad
de producto más que cuando dicha unidad es de homogeneidad
constante, cosa que resulta harto problemática en el terreno sanitario.
En este campo, la innovación técnica no sólo proporciona mayor
eficacia, sino que subvierte al mismo tiempo la propia naturaleza
de los casos tratados, porque los modifica en un sentido de com-
plejidad creciente. Ahí está, como ilustración oportuna, la innovación
que suponen los trasplantes. Es una magnífica y muy prometedora
innovación técnica, pero comporta el fenómeno contrario de un
abaratamiento en los costes de producción. La realidad se impone
y ha de aceptarse que en el proceso productivo de los servicios de
salud los progresos técnicos demuestran con frecuencia poca ca-
pacidad para sustituir al factor trabajo, Lo normal es que acrecienten
la necesidad de su cualificación y eso siempre eleva los costes de
manera muy importante.
Ante tal panorama, la forma idónea de lograr mejores y más
satisfactorios resultados económicos pasa obligatoriamente por ra-
cionalizar la organización productiva en base a una graduada di-
versificación de servicios ofertados en la que la función escalar
tienda a aproximarse a una recta. Esto, por lo que atañe a la gestión
hospitalaria, resulta especialmente incuestionable.
El ya mencionado Dunand lo explica por medio de la Figura 2.7.
Figura 2.7.
El correcto fundamento económico de esta función reside en

que existe la posibilidad de poderla superponer a la clásica curva
del gasto medio y a la de la utilidad marginal de la curación. En
efecto, cuando la utilidad marginal es muy alta, se le proporcionan
los cuidados al enfermo en una unidad cuyo precio es tam-
bién muy elevado (por ejemplo: una unidad de cuidados inten-
sivos). Pero, conforme decrece la utilidad marginal, al paciente se

le atiende en otras unidades de cuidados más ordinarios (cuyo
precio es menor), hasta que, finalmente, por haberse producido la
curación y estar el individuo en condiciones de recibir el alta, la
utilidad marginal resulta tan baja (o casi nula) que su permanen-
cia en el centro hospitalario no supone más que un precio mínimo.
Tal recorrido tiene su mejor parangón en un caso quirúrgico, don-
de la regresividad de cuidados hace pasar al enfermo del quirófano
a la sala de despertar y reanimación, luego a la habitación del
servicio de cirugía (eventualmente puede necesitar atención de
alguna unidad de readaptación funcional) y, una vez restablecido, a
su casa9.
Esta sustancialidad alerta sobre el bárbaro despropósito que, en
materia de gestión, supone considerar valores medios como precio
significativo de dudosas unidades de producto (estancia, ingreso,
servicio, consulta, etc.). El precio nunca puede ser ajeno a la realidad
de una variable de tal entidad como es lo singular del caso atendido
a lo largo de su proceso de curación, por lo que necesariamente ha
de cifrarse tomando como base el costo marginal. Es incuestionable
que el suministro de cualquier servicio de salud está a merced de
tener que afrontar el «suplemento» de la morbilidad correspondiente
a cada caso y eso obliga a tener que plantearse también la necesi-
dad de proponer un suplemento de precio a pagar (aunque, de
hecho, esto tiene para el gestor un sentido inverso; o sea: la reduc-
ción del grado de morbilidad entraña una reducción del precio a
pagar).
Ciertamente, la gestión a costo marginal es un tipo de gestión
característico de la empresa industrial, pero resulta de plena apli-
cación en la de servicios de salud. Delimitado un costo por proceso
o por desmultiplicación en diferentes grupos (tanto de diagnóstico
como de tratamiento), se demuestra ampliamente que ese tipo de
gestión es apto para concretar la formación del precio. No se olvide
que, si la empresa de servicios de salud es empresa de la que bien
puede decirse «trabaja sobre pedido», la única manera de valorar
el precio que corresponde a la heterogeneidad de su producción
9 J, P, Dunand: Ob. cit., pág, 1.357,

reside en adecuarlo flexiblemente a la graduación que se provoca

en el costo y que está en función de cada caso (o grupo de casos)
según grado de morbilidad.
Financiación de los servicios de salud a nivel

macroeconómico
La financiación del sistema sanitario (que es uno de los determi-

nantes del precio) no hay más remedio que considerarla a nivel
macroeconómico. En el capítulo precedente ya se manifestó que la
empresa sanitaria no es un islote perdido en la marcha de la econo-
mía nacional y se hizo referencia a la acusación de que grava
onerosamente con gastos improductivos la riqueza nacional, co-
mentando la cara y la cruz de tal achaque. Pero lo que ahora interesa
es llamar la atención sobre el hecho de que la estructura de finan-
ciación del sistema sanitario ha cambiado en los últimos años radi-
calmente en España:
TABLA 2.5
ESTRUCTURA DE FINANCIACIÓN DEL GASTO PÚBLICO
EN SANIDAD (%), PERÍODO 1979-1991
Año 1979 Año 1982 Año 1991
Aportaciones del Estado 5,54 14,90 66,05
Cuotas (1) 90,19 82,81 29,43
Otros ingresos 4,27 2,29 4,52
TOTAL 100,00 100,00 100,00
(1) Sobre cuotas totales 30,59 33,07 12,98

FUENTE: Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. Julio, 1991.
Fundamentalmente, ese cambio ha traído consigo una depen-

dencia y control del sistema por parte del Ministerio de Economía
y Hacienda, quien —además— subviene a la financiación de los
déficit operativos del sistema. La incidencia de esto puede apreciarse

advirtiendo en la Tabla 2.5 que, por ejemplo, tras atender con
recursos presupuestarios la desviación entre gastos realizados y
presupuestados, la parte de «cuotas» fue realmente de 27,1 por 100
(en vez del 29,4) en 1991, o fijándose en que, sobre cuotas totales,
sólo se destinó efectivamente a financiar la sanidad pública un 12,9
por 100 de la recaudación.
Tal panorama es peliagudo, porque, frente a crecimientos pro-
medios de la economía, previstos hasta el año 2000 en torno a tasas
que oscilan entre el 2 y el 3,5 por 100, el gasto sanitario se prevé en
orden del 8 y el 8,3 por 100 del PIB10. Asimismo, ha de señalarse
que, cuando se llama la atención sobre el carácter limitado de los
recursos, se hace referencia a la limitación de la capacidad de
financiación por parte de la Administración, puesto que ésta se ve
imposibilitada para elevar los impuestos por encima de un techo y
eso afecta contundentemente al sistema sanitario por la dependencia
casi total de las aportaciones del Estado.
Obsérvense las Tablas 2.6 y 2.7 sobre evolución del gasto sani-
tario.
Mientras el gasto sanitario público creció en un período de diez
años (1984-1993) un 301,78 por 100 y pasó de representar un 4,69
por 100 del PIB a suponer un 5,72 por 100, el gasto sanitario privado
permaneció casi invariable (1,62 por 100 del PIB en 1984 y 1,59 por
100 en 1993).
Antes o después, es evidente que para la gestión de las finanzas
públicas la Administración no tendrá más remedio que recurrir a
métodos de racionalización de las elecciones presupuestarias. En
ese momento, que no se presume muy lejano en el tiempo, el
mecanismo de elección (tal como sucede en el campo privado)
aparecerá dominado por la condición de la eficacia y el desarrollo.
Entonces, en virtud de los principios de actualización y optimización
que son inherentes a esa técnica, es posible que se opte por echar
el freno a las inversiones y los gastos sanitarios por considerar que
no son más prioritarios para la salud que los correspondientes, por
10
Datos calculados por la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional
de Salud. Julio, 1991.
TABLA 2.6
EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA.
PERÍODO 1984-1993 (Millones de pesetas)
TOTAL %
AÑOS ADMINISTRACIÓN CENTRAL ADMINISTRACIÓN TERRITORIAL A
GASTO P.I.B.
Ministerio Entes
Conciertos
de insalud Resto (2) Subtotal territorio- Subtotal
(4)
Sanidad (1) les (3)
1984 43.495 875.214 98.157 1.016.866 181.543 —27.498 154.045 1,170,911 100,00 4,69
1985 38.351 970,354 110.924 1,119,629 248,164 - 37.5 53 210,611 1,330.240 113,61 4,76
1986 28.971 1,049.032 117.809 1.195,812 288,148 - 42.6 97 245,451 1.441.263 123,09 4,50
1987 26.294 1.155.018 129.021 1.310.333 316.708 - 47.2 10 269.498 1.579.831 134,92 4,48
1988 20.685 1.350.633 140.226 1.511.544 352.706 —52.576 300.130 1.811.674 154,72 4,66
1989 15.412 1.574.005 164.761 1.754.178 397.431 - 59,2 43 338.188 2.092.366 178,70 5,02
1990 21.254 1,850.588 242.693 2,114.535 444.704 - 68.4 86 376.218 2.490.753 212,72 5,03
1991 24.757 2.108.862 247.138 2.380.757 501,910 -73.771 428.139 2.808.896 239.89 5,10
1992 24.224 2.389.140 195.786 2.609.150 565.401 - 64.5 04 500.897 3.110.047 265,61 5,17
1993 24.519 2.671.321 269.790 2.965.630 636.981 - 69,0 85 567.896 3.533.526 301,78 5,72
1) Presupuestos año 84-92. Anteproyecto (cifras provisionales) año 93.

2) Ministerio de Defensa, Ministerio de Justicia, Muface, Munpal: Isfas, Mutualidades Judiciales, Ministerio de Educación y
otros.
3) Estimación a partir de la Estadística Presupuestaria de las Comunidades Autónomas, años 84-87. Estimaciones propias
años 88-93.
4) Conciertos del INSALUD realizados con los Entes Territoriales.
5) Año 84-85 I.N.E. ¡marzo 1987). Años 86-93 P.I.B.. según estimaciones del Ministerio de Economía y Hacienda.
Nota: Se ha restado del gasto de la Administración Central las transferencias de recursos por Asistencia Sanitaria de la
Seguiridad Social a funcionarios. En el Ministerior de Sanidad sólo se ha considerado el gasto estrictamente sanitario.
Asimismo, se ha restado del gasto sanitario de las Haciendas Territoriales los ingresos por conciertos del INSALUD.
TABLA 2.7
PORCENTAJE DEL GASTO SANITARIO SOBRE EL P.I.B.
Años Gasto Público Gasto Privado Total Gasto
Sanitario
1984 4,69 1,62 6,31
1985 4,76 1,63 6,39
1986 4,50 1,58 6,08
1987 4,48 1,54 6,02
1988 4,66 1,54 6,20
1989 5,02 1,52 6,54
1990 5,03 1,54 6,57
1991 5,10 1,56 6,66
1992 5,17 1,57 6,74
1993 5,72 1,59 7,31
FUENTE: Comisión de análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (julio, 1991) para gasto
privado años 84-91. Resto, elaboración propia.
ejemplo, a educación, prevención y acciones medioambientales.

Tal opción no cabría interpretarla como fijación de «precio a la vida
humana» (argumento asaz endeble que se maneja en el ámbito de
la empresa sanitaria para hacer frente a cualquier intento de con-
tención del gasto), porque en la salud inciden multitud de variables
(alimentación, vivienda, hábitos personales, higiene, situación eco-
nómica, educación y cultura, usos sociales, salubridad pública, acu-
mulación de residuos industriales y urbanos, concentración demo-
gráfica, etc.) y la asistencia sanitaria sólo tiene entrada cuando la
salud ha sufrido algún deterioro.
Si así sucediera, el nuevo enfoque tendría que llegar acompaña-
do de un cambio radical en la mentalidad y los hábitos presupues-
tarios y administrativos que hoy imperan. Sucederá eso o no suce-
derá, pero lo cierto es que ya hay voces que se levantan por
algunas partes preconizando la introducción de nuevas fuentes de

financiación para la oferta pública de servicios de salud, que tien-
den a impulsar una obligada imposición de auténticos criterios de
gestión económica. Voces, por ejemplo, como las que explican la
conveniencia de afectar una parte del ahorro líquido a las nece-
sidades de la empresa sanitaria abriendo su acceso al mercado
financiero por medio de emisión de obligaciones a través de la
hipotética creación de un Instituto Nacional de Equipamiento Sa-
nitario. No cabe duda de que semejante planteamiento (cuya deta-
llada exposición huelga aquí) tendría la virtud de obligar al sector
sanitario a rendir cuentas de la gestión llevada a cabo a base de
una mejor, más completa y fiable información; pero lo que constituiría
su mejor fruto es que haría comprender a los profesionales del
sector un gran principio económico en virtud del cual se dice
aquello de que una inversión no puede provenir más que de un
ahorro.
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL CONTEXTO

DE LA ESTRUCTURA GENERAL DE LA ECONOMÍA
Hoy, sin posibilidad de reparo alguno, se entiende por «produc-

ción» cualquier actividad que sirva para satisfacer necesidades hu-
manas, pero no siempre fue así. El término «producción» se aplicó
primeramente a la actividad orientada a la obtención de productos
industriales, más tarde se extendió a la de obtención de productos
de la tierra y, finalmente, debido a apreciársele una utilidad en
sentido económico, a la que pone a disposición del consumidor
productos «desmaterializados» que se conocen con el nombre de
servicios. En 1940, el economista Collin Clark acometió por primera
vez la clasificación de las actividades económicas y ahora pocas
serán las personas que no conozcan los famosos tres sectores de
actividad: primario (agricultura), secundario (industria) y terciario
(servicios).
Este último sector tuvo durante mucho tiempo connotaciones
peyorativas porque se le consideraba el «improductivo» del sistema
económico. Ahora bien, al profundizar más en su consideración, se
«descubrió» que, al menos potencialmente, no era menos «produc-

tivo» que el de la industria. Más aún, se llegó a intuir que los servicios
podían ser tan intensivos en capital, organización y tecnología como
aquélla. No obstante, la observada mayor estabilidad de la demanda
que en él se producía, la constatación de que en épocas recesivas
resultaba en importante medida sector sustitutivo de los bienes, la
evidencia de que se producía un crecimiento de servicios no vin-
culados al mercado (cosa que impulsó decididamente la teoría y la
praxis del llamado «Estado del bienestar»), fue lo que, junto con los
cambios experimentados en la estructura ocupacional dentro del
sector secundario (debidos a la tecnificación y el desarrollo de
impactantes investigaciones) y la tendencia creciente a la concen-
tración urbana, propició una expansión cuantitativa y cualitativa del
sector como jamás pudo llegar a imaginarse.
De esta manera, el sector terciario vino a tomarse en cuenta
para la composición del PIB y, en consecuencia, a tener considera-
ción en la Contabilidad Nacional. En ella se contabiliza todos los
años la actividad global de la nación, registrándose en cuentas de
cuyo examen surgen diversos flujos correspondientes a los dife-
rentes sujetos macroeconómicos. La cuantía comparativa de éstos
proporciona una imagen descriptiva del momento de la actividad
económica de la nación y de su estructura. El siguiente esquema
facilita la visualización de los conceptos macroeconómicos que emer-
gen de la Contabilidad Nacional, así como la relación que guardan
unos con otros (Figura 2.8),
La producción de servicios de salud
La producción de servicios de salud está inserta en el sector

terciario y, dado que el conjunto del valor de la producción de los
tres sectores crece en el mismo sentido que el nivel de vida, bien
puede decirse que la expansión del mercado de servicios de salud
forma parte también del progreso económico general. La importancia
que tiene el sector servicios en el contexto de la economía nacional
puede verse con algunos datos y cifras como los que figuran en las
Tablas 2.8 y 2.9
FUENTE: F. de la Puente y Ferna Conesa. «La actividad económica en su conjunto». Gran enciclopedia de la economía.
Figura 2.8. Las diferentes magnitudes macroeconómicas en la contabilidad

nacional.
TABLA 2.8
TASA REAL DE CRECIMIENTO DE LA PRODUCCIÓN (1992-1993)
Operaciones Año 1992 Año 1993
Ramas agraria y pesquera (2,1) 3,7
Ramas industriales (1,8) (3,2)
• Industria (sin la construcción) (1,1) (2,4)
• Construcción (4,4) (5,8)
Ramas de los servicios 2,8 0,9
• Servicios destinados a la venta 2,7 0,9
• Servicios no destinados a la venta 3,2 1,1
FUENTE: Contabilidad Nacional I.N.E.
TABLA 2.9
MERCADO DE TRABAJO
(Medias anuales en miles de personas)
Conceptos Año 1992 Año 1993 % Variación
Ocupados (total) 12.366,3 11.837,5 (4,3)
Sector agrario 1.252,7 1.197,9 (4,4)
Industria (sin la construcción) 2.804,2 2.539,8 (9,4)
Construcción 1.196,3 1.088,5 (9,0)
Servicios 7.113,1 7.011,4 (1,4)
FUENTE: I.N.E. Encuesta de Población Activa.
Ahora bien, si se centra la atención en la forma como se es-

quematiza en la Contabilidad Nacional la economía del Estado (cosa
que proporciona una imagen clara y simplificada de la econo-
mía), se constata algo que es importante poner aquí de relieve: la
actividad generada por las instituciones sanitarias la tiene en cuenta
desde un punto de vista estrictamente económico. Esto hace que
dichas instituciones las considere en la categoría de las empre-

sas (atendiendo, por tanto, a su carácter de agentes económi-
cos), mientras que al Estado, las corporaciones autonómicas y locales,
así como un buen número de sus establecimientos públicos, los
clasifica en la categoría de Administraciones. Es esa una categoría
en la que quedan enmarcados los agentes económicos que obtienen
sus recursos de los gravámenes obligatorios (impuestos, tasas, coti-
zaciones) por no ser sus servicios objeto de transacción en el mer-
cado. No deja, pues, de ser significativo que, aunque los recursos
de las instituciones sanitarias del sector público (y los de aquellas
otras del sector privado que se hallan en régimen de concertación)
provengan de los gravámenes obligatorios y tengan un marco jurí-
dico con muchos puntos comunes con las Administraciones, estén
TABLA 2.10
VALOR AÑADIDO DE CONSUMOS INTERMEDIOS EN ASISTENCIA
ESPECIALIZADA (SECTOR PÚBLICO MÁS SECTOR PRIVADO)
EN LA COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA, AÑOS 1989-1992
(En miles de pesetas)
Conceptos 1989 1990 1991 1992
Compras 5.534.617 6.228.894 7.287.192 8.030.121
Trabajos, suministros 2.311.960 2.697.685 2.999.783 3.149.300

y servicios exteriores
Gastos Generales de Gestión 209.103 315.981 336.356 363.945
Total consumos intermedios 8.055.680 9.242.560 10.623.331 11.543.366
Valor Añadido Bruto 16.139.234 18.234.867 8.326.557 12.077.897

(Producción-Consumos
intermedios)
Dotación a cuenta 450.987 993.580 1.069.676 1.189.103

de amortizaciones
y provisiones
Valor Añadido Neto 15.688.247 17.241.287 7.256.881 10.888.794
FUENTE: Servicio de Evaluación Sanitaria. Subdirección de Inspección, Prestaciones y Conciertos del

Servicio Navarro de Salud. Datos base: I.N.E. Estadística de Establecimientos con Régimen
de Internado.
clasificadas entre las empresas (categoría de producción por exce-

lencia), cuyo principal distintivo es la creación de valor añadido.
Como puede verse, el hecho de que en el sector mayoritario de la
oferta sanitaria se «vendan» los servicios a precio de costo (o, mejor,
sin beneficio), no obsta para que prevalezca una íntima afinidad
económica de tales instituciones con las empresas.
La suma de los valores añadidos que se crean en las diferentes
TABLA 2.11
REPARTO (PORCENTAJE) DEL VALOR AÑADIDO
BRUTO ENTRE LAS PARTES
(Sector público más sector privado en Asistencia Especializada
de la Comunidad Foral de Navarra. Años 1989-1992)
1989 1990 1991 1992
59,02 57,76 59,72 66,71

Masa a Repartir:
Valor Añadido Bruto
Subvenciones 40,85 42,07 40,10 33,13
a la explotación
Gastos financieros 0,13 0,17 0,18 0,16
100,00 100,00 100,00 100,00
60,78 69,73 61,41 69,54

Reparto:
Salarios
Aportaciones de capital 0,03 0,06 0,02 0,02
Aportaciones 17,33 19,11 14,33 12,81

de la Administración
Pública
Aportaciones 21,86 21,10 24,24 27,63

de las instituciones
100,00 100,00 100,00 100,00
FUENTE: Servicio de Evaluación Sanitaria. Subdirección de Inspección, Prestaciones y

Conciertos del Servicio Navarro de Salud.
ramas productivas de la nación es cifra esencial de la producción

interior bruta, una producción que por sí misma constituye el ele-
mento más importante para la composición del Producto Nacional.
Con el fin de comprender esto mejor, y a vía de muestra, en la
Tabla 2.11 se hace una presentación de las cuentas de los centros
de atención especializada (sector público más sector privado) de
la Comunidad Foral de Navarra. Obsérvese que tal presentación
permite determinar el monto del valor añadido creado y, en conse-
cuencia, su contribución a la formación del Producto Total de dicha
Comunidad.
Asimismo, puede observarse también que, al igual que sucede
en el caso de cualesquiera otros productores de servicios, la con-
trapartida del valor añadido creado resulta del orden de 70 por 100
por lo que afecta a la remuneración del factor trabajo.
Los criterios económicos de la Contabilidad Nacional llevan a
considerar los servicios de salud como «servicios industriales y
comerciales» y a clasificarlos junto a las empresas, con lo que se
puede concretar así una imagen más real de ellos. Ciertamente, no
hay muchos argumentos para rehusar tal clasificación. Resulta tan
conforme a la propia naturaleza de las cosas que difícilmente puede
ser tachada de irreal. Lo que sucede es que, como ya se apuntó
antes, el marco jurídico en el que se desenvuelven resulta hoy
completamente inadecuado. La ubicación de las instituciones sani-
tarias en el cuadro de las realidades interindustriales no hace más
que confirmar, en sentido económico, la total inadaptación de su
situación administrativa a la actividad que realmente desarrollan.
Estructura matricial de la economía nacional

La noción matemática de matriz permite el logro de una rigurosa
expresión para cifrar la interdependencia de las actividades econó-
micas. Aun a riesgo de caer en los inconvenientes de la suma
simplicidad, es necesario abordar esquemáticamente esta cuestión.
La macroeconomía (rama de la economía que trata de los aspectos
amplios y generales de un sistema económico), para estudiar las re-
laciones entre los ingresos, las inversiones y los gastos de un país,
ha desarrollado varias técnicas. Una de ellas es el análisis de insumo
y producción (conocido como «análisis de entradas y salidas»). Lo

desarrolló en 1936 el economista norteamericano Wassily W, Leontief,
al que se le concedió en 1973 el premio Nobel de Economía por ese
desarrollo. Sirviéndose de él analizó la economía de Estados Unidos
correspondiente al año 1958, publicando los resultados en la revista
Scientific American del mes de abril de 1965.
Dividió la economía en 81 sectores y los agrupó en 6 familias
de sectores relacionados:
— Final no metálica (FN)

— Final metálica (FM)
— Básica metálica (BM)
— Básica no metálica (BN)
— Energía (E)
— Servicios (S)
En este sentido, para el análisis de entradas y salidas de la

economía de Estados Unidos en 1958, Leontief estimó las demandas
internas según las siguientes unidades (millones de dólares):
FN FM BM BN E S
FN 0,170 0,004 0 0,029 0 0,008
FM 0,003 0,295 0,018 0,002 0,004 0,016

BM 0,025 0,173 0,460 0,007 0,011 0,007
BN 0,348 0,037 0,021 0,403 0,011 0,048
E 0,007 0,001 0,039 0,025 0,358 0,025
S 0,120 0,074 0,104 0,123 0,173 0,234
Cada columna comprende el consumo intermedio de cada rama,

su valor añadido y su producción total, Cada línea comprende las
ventas intermedias de cada rama, su demanda final y sus ventas
totales. Es decir: asignando valores, se presenta en esa matriz cada
consumo intermedio bajo la forma de un coeficiente técnico de
producción.
Tal presentación de las demandas internas constituye una matriz
de coeficientes técnicos (que llamaremos A). Dichos coeficientes
expresan, por ejemplo, que el de 0,037 en la posición 4,2 significa
que, para producir un millón de dólares de productos finales metá-

licos, se necesita gastar 37.000 dólares en productos básicos no
metálicos.
Asimismo, Leontief estimó las demandas externas (que llamare-
mos Y) sobre la economía de Estados Unidos en 1958, llegando a
las siguientes cifras:
Millones de dólares
FN 99.640
FM 75.548
BU 14.444
BN 33.501
E 23.527
S 263.985
Pues bien, designando la matriz de los coeficientes técnicos

como A, el vector-columna de las producciones por cada rama
como X y el vector-línea de la demanda final por cada rama como
Y, se obtiene la siguiente ecuación:
O sea, siendo «I» la matriz de identidad, puede decirse que;
Y, finalmente, que:
Resolviendo esta última ecuación por medio del cálculo matricial

es posible determinar las repercusiones que puede suponer el cre-
cimiento de la demanda final de una rama en concreto sobre las
otras ramas productivas.
Puede verse tal posibilidad utilizando las cifras de la economía
de Estados Unidos que se han venido indicando:
El cálculo que hay que realizar seguidamente es el de la inversa

de una matriz de 6 x 6, cosa que resulta francamente tediosa. Pero,
usando tres decimales y omitiendo aquí los pasos intermedios, .se
obtiene la siguiente matriz:
Por tanto, para averiguar el vector «ideal» de producción (esto

es, X) aplicaríamos la fórmula:
cuyo desarrollo sería éste:

El resultado es que se requerían 131.161 unidades (con un valor

de 131,161 millones de dólares) de productos finales no metálicos;
120.324 unidades de productos finales metálicos; 79.194 unidades
de productos metálicos básicos; 178.936 unidades de productos bá-
sicos no metálicos; 66.703 unidades de energía, y 426.542 unidades
de servicio, para mantener en marcha la economía de Estados Unidos
el año 1958 y satisfacer las demandas externas.
En conclusión: es posible determinar las repercusiones que puede
suponer el crecimiento de la demanda final de una rama en concreto
sobre las otras ramas productivas.
Esta breve y excesivamente rápida descripción de la forma ma-
tricial de la economía ha servido para indicar que es posible tipificar
adecuadamente el género de relaciones de interdependencia que
conforman un espacio económico. El corolario a extraer ahora es el
siguiente: el cálculo matricial confirma racionalmente que los servicios
de salud (configuradores, obviamente, de un espacio económico) no
son un islote perdido en la marcha de la economía nacional, puesto
que reciben influencias de otros espacios económicos y la ejercen
a su alrededor y en todos los sentidos. ¿Puede acaso negarse que,
debido al juego de los consumos intermedios, un aumento en la deman-
da de servicios de salud entraña también un aumento en la produc-
ción de otras ramas productivas? ¿O es que, por ejemplo, no es evi-
dente que una mayor actividad entraña un mayor consumo de ma-
teriales fungibles producidos y suministrados por otras empresas?
Sin embargo, no debe silenciarse que es imposible calibrar el
fenómeno inverso; es decir, no es posible averiguar el consumo
intermedio de servicios de salud por parte de las otras ramas pro-
ductivas. Esto supone una lamentable laguna y por eso es fuente
de numerosos estudios encaminados al logro de aquellos métodos
de contabilización que lo hagan posible. Ya en 1966 declararon
algunos técnicos que, «sin duda, debería concebirse un esquema
contable capaz de integrar en una misma representación económica
las mediciones monetarias y no monetarias que corresponden a los
fenómenos económicos»11, pero hasta la fecha no se han logrado
11
INSEE: Études et conjonctures, marzo 1966. (Citado por J.P. Dunand en la publi-
cación reseñada.)
mayores éxitos en este sentido. De todas formas, es incontestable

que los gastos sanitarios no son gastos netos para el país porque
resultan generadores de potenciales recursos al devolver al circuito
de la producción aquellos agentes productores que momentánea-
mente han salido de él a causa de la enfermedad. Por tanto, sería
juicioso tener en cuenta esta benéfica influencia de la actividad
sanitaria sobre la capacidad productiva nacional y, al menos, esfor-
zarse por incluir en el consumo intermedio de las diferentes ramas
productivas los gastos propios de la actividad asistencial prestada
a aquellos agentes que hubieran tenido necesidad de recurrir a
ellos para remediar la merma de actividad que se hubiese provo-
cado por la disminución de su capacidad productiva a causa del
deterioro sufrido en la salud.
En el campo del Derecho, la incapacidad que también existe
para medir los fenómenos que no son susceptibles de expresarse
en unidades monetarias, hace tiempo que fue paliada por medio de
una evaluación pecuniaria, que, por muy arbitraria que sea, sirvió
para poner «precio al dolor» en forma de aumento de pena e in-
demnizaciones escalonadas según la gravedad de las lesiones pro-
ducidas. Eso, en el de la economía, resulta mucho más difícil porque
difícil es fundamentar una estimación dineraria sin trastocar de arriba
abajo el actual sistema de contabilización. Claro que, si bien se
mira, no todo es un problema de métodos. Lo verdaderamente
difícil es que la economía se enfrenta a un enorme obstáculo: abordar,
tomar en consideración y valorar cuál puede ser el costo (o precio)
que puede tener un hombre.
Capítulo 3
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD EN LA ECONOMÍA
Es notorio el esfuerzo que los economistas han realizado para

analizar científicamente el campo de la salud. Sin embargo, a pesar
del empeño que ponen por hacer ver a la opinión pública y al
poder político posibles soluciones para los problemas económicos,
los resultados obtenidos hasta ahora son bastante endebles. Al me-
nos, eso es lo que puede colegirse ante la ausencia de reflexiones
que brinden como resultado oportuno la aplicación de serios criterios
de elección en base a racionales e imprescindibles criterios econó-
micos. Hoy, aunque no sea más que en el terreno conceptual, nadie
discute que la actividad desarrollada por las instituciones sanitarias
sea una clara actividad de producción, pero no acaban de asumirse
las consecuencias que comporta semejante realidad.
Posiblemente, la raíz de tal dejación esté en que no terminan de
comprenderse bien algunas cuestiones como, por ejemplo, la cabal
importancia de la actividad sanitaria con relación a otras actividades
productivas; o, quizás, lo que no termina de entenderse es la nece-
sidad imperiosa que a nivel nacional existe de formalizar una ade-
cuada gestión de los servicios de salud (bien entendido que los
criterios de gestión a aplicar a cada una de las unidades que con-
forman globalmente esta actividad reclaman, como es lógico, un
análisis diferenciado y no pueden definirse más que a partir de
instrumentos concretos). En fin, será por la causa que fuere, pero
ante el panorama que impera no hay más remedio que concluir lo
siguiente: la integración de la actividad sanitaria en el espacio eco-
nómico1 no parece haberse conducido de acuerdo con plantea-

mientos claros, comprensibles y satisfactorios, Por eso, no está de
más hacerse dos preguntas. Una: ¿De verdad se comprende bien la
relación que existe entre el crecimiento de los gastos sanitarios y
el crecimiento del producto total de la economía? Dos: ¿El tipo de
análisis económico que puede realizarse de acuerdo con la Conta-
bilidad Nacional (en su actual estado), propicia realmente que se
tome en cuenta la verdadera relación entre actividad sanitaria y
crecimiento del gasto? La respuesta a tales cuestiones pasa nece-
sariamente por tener que estimar aquellos principios sobre los que
descansa la integración de la actividad sanitaria en la economía.
De hecho, la integración de cualquier actividad humana en la
economía puede rastrearse siguiendo dos direcciones: considerando
la aplicación de las reglas del mercado o considerando el principio
de escasez de los recursos, La elaboración de las cuentas de la
Contabilidad Nacional tiene como fundamento básico la primera de
esas direcciones, mientras que los estudios experimentales siguen
la segunda. Será útil, pues, contemplar la integración de la actividad
sanitaria en la economía oteando una y otra de esas direcciones.
CONSIDERACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

POR APLICACIÓN DE LAS REGLAS
DEL MERCADO
La Contabilidad Nacional, como la de cualquier empresa, toma
nota (en valor dinerario) de las operaciones a que han dado lugar
los intercambios realizados en el mercado, Las cuentas, dentro de
lo posible, registran todas las operaciones que llevan a cabo los
sujetos económicos para disponer de los bienes (existentes siempre
en cantidad limitada) que reconocen como aptos para dar satisfac-
ción a sus necesidades, operaciones que se materializan en un
conjunto de intercambios habitualmente llevados a cabo en el mer-
cado y por medio de los cuales se fijan los precios. Se obtiene así
1
Lo de «espacio económico», siguiendo a F. Perroux, ha de entenderse aquí en el
sentido de relaciones económicas existentes entre los elementos económicos.
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA 85
una serie de cifras que reflejan la economía del país (o, mejor, la
evolución de la economía nacional a lo largo de un período de
tiempo) y que permiten acometer el análisis de los procesos de
crecimiento (o de recesión) a través de series cronológicas cons-
truidas sobre bases estables y comparables.
En teoría, la valoración dineraria es «el auténtico centro en torno
al cual se construye la ciencia económica, porque la moneda o la
riqueza material se consideran como el principal objetivo del es-
fuerzo humano, o como el principal objeto de estudio de la economía,
al ser en este mundo nuestro el único medio que de forma general
permite medir los móviles del hombre»2. Dejando a un lado el acierto
o desacierto que encierra ese considerar que el hombre no se
mueve más que por el dinero o por la riqueza material (cosa harto
discutible desde otros puntos de vista),'no hay duda de que son los
móviles de una persona, y no el móvil en sí mismo, lo que puede
medirse con cierta fiabilidad a través del monto dinerario que esa
persona está dispuesta a entregar para asegurarse la satisfacción
de un deseo (o una necesidad). Eso cabe expresarlo también de
otra manera: el móvil puede medirse a través de la suma de dinero
que sería necesaria para que el hombre se decidiera a soportar un
determinado esfuerzo3. Por eso se dice que, para los consumidores,
los precios son los que condicionan las utilidades y, más concreta-
mente, las utilidades marginales de los bienes.
Admitido este planteamiento se aprecia mejor por qué la repre-
sentación de la realidad económica que proporciona la Contabilidad
Nacional se apoya en la hipótesis de que el dinero pagado por los
servicios sanitarios tiene una utilidad que, tanto para el individuo
como para la colectividad, es exactamente comparable a la utilidad
del dinero pagado por otro bien o servicio equivalente. De aquí
que, en caso de enfermedad, el precio abonado por los servicios
puestos a disposición del paciente sea comparable al desembolso
hecho por cualquier otra compra con la que se persigue obtener la
satisfacción de una necesidad.
Ciertamente, el planteamiento de una utilidad basada en los
2
A. Marshall: Principies oíEconomics. Ed. MacMillan. 9.a edición, 1961. Pág. 22.
3
A. Marshall: Ob. cit, pág. 15.
precios presenta un carácter que, en cierto modo, resulta tan res-

trictivo como excesivamente simplificador. Restrictivo porque las
diferentes Administraciones Públicas, que por definición son las
llamadas a suministrar servicios que a nivel individual no son objeto
de cambio y cuya actividad carece de ánimo de lucro, no realizan
una producción que pueda medirse en términos monetarios (sabido
es que los servicios que prestan no son susceptibles de tener un
precio de mercado), aunque, debido al gran volumen de sus ingresos
y de sus gastos, tiene enorme importancia para la vida económica
o puede ejercer innegable influencia sobre el crecimiento econó-
mico. Excesivamente simplificador, porque se supone que los precios
de los diferentes bienes y servicios reflejan fielmente sus utilidades
relativas, cuando lo cierto es que en la determinación de esos pre-
cios, así como en las cantidades producidas, intervienen otros fac-
tores.
Esto lleva a reconocer que, aun tenidos en cuenta por la Conta-
bilidad Nacional y por el análisis económico que se sirve de ella,
es muy difícil admitir sin mayores problemas la hipótesis de que
existe una relación entre la necesidad de servicios sanitarios y el
funcionamiento del mercado de bienes y servicios de salud. Esa es
la causa de que sea necesario centrar con la mayor claridad posible
el campo de algunos fenómenos muy particulares provocados por
las relaciones que pueden darse entre la producción de bienes y
servicios sanitarios, y otras producciones. Es la única manera de
comprender rectamente la contribución que la actividad sanitaria
hace al crecimiento económico del país y de razonar sensatamente
acerca de ella, acerca de los problemas de adaptación de la oferta
a la demanda y acerca de las medidas de política económica o
financiera (cuyos efectos son siempre dudosos y, en ciertos casos,
contrarios al objetivo propuesto).
Especificidad de las relaciones entre actividad

sanitaria y actividades de producción
Al hablar de la oferta de servicios de salud en el capítulo anterior,
se hizo mención al problema que supone la identificación del «pro-
ducto» para poderlo referir a un número de unidades producidas.
Ahora ha de significarse que la particular naturaleza de la actividad

sanitaria desaparece completamente en cualquier contabilidad,
porque, en resumidas cuentas, para ella el único producto existente
es el que se corresponde con el output final del proceso productivo.
Por tanto, con referencia a la actividad sanitaria es lógico que las
cifras proporcionadas por la Contabilidad Nacional no suministren
información satisfactoria respecto a las relaciones existentes en ese
campo entre tal actividad y las demás actividades productivas. Eso
obliga a tener que explorar, aunque sea a grandes rasgos, dos
aspectos concretos: a) el consumo sanitario o coste de la enfermedad,
por una parte; y b) el coste real de la enfermedad, por otra,
a) CONSUMO SANITARIO O COSTE DE LA ENFERMEDAD
El conjunto de los gastos que hace la unidad de consumo se

compone de compras cuya naturaleza es muy variada. Por ejemplo:
bienes duraderos (v.g.: automóviles), bienes perecederos (v.g.: ali-
mentación), bienes de lujo, etc. Esta realidad, antes que inducir a
interrogarse por el tipo de bien que produce la actividad sanitaria,
debe llevar al planteamiento del consumo de ese bien en orden a
dos cuestiones: la necesidad de conservación que anida en todo
ser humano y el costo social de producción que dimana de la
satisfacción (el consumo) de tal necesidad.
Consumo de servicios de salud y necesidad de conservación
La salud, en realidad, representa un estado de equilibrio entre el

hombre y su medio; pero las interacciones que se producen entre
el individuo y su medio trastocan ese equilibrio haciéndolo inestable
y precario4, dando entrada así a una actividad cuyo objeto no es
otro que poner en juego unos recursos y unos medios que posibiliten
4
B. Lion: «Introduction à l'économie de la santé». Anales de la Facultad de Derecho
y Ciencias Económicas de Clermont. Año 1968, pág. 136.
restaurar o conservar dicho equilibrio. Si en la formulación del con-

cepto «salud» —como en la de cualquier otro concepto— son im-
portantes los elementos subjetivos, en la toma de conciencia del
desequilibrio, o sea, en la aparición de la necesidad de atención
sanitaria (lo mismo que en la de otra cualquiera necesidad), lo que
probablemente tiene un papel más decisivo son los elementos ob-
jetivos (no se olvide, que los síntomas clínicos constituyen una evi-
dencia sólo cuando son apreciados, comprendidos e interpretados
por otras personas, materializándose así la necesidad).
A partir de esa imperiosa objetivización puede deducirse que la
necesidad de equilibrio se siente de forma mucho más intensa que
cualquier otra necesidad, y eso explica el rápido desarrollo que en
un principio tuvo la red de instituciones caritativas, la progresiva
aparición de un sistema dedicado a prestar asistencia profesionali-
zada después y, ya en nuestros días, la constante preocupación por
conseguir ciertas garantías contra las dramáticas consecuencias que
puede comportar la pérdida del referido equilibrio. Hay, pues, evi-
dencias más que suficientes para decir que la necesidad de salud
es la más elemental y absoluta de todas las necesidades humanas,
y que entronca directamente con la necesidad de conservación.
Además, no se pierda de vista que, aunque la enfermedad puede
manifestarse de manera más o menos grave, afecta siempre a la
persona en toda su integridad. Se entiende así que, ni la riqueza ni
la posibilidad de poder acceder al consumo de otros bienes, pueda
compensar o hacer olvidar al hombre la angustia que experimenta
ante la degeneración de la salud y el riesgo de la muerte. «La
necesidad fundamental que es común a todos los seres vivos no es
otra que la de salvaguardar la unidad psico-física del organismo; es
decir, la conservación de la vida. Es erróneo hablar de un instinto
de conservación porque con ello se reduce a un nivel elemental el
irreductible afán de supervivencia, que es motor energético de
toda vida (...). La evolución, en su más exacto sentido, no es más
que una manifestación específica de la necesidad fundamental de
conservación»5.
La salud es una necesidad absolutamente primordial entre todas
P. Diel: «La peur et l'angoisse». Ed. Payot, 1968, pág. 39.

las que el ser humano ambiciona satisfacer y, en caso de enfermedad,

requiere el consumo de unos servicios sanitarios cuya actividad de
producción consiste en permitir una aproximación al equilibrio per-
dido y, en cierto modo, a disipar la angustia sentida por esa pérdida.
Esto hace que los servicios de salud tengan un gran peso específico
y una extensión a la que por el momento no se le ve término. Ahora
bien, «si el objeto principal de la actividad económica del hombre
consiste en satisfacer esa fundamental necesidad de conservación,
adaptando la naturaleza al hombre, la actividad sanitaria es el com-
plemento por medio del cual se persigue adaptar el hombre a su
entorno»6
Entrando en este terreno se aprecia la aplastante lógica que
subyace en la imposibilidad de pretender estimar la fuerza de los
móviles humanos por procurarse el bien salud antes que cualquier
otro (así como para compararlo con los que le sirven de guía en
otra suerte de transacciones), si es que se pretenden evaluar en
dinero las compras de servicios sanitarios. He aquí el porqué de la
lamentable laguna ya detectada: la falta de sitio en la Contabilidad
Nacional para reflejar la verdadera importancia que, tanto para la
sociedad en general como para cada uno de sus miembros en
particular, tienen los servicios de salud. Por tanto, es muy difícil
servirse de los mecanismos del mercado para constatar fehaciente-
mente el desarrollo de la actividad sanitaria en función de su ver-
dadera utilidad relativa, cosa que a lo largo del tiempo condujo a
que se cimentara la intervención de los poderes públicos (o, en su
caso, de las instituciones sin ánimo de lucro) en este campo.
Ahora bien, esa realidad aparece en nuestros días envuelta en
el efecto de un crecimiento de los gastos sanitarios que se muestra
insostenible y que ha propiciado salte a primer término una fundada
preocupación por reflexionar seriamente acerca de su rentabilidad
económica. Gracias a esa reflexión se ha conseguido tener un mejor
conocimiento de la manera en que la eficacia económica está ínti-
mamente ligada a la forma en que realmente se aprecie el costo de
la enfermedad.
H. Guitton: «El objeto de la economía política». Ed. Rivière, 1951, pág. 100.
Coste real de la enfermedad y coste social

de la producción
Para bien o para mal, la enorme cantidad de dinero que los

organismo sociales dedican a la financiación de los gastos sanitarios
fue el detonante que obligó a plantear una pregunta: ¿qué rentabili-
dad económica se obtiene con tales gastos? Ciertamente, la unión
de los términos rentabilidad económica y gasto sanitario fue más
que suficiente para conmocionar al sector de la sanidad de arriba
abajo, sumiéndole en un estado de estupor. Al margen de los con-
dicionantes culturales y profesionales a los que ya se aludió ante-
riormente, esa unión sigue resultando incómoda y molesta porque
consagra la guía de un referente que es inescapable: la eficiencia,
que no puede definirse más que con relación a unos objetivos. Eso,
por desgracia, es cosa que en el sistema sanitario no parece estar
muy clara (de hecho, bien puede decirse que, por lo que atañe a la
operatividad del proceso de producción, se carece de objetivos
concretos). La única manera, pues, de arrojar algo de luz sobre este
asunto consiste en traer a consideración lo que se esconde bajo
enunciados tales como «utilidad económica de los gastos sanitarios»
y «eficiencia económica en relación al costo de la enfermedad».
Utilidad económica de los gastos sanitarios
Nadie en su sano juicio acomete un gasto sin confiar en que va

a obtener una utilidad (sea ésta de orden material o inmaterial). La
utilidad, pues, es lo que justifica un gasto y, en este sentido, la única
justificación —o, al menos, la más señalada— que tienen los gastos
sanitarios se aprecia al relacionarlos con las ganancias (o utilidades)
que por medio de ellos confía obtener la sociedad. A tal efecto, es
interesante la clasificación que realizó el profesor Brunet-Jailly para
tratar de la utilidad económica de los gastos sanitarios7.
Distingue tres tipos de utilidades (o ganancias). A saber:
7
J. Brunet-Jailly; «Réflexions sur les voies et moyens pour intégrer l'hopital dans
l'économie». Revue Hospitalière de France. Núm. 225, pág. 1.391.
— Las que pueden considerarse como una inversión. Se corres-

ponden con los servicios prestados a los individuos todavía
no productivos, o susceptibles de serlo, y que no van más
allá de la mera conservación de su integridad y futura capa-
cidad de producción.
— Las que dimanan del consumo intermedio de servicios pres-
tados a los individuos productivos, con el fin de lograr el
mantenimiento o la recuperación de su capacidad de pro-
ducción.
— Las que provienen del puro consumo final realizado por aque-
llos individuos que no han tenido, o jamás tendrán, una acti-
vidad productiva,
Desde luego, puede aducirse que tal clasificación responde a

una «rara» idea del trabajo (lo considera un factor de producción
como cualquier otro y, por tanto, da por supuesto que ni su formación
ni su mantenimiento son gratuitos). Ahora bien, ese enfoque tiene la
virtud de explicar por qué los gastos sanitarios en que incurre el
individuo pueden tenerse en cuenta como inversión, como consumo
intermedio (o mantenimiento), o como puro consumo (si es que
carecen de relación con alguna suerte de producción actual o futura).
También cabe aducir que tal clasificación supone que el hombre
no es más que un factor de producción y, en consecuencia, que la
sociedad no tiene más objetivo que el de lograr un máximo de
producción susceptible de ser evaluado según parámetros sobra-
damente conocidos; pero resulta muy adecuada para resaltar la
gran rentabilidad que pueden tener los gastos sanitarios en sí mis-
mos, pues gracias a ellos es como se puede alcanzar el máximo
aumento de producción en otros bienes y servicios cuya demanda
depende de estructuras y mecanismos económicos que, en las con-
diciones actuales, estén quizás mal explorados o no haya conciencia
de sus auténticas posibilidades. Con otras palabras: demuestra que
se puede apreciar la rentabilidad de los gastos sanitarios al relacio-
narlos con una maximización del crecimiento en otros gastos de
consumo (evaluados a precio de mercado), cualquiera que fuese
su utilidad real.
Ciertamente, sería necio no reconocer que la aplicación práctica
de este razonamiento presenta considerables dificultades. No obs-
tante, debe reconocerse la enorme ventaja que proporciona —al

menos teóricamente— para mostrar la gran importancia e influencia
que tiene la fijación de unos objetivos generales8
Eficiencia económica y costo de la enfermedad
En cierto sentido, la suposición es una conjetura y una conjetura,

según el diccionario, es un «juicio probable que se forma de las
cosas o acaecimientos por las señales que se ven u observan».
Pues bien, supóngase que la sociedad diera prioridad al logro de
otros objetivos distintos del de asegurar el bienestar físico, psíquico
y social a cada uno de sus miembros (cosa que, por cierto, es lo
que implícitamente hace cada día). O sea, supóngase que decidiera
aplicar los recursos al servicio de ambiciones o deseos que se
anteponen (no que excluyen) al objetivo de conservar la vida. Por
ejemplo: dotación de mayores recursos para el poder político, para
la investigación científica, para el subsidio de paro, para el pago de
pensiones, para la realización de obras de infraestructura, etc.
Dejando a un lado —por improcedente— cualquier tipo de co-
mentario sobre los aspectos ideológicos y políticos de semejante
determinación, podría plantearse entonces el dilema de cómo abor-
dar el análisis de la actividad sanitaria. En ese sentido, el ya mencio-
nado Brunet-Jailly indica que tal actividad aparecería, por encima
de todo, «como un coste inevitable que habrían de soportar las de-
más actividades para que el estado de salud no llegara a un nivel
8
«El ideal de eficiencia no se define como un proceso abstracto en el que se
decide ignorar, al menos provisionalmente, otros objetivos propuestos para una acción
concreta. No tomar en consideración más que el objetivo de la eficacia, conduce a
apoyar la decisión en un sistema de valores truncado deliberadamente y el inconve-
niente de tal mutilación aparece tanto en el plano explicativo como en el normativo.
En el explicativo porque desembocaría en un análisis del proceso de decisión que es
poco realista: las decisiones económicas se toman apuntando a un principio de eco-
nomicidad incompleto. Por otro lado, en el normativo tal visión de las cosas conduciría
de forma injustificable a ignorar otros objetivos cuyos criterios de eficacia no tendrían
más remedio que acabar dando cuentas» (C. Jessua: Costes sociales y costes privados.
Ed. P.U.F., pág. 304).
de deterioro que fuera inaceptable o, más simplemente, pudiera

llegar a comprometer la propia realización de los objetivos estable-
cidos»9. Y, en efecto, sería así porque en una economía en la que
hay libertad de iniciativa se asignan a los agentes múltiples objetivos,
legitimados no sólo por los intereses privados sino también por los
medios sociales de persuasión, que realizan las unidades de pro-
ducción a costa de ciertos esfuerzos que repercuten en la integridad
física y psíquica de los individuos. Asimismo, las acciones decididas
y organizadas colectivamente comportan también una repercusión
idéntica sobre el estado de salud de las personas. Por eso, una de
las contribuciones más útiles que puede hacer la economía de la
salud a la «ciencia de las relaciones humanas originadas por la fun-
ción productora del hombre a lo largo de su desarrollo histórico»10,
es —sin duda— el suministro de una medida para ese costo de la
función productora, pues supondría una firme ayuda para la elección
de los objetivos y las formas de organización que le son impuestos.
b) COSTE REAL DE LA ENFERMEDAD
El coste real de la enfermedad y del accidente, o, más concreta-

mente, el coste real de las enfermedades y accidentes laborales o
profesionales, no es cierto que se conozca porque responde a una
medición que es muy parcial. Esta es una de las muchas servidum-
bres que impone la no consideración de todos los elementos cons-
titutivos de un costo y que, en este caso, obedece a que no se
contabilizan íntegramente los costes implícitos.
Elementos del coste real
Todo coste consta de dos elementos: uno explícito y otro implí-

cito. El coste explícito (o elemento explícito del coste) es, según
9
J. Brunet-Jailly: Ob. cit, pág. 1.392.
10
Es la definición que da H. Bartoli de economía política en su libro Ciencia
económica y trabajo. Ed. Dalloz, 1957, pág. 46.
una habitual definición, aquel que corresponde a los gastos efectivos

y que comporta el pago por parte de un tercero; mientras que
coste implícito (o elemento implícito del coste) es el que está ligado
al empleo de los recursos o factores que el agente (o la colectividad)
posee en propiedad y cuya utilización —por tanto— no impone
pago alguno por el servicio rendido a terceros.
La mejor forma de ver esto con más claridad es comentarlos,
aunque sea brevemente, por separado,
Coste explícito: Para centrar el tema en lo que aquí nos interesa

habrá que decir que el coste explícito de la enfermedad, del acci-
dente y de la muerte comprende todos los gastos que se originan
por tales eventos. Es decir, comprende no sólo los gastos de la
asistencia prestada (gastos a cargo del individuo, de la Seguridad
Social, de las mutuas o de cualquier otro organismo asegurador),
sino también aquellos otros en los que puede incurrir la familia y
los que conciernen a las acciones de prevención que son anteriores
a la asistencia propiamente dicha.
Si de verdad se quisiera construir un cuadro que recogiera la
totalidad del coste explícito, habría que recurrir necesariamente a
las estimaciones contenidas en la Contabilidad Nacional. De esa
manera sería posible medir el consumo sanitario como valor de la
producción total de bienes y servicios, pues podrían incorporarse a
estos dos importantes renglones de gasto: el de las acciones de
prevención y de administración general (ante la carencia de una
medida precisa cabría obtener ese gasto por estimación) y el origi-
nado por la compra de otros bienes y servicios no sanitarios (esto
es: gastos excepcionales en que se incurre por la enfermedad de
uno de los miembros de la familia, tales como los efectuados por
salvaguarda o mantenimiento de la salud, por transporte, por compra
de materiales o consumos no sanitarios, etc.). Ambos renglones
forman parte del coste explícito.
Coste implícito: No hay por qué engañarse: la evaluación de
este elemento es sumamente difícil porque concierne a gastos que,
pertenecientes a la enfermedad o al accidente, no aparecen de
forma clara y suelen permanecer inconfesados. Vale la pena exami-
narlos a tres niveles: al de las empresas, al de las ramas industriales
y al de la nación en su conjunto.
A nivel de las empresas: Considérese —por ejemplo— el caso

de los accidentes de trabajo. Su coste explícito aparece en forma
de cotizaciones empresariales abonadas a organismos de la Seguri-
dad Social (eventualmente, a mutuas o a compañías de seguro),
apareciendo en dichas instituciones como prestaciones correspon-
dientes a diferentes rúbricas. Ahora bien, en estas últimas el modo
de cálculo no es, realmente, más que un medio con el que se
transforman en implícitos los costes que podrían ser explícitos. En
efecto, las indemnizaciones laborales, las rentas o pensiones, resultan
ser nada más que una fracción del salario que se obtenía por la
actividad (es decir, una fracción del salario que por el accidente ha
perdido la víctima) y, en consecuencia, la pérdida de actividad se
traduce en una disminución de los recursos que el accidentado
aportaba para el mantenimiento de su casa. Es decir, lo que en
verdad supone esto es que se le abona sólo una parte del coste
real que ha supuesto el suceso en el que ha incurrido. Por eso,
medir el costo según las cifras que aparecen en esas cuentas pro-
porciona siempre un coste sensiblemente inferior al efectivo. Esto
es válido para todos y cada uno de los sucesos que, trátese de
enfermedad profesional o no, de accidente profesional o no, puedan
considerarse.
A nivel de ramas industriales: Para obtener una descripción
fiel de los costes efectivos por rama industrial, sería necesario adi-
cionar a los costes explícitos que figuran en las cuentas de explota-
ción de las diferentes empresas una cantidad equivalente que co-
rrespondiera a los costes implícitos. Pero, tanto a nivel práctico
como teórico, eso encierra una dificultad enorme. En el caso de los
accidentes de trabajo, el costo implícito es posible que pudiera
llegar a valorarse —en sentido estricto— sin grandes complicaciones;
pero —por ejemplo— ya sería más difícil la valoración de dicho
costo en los accidentes sufridos in itinere, y casi imposible de valorar
en los casos de enfermedad.
En el ámbito jurídico parece ser que las cosas son más fáciles y
que no hay mayores problemas al respecto. Amparándose en un
dictamen médico-social basado en la confusa interacción que existe
entre condiciones de trabajo y salud, se sanciona una relación más
o menos detallada y restrictiva de enfermedades relacionadas con
el panorama laboral. Sin embargo, lo cierto es que en el ámbito
puramente médico y sanitario se afirma no está nada claro cómo

delimitar una límpida frontera de separación entre la enfermedad
profesional y la contraída al margen del trabajo. Esto conduce a
manifestar que todo intento de contabilización más rigurosa de los
costos tropieza siempre con un dificilísimo problema de imputación
que, probablemente, no puede resolverse más que por medio de
convencionalismos que encierran gran parte de arbitrariedad. No
obstante, a pesar de semejantes obstáculos, las cifras que suelen
suministrarse acerca de las enfermedades y accidentes laborales
permiten formular algunas observaciones que resultan muy signifi-
cativas.
A nivel de la Nación en su conjunto: A este nivel, la definición
del costo real total de la enfermedad y del accidente reclama nece-
sariamente una mayor amplitud, porque las desviaciones que pueden
observarse entre los datos habitualmente contabilizados son impor-
tantes. La contrapartida es que no se plantea problema alguno de
imputación, ya que los gastos sanitarios se clasifican globalmente en
las tres grandes categorías aquí reseñadas, es decir, a nivel de em-
presa, a nivel de rama industrial y a nivel nacional en su conjunto.
La enfermedad o el accidente entraña la inutilización, temporal o
definitiva, de un factor que es un recurso de la sociedad y cuyo
trabajo hubiera permitido alcanzar una producción mayor. Si ese
factor hubiera podido mantenerse activo, habría recibido una re-
muneración por haber generado un producto y eso se dice que es
su coste de oportunidad. Por tanto, a nivel global, el coste real de la
enfermedad o del accidente consiste en un coste que es enteramente
implícito (el coste que supone la inactividad de una fracción más o
menos importante de la población disponible para la producción)
al que hay que añadir un coste parcialmente explícito (que es el
que corresponde a la necesidad que tiene la sociedad de asegurar
a las víctimas de enfermedad o accidente no sólo las atenciones
sanitarias que requiere su estado, sino también el coste que supone
su sustitución)11.
J. Brunet-Jailly: Ob. cit, pág, 1.396.

Importancia y significación del coste real
Es evidente que si los recursos empleados en proporcionar pres-

taciones materiales o inmateriales se utilizaran para otros fines po-
drían mejorarse, al menos en parte, las tareas productivas, De igual
manera, si se redujese la inactividad provocada por los accidentes
y la enfermedad, es obvio que se aumentaría el nivel de la produc-
ción. En consecuencia, desde este enfoque cabe suponer que la
pérdida de una renta salarial entraña (de acuerdo con una determi-
nada proporción) la pérdida de un conjunto de rentas de varias
especies (el trabajo es uno de los factores de producción y el
salario una parte de las rentas que proporciona la producción), por
lo que sería útil calcular la desviación entre producción efectiva-
mente realizada y producción potencial, siempre que, una vez eli-
minadas las causas de inactividad provocadas por las enfermedades
y accidentes de trabajo, se entendiera ésta como la completa utili-
zación de la población activa,
Está muy arraigada la idea de que el conocimiento y la contabi-
lización del costo real carece de mayor interés porque obedece a
un planteamiento económico basado, quizás, en el mito de la des-
aparición total de la enfermedad en una sociedad ayuna de desór-
denes y pasiones, restituida a un estado original de bondad, cuando
lo cierto es que la enfermedad y el accidente (al menos, eso es lo
que se dice) constituyen un riesgo imprevisible, cierto e incontes-
table de muy difícil evaluación. Con todo respeto para tal idea, ha
de decirse que suena a excusa en aras, posiblemente, de eludir
complicaciones y evitar el enorme esfuerzo que supondría delimitar
el campo del coste real. Sin embargo, el análisis de éste permitiría
definir un criterio que facilitaría apreciar con mayor justeza las
diferentes formas de organización técnica de la producción y valorar
(con mejor criterio aún) la rentabilidad que suponen la protección
y educación sanitarias. No, no hay argumentos muy consistentes
para orillar la evaluación del coste real de los accidentes de trabajo
por ramas de la industria y categorías de empresa. Eso permitiría
poner en marcha verdaderos y eficaces programas de prevención,
aunque condujeran —como es más que previsible— a realizar im-
portantes modificaciones en las estructuras.
Por otra parte, esa evaluación también podría facilitar el estable-
cimiento de una política económica centrada en el ser humano

antes que en un progreso económico basado en no muy claras
reducciones de costos productivos. Piénsese que el coste real mar-
caría con total propiedad la ganancia que para la producción supone
la masa financiera de pérdidas imputables a los accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales.
Finalmente, y de manera general, no se eche al olvido que la
especificidad de la actividad sanitaria se caracteriza por el hecho
de que los gastos sanitarios no rinden a quienes han de acometerlos
una satisfacción comparable a la que puede proporcionar cualquier
otra compra. Esos gastos constituyen, antes que nada, un coste
social de la producción que, a nivel de empresa o de rama industrial,
está ampliamente explicitado y, en parte, implícito a nivel nacional12
Claro que la investigación y la medición de las ventajas (bajo forma
de un crecimiento de la capacidad productiva) que proporcionan
como contrapartida esos costos, apenas tendría interés si no sirvieran
para fijar unos objetivos generales de crecimiento económico que
tuvieran en cuenta los costos humanos.
Especificidad del comportamiento del consumidor

de servicios de salud
Además de las particularidades que en sí mismos contienen los
servicios de salud hay también una especificidad de comportamiento
en el consumidor de ellos. Eso es cosa que se puede apreciar con
aceptable claridad a través de sus reacciones ante aspectos tales
como las variaciones que pudieran darse en el precio y en la forma
de protección social.
Al exponer el esquema y situación de la demanda de servicios
de salud en el capítulo anterior, se concluyó que, por lo que respecta
al precio, éste carece de estricta influencia porque la demanda no
se perfila en función de él (y porque el correspondiente a otras
alternativas —sector privado— tampoco constituye opción sensible
debido a la «gratuidad» de los ofertados por el sector público de
12 J. Brunet-Jaüly: Ob, cit, pág. 1.399.

manera abrumadoramente mayoritaria). En este sentido, bien puede

decirse que el precio, aunque carece de relevancia específica en
cuanto a la demanda (en la situación actual), sí la tiene en cuanto a
variaciones que pudieran darse por la aparición de posibles apor-
taciones a hacer en el acto mismo del aprovisionamiento (tique
moderador, por ejemplo). Eso supondría una reacción imprevisible,
más que por parte del consumidor en sí mismo, por el contexto
socio-cultural en el que se desenvuelve. Así las cosas, a causa de la
universal extensión de la protección social, debe concluirse que,
aunque sea de manera latente, la relación entre factor precio y
factor sociocultural descansa —hoy por hoy— en una práctica ine-
xistente elasticidad del precio de los gastos sanitarios.
De aquí que, por lo que afecta al comportamiento del consumidor,
el papel que desempeña la protección social es lo que en términos
de consumo relega el precio a un segundo lugar, impidiendo la
adaptación de la oferta a la demanda, porque tal adaptación pivota
necesariamente (y de manera general en cualquier rama productiva)
sobre el precio y muy rara vez sobre las propias estructuras pro-
ductivas. Se aprecia así en toda su importancia el problema en que
está inmersa la actividad sanitaria, donde todos los esfuerzos se
encaminan a corregir defectos estructurales (que los hay, y en abun-
dancia) con olvido del precio, No obstante, la especificidad del
comportamiento del consumidor denuncia sin ambages que debería
actuarse simultáneamente en los dos frentes para cerrar el paso a
todo lo que pueda sobreexcitar artificialmente el consumo y para
frenar la avalancha de oferta a unos consumidores a los que, con
mejor criterio, debería impulsárseles con ayudas fiscales a fomentar
el ahorro que fuera indispensable y suficiente para financiar sus
necesidades en materia de salud (manteniendo la protección social
sólo para los indigentes y garantizando a los demás, si se quiere, el
reembolso de sólo las necesidades más elementales).
Este marco de actuación no debería afectar en nada a la protec-
ción efectiva del consumidor, ya que sólo tendría justificación si se
centrara en poner un límite racional al desorbitado crecimiento de
los gastos sanitarios, No se pierda de vista que «el límite del creci-
miento de las cargas sociales, aunque muy impreciso, es más de
orden psicológico que físico. Las cargas sociales, a diferencia de
los gastos militares, no suponen una tasa sobre la producción sino
una mera transferencia de rentas. Que la persona enferma pague al

médico o al hospital con su propio dinero, o a través del dinero de
un seguro asistencial (público o privado), en nada cambia el costo
de la enfermedad para la nación»13.
Interesa dejar muy claro que sería un error descomunal inter-
pretar lo dicho aquí como una orientación tendente a disminuir la
parte relativa del consumo sanitario en el conjunto del consumo
total de las familias (es decir, reducir la parte relativa a la producción
de bienes y servicios sanitarios en el total de la producción nacional).
Eso sería tanto como ignorar que la producción de bienes y servicios
sanitarios interviene, como cualquier otra producción, en el aumento
de la riqueza nacional. Pero tampoco cabe interpretar que no se
preconiza una modificación en las estructuras de la oferta con el fin
de, por ejemplo, parar la transferencia al sistema de protección
social de los riesgos o de los déficit operativos que se pueden
ocasionar en regímenes especiales o particulares de asistencia y
de seguro que conviven con aquél en el marco financiador de la
asistencia sanitaria.
CONSIDERACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

POR APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE ESCASEZ
DE LOS RECURSOS
Acaba de verse que enfocar la integración de los servicios de

salud en el espacio económico aplicando las reglas del mercado
choca con la especificidad del comportamiento del consumidor, y
con la de las relaciones existentes entre la actividad sanitaria y
otras actividades de producción. Realmente, de la exposición reali-
zada no cabe extraer brillantes conclusiones y eso invita a intentar
otra suerte de camino menos ambicioso, pero más pragmático, con-
sistente en considerar una actividad que resulta tan particular a la
luz de los sutiles principios de la teoría del mercado.
De cualquier forma, hay que tener consciencia de que cualquier
13
J. M. Jeanneney. Entrevista publicada en la revista Entreprise, núm. 637, del 25
de noviembre de 1967, pág. 53.
tipo de análisis sobre la integración de los servicios de salud en el

espacio económico adolecerá siempre de cierta parcialidad. La-
mentablemente, no se dispone de una teoría económica que dé
cuenta de todas las relaciones susceptibles de observación desde
el plano de la economía. Además, y en resumidas cuentas, la activi-
dad sanitaria constituye por sí misma un espacio económico bien
definido a partir de las relaciones económicas que entrelazan -a los
agentes productores y los usuarios, y tal realidad es suficiente para
abandonar la lógica del intercambio de mercancías en un mundo
de competencia pura y perfecta, donde también la lógica del precio
es el medio empleado para comparar todas las utilidades. Por tanto,
parece oportuno situarse en un mundo en el que los precios apa-
rezcan como algo «ficticio», puesto que eso permitirá asimilar con
más propiedad tanto los criterios de elección genuinos del campo
de la sanidad (en vez de aquellos otros que usualmente se emplean
en otras actividades de producción), como los que se supone co-
rresponden al comportamiento de los agentes en un marco donde,
de manera general y más perfecta, se representa el modelo de
economía de mercado. En suma, se trata de considerar el principio
de escasez de los recursos humanos como vía de acceso a la pro-
gramación de las decisiones.
En cualquier campo de actividad, bien a causa de su propia
imperfección o bien por razón del papel que desempeñan los ele-
mentos no económicos, los recursos son siempre escasos. Por tanto,
no hay más remedio que partir del siguiente postulado: en la activi-
dad sanitaria, y más concretamente en la que desarrolla un hospital,
los recursos de los que se disponga siempre serán insuficientes. Es
una clara tautología el hecho de que, aunque se gastaran todos los
recursos imaginables e inimaginables en financiar medios con los
que mejorar el nivel de salud, habría alternativas potencialmente
benéficas que no se podrían conseguir. Corolario: para que los
recursos de que se dispone resulten más eficientes hay que utili-
zarlos ajustándose lo mejor posible al principio de escasez. Ignorar
esto lleva a vivir en un ingenuo estado de perpetua ensoñación del
que tarde o temprano siempre se termina por despertar con amar-
gura y sentimiento de frustración por el descomunal descalabro
sufrido.
«La teoría económica está perfectamente preparada para formular
una función de satisfacción colectiva que sólo es válida para asuntos

complejos que reclaman un criterio objetivo y cuantitativo, pero
fuera de ella las formulaciones que sugiere resultan inaceptables
en la práctica. Dado que el criterio que normalmente sirve de refe-
rencia no se apoya en una hipotética función de satisfacción, las
organizaciones, bien sea a nivel de empresa, de administración o
de cualquier otro organismo, se ven impelidas a actuar teniendo
que definir objetivos cuya elección no conecta con la teoría econó-
mica sino con juicios de valor que tienen todo el carácter de juicio
político»14. No cabe perder esto de vista porque, si los objetivos
están determinados15, la labor primordial consistirá en buscar los
medios con los que alcanzarlos en las mejores condiciones econó-
micas posibles, teniéndose que servir para ello de un sistema de
ejecución y control de las decisiones que se hayan tomado.
Por cuanto aquí más interesa, sería una monumental necedad si-
lenciar que el objetivo general que preside los temas de salud apa-
rece determinado en función de un juicio que responde a una clara
política: mejorar, rehabilitar o mantener el estado de salud de la po-
blación. Ante ello, el papel que desempeña la organización sanitaria
no puede ser otro que el de aplicar unos medios (tanto sanitarios
como sociales) que revisten varias formas: suministro de atención
sanitaria, prevención, información, educación, etc. Con otras palabras:
el papel de la organización sanitaria, una vez definidas implícitamente
(antes que explícitamente) sus instituciones de acuerdo con las po-
sibilidades, medios, recursos y nivel de tecnología, consiste en pro-
porcionar a la sociedad el estado de salud que se necesite o acepte
como suficiente. Por eso, someter a debate público cuestiones que
sólo competen al conocimiento de los especialistas, a las posibilidades
de las instituciones y a la responsabilidad que debe ejercer el poder
ejecutivo sobre ellas, es cosa que está fuera de lugar y que supone
una onerosa (e insensata) fuente de conflictos.
La escasez o insuficiencia de recursos no puede paliarse, como
ya se ha dicho, más que por medio de una utilización eficiente de
14
G. D'Aumale: La programmmation des décisions. Ed. P.U.F., 1968, pág. 7.
15
Esa «determinación» se refiere a los objetivos generales y no a los operativos,
para los que se requiere el concurso de todos los componentes de la organización.
ellos. En la actividad sanitaria, la utilización siempre resultará inefi-

ciente si concurre una indefinición de objetivos (o, en el mejor de
los casos, una definición imprecisa) porque eso supone uno de los
principales obstáculos para la eficiencia. De aquí la trascendental
importancia que tiene conocer, dominar y respetar una metodología
para la programación de las decisiones, metodología que reclama
el desarrollo lógico de una serie de etapas:
— Definición de las metas a alcanzar que dimanan de los objeti-

vos generales (planificación estratégica).
— Programación u organización de los medios necesarios para
la consecución de los objetivos. Aquí es esencial proceder a
un análisis de sistemas, porque conduce a la elección y de-
terminación óptima de los objetivos operativos (evaluando
costes y utilidades) y para concretar los medios (definiendo
las subsiguientes etapas de los programas).
— Presupuestación y ejecución de los programas, evaluando y
controlando los resultados en comparación a previsiones efec-
tuadas, y midiendo el grado de consecución de los mismos.
Conviene advertir que, aunque el análisis de sistemas parte nor-

malmente de la determinación explícita de los objetivos, también
influye en tal determinación (bien directamente, por el papel que
desempeña el analista durante la primera etapa de la programación;
bien indirectamente, por los procesos de modificación que, a la
vista de los resultados obtenidos, sufren los objetivos).
De todas formas, si se desciende a nivel de unidades operativas,
lo más evidente es que éstas no suelen estar preparadas para reco-
rrer las diferentes etapas que requiere la lógica del método. Entrar
en ello proporcionaría materia más que sobrada para hacer un
estudio en toda regla, pero no es este el lugar ni la ocasión oportuna
para ello. No obstante, puede ser útil parar la atención, aunque sea
de forma muy simple, en algunas de las características que entor-
pecen el logro de una adecuada eficiencia en la gestión de los
recursos. A tal efecto, las observaciones que pueden hacerse res-
ponden a dos campos bien definidos: la estructura funcional y la
estructura financiera.
Estructura funcional
En toda estructura funcional hay tres áreas sobre las que pivota
la toma de decisiones: el área de las inversiones, el área de la
gestión propiamente dicha y el área de la producción.
ÁREA DE INVERSIONES
A primera vista, puede tenerse la sensación de que en el área

de las inversiones es donde existen procedimientos de actuación
más consistentes. Sin embargo, entrando un poco más a fondo se
descubre con prontitud que tales procedimientos (sobre todo en el
sector público) se orientan —casi exclusivamente— a una finalidad:
ordenarlas según una hipotética planificación de servicios que, en
verdad, lo que pretende es controlar de manera indirecta el gasto
global de funcionamiento. Esto presenta tres puntos débiles que, a
la postre, son significativos y no dejan de tener su relevancia:
— Confusión. En el sector público (recuérdese: mayoritario en

la oferta sanitaria) las inversiones recorren un camino que discurre
en tres tiempos claramente diferenciados: primero, el de exposición
de la «necesidad»; segundo, el de «aprobación» por parte de quien
dirige la institución; y tercero, el de «aceptación» del gasto. En
principio, puede parecer que tales tiempos corresponden a una
secuencia lógica; pero, en realidad, sólo el último de ellos es decisivo
porque en él es donde se asegura la financiación con cargo a los
presupuestos generales (o inclusión en el correspondiente programa
de gasto presupuestario).
La confusión surge porque esos tres tiempos constituyen proce-
dimientos estancos y, hasta cierto punto, sin un consistente nexo de
unión entre ellos. Se da así el caso de que en el primero puede
exponerse una «necesidad» que sea «innecesaria» (contraproducente
o, al menos, no conveniente) a nivel operativo de la empresa, ya
que puede nacer en el seno de un enclave concreto de responsa-
bilidad donde no se tengan en cuenta los objetivos generales que
se persiguen. Por ejemplo: «necesidad» de compra de un nuevo
autoanalizador en el laboratorio para atender la creciente demanda
de análisis que recibe y le desborda, cuando lo que realmente se

puede perseguir y considerar «necesario» es frenar el exceso de
demanda que ha llevado a plantear la «necesidad». En cuanto al
segundo, la «aprobación» puede producirse tomando en considera-
ción variables más próximas al mero funcionamiento de un proceso
productivo que a la rentabilidad planificada para el contexto global
de la gestión. Y, por lo que se refiere al tercero, que es el decisivo,,
la «aceptación» cabe que se realice con las miras puestas en no
sobrepasar ciertas ratios de incremento en la suma total de los
precios a pagar por los factores de producción y los precios a
satisfacer por las inversiones (lo que en la situación actual no es
nada de extraño porque se sabe que las nuevas inversiones no
suelen comportar reducción alguna en los gastos de funcionamiento,
sino todo lo contrario).
El resultado de esto es que el proceso de las inversiones suele
resultar aleatorio en su planteamiento, en su desarrollo y en su
culminación, floreciendo así un confusionismo más que notable.
— Limitación Esa confusión que acaba de apuntarse viene a
darse la mano con la limitación que suele imponerse a la financiación
de «necesidades». Pero lo peor de todo es que las limitaciones de
inversión pueden afectar en mayor grado a unos enclaves concretos
de responsabilidad que a otros. No puede ser de otra manera porque,
salvo casos específicos de apreciable volumen de gasto (unas obras
de remodelación, por ejemplo), las «necesidades» no responden
—generalmente— a un planteamiento global de proyecto inversor
y la «aceptación» se hace condicionada a no rebasar una determi-
nada dotación presupuestaria. De esta manera, y por vía de muestra,
puede darse el caso de que se «acepte» comprar un litotrictor
postergando la adquisición (quizás más urgente) de un nuevo tele-
mando.
Las limitaciones en inversión son,, a fin de cuentas, el resultado
lógico de unos procedimientos que ignoran la necesaria coherencia
que reclama en cualquier empresa un serio proceso de decisión,
— Incertidumbre: El efecto final es la incertidumbre. Nace como
fruto natural de una evaluación de las «necesidades» (no siempre
justificadas) hecha en instancias alejadas del día a día de la empresa.
Se intenta paliar promulgando normas teóricas con las que encauzar
el proceso de las inversiones, pero adolecen sistemáticamente de
dar excesiva importancia al procedimiento en detrimento de una

clara política de elección hecha con la mira puesta en las particula-
ridades que se pretenden corregir adaptando «necesidades ex-
puestas» a «necesidades reales», según criterios más que discutibles.
ÁREA DE GESTIÓN
No hay duda de que lo más llamativo es contemplar las dispari-

dades provocadas a causa de un rosario de reglamentaciones, a
través de las cuales se consuma una radical separación entre uni-
dades de decisión y unidades de responsabilidad.
En los establecimientos públicos (y también en muchos de los
privados que carecen de ánimo de lucro, e incluso en algunos de
los que sí lo tienen) son impresionantes los numerosos controles,
tutelas y procedimientos que hay establecidos directamente por el
poder público, o de forma indirecta por la Seguridad Social u otros
organismos financiadores. Eso, en muy buena medida, es lo que
propicia la existencia de disparidades (difícilmente justificables)
que afectan de una manera u otra a los criterios y formas de gestión
(suele haber un precio por estancia —o por proceso— para los
establecimientos públicos, otro para los asimilados y otro más para
los privados; una tarifa por acto médico en el sector público y otra
en el privado; etc.). Aunque lo más sobresaliente son las disparidades
que conciernen a las condiciones de trabajo y la remuneración del
personal médico y de enfermería. Si se hiciera una lista completa y
debidamente pormenorizada podría ocupar varias páginas, pero,
en resumidas cuentas, lo realmente grave de todo eso es que tiene
un efecto cuyo denominador común es la ineficiencia financiera del
sistema sanitario,
Parece no repararse en algo que tiene una trascendencia enorme:
tales disparidades conducen a una imposible uniformidad en los
costes, que por otra parte ya experimentan también las grandes
alteraciones producidas por la arbitrariedad con que muchas veces
se emplean los recursos en el proceso productivo. Esto supone un
magnífico caldo de cultivo para innumerables incoherencias en el
área de la gestión, cosa que se magnifica aún más por el hecho del
divorcio ya comentado entre unidades de decisión (estamento di-
rectivo) y unidades de responsabilidad (o de producción), o, en

sentido más amplio, unidades de financiación (decisión) y unidades
de gestión (responsabilidad).
Cierto que el poder público debe intervenir esencialmente en
la planificación y ordenación sanitarias fijando unos objetivos a
alcanzar, previendo los medios para ello y controlando los resultados;
pero la gestión es cosa privativa de la empresa porque es ahí
donde han de tomarse las decisiones con todas las consecuencias
y exigiendo la plena responsabilidad que le compete.
ÁREA DE PRODUCCIÓN
La gran variedad de servicios y de procesos productivos que

configuran el sistema sanitario es un claro reflejo del origen histórico
de cada uno de ellos, Sin dificultad alguna se aprecia que el sistema
actual es el resultado de la acumulación de unos y otros conforme
las necesidades fueron presentándose o conforme se fue tomándolas
en consideración porque así se requería. Esto tiene su mayor evi-
dencia en el caso de las instituciones y centros con régimen de
internado. Así, por ejemplo, la organización funcional de cada esta-
blecimiento muestra hoy con absoluta claridad que responde al
desarrollo de unos servicios a los que se les ha ido asignando
misiones específicas progresivamente, tales como unidades de vi-
gilancia, cuidados o tratamientos intensivos, unidades de crónicos,
de geriatría, de rehabilitación, servicios de apoyo (laboratorios, ra-
diología, farmacia, etc.), o como la formalización del bloque de con-
sultas externas dirigidas a pacientes no hospitalizados, etc. En este
sentido, también cabe hablar de la creación y extensión de centros
especializados (o monográficos) dedicados a traumatología, rehabi-
litación, pediatría, obstetricia, enfermedades pulmonares, etc.
Semejante variedad planteó, a lo largo del tiempo, problemas
de insuficiencia asistencial al poder público y ese fue el germen
que propició el desarrollo del sector privado, un sector que, selec-
cionando hábilmente la oferta, demostró desde un principio un di-
namismo muy vigoroso. Curiosamente, ese dinamismo lo alentó
(quizás de manera inconsciente) el propio poder público, al no fijar
—ya en el primer momento— unos procedimientos de coordinación
y control que fueran eficaces, y al suministrar una buena parte de la

financiación requerida para su desarrollo a través de conciertos
asistenciales, ayudas y subvenciones, sin prestar mayor atención a
la inicial calidad de los equipamientos y, más concretamente, de las
condiciones de funcionamiento. Salvo notables y plausibles excep-
ciones, el sector privado que se dedica en España a la actividad
sanitaria en régimen de internado carece de docencia, investigación
y, lo que es más peregrino, no tiene capacidad para atender a
cualquier tipo de enfermo que pueda presentársele (y que, en rea-
lidad, no se le presenta porque carece de puerta de urgencias o, si
la tiene, está cerrada).
Junto a esto, la floración de otros servicios también ha sido ge-
nerosamente numerosa a lo largo del tiempo: consultorios médicos
(públicos y privados) individuales o en pequeñas asociaciones de
profesionales, gabinetes de radiología, laboratorios de análisis, ofi-
cinas de farmacia, gabinetes de estomatología, servicios de practi-
cantes, dispensarios, etc. Añádase también la aparición de otras
unidades con misión precisamente definida, como las de medicina
del trabajo, medicina escolar, etc., y se tendrá completo todo el
espectro.
Se ha configurado así un área de producción en el sistema sani-
tario cuya característica principal es una asombrosa disparidad en
cualquiera de los aspectos que quieran considerarse, lo que se
traduce en una amplia pluralidad de acciones y procesos que, a
veces, bordean la incoherencia y, en muchas ocasiones, dificulta
que se pueda hablar de una mínima calidad de utilización de los
recursos en relación a los resultados obtenidos; es decir, dificulta
que se pueda hablar de una mínima calidad de gestión a escala
global.
Resumen:
La panorámica que ofrece esta visión de la estructura funcional
evidencia dos cosas,
Primera. Se trata de una estructura que soporta el peso de una
herencia organizativa que contiene buen número de defectos y
que aparece decantada en tres hitos de actividad claramente dife-
renciados: el que corresponde a la actividad de hospitalización
(que se efectúa bien en establecimientos públicos o bien en privados

que responden o no a un ánimo de lucro); el que corresponde a la
actividad de diagnóstico o de tratamiento que exija un equipamiento
importante y susceptibles de caer rápidamente en obsolescencia
(que se efectúa bien en establecimientos públicos o privados de
hospitalización y que necesita o no de internamiento del paciente,
o bien se efectúa en consultorios y gabinetes tanto públicos como
privados); y el que corresponde a la actividad de mera consulta
médica (que se efectúa en gabinetes públicos o privados y unidades
de consulta externa de los hospitales).
Tal cuadro de funcionamiento, quizás sin proponérselo, propicia
de hecho que las importantes tareas de prevención, educación y
en general todas aquellas que pueden englobarse bajo el marbete
genérico de «medicina social» estén desgajadas de esa estructura
funcional en la que, salvo por lo que atañe a consultorios y gabinetes
privados con ejercicio liberal de la profesión, no existe ningún
asomo de competencia (en sentido de «competencia de mercado»).
Segunda. No hay asomo de competencia alguna porque, ante
el confortable reparto de funciones que existe, está totalmente anu-
lada, En efecto, la iniciativa privada elige las que le resultan más
interesantes y, eventualmente, aquéllas correspondientes a hospita-
lizaciones que representan un reducido grado de morbilidad (que,
en caso de complicación, transfiere oportunamente al hospital —ge-
neralmente público— para que allí se solucione), aquellas otras
que en función de las circunstancias reclaman tratamientos muy
costosos que son susceptibles de proporcionarse con equipos cla-
ramente rentabilizables (por ejemplo: bombas de cobalto, resonan-
cias nucleares, litotrictores, etc.), o aquéllas de más allá que pueden
generar beneficios suficientemente interesantes (caso, por ejemplo,
de gabinetes de radiología o de análisis clínicos).
Este reparto de funciones deja la puerta abierta de par en par a
la posibilidad de que se produzcan duplicidades (y hasta triplicida-
des) de todo tipo: en las propias funciones, en la utilización de los
equipos, en el gasto. Tal proceso acumulativo es la más clara señal
de una falta de ordenación y planificación conjunta, tendente a
lograr el mejor aprovechamiento conjunto de todos los recursos
(públicos y privados). Lo más curioso es que, con tal estructura de
funcionamiento a nivel de sistema, el sector público queda abocado
a tener que soportar la producción más costosa (tanto para los

beneficiarios de la Seguridad Social como para los indigentes y los
malos pagadores que, con excelente criterio, se sacude de encima
el sector privado en cuanto puede), mientras el sector privado
logra la rentabilidad centrando su producción en las especialidades
que cuidadosamente selecciona.
¿Cómo va a darse algún asomo de competencia real? No hay
concurrencia significativa de producciones idénticas o mediana-
mente semejantes y, sobre todo, se juega maravillosamente con
una ventaja: el cliente de este mercado (paciente o usuario) está
totalmente incapacitado para juzgar y comparar la calidad técnica
de los servicios que las instituciones (sean públicas o privadas) le
prestan. No hay que esforzarse mucho para comprender que, en un
sector productivo donde no hay competencia real, y donde la or-
ganización funcional (tanto del entorno como del dintorno) acusa
defectos, disparidades y desajustes, la gestión de los recursos pre-
sente pavorosas ineficiencias (cosa que, por cierto, magnifica aún
más la insuficiencia que se dice tener de ellos).
Estructura financiera
Sería lógico pensar que, poniendo un poco de orden en la orga-
nización y estructura funcionales tanto del sistema sanitario como
de las empresas que lo componen, se solucionaría una de las prin-
cipales causas del despilfarro de recursos porque sería factible
conseguir una mejor asignación de ellos y , por ende, mejorar sus-
tancialmente la gestión sanitaria. Bien, es posible que eso ayudaría
a la gestión y, ciertamente, no parece cosa fácil encontrar convin-
centes argumentos para rebatirlo. De cualquier forma, bueno será
echar un vistazo a la estructura financiera para centrar la atención
en el precio de los factores de producción y, más concretamente,
en el del personal.
Véase la Tabla 3.1 que, a pocas dotes de observación que se
tengan, ilumina sobre una cuestión que es de gran importancia.
A primera vista resalta que la composición de la estructura de
gastos se corresponde con lo que sobradamente es ya conocido
(la empresa sanitaria tiene como costes más relevantes el precio
TABLA 3.1
ESTRUCTURA PORCENTUAL DEL GASTO EN LA ASISTENCIA
ESPECIALIZADA.
PERÍODO 1989-1993
1989 1990 1991 1992 1993

Conceptos
de gasto Total Total Total Sector Total Total
Sector Sector Sector Sector Sector Sector Sector Sector Sector
siste- siste- siste público siste- siste-
público privado público privado público privado privado público privado
ma ma ma ma ma
Compras 19,48 27,41 21,94 19,70 26,23 21,90 20,85 27,61 22,93 20,21 27,27 22,32 21,01 27,13 22,39
Personal 71,07 55,04 66,10 69,74 51,98 63,76 69,12 49,52 63,10 69,97 51,69 64,50 70,11 51,40 65,06
Financia-
- 0,04 0,01 - 0,06 0,02 - 0,03 0,01 - 0,04 0,03 - 0,06 0,02
ción
Tributos 0,02 0,48 0,91 0,78 0,65 0,23 0,74 0,31 0,09 0,77 0,32 0,07 053 0,33 0,06
Trabajos,
servicios
6,91 14,19 9,17 7,55 13,29 9,49 7,40 14,04 9,44 7,25 12,27 8,76 7,19 13,01 8,82
y
suministros
Otros
0,50 1,56 0,08 0,08 1,66 1,11 0,08 1,60 1,06 0,09 1,37 1,01 0,07 0,91 0,32
gastos
Amortizacio
nes y 2,02 1,28 1..79 2,15 6,13 3,49 1,81 6,89 3,37 1,71 7,04 3,31 1,09 7,16 3,33
provisiones
TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
FUENTE: Elaboración propia a partir de la «Estadística de Establecimeintos con Régimen de Internado-' (I N E.j.
del personal —en torno al 65/70 por 100— y el de los aprovisiona-

mientos —en torno al 22 por 100—, lo que en conjunto supone
alrededor del 90 por 100 del coste total).
Pero resulta aleccionador contemplar esa estructura referida di-
ferencialmente a los dos sectores de oferta (el sector público y el
sector privado). Las disparidades que aparecen (y que en el cuadro
se refieren al ámbito hospitalario) son muy significativas, especialí-
simamente por lo que atañe al personal. Hay, puede decirse que
secuencialmente en esa serie de cinco años, una divergencia casi
constante de unos veinte puntos entre un sector y otro, y que se
provoca de manera sustancial debido a dos causas: la diversidad
de regímenes laborales que conviven dentro del sector público
(funcionarios, estatutarios, contratados fijos, interinos, personal even-
tual), cada uno de ellos titular de peculiares derechos y situaciones
adquiridas, y por otra parte la compleja (e incluso absurda) compo-
sición que presenta el pago total de las retribuciones. El espectro
de los conceptos de cobro es tan amplio que casi se pierde en los
conceptos variables (complementos de toda índole, pluses, guardias
—de presencia física y localizadas—, prolongaciones de jornada,
horas extraordinarias, festivos, noches, etc.). Estos vienen a repre-
sentar por término medio el 50 por 100 del dinero cobrado por un
médico (con un rango que puede oscilar entre el 40 por 100 y el 62
por 100), pero a nivel de empresa supone mucho más porque ha
de añadirse la repercusión que tienen esos conceptos (cosa que
siempre se traduce en dinero) a efectos de coste total. Es el caso,
por poner un solo ejemplo, de la guardia de presencia física. Tiene
dos costes: el que percibe el médico por realizarla y el intangible
de un día de libranza por haberla realizado (que es lo que tiene un
valor dinerario «más tangible»). Si a esto se añade que en el sector
privado no existe el peso de la urgencia que soporta el sector
público, puede concluirse que la estructura financiera del sector
público presenta condiciones diferentes de las del sector privado
para la gestión.
No obstante, la nota que mejor caracteriza esas «diferentes con-
diciones» no reside tanto en el sistema de remuneración (que, en
cierto modo, también afecta al sector privado) como en la manera
con que en el sector público se entiende el recurso factor humano.
Sea cual fuere el régimen jurídico del trabajador sanitario, se
concibe el puesto de trabajo como elemento permanente de la

organización porque se asume que el vínculo contractual es un fin
en sí mismo y eso es lo que confiere el carácter permanente a la
relación. Esa es la causa de que el referido vínculo aparezca consa-
grado en términos de inequívoca estabilidad a través de una oposi-
ción y ahí, precisamente, es donde está el error. El fin de cualquier
vinculación laboral (o sea, la admisión a un puesto de trabajo),
como el de la utilización de cualquier otro recurso, está en función
del fin último perseguido. En consecuencia, eso se justifica única-
mente por la cobertura de una necesidad y se garantiza por medio
de la financiación correspondiente. En este sentido, la «estabilidad
en el empleo» no excluye la posibilidad de que pueda desaparecer
el vínculo por razones objetivas que pueden aparecer en relación
con el objeto (o justificación) de dicha relación laboral.
Fuera de este planteamiento, la burocratización de la gestión es
un hecho insalvable, porque lleva a admitir sin controversia posible
la existencia de un puesto de trabajo por sí mismo, con lo que
necesariamente se desemboca en absurdos tales como hablar de
una «plantilla orgánica» (¿orgánica?, ¿qué significa «orgánica»?, ¿es
que un «órgano» puede ser sustento de una estructura?), una «plan-
tilla real» o, más letíficamente, una «plantilla estructural» (?),
Se equivocaría de medio a medio quien interpretase que lo
dicho aquí es una apología para conculcar el principio de que «el
régimen jurídico del personal al servicio de las Administraciones
Públicas es el funcionarial. Este pensamiento está ya rebasado desde
que el Tribunal de Justicia de la Comunidad Europea ha precisado
la excepción del artículo 48.4 del Tratado de Roma, en el sentido de
que la exclusión de los empleos de la Administración Pública del
principio de libre circulación de trabajadores se refiere exclusiva-
mente a los empleos que comportan el ejercicio de la potestad
pública en atribución de responsabilidades para la salvaguarda de
los intereses generales del Estado»16.
Las «diferentes condiciones» aludidas tienen su mejor expresión
16
J. Barea: «El hospital empresa de servicio». Ponencia presentada en las Jornadas
de Gestión y Evaluación de Costes Hospitalarios. Hellín (Cáceres), 27 de enero de
1993.
en la realidad de que el sector público de la sanidad no puede

planificar debidamente los recursos humanos porque no puede
acometer la necesaria relación de ellos con el análisis de situación,
el plan estratégico general, la seria evaluación de los que dispone
y los que realmente necesita, el marco presupuestario y, en fin, el
grado de consecución de los objetivos propuestos en calidad y
cantidad. En el sector público hay «diferentes condiciones», porque,
además, difícilmente puede conseguir la vital implicación de los
profesionales en la empresa sanitaria al haber sufrido en los últimos
años la sacudida de- una perniciosa «politización», basada en el
entendimiento del puesto de trabajo como fuente de «clientelismo»
político, que no ha hecho más que reforzar la concepción del puesto
de trabajo como una función en sí misma (de otra forma no hay
manera de entender que la actividad sanitaria sea objeto de una
más que discutible «oferta de empleo público»).
SEGUNDA PARTE
GESTIÓN
DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
Capítulo 4
LA GESTIÓN: CONCEPTO,
NECESIDAD, REQUISITOS
Y CONTROL DE LA MISMA
Aunque todas las definiciones tienen un carácter instrumental

(razón por la que siempre son tan útiles y necesarias), suelen ado-
lecer habitualmente de algún elemento de arbitrariedad. Eso hace
que a veces no resulte fácil optar por una en concreto y que, en
ocasiones, quede en el ánimo alguna suerte de inconformidad. No
es ese el caso cuando se trata de proponer una definición de gestión.
Puede echarse mano de un buen repertorio de ellas, con la particu-
laridad de que todas coinciden en lo esencial (y casi con las mismas
palabras). No hay riesgo, pues, de que la adoptada —la que sea—
pueda estar excesivamente marcada por la concepción personal
que de la gestión tenga el autor que la haya formulado.
En principio, «gestionar», según el diccionario de la Real Acade-
mia Española de la Lengua, es «hacer diligencias conducentes al
logro de un negocio o de un deseo cualquiera». La consideración
de este enunciado pone sobre aviso de que el vocablo parece
estar impregnado de un alto sentido de ejecución —o de actuación—
encaminada a cumplir con un determinado encargo (cosa que, desde
luego, puede hacerse con mayor o menor grado de discrecionalidad,
tanto en la forma como en los detalles). Eso bien puede llevar a la
idea de que la gestión no consiste sólo en resolver asuntos singula-
res (vayan o no acompañados de instrucciones sobre el modo de
darles cumplimiento), sino que reclama también el ejercicio de
unas tareas genéricas que, asimismo, la configuran.
Esas tareas son precisamente el cañamazo sobre el que se teje
cualquiera de las definiciones de gestión y, en ese repertorio al
que antes se ha aludido, hay una que puede ser comúnmente acep-
tada: «planificación, organización y disposición de recursos —hu-
manos y materiales— con vistas a la obtención de resultados». Esta
definición ofrece la ventaja de que concreta y refunde con plausible
acierto los cuatro elementos básicos de la gestión: planificación y
organización, por una parte, e información y control (como medios
imprescindibles para la apta disposición de los recursos ya planifi-
cados y organizados), por otra. Tales elementos son los que se
requieren de hecho para el mejor gobierno de las decisiones, para
crear el clima necesario en cualquier colectivo de trabajo e, incluso,
para desempeñar una adecuada función de liderazgo.
Huelga decir que esos elementos apuntan directamente a des-
velar la necesidad de la gestión, propiedad que se aprecia con más
idónea claridad si se considera cada uno de esos elementos. En
efecto:
Planificación. La planificación es un plan de acción por medio

del cual se diseñan y proporcionan las metas que han de ser cum-
plidas. Por eso, cometido de todo plan de acción es definir los
objetivos, formular las estrategias y describir con detalle las acciones
operativas que conducen al logro de unos resultados. Esto explica
por qué la tarea de planificar exige recorrer el camino de arriba
abajo, y que haya de desarrollarse operativamente en todos y cada
uno de los niveles de la organización. A fin de cuentas, la suma de
los planes desarrollados en cada uno de los diferentes niveles es lo
que permite alcanzar los objetivos que se hayan establecido.
Organización. Como es sabido, el proceso de organizar consiste
en concretar campos de delegación y de responsabilidad, definir la
posición de éstos y los de cada uno de los miembros que los
componen (fijándoles un cometido y un nivel), y relacionar de ma-
nera compatible la estructura y las funciones asignadas a cada
campo con los planes, fines y objetivos que estén previstos. Es
decir, la misión de la organización (entendida como «acción de
organizar») es disponer adecuadamente los elementos que la com-
ponen para conseguir un fin propuesto, lo que presupone la exis-
tencia de unas reglas, de un orden y de una dependencia.
Información. Es el flujo detallado de los datos que corresponden
a cada transacción ocurrida en la organización y de aquellos otros
LA GESTIÓN; CONCEPTO, NECESIDAD, REQUISITOS Y CONTROL DE LA MISMA 119
que se hayan originado por causa de los diferentes acontecimientos

externos e internos que acontezcan. Por tanto, gracias a la informa-
ción puede acometerse una comparación de lo acaecido con los
estándares que se hayan prefijado. Resulta de tal trascendencia
que la meta a la que siempre se aspira consiste en disponer de un
sistema integrado de información; o sea, un sistema en el que cada
dato no se registre más que una sola vez en origen y de forma que
resulte posible combinarlo con otros para, sin más necesidad de
tratamiento, conseguir los resúmenes que se consideren necesarios
para diferentes fines,
Control. De poco valdría la información si no hubiera un control
para verificar los datos y comprobar si lo que se está realizando es
conforme o no a los planes previstos. El control, en suma, es el
soporte y el medio a través del cual se valida la información.
Toda organización, sea de la índole que fuere, necesita definir

objetivos, formular estrategias y describir las acciones operativas
que conducen al logro de resultados. Para ello no hay más remedio
que disponer adecuadamente los elementos que la componen y
que operativamente generan un flujo de datos que debe validarse
para asegurar (verificar o comprobar) que se están haciendo las
cosas como estaba previsto. En resumidas cuentas, esto es a lo que
se llama gestión (función de la empresa cuyo cometido es agrupar
los cuatro elementos mencionados), Ahora bien, esa función sería
inoperante (o, incluso, resultaría de dudosa utilidad) si no existiese
un tipo de relaciones que impulsaran a la consecución del objetivo
común y propio de la organización. Tales relaciones son difícilmente
posibles si no se cumple un requisito imprescindible: todas las
personas han de recibir oportuno asesoramiento, adecuadas asis-
tencia y advertencia, y medios necesarios para el desempeño de
sus tareas.
El cumplimiento de dicho requisito reclama que se cuente con
un elemento fundamental de la gestión: la existencia de una función
de control que sea efectiva para la conducción y guía de la empresa
hacia la consecución de los objetivos proyectados. Aquí es donde
suele provocarse una de las mayores fallas, porque, desgraciada-
mente, la experiencia enseña que es frecuente caer en una nefasta
confusión entre los conceptos «control» y «evaluación», cosa que
entorpece seriamente el ejercicio de una correcta gestión. En efecto,

no es inusual interpretar que el control es ya por sí mismo una
evaluación, o, peor todavía, que el control es la evaluación. Procede,
pues, aclarar lo que son uno y otra para salir al paso de funestas
equivocaciones.
a) Control. El control es un proceso por medio del cual se

asegura la marcha o puesta en práctica de las estrategias y una vez
realizado ayuda a comprobar que se van cumpliendo como estaba
previsto. En consecuencia, control y planificación concurren en la
gestión con similares peso específico y relevancia.
Operativamente, el proceso de control consta de cuatro etapas:
1. Especificación de un estándar de actuación deseada.

2. Fijación del medio capaz de detectar lo que ocurre en la
organización y del cauce de comunicación a una unidad de
registro.
3. Comparación de la información obtenida con el estándar
que haya sido establecido (o especificado) previamente.
4. Toma de medidas correctoras, si es que hay discordancia
entre el resultado y el estándar.
La sucinta relación de estas cuatro etapas invita a sacar una

conclusión importante: no tienen sentido ciertos recelos que a veces
surgen ante el hecho de que el control «facilita la influencia de los
directivos sobre los demás miembros de la organización» (siempre
—claro es— que dicha influencia se limite exclusivamente a velar
por el cumplimiento de las estrategias y objetivos diseñados), por-
que, con mayor o menor incidencia, la valoración que el directivo
hace de lo que el control mide supone siempre una posibilidad de
intervenir en la conducta humana. No se achaque al control, pues,
lo que puede ser atribuible únicamente a posibles deficiencias del
hombre.
Por otro lado, ha de anotarse también que cualquier proceso de
control tiene que ser siempre sistemático, lo que no quiere decir
que se realice de manera maquinal o automática. Sólo si se realiza
sistemáticamente podrá el directivo decidir si las diferencias entre
valor estándar prefijado y valor obtenido son dignas de valoración
LA GESTIÓN: CONCEPTO, NECESIDAD, REQUISITOS Y CONTROL DE LA MISMA 121
o no, si tienen trascendencia o no, y si deben tomarse medidas

correctoras o no. En esa valoración es donde precisamente entran
en juego sus habilidades para identificar aquellos rasgos de la in-
formación cuya escueta naturaleza puede hacerlos inapreciables o
pasar inadvertidos a causa de la frialdad que tienen los símbolos
matemáticos.
b) Evaluación. El diccionario da a la voz «evaluar» las acepcio-
nes de «estimar», «señalar», «apreciar», «calcular» el valor de una
cosa. Por tanto, no supone gran esfuerzo columbrar que la evaluación
ha de suceder al control, una vez que este haya realizado la com-
probación y medición de los resultados. Sólo, pues, cuando los
resultados han sido comprobados y medidos, es cuando puede
procederse a evaluarlos.
Un control sin evaluación se hunde en la más completa inutilidad
y supone la más aberrante pérdida de tiempo, puesto que no sirve
para tomar de decisiones (o, si llegan a tomarse, lo más natural es
que resulten equivocadas). Ahora bien, para que la evaluación sea
correcta, ha de realizarse de forma sistematizada, objetiva, periódica
y teniendo como referente un periodo anterior de tiempo que ya
haya sido evaluado.
Una buena pista para saber que la evaluación está bien hecha
consiste en comprobar si proporciona la posibilidad de tomar deci-
siones de tres tipos: administrativas, operativas y estratégicas.
Se dice que la actuación administrativa es equivalente a una red
de tendido eléctrico. Por sus cables, diferenciales, acumuladores y
paneles discurren las acciones operativas (o energía) según una
estrategia calculada (eficacia de actuación). Lo que muestra, pues,
el valor real de la actuación administrativa, y lo que ayuda a tomar
decisiones sobre ella es la valoración del estado en el que se
encuentra esa red, estimando cualitativa y cuantitativamente la co-
rrección de las labores en curso. Eso es lo que mejor proporciona
una evaluación de los procesos y tareas previamente diseñados,
del tipo de poder ejercido (cuyo reflejo inmediato se constata en
los campos de delegación que se hayan efectuado), del grado de
asunción de responsabilidades y del tipo de información que se
genera (en tiempo y forma).
Por lo que se refiere a la actuación operativa, evaluar es dar
valor al parámetro «resultados obtenidos» relacionándolo con el
parámetro «recursos empleados». De aquí que esa. evaluación se

desenvuelva entre conceptos tales como «rendimiento de la inver-
sión» (o razón entre beneficios y activo total, cuyo cociente mide la
productividad de los recursos económicos), «margen de beneficio»
(o cociente de dividir beneficios entre ventas), «productividad» (o
medida de la eficacia con que se utilizan el personal y el capital
empleados), «liquidez» (resultado de dividir el activo circulante
entre el pasivo circulante), «rotación de activos», «periodo medio
de cobro», etc. A través de conceptos como estos es como se
configura el valor real de la actuación operativa, cosa que supone
un apoyo insustituible para tomar decisiones acertadas.
En cuanto a la actuación estratégica, evaluar es dar valor a lo
que se está haciendo en el dintorno, a las características e inciden-
cias de lo que sucede en el entorno y al grado de adaptación del
dintorno al entorno que pueda observarse. No hay que perder de
vista que toda organización es un ente dinámico que persigue re-
sultados y, por eso mismo, los mecanismos puestos en juego para
ello (actuación operativa) sufren los impactos que se producen en
el dintorno (actitudes personales, tendencias, interrelaciones del
entramado organizativo, etc.) y en el entorno (clientes, usuarios,
proveedores, gobierno, etc.). Esos impactos reclaman una adaptación
constante de estrategias, objetivos, políticas y procedimientos, para
tratar de que resulten lo menos lesivos posible. Valorarlos es, pues,
condición inexcusable en la toma de decisiones sobre la actuación
estratégica.
Hay que evitar cualquier suerte de confusión entre los conceptos
«control» y «evaluación». Son procesos, aunque complementarios,
distintos y dimanante uno del otro. No obstante, parece ser que lo
que suele inducir al error es que, como la conjunción de ambos
resulta imprescindible para la toma de decisiones, se llega al con-
vencimiento de que, una vez culminado el proceso de control, los
guarismos con que se expresa constituyen por sí mismos la evalua-
ción, concluyéndose que uno y otro son una misma cosa. Tómese
nota de que el control se realiza para conocer en qué grado cumplen
los resultados lo que esta previsto (basándose para ello en la infor-
mación y el registro de datos), mientras que la evaluación se realiza
para analizar de qué manera se está consiguiendo dicho cumpli-
miento y los propios resultados.
Cuando, gracias al buen conocimiento y el recto criterio, no se

confunden ambos conceptos, se llega a comprender mejor que la
gestión responde al cumplimiento de seis requisitos:
— Fijación de unos objetivos de actuación.
— Puesta a punto de estándares, medidas, políticas y procedi-
mientos, que encaucen e impulsen a la organización hacia
las metas que deban alcanzarse.
— Control de la ejecución.
— Evaluación de los resultados.
— Toma de decisiones.
— Adopción, si procede, de medidas correctoras.
Ahora bien, para que este esquema rinda los frutos esperados,
la gestión que se lleve a cabo ha de estar asentada en cuatro
principios incuestionables:
— RESPONSABILIDAD (tanto en la fijación y asunción de los objetivos

como en el establecimiento de medidas correctoras ante las
desviaciones).
— CONTROL SISTEMATIZADO Y EFICIENTE (con independencia de la
orientación por la que discurra la organización).
— VALORACIÓN (tanto de los resultados como de la forma en que
se estén consiguiendo).
— PRONTITUD EN LA DECISIÓN para modificar una mala trayectoria
o, en su caso, cambiar sin dilación alguna los objetivos (fun-
damentalmente los conocidos como «parciales» o «derivados»,
pues en ellos reside el cumplimiento de los objetivos y es-
trategias generales de la empresa),
No se eche en saco roto que estos principios tienen su razón de

ser en los siguientes motivos:
Eficacia-efectividad. En efecto, si eficacia es la consecución de

un objetivo, para alcanzar los objetivos de la empresa se requiere
el cumplimiento de los principios expresados (y nos referimos aquí
a la eficacia-efectividad porque esa es la que se orienta al control
comparativo de las unidades productivas entre sí o de dichas uni-
dades con otros medios de acción).
Eficacia-eficiencia. Es indubitable que los objetivos perseguidos

han de alcanzarse con economía de medios. Por tanto, la «eficacia-
eficiencia» analiza los medios puestos a disposición para producir
los servicios teniendo en cuenta tanto las técnicas utilizadas como
las características económicas del contexto.
Motivación, El apoyo que se presta al ejecutor al corregir las
desviaciones y analizar sus causas supone una dosis de confianza
para él, porque comprueba que su trabajo se juzga con objetividad
y sirve a los fines de la empresa.
Claro que, con relación al papel del control en la gestión, bueno
será advertir que el control puede ser efectivo sin ser total. No se
olvide que un proceso —cualquier proceso— está determinado
por diversos factores y que sólo algunos de ellos son los que pueden
ser manipulados por los responsables a través de acciones correc-
toras. Es evidente que casi todos los casos son en la práctica de
control parcial. Por eso se dice que el arte de la gestión consiste en
saber influir en los aspectos manipulables para compensar el efecto
de los que son independientes. Por otra parte, el control se centra
siempre en las actividades que llevan a cabo diferentes centros de
responsabilidad que existen en la organización.
Quizás sea conveniente recordar aquí que un centro de respon-
sabilidad es una unidad organizativa bajo la supervisión de un
responsable y que en él se produce una entrada de recursos (inputs)
que, tras el oportuno proceso, se convierten en productos o servicios
de salida (outputs). El volumen de entradas constituye los costes y
la suma de las salidas, medidas en términos monetarios, constituyen
los ingresos obtenidos. Por eso:
— Si se miden los gastos, los centros de responsabilidad se
identifican como «centros de coste».
— Si se miden los costes e ingresos, los centros de responsabi-
lidad se identifican como «centros de beneficio».
— Si se miden los beneficios y las inversiones realizadas, los
centros de responsabilidad se identifican como «centros de
inversión»,
Finalmente, no estará de más advertir que el control de gestión
también se suele ver influido fundamentalmente por la manera en
que esté organizada la entidad y por las incidencias ambientales

que afecten a las conductas de las personas. No cabe duda de que,
en efecto, influye de manera importante en el control de gestión el
conjunto de reglas, normas, directrices, descripción de trabajos,
procedimientos de actuación, costumbres e incluso código de ética
imperante en la organización, Ahora bien, sobre todo eso, lo más
significativo es la actitud que tenga la dirección (o, mejor, la alta
dirección) hacia el propio control, Malo sería que fuese interpretado
como un simple sistema con el que arbitrar «premios» y «castigos»
(cosa para la que, desde luego, también puede servir), El verdadero
propósito del control de gestión es asegurar que las estratégicas
de la organización se están llevando a la práctica. Claro que, como
las personas suelen tener también sus propios objetivos, el problema
central de toda gestión es hallar el medio más idóneo con el que
lograr una congruencia entre metas personales y metas de la orga-
nización,
El abordaje de la gestión que seguidamente va a hacerse discurre
de acuerdo con este planteamiento: enmarca debidamente la acti-
vidad de producción de los servicios de salud, considera cuál es el
«producto» que puede tenerse en cuenta para la aplicación de un
criterio de medida, analiza la fuente de financiación (el presupuesto),
detalla las clases de costes, contempla los aspectos técnicos y eco-
nómicos del control y da cuenta de los pasos que se requieren
para la implantación de un sistema integrado de gestión en el seno
de la empresa sanitaria. Como colofón, se dedica el último capítulo
a reflexionar sobre el resultado que debe acompañar a toda tarea
de gestión: la calidad del servicio prestado.
Capítulo 5
LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD
La actividad de producción es en cualquier empresa la más

compleja de todas y eso resulta particularmente cierto en la de
servicios de salud. En el proceso productivo que lleva a cabo la
empresa sanitaria entran elementos de la índole más variada, tales
como la ciencia, la técnica, el arte (en el sentido de «habilidad» o
«maña») y una serie de medios auxiliares que en ocasiones, por lo
que se refiere a la eficacia que siempre se persigue, suponen un
aporte real (muchas veces, decisivo) al logro final del proceso.
Todo esto, de una manera u otra, repercute en el personal que lleva
a cabo la actividad de producción a nivel de supervisión y de
control.
Un panorama de tal calibre sugiere que el camino más idóneo
para abordar la función de producción consiste —quizás— en anali-
zar primero, y aunque sea de manera esquemática, las actividades
que se llevan a cabo en este proceso productivo. Para ello, un buen
artificio puede ser echar mano de la técnica de los sistemas, porque,
en resumidas cuentas, la producción ya constituye por sí misma un
completo sistema en cualquier empresa.
Uno de los autores que más se ha dedicado a investigar el
campo de la gestión por sistemas señala que «los dirigentes tienen
por función esencial transformar los recursos, constituidos por hom-
bres, máquinas o dinero, en una empresa eficaz y útil. Por tanto, la
dirección (managemenf) consiste en fijar unos objetivos globales; a
continuación, en integrar todos los recursos disponibles en un sis-
tema orientado al cumplimiento de estos objetivos; y, por último, en
pilotar el sistema a través de las vicisitudes del mundo económico

que rodea a la empresa». Y, finalmente, añade que «la tarea primor-
dial de los managers es, en consecuencia, crear y desarrollar siste-
mas de gestión antes que preocuparse de las decisiones operativas
cotidianas»1. Este enfoque ayuda a vislumbrar algo de gran impor-
tancia: no cabe concebir la empresa como una superposición de
elementos técnicos y administrativos, o, con mejor sentido, sólo
como el resultado de una científica yuxtaposición de tareas corres-
pondientes a la delimitación de adecuados campos de delegación
(visión esta que es clásica y propia del enfoque organizativo), sino
que ha de concebírsela como un sistema integral que, teniendo en
cuenta la interdependencia de las partes (subsistemas), responde a
un objetivo totalizador de la vida propia que le confiere el dinamismo
interno que opera en cualquier grupo social. Desde esta perspectiva
es más fácil ligar entre sí los diferentes procesos que conforman el
genuino concepto de gestión, pues, al contemplar cada proceso
como un subsistema, el análisis resulta más eficaz, ya que el resultado
se puede apreciar mejor que a través de la suma de las partes2. En
este sentido, antes de entrar en la consideración de la función de
producción propiamente dicha, es conveniente informar sobre al-
gunas nociones que son privativas de la técnica de los sistemas.
TÉCNICA DE LOS SISTEMAS: ALGUNAS

NOCIONES BÁSICAS
Sistema físico y sistema de gestión
En todo proceso de gestión cabe distinguir entre el que dirige y
el que es dirigido; o sea, entre el sistema de gestión y el sistema
físico.
El sistema físico es el organismo («organismo» porque se trata
aquí de un conjunto de elementos organizados que presentan rela-
1
J. Melese: «La gestión par les systemes». Ed. Hommes et Teohniques. Paris, 1968,
página 63.
2
M. Bower: «The Will to Manage». Ed. MacGraw-Hill. Nueva York. 1966, pág, 18.
LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 129
ciones e interacciones) por medio del cual se realizan las tareas

propias de la producción. En la empresa sanitaria está constituido
por locales de consultas, salas de exploración, habitaciones de hos-
pitalización, cuartos de curas, personal (facultativo, de enfermería,
auxiliar), material sanitario, instalaciones (radiodiagnóstico, máquinas
dializadoras, litotrictores, utensilios endoscópicos, laboratorios, qui-
rófanos, etc.), otro personal íntimamente relacionado con la produc-
ción (farmacéuticos, anatomopatólogos, rehabilitadores,..) y coadyu-
vante a ella (técnicos de mantenimiento, auxiliares administrativos,
cocineros y pinches de cocina, lavadoras, planchadoras, costureras,
limpiadoras...), etc.
Por su parte, el sistema de gestión es el conjunto de reglas,
normas, protocolos, procedimientos y medios, que permiten aplicar
métodos al sistema físico para realizar ciertos objetivos a través de
los cuales lograr, por ejemplo, metas en programación y control.
Como en las demás funciones de la empresa, el sistema de gestión
se superpone en la de producción al sistema físico porque aquel
sistema es, esencialmente, una red de información, de regulación y
de control, dedicada a conducir los procesos técnicos, tanto los de
aprovisionamiento como los que correspondan a la utilización de
los demás factores. Se entiende aquí por «demás factores» los ele-
mentos que constituyen el sistema físico, y pueden agruparse en
dos categorías:
— factores estructurales del dintorno (son los que definen la

estructura del sistema: equipamientos y su implantación, ma-
teriales, reparto del personal, etc.), y
— factores estructurales del entorno (por ejemplo: plazos de
entrega de los proveedores, listas de espera, precios de los
materiales, precio de la mano de obra, etc.).
Al decir anteriormente que el sistema de gestión aplica métodos

al sistema físico, se ha apuntado a que con ellos es como se define
el modo de utilizar los factores para que dicho sistema consiga los
objetivos, ya que existe siempre una identificación entre el método
y los objetivos que se persiguen. Por ejemplo: el método de pro-
gramación de las consultas, de los quirófanos o de los ingresos en
un hospital, es seguro que varía según sea la importancia de los
objetivos que se quieran lograr (mejor servicio a los pacientes,

menor volumen de trabajo, mayor rendimiento —o utilización— de
las instalaciones, etc.).
En cuanto a las reglas y normas, debe indicarse que éstas son
las que expresan las modalidades de aplicación de los métodos
(en el caso de la programación de consultas servirán, por ejemplo,
para especificar preferencias o dar prioridades). Asimismo, en cuanto
a los protocolos y procedimientos, éstos son los que detallan las
operaciones necesarias que deben realizar los medios del sistema
para aplicar las reglas y las normas. Y, en cuanto a los medios del
sistema de gestión (hombres, soportes y equipos), son los que han
de dedicarse a efectuar operaciones con la información (captación
de información —sobre actividad desarrollada, por ejemplo—, control,
transmisión y cálculo). En fin, todo esto puede concretarse diciendo
que el sistema de gestión es igual a la suma de métodos, reglas,
normas, protocolos, procedimientos y medios.
Ahora bien, para perfilar otros elementos fundamentales en la
producción, como son los de regulación y control, es oportuno
recurrir a dos definiciones de sistema que pueden facilitar enorme-
mente la tarea. La primera, dice así: «Un sistema es un conjunto de
elementos, cada uno de los cuales puede presentar diversos esta-
dos». Es decir, lo que en un instante dado cabe reconocer como
«estado de un sistema» es la suma de estados de cada uno de sus
elementos, elementos que, a su vez, pueden describirse por una o
varias variables. La segunda reza de esta manera: «Un sistema es un
conjunto de variables, cada una de las cuales puede tomar diversos
valores». O sea, que el «estado del sistema» puede definirse como
la suma de valores de las variables. Pues bien, en el caso del
sistema de producción, ambas definiciones se aplican complemen-
tariamente al conjunto de los dos tipos de sistemas (es decir, el
físico y el de gestión).
En un sistema, las variables no pueden ser más que de dos
clases:
— variables de acción (aquellas cuyos valores son impuestos al

sistema por el universo exterior o por la dirección de la
empresa), y
— variables esenciales (o criterios), cuyos valores actúan sobre
otros sistemas midiendo por medio de algunas de ellas el

funcionamiento y la eficacia del sistema.
Atendiendo a la exposición que se viene haciendo, y de acuerdo
con las definiciones dadas anteriormente, todo lo dicho sobre un
sistema puede representarse gráficamente de esta manera:
Figura 5.1. Esquema de un sistema. (Tomado de A. Carrallo.)
Todo sistema realiza siempre una transformación de las variables

exteriores (tanto las propias del exterior como las de acción) en
variables de salida (variables esenciales y variables al exterior, lo
que en ciertos casos permite apreciar cómo las esenciales se con-
vierten en variables intermedias).
Para mejor comprensión puede ser útil parar la atención en un ejem-
plo. Así, el caso de las altas hospitalarias dadas a los pacientes puede
ilustrar bien la manera como un sistema realiza la transformación:
— Entradas al sistema:
• Demanda de cada paciente.
• Ingreso en el hospital.
— Variables de acción:
• Costo estimado de cada proceso (GRD, PMC, etc).
• Calidad del servicio (prevista).
— Variables de salida:
• Petición de exploraciones.
• Tratamiento y atención sanitaria.
— Variables esenciales:
• Estancia media (y máxima).
• Calidad del servicio (realizada).
— Transformación:
• Atención y servicio dispensados.
(La demanda de los pacientes se ha transformado en aten-
ción dispensada a los mismos de acuerdo con las variables
de acción, que desempeñan el importantísimo papel de «pa-
rametrar» la transformación. En efecto, según el coste admi-
tido (o según los recursos disponibles) y la calidad prevista,
variarán las variables de salida, las esenciales y las de re-
percusión en el exterior, que son: nivel de salud restituido
y/o satisfacción de la demanda lograda por los pacientes.)
Ya es sabido que en los hospitales no se desarrolla en la actuali-
dad exactamente así el proceso productivo, pero, además de servir
como ejemplo, no está de más ver cómo debería llevarse a cabo si
se aplicaran los conceptos relativos a los sistemas en general. Salta
a la vista que es de plena aplicación a la función de producción
hospitalaria y, sobre todo, que ayudaría a poner algo de orden en la
propia función de oferta.
Control y regulación
Todo sistema reclama estabilidad porque es la única manera de
hacer frente a las perturbaciones exteriores que inevitablemente
ha de soportar. Se dice que un sistema es estable cuando, tras ha-
ber asumido dichas perturbaciones, se mantiene en su estado inicial.
Por tanto, un sistema de producción será también estable si las
modificaciones que se produzcan en la demanda (variables de en-

trada) no lo modifican y se muestra capaz de absorber tales varia-
ciones, En la práctica, los tratadistas hablan de «zonas de estabilidad»
de un sistema. Así, por ejemplo, se dice que un sistema permanece
estable dentro de la zona de recursos humanos cuando éstos se
mantienen entre los límites máximos y mínimos de volumen o dis-
posición de tales recursos, experimentando con ellos capacidad
suficiente para absorber cualquier variación de la demanda.
El hecho de que cualquier sistema organizado tienda a la estabi-
lidad se debe a que, si esta falta, no es posible la supervivencia. En
efecto, si las perturbaciones que se provocan son numerosas e
importantes, y se carece —además— de los mecanismos que pueden
asegurar la estabilidad, resulta imposible fijar objetivos y, en caso
de proceder a fijarlos, no se podrán cumplir. Por tanto, es obvio que
una producción sin objetivos (o imposibilitada para cumplirlos) está
condenada a no sobrevivir.
Ahora bien, ¿cómo se consigue la estabilidad? El primer paso es
el establecimiento de un «control del sistema» y ha de tomarse
buena nota de que un sistema está bajo control cuando se sabe
fijarle los objetivos y éstos «se cumplen». Por eso resulta tan im-
prescindible seleccionar las variables esenciales (o criterios) y las
variables de acción. En sentido estricto, las variables esenciales
representan los objetivos (tanto cuantitativos como cualitativos) y
las de acción son las que sirven para fijar a aquéllas valores que
permitan mantenerlas dentro de los límites que se hayan determi-
nado. Esto es de una trascendencia enorme, pues el universo exterior
al sistema (pacientes, proveedores, etc.) produce siempre pertur-
baciones que inciden en los valores de las variables y, normalmente,
tienden a sacarlas de los límites que se hayan marcado.
Para tratar de evitar esa incidencia se requiere de otro mecanismo:
la regulación, que se sitúa a caballo entre el control y el sistema y es
el cauce por el que se reciben las informaciones del mundo exterior.
La Figura 5.2 quizás ayude a visualizar esto con total claridad.
En la Figura 5.2 puede verse que el control fija los objetivos a
alcanzar por el sistema (1), selecciona los parámetros del mecanismo
regulador (2), que recibe informaciones del exterior (3) y fija así las
variables de acción al sistema (4), quien también recibe directamente
las mismas informaciones que el mecanismo regulador obtiene del
Figura 5.2. Esquema del sistema de control y regulación, (Tomado de

A. Carralo.)
exterior (5), lo que da como resultado el mantenimiento de las

variables esenciales (6). Con pequeñas variantes, este esquema es
idéntico al más conocido «sistema ultraestable» que preconizó
Ashby3, llamado así porque, como puede observarse, contiene dos
3
W. R. Ashby: Design for a brain. Ed. Chapman and Hall. 1960, pág, 111
mecanismos de estabilidad: el conjunto regulación-sistema y el con-

junto control-regulación.
Será de indudable interés aplicar esto a la realidad de los servi-
cios de salud, Si se aplicara, por ejemplo, a las consultas externas
de un hospital, aparecería el siguiente esquema (Figura 5.3).
En este ejemplo, las etapas de actuación serían siete. A saber: el
control de producción (dirección médica y/o jefaturas de servicio)
Figura 5.3. Esquema del sistema de «producción» para consultas externas,

con mecanismos de regulación y control.
fija el calendario para atención de consultas, de acuerdo con los

objetivos establecidos (1). Estos objetivos se convierten en planifi-
caciones y reglas de prioridad a aplicar a las demandas que se
reciben de los pacientes y/o las de los propios servicios del hospital,
transmitiéndolas al servicio de citación (2), donde se produce la
recepción de las demandas (3) y se procede a la citación para
consulta en función de la planificación y reglas recibidas, así como
del volumen observado de demanda (4). La consulta se celebra
poniendo en juego los elementos necesarios para emitir un diag-
nóstico (5), procediéndose después a la entrega o remisión del
informe clínico de diagnóstico y tratamiento en el plazo que esté
previsto (6). Finalmente, caso de observarse desviaciones sobre
los objetivos establecidos, se decide si se modifica el calendario, la
planificación y/o las reglas, o si no es necesario hacerlo (7).
Por último, es oportuno hacer referencia a que en cualquier
esquema del sistema de producción, al cambiar de nivel hacia
otros niveles más amplios o más detallados, el control se convierte
en regulación (siempre supervisada ésta por un nivel superior), y
viceversa.
Programación y decisión
Se ha dicho aquí que todo sistema realiza siempre una transfor-
mación de las variables exteriores (entradas) en variables de salida.
Pues bien, cuando se sabe de antemano qué valores son los que
han de darse a las variables de acción (o instrucciones), con el fin
de que la transformación en variables de salida sirva para alcanzar
un objetivo fijado, se dice que tal serie de valores constituye un
«programa». Si el concepto de programa quedara limitado única-
mente al preestablecimiento de unos valores contenidos en las
correspondientes reglas u órdenes de actuación, tendría un carácter
estático; por eso, a los programas se les suele insertar una coorde-
nada de tiempo (o sucesión de instrucciones a través de las cuales
se hace evolucionar el sistema). Esa es la manera más directa de
convertir el programa en algo dinámico y operativo.
Ejemplo: Las pautas terapéuticas que se siguen con un enfermo
ingresado en un hospital se basan (o deberían basarse) en un pro-
tocólo establecido para el diagnóstico que se haya efectuado. Eso

constituye un programa del sistema por medio del cual se persigue
transformar unas variables de acción en unas variables de salida
que permitan alcanzar el fin perseguido (curar, mantener, mejorar
o rehabilitar la salud del paciente). Ahora bien, si se insertara en
ese programa una sucesión de instrucciones (por ejemplo: estan-
cia de X días a un coste de pesetas Y, realizando Z pruebas com-
plementarias), se estaría haciendo evolucionar el sistema de pro-
ducción imprimiéndole un dinamismo que de otra forma no se
daría jamás.
Habrá que advertir una cosa: no suele ser frecuente tener cono-
cimiento completo de un sistema. Las causas son varias, pero la
más repetitiva acostumbra a ser la inconcreción en el «modelo» (en
el ejemplo que acaba de verse podría ser el caso de un paciente
que no responde al tratamiento o cuyo diagnóstico no está del todo
claro por las circunstancias que sean). Entonces es cuando aparece
la necesidad de la decisión (que consiste en tener que definir unas
variables de acción cuyos efectos no son seguros). Tal servidumbre
obedece a que los programas pueden ser automatizables o rutinarios,
pero las decisiones son siempre humanas y, por tanto, susceptibles
de error.
Evolución y adaptación
En el dinámico mundo de la empresa, un sistema sólo puede
sobrevivir si es capaz de evolución, es decir, si es capaz de adap-
tarse con éxito a las condiciones cambiantes del entorno que la
rodea (no se olvide que, tras los objetivos de rentabilidad y des-
arrollo, el de supervivencia es el auténticamente capital).
El sistema de producción es fundamental que evolucione porque
es el que recibe los impactos de las perturbaciones exteriores de
manera más crucial (carga de trabajo, modificaciones y aparición
de nuevas técnicas, alteraciones en el suministro, etc.). De hecho,
más que el control y la regulación, en los sistemas de producción
lo que tiene importancia es el nivel de evolución y adaptación que
posean. Ese nivel se significa por medio de cuatro cuestiones ca-
racterísticas que son, precisamente, las que lo conforman:
— Existencia de acciones a más largo plazo que el nivel de

gestión (control). Una buena pauta consiste en comprobar
que, junto a los objetivos mensuales del nivel de control,
existen objetivos anuales de evolución.
— Presencia de estrategias a aplicar sobre el nivel de gestión,
para incidir en el sistema.
— Materialización de acciones estructurales (por ejemplo: in-
versiones) sobre el nivel físico y el de regulación.
— Cumplimiento de objetivos pertenecientes a la «entrada» del
nivel (esto es, obtención de información del entorno y del
dintorno).
Conclusión
La mejor conclusión puede ser el planteamiento del esquema
correspondiente al sistema de producción de una empresa sanitaria.
Tomando como ejemplo un hospital, el esquema es como se plasma
en la Figura 5.4.
Compruébese cómo el sistema productivo de un hospital arranca
con el establecimiento de unas estrategias (1) en base a las cuales
se diseña el plan de producción (actividad) a un año (2), teniendo
en cuenta las modificaciones (de procesos, de métodos, etc.) que
hayan de realizarse para ajustarse al plan diseñado (3), así como las
que fuesen necesarias en el orden tecnológico, de estructura de los
servicios, de inversiones, etc. (4). Cumplido eso, se fijan los objetivos
que deben conseguirse a nivel de gestión (5) y se elaboran los
programas (anuales, mensuales, semanales, etc.) correspondientes
a las diferentes explotaciones del sistema (consultas, intervenciones
quirúrgicas, etc.) (6), convirtiéndolos en decisiones concretas (sobre
asignación de personal, prioridades, etc.) (7). A partir de aquí, entran
en juego los análisis de la información del exterior que llega al
sistema físico (sobre pedidos de aprovisionamiento hechos por las
oficinas administrativas, plazos de entrega de proveedores, servicios
y precios de otros hospitales para estimar «posibles niveles de
competencia», etc.) (8), que han de transmitirse a la explotación con
el fin de que pueda utilizar esa información para sus decisiones a
corto plazo (9), incluyendo la información correspondiente a la de-
Figura 5.4. Esquema del sistema de producción en el hospital.
manda que se recibe en el hospital y citaciones que se realizan

(para consultas, ingresos, exploraciones, etc.) (10), Eso se traduce
en rendimientos del sistema físico (servicios, listas de espera, calidad
dispensada, etc.) (11), que puede provocar desviaciones en la gestión
e imponer que se realicen las correcciones necesarias (12), medibles
por medio de los resultados de la gestión realizada a nivel de

paciente (13). Finalmente, hay que estar alerta acerca de aquella
información del exterior referente al nivel de evolución (situación
económica, políticas de planificación y ordenación sanitaria, etc.)
que puede acarrear desviaciones a nivel de dirección entre estra-
tegias marcadas y resultados obtenidos, lo que llevará a formalizar
las correcciones que sean precisas (14),
El esquema aquí expuesto puede complementarse, para mayor
concreción, con otro en el que aparecen delimitados los órganos
que configuran la producción en la empresa hospitalaria. Es la Figu-
ra 5.5.
LA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN
Una vez conocidos por la técnica de los sistemas los diferentes

elementos y relaciones que integran la actividad de producción en
los servicios de salud, se puede concretar ahora que la función de
producción es aquella por medio de la cual los recursos humanos y
materiales se transforman en bienes, productos o servicios que son
útiles (y rentables para la empresa).
En la Teoría Económica, la relación técnica entre cantidad obte-
nida de un producto y cantidades aplicadas de distintos factores se
denomina «función de producción». Bueno será recordar que en
matemáticas se llama «función» (/) a la relación entre dos magnitudes,
cuando a cada valor de una de ellas corresponde determinado
valor de la otra. Pues bien, si p fuera una cantidad de producto a
obtener y F la cantidad aplicada de distintos factores, la función de
producción se representaría de la siguiente forma:
A partir de ahí no hay mayor inconveniente para visualizar que,

en la obtención de una cantidad de un determinado producto, pue-
den utilizarse varias combinaciones de factores (F1 F2, F3 ...), cuyo
conjunto aparece denominado como Fn. Ahora bien, dado que en la
Figura 5.5. Órganos de producción de la empresa hospitalaria.

práctica existen factores propios y factores sustitutivos, debe indi-

carse que en Fn se engloban todos ellos. A fin de cuentas, trátese
de factores propios o de factores sustitutivos, no dejan por ello de
ser factores o medios de producción. Así, por ejemplo, para obtener
una determinada información podemos utilizar diez administrativos
durante un día o dos administrativos y un computador personal
durante medio día, por lo que cabe decir que la información obtenida
(es decir, el producto p) es función (f) del factor administrativos
(F1) o del factor F1 y el F2 (computador personal). De esta forma, se
tendría que:
Evidentemente, que se utilice una u otra combinación de factores

(o de medios productivos) tendrá una repercusión sobre el coste,
puesto que los diferentes factores que se pongan en juego respon-
den a precios distintos (tanto por el salario como por el tiempo y el
dinero a aplicar).
Se entra así en una de las cuestiones esenciales de la Teoría de
la Producción: averiguar cómo se determina la combinación de
factores que supongan un coste mínimo para obtener una determi-
nada cantidad de producto. Eso, en principio, no parece que pueda
ser una tarea muy complicada, pues a cualquiera se le ocurre que
el mejor sistema consiste en ir sustituyendo los factores utilizados
que sean más caros por otros más baratos. Pero, lamentablemente,
no es una tarea sencilla. Como para obtener una cantidad determi-
nada de producto se pueden utilizar varias combinaciones produc-
tivas, y por muy baratos que sean los factores, el secreto está en
lograr la combinación más adecuada.
Por ejemplo: supóngase que se desea fabricar un producto (p) y
que, para simplificar, en la fabricación del mismo intervienen dos
factores (A y B). Asimismo, supóngase que para producir 1.000
unidades de p está previsto —en principio— utilizar 40 unidades
del factor A y 50 unidades del factor B. ¿Será esa la combinación
adecuada de factores para tener un coste mínimo? La respuesta
pasa por analizar cuál será la cantidad de producto que puede

obtenerse con la última peseta gastada en cada factor.
Realizado el análisis se concluye que la última peseta gastada
en el factor A permite obtener 5 unidades de p y que la última
peseta gastada en el factor B permite obtener (o rinde) 10 unidades
de p. Por tanto, se podrá detraer una peseta del factor A y dedicar
50 céntimos al factor B, porque, si una peseta de A nos priva de
obtener 5 unidades de p, 50 céntimos de A aplicados en sustitución
del factor B aumentará la producción en 5 unidades. Resultado: se
mantiene constante la producción y se reduce el coste en 50 cénti-
mos, por lo que la previsión hecha en un principio no proporcionaba
el coste mínimo (se ha visto que podía reducirse en 50 céntimos).
Pero la cuestión es ahora la siguiente: ¿hasta qué punto se podría
ir sustituyendo el factor A por el factor B, para lograr mayor reducción
en el coste? No hay más remedio que echar mano de la Teoría Eco-
nómica y ésta indica que será posible hasta que la última peseta
gastada en el factor A rinda la misma cantidad de producto que la
última peseta gastada en el factor B, pues, a partir de ahí, cualquier
sustitución de factores conduciría, por la ley de la productividad, a
un mayor coste. No es este ni el lugar ni la ocasión para entrar en
explicaciones sobre la ley de la productividad, pero sí debe anotarse
que se pueden ir sustituyendo factores hasta que la última peseta
gastada en cada una de ellos proporcione la misma cantidad de pro-
ducto, porque en ese momento se habrá alcanzado el coste mínimo.
La cantidad de producto que puede conseguirse gracias a la
última peseta gastada en un factor de producción, se llama produc-
tividad marginal. Pues bien, si se divide esa productividad marginal
por el precio del factor, resultará la cantidad de producto que puede
obtenerse. En el ejemplo que se viene comentando, la última peseta
gastada en el factor A permitirá conseguir una cantidad de producto
p igual a:
y la última peseta gastada en el factor B permitirá conseguir una

cantidad de producto p igual a:
Por tanto, si se cumple que:
interesará disminuir las cantidades de A y aumentar las cantidades

de B, porque se podrán obtener las mismas unidades de producto
p a un coste menor.
Ahora bien, por la ley de rendimientos decrecientes se sabe
que, conforme fuera aumentándose la cantidad aplicada del factor
B, iría disminuyendo la productividad marginal de éste y se provo-
caría un acercamiento de ambas expresiones. Por eso, en el momento
en que:
ya no podría efectuarse ninguna sustitución de factores que pro-

porcionara una disminución en el coste. O sea, se habría llegado al
coste mínimo posible o combinación óptima de factores para obtener
una determinada cantidad de producto.
Se está, pues, en condiciones de asegurar que la combinación
de factores productivos que permite obtener una cantidad determi-
nada de producto, a un coste mínimo, es aquella en la que la pro-

ductividad marginal del dinero (es decir, la producción conseguida
con la última peseta gastada) es igual para todos los factores de
producción, Dicho con otras palabras: la combinación productiva
más barata es aquella en la que las productividades marginales de
todos los medios (o factores) de producción guardan entre sí la
misma relación que sus precios respectivos. A partir de aquí, y de
forma análoga, puede determinarse el coste mínimo para la pro-
ducción de cualquier cantidad de un producto, determinando así el
beneficio máximo que es posible.
Sólo aplicando lo dicho a la producción de servicios de salud se
estaría, pues, en condiciones de hablar seriamente de gestión de
los recursos (cosa que hoy no se hace, o se hace muy deficiente-
mente). Esa producción, como cualquier otra, aplica factores para la
obtención de resultados (de «productos») y también existe en ella
una relación técnica entre cantidad obtenida (actividad desarrollada)
y cantidad aplicada de esos distintos factores (personal, equipa-
miento, fungibles, pruebas exploratorias, analítica, etc.). Jamás se
podrá decir en la empresa sanitaria que se hace gestión, si no se
persigue producir al costo mínimo posible (lo que nada tiene que
ver con un planteamiento de no proporcionar al paciente la atención
más eficaz y efectiva).
Finalmente, es oportuno indicar que, de la misma manera que
hay una función que relaciona producto y factores de producción,
existe también una función que relaciona producción y costes. Dicha
función, que muestra el coste mínimo necesario para alcanzar un
determinado número de producción, recibe el nombre de función
de costes totales.
Dado que el coste marginal (o coste de la última unidad de
producto obtenida) y el ingreso marginal (o ingreso logrado por la
última unidad vendida) guardan relación entre sí, es obvio que una
empresa ofrecerá al mercado aquella cantidad de producto en la
que se cumpla:
En efecto, siempre que el ingreso marginal sea mayor que el

coste marginal interesará producir una unidad más (ya que esa
unidad adicional tendrá un coste marginal que permitirá obtener
unos ingresos marginales superiores), porque eso proporcionará
los beneficios correspondientes a la diferencia entre ingresos mar-
ginales y costes marginales. Pues bien, en cuanto la empresa ofrez-
ca al mercado aquella cantidad de producto en que los ingresos
marginales sean iguales a los costes marginales, se habrá consegui-
do el beneficio máximo posible (de otra forma, en cuanto se ofre-
ciera una cantidad de producto en que los ingresos marginales
fueran inferiores a los costes marginales, la empresa tendría pér-
dida).
Esto se ve con total claridad en la Figura 5.6.
Figura 5.6.
El corolario que cabe extraer de aquí es bien sencillo: la empresa

sanitaria que viva inmersa en una dinámica de oferta amplísima y
variada, ajena a rectos criterios de crecimiento en cantidad, así
como en un constante desequilibrio entre ingresos y costes, no
puede presentar más que abultadas pérdidas en la explotación. Los

gestores, por tanto, sólo merecerán el nombre de tales si consiguen
que la actividad desarrollada se encauce por el camino de conseguir
que los ingresos marginales (vía facturación, vía ejecución de pre-
supuestos, o por medio de ambas a la vez) sean, por lo menos,
iguales a los costes marginales (déjese la obtención de mayores
ingresos marginales al sector privado, en donde los beneficios han
de ser tanto sociales como económicos).
Relaciones de la función de producción con las otras

funciones de la empresa
A la empresa le dan vida las personas que directa o indirec-

tamente intervienen en ella. Las actividades que realizan, íntima-
mente relacionadas entre sí, son las que le confieren su carácter
orgánico, dinámico y de sistema. Tales actividades, apreciadas en
su conjunto, son susceptibles de poderse distinguir en funciona-
les y plurifuncionales. Aunque las primeras son las que constitu-
yen los auténticos pilares de la empresa, las segundas tienen la
notación específica de abarcar a todas ellas por la interrelación
que supone la pertenencia de unas y otras a un único sistema. Es-
to, para mayor claridad, puede representarse gráficamente en la
Figura 5.7.
Todas las actividades de aprovisionamiento y de producción,
de marketing, etc., son ejecutadas por personas (personal), han de
ser financiadas (financiación) y debidamente registradas (admi-
nistración), lo que constituye una serie de actividades específicas
que en la empresa dan forma a cuatro funciones básicas: la de
producción (aprovisionamiento y producción), la de personal, la
económico-financiera (financiación y administración) y la de mar-
keting. Estas funciones, existan visiblemente de forma independiente
o no, aparecen siempre de manera indispensable en cualquier em-
presa.
Si esas funciones se trasladan a un esquema, podrán apreciarse
visualmente las relaciones que la de producción tiene con las otras.
(Figura 5.8.)
Figura 5.7. Interrelación de las actividades de la empresa. (Tomado de J. M.

Veciana.)
En efecto, siguiendo ese esquema, cabe decir que en la empresa

sanitaria la función de producción se relaciona con la dirección
para los planes a largo plazo, estudio de inversiones, etc. (1), con la
función de marketing para el estudio de la demanda, el servicio de
atención al paciente, la evaluación de la imagen, etc. (2), con la
función de personal para la solicitud de recursos humanos, control
de esos recursos, etc. (3), y con la función económico-financiera
para suministro de información relativa a costes de producción,
consumos, situación de presupuestos, recepción de información so-
bre precios, etc. (4).
Hay algo que en ese esquema no debe pasar inadvertido: la
delimitación de dos áreas de actividad perfectamente definidas
como son la de desarrollo y gestión, y la de recursos y control. No
debe pasar inadvertido porque en la empresa sanitaria suele pro-
ducirse un error que es congénito al más que discutible enfoque
Figura 5.8. Relaciones de la función de producción con la demás funciones

de la empresa.
de su estructura organizativa: adjudicar la denominación «de gestión»

a la dirección administrativa o económico-financiera (de unos años
a esta parte se ha puesto de moda llamar «Director de Gestión» al
Administrador o Director Administrativo). Tal hecho es el mejor
exponente de que en el mundo sanitario no se sabe bien qué es ni
en qué consiste la gestión (aunque últimamente se hable mucho de
ella). Desde el momento en que la gestión consiste en la disposición
y organización de recursos —humanos y materiales— con vistas a
la obtención de resultados previamente establecidos, en todas las
funciones de la empresa se hace gestión. Todas ellas, para cumplir
con sus responsabilidades y tareas, se sirven de los cuatro elementos
básicos que, como ya se dijo, la configuran: planificación, información,
organización y control.
No cabe duda de que la gestión por excelencia es la de la
explotación y, en consecuencia, la gestión reside inequívocamente
en la función de producción, puesto que ésta —la producción—
constituye la plasmación real del objeto de la empresa. En este
sentido, la auténtica dirección de gestión es la dirección de pro-
ducción (dirección médica y jefaturas de servicio) que, como ya se
ha dicho, es cabeza de esa aplicación de los factores que constituyen

el sistema físico para cumplir desde su propio nivel rector con las
tareas asignadas que conforman la explotación del objeto empresa-
rial. Adjudicar a la función administrativa o económico-financiera
lo que entra en el más puro dominio de la función de producción
es un completo dislate, porque con ello se consagra en el funcio-
namiento sanitario una dicotomía que no puede ofrecer más que
unos efectos deplorables: producir servicios asistenciales sin co-
nexión ni referente alguno con el costo. Eso, en cualquier otra em-
presa (ahí está el sector privado de la sanidad para demostrarlo)
es inaceptable, aunque explica perfectamente el perpetuo desbara-
juste económico que sufren las empresas sanitarias del sector pú-
blico. Su fallo radica en que no existe una correcta y responsable
dirección de producción en ellas y eso les lleva a quebrar en la
misma base.
Variantes en la estructura de la función según el tipo

de producción realizada
Si se repara en cómo la locomotora eléctrica y de diesel ha
sustituido a la locomotora de vapor, el transistor a la lámpara y el
bolígrafo a la pluma estilográfica, no es difícil apreciar el enorme
impacto de la tecnología. Eso ya fue explicitado en 1976 por Cooper
y Schendel, quienes en su trabajo «Strategic Responses to Techno-
logical Threats» (Bussines Horizons, vol. 19, pág. 61) escribieron lo
siguiente: «La innovación tecnológica puede crear nuevas industrias
y transformar o destruir otras ya existentes». La frase tiene su miga
porque resume acertadamente la circunstancia de que la tecnología
constituye por sí misma una instrumentalidad de la organización
debido a las variantes que se provocan en el estructura de la función
productiva según el tipo de producción realizada.
En efecto, los avances experimentados en determinados mo-
mentos en temas de organización han dependido históricamente
de la repercusión social que ha tenido la tecnología disponible.
Dicha repercusión se manifiesta principalmente en tres aspectos
básicos: el planteamiento del trabajo (con su secuela en el flujo de
tareas y su interdependencia), la utilización de recursos (con su
reflejo en el mercado del trabajo) y los conocimientos requeridos

(con el fin de resolver nuevos problemas y poder hacer frente a
nuevos retos). Todo ello conduce a que en el contexto genérico de
la función productiva se encuentren grandes diferencias entre unos
tipos de producción y otros, diferencias que van desde la rotunda-
mente clara entre producción industrial y producción de servicios
hasta las que surgen por causa del producto o servicio específicos
que, de acuerdo con la situación tecnológica, constituyan el objetivo
empresarial. Ciertamente, no hay que esforzarse mucho para com-
prender que una cosa es fabricar muebles, otra bien distinta fabricar
papel, otra montar equipos electrónicos, otra producir software para
ordenadores y otra curar a un enfermo.
Ahora bien, tales diferencias se traducen necesariamente en la
estructura de la función de producción, que también es diferente.
Sin embargo, una cosa ha de quedar muy clara: las diferencias en la
función «nunca afectan a los órganos (puesto que las necesidades
que pretenden satisfacer existen siempre) sino a la importancia y
preponderancia de unos respecto a los otros».
Aún está por hacerse una clasificación de las producciones que
resulte suficiente desarrollada, pero usualmente suele echarse mano
de la que estableció el profesor Frisch4. En su obra Leyes técnicas
y económicas de la producción, indica que existen tres tipos de
producciones:
— Producción «simple»: Es la que tiene como resultado un pro-

ducto o un servicio de tipo único y técnicamente homogéneo.
Es, quizás, el caso más frecuente, y la cantidad de producción
realizada depende de las cantidades de factores o recursos
empleados en ella.
— Producción «diferenciada»: Es aquella en la que algunos de
los factores de la producción pueden aplicarse alternativa-
mente a la realización de uno u otro producto. Es el caso, por
ejemplo, de empresas que utilizan máquinas universales que
pueden aplicarse a la realización de trabajos diferentes; o el
4
R. Frisch: Lois techniques et economiques de la production. Ed. Dunnond. París,
1963, pág, 206.
caso, por ejemplo, de una explotación que reemplaza un cul-

tivo por otro.
— Producción «ligada»: Es la que, debido a su proceso técnico,
no puede obtener un producto sin obtener —simultáneamen-
te— otros productos. En ella se distingue siempre un producto
principal y unos subproductos (o productos residuales), pu-
diéndose dar el caso de que una modificación en los precios
probablemente obligue a que un producto residual se con-
vierta en principal, o viceversa. Ese es el caso, por ejemplo,
del gasóleo respecto a la gasolina. Tal tipo de producción no
sólo puede darse en las empresas elaboradoras de derivados
del petróleo (donde se obtiene por destilación el gas, el cok,
la gasolina, el gas-oil, los aceites, etc.), sino en cualquier otra
(así, por ejemplo, una empresa agrícola del sector cárnico no
sólo produce carne sino también piel, despojos, etc.).
Esta clasificación no es que ilustre mucho acerca de la producción

llevada a cabo por los servicios de salud, aunque puede poner
sobre la pista de que se trata de una producción de carácter mixto
perteneciente a los tipos de producción simple y diferenciada. No
obstante, admitir eso sería tanto como escorar peligrosamente hacia
una concepción más industrial que de servicio.
Posiblemente, es mucho más acertada la clasificación que hace
Corrallo5, atendiendo al ritmo de la producción. Distingue, también,
tres tipos:
— Producción «continua»: Es la que responde a procesos de

producción mediante instalaciones especialmente diseñadas
para un producto o conjunto de productos que están ligados
entre sí. En algunos casos puede identificarse con la produc-
ción simple y en otro con la producción ligada de Frisch. De
cualquier forma, los productos y las materias primas son sim-
ples, aunque los equipos e instalaciones sean complejas y
específicas para esta producción. Un ejemplo de ella puede
5
A. Corrallo Méndez: Economía de la empresa: La función de producción en la
empresa moderna. CESEA. Madrid, 1970.
encontrarse en la industria química básica (ácidos, sales, ba-

ses, etc.) o en la de transformación (plásticos, destilación de
maderas, resinas, petróleo, cemento, azúcar, papel, etc.).
— Producción «repetitiva»: Es la propia de empresas con ma-
quinaria e instalaciones no específicas de un producto sino
universales, de manera que pueden aplicarse a productos
diferentes según la clase de factor utilizado o la utilización
diferente de un mismo factor. Este tipo de producción es
frecuente en la industria transformadora. Ejemplo típico puede
ser una fábrica de artículos de plástico, que puede producir
gran variedad de piezas según que sean moldeadas, eximidas,
inyectadas, etc., utilizando para ello materias primas varias y,
dependiendo del artículo, equipos diferentes de su parque
de maquinaria. Atendiendo al ritmo de los cambios, la pro-
ducción podrá ser en serie, en media serie o fija,
— Producción «unitaria»: Evidentemente, es una producción que
resulta ser el extremo opuesto del de la producción repetitiva.
Si cupiera hablar aquí de serie, ésta resultaría de uno o de
muy pocos productos cada vez, ya se tratara de productos
por encargo o de trabajos de reparación o de mantenimiento,
donde normalmente no se conoce el trabajo a realizar hasta
que se ha inspeccionado y comprobado cuál es la avería.
Cae por su peso que esta clasificación brinda un tipo de pro-

ducción que casa mejor con la de los servicios de salud. En la
empresa sanitaria, desde el momento en que su proceso productivo
es diferente para cada persona (cada paciente, según los médicos,
es un caso) la producción es unitaria y singular, como singular es la
tipología de cada enfermo.
El carácter unitario o de pequeños lotes de producción fomenta
la heterogeneidad no sólo de los productos sino también de la
tecnología y por eso aparecen frecuentemente en el proceso pro-
ductivo sustanciales diferencias entre un producto terminado y el
siguiente. Eso conlleva una irregularidad en los productos, en los
lotes de producción, en los tiempos de aprovisionamiento y en los
plazos de entrega, cosa esta que dificulta enormemente la planifica-
ción y las operaciones de control de la producción. La consecuencia
más palpable de todo ello es que adquieren crítica relevancia las
habilidades productivas y el «saber hacer» que se adquiere por

medio de la experiencia. El problema central de este tipo de em-
presas que se corresponden con un tipo de producción unitaria
(por encargo o de reparación) consiste en la identificación de su
producto, problema al que normalmente se añade otro no menos
considerable: la evaluación de la calidad de lo que se produce.
Para el propósito que aquí se persigue no hay, pues, más remedio
que abordar qué es lo que se produce en las empresas sanitarias.
En tal intento confluyen dos dificultades que habrán de solventarse:
la propia que presenta una «producción» materializada en un carácter
de servicio y la que dimana de un proceso productivo que es de
tipo unitario.
Capítulo 6
EL «PRODUCTO» SANITARIO
La cuestión de esclarecer y delimitar qué es lo que produce la

empresa sanitaria y cómo medirlo ha sido objeto de numerosos
estudios, algunos de ellos muy relevantes. De todos ellos se deduce
con total claridad que la verdadera dificultad del asunto reside no
tanto en aprehender conceptualmente cuál es el «producto» (en
resumidas cuentas, es cierto que la empresa sanitaria lo que produce
como resultado final de su proceso productivo es salud), como en
fijar unidades de medida que expresen y resuman de manera ade-
cuada el proceso global de su producción. Aquí tiene mucho que
ver la circunstancia de que la empresa sanitaria posee un buen
número de particularidades, pero, en honor a la verdad, lo cierto es
que las dificultades constatadas provienen, más que de esas parti-
cularidades, del hecho de ser lo que es: una empresa de servicios.
Definir los «servicios» no es tarea fácil y eso tiene su mejor
demostración en las definiciones que se han dado. Las hay para
todos los gustos y desde las más insólitas perspectivas, Así, por
ejemplo, desde un punto de vista formal, se ha apuntado que son
«las actividades económicas que estadísticamente se clasifican como
tales» (Larrea), «todas aquellas actividades no pertenecientes ni a
la agricultura ni a la industria» (Clark), o «aquellos bienes no sus-
ceptibles de comercialización» (lo que, sobre no ser rigurosamente
exacto, es fuente de equivocaciones).
Desde una perspectiva macroeconómica, Gershung los definió
como «conjunto residual de actividades cuyo producto final no es
un bien material (o físico)»; y otros autores, como Quinn y Gagnon,
desde un punto de vista microeconómico, dijeron que son «todas
aquellas actividades económicas en las que la producción primaria
no es ni un producto ni una obra construida».
Este panorama invita a concluir algo que es de sobra conocido:

los servicios son algo etéreo, vago, intangible y, por heterogéneo,
difícil de delimitar. No obstante, el concepto de servicio puede
perfilarse mejor contraponiéndolo al más concreto y unívoco en el
que se ampara el producto industrial. Las diferencias señaladas por
Richard Normann dibujan unas características que responden al
siguiente decálogo:
1. Tiene consecuencia, pero no tiene forma.

2. Es intangible.
3. Producción y consumo son hechos simultáneos.
4. No puede existir sin la participación del cliente.
5. La creación de valor a lo largo del proceso de producción
tiene lugar por medio de instrumentos no inventariables o
controlables (como pueden ser la seguridad, el confort, la
flexibilidad, etc.).
6. Las percepciones subjetivas desempeñan un papel básico
en él.
7. Utiliza con intensidad los recursos humanos.
8. Clientes y empleados participan conjuntamente en su pro-
ducción.
9. Es difícil asegurar en él estándares de calidad que sean
consistentes, debido a:
— Incertidumbre respecto a su «rendimiento» cuantitativo
y cualitativo.
— Interacciones mutuas entre productores y clientes.
— Dificultad de utilización de mecanismos adecuados de
control.
— Subjetividad con que se percibe el «resultado del proceso
productivo».
10. Su prestación, además de una actividad económica, supone
un sistema de relaciones sociales.
Si se presta la debida atención a este conjunto de características

diferenciadoras del servicio versus el producto industrial, se apre-
ciará que la problemática que subyace en los servicios consiste en
que, desde el prisma de producto realizado, éste se confunde con
el fin último de la actividad desarrollada (o con la misión social que
EL «PRODUCTO» SANITARIO 157
lo identifica). Por eso, cuando se analiza el proceso productivo de

una empresa de servicios, emerge una realidad que es —precisa-
mente— la que entorpece concebir el servicio como producto pro-
piamente dicho. Es ésta: «los productos intermedios aparecen desli-
gados del proceso de producción global sin que aparezca una
vinculación clara entre los unos y los otros»' (aunque, a veces,
aquéllos se configuran tan nítidamente que, en más de una ocasión,
llegan a enmascarar los productos finales y eso aumenta más la
dificultad de diferenciación).
Cualquiera de los servicios prestados por la empresa sanitaria
permite que se identifique en él tres componentes: la empresa
propiamente dicha (en su calidad de proveedora a través de un
sistema físico), el personal que lo lleva a cabo (artífice del proceso
productivo) y los pacientes (puesto que en ellos se concreta el
resultado), estableciéndose entre los tres una serie de relaciones
particulares por medio de las cuales toma cuerpo el servicio que
se ha prestado. En cierto sentido, tales componentes son los que
conforman la famosa y archiconocida disección «estructura-proceso-
resultado» que hizo Donabedian en 1966 como medio idóneo de
abordar la producción de los servicios de salud.
Decir que la especial problemática del servicio sanitario reside
en la simultaneidad que se provoca entre la producción y el consu-
mo no es cosa del todo cierta y, lo que es peor, puede desenfocar
seriamente la realidad del problema. Esa simultaneidad es, simple-
mente, una de las diez notaciones características de cualquier ser-
vicio en contraposición al producto industrial. Donde verdadera-
mente surge la especial problemática del servicio sanitario es en
una particularidad que, por otra parte, resulta consustancial a la
mayoría de los servicios profesionales: la expectativa adquiere grado
de excelencia en el momento de decidir la satisfacción de una
necesidad.
1
C. Ahicart: «La medición del producto hospitalario». En: Los grupos relacionados
con el diagnóstico, de Mercé Casas. Ed. Masson. Barcelona, 1991, pág. 5.
EL SERVICIO COMO ACTIVIDAD

PARA SATISFACCIÓN DE NECESIDADES
Los economistas están muy familiarizados con una idea que es

aquí esencial: actividad económica es aquella actividad que tiene
por objeto la satisfacción de las necesidades humanas por medio
de bienes escasos (económicos) susceptibles de usos alternativos.
Anótese algo fundamental: las propiedades de «escasez» y de «op-
ción» son determinantes.
Para la ciencia económica, el hombre es un ser de «necesidades»
(entendiendo por «necesidad» la carencia —o apetencia— de algo).
Ahora bien, toda necesidad surge inicialmente de una situación
objetiva que, al tomar consciencia de ella, se subjetiviza y se des-
encadena así en el individuo el deseo de satisfacerla. El deseo, una
vez que se ha suscitado, puede desembocar en una actitud de
rechazo o en una actitud que empuja a querer satisfacerlo. Cuando
esa actitud de querer implica renunciar a otras satisfacciones
(elección), se está ante una necesidad económica. La nota distintiva
de toda necesidad económica consiste en la existencia de alternati-
vas (o elecciones) que el individuo sopesa en base a una probabi-
lidad subjetiva de que lo elegido puede generar el resultado de-
seado (la satisfacción de la necesidad). Pues bien, la esperanza
matemática de la obtención de un determinado resultado es lo que
se conoce como «expectativa».
Ante un discurso como este, se comprende que toda expectativa
implique necesariamente una correspondencia entre el valor (o
inclinación derivada de la aptitud que se supone en un bien para
satisfacer una necesidad) y el deseo que se ha sentido de satisfacer
tal expectativa. Naturalmente, ese deseo será mayor o menor según
sea la intensidad del mismo, la aptitud supuesta al bien y la proba-
bilidad esperada de que dicha aptitud se haga realidad.
El bien económico «salud» (necesario, escaso, que precisa de
cuidados y trabajos) suscita en el individuo una apetencia cuya
satisfacción implica tener que renunciar a otra suerte de satisfac-
ciones, por lo que reviste las características genuinas de una autén-
tica necesidad económica. Satisfacerla lleva al individuo a tener
que elegir entre una serie de alternativas, una de las cuales es el
consumo de servicios sanitarios porque subjetivamente supone en
ellos la propiedad de poder generar el resultado de restaurar, man-

tener, mejorar o rehabilitar el estado de completo bienestar físico,
psíquico y social, Por tanto, las expectativas del individuo pueden
plasmarse en el siguiente esquema:
Figura 6.1. Génesis de la expectativa del individuo que conduce a la toma

de decisión del consumo sanitario.
Así, una vez que la expectativa ha llegado a concretarse, se
suscitan las diferentes alternativas posibles para proceder a la to-
ma de decisión del aprovisionamiento y cada una de esas alterna-
tivas presenta siempre dos aspectos: el de beneficio (o esperan-
za de que se va a satisfacer realmente la necesidad) y el de coste
(o sacrificio que impone el renunciar a la satisfacción de otro deseo).

Por tanto, el individuo transforma las expectativas en un valor con-
creto (beneficio o ventaja positivos que viene a añadirse a la propia
expectativa) y, tras compararlo con el coste, toma finalmente la
decisión. Lo único que circunstancialmente podría provocar alguna
variación en este proceso de decisión es la entrada en juego del
papel de influencia que tuviera el precio (por eso dijo Drucker
que «en muchos casos el precio es secundario», puesto que sabía
muy bien que el precio puede convertirse en un factor limitativo
—o expansivo, como sucede cuando es cero en al acto del consu-
mo— más que en la esencia del valor). Esto lleva a ver con más
claridad que, una vez tomada la decisión, lo que a fin de cuentas se
compra no es un bien, un producto o un servicio en particular, sino
una esperanza que se concreta en que el proveedor va a propor-
cionar la mejor relación coste/beneficio favorable al comprador.
Todo esto pone de relieve que el bien, producto o servicio que
es objeto de transacción no es más que un medio para resolver un
problema. Más particularmente, en el caso de los servicios profe-
sionales (médicos, abogados, psicólogos, etc.) conduce a resaltar
que el valor en que se transforman las expectativas responde a
algo que es especial y privativo de dichos servicios. En efecto, si
se indaga a fondo sobre qué es lo que en realidad se «compra» a
una empresa sanitaria, hallaremos que lo que se compra (o sea, lo
que ciertamente lleva a tomar la decisión de aprovisionamiento) es
información médica (profesional) bajo la forma de diagnóstico, tra-
tamiento y/o cuidados especializados. Ahí está la auténtica sustancia
de la particularidad que antes se mencionaba. El carácter mercurial
de la información indica que se trata de un servicio (un bien) que
está al margen de satisfacer los supuestos necesarios que configuran
la pura y dura comerciabilidad2.
Los' ingredientes básicos del servicio que se presta (los cuidados
sanitarios) son el riesgo y la incertídumbre, cosa que diluye sufi-
cientemente cualquier supuesto requerido para una neta comer-
ciabilidad. Arrow señala que todas las características singulares de
2
K. J. Arrow: «La incertidumbre y el análisis de bienestar de las prestaciones
médicas». ICE. Junio, 1981, pág. 50.
la empresa de servicios de salud se derivan prácticamente de la

prevalencia de incertidumbre, y con ello pone el dedo en la llaga.
No, no es la simultaneidad entre producción y consumo la proble-
mática especial del servicio sanitario. Tal problema cede ante el
rasgo peculiar de la incertidumbre y eso es lo que precisamente
lleva a caracterizar la información como objeto de la decisión de
aprovisionamiento por parte de la «unidad de consumo» llamada
paciente.
Se compra información (o conocimiento) porque se supone que
la información que posee el médico es el medio idóneo para resol-
ver la necesidad de salud, una vez que se ha tomado conciencia
de ella y se ha formado el deseo, Ciertamente, esta es la piedra
angular en la que descansa el reconocimiento del valor con que se
conforma la expectativa. Sólo porque se supone en el médico la
capacidad para conocer las causas de la enfermedad (y, en conse-
cuencia, poder diagnosticarla) se acepta que pueda establecer un
programa normativo a desarrollar (proceso productivo) y hacer
que se ejecute (curso clínico que se espera aboque a la obtención
de un resultado: el mantenimiento, la mejora o la rehabilitación de
la salud). Finalmente, la expectativa, al margen de la necesidad,
queda satisfecha o no en el contexto de un servicio global prestado,
puesto que así es la forma bajo la que se «materializa» la compra
efectuada.
Si bien se mira, el producto sanitario no podría apreciarse de
ninguna otra manera porque el conocimiento médico (la información)
necesariamente se tiene que expresar tanto en el diagnóstico como
por medio del tratamiento aplicado al episodio que define una
enfermedad en un paciente. Es decir, se compone de dos factores:
la interacción que se establece entre el cliente y el profesional
(que es fruto de la decisión de compra tomada), y la aplicación de
la ciencia, el arte y la tecnología médicas (junto con otras ciencias)
para normativizar el proceso y ejecutar el curso clínico que se
haya programado. Ambos aspectos no sólo son inseparables, sino
que se hallan tan estrechamente interrelacionados que el primero
puede influir sobre la naturaleza y el éxito del segundo hasta el
punto de que una técnica puede no dar el resultado previsto debido
a la influencia que tiene la relación interpersonal; e, igualmente,
puesto que lo comprado es realmente una esperanza (ya se ha
dicho que se concreta en una relación favorable coste/beneficio

para el comprador), también influye en el éxito el sistema físico
(recepción, sala de espera, comodidades, mobiliario, decoración,
equipamiento, habitación..., etc.) porque el paciente (el cliente) lo
interpreta y asume como señal de interés para la satisfacción de su
necesidad. De aquí que, en cierto modo, se considere todo eso
como parte de la relación interpersonal surgida con la compra de
información,
LA MEDIDA DEL PRODUCTO SANITARIO
No cabe duda de que la recuperación, mantenimiento o rehabi-

litación de la salud es tan impredecible como la incidencia de la
enfermedad. Por eso, al margen del resultado, lo que se compra es
información. Aunque el conocimiento médico es muy complejo, se
supone que el que puede tener un profesional de la medicina (en
cuanto a causas de la enfermedad, sus efectos y posibilidades de
tratamiento) siempre será mayor que el del paciente (al menos, eso
es lo que creen ambos), y esa diferencia es la que hace concluir
que tal conocimiento es suficiente para la atención que ha de pres-
tarse. Ahora bien, si en la compra se opta por uno u otro centro
sanitario es porque se decide que el servicio global que puede
suministrar (o sea, su sistema de producción) es más apto en éste
que en aquél, por juzgarlo que está en concordancia con los cuida-
dos que dimanan de la información comprada y por creerlo sufi-
ciente para hacer frente a las consecuencias de los cuidados que
dictamine el profesional.
Desde luego, en cuanto a los métodos de producción, siempre
existe una desigualdad de información entre el productor y el com-
prador de un bien o servicio. Eso no quiere decir que en la mayoría
de los casos no llegue el cliente a comprender tanto o casi tanto
como el productor sobre el funcionamiento del producto (utilidad),
pero tal cosa es mucho más problemática en la compra de informa-
ción y, especialmente, en la compra de información bajo la forma
de cuidados especializados. De ahí que se dé valor a la concepción
global del servicio, que en la compra o consumo de atención sani-
tana es donde radica la unión simbiótica entre información y servicio

prestado.
En la empresa sanitaria, la dicotomía entre producto final y pro-
ductos intermedios es significativamente muy relevante. No es válido
recurrir a ejemplos para compararla con la que se produce en otro
tipo de empresa de servicios. Para hacer ver la dificultad que en
estas empresas tiene la medición del producto, el ejemplo más
socorrido suele ser el de la empresa de transporte. A la pregunta
¿cuál es la unidad de servicio?, sucede el planteamiento de un
amplio abanico de posibilidades tendentes a cifrar una unidad iden-
tificativa del producto final: billetes vendidos, viajes realizados, ki-
lómetros recorridos, etc. De esa manera se pretende ilustrar sobre
las consecuencias que tiene tropezar con tener que medir algo que
es variado y poco homogéneo, pero, en honor a la verdad, no es un
buen elemento comparativo para la realidad de la producción sani-
taria. En la empresa de servicios de salud concurren dos facetas
fuertemente diferenciadas: el servicio-información (diagnóstico-
proceso-curso clínico) y el servicio productivo (personal-equipa-
miento-tecnología). Si se presta a eso la debida atención puede
apreciarse que hay una faceta de servicios, elaboradores de una
producción tangible, que en cierta manera responden a un proceso
de carácter industrial (los laboratorios, la radiología, la farmacia, la
hostelería); y otra faceta de servicios que, tras una secuencia de
actos clínicos trabados según procedimientos y actuaciones varias,
proporcionan un producto total que responde a un mix de utili-
dades.
Nadie discute que aquello que mejor puede definir el proceso
productivo global son los outputs intermedios, pero ahí es donde
se tropieza con la enorme complicación que supone la diversidad
y complejidad de los pacientes para proceder a la exacta medición
de lo que se hace con ellos. Esto hace que en la empresa sanitaria,
por lo que se refiere a la medida de esos outputs, se caiga frecuen-
temente en la tentación de asociar la no identidad de dos casos a
una presunta incontrolabilidad tanto del proceso productivo como
del mismo curso clínico. Ahora bien, si no cabe discutir esa roqueña
premisa de que no hay dos pacientes iguales (por cierto, ¿es que,
acaso, puede decirse que hay dos personas que sean iguales?),
tampoco cabe negar que sí hay grupos de pacientes que presentan
características similares y que, en conjunto, pueden tener caracte-

rísticas globales muy parecidas.
Cuando una empresa ha de desenvolverse en el mundo industrial
produciendo muchos y complejos productos, sale al paso de tal
situación estableciendo una organización por líneas de productos.
Así, por ejemplo, una empresa dedicada a la fabricación de pro-
ductos abrasivos en los que se engloban productos aglomerados,
aplicados y de diamante, establecerá una técnica de gestión basada
en esas tres líneas, e incluso delimitirá tipos en cada una de ellas,
controlando cuántos productos aglomerados (y, entre estos, vitrifi-
cados y orgánicos), cuántos aplicados (y, entre éstos, según tipo de
soporte) y cuántos de diamante (y, entre éstos, según segmentos),
se producen y venden. Sería inaceptable que se limitara a conocer
que se ha fabricado un millón de unidades de productos, cuando
tal cantidad es realmente la suma de una determinada cantidad de
productos aglomerados, otra de aplicados y otra más de diamante.
Con otras palabras, lo que se persigue es hablar de procesos y
productos «homogéneos» para así poder conocer los verdaderos
costes por proceso.
En el mundo sanitario, donde se ha llegado a un nivel de sofisti-
ficación y de complejidad organizativa enormes, esto reviste una
importancia crítica. Medir y valorar los outputs intermedios, ligando
la diversidad de pacientes y estructuras asistenciales varias con los
costos, es cuestión fundamental para poder hacer una correcta ges-
tión del proceso productivo. La empresa de servicios de salud
recibe, naturalmente, pacientes que presentan diferencias entre sí.
A bote pronto, pueden señalarse diferencias de sexo (hombre/mu-
jer), de edad (niño/joven/adulto/anciano), objeto de atenciones
dispares (parto/traumatismo/EPOC/,..), necesitados de someterse a
intervención quirúrgica o afectados por una neumonía, etc. Algunas
de esas diferencias son notoriamente relevantes, pero otras no lo
son tanto. Es un hecho incontrovertible (y muy agudizado en España)
el desajuste crónico que existe entre la complejidad del enfermo y
la complejidad de la estructura sanitaria, pero ya no es tan cierto
que los costos de esa estructura (la hospitalaria a la cabeza) no
estén relacionados tanto con los que generan las patologías que se
atienden como con la forma en que se atienden.
Una vez que un paciente ha ingresado —por ejemplo— en el
hospital, lo que ocurre con él tiene mucho que ver con su propia
condición, aunque más aún con los factores propios del proceso
productivo (ajenos, por cierto, a esa condición misma de paciente)
y entre ellos destaca con luz propia la heterogeneidad (no siempre
justificada) de las prácticas médicas. Creer que en todos los casos
de la práctica médica se produce una correspondencia entre pro-
ceso y recurso es una angelical ingenuidad, pero lo peor de todo
es que tal correspondencia, velada por lo heterogéneo de la práctica
médica, enmascara perfectamente lo que realmente debe medirse
cuando se intenta aplicar una técnica de medición de case-mix, o
mezcla de los casos.
El «case-mix»
Todo lo que se viene diciendo es fiel reflejo de la complejidad

inherente a la función de producción en cualquier empresa, pero
que en la sanitaria se halla gloriosamente magnificado.
Si se parte de la base de que la función de producción es la
especificación cuantificada del máximo volumen de producto que
es posible obtener con ciertas combinaciones de factores producti-
vos, a partir de un determinado estado del conocimiento y de las
técnicas de producción disponibles3, el esquema de dicha función
en un hospital puede ayudar a visualizar tanto el servicio global
prestado (con sus correspondientes productos intermedios) como
el output final (Figura 6.2).
Este esquema muestra cómo, a partir de unos inputs (constituidos
por el sistema físico de gestión y los aprovisionamientos), se originan
unos outputs intermedios con el concurso de órganos asistenciales
varios, dando lugar a unos «productos» que desembocan en el
logro del output final. Asimismo, puede verse que el sistema de
producción consta de una función primaria (donde reside la efecti-
vidad técnica) y una secundaria (la explotación eficiente del proceso
3
J. Rovira; «La salud y los servicios sanitarios como bienes económicos». Curso de
Economía de la Salud. Servicio Regional de Salud. Pamplona, septiembre de 1985.
Figura 6.2. Función de producción en un hospital.

productivo) que, en conjunto, ofrecen el resultado del sistema (un

servicio eficaz).
Pero lo que aquí más interesa es anotar que en los outputs
intermedios, llamados genéricamente «atención», «cuidados» o «ser-
vicios» sanitarios, concurren diferentes elementos de carácter in-
dustrial y de carácter puro de servicio que se entremezclan y vienen
a confluir en la realización de unos «productos» claramente identifi-
cables. Estos son los que, debidamente homogeneizados, constituyen
el campo para aplicación de las técnicas de medición del case-mix.
Entre tales «productos» se incluye también la propia alta médica.
La razón es que, si determinados procesos productivos originan
«productos» tales como consultas, radiografías, análisis, endoscopias,
intervenciones quirúrgicas, sesiones de rehabilitación o de diálisis,
tratamientos especiales, etc., el agente del cuidado sanitario (la em-
presa sanitaria) también forma parte de un proceso productivo único
porque también origina pacientes al final del mismo, o sea, en el
momento del alta. El alta médica no certifica en cada caso un mismo
nivel de salud (aunque éste haya sido incrementado, mantenido,
mejorado o rehabilitado), por lo que resulta ser también un output
intermedio. Este enfoque hace resaltar aún más la obviedad de que
el output final obtenido por la función de producción no es otro
que el nivel de salud incrementado, mantenido, mejorado o rehabi-
litado con eficacia económica. Por tanto, bien puede decirse que:
Efectividad técnica + Eficiencia explotación

= EFICACIA ECONÓMICA DEL RESULTADO
En este sentido, salta a la vista que considerar la estancia como

elemento de medición de la producción hospitalaria (o la consulta,
en caso de un Consultorio o un Centro de Salud) es una completa
barbaridad. Sobre no ser sensible a la gran variedad de situaciones
que son comunes a la desemejanza de pacientes, nada dice de las
varias formas en que se han podido utilizar los recursos. Tal unidad
se limita a englobar comportamientos muy diferentes en cuanto al
nivel de servicios consumidos, sin diferenciar las distintas tipologías
de pacientes, nivel de gravedad, tratamientos o dependencia de

enfermería, etc. Es decir, nada indica cualitativamente sobre qué es
lo que en realidad se ha hecho. Ese tipo de medición no sirve más
que para incentivar objetivos cuantitativos (¿es eso lo que se persi-
gue o de lo que se trata?).
La función de producción muestra que efectividad técnica y
eficiencia en la explotación es lo que da como resultado la eficacia.
Cuando se dice, y no sin razón, que la empresa sanitaria no es
eficaz (económicamente), puede comprenderse ahora que la quiebra
no puede estar más que en una insuficiente efectividad o en una
deplorable ineficiencia del sistema de producción. No hay más
remedio que entrar de lleno a equilibrar la relación técnica existente
entre cantidad de outputs intermedios («productos») realizados y
cantidad de recursos aplicados. Para ello, como vía para facilitar
una homogeneidad, se vio la necesidad de «reducir» el número de
«productos». Así, y de manera más operativa, se ha intentado agrupar
los pacientes según tipo de casos o clases de pacientes con las
mismas características clínicas y, en consecuencia, procesos asis-
tenciales similares para la finalidad que se persigue. Eso, sin género
de duda, ha facilitado la consecución de unas proporciones relativas
correspondientes al conjunto total de los diferentes tipo de casos
tratados, que, de manera genérica, han recibido el nombre «mezcla
de casos» o case-mix. Evidentemente, el case-mix supone, pues,
una interesante base para poder acceder a una unidad de produc-
ción que se muestra más congruente.
Existen distintos sistemas de clasificación de pacientes que, según
los criterios utilizados, se han desarrollado con vistas a diferentes
objetivos, a través de diversas metodologías y con resultados varios.
Ahora bien, ninguno de ellos puede ser utilizado sí no se dispone
rutinariamente de un completo conjunto mínimo básico de datos
(CMBD) bien validados y un adecuado soporte informático. Hablar
de que se hace gestión sin disponer de eso es bien un chiste con
poca gracia o bien un monumental contrasentido,
Entre los sistemas más destacados para medida del case-mix,
unos responden a la agrupación de pacientes según la gravedad
de los mismos y otros tienen como criterio rector el isoconsumo de
recursos. Entre aquéllos, por ejemplo, puede citarse el Estadio de la
Enfermedad (DS, por su denominación en inglés: Disease Staging);
y entre estos, figuran los GRD (Grupos Relacionados con el Diag-

nóstico) y las Categorías de Gestión de Pacientes (PMC, o Patíent
Management Categories). Sin duda, tras la mejora lograda a partir
de su versión inicial, los GRD son los que han tenido mayor extensión
e implantación (dando lugar a otros sistemas orientados en la misma
línea, tales como los AU Patient GRD y «Polished» GRD, que en
Europa se hallan en estado de investigación). La Tabla 6.1 muestra
las características básicas de los tres sistemas citados (GRD —inicial
y versión actual de la HCFA— DS y PMC,
Los GRD son el resultado de una investigación realizada en la
Universidad de Yale (EE.UU.) a mediados de los años sesenta, que
finalizó con la construcción de los mismos por Fetter y sus colabo-
radores a principios de la década de los ochenta. Los primeros
GRD (versión inicial) se publicaron en 1980 y estaban construidos
sobre una base de datos que constaba de 702.000 registros hospita-
larios de New Jersey y Connetticut. Se codificaron en IDC-8 y dieron
lugar a 382 grupos. Posteriormente, con la adopción de la IDC-9-
MC, se construyó un nuevo conjunto de grupos hasta el número de
470, Para esta nueva versión se utilizó cerca del millón y medio de
registros hospitalarios procedentes de 323 hospitales. La revisión
que publicó en 1991 la HCFA (Health Council Federal Association)
incluía ya 490 grupos.
Los GRD definen tres tipos de casos en los que, para cada uno
de ellos, puede esperarse que los pacientes hayan recibido una
cantidad similar de recursos productivos, El algoritmo de clasificación
es el siguiente:
— Diagnóstico mayor, según diagnóstico principal,

— Procedimientos quirúrgicos o no.
— Procedimiento quirúrgico clasificado según intensidad de con-
sumo de recursos.
— Procedimiento no quirúrgico (médico) subclasificado según
diagnóstico principal.
— Edad y complicaciones, si es que estos factores han demos-
trado que reducen significativamente la varianza.
En cuanto a la información precisa para poder clasificar a un

paciente, la requerida es:
TABLA 6.1
COMPARACIÓN DE LOS TRES PRINCIPALES SISTEMAS DE
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
CARACTERÍSTICAS
Sistemas Unidad Criterio Método de Asigna- Inclusión de Número de Actuali- Implan-

de de de construc- ción grupos del zación tación
gravedad
clasificación
clasifi- clasifica- ción sistema
de pacientes
cación ción
G.RD. Episodio Consu- Estudios Única No 382 Anual U.S.A.

(Versión mo de empíricos (I.D.C-8)
inicial) recursos
G.R.D. Episodio Consumo Estudios Única Sí 490 Anual U.S.A,
(Versión de empíricos (según (I.D.C-9-MC) 12 países
actual recursos mayor europeos
de HCFAj intensidad y
de algunos
cuidados) de Asia
D.S. Diagnós- Progre- Opinión Múltiple Si 400, Discre- U.S.A,
tico (según cional (muy
(Disease sión de médica considerando
Staging) inicial la pronóstico 3 estadios en limitada-
enferme- y mayor cada uno mente).
dad intensidad (= 10.000 3 países
de combinaciones euro-
cuidados) distintas) peos y
en
Japón
P.M.C. Diagnós- Paráme- Opinión Múltiple Sí 831 Discre- U.SA
cional
(Patient tico tros de médica (según (versión 4.1) (muy
Manage- inicial/ actua- evolución) ( 12.000 limitada-
ment Diagnós- ción y de combinaciones mente)
Categones) tico final cuidados distintas) y 1 país
previa- europeo
mente
estable-
cidos
— Edad
— Sexo
— Diagnóstico principal
— Diagnóstico secundario
— Procedimientos
— Circunstancias del alta
Por su parte, las PMC relacionan los síntomas y el motivo de la

admisión con el diagnóstico y el tratamiento. Es decir, esta clasifica-
ción tiene en cuenta el motivo del ingreso y contempla lo que le
puede ocurrir al paciente a lo largo de su estancia en el hospital.
Sus autores persiguieron contrarrestar tres factores que, según ellos,
limitan los sistemas de case-mix: la inadecuación de la clasificación
IDC (realmente la IDC, CIÉ en castellano —Clasificación Internacional
de Enfermedades—, no se creó para medir las mezclas de casos
hospitalarios, pero fue de utilidad para la construcción de los GRD,
que comenzaron codificándose en IDC-8 y adoptaron después la
IDC-9-MC), la clasificación a partir del informe de alta sin considerar
los diferentes tipos de estancia que se pueden englobar en una
misma categoría diagnóstica y la ignorancia de recursos utilizados
en relación con la práctica médica.
Las PMC fueron definidas por un grupo de expertos sobre la
base, como se ha dicho, del diagnóstico principal y el motivo de la
admisión, para seguidamente definir las Vías de Manejo del Paciente
(VMP) con descripción de los componentes esenciales del diag-
nóstico y plan terapéutico, que son las que realmente dan lugar a
las PMC. Dichas VMP tienen que ver con lo que convencionalmente
se espera debe recibir un paciente, por lo que ofrecen un valor
orientativo e indicativo «de lo que hay que hacer». Esto, según
Charboneau, permite utilizarlas para fijación de estándares asisten-
ciales en el curso de la atención sanitaria.
Se opte por un sistema u otro, lo cierto es que no cabe obviar un
sistema de clasificación de pacientes que permita homogeneizar
unos indicadores con los que, teniendo en cuenta la casuística de
los pacientes atendidos, se pueda valorar el funcionamiento de los
servicios sanitarios. La opción no puede ser ajena al objetivo que
se persiga. Así, por ejemplo, los sistemas basados en el alta pueden
ser más útiles para el pago de servicios, mientras que los basados
en la gravedad del paciente quizá sean más útiles para la planifica-

ción. Según sea el objetivo perseguido, hay un buen número de
sistemas disponibles. A modo de muestra (dejando al margen los
GRD, DS y PM, ya mencionados), pueden relacionarse:
— Sistemas basados en criterios de utilización:

— GA (Generic Algorithms o Algoritmos Genéricos)
— AS SCORE4
— PSI (Patient Severity Index o índice de gravedad del pa-
ciente)
— CSI (Computerized Severity Index o índice computerizado
de gravedad)
— Sistemas basados en evaluación de la gravedad:

— APACHE (Acute Phisiology And Cronic Health Evaluation
o Evaluación del estado de gravedad fisiológico y cró-
nico)
— SAPS (Simplified Acute Phisiology Score o Indicativo sim-
plificado de gravedad fisiológica)
— MPM (Mortality Prediction Model o Modelo predictivo de
mortalidad)
— Sistemas basados en la cuantificación de consumo de re-

cursos:
— TISS-83 (Therapeutic Intervention Score System-83 o Sis-
tema indicativo de intervención terapéutica-83)
— Sistemas basados en datos del gráfico de cuidados del pa-

ciente:
— SEVERITY OF ILLNES (Gravedad del enfermo)
4
Es un acrónimo, que indica:
A = Age (Edad)
S = System involved (Sistema afectado)
S = Stage of disease (Estadio de la enfermedad)
CO = Complications (Complicaciones)
RE = Response to the appropiate therapy (Respuesta a la terapia apropiada).
— UCDS (Uniform Clinical Data Set u Hoja normalizada de

datos clínicos)
— CSF (Guía computarizada de gravedad)
— Sistemas basados en el informe de alta:

— IDC-9-MC (International Diseases Classification-9-MC)
— CPHA (Comisión sobre actividades profesionales hospita-
larias)
Hay donde elegir. Lo importante es que una empresa, como la

sanitaria, no mantenga un sistema de producción sin conocer cuan-
titativamente en unidades homogéneas qué es lo que produce.
Índice «case-mix»
Un índice es un indicador con el que se pone de manifiesto un
fenómeno. En este sentido, el índice case-mix puede utilizarse para
comparar ponderadamente la situación de cada categoría de pa-
cientes atendida en un hospital con esa misma categoría atendida
en otro o en otros hospitales a escala nacional y con ello obtener
un valioso punto de referencia sobre el particular comportamiento
de un sistema de producción determinado. Naturalmente, esto re-
clama que el hospital cuente con la disposición de tres herramientas
imprescindibles: un esquema de clasificación diagnóstica que agrupe
los pacientes tratados, un esquema de ponderación adecuado para
evaluar las características de los diferentes grupos de pacientes, y
una fórmula con la que aglutinar los grupos y las ponderaciones
efectuadas con vistas a hacer comparaciones entre lo que más
pueda interesar.
Hasta la fecha se han desarrollado varios tipos de índice para
aplicación a diferentes campos, tales como la investigación, la ad-
ministración o la implantación de políticas sanitarias (como ejemplo,
ahí está el «índice de Recursos Requeridos» —Ament, 1976— o el
«índice Ponderado de Gastos» —Watts y Klastorin, 1980— , o el
«índice de gravedad de case-mix» —Hombrook y Goldfarb, 1981—,
etcétera). Sin duda, el más conocido de todos ellos es el de la
entidad «Medicare» de Estados Unidos. Esa entidad federal asegu-
1 74 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
radora fue la primera que en 1983 empezó a utilizar los GRD como
base para el pago prospectivo hospitalario, estableciendo anual-
mente un precio medio de GRD para todos los hospitales. De esta
manera, el análisis de la situación de cada GRD de un hospital, en
relación al precio establecido a escala federal, se convirtió en medio
imprescindible para la gestión de ese hospital.
En este sentido, el índice case-mix de un hospital se pondrá de
manifiesto como resultado de dividir el costo que presenta cada
uno de los GRD atendidos en ese hospital entre el precio medio
que la Administración asigna. El cociente se multiplica por el número
de casos que corresponden a cada uno de los GRD y la suma de
los productos así obtenidos se divide nuevamente entre el número
total de pacientes ingresados en el hospital.
La fórmula matemática es la siguiente:
en la que:
— n es el número de casos atendidos en el hospital por cada GRD.

— W es el cociente obtenido de dividir el precio de cada uno de los
GRD atendidos en el hospital por el precio medio facilitado por la
Administración.
— N es el número total de pacientes ingresados en el hospital.
He aquí un ejemplo de aplicación.
Supóngase que la Administración establece para este año un

precio medio de GRD de 1.500 u.m. y que un hospital ha tenido
ingresados 7.500 pacientes, que corresponden a los siguientes seis
grupos relacionados con el diagnóstico y precio por cada uno de
ellos:
GRD 1 .... 1.000 pacientes .............. 500 u.m.

GRD 2 .... 1.500 pacientes ............. 750 u.m.
GRD 3 .... 2.200 pacientes ............. 800 u.m.
GRD 4 .... 2.500 pacientes .............. 1.000 u.m.
GRD 5 .... 100 pacientes ............. 10.000 u.m.
GRD 6 .... 200 pacientes ............. 27.000 u.m.
Se operaría de la siguiente forma:

GR Precie Costo Núm. pacientes W W • Núm. pacientes
D
1 1.500 500 1.000 0,33 330
2 1.500 750 1.500 0,50 750
3 1.500 800 2.200 0,53 1.166
4 1.500 1.000 2.500 0,66 1.650
5 1.500 10.000 100 6,66 666
6 1.500 27.000 200 18,00 3.600
7.500 8.162
El ejemplo ilustra cómo el índice case-mix de ese hospital pone

de relieve la existencia de un sistema de producción con unos
costes de explotación superiores al «precio de mercado» (precio
medio establecido por la Administración) en un 8 por 100. Aunque
lo más importante es que por «línea de producto» (esto es, por
cada GRD) permite apreciar donde están los desfases que provocan
tal desviación. Una elemental acción de gestión puede así incidir
concretamente en aquellos puntos del proceso global que mejor se
presten a planificar una corrección de costes.
Si lo que se pretende, por ejemplo, es investigar y controlar la
efectividad y complejidad de los casos tratados en un hospital,
entonces se utilizan unos indicadores funcionales que se ponen en
comparación con unos patrones considerados como normales y
que sirven de referencia. Dichos patrones responden a un valor
estándar previamente establecido como valor idóneo o se obtienen

como media de los diferentes valores que corresponden a un área
concreta.
El indicador funcional que se suele utilizar con más frecuencia
es el de la estancia media; pero, como en esta inciden dos cuestiones
fundamentales (la casuística atendida y la efectividad que demuestra
el hospital), presenta dos vertientes de consideración: la estancia
media ajustada por funcionamiento (EMF) y la estancia media ajus-
tada por casuística, o sea, por case-mix (EMC).
La EMF es la estancia media que, para el número total de pa-
cientes atendidos, debería haber tenido el hospital si se hubiera
ajustado a la estancia media estándar (EMS) establecida para cada
GRD. Por tanto, este indicador pretende —al margen de la efectivi-
dad— calibrar la complejidad de la casuística atendida. En efecto,
una EMF mayor que la media de la EMS relativa a todos los GRD
atendidos indicará que proporcionalmente se han atendido casos
de una complejidad mayor. Por contra, si la EMF es menor, querrá
decir que se han atendido proporcionalmente casos de menor com-
plejidad.
La EMC es la estancia media que, de acuerdo con la estancia
media que se ha producido por cada GRD, tiene un hospital para el
conjunto total de casos atendidos. Este indicador, al eliminar el
efecto de la casuística, viene a poner de relieve la efectividad que
ha habido en ese hospital. Así, si la EMC es mayor que la media de
la EMS de todos los GRD atendidos, indicará que el hospital es
menos efectivo de lo previsto, porque ha consumido más días de
hospitalización para tratar a los mismos casos de pacientes, y vice-
versa.
De manera muy generalizada y global, puede apuntarse que la
ratio entre la EMC y la EMF proporciona una visión bastante ajustada
de la eficiencia de un hospital respecto a los patrones o estándares
que, considerados como normales, estén o se hayan fijado para
referencia.
Este tipo de índice case-mix puede aplicarse a investigaciones
y controles tanto intrahospitalarios como interhospitalarios.
En fin, que los diferentes índices case-mix constituyen una valiosa
herramienta para los varios enfoques que puedan plantearse como
necesarios para el desempeño de una adecuada gestión, según
criterios, objetivos o circunstancias, porque, como se decía ante-

riormente, son indicadores que ponen de manifiesto determinados
fenómenos.
Aplicación de los índices «case-mix»

La forma en que pueden aplicarse los índices de case-mix puede
ilustrarse convenientemente por medio de un índice en el que se
utilice la duración de la estancia como elemento de ponderación
de los grupos que conforman el case-mix. Es cosa que puede ha-
cerse según una línea sencilla de valoración al estilo de la usada
para un índice correspondiente al tipo Laspeyres:
En esta fórmula, P, es la proporción de un caso j en el total de

pacientes atendidos en todo el sistema hospitalario; Lj es la estancia
media del caso j en el sistema hospitalario; y Pij es la proporción
del caso j en un determinado hospital i.
Si las admisiones de un hospital presentaran la misma proporción
de casos que la correspondiente al conjunto del sistema hospitalario,
el valor del índice sería 100; pero ese valor del índice aumentaría
conforme en el hospital aumentase la proporción de casos que
requirieran estancias más largas. Por ejemplo: los pacientes con un
cólico renal pueden tener una estancia menor a los dos días de
media, mientras que los aquejados de neumonía pueden tener una
estancia media superior a los ocho días. Pues bien, un valor índice
mayor que 100 indicaría que la mayor proporción de casos del
hospital, en comparación con el grupo total de pacientes de los

demás hospitales que se pudieran considerar, está compuesta por
diagnósticos de larga estancia (neumonía). Asimismo, un valor índice
menor que 100 indicaría que el hospital ha tenido un número de
diagnósticos de corta estancia (cólico renal) relativamente mayor
que el de los otros hospitales.
Esta suerte de aplicación del índice puede realizarse tanto con
cualquier sistema de clasificación diagnóstica en la que estén de-
finidas las proporciones Pij de case-mix, como con otros esque-
mas alternativos de ponderación. Algunas de las alternativas esta-
dísticas que pueden incluirse son las ratios de mortalidad, las de
gastos totales, las de proporción de intervenciones quirúrgicas,
número de procedimientos ejecutados, intensidad de recursos uti-
lizados en la ejecución de los procedimientos y las de costes tota-
les. Cada una de esas ponderaciones contribuye —y no poco—
a configurar una dimensión diferente de case-mix: gravedad, situa-
ción de costos, complejidad quirúrgica, etc. De igual manera, si se
utiliza el índice para definir la ponderación de un caso perteneciente
a la muestra implícita de todos los hospitales a través de una apro-
ximación estadística como puede ser la desviación media, la me-
diana, la desviación estándar, etc., dará como resultado un índice
de case-mix que será apto para comparar cada hospital con la
media, la mediana, la desviación estándar, etc., de la muestra com-
pleta.
Otro tipo de aproximación estadística puede servir, por ejemplo
para especificar una normativa de ponderación de acuerdo con
unas bases previamente establecidas. Si las ponderaciones respon-
den a una ratio o a peculiares mediciones de un intervalo, el índice
de case-mix resultante también tendrá estas cualidades. Por ejemplo:
si fuera posible concretar para cada caso una estancia determinada
o fijar para un caso específico una aceptable ratio de mortalidad
separando qué componente de la variable se debe a las políticas
de admisión, los índices podrían utilizarse como medio de evaluar
para un hospital la duración de la estancia en su conjunto o la ratio
bruta de mortalidad.
Pero, en este terreno de la aplicación de los índices de case-
mix, lo que quizás puede resultar más interesante es considerar
con cierto grado de detalle los dos tipos de índice que normalmente
atraen la mayor atención. Se trata del ya mencionado «índice Medi-

care de case-mix» y del denominado «índice teórico de infor-
mación».
ÍNDICE «MEDICARE» DE «CASE-MIX»
El propósito que se persiguió con este índice fue establecer

líneas de costo basándose en la mezcla de casos que, pertencientes
a pacientes beneficiarios de Medicare, podía tener un hospital. Lo
desarrollaron Pettengill y Vertrees entre los años 1980-1981, y se
compone de dos elementos: el primero es un sistema de clasificación
diagnóstica que agrupa los pacientes de manera homogénea según
coste del tratamiento; el segundo es un esquema de agregación
que, al estar diseñado de acuerdo con el coste proporcional de
cada tratamiento, resulta apto para reunir esas clasificaciones en el
conjunto formado por las de todos los hospitales.
Para la valoración de las líneas de costo, en este índice case-mix
se tomaron en consideración tres importantes criterios: primero, la
distribución de los costos de tratamiento de cada caso según la
media del grupo; segundo, la elección de una cantidad de casos
que fuera lo suficientemente amplia como para lograr una homoge-
neidad razonable y lo suficientemente reducida como para resultar
útil; y tercero, la configuración de grupos de casos según enferme-
dades similares para que los médicos pudieran reconocer cada
una de las categorías como clínicamente homogénea.
La clasificación diagnóstica se hizo aplicando los GRD, por con-
siderar que era el sistema de clasificación mejor y más completa-
mente desarrollado, estimando — además— que reunía los criterios
requeridos para una valoración de las líneas de costo. No obstante,
se procedió a hacer tres modificaciones: primera, retirar los GRD
que correspondieran a información clínica considerada no útil para
la información requerida por Medicare, agrupándolos en tres cate-
gorías; segunda, omitir en el índice los casos pertenecientes a «diag-
nóstico de presunción»; y tercera, no tomar en cuenta aquellos GRD
que correspondiesen a un número determinado y reducido de pa-
cientes. De esta forma, el sistema de clasificación quedó operativa-
mente sujeto a un total de 328 GRD.
En cuanto a la proporcionalidad de los casos, dieron por supuesto

que el diseño del índice reflejaba unos niveles de eficiencia sufi-
cientes para cumplir con la exigencia de una utilización adecuada
de los recursos requeridos para el tratamiento de varios casos.
Tuvieron que hacer tal suposición porque los gastos hospitalarios
no suelen reflejar necesariamente una tasa eficiente de utilización
de recursos, debido a que el mercado de los servicios hospitalarios
no se rige por criterios de competencia. Ahora bien, como era
necesario utilizar alguna suerte de aproximación para enmarcar
correctamente la estructura de los costes, echaron mano de una
combinación de empleo de recursos, costes y gastos, que permitiera
obtener una aceptable estructura de costes para cada GRD. En este
sentido:
a) Escogieron la estancia en habitación semiprivada como in-

dicativa del coste/día en el hospital (se sirvieron para ello
del Informe de Costos de Medicare).
b) Escogieron la estancia en unidad de cuidados intensivos
como indicativo del coste/día en una unidad de cuidados
especiales.
c) Escogieron como coste más relevante de las ratios corres-
pondientes a gastos departamentales los gastos de enfer-
mería.
Con la suma de esos tres elementos configuraron la estructura

de costes para cada GRD, realizando algunos ajustes en cada hospital
para evitar discrepancias por posibles variaciones en el coste de-
bidas a actividades docentes y ratios salariales. En este sentido,
sobre la media de cada hospital, redujeron en los componentes del
costo un 7 por 100 por cada médico residente/cama. Asimismo, no
tomaron en cuenta los casos que en cada GRD podían considerarse
como «anormales» y computaron para cada GRD el coste medio
resultante del total de costes que se había fijado para el conjunto
de todos los hospitales. Las características clínicas y datos sobre
los gastos facturados se obtuvieron de una muestra que comprendía
el 20 por 100 de las reclamaciones totales presentadas por los pa-
cientes de «Medicare» ingresados en cada hospital y, finalmente, la
información sobre salarios la consiguieron de la Oficina de Estadís-

ticas Laborales.
Se ve, pues, que el índice es compendio de una aproximación
estadística a una configuración de grupos basada en isorecursos.
Por tanto, el sistema de clasificación de pacientes y las líneas de
estructura de costo responden a un modelo empírico en el que, una
vez establecido el coste medio por caso, se asume que éste es
representativo de una eficiencia relativa. De aquí que, al utilizar el
índice como medio de pago prospectivo a los hospitales, el hospital
con costos más altos que la media del conjunto de todos ellos (y
con similares mezclas de casos) aparezca con la tacha de ineficiente,
al margen de que ese mecanismo de pago (el índice case-mix se
aplica como nivel básico de reembolso) refleje o no los costes
actuales de producción.
Por otra parte, Pettegill y Vertrees llamaron la atención sobre el
hecho de que, para conseguir una estimación relevante del valor
del índice, es suficiente con una muestra de aproximadamente 20
casos por hospital. Esto sugiere que basta una pequeñísima muestra
de casos para poder calcular una aplicación estable del índice de
case-mix. La razón de esto estriba en que no todos los hospitales
suelen admitir pacientes que puedan englobarse en las 328 catego-
rías de GRD y en que, generalmente, muchas de las categorías
tienen estructuras similares de coste. De todas formas, los costos
que se computen pueden ser más bajos que los utilizados en esta
aproximación.
La comparación que se realizó del costo de un GRD (obtenido a
partir de una completa muestra nacional de más de 5.000 hospitales)
con otras estructuras pertenecientes a submuestras de hospitales
previamente seleccionados (en las que se tuvieron en cuenta el
número de camas y la ubicación urbana o rural de dichos hospitales),
reveló un alto grado de correlación (0,93). Sólo en el caso de pe-
queños hospitales rurales se produjo una correlación menor, des-
cendiendo de 0,93 a 0,78. Bien puede decirse, pues, que el costo de
un GRD, con independencia del tamaño y ubicación que pueda
tener el hospital, resulta razonablemente estable. Por otra parte,
como se vio que el índice «Medicare» de case-mix concordaba
positivamente con el costo por caso establecido por «Medicare»,
esto vino a confirmar la validez de su propiedad predictiva. Debido
a ello, se apreció también que era un índice con suficiente consis-

tencia como para poderlo aplicar a otras expectativas. En efecto,
dado que se muestra más incisivo conforme se aplica a un espectro
más amplio (resulta más «afinado» para los hospitales urbanos y
con docencia que para los hospitales pequeños, rurales y no do-
centes), el índice demostró sobradamente la solidez de su cons-
trucción.
Sin embargo, uno de los mayores problemas que se presentaron
radicó en el hecho de que los datos clínicos debían provenir nece-
sariamente de los archivos de enfermos beneficiarios de «Medicare»
que hubieran sido ingresados y tales archivos —por desgracia—
adolecían de una pobre información de datos diagnósticos. Un es-
tudio realizado en 1974 sobre 50 hospitales (publicado en 1977)
bajo la dirección del Instituto de la Medicina ya había puesto de
relieve que el 33,2 por 100 de las facturas remitidas a «Medicare» y
«Medicaid» contenían códigos incorrectos en el primer diagnóstico.
También se constató en ese estudio que el procedimiento de codi-
ficación era inapropiado en el 44,4 por 100 de los informes que
reportaban algún procedimiento; y, asimismo, en otro estudio que
se llevó a cabo sobre 3.000 pacientes de «Medicare» dados de alta
entre los años 1979 y 1980, se descubrieron significativas discre-
pancias entre diagnósticos «concurrentes» y diagnósticos «retros-
pectivos». Se comprobó que el diagnóstico «concurrente» se había
establecido durante la estancia de los pacientes en el hospital por
medio de una revisión hecha con meros propósitos de facturación,
mientras que el diagnóstico «retrospectivo» se había asignado al
revisar el informe médico una vez producida el alta (Barnard y
Esmond, 1981). He aquí un buen toque de atención sobre el conflicto
que se puede generar cuando existe una imperiosa necesidad de
emitir facturas con rapidez para mantener el cash-flow, sin haber
cumplido antes la primordial tarea de asignar un diagnóstico con
los debidos cuidado y atención.
Finalmente, bueno será indicar algo que es de sumo interés:
cuando se utilizan los GRD para medir case-mix correspondientes a
pacientes de edad maduradla evaluación para aplicar los grupos
relacionados con el diagnóstico ha de hacerse con cuidado exquisito.
El comprensible afán por «afinar» lo más posible las diferencias de
gravedad que pueden darse entre los pacientes jóvenes y los de
mayor edad, suele inducir a utilizar como recurso diferentes GRD

para dar cabida así a las variaciones que pueden plantearse en los
diagnósticos correspondientes a enfermos de edad madura, pero
resulta mucho más apropiado recurrir a la clasificación especial
que proporcionan los GRD de «Medicare». Naturalmente, este consejo
sólo será útil si al definir los GRD que vayan a utilizarse no se ha
tenido en cuenta una diferencia entre pacientes jóvenes y pacientes
de avanza edad.
ÍNDICE TEÓRICO DE INFORMACIÓN
La disparidad en las proporciones de casos que se produce en

cualquier case-mix puede examinarse de tres maneras. Primera: la
concentración que presentan los pacientes (P) de los hospitales (i)
en relación a un diagnóstico dado (Pi, =proporción de dxi en el
hospital y N= número de hospitales). Segunda: la concentración de
casos en relación a un hospital dado (Pi = proporción de dxi en el
hospital y N= número de diagnósticos), Tercera: la concentración
de case-mix del hospital en relación a la concentración de diagnós-
ticos que se produce en el sistema hospitalario (suma de las pro-
porciones numéricas de pacientes que corresponden a cada cate-
goría diagnóstica, dividida entre el número total de casos del hos-
pital).
El propósito que persigue este índice es describir la disparidad
que se puede producir en la distribución de la mezcla de casos,
refiriéndola bien al sistema hospitalario en su conjunto o bien a un
hospital en particular. Se parte de una hipótesis: los casos raros y
complejos tienden a ser atendidos en relativamente pocos hospitales,
mientras que los casos más comunes y claros tienden —en princi-
pio— a ser tratados en todos los hospitales del sistema. Desde
luego, la asunción de tal hipótesis no quita para que los hospitales
ambicionen marcar diferencias entre sí basándose en el grado de
especialización que posean para el particular tratamiento de algunos
casos.
La entropía suele vérsela como un misterioso arcano relacionado
de alguna manera con la incertidumbre y la información, y se la
asocia a la termodinámica, la mecánica estadística o la codificación.

Sin embargo, tiene —quizás— su mejor justificación cuando se la
relaciona con la probabilidad, porque la interpretación empírica de
la entropía se basa precisamente en las propiedades que se generan
por la repetición de un experimento aleatorio en amplias secuencias,
puesto que proporciona la medida de la equidistribución de la
probabilidad.
En este sentido, resulta fundamental el teorema cuyo enunciado
es el siguiente: «La entropía de una partición que consta de N
eventos es máxima si todos los eventos tienen las mismas probabi-
lidades»; es decir, si Pi = 1/N:
Para quien esté interesado en la completa exposición y prueba

de tal teorema, así como en un más concreto conocimiento de la
entropía, puede recomendarse el libro de Athanasios Papoulis Pro-
bability & Statistics (Prentice-Hall International, Inc. Englewood Cliffs.
New Jersey, USA, 1990).
Lo que aquí debe ocuparnos es dar cuenta de que Evans y
Walker (1972), y Walker (1976), fueron los primeros en servirse de
esa medida para aproximarse a un índice teórico de información
que fuera aplicable a la medición de case-mix. Como se ha señalado
líneas atrás, asumieron que los casos complejos suelen concentrarse
en los hospitales que tienen amplias y probadas destrezas para ello
y poseen un cuadro médico especializado a tal efecto. Esta asunción
es muy importante, porque, si todos los hospitales atendieran pro-
porciones idénticas de cada tipo de caso, no existiría variación
alguna en el case-mix. Por contra, si cada hospital estuviera espe-
cializado en un tipo de caso diferente, se provocaría un significativo
grado de dispersión. Por tanto, es obvio que lo que proporciona
una medición adecuada de la mezcla de casos es la medida de la
distribución de los casos1 entre los hospitales.
De esta forma, y ciñéndonos a lo que aquí nos ocupa, la

información teórica se inicia midiendo la distribución proporcional
de casos (Pi) entre N categorías:
Esta expresión matemática corresponde a la expectativa de in-

formación que puede lograrse al conocer la distribución actual de
las proporciones. Si la probabilidad de un acontecimiento Pi es
pequeña, la de 1 /Pi será grande y, dado el conocimiento que pro-
porciona lo que ya ha ocurrido, se puede extraer de ahí abundante
información. Si la probabilidad de un acontecimiento Pi es grande,
entonces la de l/ Pi será pequeña y el logaritmo de 1/ Pi se aproxi-
mará a 1, pudiendo obtenerse información (al menos, mínimamente)
a partir de la certeza que se tiene en que, un acontecimiento del
que se sospecha que puede ocurrir, ocurre de hecho.
Por tanto, el índice contiene un mínimo de lo ocurrido con un
máximo de disparidad para cualquier valor de N; y, en este sentido,
con un máximo de lo ocurrido las proporciones de casos (Pi) serán
iguales (e iguales a 1//V) porque:
La medida de la disparidad se obtiene restando del valor máximo

(2) el valor observado (I); es decir:
En esta expresión se puede poner el

entonces:
Así, pues, ante la ausencia de cualquier información previa, puede

esperarse que la distribución de los componentes sea idéntica porque
Pj-será igual a los componentes observados e 1 /N igual a los com-
ponentes esperados. Asimismo, como se ve en (3) que la medida de
la disparidad es función de la divergencia entre componentes ob-
servados y esperados, la proporcionalidad se aproximará necesaria-
mente a los componentes observados. Corolario: en vez de asumir
una distribución idéntica en la mezcla de diagnósticos o de hospitales,
puede utilizarse la información previa y asumir que la proporción de
casos correspondientes a un diagnóstico concreto será la misma
que la de los componentes de todos los casos de un hospital.
Walker estudió en 1976 los índices de concentración de diag-
nósticos que se habían producido entre los años 1969 a 1972 en los
hospitales de Ontario (Canadá) y encontró que, «en general, los
resultados de las mediciones de concentración diagnóstica sugieren
que las más claras condiciones médicas tienen valores bajos de
concentración, mientras que las condiciones más complejas (aquellas
que son susceptibles de beneficiarse a partir de un diagnóstico
sofisticado, diestros tratamientos o mano de obra especializada)
tienen valores de concentración más altos».
No cabe duda de que la información teórica aplicada a la medida

de case-mix se manifiesta como útil y válida, pero ha de advertirse
que su utilización reclama una gran cautela. Asumir qué es lo que
constituye los «componentes esperados» encierra siempre un juicio
de valor implícito y eso siempre tiene sus consecuencias, porque
dar por supuesto que todos los hospitales del sistema pueden pre-
sentar los mismos componentes para cada tipo de caso es cosa
muy arriesgada. Además, no es posible derivar tal asunción de
alguna suerte de análisis sobre la manera más eficiente de organizar
la empresa hospitalaria. El índice teórico de información califica la
disparidad de una distribución, pero ha de determinarse antes qué
disparidad es la que se va a considerar como aceptable, inaceptable
o irrelevante.
Este índice, aunque puede aplicarse a cualquier sistema clasifi-
catorio —en el que cabe incluir los GRD (Horn y Schumacher,
1979)—, no debe utilizarse como orientación para el mecanismo de
clasificación de pacientes. Al enfatizar la disparidad que puede
existir en la distribución de casos según diagnóstico, resulta muy
sensible al sistema de clasificación que se haya utilizado. Ahora
bien, si el sistema de clasificación estuviera sustentado conceptual-
mente en un nivel referido a un grupo, entonces podría aplicarse
con mucha más propiedad. De otra forma, si la clasificación se
realizara basándose en la distribución de los casos según diagnóstico,
podría resultar inconsistente y dificultar la interpretación o incluso
la misma obtención del índice. Con otras palabras: una mayor fre-
cuencia de subdivisión en grupos no implica mayor precisión que
la que puede proporcionar el grupo. A pesar de que suele perse-
guirse con unas mayores subdivisiones una mayor uniformidad en
la proporción esperada de case-mix, en realidad no sirve para iden-
tificar qué tipos de casos son realmente comunes y cuáles extraor-
dinarios. No se olvide que uno de los problemas que suele provo-
carse en el desempeño de la atención y los cuidados médicos es la
variación de las proporciones correspondientes a los tipos de casos
que son más dominantes (por ejemplo: partos, amigdalitis, hernias,
apendicitis, enfermedades de la vesícula biliar...) y que estos tienden
a imperar en la variación proporcional de case-mix más que otros
tipos de casos menos frecuentes. La excesiva especificación de
esas categorías «misceláneas» de enfermedades que suelen aparecer
con mayor frecuencia también puede ocasionar problemas en la

interpretación del índice. Eso obliga a que el sistema de clasificación
diagnóstica deba ser consistente con respecto a la aplicación de
criterios clasificatorios en grupos y lo suficientemente detallado
como para brindar una útil y apropiada distribución por tipos de
casos (ha de evitarse, por ejemplo, una excesiva concentración en
pocos casos), En este sentido, han de eliminarse del cómputo para
la obtención del índice aquellos pacientes que al poco tiempo de
haber sido admitidos tengan que remitirse a otros hospitales, así
como los recién nacidos.
La configuración que tenga el case-mix es cosa conceptualmente
importante, porque un índice demasiado simple puede conducir a
conclusiones incorrectas. Dicho de otra forma, el grado de concen-
tración que puede mostrar el case-mix de un hospital dedicado
preferentemente a atender casos complejos, probablemente no será
válido para aplicarlo a otro hospital que esté especializado en casos
quirúrgicos afines por lo común a una estancia corta. También puede
darse el caso de que un hospital se dedique a determinadas áreas
de especialidad (tales como cardiología, neurología o cuidados neo-
natales) y que esas actividades no representen más que una pe-
queña proporción en el panorama total de los cuidados y servicios
prestados a los pacientes en dicho hospital. Entonces, para poder
aproximarse mejor a una correcta medida de case-mix, se ha de
utilizar un índice múltiple y dejar el índice teórico de información
para medir nada más que el grado de especialización.
La investigación ha demostrado que el índice teórico de infor-
mación se halla estrechamente asociado al coste medio del conjunto
de casos (Evans y Walker, 1972; Walker, 1976; Schumacher et al,
1979). Ahora bien, suele tener a priori escasa relación significativa
con la intensidad de recursos utilizados, porque existen casos de
carácter extraordinario que no suelen resultar excesivamente caros
de tratar y casos de carácter común que con frecuencia resultan
bastante caros. Por tanto, el índice teórico de información no tiene
mayor relación con cualquier otro índice proporcional de gasto (el
índice de Recursos Necesarios, por ejemplo), pero suministra pistas
muy interesantes respecto al conjunto de servicios que se prestan
en el hospital (Watts y Klastorin, 1980).
A modo de resumen sobre la aplicación

de índices de «case-mix»
La primera ventaja que reporta cualquier medida aplicada a un

resultado es su ulterior simplicidad, ya que evita los problemas de
multicolinearidad (propiedad que inevitablemente aparece cuando
existe un alto grado de correlación entre varias medidas practicadas
a datos concretos) que son inherentes a las mediciones de carácter
multidimensional que se realizan a través de aplicaciones estadísti-
cas. Ahora bien, la desventaja de una valoración simple consiste
básicamente en que, sea la vía que fuere la utilizada para el abordaje
de un procedimiento aglutinador, siempre se pierde información.
Quiere decirse con esto que la aplicación de un índice impone
tener que asumir como punto de partida un vector constituido por
N grupos de diagnóstico en donde cada elemento del vector ya
está de antemano definido y conseguida su homogeneidad por
medio de criterios esenciales, tales como la naturaleza de la enfer-
medad. La aplicación de un índice al vector representativo de las
proporciones que corresponden a un tipo de caso reclama, por
tanto, haber tenido que determinar los pesos con los que se configura
cada categoría de diagnóstico y haber tenido que especificar una
manera funcional para proceder a la agregación. Sólo haciendo eso
es posible derivar diferentes índices utilizando diferentes fórmulas
y, alternativamente, dada una fórmula en particular, obtener diferentes
índices de valoración en concordancia con los diferentes sistemas
de proporcionalidad.
En la aplicación de un índice, la homogeneidad funcional (que
es una cualidad necesaria en cualquier procedimiento de agrega-
ción) pone de relieve la similitud existente entre los hospitales que
entran en la composición del índice (Klastorin y Watts, 1980). Por
ejemplo: siempre que la calidad de la asistencia sea constante, si la
mortalidad en caso de gastrectomía total practicada a pacientes
adultos es alta en un hospital, puede esperarse que también será
alta para este tipo de caso en otros hospitales. De la misma forma,
puede esperarse asimismo que el costo de una gastrectomía total
practicada a pacientes adultos será similar al costo que corresponda
al conjunto de los hospitales. En base a esto, y si tal propiedad no
sufre alteraciones, nada impide que pueda utilizarse una fórmula
simple de agregación. En este sentido, siempre que un índice res-

ponda a una utilización proporcional de los recursos (utilización,
por ejemplo, referida a la media de recursos o a las horas extraordi-
narias realizadas en los hospitales) los grupos particulares de diag-
nóstico tendrán que presentar la misma relación relativa que la
correspondiente a los demás grupos de diagnóstico. Si no se diera
esa homogeneidad funcional, habría que buscar la causa en la exis-
tencia de variaciones producidas en la utilización de los recursos,
en la posibilidad de que el sistema de clasificación diagnóstica sea
defectuoso (con lo que los grupos de diagnóstico resultantes no
serán homogéneos en el conjunto de hospitales), o en el hecho de
que se están utilizando en los hospitales tecnologías diferentes para
el tratamiento de esos diagnósticos particulares.
En caso de linealinidad, el gasto en recursos utilizados (y pre-
viamente previstos) por grupos de diagnóstico requiere que la
homogeneidad funcional respecto a tales recursos se manifieste
por medio de una sencilla proporcionalidad que resulte uniforme
para todos los hospitales. Esto es, los vectores recurso-utilización
por caso sólo variarán de unos hospitales a otros por causa de una
constante multiplicativa o por la adición de un factor. «Los hospitales
sólo pueden mostrar una homogeneidad en la función recurso si la
media de recursos utilizados por tipo de caso en cada hospital
aparece relacionada uniforme y linealmente con la de recursos
utilizados en cada uno de los otros hospitales para todos los grupos
de diagnóstico identificados y respondiendo la cantidad de recursos
a un mismo nivel original» (Klastorin y Watts, 1980). Teóricamente,
si un hospital sólo ha admitido casos correspondientes al mayor
tipo valorado, también es posible emplear una fórmula multiplicativa
de case-mix que puede alcanzar un valor máximo y disminuir con-
forme el número de casos aumente. Esta es la razón de por qué la
forma de funcionalidad lineal ha recibido la mayor atención por
parte de los estudiosos del tema.
No cabe duda de que uno de los puntos que suele provocar
mayor debate es el que somete a discusión el propósito y la nece-
sidad o no necesidad de un índice de case-mix. Las controversias
más fuertes surgen cuando se intenta dilucidar de manera crítica si
el índice ha de tener carácter descriptivo o normativo. La cosa
tiene su miga, porque, por un lado, si el propósito que se persigue
es describir diferencias en las estructuras de coste de un hospital,

entonces no hay más remedio que mantener la homogeneidad fun-
cional en las líneas de costo que inciden en el case-mix; y por otro
lado, si el propósito es describir la gravedad de los procesos aten-
didos en el hospital, hay que mantener una homogeneidad funcional
con referencia a la mortalidad (es decir, los vectores de la ratio
diagnóstico / mortalidad específica sólo podrán presentar variacio-
nes entre unos hospitales y otros por causa de una constante multi-
plicativa o por la adición de un factor). Con otras palabras: en el
conjunto de los hospitales, y siempre que respondan a cuidados
prestados con una calidad constante, los diagnósticos han de estar
asociados a una misma probabilidad de muerte (o sea, la mayoría
de los diagnósticos jamás debería desembocar en una letalidad
que fuera mayor en unos hospitales que en otros). Idéntica restricción
cabe aplicar a la proporcionalidad que corresponda a la duración
de la estancia o a la de cualquier otro esquema de proporcionalidad
que pudiera utilizarse.
Si el propósito es de carácter normativo (por ejemplo: evaluar el
funcionamiento de los hospitales), debe imponerse al hospital una
proporcionalidad de diagnósticos, porque, entonces, la homogenei-
dad funcional se obtiene por definición. En este sentido, y por lo
que se puede referir a un diagnóstico específico, los hospitales con
docencia pueden presentar una duración de estancia diferente de
la que se haya fijado para hospitales sin docencia. No obstante, por
lo que atañe a la extensión y duración teórica de la estancia, sirve
cualquier sencilla normativa para obtener una medición de la mezcla
de casos en el índice de case-mix, puesto que se asume que la
proporcionalidad ya refleja en sí misma la «valoración» de algunas
dimensiones que pueden ser relevantes en el resultado. Por ejemplo:
independientemente del tipo de hospital de que se trate, la propor-
cionalidad de la duración de la estancia por tipo de diagnóstico
puede reflejar la duración ideal que ésta debe tener.
En cuanto a cómo lograr una homogeneidad funcional para su
aplicación a las líneas de costo, hay tres caminos que —en princi-
pio— sirven para derivar una adecuada proporcionalidad de costes
por grupos de diagnóstico.
El primero (que bien puede ejemplificarse en la gestión de
pacientes por patologías) consiste en pedir a un grupo de médicos
clínicos expertos que especifiquen cuál es el régimen de tratamiento

más adecuado en términos de vector de servicios (vector en el
que deberá incluirse duración de la estancia y evolución del diag-
nóstico), para estimar el costo unitario que sea más eficiente para
cada tipo de servicio y así aplicar después esos costes al vector
servicio estableciendo una normativa de coste total por caso. No
obstante, según Pettengill y Vertrees (1981), este procedimiento
adolece de tres deficiencias: primera, que los médicos no suelen
hacer en la práctica lo que ellos mismos predican, porque acostum-
bran a tomar sus decisiones en un clima de «idealidad», que usual-
mente tiene la particularidad de violentar las circunstancias que
rodean a lo que hacen y eso se traduce en resultados divergentes;
segunda, que es difícil lograr un consenso general sobre un nivel
de cuidados que pueda considerarse apto y apropiado para todos
los hospitales; y tercera, que es más difícil aún medir la eficiencia
de los costes de producción correspondientes a cada uno de los
miles de actos, procedimientos y cuidados rutinarios que se prestan
a los pacientes ingresados, puesto que dichos costes están interre-
lacionados, y son fijos y comunes.
El segundo camino consiste en seleccionar un hospital eficiente
para utilizar su experiencia como norma de costes. Ahora bien, esto
suena a incongruencia, porque la selección de un hospital eficiente
presupone que la eficiencia, contra lo dicho anteriormente, puede
medirse. Para evaluar la eficiencia es necesario disponer de unas
excelentes medidas para mensurar los múltiples outputs que puede
producir el hospital y eso impone la necesidad de contar con un
case-mix muy bueno. Evidentemente, este problema constituye un
círculo vicioso (depende tanto del método como de la aproximación
al mismo) y, por eso mismo, tal suerte de aproximación es una
tautología.
El tercer camino consiste en derivar estadísticamente las pro-
porcionalidades, con o sin ajustes por aumentos de costo, a partir
de los conceptos facturados. Este camino, que en principio podría
ser válido, da por supuesto que existe una proporcionalidad entre
los recursos utilizados por categoría de diagnóstico y los verdaderos
costes de tratamiento. Ahí es donde se produce la mayor falla. Si
fuese válida la proporcionalidad existente entre las categorías de
diagnóstico podría resultar útil; pero, sobre el daño que puede
ocasionar a muchas de las utilizaciones del índice de case-mix una

información no rigurosa, está el riesgo de resultar fuente de errores
e imprecisiones durante la recogida de datos y en la medida de los
procedimientos.
Utilizar ciertos atributos de las actividades o de la estructura del
hospital como medida de case-mix (cosa que también puede servir
de «indicador» para encarar el abordaje de las líneas de costo)
puede dar lugar a un índice distorsionado por culposas medidas
de valoración del propio case-mix. Claro ejemplo de ello puede
ser una duración de estancia por encima de la media. Tal indicador
se asienta en la asunción de que los pacientes cuya estancia en el
hospital ha sido de mayor duración han tenido que padecer una
enfermedad más grave. Sin embargo, es de sobra conocido que la
estancia media de un hospital es el reflejo de los servicios y de la
distribución de especialidades que hay en él. Por tanto, los indica-
dores nunca pueden ser ajenos a la realidad —presunta o no— de
que en los hospitales se tiene capacidad para tratar un case-mix de
complejidad tan importante o insignificante como se quiera. Más
todavía, aun cuando se dispusiera de una buena información sobre
los diagnósticos, los indicadores podrían variar por razones distintas
a la de la mezcla de casos... o por no resultar satisfactorios para
algunos propósitos.
Hay dos formas de plantear la utilización del case-mix como
mecanismo de pago. Una de ellas, como ya se ha apuntado ante-
riormente, consiste en establecer una ratio de abono para cada tipo
de caso. La otra, en fijar una ratio básica de abono por admisión o
por paciente/día (que puede variar según la aplicación que se
haga del índice de case-mix). De cualquiera de las maneras, los
diferentes tipos de caso deben estar definidos con anterioridad y
tan adecuadamente como permita la propia homogeneidad de cada
grupo; es decir, el hospital y la entidad pagadora han de estar
conformes en que la imputación de los costos de tratamiento a
cada tipo de caso es la adecuada, de manera que se pueda aceptar
sin reservas una simple ratio como medio de abono para todos los
casos que correspondan al tipo que se haya considerado. Uno de
los problemas que presenta esta forma de pago es que requiere la
elaboración de ratios para cada hospital y para los cientos de casos
que pueden llegar a considerarse. Eso puede resultar cosa muy
compleja y, con frecuencia, obedecer a un proceso sumamente

arbitrario.
Para evitar tales complejidades suele utilizarse en el plantea-
miento un criterio de ajuste que se añade posteriormente. En efecto,
según sea la complejidad que se prevé puede presentar el case-
mix del hospital, se establece una ratio de abono por admisión (o
por día) con carácter básico. Después, al finalizar el período objeto
de pago, el hospital compara el case-mix real con el que se había
previsto y se procede a ajustar la ratio de abono bien facturando a
la entidad pagadora cualquier decrecimiento de precio o bien re-
embolsándole por cualquier exceso habido en el mismo. Esto es, el
hospital sólo percibe más dinero si el case-mix ha sido más complejo
y costoso que el previsto. A anotar que en este planteamiento la
ratio que se utiliza como base para el pago suele establecerse
generalmente por comparación entre una cifra total de pago pactada
previamente y los costos reales que se hayan tenido en años ante-
riores (o, en su defecto, los costos de un grupo de hospitales de
características similares).
Cuando se utiliza como medio de pago, el índice viene a ser
una forma de medir las respectivas líneas de coste del case-mix y
de esa manera puede llegar a detectarse qué diferencias existen
entre hospitales parecidos. Por eso resulta tan crítica en esta aplica-
ción la homogeneidad funcional del índice case-mix. No debe olvi-
darse nunca que, la mayoría de las veces, cada uno de los hospitales
tiene modelos diferentes de utilización de recursos para una diag-
nosis con relación a otras, y eso hace que pueda perderse la nece-
saria homogeneidad. El índice «Medicare» de case-mix es un buen
ejemplo de cómo se construye un índice global referido a las líneas
de costo, pues toma en cuenta el grado real de utilización de recur-
sos y lo aplica al que ya está incluido en el índice. Con ello abre la
posibilidad de que el hospital pueda ser reembolsado por haber
incurrido en costes más elevados (independientemente de que eso
haya sido necesario o apropiado, ya que esta cuestión es materia
objeto de análisis por separado).
El desarrollo de costos proporcionales para su aplicación como
forma de pago a muchos tipos de casos, lo mismo que sucede con
el desarrollo de una ratio para pago de casos específicos, es un
proceso complejo y arbitrario. Si puede asumirse que existe una
homogeneidad funcional, podrá fijarse una única proporcionalidad

de costo válida para todos los hospitales. Esto, desde luego, es
mucho más sencillo que desarrollar ratios de pago en cada hospi-
tal para cada tipo de caso. Ahora bien, en el desarrollo de cual-
quier proporcionalidad de costo se producen siempre arbitrarie-
dades porque es muy difícil asignar a cada caso los gastos de
administración y eso, quiérase o no, lleva a actuar de una u otra
manera sobre bases siempre arbitrarias. Hay prácticas contables,
generalmente aceptadas, por medio de las cuales se repercuten
—por ejemplo— los gastos generales, los de lavandería y los de
alimentación; pero siempre queda la duda de si tales gastos se
están imputando con criterios tan adecuados como para asumir
cabalmente que la formación de precios es la más adecuada. Es
decir, la duda se traduce indefectiblemente en esta pregunta: ¿es
adecuado pagar a los hospitales en base al coste marginal o es más
correcto hacerlo de acuerdo con el coste total? La discusión sobre
las consecuencias de una respuesta en uno u otro sentido escapa
al propósito que aquí nos ocupa. El enfoque de este resumen se
limita a cuestiones opcionales del índice de case-mix y eso no es
más que una parte del problema que surge cuando se utiliza el
case-mix como mecanismo de pago. Por eso, ha de decirse cla-
ramente que muchos de los índices tienen que desarrollarse de
acuerdo con los principios tanto de coste como de producción y
en consecuencia, cualquier índice de case-mix puede resultar no
apropiado como medio de pago al hospital. Por contra, dadas las
similitudes de sus objetivos analíticos, la selección de un índice de
case-mix apropiado para investigar las funciones de costo en el
hospital puede conducir a la obtención de conclusiones muy acep-
tables.
Para finalizar este capítulo, bueno será advertir que la aplicación
de índices de case-mix no tiene ninguna utilidad para el estableci-
miento de programas de calidad en los hospitales. Los índices case-
mix resultan demasiado agregativos para tal menester y con ellos
no es posible evaluar adecuadamente las peculiaridades de los
cuidados que se hayan prestado. Tómese nota de que, debido al
proceso de agregación que comportan, las estancias excesivamente
largas pueden compensar aquellas otras que sean inapropiadamente
más cortas (y viceversa). Por eso, a partir de una muestra global
particularmente inapropiada, el índice no puede distinguir si la mues-

tra es o no apropiada a nivel más concreto. En consecuencia, es
preferible seleccionar un índice sirviéndose de un vector que co-
rresponda a la media del case-mix que utilizarlo para aplicación a
cuestiones de calidad.
Capítulo 7
LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-
FIN ANCIERO-ADMINISTR ATI VA
Las diferentes actividades que se llevan a cabo en la empresa

varían mucho de unas empresas a otras y la que puede englobarse
bajo la denominación de «económico-financiero-administrativa» no
es ninguna excepción. Más aún, dentro de un mismo sector y di-
mensión profesionales, cabe decir que las variaciones que pueden
observarse en esta, incluso dentro de un mismo sector y dimensión
profesionales, resultan mucho más acusadas en ese ámbito econó-
mico, administrativo y financiero que en otros campos de actuación.
Eso se debe principalmente al desarrollo por el que ha discurrido
tal actividad a lo largo de su proceso histórico.
Dicho proceso arranca en el momento en que se produce la
necesidad de crear en la empresa unas direcciones a las que se
adjudica la responsabilidad de encauzar aquellas actividades que
ya no puede desempeñar un solo director (que por aquellos albores
solía coincidir normalmente con el propietario de la empresa). La
primera que se crea aparece encargada de los problemas «técnicos»
(es decir, de todo lo relacionado con la producción y el producto,
concepción del mismo, organización de la fábrica, oficina o taller,
etc.) y, casi a renglón seguido, sirviendo de guía la idea de que
«todo lo que no es técnico tiene, por definición, que ser administra-
tivo», se engloba bajo el rótulo de «administrativas» las demás fun-
ciones y actividades que conforman la empresa. De esta manera, el
director de la empresa (o el propietario) comienza a apoyarse en
dos subdirecciones de carácter básico: la llamada Dirección de
Producción (o Técnica) y la llamada Dirección Administrativa.
FUNCIONES DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-

FINANCIERO-ADMINISTRATIVA
Centrando el discurso en esta última, que es lo que aquí interesa

ahora, el curso histórico revela cómo poco a poco van adquiriendo
importancia e independencia ciertas actividades y funciones perte-
necientes a ella, hasta desgajarse y cobrar «vida propia» (actividad
o función comercial, de personal, de aprovisionamientos, etc.). Ese
proceso viene a coincidir en el tiempo con la aparición de nuevas
técnicas dentro del más concreto campo económico-administrativo,
dándose el caso de que, conforme va éste desprendiéndose de
funciones y actividades que han alcanzado ya una sólida madurez,
incorpora otras nuevas que propicia el desarrollo de las modernas
técnicas contables, financieras y de control. En efecto, va apareciendo
una serie de actividades que dan lugar a funciones cada vez más
especializadas (financiera, contable —contabilidad general, industrial,
analítica o de explotación, etc.—, presupuestaria, de control, etc.)
que obligan a crear órganos específicos aptos para dar respuesta a
los aspectos económicos que reclaman las nuevas técnicas. Final-
mente, la aparición de máquinas contables, primero, y la revolución
provocada por la llegada de equipos electrónicos y de ordenadores,
después, vienen a consagrar un perfil nítidamente dibujado para
una definitiva compartimentalización de tareas (fruto de la incorpo-
ración de nuevos métodos de tratamiento de la información) con
las que se asientan y robustecen las nuevas técnicas. El resultado
es que se concreta con mayor rotundidad la estructura del campo
económico-financiero-administrativo en la empresa.
No obstante, la secuela que dejó el devenir de este proceso se
materializa en el hecho de que el contenido de esta actividad suele
aparecer en numerosas empresas referido a varias denominaciones
(Dirección Administrativa, Dirección Financiera, Dirección Econó-
mico-Administrativa, Dirección Económico-Financiera, etc.), con la
apostilla de que esa variedad de denominaciones responde —en
cierto modo— al hecho de que las funciones asignadas resultan
más o menos limitadas según la configuración a la que respondan y
el nivel de dependencia que se refleje en la estructura organizativa.
Quiere decirse con esto que, en realidad, el contenido, campo o
área de responsabilidad que responde al desempeño de esta acti-
LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-FINANCIERO-ADMINISTRATIVA 199
vidad económico-financiero-administrativa no siempre es el mismo

y difiere de unas empresas a otras. Eso se debe a que se halla con-
dicionado por seis cuestiones:
— El proceso histórico que para la creación de sus demás de-

partamentos, unidades o servicios, haya seguido la empresa.
— La formación y capacidad de las personas de la empresa.
— El grado de incorporación de nuevas técnicas económico-
financieras.
— El nivel del sistema de información y control.
— La dimensión de la empresa.
— El sector al que pertenezca la empresa (pues no en todos
reviste la misma importancia la función económico-financiera).
Si se aplica lo dicho aquí a la empresa de servicios de salud, se

pueden vislumbrar con bastante acierto las causas que han provo-
cado (y provocan actualmente) esa endeble e irregular presencia
y concepción de esta actividad en ella. En efecto, la empresa sani-
taria:
— Responde a un proceso histórico donde la carencia de un

sentido económico es manifiesta (véase Cap. 1).
— En consecuencia, la formación y capacidad de las personas
en cuestiones económicas ha sido (y, en muchos aspectos,
sigue siendo) nula.
— La incorporación de las nuevas técnicas económico-financieras
está en mantillas.
— El nivel del sistema de información y control es muy defi-
ciente.
— Al predominar en el sistema el sector público se confiere
una mínima importancia a la función económico-financiera,
por creer asegurada la supervivencia vía presupuestos ge-
nerales de la Administración (véase Cap. 2).
Sin embargo, la actividad económico-financiero-administrativa

es una actividad clave a efectos de gestión, porque está configurada
en base a una serie de funciones perfectamente delimitadas y bási-
cas, sin las cuales no es posible garantizar mínimamente el cumplí-
miento de los objetivos fundamentales. Dicha configuración se ex-

pone en la Figura 7.1
Figura 7. 1. Funciones de la actividad económico-financiero-administrativa.
Conviene advertir que el contenido de esta actividad (cualquie-

ra que sea la denominación directiva que se le dé: administra-
tiva, financiera, económica, etc.), aunque tal cosa sea lo recomenda-
ble, no necesariamente ha de responder a la totalidad de estas
funciones ya que aquí entran en juego los criterios con que se la
haya configurado. Hecha tal advertencia, bueno será conocer un
poco más a fondo el contenido y razón de ser de cada una de esas
funciones.
Función financiera
Coincide con uno de los objetivos fundamentales de toda em-
presa: asegurar el equilibrio entre las necesidades y los recursos
financieros. Las necesidades se concretan en el activo fijo (inver-
siones inmateriales —o no tangibles— y materiales), los stocks (ma-
teriales, obra en curso, productos semielaborados o en proceso,
etcétera), el realizable (cuenta de clientes, créditos concedidos,
etc.) y el disponible (dinero líquido o efectivo en caja y bancos);
mientras que los recursos se concentran en capitales propios (capital
inicial o capital social, reservas o beneficios no distribuidos, otras
aportaciones por ampliación de capital), deudas a largo plazo (cré-
ditos, préstamos o empréstitos a largo plazo), y deudas a corto
plazo (créditos y préstamos a corto plazo, letras financieras, etc.). La
suma de las necesidades constituyen el activo de la empresa y la
de los recursos el pasivo del balance, diciéndose, por tanto, que el
pasivo es lo que financia el activo.
Cuando se afirma que la función financiera consiste en asegurar
el equilibrio entre las necesidades y los recursos, no debe interpre-
tarse en un elemental sentido de lograr que el activo sea igual al
pasivo. El activo es igual al pasivo por propia definición. Lo que se
indica con ello es que ha de lograrse un equilibrio relativo entre las
diferentes «masas patrimoniales» (activo fijo, disponible, capital pro-
pio, etc.); o, dicho con otras palabras, que la gestión financiera con-
siste en asegurar que la financiación de las diferentes clases de
activo (necesidades) responda de manera equilibrada al volumen
de las masas patrimoniales (recursos). Por ejemplo: existe equilibrio
financiero cuando el activo fijo está financiado totalmente por capi-
tales propios y deudas a largo plazo (la suma de unos y otras es lo
que se llama «capitales permanentes» o «pasivo fijo») e incluso hay
un exceso que cubre parte de los stocks.
El exceso entre capitales permanentes y activo fijo se llama
fondo neto de rotación (o «capital de maniobra») y la función finan-
ciera tiene la responsabilidad de conseguir el equilibrio del balance
evitando un exceso o un defecto del fondo de rotación. Esto es
importante, porque, si este fuera negativo, la empresa correría un
grave riesgo (es sabido que en períodos de baja actividad econó-
mica los medios disponibles suelen ser insuficientes para hacer
frente a las deudas a corto plazo). Ahora bien, si el fondo de rotación

resulta ser muy elevado y las deudas a corto plazo bajas, aunque
no habría entonces problemas de solvencia financiera, «se correría
el riesgo de incurrir en costes financieros excesivos» (porque los
capitales propios y las deudas a corto plazo tienen un elevado
coste de dividendos e intereses). Ciertamente, cuando no hay equi-
librio financiero, y sobre todo cuando el fondo de rotación es insufi-
ciente, la empresa tiene dificultades financieras a corto plazo; pero
debe saberse que lo contrario no es cierto (o sea, aunque el fondo
de rotación sea suficiente, si no hay equilibrio financiero también
puede tener la empresa —esta vez a largo plazo— dificultades).
Se aprecia así con claridad que la responsabilidad de la función
financiera es doble: a corto y a largo plazo, porque, a fin de cuentas,
su misión consiste en velar permanentemente por los siguientes
aspectos:
— El cumplimiento de las reglas del equilibrio financiero a largo

plazo.
— El establecimiento de previsiones de tesorería a largo y a
corto plazo, de manera que sea posible evidenciar cuáles
son las necesidades de financiación.
— Elegir (o, en su caso, proponer a la dirección de la empresa)
los medios de financiación más adecuados, en función de las
clases de activos a financiar.
— Controlar y custodiar los medios financieros líquidos de la
empresa (caja y bancos).
— Obtener recursos financieros en las mejores condiciones de
coste, plazo, independencia, etc.
Pero tiene también otra responsabilidad que no es menos im-

portante: extender a todos los mandos de la empresa una «sensibili-
zación» por la cuestión financiera. Y eso por una razón: porque, en
cierta medida, los problemas financieros suelen ser consecuencia
de decisiones tomadas en otros sectores de la empresa. Por ejemplo:
unas condiciones de compra con los proveedores que comprometan
la política financiera de la empresa pueden ser fatales; una utilización
irracional (o abusiva) de los recursos productivos puede estrangular
la capacidad planificada de financiación, etc.
Sirvan de reflexión estas palabras: «Gran parte de los problemas

financieros se resuelven si el personal ejecutivo de la empresa está
sensibilizado a los problemas financieros, es decir, a las condiciones
de cobro y pago. En muchas ocasiones existe sensibilización en
cuanto al coste, pero no se da con respecto a la tesorería»1.
Función contable
El principal instrumento de la gestión financiera es el balance y,
éste es la principal «pieza» contable, el final de todo el proceso de
la contabilidad. Pues bien, el sistema contable es el medio o proce-
dimiento más idóneo para recoger, clasificar y resumir los aconte-
cimientos que diariamente se producen en la vida de la empresa.
De hecho, todos los autores están de acuerdo en decir que la con-
tabilidad —a fin de cuentas— se traduce en información de todo
aquello que sea susceptible de ser expresado en unidades moneta-
rias. Y ahí, precisamente, radica el carácter más importante de esta
función. Para cumplir con ella, la contabilidad (por lo que se refiere
a la técnica y el lenguaje contables) se ajusta a unas reglas y
convenios generalmente aceptados. Si no fuera así, y especialmente
por lo que atañe a la contabilidad conocida como Contabilidad
Financiera, es obvio que en ámbitos ajenos a la empresa resultaría
imposible entender la información que suministra.
Los directivos y las personas que trabajan en una empresa saben
muy bien que la función contable constituye una herramienta de
gestión que tiene valor decisivo. Gracias a la contabilidad se satis-
facen las necesidades de información más importantes para des-
empeñar la labor directiva y tomar decisiones. En este sentido,
conviene anotar que la contabilidad puede suministrar los datos sin
seguir necesariamente las reglas y convenios antes mencionados,
ya que la información puede emitirse de forma que resulte lo más
útil posible para quienes hayan de utilizarla como instrumento de la
dirección. Cuando la contabilidad se concibe con ese fin, recibe el
1
A. Fernández Romero: La función económico-financiera en la empresa española.
CESEA. Madrid, 1970, pág, 18.
nombre de Contabilidad de Gestión, añadiéndose aquí todas las

especificidades que se quiera (Contabilidad de Costes, Contabilidad
Industrial, Contabilidad Analítica, etc.).
Como son bastante numerosas las personas que consideran la
Cuenta de Resultados como el informe de mayor importancia con-
table (en efecto, permite conocer el beneficio obtenido), bueno
será advertir que, si bien es un documento importante, la determi-
nación del beneficio presenta ciertos problemas que ese documento
no aclara. Entre ellos, hay cuatro que son fundamentales: la localiza-
ción en el tiempo del producto de los ingresos, la confrontación de
productos y gastos, la medida de los gastos y la inclusión —o
exclusión— de pérdidas y ganancias extraordinarias. Hecha la ad-
vertencia, no queda más que reafirmarse en la necesidad ineludible
de la contabilidad porque es el único soporte válido para que las
decisiones no se basen en informaciones erróneas, Harina de otro
costal es que esas decisiones se tomen bien o mal.
Echando mano de la definición de contabilidad («ciencia que
coordina y dispone en libros adecuados las operaciones efectuadas
en una empresa para poder informar de su situación económica,
resultados obtenidos y causas de dichos resultados») se comprende
mejor la esencia y contenido de la función contable. En efecto, esta
función es la que coordina los datos por medio de los cuales es
posible conocer lo que se tiene y lo que se debe (esto es, es
posible conocer el patrimonio), para poder planificar así con cono-
cimiento de causa la empresa y dirigirla adecuadamente en su
marcha de producción o servicio. Posiblemente, el esquema que
se muestra en la Figura 7.2 puede ayudar a captar con claridad y
sencillez el papel de la contabilidad, así como su situación y función
en la empresa.
Es evidente que las anotaciones contables constituyen el reflejo
completo y más fiel posible de toda la complicada dinámica de la
vida de una empresa, y que gracias a ellas es posible analizar el
conjunto de gastos realizados en el proceso productivo. En este
sentido, la cantidad de dinero que sirve para remunerar los diversos
factores de producción (trabajo, capital, recursos empleados) se
identifica como costo y por eso, cuando de costes contables se
habla, aparecen las diferentes clasificaciones que se verán con más
detenimiento en el próximo capítulo. Lo que ahora más interesa es
Figura 7.2.
(Tomado del libro Contabilidad, de Editorial Cultural Vizcaina. Bilbao, 1981.)
señalar que, así como para la contabilidad general externa no es

preciso que nadie intervenga fuera de la propia unidad contable
(basta con que lleguen a dicha unidad todos los comprobantes de
los hechos económicos —o sus copias— para que pueda realizarse
el trabajo), para la contabilidad y control presupuestarios (o, incluso,
para establecer costes estándar) «la contabilidad no puede trabajar
si no cuenta con la íntima colaboración de las secciones técnicas,
tanto para la elaboración de los presupuestos como para el análisis
de las desviaciones que, normalmente, sólo son explicables con un
sólido conocimiento técnico del proceso productivo». Por eso, una
de las más serías responsabilidades de todos los responsables de
las secciones y unidades de la empresa es analizar e interpretar los
resultados obtenidos y la situación que se deduce de las informa-
ciones contables.
Una de las quiebras más clamorosas que presenta comúnmente
la empresa de servicios de salud es que en ella se habla de «hacer
gestión» (o de necesidad de contar con «gestores») sin contar con
la imprescindible base de una Contabilidad de Gestión, porque tal
contabilidad es el fruto de un proceso que responde al desarrollo y
culminación de cuatro fases que se han ido produciendo a lo largo
de la evolución histórica contable. Son las siguientes:
— Fase de «contabilidad clásica»«. Lo importante es la preocu-

pación por aspectos formales de la contabilidad y por el
control documental (sólo es posible el registro de los hechos
económicos ocurridos cuando hay una justificación documen-
tal formal).
— Fase de «contabilidad de transición». Se da mayor importan-
cia al conocimiento de los hechos que a la justificación, aun-
que ésta, lógicamente, deba exigirse en todo momento (con-
tabiliza los hechos económicos cuando éstos ocurren, con
independencia de la existencia o no de un «comprobante
definitivo», poniendo en práctica las llamadas «cuentas tran-
sitorias»),
— Fase de «contabilidad de compromisos». El mayor interés se
centra en conocer las posibles consecuencias económicas
de las decisiones tomadas y de los compromisos adquiridos
(contabiliza no sólo los hechos económicos —justificados o
no— sino los compromisos en que se ha incurrido, haciendo

uso de las cuentas llamadas «cuentas de orden»).
— Fase de «contabilidad de presupuestos». Integra las previsio-
nes y los presupuestos en la contabilidad, transformándola
en un instrumento coherente y exclusivo de control econó-
mico.
Sólo cuando en una empresa se han establecido esas cuatro

fases (cada una de las cuales es comprensiva de la precedente)
puede decirse que en ella hay una Contabilidad de Gestión. Real-
mente, la empresa sanitaria del sector público (salvo honrosísimas
excepciones) no dispone de una Contabilidad de Gestión porque
en la Contabilidad Pública no se contabiliza más que el gasto (ya
se comienza por no contabilizar más que el pago y regirse por el
principio de «caja única»). Esto impone que, para hacer gestión de
verdad, sea imprescindible implantar un sistema contable aglutinador
de las cuatro fases mencionadas y, justo es decirlo, va avanzándose
muy prometedoramente (aunque no con la premura requerida) en
este terreno.
Función de información
El objetivo fundamental de la función contable es, como acaba
de decirse, obtener informaciones de contenido económico; pero la
necesidad de información que tienen los departamentos, unidades
y diferentes niveles de la empresa es de mayor amplitud y normal-
mente reclama la existencia de una función que responde a un
carácter propiamente informativo. Además, en el cometido de las
tareas que configuran los puestos de trabajo de cualquier organiza-
ción subyace siempre, en mayor o menor grado, una mezcla de
ejecución y de información (es evidente que en muchos casos la
ejecución de tareas lleva anejo informar sobre lo realizado para
que se tomen decisiones pertinentes y acertadas), lo que, desde
luego, no es óbice para que se pueda distinguir claramente entre
una tarea puramente ejecutiva de otra informativa.
Es precisamente esa mezcla la que suele propiciar la existencia
de duplicidades (con su reflejo en el costo) y la que pone sobre el
tapete la cuestión de si la función informativa debe estar centralizada

en un servicio único o depender de las distintas funciones existentes
en la empresa (comercial, de producción, financiera, etc.). Realmente,
no hay más que un criterio válido para salir al paso de esto: que la
función de información esté centralizada o no responde principal-
mente a un criterio de coste. Es decir: «si resulta que, con el mismo
grado de eficacia y utilidad de las informaciones, es más económico
obtenerlas de modo centralizado, deben centralizarse las informa-
ciones. Pero si resulta más económico descentralizar las operaciones
de información, así debe hacerse»2.
Pero ha de llamarse la atención para que lo dicho no se interprete
erróneamente, dando por sentado que la existencia de una función
de información centralizada o no es cosa que depende de razones
económicas. Todo proceso de información consta de tres fases:
toma de datos (obtención de información), tratamiento o elaboración
(transformación de la información obtenida en un «producto elabo-
rado» como, por ejemplo, pueden ser los resúmenes, cuadros y
estadísticas sobre aspectos concretos) y coordinación de todas las
informaciones disponibles (suprimiendo duplicidades y repeticiones,
y aplicando técnicas adecuadas desde un punto de vista estadístico,
contable o gráfico, de forma que puedan interpretarse y utilizarse
como verdaderas herramientas de gestión). Anótese, pues, que sólo
la fase de toma de datos y la de tratamiento o elaboración son
susceptibles de centralizarse o descentralizarse, según rigurosos
estudios de coste. La fase de coordinación y estudio general de la
información tiene que ser siempre centralizada. Como muy acerta-
damente dice Fernández Romero, «la función de información es
siempre precisa a nivel centralizado, aunque puedan no estar cen-
tralizados ni el tratamiento ni la toma de datos primarios».
De todas formas, para que la función informadora sea útil para la
gestión (esto es, para que puedan tomarse decisiones acertadas), la
información ha de reunir cuatro condiciones inexcusables:
— Claridad. No se olvide nunca que, según el diccionario, «cla-

ridad» es «distinción con que percibimos las ideas»; por tanto,
2
A. Fernández Romero: Ob. cit., pág. 31.
LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-FINANCIERO-ADMINISTRATIVA 20 9
una información será clara si es adecuada a la mentalidad de

las personas a las que va dirigida y eso impone que deba
presentar una forma inteligible para su nivel de conocimientos
y de formación.
— Oportunidad. También el diccionario informa de que «opor-
tunidad» es «conveniencia de tiempo y de lugar»; por tanto,
una información fuera de tiempo y lugar, es decir, presentada
con retraso, no permite tomar decisiones. Siempre hay que
determinar el momento y lugar en que la información ha de
estar disponible.
— Exactitud. Nuevamente, el diccionario informa que «exactitud»
es «conformidad perfecta de una cosa a cierto patrón, medida,
etc.»; por tanto, la información ha de ser veraz y suficiente en
cada caso (lo que no quiere decir que necesariamente deba
tener la justeza y precisión exigidas a un balance que se
presenta ante una Junta de Accionistas).
— Integración. La información debe ser integrada, o sea, obtenida
a partir de diferentes informaciones (finales o en estado de
semielaboración) correspondientes a unos mismos datos pri-
marios.
Si se hace una síntesis de estas cuatro condiciones se hallará un

denominador común: la información ha de ser eficaz. Y será eficaz
si la «utilidad» supera a su «coste».
Función de control
El control, justo es reconocerlo, tiene mala prensa. Se asocia
comúnmente con la idea de fiscalización, inspección crítica, investi-
gación, verificación... Hasta se ha llegado a considerar como sinónimo
de desconfianza e incluso de acción degradante para la persona. El
origen de esto se halla en dos causas: empleo de la palabra control
para acciones que nada —o muy poco— tenían que ver con él y
utilización incorrecta del mismo como base para acciones negativas.
Sin embargo, el control es una función necesaria y constructiva,
gracias a la cual pueden guiarse las acciones y actividades de la
empresa para que los resultados coincidan —o superen— los obje-
tivos establecidos. La función de control, rectamente entendida y

practicada, es siempre positiva, orientadora e integradora de toda
la organización. Gracias a ella puede dirigirse la empresa tomando
y corrigiendo decisiones e incluso cambiando los objetivos cuando
la información suministrada demuestra que no es conveniente man-
tenerlos.
No debe ignorarse que la palabra control es un galicismo intro-
ducido en nuestra lengua. Proviene de la expresión francesa contre-
rôle («contra-registro») con la que se designaba el doble registro
efectuado para la expedición de copias o extractos de actas finan-
cieras o de justicia. Más tarde, y en concordancia con su característica
de doble registro, adquirió el sentido de «verificación administrativa»
persiguiendo comprobar adecuadamente que los documentos sujetos
a ese «control» se llevaban conforme a las prescripciones legales y
reglamentarias. El siguiente paso vino así rodado: esa verificación se
extendió a la exposición de juicios objetivos sobre hechos enunciados
en los documentos sometidos a examen. Fue entonces cuando la
palabra entró en el idioma castellano con el sentido de «verificación
administrativa de hechos contenidos en los documentos tras some-
terlos a examen o comprobación», decantándose en el significado
que hoy tiene: comprobación de que lo que se ha realizado se ajusta
o no, y en qué medida, a lo que estaba previsto. La función de control,
por tanto, consiste en comparar lo realizado con un término de com-
paración, analizar las desviaciones y corregirlas.
En el campo que abarca esta función conviene tener presente
que, curiosamente, «controles» no es el plural de «control»; es decir,
que aumentar el número de «controles» no determina que se vaya
a tener un mayor «control». Si se quiere pluralizar, más vale que se
hable de «mediciones» y, en suma, de «evaluación». Establecer con-
troles de manera indiscriminada (y cuantos más, mejor) es ignorar
tres cosas:
— Los controles no son objetivos ni neutrales. Piénsese que

sólo el hecho de singularizar un fenómeno o un conjunto de
fenómenos indica que se les está dando importancia. Eso,
quiérase o no, influye en quienes son controlados y en el
controlador. Los controles únicamente son aceptables si de-
terminan metas y valores.
— Los controles deben centrarse en los resultados; es decir, en

la repercusión de la actividad en la empresa, en la sociedad,
en la economía y en el individuo,
— Los controles son necesarios para los hechos mensurables y
para los no mensurables. En un hospital, por ejemplo, interesa
conocer tanto la cuenta de resultados o el volumen de activi-
dad... como los médicos que abandonan el centro para trabajar
en otros, y las causas de ese abandono.
Desde luego, pueden establecerse los controles que se prefiera,

si es que con eso se facilita una mejor visión del control; pero no se
olvide nunca que los que se establezcan deben cumplir necesaria-
mente siete requisitos:
— Ser económicos. Cuanto menor sea el esfuerzo necesario para

obtener un control, mejor diseñado está; y, asimismo, cuanto
menos controles, los establecidos resultarán más efectivos.
No se olvide que «el planteamiento de partida debe regirse
por la voluntad de saber cuál es la información mínima nece-
saria para ejercer el control»,
— Ser significativos. Los hechos que vayan a medirse han de
ser significativos en sí mismos y estar siempre relacionados
con los objetivos de la empresa.
— Ser apropiados al carácter y la naturaleza de los fenómenos
medidos. He aquí una regla de oro: «los controles deben
destacar la estructura real de los hechos». Así, por ejemplo,
no parece lógico estudiar la relación «Núm. de exploraciones
radiológicas / médico del hospital (centro de salud o consul-
torio)». Más lógica, quizás, parece ser la relación «Núm. de
exploraciones / enfermo ingresado (o atendido)». En el mismo
sentido, se estará de acuerdo en que la relación «Núm. de
reclamaciones / Núm, de empleados» no dice gran cosa,
pero que sí es más razonable la relación «Núm. de reclama-
ciones / Núm. de enfermos atendidos».
— Ser congruentes en la medición con los hechos que son me-
didos. Una medición no será más exacta por verificarse hasta
el sexto, séptimo u octavo decimal, cuando los hechos verifi-
cados pueden controlarse con un margen de error del 20 por
100. A este respecto, permítase decir que una de las cosas

más jocosas (o lamentables, según se mire) que suelen darse
en algunas empresas sanitarias es ver cálculos realizados
con tres y cuatro decimales sobre el absentismo del personal...,
sin disponer de un sistema de control de presencia,
— Ser oportunos. Huelga incidir en el hecho de que los controles
deben ajustar la información con la suficiente rapidez como
para poder adoptar medidas correctoras eficaces. Sin embargo,
bueno será señalar que, volcarse en hacer mediciones fre-
cuentes y establecer controles muy rápidos, no siempre es
sinónimo de efectividad. Por ejemplo: puede tenerse infor-
mación mensual correspondiente a la actividad de consul-
tas solicitándola el último día de cada mes, pero si se pide al
día 10 del mes siguiente a lo mejor se han podido hacer
comprobaciones con los servicios sobre los enfermos que
realmente han sido atendidos, los que no acudieron o cuántas
de las consultas correspondieron a curas, cambios de yeso,
etcétera.
— Ser sencillos. Mucho más cierto que la noche sigue al día es
que los controles complicados resultan inevitablemente fuente
de confusiones, y desvían la atención de lo que debe ser
controlado realmente hacia la mecánica y metodología del
control.
— Ser operativos. Debería estar grabada con caracteres indele-
bles esta máxima: «la acción ha de ser siempre el eje del
control». Un control se ejerce para hacer algo y no para estar
enterado de algo. Por eso, los informes de control deben
llegar siempre a la persona que efectivamente es capaz de
iniciar una acción correctora.
Todo lo dicho debe conducir a configurar una idea rectora: «el

meollo y razón de ser de la función de control es verificar que los
miembros de la organización utilizan de forma eficiente los recursos
de la empresa». Por eso, el control rectamente entendido debe
dirigirse a dos frentes: la aplicación que se está haciendo de los
recursos y el consumo que se está produciendo de los elementos.
La razón no es otra que ésta: el consumo de los recursos dará la
medida de la eficiencia productiva (que, como se sabe, es la relación

entre producción obtenida y recursos utilizados para lograrla) y el
consumo de los elementos permitirá determinar la disminución de
la cantidad o del valor útil de los mismos (la medida de este consu-
mo se hace según las unidades correspondientes y se expresa,
generalmente, en una unidad monetaria común).
Por lo que se refiere a la aplicación de los recursos, el control
fundamental que debe ejercerse es el del elemento humano. Su
remuneración representa un alto porcentaje del total de consumos
de la actividad (en la empresa de servicios de salud oscila en torno
al 60/70 por 100), pero su rendimiento se ve directamente influido
por el grado de motivación (cosa que está ligada a un ambiente
general de trabajo satisfactorio e incentivos apropiados). El elemento
humano puede controlarse de dos formas: a través de su producti-
vidad (ratio: «trabajo útil/trabajo total») y a través del consumo que
origina (es decir, a través de la restricción o no de contratación de
personal). En este sentido, bueno será recordar aquí la virtualidad y
vigencia que con un rasgo de humor expresan las dos leyes de
Parkinson:
Primera: El trabajo se extiende hasta agotar el tiempo disponible

para su conclusión.
Segunda (llamada «Ley de la trivialidad»): El tiempo consumido
en un tema de la agenda estará en proporción inversa a la suma de
dinero implicado.
Junto con el control del elemento humano, hay que cargar el

acento en el control del elemento material. Los elementos materiales
de la empresa pueden clasificarse en bienes de equipo y de activo
fijo, y bienes consumibles y servicios, La adquisición de bienes de
equipo y de activo fijo es susceptible, a su vez, de someterla a dos
tipos de control: control de la adquisición (en sus vertientes de
justificación de la necesidad y grado de utilización proyectado) y
control de la utilización (en sus vertientes de conservación y man-
tenimiento, así como de la utilización propiamente dicha con el fin
de comprobar si compensa o no la inversión realizada y su corres-
pondiente amortización). Por su parte, la adquisición de bienes con-

sumibles también es susceptible de ser sometida a dos tipos de
control: control de la adquisición (para asegurar que los niveles de
stock se mantienen dentro de la cantidad económica que evite la
excesiva o desproporcionada inmovilización correspondiente de
capital) y control de la utilización (tanto de lo que se refiere a un
correcto almacenaje que evite pérdidas por caducidad o daños,
como de lo que ataña a vigilar y evitar reposiciones arbitrarias). En
cuanto a la contratación de servicios, el control debe limitarse a
valorar posibles alternativas de realización con medios propios y a
vigilar si se tienen en cuenta las diversas ofertas existentes en el
mercado.
Finalmente, en toda empresa debe haber un control del elemento
financiero para constatar que los recursos económicos se utilizan
de forma adecuada y poder tomar decisiones sobre qué activos
convienen o no adquirirse, qué recursos dinerarios deben o pueden
invertirse y qué composición de pasivo es la más idónea. A fin de
cuentas, cualquier empresa (sea del tipo que fuere) está obligada a
extremar este tipo de control para subsistir. No cabe duda de que,
en este terreno, el punto más concreto lo constituye el control de
las inversiones y de la rentabilidad.
Función de organización administrativa
Los términos con que se califica cualquier función de la empre-

sa encierran siempre una acción y un efecto, Con referencia al
término «organización», y siguiendo a la profesora De Val Pardo
cabe, pues, distinguir lo siguiente: «Como acción, el término organizar
supone disponer adecuadamente los elementos componentes para
la consecución de un fin, lo que presupone acogerse a unas reglas,
orden y dependencia, y, en este sentido, es una de las funciones (o
fases) de la administración. Como efecto, el término organizar da
lugar a una entidad: la organización. Enmarca, por tanto, a los sistemas
de dirección y estrategia que están subordinados al efecto. (...) La
acción de administrar comprende, pues, la de organizar; y la orga-
nización es el medio/instrumento de que se vale la administración
para coordinar los recursos y las actuaciones, a fin de lograr los

objetivos en condiciones de máxima eficiencia posible»3.
Aplicando esto al trabajo administrativo para enmarcar así el
contenido real de la función de organización administrativa, resulta
que las misiones que cumple (o debe cumplir) tal función se confi-
guran en cuatro elementos:
— Procesos administrativos, Esta misión se concreta en el estudio

de las diferentes fases del trabajo requerido para realizar el trabajo
administrativo, analizando tanto los puestos de trabajo como los
impresos y medios de consulta y trabajo empleados, para ver de
adecuarlos lo mejor posible a las necesidades, simplificarlos o eli-
minarlos (si fuera necesario), o agruparlos, etc.
— Impresos administrativos. Es misión complementaria de la
anterior y persigue una racionalización de los mismos (dimensión,
adaptación, trazado y contenido) porque suelen proliferar de manera
impresionante (en las grandes empresas, y muy concretamente en
las de servicios de salud, el modelaje de impresos —en vigor o
sustituidos por otros nuevos que circulan fuera de control— se
puede contar por cientos) con importantes repercusiones en los
costes.
— Distribución y ubicación, Esta misión responde a la necesidad
de estudiar la mejor distribución en las oficinas de mesas, sillas,
ficheros, equipos, etc., con el fin de ahorrar espacio y lograr los
menores desplazamientos del personal en sus relaciones de trabajo.
— Medios administrativos. Es misión volcada a mejorar la forma
en que se realiza el trabajo administrativo en la empresa. Comprende
el estudio de equipamientos y máquinas auxiliares que se requieran
en los diferentes sectores de la empresa, el estudio de los sistemas
de reproducción, de la organización de archivos, de conveniencia
o no de establecer un pool mecanográfico, etc.
Si la empresa tiene una dimensión apreciable puede ser nece-

sario crear un servicio especial para desarrollar los cometidos de
3
I. De Val Pardo: Dirección de organizaciones. I Master en Dirección de Servicios
de Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, 1993.
esta función, aunque lo normal (máxime si la empresa es de tamaño

reducido) es que tal función esté agregada al área de responsabili-
dad de la dirección administrativa. Asimismo, suele ser habitual
encargar periódicamente el trabajo correspondiente a esta función
a una empresa consultora del exterior que esté especializada en el
dominio de la organización administrativa.
Función de «servicios generales»

En realidad, más que una función, puede decirse que se trata de
una serie de subfunciones y actividades que no son necesariamente
de tipo administrativo, y que tienen estrecha relación con la función
de organización administrativa. Así, por ejemplo, custodia y mante-
nimiento del archivo central de la empresa, supervisión del pool
mecanográfico (cuando por razones de coste se han establecido
uno o varios), del servicio de reproducción de documentos (si es
que se halla centralizado) y de los servicios de personal subalterno
(en cuanto a la distribución y organización del trabajo, ya que en
cuanto a su control dependerán de la dirección o jefatura de perso-
nal). Desde luego, la lista de subfunciones y actividades podría
prolongarse enormemente (servicios de teléfono y de fax, organi-
zación de viajes del personal directivo, etc.) porque, en resumidas
cuentas, se trata de una función polivalente que tiene un claro
carácter de apoyo a la gestión.
Función de estudios económicos

Corresponde al desempeño de una serie de actividades de es-
tudio técnico muy variadas, tales como estudios sobre la coyuntura
económica, recopilación de informaciones publicadas en revistas
especializadas, investigación operativa (constituida por una serie
de técnicas de elevado contenido matemático que permiten la pre-
paración racional de las decisiones empresariales), análisis de costes,
etcétera. Esta función, en el caso de empresas de gran volumen,
suele recaer en un servicio autónomo llamado «Servicio de Estudios
Económicos»,
LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-FINANCIERO ADMINISTRATIVA 217
EL CONTROL DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-

FINANCIERO-ADMINISTRATIVA EN LA EMPRESA
DE SERVICIOS DE SALUD
El control de la actividad económico-financiero-administrativa
en la empresa de servicios de salud no difiere sensiblemente del
de cualquier otra empresa. Puede ser de carácter externo (audito-
ría externa, censura o revisión de cuentas), con el fin de compro-
bar que los apuntes y estados contables se ajustan a los com-
probantes y justificantes de la contabilidad en conformidad con los
principios de la teoría y la técnica contable; y puede ser de carácter
interno, con el fin de detectar las posibles anomalías que existan en
los diversos sectores de la empresa, desarrollando prácticamente
las mismas funciones que los auditores o censores de cuentas ex-
ternos.
No obstante, el control más característico de esta actividad en
las empresas de servicios de salud que son de titularidad pública
responde al nombre de Intervención. Es común a todos los orga-
nismos oficiales y adopta dos formas: intervención del gasto e in-
tervención del pago. Por medio de la intervención del gasto se
comprueba que no se adquiere ningún compromiso que previa-
mente no esté incluido dentro de una autorización presupuestaria y
por medio de la intervención del pago se comprueba que no se
efectúa ningún pago que previamente no haya sido autorizado como
consecuencia de haber superado la fase de la intervención del
gasto.
Indudablemente, el medio de control que impera en la empresa
sanitaria del sector público es el control de la ejecución del presu-
puesto porque esta no sólo está sujeta al cumplimiento de una
normativa legal, sino que también representa la fuente de financia-
ción por excelencia. Vale la pena detenerse en la consideración de
lo que realmente es y significa el presupuesto para las empresas
de servicios de salud que operan en el sector público (que son la
mayoría).
El presupuesto: diferencias sustanciales

entre el presupuesto público y el privado
De una forma muy simple, pero quizás clara y eficaz, puede
definirse el presupuesto como un objetivo expresado en términos
financieros. De manera más técnica, aunque también en líneas muy
generales, puede decirse que es «un plan de decisión, referido a un
periodo determinado, que sirve de pauta para la adopción de deci-
siones financieras»4.
Ahora bien, en el sector público el presupuesto (previsión o
plan de decisión) es el plan económico del grupo político. Esto
permite vislumbrar una diferencia sustancial entre el presupuesto
público y el privado. En efecto, si en el sector privado el presupuesto
se orienta a la visión de conjunto de las consecuencias que tendrán
en el futuro las decisiones y a tomar las medidas necesarias para
llevar a buen término los planes de acción previamente estudiados
y fijados, en el sector público se orienta primordialmente a la ex-
presión contable del plan económico de decisión aprobado por el
grupo político para un periodo de tiempo determinado. Sin embargo,
donde se aprecia con rotunda claridad la diferencia entre uno y
otro es en la siguiente circunstancia: el presupuesto se utiliza en el
sector privado como instrumento del proceso directivo y herramienta
para la gestión, mientras que en el sector público se utiliza como
medio de control político (control del Ejecutivo por parte del Le-
gislativo). En principio, esto no es bueno ni malo sino, simplemente,
la constatación de una realidad. En el sector privado el presupuesto
obliga a una coordinación de las funciones de planificación y control
orientadas según unos objetivos financieros deseados, y en el sector
público esa coordinación se orienta según unos objetivos políticos
determinados (nadie puede discutir que el presupuesto público es
la herramienta más preciada y determinante para aplicar una u otra
política en la acción de gobierno).
Hay otra diferencia sustancial. Radica en que, para el sector
privado, el objetivo que se expresa en términos financieros (el
4
J. M. Corella: Aspectos económicos del control de gestión. I Master en Dirección
de Servicios de Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, 1993.
presupuesto) persigue una rentabilidad económica, mientras que

en el sector público lo más importante es la rentabilidad social. No
carece de lógica que así sea porque, si el sector privado persigue
legítimamente el beneficio económico, el público sólo tiene razón
de ser en el social. De hecho, el plan de la unidad económica de
consumo y el de la unidad económica de producción son consus-
tanciales a la aparición de ellas desde el comienzo de la humanidad,
y de una manera más o menos expresa, o más o menos reflexiva;
pero el presupuesto público (estatal) es relativamente reciente. Su
nacimiento no apunta hasta finales del siglo XVIII y aparece
plena-
mente generalizado en el siglo XIX.
Las causas de esta tardanza, según los más reputados tratadistas,
son tres: el fraccionamiento y dispersión de los asuntos públicos
(nota que, por ejemplo, fue característica de la economía medieval),
la escasa importancia que por eso mismo tenía el sector público
(hasta que las necesidades colectivas justificaron que el Estado
apareciese como una unidad fundamental de decisión económica)
y el propio sistema político imperante.
La institución y generalización del presupuesto en el sector público
van íntimamente ligadas al sistema democrático (tal como se entendió
ese sistema en el siglo XVIII y que, pese a lo que se diga, no
tiene
mucho que ver en sus aspectos jurídicos con el preconizado en la
antigua Grecia). Como el sistema democrático consiste esencialmente
en el gobierno del pueblo por el pueblo y para el pueblo, resulta
obvio que sea el pueblo (a través de los representantes elegidos
por él) quien haya de aprobar los gastos e ingresos públicos y tenga
la palabra para decidir los costes correspondientes a los servicios
públicos. A través, pues, del derecho de representación el pueblo
elige un poder legislativo para que, a través de la ley presupuestaria
anual, se plasmen y concreten sus preferencias en tomo a los servicios
que desea, así como los medios más aptos para financiarlos. Por tanto,
el presupuesto público es el documento de mayor importancia (fun-
damental, podría decirse) de la institución democrática porque en él
se concretan con exactitud los límites dentro de los cuales concede
su mandato el Poder Legislativo al Poder Ejecutivo (Administración
Pública) para la gestión y ejecución presupuestaria correspondiente,
de forma que ese mandato es lo que, de forma claramente determi-
nada, constituye el contenido del presupuesto.
Razones para la existencia

del presupuesto público
Al margen del curso histórico que se ha comentado, en el mundo
moderno existen hoy razones más que suficientes para que el pre-
supuesto público tenga una clara justificación. Los teóricos del tema
barajan un buen puñado de ellas, pero, entre todas, merece la pena
que se destaquen tres.
La primera de ellas es «la necesidad de introducir racionalidad
en la ordenación del conjunto de gastos e ingresos en la Adminis-
tración Pública». Efectivamente, el volumen, magnitud y diversifica-
ción de actividades que realiza el Estado moderno exigen una pro-
gramación ordenada para tratar de conseguir una racional adminis-
tración. El presupuesto público tuvo un origen básicamente político
(control estricto del Parlamento sobre el Gobierno), pero hoy se
justifica de sobra como remedio de la necesidad aquí apuntada,
razón que incluso ha trascendido sobre las razones meramente
históricas.
La segunda es «una razón claramente operativa». Si el presupuesto
atiende a una exigencia político-jurídica que se concreta en una
administración de mandato, cae por su peso que es necesario un
documento en el cual quede reflejado ese mandato y se detallen
los límites dentro de los cuales han de cumplirse las funciones
delegadas por el Legislativo al Ejecutivo durante el período de
ejecución de ese presupuesto.
La tercera corresponde al hecho de que el presupuesto es hoy
«un medio de acción importante en el terreno de la política econó-
mica e instrumento indispensable para alcanzar objetivos para la
sociedad». En efecto, el Estado de nuestro días atiende en todos los
países, y con independencia de su configuración política, a más
amplias tareas que la simple creación y mantenimiento de unos
servicios públicos elementales (como sucedía en el siglo XIX).
Hoy,
a través de las asignaciones presupuestarias, el Estado logra objeti-
vos tales como la asignación de recursos, la distribución equitativa
de la renta nacional, la estabilización económica o el desarrollo
económico.
Sin embargo, no todo el monte es orégano y, por lo que respecta
al control presupuestario, hay luces y sombras.
Luces y sombras del presupuesto público

Los fundamentos básicos del presupuesto son, clásicamente, tres:
políticos, contables y económicos. Cada uno de ellos descansa en
una serie de principios que aquí estaría fuera de lugar entrar a
describirlos y comentarlos, máxime si se tiene en cuenta que, a
pesar de todas las normas y principios del presupuesto público, su
carácter político-administrativo hace que muestre «cómo» se hace
el gasto (es decir, cómo gastan los servicios públicos), pero no
aclara «para qué» lo hace o si el gasto podría haber estado mejor
hecho. Con otras palabras, indica gracias a qué gastos se sostiene
la existencia de unos servicios públicos (como es el caso de la
planificación, ordenación y atención sanitarias), pero nada aclara
sobre las «funciones» que tales gastos permiten desempeñar.
Surgió así un anhelo: que las técnicas presupuestarias, aspirando
a la realización de la eficacia, aclararan de alguna manera las «fun-
ciones» que el Estado desempeña dentro de la vida social. Esa
aspiración tenía una clara razón de ser: conforme surgían nuevas y
cada vez más heterogéneas funciones públicas, la terminología de
la contabilidad pública se mostraba incapaz para asumirlas y el
presupuesto se hacía por momentos más inútil como medio de
información acerca del papel y objetivos que se proponía realizar
el Estado. Realmente, se había llegado a una dispersión tal de fun-
ciones entre las distintas unidades de la Administración, que com-
plicaba aún más su rígida organización administrativa. Por ejemplo,
en muchos países la conservación de los recursos naturales se
atendía por dos, tres y hasta cuatro ministerios (España, desde luego,
no fue una excepción). Ejemplos de este tenor hacen comprender
que tal situación obstaculizaba gravemente el logro de una mínima
eficacia en la administración de los recursos presupuestarios.
Esto propició una serie de reformas orientadas tanto a la técnica
de confección del presupuesto como a la de su control financiero,
aunque siempre con el ánimo de llegar a controlar mejor el gasto
total. No constituye revelación de ningún secreto decir que el pro-
blema más importante de hoy estriba en dominar las fuerzas «in-
controlables» (e incontroladas) que hacen aumentar los gastos totales
por encima de las cifras estimadas —y parlamentariamente aproba-
das— en el presupuesto. El sector público de la sanidad es un
ejemplo impresionante de esto. La financiación presupuestada para

el año queda siempre sistemáticamente desbordada (Tabla 7.1).
TABLA 7.1
PRESUPUESTO INICIAL Y LIQUIDADO DEL INSALUD(*) (1982-1993)
(Miles de millones de pesetas)
Años Presupuesto Presupuesto Diferencia

inicial liquidado
1982 695 751 + 56
1983 800 844 + 44
1984 875 981 + 106
1985 970 1.016 + 46
1986 1.040 1.155 + 115
1987 1.155 1.308 + 153
1988 1.353 1.498 + 145
1989 1.574 1.795 + 221
1990 1.851 2.066 + 215
1991 2.189 2.259 + 70
1992 2.389 2.845 + 456
1993 2.671 2.966 (") + 295
(*) Incluye Comunidades Autónomas Transferidas.

(**) Estimado.
FUENTE: Ministerio de Sanidad y Consumo. Documentación Económica: Presupuesto IN-
SALUD 1993.
De todas formas, lo peor de todo es que, cada vez con más

intensidad, el gasto público responde a un gasto de transferencias
a distintas instancias de gasto y ahí, en esas instancias, es donde
falla estrepitosamente el control de la realización efectiva de los
gastos. Este fallo no se ha podido solucionar aún ni con reformas
tales como la presentación funcional (presupuesto funcional), pre-

supuesto de ejecución («Perfomance Budgeting»), presupuesto pla-
nificado por programas («Planning Programming Budgeting System»)
o cualquiera de las otras fórmulas que se han propuesto y ensayado,
cosa esta que, en verdad, no tiene por qué sorprender a nadie.
Y no tiene que sorprender porque, quienes se afanan por hallar
una solución, desconocen —o parecen haber olvidado— que el
presupuesto es ante todo un medio de comunicación y, en este
sentido, hay que tener presente que todo proceso comunicativo
tropieza siempre con las decisiones tomadas a diferentes niveles
directivos. La Administración Pública no termina de ver que el
camino más directo para encontrar una solución está en afrontar de
una vez por todas, y decididamente, esos aspectos esenciales del
sistema directivo que responden al cumplimiento de tres requisitos
básicos:
1. Tener perfectamente definida la organización humana, con

descripción detallada de líneas de comunicación, responsa-
bilidades y autoridad.
2. Implantar un sistema de planificación global, logrando que
todas las actividades estén planificadas con claridad y no
necesariamente en términos monetarios.
3. Disponer de un sistema integrado de control de gestión, in-
cluyendo costes estándar, análisis de punto de crítico y des-
gloses por márgenes de contribución.
El cumplimiento de esos tres requisitos es lo que más adecua-

damente podría mejorar el control presupuestario, ya que el control
presupuestario por sí mismo jamás podrá sustituirlos. El control
presupuestario no cabe hacerlo por el método de «ordeno y mando»,
forzadamente. Sin el cumplimiento de esos requisitos, y las reformas
legales a que dieran lugar, el control presupuestario está condenado
irremisiblemente al fracaso. Ese es el principal problema que tiene
planteado la Administración Pública, porque su personal, poco mo-
tivado y constatando día a día más de una arbitrariedad en los
procesos de control por parte de algunos altos directivos (que
actúan como políticos antes que como profesionales), reacciona
pasiva o activamente en contra de tales procesos. Solamente las
instrucciones claras, los procedimientos sencillos y los informes

con sentido a todos los niveles, son las claves que pueden estimular
la participación.
Vale la pena reflexionar sobre lo que R. Rhodes, en un trabajo
titulado «Company Fracturalization by Budgets» (publicado en el
Boletín NAA, de octubre de 1984), expresaba sobre los problemas
detectados en el control presupuestario de algunas empresas pri-
vadas: «Los presupuestos elaborados con procedimientos complejos
(...) dan lugar a la formación de una clase conocedora de los labe-
rintos del sistema. El personal ejecutivo y ejecutante, por su parte,
reacciona considerando que ese instrumento esotérico no tiene
más objeto que irritarles. Si no pueden ignorarlo, introducen medios
para combatir el sistema. Cuando se llega a esta situación, el valor
de los presupuestos decrece considerablemente». Por otro lado,
tampoco cabe perder de vista que la capacidad de reacción del
personal está íntimamente relacionada con la flexibilidad del sistema
presupuestario y que la flexibilidad se encuentra tanto en la con-
cepción de los presupuestos como en su implantación.
De todas formas, las cosas son como son y lo dicho anteriormente
puede reducirse al nivel de simple comentario o de mera declara-
ción de intenciones. Ahora bien, eso no debe ser obstáculo para
que el presupuesto público, tal como existe hoy, quede enmarcado
en el marbete de «inútil para la gestión». Si Moisés, tal como dice la
Biblia, hizo brotar agua de una roca, también es posible hacer que
de alguna manera sea una herramienta de gestión... aun con todos
los defectos que se quieran señalar.
Cómo hacer del presupuesto público

una herramienta de gestión
Aunque cualquier método de preparación del presupuesto jamás
podrá sustituir la experiencia, la intuición o el buen criterio de
quien la realice, todo arranca en el momento en que debe prepararse
el presupuesto anual a nivel de cada unidad administrativa de gasto
(lo que en la Administración Pública se conoce como «centro con-
table»). A partir de ahí, y habida cuenta de sus posibles limitaciones,
el método a emplear que se ofrece como menos malo para efectuar
la elección que ha de realizarse por la actividad económico-

financiero-administrativa en la preparación del presupuesto es el
conocido como «Presupuesto Base Cero».
El «Presupuesto Base Cero» tuvo su origen en la empresa multi-
nacional «Texas Instruments Inc.» y pasó a conocimiento general
por medio de un artículo, comentadísimo en su día (y después
numerosamente citado en multitud de trabajos), que Peter A. Phyrr
publicó en la Harvard Business Review el año 1970. Casi a renglón
seguido (mediados de 1971) comenzó a utilizarse en el estado de
Georgia (EE.UU.) a instancias del entonces su gobernador James
Carter, y bajo el asesoramiento del mencionado P. A. Phyrr. El primer
«Presupuesto Base Cero» de la Administración Pública fue el del
año 1972 en el referido Estado y después, cuando Carter llegó a la
presidencia de los Estados Unidos (año 1976), se implantó el método
para el presupuesto federal estadounidense.
La mejor definición de esta fórmula presupuestaria es, sin duda,
la que ofreció el propio Phyrr en su artículo: «Plan operativo y
proceso presupuestario que exige a cada director de una unidad
justificar detalladamente la totalidad de unas peticiones presupues-
tarias, trasladándole la obligación de probar la necesidad de cada
importe que debe gastarse. Este procedimiento identifica todas las
actividades y operaciones en paquetes de decisión que serán eva-
luados y ordenados con arreglo a un orden de prioridades que
destaquen su importancia mediante un previo análisis sistemático».
Se desprende de tal definición que en este método no tienen cabida
las fórmulas increméntales (algo tan entrañablemente tradicional
en todos los procesos presupuestarios como el belén o el abeto
iluminado por las fiestas de Navidad) y que, consecuentemente,
cada responsable de las diferentes —y numerosas— unidades de
decisión ha de justificar detallada y completamente sus peticiones,
Asimismo, se desprende que impone hacer una ordenación de todas
las actividades (o programas) por prioridades de ejecución.
Lógicamente, el responsable de cada unidad presupuestaria se
ve abocado así a tener que analizar y valorar seriamente cuestiones
tales como la misión, objetivo final o razón de ser de su unidad, los
distintos niveles de coste (que no de gasto) a que se puede ofrecer
el servicio, o el criterio para asignar prioridades a las distintas
alternativas que puedan definirse, Esto, indudablemente, es un primer
paso —e importante— para hacer del presupuesto una herramienta

de gestión,
En efecto, es un primer paso para hacer del presupuesto una
herramienta de gestión porque:
— obliga a concretar las diferentes vías de actuación que se

ofrecen para alcanzar un objetivo dado,
— obliga a definir los distintos niveles de esfuerzo (coste) para
la consecución del objetivo, y
— obliga a evaluar/ordenar las diferentes alternativas que pue-
dan definirse.
O sea, dicho con otras palabras: cada curso de acción queda

asociado a los costes, detallados y clasificados, que puede generar.
Así es como surgió en la práctica estadounidense el criterio de
establecer con todo detalle en el presupuesto tres diferentes «niveles
de esfuerzo»: un nivel mínimo, un nivel corriente y un nivel de mejora.
Con el mínimo se encara el objetivo pretendido por el programa
correspondiente bajo condiciones elementales y una austeridad total
de recursos (es decir, por debajo de ese nivel el programa ya no
podría producir resultados útiles); con el corriente se encara el ob-
jetivo sin contemplar incremento de costes (porque han de equili-
brarse las previsiones de nuevos salarios y precios —acordados o
no— manteniendo en lo fundamental los equipos ya existentes y
aumentando las prestaciones); con el de mejora se encara el objetivo
en base a un incremento razonado de costes por aplicación de medios
adicionales sobre los actualmente utilizados (incremento que ha de
justificarse exhaustivamente con más prestaciones y/o mejora sen-
sible y cierta de las actuales). Cuando aquí se habla de coste, se
habla no sólo en términos monetarios sino también —y muy espe-
cialmente— de costes psicológicos y sociales ocasionados por cada
una de las acciones públicas. La inclusión de esos costes externos es
un elemento muy importante en el «Presupuesto Base Cero».
Naturalmente, este sistema presupuestario supone la necesidad
de establecer reglas normalizadas para que las unidades elaboren
indicadores básicos con los que medir el funcionamiento de las
alternativas y objetivos perseguidos por cada unidad. Tales indica-
dores son los que sirven de pauta para revisar a fondo la tarea
LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-FINANCIERO-ADMINISTRATIVA 22 7
administrativa y ejercer posteriormente un control adecuado, porque

no se olvide nunca que presupuestar y gestionar no son tareas
distintas, sino fundamentalmente asociadas.
No cabe duda de que en un período de gasto público ascendente
(y con trazas de imparable) como el que se vive, conocer cuáles
son los niveles mínimos de acción del gasto, verse obligado a tener
que preguntarse seriamente para qué existe una unidad adminis-
trativa e interrogarse sobre cuáles son los programas en los que se
debe concretar la acción para el logro de las finalidades, así como
tener que elegir entre programas, es una buena base para poder
hablar de gestión.
Ahora bien, el mayor inconveniente con que tropieza este método
en la Administración Pública es la falta de flexibilidad que la distin-
gue. Es muy difícil en ella (por no decir que imposible o casi
imposible) proceder a la elemental y necesaria reasignación de los
recursos con que cuenta, La estructura y concepción de la función
administrativa (¡y no se diga aquí, en España!) no sólo impiden
poder cambiar a los funcionarios de uno a otro destino con mínima
facilidad, sino que veta el poder cambiarlos de una a otra función.
Es impensable revisar de un año para otro la dedicación del personal,
los medios de un programa y, consecuentemente, hacer tabla rasa
del personal que, en un momento dado, está en un determinado
servicio, sección o unidad. Esto congela uno de los elementos más
importantes que caracterizan al «Presupuesto Base Cero». Otro in-
conveniente, quizás solucionable con mayor facilidad, es la nefasta
concepción actual del presupuesto a base de transferencias (bien
sean a particulares, bien a otras esferas de la Administración). Eso
es un freno importante para la eficiencia. Y otro freno está también
en el propio Poder Legislativo. A la clase política no termina de
entusiasmarle este método presupuestario porque, al ser una fórmula
para la eficacia, enfrenta la defensa de intereses concretos (aunque,
por supuesto, legítimos) con la posibilidad de hacer que permite. El
«Presupuesto Base Cero», como toda técnica profesional, ignora las
diferencias políticas e ideológicas que existen en cualquier Parla-
mento. De hecho, debe decirse que en 1981, cuando se produjo en
Estados Unidos un cambio de Administración (saliendo de las manos
demócratas para entrar en las de los republicanos), este método
fue suprimido y se volvió a técnicas anteriores.
No obstante, eso no quiere decir que no puedan aprovecharse

sus virtudes como guía y patrón para la confección presupuestaria,
Más vale un poco de algo que un mucho de nada. La elaboración
del borrador de presupuesto se hace en cada Departamento de la
Administración y, dentro de él, en cada uno de sus centros contables.
Ahí, a ese nivel, es donde deberían aprovecharse las virtudes que
como guía y patrón ofrece la técnica del «Presupuesto Base Cero»,
porque, en resumidas cuentas, el campo de la confección y ejecución
del presupuesto es la base sobre la que debe edificarse el control
de gestión (al ser éste mucho más amplio engloba necesariamente
el control presupuestario, al que mejora sin renunciar a ninguno de
los perfeccionamientos que el control presupuestario ya contiene
en sí mismo).
Como final, puede ser interesante mostrar la Tabla 7.2 en la que
quedan resaltadas las diferencias existentes entre control presu-
puestario y control de gestión.
TABLA 7.2
DIFERENCIAS ENTRE CONTROL PRESUPUESTARIO
Y CONTROL DE GESTIÓN
ASPECTO CONTROL CONTROL

CONSIDERADO PRESUPUESTARIO DE GESTIÓN
DATOS QUE MANEJA. Sólo informaciones eco- Informaciones económi-

nómicas. ca y no económicas.
BASES UTILIZADAS PA- Previsiones (mentalidad Previsiones + objetivos

RA LA CONFECCIÓN. pasiva). (mentalidad activa).
GRADO DE PARTICIPA- Puede establecerse sin Necesita establecerse

CIÓN REQUERIDO. participación alguna. con participación de to-
dos los niveles.
GRADO DE AMPLITUD Parcial. Global.

DEL CONTROL.
ÁMBITO TEMPORAL. Anual. Anual.
(Tomado de A. Fernández Romero).

Capítulo 8
LOS COSTES
El concepto de coste responde a dos tipos de enfoque que

conviene aclarar de antemano para salir al paso de posibles confu-
siones.
En principio, y aun a riesgo de caer en demasiada simpleza,
debe decirse que toda acción de pagar (o sea, toda acción de
entregar dinero a cambio de algo) genera un coste. Ahora bien,
desde un punto de vista económico, esa decisión de entregar dinero
no sólo supone renunciar a ese dinero, implica también renunciar a
cosas que podrían comprarse caso de no haber tomado la decisión
de entregarlo a cambio de algo. Por tanto, el economista dice que
«coste es la renuncia a unos recursos que hubiesen podido utilizarse
en otro u otros usos alternativos». Así, pues, el hecho del pago es
ya un coste (aunque ha de advertirse que hay costes que no se
miden en dinero) y eso, desde un punto de vista estrictamente
económico, centra todo el interés en conocerlo antes de tomar una
decisión, puesto que con tal enfoque el coste presenta un carácter
subjetivo y, consecuentemente, varía con las circunstancias.
Desde el punto de vista contable, los «costes son los desembolsos
que hay que hacer para disponer de unos recursos» y, en este
sentido, aparece una distinción entre gasto y costo que resulta
fundamental. Es decir, se diferencia entre lo que es la materialización
del pago efectuado y en el momento en que se efectúa (eso es el
gasto) y la repercusión temporal (esto es, en el tiempo) del gasto
efectuado (eso es el costo). Por tanto, el coste aparece como conse-
cuencia de haber tomado ya la decisión de pagar y presenta un
carácter objetivo.
La existencia de estos dos enfoques no ha de interpretarse como
un conflicto que surge entre dos puntos de vista contrarios o con-
tradictorios. Se trata únicamente de dos enfoques distintos que, no

obstante, son sucesivos (uno sucede al otro) y complementarios
porque ambos, bien subjetiva o bien objetivamente, convergen en
la persecución de un solo resultado: el beneficio. Con otras palabras:
el economista considera el coste «antes de que se tome la decisión
de desprenderse del dinero», fijando su atención en la renuncia
que con ello se hace a poder adquirir otras cosas; mientras que el
contable lo considera «después de tomada la decisión», fijando la
atención en lo que ocurre a continuación porque lo que le preocupa
es la recuperación del dinero desembolsado.
Debe recordarse que la economía es la ciencia que se ocupa de
la administración de los recursos escasos y que la «unidad de con-
sumo», en sus necesidades de aprovisionamiento, persigue alcanzar
la mayor satisfacción posible por cada unidad de dinero gastada. Y
debe recordarse eso porque así se comprende mejor que el eco-
nomista, coherentemente con ello, considere el coste no como algo
que hay que pagar sino como aquello a lo que se renuncia. De aquí
que el economista hable de «costes alternativos» (o «costes de
oportunidad»). A fin de cuentas, desde su punto de vista «el coste
de una acción es la alternativa más atractiva a la que se renuncia».
Por otra parte, ha de recordarse también que la contabilidad es
el medio o procedimiento más idóneo para recoger, clasificar y
resumir los acontecimientos de todo aquello que sea susceptible
de ser expresado en unidades monetarias, constituyendo una valio-
sísima y decisiva herramienta de gestión. Y ha de recordarse esto
porque de esa forma se comprende mejor que el contable, en
consecuencia con ello, considere el coste como una repercusión
del pago hecho o ya decidido, con independencia de aquello a lo
que se haya renunciado y con las miras puestas en la recuperación
del dinero. Es decir, desde su punto de vista, lo que le preocupa
son los costes de producción.
En ese terreno de los costes de producción es fundamental no
confundir el gasto con el costo, cuyas definiciones ya se han expli-
citado líneas atrás. Evitar tal confusión es asunto tan crítico que
quizás será oportuno poner un ejemplo para asegurar su exacta
comprensión.
Supóngase que una pareja de recién casados desea adquirir
una lavadora. Recorren varios establecimientos y se deciden por
LOS COSTES 231
comprar la que juzgan más acorde con sus necesidades presentes

y futuras (capacidad y dispositivo de carga, programas de lavado,
servicio post-venta, estética del aparato y precio). Van a la caja del
establecimiento y pagan las 110.000 unidades monetarias que cuesta.
Tómese nota: acaban de hacer un gasto.
Durante el primer año de funcionamiento, y según escrupulosas
anotaciones que el marido ha llevado a cabo, la lavadora les ha
supuesto una serie de desembolsos que se resumen en la Tabla 8.1.
TABLA 8.1
— 34.000 litros de agua, a 92 u.m./m3..................................................... 3.128
— 503 KW. de energía, a 21 u.m./KW ................................ 10.563

— 55 Kg de detergente, a 375 u.m./Kg............................... 20.625
— 8 envases de suavizante, a 500 u.m./unidad ................. 4.000
— 6 botellas de lejía, a 300 u.m./unidad ............................ 1.800
— Reposición de 1 filtro de entrada de agua .................... 700
— Reposición de 2 filtros de salida de agua..................... 950
— Arreglo de una avería fuera de garantía ...................... 6.780
— Depreciación, a razón de 10 por 100 anual................... 11.000
TOTAL DESEMBOLSOS EN EL AÑO.................................... 59.546
Es decir, la lavadora ha supuesto un costo de 59.546 unidades

monetarias, lo que representa un desembolso adicional de 54 por
100 sobre el gasto ya realizado inicialmente, con lo que, durante el
primer año, el coste de disponer de ese recurso ha ascendido a la
cantidad de 169.546 u.m. (110.000 del gasto realizado más 59.546 del
costo incurrido).
Supóngase ahora que la vida útil de la lavadora es de diez años
y que, al término de ellos, no hay más remedio que sustituirla por
otra. Al hacer balance de la situación, el matrimonio comprueba
que, sobre un gasto inicial de 110.000 u.m., han soportado un costo
de 595.460 u.m. (59.546 x 10 años); o sea, más de medio millón de
unidades monetarias (eso, naturalmente, dando por supuesto que el
renglón de averías —tal como suele suceder— no se disparó a
partir del tercero o cuarto años y que, cosa harto improbable, los
precios del agua, de la energía y demás artículos necesarios para

el lavado, no experimentaron alza alguna en los diez años). Si se
tomaran en cuenta los efectos del deterioro de la máquina, la infla-
ción, etc., a lo mejor se podría llegar a una cifra que rebasase con
creces el millón de unidades monetarias. Pero, en fin, lo que interesa
subrayar es esto: un gasto de 110.000 u.m. «metió» al joven matrimo-
nio del ejemplo en un costo de casi 600.000 u.m. (una proporción
alrededor de 1 a 6, que no está nada mal).
En el cuadro de desembolsos anuales que ha soportado el ma-
trimonio figura, previsoramente incluida, una cifra de 11.000 u.m. en
concepto de depreciación (o amortización de las 110.00 u.m. de
gasto en 10 años). Por tanto, ahora que se va a reponer la lavadora
es posible, en teoría, disponer de las 110.000 u.m. que vale. Pero los
avances técnicos, los nuevos modelos, la inflación, etc., han provo-
cado que, en el transcurso de esos diez años, una lavadora de
características similares a la que se había comprado cueste ahora
160.000 u.m. El matrimonio es de suponer que habrá aprendido una
cosa: además del precio de la lavadora (el gasto) hay que valorar
—y muy bien— su consumo (el costo), porque cuanto más bajo sea
más ahorro podrá hacerse a lo largo de su vida útil y eso puede
permitir una importante minoración del efecto diferencial en precio
caso de tener que acometer una nueva reposición.
El ejemplo ha servido para comprobar algo que es importantísi-
mo: el beneficio económico no se consigue únicamente frenando
gastos, sino rebajando costos. De aquí que los especialistas en la
materia adviertan que «los buenos objetivos son los que se hacen
en relación a los costos y no con la mira puesta en los gastos».
Naturalmente, hay que apresurarse a decir que, en el terreno de
la salud pública, el genuino concepto de costo es más relativo
porque su función no es la de conseguir rentabilidades económicas.
En el sector público, tanto los costos como los beneficios son, esen-
cialmente, beneficios y costos sociales. La Administración no puede
—ni debe— considerar únicamente el «aspecto contable» (lo que
no quiere decir no haya de tenerlo en cuenta), sino fundamental-
mente el planteamiento de objetivos y hechos sociales. Eso le im-
pone tener que analizar los costes desde el enfoque de la economía
más que desde el de la contabilidad; es decir, desde la óptica de
coste alternativo (o de oportunidad) en primer lugar y, una vez
LOS COSTES 233
tomada la decisión, aplicarse a controlar escrupulosamente los des-

embolsos (en su vertiente tanto de gasto como de costo), porque
así lo reclama toda buena administración. Podrá discutirse, por ejem-
plo, que la Administración acometa un gasto de X miles de millones
de unidades monetarias en la construcción de una universidad, por
considerar que esos recursos hubiesen podido utilizarse en otros
usos alternativos que quizás podrían reportar un mayor o mejor
beneficio social. Pero, una vez tomada la decisión (sabiendo, claro
es, que se ata a un costo de X+l a lo largo del tiempo), sí ha de
exigírsele que demuestre fehacientemente cómo acomete y controla
el gasto, y si no es posible lograr menores costes que aquellos en
los que puede incurrir. Porque, aunque no esté severamente limitada
por la necesidad de obtener beneficios económicos, eso no quiere
decir que pueda jugar con ventaja.
Verdaderamente, el gasto público devuelve una buena parte de
los recursos dinerarios que la Administración absorbe con sus in-
gresos tanto del sector público como del ciudadano (por ejemplo:
seguro de desempleo, pensiones, subvención a los transportes pú-
blicos, financiación de servicios sanitarios y educativos, transferencias
—corrientes y de capital— a empresas con pérdidas, créditos sub-
vencionados a determinados sectores, etc.); pero suele presentar la
quiebra de que en la financiación de su propio déficit, así como en
los flujos financieros que son propios de su funcionamiento y en la
realización de programas y/o proyectos de inversión, adolece de
un pobre criterio económico (que desgraciada y frecuentemente
suele sustituirse por el político e ideológico), criterio que es tan
necesario para cumplir adecuadamente con su función social. Bien
está hablar de estados de bienestar, pero hay que referirlos siempre
al marco que impone la fría objetividad de unas cifras que se llaman
costos.
Aplicar lo dicho aquí al terreno de los servicios de salud pasa
por reflexionar sobre lo que Alan Williams, de la Universidad de
York, matizó hace ya unos años acerca de los indicadores de calidad
de vida en la distribución de los recursos. Para ello, recuérdese
que, del lado de la demanda, no hay límites, está en continuo creci-
miento por el nivel de expectativas al que induce la vasta disposi-
ción de alternativas y por el aumento de la intensidad de tales
expectativas (ligadas unas y otras al aumento de nivel de vida);
asimismo, que del lado de la oferta no hay referente posible ni

condiciones suficientes para plantear una racional función de ella
(limitándose a la exhibición de «avances técnicos» y «progreso de
la ciencia médica»). Eso viene a darse la mano con un hecho incon-
trovertible: «la tasa de aumento de la cantidad de recursos que
podrían invertirse en la salud efectiva es más rápida que la tasa de
crecimiento de la economía». De aquí que Williams indique lo si-
guiente: por mucho que crezca la proporción de recursos que se
dirijan al campo de la salud y de la atención sanitaria, no es posible
eludir hayan de establecerse prioridades con el fin de conducir
por buen camino la dificilísima opción entre lo «que se puede hacer»
y lo «que no puede permitirse que se haga».
Al aumentar las aspiraciones de la oferta y de la demanda cada
vez más rápidamente que la economía, se produce inevitablemente,
tanto del lado de la oferta como del de la demanda, un descontento
y una frustración también mayores cada vez al constatar que no
pueden satisfacerse esas aspiraciones en su totalidad Esos senti-
mientos son, quizá, más acusados del lado de la oferta que del de la
demanda, porque médicos y profesionales conocen mejor que la
población las posibilidades no explotadas por no poder permitírselo;
pero del lado de la demanda esos sentimientos se enardecen aún
más cuando conectan con el efecto renta, sin aceptar que es una
clara tautología el hecho de que podrían gastarse todos los ingresos
en procurar el mejor nivel de salud y, aún así, se encontraría que
existen alternativas potencialmente benéficas que no se podrían
conseguir. Ni la muerte es opcional (salvo para el suicida) ni todos
los dolores, sufrimientos e incapacidades son evitables, ni los médi-
cos son omniscientes, ni los legisladores ni administradores sanitarios
infalibles, ni los economistas carecen de desenfoques, errores, quie-
bras y debilidades. Todo, en fin, concurre a imponer con visión
pragmática y cabal el abordaje de lo que verdaderamente puede
hacerse en concordancia con el nivel de la economía.
Suele olvidarse con bastante frecuencia que, en el terreno de la
salud, y de acuerdo con un coste dado, tan importantes son las
mejoras en la esperanza de vida como las mejoras en la calidad de
vida. Si, a través de la intervención que fuese, pudiera garantizarse
(y obtenerse) vida adicional saludable para cualquier persona y
por el tiempo que fuera, poco habría que decir. Pero muchas de las
LOS COSTES 235
intervenciones (quizás demasiadas) sólo ofrecen años extra de ex-

pectativa de vida poco saludable. Entonces, no hay más remedio
que hacer una pregunta: ¿hay relación suficientemente beneficiosa
entre el desembolso que se hace para algunas de las alternativas
ofertadas y los resultados que cualitativamente se obtienen? La
respuesta no puede darse más que extrafacultativamente y desde
presupuestos tanto económicos como sociales, y poniendo por de-
lante la noción del coste de oportunidad. No se olvide que la salud
y la enfermedad, así como las propias actividades médicas, son
hoy cuestión tanto de la medicina como de la sociedad en su con-
junto.
MEDIDA DE LOS COSTES
Se ha dicho antes que, desde el punto de vista contable, costo es

la repercusión temporal del gasto efectuado para la consecución de
un objetivo determinado. Por tanto, el «coste de un producto» se
puede definir como «el gasto de su fabricación repercutido en el
tiempo» y, en este sentido, de lo que aquí se va a tratar es de la
medida del dinero que se gasta para la obtención de un producto o
para la consecución de un objetivo determinado. Bien, ¿cuál será esa
medida? Una vez más, quizá será útil echar mano de un ejemplo.
Un fabricante de esfigmomanómetros (fabricante de un solo y
determinado modelo, para simplificar) tendrá por cada unidad que
produzca un coste. Eso es evidente. Pero hay aquí un matiz que no
puede pasarse por alto: el dinero que gaste para producir hoy un
esfigmomanómetro no será el mismo que necesitará mañana para
la fabricación de otra unidad idéntica a la actual (ya se sabe: subida
de salarios, mayor precio de las materias primas, incremento en la
factura de energía, etc.). Al tomar en cuenta tal realidad, surge una
pregunta: ¿El coste del esfigmomanómetro corresponde al que su-
puso hoy producirlo o al que supondrá mañana fabricarlo? Esta
cuestión, aunque resulta obvio que hay un coste cierto (el de hoy)
y otro claramente hipotético (el de mañana), no son ganas de «rizar
el rizo» o de meterse en una discusión sin mayor fundamento. Po-
niendo algunas cifras al ejemplo se verá con total claridad la im-
portancia de la cuestión planteada.
Supóngase que cada esfigmomanómetro cuesta producirlo hoy

4,200 u.m. y que vuelto a fabricar mañana costaría 5.000 u.m. Si el
precio de venta fuera superior a 5.000 u.m. (por ejemplo: 7.000 u.m.),
tanto daría —en principio— un coste como otro, porque la diferencia
entre el precio de venta (7.000) y el coste de hoy (4.200) o el de
mañana (5.000) daría un beneficio (2.800 u.m. ó 2.000 u.m.). Ahora
bien, si el precio de venta fuese de 4.800 u.m. no podría acometerse
mañana la fabricación de una nueva unidad porque se perderían
200 u.m. por cada unidad producida (5.000-4.800).
El primer costo (el de 4.200 u.m.) se llama coste histórico y no
hace más que reflejar el «gasto monetario en que se ha incurrido
para una producción ya realizada». El segundo (el de 5.000 u.m.) se
llama coste de reposición (o coste futuro) y refleja el «gasto en que
va a incurrirse para producir una nueva unidad».
Tal diferencia es enormemente sustancial y permite ver que la
cuestión planteada tenía una razón de ser, porque:
— El «coste histórico» sólo es útil para evaluar hechos pasados, mien-

tras que
— El «coste futuro» (o de reposición) «es el que sirve para tomar
decisiones».
En efecto, ante un precio de venta de 4.800 u.m. las decisiones a

tomar serían: 1. Reducir costes de fabricación; 2. Aumentar el precio
de venta (si es que el mercado lo admitía); 3. Abandonar la fabrica-
ción de esfigmomanómetros.
Debe advertirse que esta distinción en coste histórico y coste
futuro se basa en el concepto de coste total; o sea, se basa en el
conjunto total de todos los gastos como resultado de adicionar
todos los costes de diferentes clases que pueden producirse. Pero,
bueno, he ahí una primera medida de los costes.
Otra forma de medirlos es por medio de una clasificación en
dos tipos o conceptos: costes directos y costes indirectos. Aquí, la
experiencia enseña que, entre los profesionales de la asistencia
sanitaria, tales conceptos suelen utilizarse con no deseable frecuencia
de manera errónea. La causa del error estriba comúnmente en que
LOS COSTES 237
suele tenerse la convicción de que un coste es, por sí mismo, directo

o indirecto de la misma forma que el género humano es masculino
o femenino. Nada más lejos de la realidad. Tómese buena nota de
esto:
Los costes son directos o indirectos sólo en relación a una deter-

minada unidad de referencia.
Ejemplo:
Si se toma el hospital (consultorio o centro de salud) como unidad
de referencia, todos los costes serán directos porque se estará ha-
blando de costes totales. Ahora bien, si en el caso del hospital se
toma el bloque quirúrgico como unidad de referencia (o si se toma
un Servicio, una Sección, una Unidad, etc.), habrá unos costes que
corresponderán o serán identificables con esa unidad de referencia
y otros costes que no serán inequívocamente identificables con
ella porque «serán comunes a más de una de esas unidades de
referencia». En este caso, los primeros (los identificables) serán los
costes directos y los segundos (por el rasgo de resultar comunes y
exigir en la práctica que se haya de arbitrar algún criterio de reparto
entre todas las unidades) serán los costes indirectos.
Quizás sea conveniente matizar esto de una manera más ilustra-
tiva.
Supóngase que el Servicio de Laboratorio de un hospital tiene
estas tres grandes «líneas de producción»: bioquímica, hematología
y microbiología-serología. Si se considera el Servicio como unidad
de referencia, sus costes directos serán las materias primas usadas
en las tres «líneas de producción» (productos químicos, reactivos,
disoluciones, etc.), y los sueldos y salarios del jefe de Servicio, jefes
clínicos, facultativos, técnicos especialistas de laboratorio, diplomados
de enfermería, auxiliares, etc., que estén adscritos al mismo; mientras
que los costes indirectos serán los que por criterio de reparto co-
rrespondan a ese Servicio provenientes de los sueldos y salarios
de la dirección, la administración, los gastos generales (luz, agua,
teléfono...), amortización del inmueble hospitalario, etc.
Ahora bien, si se considera como unidad de referencia una de

sus «líneas de producción» (por ejemplo: la bioquímica), los costes
directos serán los materiales usados por esa línea productiva, y los
sueldos y salarios del personal adscrito a ella; mientras que los cos-
tes indirectos recogerán el sueldo del jefe de Servicio en la parte
que le corresponda (sueldo que era en su totalidad un coste directo
cuando se consideraba como unidad de referencia el Servicio de
Laboratorio) y todos los demás que le afecten por criterio de re-
parto.
Se ve, pues, que un coste es directo o indirecto no «por ser»,
sino según su relación con la unidad de referencia.
En cuanto al criterio de reparto que puede aplicarse para los
costes indirectos hay que decir que, como en botica, hay criterios
para todos los gustos porque, como dice el refrán castellano, «cada
maestrillo tiene su librillo». No obstante, los tratadistas más reputados
indican una regla de oro: «atribuir a cada unidad de referencia los
costes que, no pudiendo ser inequívocamente ídentificables, no
existirían o podrían evitarse si tal unidad no existiera)). De todas
formas, no está de más decir que la naturaleza de los llamados
costes indirectos es cosa que no está muy clara. De hecho, y si
fuera conveniente, algunos de ellos podrían pasar a ser costes di-
rectos. Esto no debe provocar extrañeza alguna porque, como se
ha apuntado al principio, los costes no son directos o indirectos por
sí mismos. Como ejemplo de transformación de un coste indirecto
en directo puede ponerse el gasto telefónico. Gracias a las modernas
centralitas existentes hoy, capaces de suministrar listados de control
de llamadas por cada extensión (indicando número al que se llama,
duración de la llamada e importe de la misma), se puede —caso de
interesar— atribuir el gasto efectuado a cada aparato telefónico de
la unidad de referencia que se considere. He ahí cómo un gasto
que en principio puede considerarse indirecto es posible transfor-
marlo en directo.
Pocas serán las personas que no hayan oído hablar alguna vez
de costes fijos y costes variables. Si, como se acaba de ver, los
costes pueden ser directos o indirectos por razón de su relación
con una determinada unidad de referencia, la distinción entre fijos
y variables se basa en el volumen de actividad o medida de la
cantidad de bienes y servicios producidos. En este sentido:
LOS COSTES 239
— Coste fijo es el que no depende del volumen de actividad (esto

es, el que no cambia por el hecho de producir más o menos
unidades de cualquier producto), y
— Coste variable es el que varía en función de la cantidad pro-
ducida.
Por ejemplo: coste fijo puede ser el gasto de alquiler de un

edificio para oficinas y coste variable el gasto en materia prima
(puesto que cuanto más unidades se produzcan más materia prima
habrá de utilizarse).
Ha de señalarse aquí que, aunque es común considerar el gasto
de la mano de obra como coste fijo, eso, en realidad, depende de
las circunstancias. Por ejemplo: si la empresa mantiene una cierta
estabilidad en el empleo, la mano de obra puede (o, mejor, debe)
considerarse como coste fijo. Pero, si no es así, si la mano de obra
se contrata y se despide en función de la actividad, debe tener la
consideración de costo variable. Más aún, incluso cuando se man-
tiene cierta estabilidad en el empleo, si la empresa trabaja perma-
nentemente a plena capacidad y se absorben los incrementos de
volumen con horas extra de su plantilla, es recomendable que la
mano de obra —a efectos prácticos— se considere como coste
variable.
Se ha señalado esto porque no hay más remedio que llamar
ahora la atención sobre dos puntos:
1. Hay costes que, dependiendo de las circunstancias, pueden
ser fijos o variables.
2. En las empresas de servicios de salud suele ser habitual
considerar al llamado «personal de campaña», así como el
contratado para sustituciones, un coste fijo. Eso es un error
soberano. Ese personal es, en realidad, un coste variable. Tal
error, a nivel de gestión, crea frecuentemente numerosas
confusiones acerca de los gastos reales de estructura y, lo
que es peor, provoca malas prácticas de gestión.
La distinción entre coste fijo y coste variable suele representarse
gráficamente como se indica en la Figura 8.1.
Figura 8.1.
Este gráfico resulta especialmente útil para visualizar la propor-

cionalidad de los costes variables (por eso llamados también por
algunos autores «costes proporcionales») en función al número de
unidades producidas. Esa proporcionalidad es cosa muy importante
porque revela que «los costes variables son una cantidad de dinero
que puede prefijarse por unidad de producto», mientras que «los
costes fijos resultan ser absolutamente independientes del nivel de
actividad» (o unidades producidas).
Al igual que se dijo de los costes directos e indirectos, también
la experiencia enseña que estos costes suelen medirse de manera
equivocada en algunas ocasiones. El error puede disculparse aquí
con más facilidad, porque hay costes que muchas veces no respon-
den con exactitud a esa distinción, ya que en realidad existen costes
que son semifijos y costes que son semivariables. Es decir, costes
que, siendo fijos, tienen una parte de variable y costes que, siendo
variables, tienen una parte fija. Esto quizás se comprenda mejor por
medio de un ejemplo.
Piénsese en una zona sanitaria en la que se dispone de un
ambulatorio de especialidades y de un pequeño hospital. En ambas
instituciones existe un servicio de laboratorio de análisis clínicos y,
LOS COSTES 241
por razones que no hacen al caso, la autoridad sanitaria decide

concentrar los dos servicios en el del hospital. Eso trae consigo un
importante incremento de actividad en el laboratorio del hospital,
que obliga a hacer tres cosas:
— Ampliar la superficie ocupada hasta ese momento por el la-
boratorio hospitalario.
— Dotarlo con más equipamiento, porque el que se pretendía
trasladar desde el ambulatorio, además de ser más antiguo
que el del hospital, presenta serias dificultades para su aco-
plamiento.
— Aumentar la plantilla (lo que se cree no tiene mayor impor-
tancia porque el número de personas resulta inferior a la
suma de las dos plantillas que existían por separado).
Al margen de que ese aumento de plantilla sí es importante,
porque viene a incrementar onerosamente el costo fijo del hospital
(y eso encarece el coste total de la actividad que se venía desarro-
llando porque, entre otras cosas, el volumen incorporado puede no
compensar el alza experimentada), las amortizaciones que ahora
deben imputarse al laboratorio aumentan también en razón de la
nueva superficie utilizada, las nuevas instalaciones y el equipamiento
efectuado. Esto, gráficamente, se representa según la Figura 8.2.
Pasado cierto período de tiempo, y por razones que tampoco
vienen al caso, la autoridad sanitaria decide que es mejor dar marcha
atrás y reabrir el laboratorio del ambulatorio, dirigiendo hacia él un
determinado número de técnicas y procesos rutinarios que son
propios de la actividad hospitalaria. La carga de trabajo en el hospital
queda ahora mermada y eso conduce a tener que reducir la super-
ficie que ocupa en el edificio, así como a dar de baja cierto equipa-
miento que se transfiere al ambulatorio. Esto hace que las amortiza-
ciones ahora imputadas por el hospital a su laboratorio disminuyan
y, sobre la Figura 8.2 anterior, aparece la Figura 8,3.
Obsérvese que los costes semifíjos (en este caso, el coste de
amortización) se comportan sin variación (es decir, como fijos) dentro
de un cierto intervalo de actividad y que fuera de ese intervalo
sufren variaciones (como los variables), provocándose saltos bruscos
en función de dichos intervalos.
Por otra parte, un buen ejemplo de coste semivariable es, sin
Figura 8.2.
duda, el gasto en teléfono. La Compañía Telefónica factura un gasto

por llamada efectuada (que, por tanto, será variable) y un gasto por
abono mensual (que, por tanto, será fijo). Eso, gráficamente, se re-
presenta en la Figura 8.4.
Todo lo que se viene diciendo hasta ahora alerta sobre algo que
tiene una importancia enorme: determinar una recta de costes que
abarque desde un volumen de actividad 0 a un volumen infinito,
«es una falacia». En efecto, la verdadera recta de costes presenta
una pendiente que resulta más o menos uniforme, pero que se ve
afectada siempre por los cambios de nivel (o «saltos») que producen
las variaciones que pueden darse (ampliaciones, incrementos de
plantilla, etc.). Por eso, una recta de costes presenta en realidad una
gráfica como la mostrada en la Figura 8.5.
Ahora, pues, se está en condiciones de extraer tres corolarios
que no han de olvidarse nunca:
LOS COSTES 243
Figura 8.3.
— Una recta de costes sólo es válida dentro de un intervalo de

actividad relativamente uniforme.
— El «campo de validez» de los costes está en función de ese
intervalo porque, que un coste sea fijo o no, depende en
gran medida del plazo que se esté considerando.
— A cortísimo plazo, y como consecuencia de ello, casi todos
los costes son fijos y, a largo plazo, casi todos son semifijos
(como mínimo) y muchos son variables.
Hay una equivocación que, por desgracia, suele darse de manera

relativamente frecuente entre los profesionales de la asistencia sa-
nitaria: confundir costes directos y costes variables. Si es claro que
los costes directos sólo tienen razón de ser en base a su relación
con una unidad de referencia y que los costes variables —en cual-
quier circunstancia— siempre están definidos, ¿por qué se produce
Figura 8.4.
esa confusión? La experiencia demuestra que el equívoco se origina

cuando, al hablar de costes directos de un producto, la persona no
muy puesta en la materia cree que esos costes coinciden con los
variables de ese producto. Tal cosa, efectivamente, puede darse
alguna vez, aunque lo normal es que no ocurra. Por ejemplo: la
amortización de un telemando es un coste fijo y, no obstante, es un
coste directo de las placas radiográficas que se efectúen con él. Y a
la inversa: el gasto en suministros de material sanitario es un coste
indirecto del «producto» sanitario y, no obstante, es un coste variable
porque depende del volumen de actividad.
Finalmente, en este campo de los costes hay también otra dis-
tinción que es sobradamente conocida: coste total y coste unitario.
Con referencia al primero, ya se ha dicho anteriormente que está
formado por el conjunto total de gastos que pueden producirse
como resultado de adicionar todos los costes de todas las clases
que puedan darse. En cuanto al segundo, como su propio nombre
indica, es el coste referido a la unidad de producto. Como el coste
total, según se ha visto, es clara y directamente medible, ha de
llamarse la atención sobre el hecho de que «el coste unitario se
obtiene como promedio».
LOS COSTES 245
Figura 8.5.
Ejemplo:
Considerando como «unidad de producto» en una consulta la
visita realizada, supóngase que se realizan 10 visitas y que el coste
total es de 50.000 u.m. De ellas, 40.000 u.m. son coste fijo y 10.000
u.m. son coste variable. El coste unitario, lógicamente, será de:
50.000 : 10 = 5.000 u.m.
Dicho coste unitario, podrá desglosarse de la siguiente forma:
— Coste fijo: (40.000 : 10) = 4.000 u.m.

— Coste variable: (10.000 : 10) = 1.000 u.m.
Si se pasara a hacer 20 visitas en vez de 10, el coste fijo seguiría

siendo obviamente de 40.000 u.m., pero el variable pasaría a ser de
20.000 u.m., con lo que el coste total resultaría de 60.000 u.m. Sin
embargo, el coste unitario (coste por visita) sería ahora de 3.000
u.m. (60.000 : 20) y, de ellas, 1.000 u.m. seguirían correspondiendo al
coste variable, mientras que el coste fijo habría descendido a 2.000
u.m. (40.000 : 20).
Naturalmente, eso no tiene misterio alguno porque el coste fijo
unitario disminuye al repartirlo entre más unidades (técnicamente
se dice que varía unitariamente en función del volumen de activi-
dad); pero no debe dejarse de anotar que el coste variable unitario
es perfectamente constante. Corolario: la mecánica que configura
las fluctuaciones del coste en función de la actividad es contrapuesta
según que se consideren costes unitarios o costes totales. Axioma
que se concreta mejor de la siguiente forma:
Y, gráficamente, se visualiza en la Figura 8.6.
A partir de aquí, y con óptica de gestión, pueden extraerse dos

conclusiones fundamentales:
I. a Puesto que los costes fijos son constantes en el coste total, a

nivel de coste unitario sólo pueden reducirse costes gene-
rando más actividad.
2. a El aumento de actividad, que a nivel de coste unitario no
incrementa el variable, aumenta el coste variable a nivel de
coste total.
Así se comprende perfectamente que una buena gestión perse-

guirá mantener los costes variables unitarios (con independencia
de que presenten mayor volumen dinerario de gastos) y aumentar
la actividad para conseguir que el coste fijo se mantenga constante
(como mínimo) a nivel total, por reducción del mismo a nivel de
coste unitario. Para conseguirlo, habrá que vigilar escrupulosamente
LOS COSTES 247
Figura 8.6.
que los aumentos de actividad no sean tales que lleguen a provocar,

sin mayor necesidad o justificación, variaciones, cambios o «saltos».
Por eso, los economistas suelen decir eso de que «no importa tanto
el gasto» (o coste total) «como el coste» (fijo y variable).
EL MARGEN DE CONTRIBUCIÓN
En función del volumen de actividad y su relación con los costes,

el beneficio puede tener variaciones muy acusadas. La mejor manera
de apreciar esto es tomando en consideración lo que técnicamente
se conoce como margen de contribución.
El margen de contribución (MC) es la diferencia entre ingre-
sos (I) y costes variables (CV), lo que matemáticamente se expresa
así:
MC = I — CV
Ahora bien, lo más usual es referir ese margen a la unidad de

producto (margen de contribución unitario o MCU), expresándolo
en unidades monetarias o en tanto por ciento sobre el precio de
venta, y entonces representa la diferencia entre el precio de venta
(PV) y todos los costes variables:
MCU = PV — CV
De todas formas, cae de su peso que, si se suman todos los

márgenes de contribución unitarios de todos los productos, se ob-
tiene el margen de contribución total o, simplemente, el margen de
contribución de la empresa. Por tanto, si al margen de contribución
(MC) se le sustraen los costes fijos (CF), se obtendrá el beneficio
(B). Es decir:
LOS COSTES 249
B = MC — CF
Ejemplo:
Un Servicio de Radiodiagnóstico, que —para simplificar— no
«produce» más que estudios radiológicos en base a placas de
30 X 40 cm, ha realizado 10.000 estudios en un año incurriendo en
los siguientes costes unitarios:
— Gastos de personal ........................................ 439,97 u.m.

— Materiales ........................................................ 220,92 u.m.
— Mantenimiento ................................................ 80,70 u.m.
— Amortizaciones ............................................... 92,84 u.m.
Total coste de producción........................ 834,43 u.m.
— Gastos administrativos ................................... 423,50 u.m.
TOTAL ............................................................. 1.257,93 u.m.
El precio de venta es de 2.000, u.m., los gastos fijos corresponden

a los de personal y administrativos, y los costes variables a los de
materiales y mantenimiento (220,92 + 80,70 = 301,62 u.m.).
El margen de contribución unitario (MCU), será:
2.000 — 301,62= 1.698,38
Se podría decir también que el MCU es de 84,9 por 100

([1.698,38:2.000] x 100).
Asimismo, puede calcularse que el margen de contribución total
(MC) para los 10.000 estudios realizados en el año ha sido de:
10.000 x 1.698,38 = 16.938.800 u.m.
No debe confundirse el margen de contribución con el llamado

margen bruto, concepto que se utiliza con frecuencia en los estudios
llevados a cabo por la contabilidad financiera para expresar la dife-
rencia existente entre precio de venta (PV) y costes de producción
(CP), lo que, como puede verse en el ejemplo, incluye una parte de
los costes fijos de fabricación con exclusión de otros costes variables

(como los de administración y venta). Así, en el referido ejemplo se
ha visto que el MCU era de 1.698,38 u.m.; pero el margen bruto será
de;
2.000 — 834,43 = 1.165,57 u.m.
Anótese, pues, que margen de contribución y margen bruto son

conceptos y realidades distintas, interesando este último únicamente
como medida propia de la contabilidad financiera.
Lo que aquí más interesa es saber que, a partir de lo expuesto,
pueden establecerse una serie de igualdades que conducen a algo
de sumo interés: la localización del «punto muerto» o «umbral de
rentabilidad» para la empresa.
UMBRAL DE RENTABILIDAD
Entre las igualdades a las que se ha hecho referencia, lo primero

a considerar consiste en que el beneficio (B) es igual a los ingre-
sos (I) menos los costes fijos (CF) más los costes variables (CV). Es
decir:
B = I — (CF + CV)
Si se cumple que los ingresos son igual a la suma de costes fijos

y variables, o sea que:
I = CF + CV
se estará en una situación en la que el beneficio (B) será igual a 0.

Esa es la situación que se conoce como «umbral de rentabilidad»,
LOS COSTES 251
«punto muerto» o «punto de equilibrio». De aquí se concluye que,

en situación de equilibrio (es decir B = 0), los costes fijos son
iguales a los ingresos menos los costes variables:
CF = I — CV
Y dado que, tal como se vio anteriormente, el margen de contri-

bución es igual a ingresos menos costes variables, puede decirse
que el puntó muerto o umbral de rentabilidad supone alcanzar un
volumen de actividad en el que el margen de contribución cubra
exactamente los costes fijos. En efecto:
si CF = I — CV
y si MC = I — CV
se tendrá que MC = CF
Esta igualdad (MC = CF) es de un interés enorme porque mues-

tra que, si para no perder dinero, los ingresos por unidad de pro-
ducto deben cubrir los costes variables y fijos en que se incurra
para la producción de esa unidad, para obtener un beneficio el
margen de contribución debe, no sólo cubrir los costes variables,
sino ser superior al conjunto de los costes fijos. Dicho con otras
palabras: El punto de equilibrio (punto muerto o umbral de rentabi-
lidad) es el número de unidades necesario para que su margen de
contribución cubra los costes fijos. Por eso, si se multiplica ese
número de unidades por el precio de venta, puede obtenerse la
cifra de ingresos que es necesaria para no perder dinero (o presentar
resultados negativos).
Si se vuelve al ejemplo anterior (el del Servicio de Radiodiag-
nóstico que hacía 10.000 estudios al año con un precio de 2.000 u.m.
por estudio), puede ahora calcularse en qué numero de unidades
(n) se halla su «umbral de rentabilidad»:
n X 2.000 = ( n x 301,62) + 16.983.800
O sea:
O, dicho de otra forma, el «umbral de rentabilidad» (siendo el

precio de venta de 2.000 u.m.) se alcanza con unos ingresos (una
facturación) de:
10.000 X 2.000 = 20.000.000 u.m.
La representación gráfica de esto sería según la Figura 8.7.

El cálculo del «punto muerto» es muy importante desde la óptica
de gestión, porque pone sobre la pista de cómo pueden variar los
beneficios en función del volumen de actividad e indica cuál es la
cifra de ingresos a conseguir para obtener un beneficio determinado.
Es decir, da respuesta a la pregunta de en qué porcentaje pueden
aumentar los beneficios por cada 1 por 100 de incremento en los
ingresos.
Naturalmente, si no existieran los gastos fijos, no habría lugar a
hacerse esa pregunta porque el beneficio aumentaría en el mismo
tanto por ciento que aumentasen los ingresos (sería proporcional).
Ahora bien, siempre hay costes fijos y, dependiendo del volumen
de actividad que se tome como referencia, la pregunta no puede
eludirse nunca. Y no puede eludirse porque cualquier cambio en
los ingresos tiene necesariamente una incidencia incuestionable en
los resultados (o beneficios). Esto es algo que se puede ver mejor
con un ejemplo.
LOS COSTES 253
Figura 8.7.
Hay una empresa que fabrica un solo producto, del que vende
1.000 unidades, y que presenta los siguientes datos:
— Gastos fijos ................................................. 100.000 u.m.
— Gastos variables unitarios ......................... 300 u.m.
— Precio de venta ......................................... 500 u.m.
El margen de contribución (MC), será:
1.000 x (500 — 300) = 200.000 u.m.

El beneficio (B), será:
Si aumentara las ventas en un 10 por 100, el beneficio pasaría

porcentualmente a ser de:
Podría hacerse una comprobación de esto viendo que, al aumen-

tar el volumen de ventas en 100 unidades (10 por 100), el beneficio
es de:
(1.100 x [500 — 300]) — 100.000 = 120.000 u.m.
Lo que, porcentualmente, supone:
Hasta ahora, buscando una mayor claridad de comprensión, no

se ha hablado más que de empresas fabricantes de un solo producto,
pero lo normal es que las empresas fabriquen más de un producto.
Eso, lógicamente, comporta una cierta complicación, porque lleva
consigo una mayor dificultad para medir el volumen de actividad.
No hay que esforzarse mucho para comprender que la medición
LOS COSTES 255
de un solo producto es fácil, ya que basta con conocer el número

de unidades del mismo. Pero, cuando son varios los productos, hay
que tomar en cuenta cuál es la composición de ellos tanto en pro-
ducción como en venta, y relación que cada uno de ellos guarda
con los demás.
Como punto de partida, la solución más efectiva pasa por definir
un «producto promedio», totalmente imaginario, que pueda servir
como medida del volumen de actividad. Así, por ejemplo, supóngase
que una empresa fabrica dos productos: lavadoras y frigoríficos. Y,
asimismo, supóngase que se dispone de los datos siguientes;
Lavadoras Frigoríficos
Precio de venta ...................................... 150.000 u.m. 120.000 u.m.

Coste variable unitario ......................... 100.000 u.m. 80.000 u.m.
Margen de contribución unitario .......... 50.000 u.m. 40.000 u.m.
Composición de las ventas .................. 30.000 unid. 60,000 unid.
Gastos fijos totales ................................. 2.000.000.000 u.m.
Con estos datos puede extraerse la siguiente información:
a) Precio venta promedio por unidad:
b) Coste variable promedio por unidad:

c) Margen de contribución promedio por unidad:
d) Número de unidades a vender para alcanzar

el «punto muerto»;
Estas 46.154 unidades, desglosadas según productos de fabrica-

ción, corresponderían a:
— 1/3 del total, lavadoras; o sea: 15.384,620 (redondeando: 15.385

unidades)
— 2/3 del total, frigoríficos; o sea: 30.769,225 (redondeando: 30.769
unidades)
Con tal composición se estaría en el «umbral de rentabilidad»

porque proporcionarían un beneficio de prácticamente 0. En efecto:
([15.384,620 X 50.000] + [30.769,225 x 40.000]) — 2.000.000.000 = 0
Por tanto, a partir de aquí puede establecerse que el volumen

de ingresos (ventas) que se necesita para alcanzar el «punto muerto»
sería de:
LOS COSTES 257
Precio venta promedio x Número de unidades necesarias =

130.000 X 46.154
6.000.002.000 u.m. (redondeando: 6.000.000.000 u.m.)
Por debajo de esa cifra de ventas (ingresos), puede afirmarse

sin lugar a duda que la empresa fabricante de lavadoras y frigoríficos
perderá dinero.
Obsérvese la gran utilidad que, desde la óptica de gestión, tiene
el cálculo del «umbral de rentabilidad». El análisis que impone re-
alizar para su localización obliga a tener que conocer perfectamente
las relaciones existentes entre volumen de actividad, costes y be-
neficios. Nadie con sentido común podrá negar que tal conocimiento
es, precisamente, una de las bases necesarias para planificar y ges-
tionar correctamente.
La aplicación de este análisis a las empresas de servicios de
salud es muy importante porque, a través de él, pueden relacionarse
acertadamente la actividad y los costes para determinar bien un
beneficio o bien una pérdida en explotación que sea asumible (o
se haya previsto) desde las premisas del presupuesto, asegurando
así —en cierto modo— su estricto cumplimiento. Esto se apreciará
mejor por medio de un ejemplo.
Tomando como unidad de referencia la U.B.A.1, hay un hospital
del sector público que presenta como previsión de actividad de
«producción» el siguiente desglose:
1
La U.B.A, (Unidad Básica de Asistencia) es una unidad grosera de homogeneiza-
ción, basada en la proporcionalidad de pago que el INSALUD realiza para abono de
la actividad facturada por sus centros concertados. Su composición es la siguiente:
1 estancia = 1,00 U.B.A.

1 primera visita = 0,50 U.B.A,
1 visita sucesiva = 0,25 U.B.A.
1 urgencia = 0,50 U.B.A.
Para el propósito de este ejemplo es una unidad de medida tan válida como
cualquier otra.
— Estancias....................................................... 160.000 U.B.A. ( 52,2%)

— Primeras visitas .......................................... 35.000 U.B.A. ( 11,4%)
— Visitas sucesivas ........................................ 61.250 U.B.A. ( 20,0%)
— Urgencias .................................................... 30.000 U.B.A. ( 9,8%)
— Otras actividades......................................... 20.000 U.B.A. ( 6,6%)
Total ............................................................. 306.250 U.B.A. (100,0%)
De forma operativa, a ese hospital se le ha fijado el presupuesto

de gastos considerando un precio por U.B.A. de 20,000 u.m. para
cubrir el conjunto de los Capítulos 1 y 2 (Transferencias corrientes
—Capítulo 4— e Inversiones —Capítulo 6— van aparte). De esa
manera, se han multiplicado las U.B.A. previstas (306.250) por el
precio unitario (20.000 u.m.), cerrando así un presupuesto de gastos
de 6.125.000.000 u.m.
El sistema contable del hospital brinda, por su parte, la siguiente
información:
Coste variable Margen de contrib.

(unitario) (unitario)
— Estancias ................................. 8.000 u.m. 12.000 u.m.

— Primeras visitas ...................... 3.500 u.m. 16.500 u.m.
— Visitas sucesivas..................... 1.500 u.m. 18.500 u.m.
— Urgencias ................................ 10.000 u.m. 10.000 u.m.
— Otras actividades (prom.) ..... 4.000 u.m. 16.000 u.m.
— Costes fijos totales .................. 4.500.000.000 u.m.
De acuerdo con lo que ya se ha visto anteriormente, puede

calcularse que:
— El coste variable unitario promedio es de 6.120,41 u.m.

— El margen de contribución unitario promedio es de 13.879,59
u.m.
Por tanto, puede también calcularse que en ese hospital el «punto

de equilibrio» estará en la «producción» de:
LOS COSTES 259
Asimismo, se está en condiciones de poder decir que esa activi-

dad, según renglones de «producción», debe corresponder a:
— Estancias ...................................................... 169.242 ( 52,2%)

— Primeras visitas .......................................... 36.961 ( 11,4%)
— Visitas sucesivas ........................................ 64.843 ( 20,0%)
— Urgencias .................................................... 31.773 ( 9,8%)
— Otras actividades ........................................ 21.398 ( 6,6%)
Total ...................... 324.217 (100,0%)
Igualmente, puede cifrarse que los ingresos necesarios para al-

canzar el «punto muerto» tendrán que ser:
324.217 x 20.000 = 6.484.340.000 u.m.
Con todos estos datos en la mano se comienzan a ver algunas

cosas interesantes. La primera de ellas que, contra un presupuesto
de gastos (en realidad, ese presupuesto constituye casi totalmente
el renglón de «ingresos» del hospital) de 6.125.000.000 u.m., se nece-
sita un mínimo de 6,484.340.000 u.m. para alcanzar ese punto en el
que ni se gana ni se pierde (Beneficio = 0). La segunda, que «faltan»
17.967 U.B.A. para lograr el «punto de equilibrio», y que se descom-
ponen como sigue:
Actividad Actividad para

Diferencia
inicial «p. muerto»
Estancias ................................. 160.000 169.242 —9.242

Primeras visitas ...................... 35.000 36.691 —1.961
Visitas sucesivas .................... 61,250 64.843 —3.593
Urgencias ................................ 30.000 31.773 —1,773
Otras actividades ................... 20.000 21.398 —1.398
Totales ..................................... 306.250 324.217 — 17.967
El valor dinerario de esas U.B.A. que «faltan» es, nada menos,

que de:
17.967 x 20.000 = 359.340.000 u.m.
En efecto, si se suma al presupuesto arbitrado para ese hospital

(6.125.000.000 u.m.) esas 359.340.000 u.m., se tienen las 6.484.340.000
u.m. necesarias para alcanzar el «punto muerto». Para ello, no hay
más que tres soluciones posibles:
1.a «Producir», facturar y cobrar, esas 17.967 U.B.A. a otros uni-

versos distintos del de la «clientela» de este hospital (bene-
ficiarios del sistema público), tales como pacientes privados,
mutuas, compañías de seguros, etc.
a
2. Aumentar la «producción» que se hace para los beneficiarios
del sistema público en 5,6 por 100 (a lo peor va y resulta
que ese hospital tiene listas de espera de garabatillo porque
su productividad es muy baja).
3.a Reducir los costes fijos en 5,6 por 100 (cosa que, a lo mejor,
levanta ampollas entre el personal).
Y es que, por desgracia, no hay más que dos caminos: producir

más o gastar menos.
No sería extraño que, al plantear el asunto de esa manera, alguien
tuviese la tentación de indicar que cabe otra solución: valorar la
LOS COSTES 261
U.B.A. en más de 20.000 u.m. (en tal caso, podría aumentarse el

precio en 5,6 por 100, lo que daría 21.120 u.m. por U.B.A, y al
multiplicarlo por las 306.250 U.B.A. iniciales se tendrían los seis mil
y pico millones de unidades monetarias que se necesitan). De hecho,
los hospitales del sector público funcionan así desde hace años. Se
fija un presupuesto de 100, se gasta 110, 120 ó 130, y ya está. Pero,
entonces, ¿para qué hablar de gestión?, ¿para qué nombrar un di-,
rector en el hospital?, ¿para qué complicarse la vida haciendo cursos
y cursillos sobre cuestiones económicas? La derecha es conseguir
el dinero que sea necesario para cubrir los gastos que se tienen
(sean los que sean) y sobra todo lo demás.
Lo malo es que se ha llegado ya a un punto en el que los gastos
no pueden estar fuera de control y en el que ha de hablarse seria-
mente de productividad. Hay que gestionar y gestionar bien. El
hospital que ha servido de ejemplo tenía una buena contabilidad
de costes y eso le permitía ver que, para mantener su dimensión
productiva, necesitaba 324.217 U.B.A. para estar en «punto de equili-
brio». Constatarlo así, ha podido alertarle de que tiene dos problemas:
o su productividad es baja con relación a su estructura, o está
sobredimensionado para la «producción» que realiza. Y eso pone
sobre la pista de algo que es fundamental: dimensión de estructura
y productividad son los campos que deben conciliarse para poder
mostrar que se realiza una gestión adecuada.
LAS ECONOMÍAS DE ESCALA
Para terminar este capítulo puede ser de interés abordar, aunque

sea de manera esquemática y muy abreviadamente, qué son las
economías de escala. Puede ser interesante porque, de unos años a
esta parte, entre las personas que ostentan cargos de responsabilidad
en las empresas de servicios de salud se habla mucho de obtener
economías de escala y se constata con repetida frecuencia que
existen preocupantes —o, quizás, peligrosísimos— equívocos al res-
pecto.
Los economistas definen las economías de escala como «las
ganancias en producción y/o costes resultantes del aumento del
tamaño de la planta, empresa o industria»2. Es decir, como fruto de

la realización de operaciones a escala más eficiente, se persigue
con las economías de escala lograr una producción a menor coste.
La naturaleza de la ganancia procedente de la escala de pro-
ducción se puede explicar con un ejemplo de simple aritmética.
Por ejemplo: si un campo de 20 metros de lado (400 m2 de superficie)
requiere para cercarlo una valla de 80 metros (20 x 4 = 80), un
campo de 40 metros de lado (1.600 m2 de superficie) requiere una
valla de 160 metros (40 x 4 = 160). O sea, con una valla de doble
longitud se puede cercar una superficie que es cuatro veces mayor.
Por tanto, es obvio que un buen medio para reducir el coste unitario
de un producto o servicio consiste en «lograr una mayor utilización
de la capacidad disponible». Recuérdese un ejemplo anterior en el
que se veía cómo en una consulta médica, al pasar de 10 a 20
visitas disminuía la porción de costes fijos que soportaba cada
unidad de producción (la visita) y que de ese modo se rebajaba el
coste total por unidad del servicio. Naturalmente, huelga decir que,
cuanto mayor sea el peso de los costes fijos en la estructura de
costos de una empresa, mayor resultará esa reducción.
Ahora bien, esa rebaja en costes a través del reparto de las
cargas de estructura sobre un volumen mayor de operaciones no
es exactamente una economía de escala, sino un fenómeno que los
economistas —con más propiedad— llaman «apalancamiento ope-
rativo». No obstante, a condición de que se diga que se trata de
«economías de escala a corto plazo», podría aceptarse que quienes
no estuvieran muy versados en la materia denominen el apalanca-
miento operativo como economía de escala.
La verdadera noción de economía de escala es la que hace
referencia a «una reducción de costes obtenida por medio de di-
seños alternativos de la capacidad de producción que comportan
cambios en la tecnología o en la combinación capital/trabajo». Sólo
ante tales cambios puede decirse con propiedad que la cantidad
de factores de producción (o de medios de producción) es propor-
cionalmente menor al aumento de la producción y entonces, dados
2
A. Seldon y F G, Pennace: Diccionario de Economía. Ed. Oikos-Tau, S.A. Barcelona,
1967, pág. 221.
LOS COSTES 263
los precios a que una empresa puede comprar tales factores, es

cuando surgen las auténticas economías de escala (es decir, cuando
la realización de operaciones puede hacerse a escala más eficiente).
De modo alternativo, puede darse el caso de que los costes por
unidad de producción se vean afectados en su componente variable
(reduciéndose por efecto de la tecnología) a cambio de un aumento
de los costes fijos (a causa de la inversión en equipo y maquinaria).
No hay que perder de vista una cosa: cuando el volumen (la
escala) de producción no es lo suficientemente grande como para
justificar las inversiones de capital en el equipo y la maquinaria
que reclamen los diseños alternativos del cambio tecnológico (o
de la nueva combinación de este con el trabajo), la planta, empresa
o industria más pequeña siempre será la más económica. Eso se
debe a que, aunque existan ganancias debidas al mayor tamaño, no
necesariamente se sigue de ahí que tales ganancias vayan a reali-
zarse a cada nivel posible de producción, porque no todos ellos
tienen la misma capacidad de beneficiarse de un mayor volumen
de actividad.
Tanto en el caso del apalancamiento operativo como en el de
las economías de escala, es preciso subrayar las consideraciones
de riesgo que llevan implícitas. No se ignore nunca que siempre se
requiere una fuente de inversión financiera para abordar operaciones
de mayor escala y eso, si cambia la demanda o la tecnología, aumen-
ta el nivel de pérdidas potenciales3. En consecuencia, «premisa
fundamental antes de ponerse a considerar la conveniencia de apli-
car el apalancamiento operativo o las economías de escala, es ana-
lizar con exquisito detenimiento si se cuenta con una clara optimi-
zación de los recursos»; esto es, si al nivel en que se está, se está
operando a una escala eficiente.
Sabido es que la eficiencia económica relaciona el producto por
unidad de coste de los recursos utilizados y que eso viene a darse
la mano con la productividad. Ahora bien, también aquí suele darse
entre quienes no dominan la materia un error que es ya clásico:
confundir aumentos/decrementos de producción con la producti-
3
E. Bailarín: «Análisis estratégico de costes». Enciclopedia de Dirección y Admi-
nistración de Empresa. Ed. Orbis, S.A. Barcelona, 1993, pág. 408.
vidad propiamente dicha. La productividad, en cierto sentido, es

una forma de enjuiciar la rentabilidad. Por ejemplo: sí se paga un
sobresueldo (plus, prima, complemento, o como quiera llamársele)
será para obtener más producción. Ahora bien, esa producción de
más «tiene que aumentar la rentabilidad de los recursos financieros
que hay puestos en juego». Si no hay tal aumento, quizás se habrá
alcanzado una mayor producción, pero no será «productiva» porque
no será rentable económicamente. De aquí que la productividad
haya que considerarla bajo tres aspectos: el funcional, el financiero
y el económico.
— Aspecto funcional: Se refiere a la bondad del proyecto con-
siderados los medios y el grado en que se puede disponer del
personal (un personal, además, que ha de estar calificado para ello
y tener los conocimientos requeridos o adecuados). De otra manera,
el producto o servicio conseguidos podrán resultar no adecuados
(aunque hayan podido, de hecho, aumentar la producción).
— Aspecto financiero: Siempre debe comprobarse la «magnitud
de la ganancia probable» que se puede obtener y la «probabilidad
de obtenerla». Con otras palabras: hay que comparar la magnitud
de la ganancia probable con el costo de financiar los fondos nece-
sarios y con la posibilidad e importancia de las consecuencias de
un fracaso.
— Aspecto económico: Consiste en la estimación matemática
de la magnitud de la ganancia prevista que se esté considerando.
Hay que hacerla de forma que puedan realizarse comparaciones
con el costo de los fondos requeridos y la magnitud de las ganancias
que pudieran obtenerse con otras inversiones en alternativa.
Como las predicciones sobre resultados futuros (aumento de la
producción, costos de la misma, necesidades de equipamiento y
tecnología, etc.) nunca pueden ser exactas (los profetas se quedaron
en el Antiguo Testamento), tal inexactitud suele invocarse como
«coartada» para tomar decisiones sobre productividad de forma
totalmente irresponsable, sin analizar toda la información requerida
y sin concretar los estudios que —sin excusa— deberían hacerse.
Hay una manera muy elemental de obtener una «ratio» de actua-
ción. Es la siguiente:
LOS COSTES 265
Será útil ver esto por medio de un ejemplo:

Se piensa reducir (o contener) el gasto de un hospital aumen-
tando su actividad por medio de una mayor dedicación de los
profesionales. Se evalúa que la actividad puede tener un aumento
de 30.000 U.B.A. sin incrementar el gasto (que es de 300.000.000
u.m.). Pero se acuerda pagar una prima, plus o complemento, que
termina suponiendo un desembolso de 400.000.000 u.m. El programa
ha durado un año.
Aplicando la fórmula, se tiene:
Es decir, de cada 100 u.m. pagadas en concepto de prima, se ha

obtenido una rentabilidad negativa de 25. Conclusión: se ha aumen-
tado la producción en 30.000 U.B.A., pero la productividad no ha
existido. Se ha perdido un 25 por 100.
Así, pues, mucha atención: la productividad se da la mano con el
nivel de eficiencia, y un nivel eficiente sólo se alcanza con una
clara optimización de los recursos. Si los recursos actuales no están
optimizados, hablar de apalancamientos operativos o de economías
de escala carece —en principio— de todo sentido.
Todo lo dicho aquí tiene mucho que ver con lo que los especia-
listas llaman costes de subactividad, costes que están íntimamente
ligados a la dimensión de la empresa. La dimensión de una empresa
(al menos, la inicial) debe responder a una estructura con la que
sea factible cubrir suficientemente el nivel del «punto muerto» (ab-
sorción de los costes fijos por medio de los ingresos). Cuanto mayor
sea la dimensión de los costes fijos (y la que presenta la empresa
sanitaria es muy importante) más vulnerables resultan estos a la
subactividad y, en consecuencia, mayor repercusión unitaria ejercerá

sobre el producto. En la empresa de servicios de salud, la
subactividad se produce comúnmente en la medida en que se
desaprovechan los recursos propios. Un control que jamás se hace
en estas empresas es el de la subactividad en que se incurre.
Dicho control debería ejercerse por secciones diferenciadas, repar-
tiendo los costes comunes entre dichas secciones para poder tener
un cálculo riguroso.
Así, por ejemplo, en un hospital de 400 camas con un índice de
ocupación de 87,5 por 100 resulta que, en definitiva, ha tenido ocu-
padas durante un mes 350 camas y eso representa una subactividad
de 12,5 por 100, que —grosso modo— repercute de la siguiente
forma:
Costes de subactividad
Conceptos Importes
% Importes
totales
Limpieza de plantas ............... 480.000 12,5 60.000

Enfermería de plantas............. 880.000 12,5 110.000
Amort. mat. de consumo ........ 90.000 12,5 11.250
Otros costes fijos .................... 240.000 12,5 300.000
Totales ..................................... 1.690.000 211.250
Igualmente, si resultara que el nivel potencial de ocupación de

quirófanos hubiese sido ese mes de 1.000 horas y la real (inclui-
dos tiempos de espera, limpieza, preparación, etc.) de 750 horas, la
subactividad sería del 25 por 100 y repercutiría de la siguiente
manera:
LOS COSTES 267
Conceptos Importes
% Importes
totales
Personal médico ..................... 1.500.000 25 375.000

Personal de enfermería ......... 500.000 25 125.000
Amortizaciones fijas .............. 200.000 25 50.000
Otros costes fijos .................... 180.000 25 45.000
Totales .................................... 2.380.000 595.000
De la misma forma habría que ir valorando la subactividad co-

rrespondiente a las demás secciones previamente diferenciadas,
procediéndose después a la suma de todos los costes parciales de
subactividad para obtener así el coste real de subactividad a nivel
total del centro hospitalario. Este coste representa una pérdida ex-
traordinaria que, quiérase o no, repercute en los resultados finales
de cualquier empresa.
Para cerrar el capítulo puede resultar de interés transcribir un
ejemplo de subactividad en el servicio de urgencias de un hospital4
— Planteamiento: Se supone que el servicio de urgencias tiene

establecida una capacidad potencial de 2.000 pacientes mensuales,
con un tiempo teórico de 0,40 horas por enfermo.
En determinado periodo mensual de cálculo, los enfermos aten-
didos han sido 1.500, extendiéndose su asistencia a un total de 680
horas de ocupación médica principal y auxiliar.
Los costes fijos (excepto medicamentos y material sanitario, todos
los demás costes tienen carácter de fijo) y variables imputados a
dicho servicio de urgencias durante el mes analizado, son:
4
L. González Pino: Costes de subactividad por sectores. Ediciones Analíticas Euro-
peas, S.A. Madrid, 1989, págs. 323 a 326.
— Costes fijos directos

— Personal médico ........................................................ 3.240,000 u.m.
— Personal de enfermería ............................................ 2.220.000 u.m.
— Amortización de equipos .......................................... 250.000 u.m.
— Otros costes fijos ........................................................ 320.000 u.m.
Total ............................................................................. 6.030.000 u.m.
— Costes fijos comunes a otras actividades

— Amortización edificios .............................................. 80.000 u.m.
— Amortiz. instalac. generales ...................................... 210.000 u.m.
— Luz, agua y climatización ......................................... 90.000 u.m.
— Amortiz. equipos informáticos ................................... 60.000 u.m.
— Otros costes fijos ....................................................... 80.000 u.m.
Total ............................................................................. 520.000 u.m.
— Costes variables
— Material sanitario ....................................................... 435.000 u.m.
— Medicamentos ............................................................ 162.000 u.m.
Total ............................... 597.000 u.m.
— Obtención del coste de subactividad: El tiempo total de

atención dispensada a pacientes se obtiene, a nivel teórico, multi-
plicando la media mensual de personas que se haya establecido
por el tiempo medio estimado:
2.000 x 0,40 = 800 horas
Aunque la ocupación en asistencia a los enfermos que acudieron

al servicio de urgencias no supuso más que 680 horas de trabajo
real, la aplicación del tiempo medio teórico por paciente al número
de personas que efectivamente fueron atendidas indica unas nece-
sidades horarias inferiores. En efecto:
LOS COSTES 269
1.500 x 0,40 = 600 horas
Las 80 horas de más que se han empleado pueden obedecer a

pacientes que han accedido con un alto estado de gravedad (de
cualquier forma, nunca se debe medir la actuación médica en base
a baremos de tiempo, sino de eficacia y resultados), pero es ese
tiempo de 600 horas (que se supone debería haber sido el real) el
que debe utilizarse para calcular el porcentaje de subactividad:
Localizado el porcentaje de subactividad, se procede a aplicarlo

a los correspondientes costes fijos para hallar los costes de subacti-
vidad:
Conceptos Importes Costes
% Importes
totales de
actividad
Fijos directos...... 6.030.000 25 1.057.500

Fijos indirectos ... 520.000 25 130.000 4,522.500
Variables............. 597.000 390.000
597.000
Totales ................ 7,147.000 1.637.500
5.509.500
— Comentarios: Si en el servicio se hubiera producido una

asistencia equivalente al nivel potencial asignado, el tiempo medio
de atención por paciente —como es obvio— no hubiera superado

las 0,40 horas teóricas,
Al no haber sido así, se ha producido una reducción en las
horas reales de atención al enfermo y, aunque aparece un exceso
de 80 horas sobre el nivel de aplicación práctica, ese exceso no es
computable para el cálculo de la subactividad y se obtiene así un
porcentaje del 25 por 100.
Los costes de actividad (diferencia entre importes totales y costes
de subactividad) se confrontarán, en fin, con los ingresos obtenidos
de los clientes (caso de hospitales o clínicas privados) o con los
«ingresos» provenientes del presupuesto de gastos arbitrado (caso
de hospitales del sector público).
Capítulo 9
ASPECTOS TÉCNICOS
DEL CONTROL DE GESTIÓN
Los aspectos técnicos del control de gestión engloban el recorrido

por una serie de etapas conducentes al logro de los resultados que
se persiguen obtener a través de la disposición y organización de
los recursos humanos y materiales. Es bastante común confundir el
contenido y concepto real de esas etapas agrupándolas bajo el ró-
tulo único —y ampliamente genérico— de «objetivos». Ha de llamarse
la atención sobre esto porque esas etapas, que presentan claras
diferencias entre sí, son las que precisamente marcan el camino que
ha de recorrerse en la gestión para que esta sea efectiva.
La lengua inglesa tiene tres palabras que, con envidiable concisión,
especifican los tres conceptos (quehaceres o etapas) que en conjunto
configuran la esencia de la gestión. Tales palabras son: Forecast,
Target y Goal. De forma elemental, pero suficiente para el propósito
que aquí interesa, puede decirse que forecast (o previsión) es la
expresión de una finalidad esperada (o deseada) que, al cuantificarla
debidamente, se transforma en target (u objetivo) a alcanzar gracias
a un goal (meta o valor de referencia) técnicamente establecido.
La secuencia que provoca el desarrollo de esas tres etapas puede
expresarse, de forma gráfica, como se expresa en la Figura 9.1.
Esta secuencia pone de manifiesto que el control de gestión,
operativamente hablando, se refiere a la vigilancia de un valor de
referencia como medio de constatar el grado de consecución del
objetivo a través del cual se pretende lograr el cumplimiento de la
previsión. Cuando este circuito se cumple en ambas direcciones,
conduce a la obtención del resultado previamente establecido.
Figura 9.1.
PATRONES O ESTÁNDARES DE GESTIÓN
Los llamados patrones o estándares de gestión son, como acaba

de verse, unos valores de referencia que se aplican a la actividad.
Sólo cuando esos valores (goals) están fijados en base a unos obje-
tivos (targets) acordes con la previsión (forecast) que se desea o
espera conseguir, se puede esperar que los resultados obtenidos
no difieran mucho de la finalidad ambicionada. En consecuencia,
bien puede decirse que los estándares de gestión sirven para com-
parar previsiones y objetivos con resultados obtenidos, pero sólo
resultarán válidos si los procedimientos de observación (control)
normativizan, en cierta manera, la actividad. No se pierda de vista
que, a fin de cuentas, los estándares de gestión son los que permiten
establecer las pautas y condiciones que han de existir para que
una tarea (una actividad) sea satisfactoria.
En este sentido, hay que apresurarse a decir que una de las
ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN 273
características que distingue a cualquier estándar de gestión es su

relatividad. Eso obedece a varias causas, tales como: la «dificultad
para medir el grado de fiabilidad» que comporta cualquier tipo de
actuación, la tendencia innegable a establecer «tasas de actividad
no de valor único» (de hecho, no es raro tropezar con tasas que
formulan intervalos de variación tan amplios como, por ejemplo,
«crecimiento comprendido entre un 7 por 100 y un 10 por 100»), la
«inestabilidad de los objetivos» propuestos (debido, entre otras cosas,
a las evoluciones que experimentan el entorno y el dintorno de la
empresa) y «contradicciones entre los propios estándares» por un
deficiente desarrollo de las etapas a que se acaba de hacer refe-
rencia. Estas contradicciones se provocan, sobre todo, ante proble-
máticos empeños por conseguir lo que se ha dado en llamar «una
racionalización económica», apareciendo por doquier una multipli-
cidad de referencias enfrentadas entre sí (por ejemplo: volumen/ren-
tabilidad, mejora de servicios/reducción de gastos generales, aumen-
to del nivel de calidad/recorte de inversiones, etc.).
Pero también se provoca la relatividad porque los diferentes
procedimientos que suelen utilizarse para fijar los estándares obe-
decen a un valor científico muy desigual. Eso, naturalmente, depende
del punto que se tome de referencia (consideración de la empresa
como ente aislado o como integrante del conjunto de empresas del
sector), o de la unidad de medida establecida en base a las refe-
rencias que se han podido manejar y prioridades que, con mayor o
menor grado de exactitud, se hayan establecido. Asimismo, influye
en la relatividad el hecho —bastante usual— de no tomar debida-
mente en cuenta hechos pasados (historia o experiencia de la em-
presa). Esto, por desgracia, es cosa que está a la orden del día. La
evidencia muestra con rotunda limpidez que sólo cuando se degrada
alarmantemente una situación se procede al estudio de lo acaecido
en el pasado, deteniéndose en hacer observaciones que propician
una reflexión con la que se pretende desentrañar (casi siempre
tarde y a destiempo) las causas que han podido provocar esa situa-
ción alarmantemente degradada.
Tal cuestión no debe interpretarse como indicativa de que los
estándares de gestión han de fijarse única o primordialmente con
base a hechos pasados. Eso, además de un error monumental, nunca
es aconsejable porque conduciría a orillar las realidades presentes
y los impulsos necesarios para la conquista del futuro. Claro que, en

verdad, tampoco cabe hablar de futuro si no se considera la parte de
prolongación del pasado que todo porvenir conlleva. Por eso, con-
jugar el análisis de lo pasado con las realidades presentes para
hacer concretas comparaciones inter-empresas en base a la debida
experimentación (métodos empleados hasta el presente), es apostar
por el necesario empirismo que constituye un rasgo fundamental de
cualquier empresa. En resumen, pues, un buen freno a la relatividad
de los estándares de gestión es analizar los hechos pasados e intentar
reconstruirlos al modo que puede hacerse en un laboratorio, intro-
duciendo en la experimentación la más cabal óptica de futuro.
Lo dicho invita a extraer una sólida conclusión: la necesidad
ineludible que existe de disponer de resultados medidos en base a
adecuados estándares de gestión (adecuados en el sentido de ser
lo más homogéneos posible) y correctos procedimientos de obser-
vación de los valores de referencia (control), como guía para el
cumplimiento de los objetivos que propicien una normativización
de la actividad.
INDICADORES, «RATIOS» Y GRÁFICOS
Indicadores, ratios y gráficos, son los soportes a través de los

cuales se expresan los estándares y valores de referencia con los
que el control de gestión vela por el cumplimiento de objetivos y
logro de previsiones comparándolos con los resultados obtenidos.
El vehículo para transmitir la información que proporcionan tales
soportes es lo que ha dado en llamarse cuadro de mando (herra-
mienta de la que se hará referencia más detallada un poco más
adelante). De aquí que tales soportes hayan de abarcar todas las
áreas de responsabilidad de la empresa.
En los albores del siglo XX, el ingeniero Frederick Winslow
Taylor
fue quien puso en circulación la teoría conocida como «organización
científica del trabajo». Nada más publicarse en 1911 su obra The
Principies of Scientific Management, se erigió ésta en piedra angular
de la doctrina taylorista. Esta doctrina preconizó la solución de
problemas complejos dividiéndolos en partes, para buscar así ópti-
mos parciales y ensamblarlos después en una solución total. La
técnica se aplicó durante cierto tiempo a las Ciencias de la Dirección,

y trajo consigo la división convencional y anatómica de la empresa
sirviéndose del enfoque «divide y vencerás» (entonces muy en
boga). Hoy, tal sistema está en completo desuso porque se ha de-
mostrado que el camino de división en partes estancas para estudio,
análisis y ensamblaje final, no es válido ni útil porque sólo desde el
sistema total es posible explicar las partes y las partes carecen de
sentido si no* es en conexión con la totalidad.
En las diferentes áreas de responsabilidad de la empresa los
directores —o responsables— se ven afectados por la marcha global
de ella en mayor o menor grado y eso, lejos de hacerles sentir
proclives al encastillamiento y la estanqueidad, impele a que ninguno
pueda sentirse ajeno a lo que sucede en áreas diferentes a la suya.
La vida de la empresa y su supervivencia dependen del funciona-
miento y desarrollo armónico de todas y cada una de las áreas de
responsabilidad (sean funcionales, básicas o críticas). Por ejemplo:
¿puede negarse que lo referente al tema de personal no sólo ha de
preocupar al director de personal sino a todos los directores en
conjunto? Aspectos tales como el clima social de la empresa, la
formación de los empleados, grado de satisfacción en el trabajo,
niveles de retribución, etc., ¿acaso no pueden poner en muy serio
peligro los resultados que se obtengan en la actividad específica de
cada área de responsabilidad y en el total de la empresa? ¿Cabe
negar que los aspectos económicos y financieros constituyen criterio
decisorio a nivel de cualquier mando o jefatura? Es evidente que los
resultados contables, económicos y financieros de la empresa afectan
directísimamente a la actividad de la misma, sea cual fuere el área
de responsabilidad de que se trate. Sería una locura entenderlos
como terreno exclusivo y de la competencia del jefe de contabilidad,
director administrativo, financiero o como quiera denominársele. La
gestión de la empresa hay que abordarla con óptica fisiológica y no
anatómica, prestando seria atención a la coordinación de trabajos y
aspectos de comunicación e interdependencia de las partes.
Ha de puntualizarse, pues, que los indicadores, ratios y gráficos,
deben abarcar los estándares o valores de referencia que corres-
pondan a todo el abanico de responsabilidades en la empresa y
suministrar la información de acuerdo con la afectación que corres-
ponda a cada responsabilidad en mayor o menor grado por la
marcha global de la empresa. Por eso, como se verá más adelante,

los cuadros de mando han de articularse según niveles en la pirá-
mide de gestión.
Se viene hablando de indicadores pero, a fin de cuentas, ¿qué
es un indicador? Sin entrar en mayores profundidades, puede defi-
nirse como «el enfoque establecido para vigilar la evolución de un
aspecto considerado clave en cada área crítica de la empresa». No
es este el lugar para discutir cuales son y cómo se concretan las
áreas críticas de una empresa, porque se entraría en un sin fin de
apreciaciones, modos y sistemas, que han propiciado generosísima
y muy abundante literatura. Baste decir que es área crítica toda
aquella que sea esencial para el funcionamiento de la empresa en
su conjunto (por ejemplo: personal, producción, planificación, pro-
ductividad, finanzas, comercial, etc.). Por vía de muestra, será bueno
fijar la atención en una de ellas (v.g.: la de personal) para exponer
el mecanismo de fijación de indicadores.
El primer paso a dar consiste en escoger y fijar qué aspectos se
van a considerar clave, y, en este sentido, supóngase que la elección
recae en los siguientes:
— La plantilla.
— El clima social.
— La formación, seguridad y promoción.
— Los salarios (o niveles retributivos).
A partir de esos aspectos considerados clave, y para vigilar la

evolución de los mismos, hay que establecer unos indicadores para
cada uno de ellos. En este caso:
Aspectos clave Indicadores
— Nivel de plantilla.
Nivel de pla
— Plantilla — Estructura de la plantilla.
— Anormalidad.— A
n
— Rotación de la
o plantilla.
— Sugerencias. r
— Clima social
— Quejas. m
— Absentismo.
Aspectos clave Indicadores
— Formación, seguridad — Nivel de formación.

y promoción — Nivel de seguridad.
— Ritmo de promoción.
— Salarios — Adecuación salarial.

— Incentivos.
Lógicamente, para evaluar esos indicadores habrá que traducirlos

a forma cuantitativa. Eso es lo que se hace con la utilización de
ratios (razones o relaciones numéricas consideradas significativas).
En tal sentido, podrían utilizarse las siguientes:
— Plantilla:
Plantilla real/ Plantilla apro-
— Nivel de plantilla bada.
Plantilla de cada área (o de
— Estructura de la plantilla cada centro) / Plantilla total.
Horas extraordinarias por ca-

— Anormalidad da área (o cada centro) / Ho-
ras extraordinarias conside-
radas normales.
— Clima social:
Bajas voluntarias/Número de
— Rotación empleados.
Número de sugerencias / Nú-
— Sugerencias mero de empleados.
Número de quejas/Número
— Quejas de empleados.
Horas absentismo/Horas jor-
nada.
— Absentismo
— Formación, seguridad
y promoción:
— Nivel de formación Horas de formación/Número
de empleados.
— Nivel de seguridad Horas-hombre perdidas por
accidente/Horas-hombre po-
tenciales.
— Ritmo de promoción Número de empleados ascen-
didos/Número de empleados.
— Salarios:
— Adecuación salarial Ingreso medio trabajador-ti-
po/Coste de la vida familia-
tipo.
— Incentivos Primas (pluses, complemen-
tos, etc.) percibidas/Plantilla
total (o por grupo laboral).
Huelga decir que la elección tanto de los aspectos clave como

de los indicadores y ratios dependerá de los objetivos que se
persigan en concordancia con las previsiones efectuadas (o del
tipo de empresa de que se trate). A título informativo, y con refe-
rencia a la empresa hospitalaria, la Orden del Ministerio de Sanidad,
publicada en el Boletín Oficial del Estado el 2 de septiembre de
1978, señala una amplia serie de indicadores y ratios que —en
teoría— debieran utilizarse; aunque esa Orden Ministerial da pie
para hacer una advertencia que no puede pasarse por alto.
Se ha dicho jocosamente en alguna ocasión que la mejor definición
de España es esta: «País donde se hacen leyes para que nadie las
cumpla». Tal definición no deja de ser una barbaridad colosal, pero
debe decirse que, en efecto, la referida Orden Ministerial no fue
cumplida por ningún centro hospitalario (fuera del sector público
como del privado). Ese incumplimiento ilustra magníficamente sobre
una serie de errores que comúnmente se cometen con referencia a
la fijación de indicadores y ratios. Las razones de esa abstención,
entre otras que quizás permanecen y permanecerán ocultas, son las
siguientes: tenían ánimo de exhaustividad (lo que ab initio anuló la
posible potencia de lo que pudiera haber sido más representativo),

se centraban prioritariamente en aspectos asistenciales (lo que levantó
suspicacias mil, dándoles un tinte de fiscalización, «espionaje» y «ar-
senal» para posibles y futuras intervenciones ministeriales no desea-
das), estaban —por tanto— desequilibradas en cuanto al conjunto y
no indicaban algo tan elemental como la periodicidad de control.
Todo ello, sumado a la deficiente estructura (casi inexistente por
aquella época) para su implantación y consecuente obtención de
datos, hizo que por nadie fueran considerados como útiles. En suma,
al no haber sido unos indicadores basados en la elaboración científica
de una matriz de información para cada nivel directivo, no se con-
sideraron por parte de nadie como una herramienta de gestión.
LOS «CUADROS DE MANDO» COMO ELEMENTO

PRINCIPAL PARA EL ESTABLECIMIENTO
DE OBJETIVOS Y EVALUACIÓN PONDERADA
DE LA GESTIÓN
Se ha dicho anteriormente que los cuadros de mando han de

articularse según niveles existentes en la pirámide de gestión. Dicha
pirámide es clásico representarla como en la Figura 9.2.
Pero rara vez suele vérsela completada con las matizaciones de
la Figura 9.3.
Concretando un poco más esas matizaciones puede construirse
la siguiente tabla:
TABLA 9.1
Nivel Tipo Tipo Tipo

de gestión de función de control
Alta dirección Estratégica Qué hacer Global

Mandos superiores Táctica Cómo hacer Funcional
Mandos intermedios Funcional Mandar hacer Operacional
Ejecutantes Operativa Hacer Detallar
Figura 9.3. Pirámide y tipos de gestión.
A partir de aquí puede verse con más claridad que, dependiendo

del tipo de gestión que compete a cada nivel, sus diferentes áreas
de responsabilidad habrán de establecer los indicadores y ratios
más acordes con ella, pero que la información que se genere (así
como la que se pueda originar en base a otras características) ha
de tener como punto de referencia una ineludible articulación en
un sistema global apto para facilitar la toma de decisiones para el

conjunto de la empresa.
Ese sistema es lo que configura una matriz de información válida
para cada nivel directivo, dando origen a una estructura cuya ex-
presión es el cuadro de mando. Un cuadro de mando no es más
que la reunión de diferentes estratos de información articulados
según el nivel a que corresponden. Así, el cuadro de mando de la
Alta Dirección habrá de contener tanto la información confidencial
de la marcha general de la empresa como aquella otra más especí-
fica que permita controlar globalmente la gestión. El de los Mandos
Superiores ofrecerá ese mismo contenido, pero ampliada la infor-
mación en lo que respecta a lo más específico de su nivel. El de los
Mandos Intermedios contendrá la información ampliada que sirve
de base para el de los Superiores, más la necesaria para el control
de su gestión funcional y control de las tareas correspondientes a
los servicios que están a su cargo. El del nivel inferior responderá a
una información sintética, pero detallada, de las tareas que se hayan
realizado. Como regla general, la información que cada nivel trans-
mita al superior ha de dar un fiel reflejo de sus actuaciones con
nitidez y cimentada en el más amplio campo informativo que sea
propio de las necesidades específicas de su área de responsabi-
lidad.
Ahora bien, para que el sistema de información sea realmente
eficaz, ha de estar adecuadamente normalizado. Esa normalización
tiene que ser rígida y permanente, en contraposición a la flexibilidad
que requiere su implantación y establecimiento. La rigidez y per-
manencia son exigencias de la necesidad de control, porque control
e información no pueden separarse entre sí, y han de estar clara y
firmemente sistematizados. Los criterios para tal sistematización han
de perseguir que los medios informativos disponibles en la empresa
se utilicen de la manera más óptima, sin aumentar las inversiones
en equipos y sistemas.
El cuadro de mando es una herramienta de control de gestión,
tal y como pueden serlo la contabilidad analítica, el control pre-
supuestario o el control de costes. Es importante resaltar esto pa-
ra evitar que quede reducido a un simple instrumento periódico
(mensual, generalmente) de información. Como tal herramienta, «es
el medio más idóneo para realizar un control por excepción», ya
que proporciona señales rápidas de alerta a través de las cuales

es posible identificar las desviaciones con sus causas. Esto facili-
ta que pueda descenderse sin dilación a aquellos niveles de de-
talle por medio de los cuales es posible corregir oportunamente
las alteraciones detectadas en las metas (goals) u objetivos pre-
vistos.
La premisa fundamental para que esta herramienta resulte útil
es que la información contenida en ella sea:
— Necesaria
— Reciente
— Fiable
— Capaz de suscitar decisiones
Asimismo, ha de anotarse que los siete principios básicos que

debe cumplir todo cuadro de mando, son:
1. Poner en evidencia, de forma sintética, la información precisa

y sólo ésta.
2. Destacar lo más significativo de la información que sumi-
nistra.
3. Presentar la información de forma sinóptica, especialmente
de aquellos datos que tengan relación entre sí.
4. Incluir representaciones gráficas de la información que sea
más significativa.
5. No alterar el carácter de permanencia de la información su-
ministrada, para que puedan observarse las tendencias.
6. Estar normalizado en cuanto a:
— Soporte externo
— Dimensiones de cuadros y gráficos
— Forma de presentación de cifras
— Forma de representación de gráficos
7. Siempre que sea posible, poner la información en referen-
cia a previsiones, normas, objetivos o estándares estable-
cidos.
Un catálogo de elementos base para indicadores en empresas

de servicios de salud puede ser, sin ánimo de exhaustividad, el
siguiente:
— Producción (total empresa y por Servicio, Sección o Unidad):
a) Datos absolutos:
— Ingresos
— Estancias
— Altas
— Consultas
— Interconsultas
— Exploraciones y tratamientos especiales
— Estudios radiográficos
— Muestras y/o determinaciones procesadas en laboratorio
— Intervenciones quirúrgicas
— Biopsias (intra y extraoperatorias)
— Necropsias
— Partos
— Urgencias atendidas
— Pacientes y sesiones de rehabilitación
— Dosis y preparaciones farmacéuticas dispensadas
b) Datos relativos:
— Ocupación
— Estancia media
— Rotación enfermo/cama
— Intervalo de sustitución
— Relación Primeras visitas/Visitas sucesivas
— Placas por paciente
— Análisis por paciente
— Determinaciones por análisis y por paciente
— Rendimiento de quirófanos
— Presión de urgencias
— Dosis y preparaciones farmacéuticas dispensadas por
paciente
— Productividad y personal:
— Productividad
— Plantilla
— Horas extraordinarias
— Guardias localizadas
— Guardias de presencia física
— Absentismo
— Sustituciones
— Integración laboral
— Formación:
— Seminarios
— Asistencia a Congresos, etc.
— Cursos y cursillos
— Publicaciones
— Docencia
— Situación financiera:
— Resultados de la Explotación
— Realización de Presupuesto de Gastos
— Realización de Presupuesto de Ingresos
— Realización de Inversiones
— Previsiones de Tesorería
— Rentabilidad sobre Inversiones
— Situación financiera
— Control de inventarios
— Costos por proceso
— Posición ante la comunidad:

— Frecuentación
— Listas de espera quirúrgicas
— Listas de espera no quirúrgicas
— Listas de espera en consulta
— Evaluación de imagen
— Atención al paciente:
— Reclamaciones
— Labor social desarrollada
— Problemas sociales solucionados
— Servicios generales:
— Cocina
— Lavandería y costura
— Limpieza
— Mantenimiento:
— Preventivo
— Correctivo
— Peticiones atendidas
— Taller
— Consumos
Sea de acuerdo a elementos como estos, o sea de acuerdo a cua-

lesquiera otros con los que podría complementarse la lista, está claro
que, a la vista de un información de este tenor, el directivo puede tener
clara la situación de la empresa como ente económico. Dado que siem-
pre se trabaja con recursos limitados, estará en condiciones de tomar
racionalmente las decisiones más oportunas para optimizar la conse-
cución de su actividad. En resumidas cuentas, la tan cacareada pro-
ductividad —recuérdese— no es más que «la relación entre produc-
ción obtenida y los recursos utilizados para lograrla». Por eso mismo,
la misión del control de gestión es guiar y vigilar la obtención de re-
sultados en función del volumen de recursos aplicados para ello.
Puede ayudar mucho en la empresa hospitalaria a establecer
oportunos indicadores el conocimiento del ciclo económico. El ciclo
económico de un hospital es, esquemáticamente, como se representa
en la Figura 9.4.
En resumidas cuentas, lo que siempre prima es el resultado y el
resultado es fruto tanto del ciclo físico como del monetario. Las
decisiones necesarias para obtener el más óptimo resultado sólo
pueden adoptarse en base a la información y la información tiene
un cauce importante en los cuadros de mando.
Figura 9.4.
Una buena síntesis de los aspectos técnicos del control de gestión

como sistema integrado, la proporciona el cuadro-resumen que Fran-
cisco Blanco incluye en su manual El control como guía de la gestión
empresarial (IMPI. Ministerio de Industria y Energía. Madrid, 1986).
(Tabla 9.2.)
TABLA 9.2
GUÍA PAR IMPLANTAR EL CONTROL INTEGRADO
NIVEL FUNCIÓN INFORMACIÓN SOPORTE PERIODICIDAD

DE GESTIÓN
• Definir objetivos. • Del entorno (co- • Cuadro de • Mensual (todo

DIRECCIÓN • Traducirlos en yuntura, pre- mando. el ejercicio
planes y cios, compe- • Estudios. económico,
resultados. tencia, etcé- • Evaluaciones. tendencias).
tera) • Aperiódica
• Del dintorno (coyuntural)
(evaluación
de resultados
e información
por excepción).
• Asignar recur- • De síntesis de • Cuadro de • Mensual (even-

MANDOS sos para la los resultados mando. tualmente pe-
SUPERIORES ejecución de producidos, • Informes y ríodos más
tareas. con juicios de previsiones cortos: sema-
• Hacer normas. valor. sectoriales. nal).
• Establecer ob- • Orientada hacia
jetivos y planes «la línea»
a corto plazo. (hacia abajo).
• Usar los recur- • Estable, • Información • Semanal (even-

MANDOS sos asignados analítica, formal tualmente:
INTERMEDIOS para realizar las orientada relacionada diaria).
tareas de a- hacia los con los • De segui-
cuerdo con las resultados procesos que miento en
normas. (control opera- supervisan. tiempo real.
cional).
• Realizar los • De control y • Procedimientos • Diaria.

EJECUTANTES procesos físi- aplicación fijos e • Transacción a
cos. inmediata para información transacción.
• Registrar las decisiones formal de los • En tiempo real.
transacciones programadas. procesos que
realizan.
LA FIJACIÓN DE PRECIOS
Uno de los aspectos técnicos de la gestión que tiene mayor
relevancia es el análisis y control de la fijación de precios porque
estos son un factor crítico en la creación de rendimiento del capital
invertido. Con independencia de cualquier otra actividad encami-
nada a obtener beneficios, es evidente que los métodos y políticas
de fijación de precios contribuyen directamente al éxito o fracaso
de una empresa. En la empresa de servicios de salud la práctica
coste-precio, cuando existe, suele ser tremendamente arcaica y
referida al coste (caso del sector público) o al coste afectado por
un recargo (caso del sector privado). Este tipo de práctica denuncia
claramente que no existe competencia propiamente dicha y que,
como se dijo capítulos más atrás, carece de efecto en el contexto
de la demanda que configura ese mercado. No obstante, la empresa
de servicios de salud es una en las que se provocan mayores
diferencias en coste, mezcla de «productos», beneficio, y empleo
de medios y de capital.
Es innegable que la fijación de precios es lo que determina de
manera más significante la cifra final del estado de cuentas y, en
situación normal, el aspecto que mejor determina los productos
que han de venderse o no, en qué volumen y con qué beneficio.
De aquí que el precio especifique de alguna manera el equipamiento
que ha de usarse (y durante cuánto tiempo), los recursos de inven-
tario y de capital requeridos para la explotación, la corriente mone-
taria que cabe esperar, el punto donde deben aplicarse los esfuerzos
de venta y el rendimiento que cabe esperar del capital invertido.
Por eso, los economistas suelen decir que «la fijación de precios, y
sólo ella, más que ninguna otra actividad decisoria, es responsable
de la mayoría de las diferencias en beneficios entre firmas seme-
jantes»1.
El conocimiento de los costes y de su composición es vital para
poder poner un precio a lo que se produce, de manera que sea
posible obtener la máxima ventaja dentro del turbulento entorno
1
S, A. Tucker: «Pricing for Higher Profit: Criteria, Methods, Applications». Ed.
McGraw-Hill. New York, 1966, pág. 87.
de la competencia, los caprichos de la demanda y la mezcla de

productos (en el caso de la empresa sanitaria, lo será más concre-
tamente para equilibrar las expectativas de la demanda y racionalizar
la mezcla de casos). Ciertamente, los costes no determinan en ge-
neral los precios, pero son esenciales para medir la aportación de
beneficios en una transacción de venta y, sobre todo, para hacer
comparaciones y ordenaciones entre líneas de productos. Por eso,
un buen análisis de costes requiere hacer estimaciones (lo más
acertadas posible) de la magnitud y comportamiento futuros del
coste en concordancia con la estructura de beneficios que persiga
la empresa.
Fijación de precios por coste más suplemento

Como el propio enunciado indica, la fijación de precios por
coste más suplemento consiste en adicionar al coste del producto
una cantidad adicional de dinero. Ese «recargo sobre el coste» (que
se considera normalmente como beneficio) se practica algunas veces
sobre el coste total y otras sobre una parte del coste total. El por-
centaje de recargo varía de empresa a empresa porque unas veces
está pensado para obtener cierto rendimiento sobre las ventas,
otras para lograr un rendimiento concreto sobre el capital invertido
y otras más se aplica a diferentes elementos del coste para paliar
las diferencias de capital invertido en esos elementos. De cualquier
forma, no todos los métodos empleados para cifrar el recargo son
tan racionales como a primera vista pueden parecer.
Suele escucharse en más de una ocasión que los precios se fijan
con la intención de lograr un beneficio justo. Es curioso, pero, si se
indaga sobre qué es lo que se interpreta como «justo», nadie sabe
explicar a cuánto debe ascender el beneficio tenido por tal. Y es
que la mayoría de las veces lo «justo» viene a ser sinónimo de
«fijo»; es decir, se aplica una tasa fija sobre el coste sin tener en
cuenta los componentes de la estructura de coste del producto o
servicio, con lo que difícilmente se puede estar seguro de que el
volumen de ventas alcanzado vaya a ser rentable. En realidad, «el
método de coste más suplemento puede ser absolutamente ilusorio,
además de arbitrario».
La fijación de precios por recargo sobre el coste total se apoya

en la idea de que todos los productos deben soportar su «total»
parte de los costes. Más explícitamente: la hipótesis es que, si todos
los costes asignados están «cubiertos» por los precios de venta, se
conseguirá la total recuperación de todos los costes (costes que,
comúnmente, están basados en una esperada actividad futura). Por
este camino los errores que pueden cometerse son mayúsculos.
Ejemplo:
Una empresa, fabricante de un producto X, fija el precio de su
producto por coste «total». Sus costes totales anuales se componen
de unos costes fijos (independientes de la producción) que ascien-
den a 200.000 u.m. y de un coste directo de fabricación de 2 u.m.
por unidad de producto. La empresa espera producir y vender
100.000 unidades, cifrando un recargo sobre el coste «total» de 10
por 100 para establecer su precio de venta. El cálculo es como
sigue:
— Coste directo de fabricación (por unidad) ................... 2,00 u.m.
— Coste fijo, por unidad (200.000 : 100.000)........................ 2,00 u.m.
Coste «total»................................................................ 4,00 u.m.
— Recargo del 10% ............................................................. 0,40 u.m.
Precio de venta ......................................................... 4,40 u.m.
Supóngase que en el siguiente periodo, las 4,40 u.m. resultan por

debajo de los niveles de la competencia y que la ventas suben
rápidamente. Se estima que va a tenerse un aumento de ventas del
orden de un 40 por 100. Hechas las cuentas, el precio de venta
queda como sigue:
— Coste directo de fabricación (por unidad) .................. 2,00 u.m.
— Coste fijo, por unidad (200.000 : 140.000) ..................... 1,43 u.m.
Coste «total» .............................................................. 3,43 u.m.
— Recargo del 10% ............................................................. 0,34 u.m.
Estos cálculos están aconsejando que se baje el precio de venta,

a pesar de la rápida subida que parece van a experimentar.
Al año siguiente aparecen en el mercado unos nuevos competi-

dores, tremendamente agresivos, que llevan a que la empresa del
ejemplo prevea una reducción del volumen de ventas. Se piensa
que no podrán alcanzarse más de las 60.000 unidades y, realizadas
nuevamente las cuentas, se fija el siguiente precio:
— Coste directo de fabricación (por unidad) ................. 2,00 u.m.

— Coste fijo, por unidad (200.000 : 60.000) ........................ 3,33 u.m.
Coste «total» .............................................................. 5,33 u.m.
— Recargo del 10% ............................................................ 0,53 u.m.
Este ejemplo, sumamente sencillo y excesivamente simplificado,

alerta sobre el peligro que representa fijar precios por recargo
sobre costes «totales», porque con ello no cabe hablar de precios
competitivos y, lo que es peor, se ignora la necesidad de supervi-
vencia de la empresa. Con este método se corre el riesgo de bajar
precios cuando se está ganando participación en el mercado y de
subirlos cuando se está perdiendo terreno ante la competencia (o
se está atravesando por tiempos económicamente difíciles), lo que
representa una grandiosa ridiculez.
Enfoque racional de la fijación de precios

Un enfoque racional de fijación de precios pasa por no adoptar
reglas específicas, puesto que, una vez establecidas, tienden siempre
a seguir en vigor cuando ya no son aplicables. Hay que huir de
métodos rígidos de fijación de precios sólo con base en los costes
porque eso invita a no tomar en cuenta los factores externos a la
empresa. Cualquier enfoque racional sobre algo persigue lograr un
ajuste con los sucesos y circunstancias cambiantes, sin perder de
vista el juego recíproco de las variables tanto del entorno como del
dintorno.
Bueno será tomar nota de este consejo: «Los métodos efectivos
de fijación de precios reconocen los comportamientos diferentes
del coste del producto y separan los costes que son directamente
identificables con el producto, de aquellos en que se incurre para

crear un marco de capacidad independientemente del volumen o
la mezcla de productos». Asimismo, las verdades de Pero Grullo
suelen ser en algunas ocasiones muy de tener en cuenta. Verdades
como la que se encierra en esta sentencia: «Hay que entender que
usar la expresión "método de fijación de precios" no implica garantía
de resultados. Si hubiera tal garantía, sólo habría un método de
fijación de precios, que produciría los mejores resultados y sería
usado por todo el mundo»7. Los precios se determinan en gran
parte por la demanda del cliente y por la situación de la competen-
cia: por eso mismo, los métodos realistas de fijación de precios
miden la aportación de beneficio en cada transacción en potencia
y la equilibran con el tipo de instalaciones y el capital que han de
comprometerse.
Los beneficios no manan de una sola fuente, sino de las aporta-
ciones al mismo que se hagan desde los diversos segmentos de la
empresa.
2
S. A. Tucker: Ob. cit., pág. 74,
Capítulo 10
IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA
INTEGRADO DE CONTROL
DE GESTIÓN
La función del control es vigilar que no se provoque una incon-

gruencia de nietas en la organización, de manera que cada mando
(o responsable) no tome decisiones divergentes del interés global
de la empresa, haciendo prevalecer por encima de este las particu-
lares de su propio departamento, sección o unidad. Esto se traduce
en la necesidad de que el sistema de control de gestión esté inte-
grado; es decir, que sea:
— Total, en el sentido de que cubra todos los aspectos de las

actividades de la empresa.
— Periódico, ya que debe seguir un esquema y una secuencia
predeterminados.
— Cuantitativo, en el sentido de que no sólo ha de utilizar como
unidad de medida principal la monetaria, sino también apo-
yarse en otras medidas de la actividad a través de índices y
«ratios».
— Coordinado, de forma que los diversos factores se contemplen
dentro de la estructura de la empresa para ver las repercu-
siones de cada problema en el conjunto.
Esto comporta que, si se pretende que el sistema sea eficaz,

previamente se hayan satisfecho unas condiciones y unos requisitos.
CONDICIONES PREVIAS
Una «condición», según el diccionario, es una «calidad» o «cir-

cunstancia» con que ha de hacerse una cosa. En este sentido, las
«circunstancias» previas que han de despejarse, resolverse o al
menos conocerse, para implantar un sistema integrado de control
de gestión cabe resumirlas en cuatro puntos:
— Identificación de qué es lo que va a ser controlado. Esto

representa una dificultad obvia que se deriva del hecho de
que hay multitud de características que pueden ser significa-
tivas en cada actividad y que comportan distintas peculiari-
dades. A menudo, seleccionar la mejor característica que
debe ser medida pasa por establecer un compromiso entre
la que se halla ligada más íntimamente a los objetivos del
sistema y la que puede ser identificada y medida más eco-
nómicamente.
— Previsión de las perturbaciones que pueden ocurrir en el
canal de transmisión de información de control. Es de sobra
conocido que toda transmisión de información comporta un
grado de riesgo de deformación en lo que se comunica, por
causa de factores tanto humanos como mecánicos. Cualquiera
de ellos puede variar con resultados onerosos el contenido
y/o el significado del control llevado a cabo.
— Análisis de la rapidez de respuesta del sistema empresa a
los acontecimientos. Esto viene dado por la capacidad del
sistema de control en este sentido. No cabe duda de que lo
deseable es llegar a un alto grado de sensibilidad, cosa que
sólo es factible por medio de un control constante sobre la
actividad. Ahora bien, hay que tener muy claro que esa cons-
tancia implica una realimentación (feed-back) ininterrumpida
que conduzca, antes que a adaptaciones periódicas más o
menos voluminosas, a la realización de pequeñas y frecuentes
correcciones.
— Constatación clara de las situaciones de liderazgo y de moti-
vación existentes en la empresa. Esas situaciones influyen
decisivamente en la comunicación entre los individuos y son
factores que influyen enormemente en las relaciones entre
IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO DE CONTROL DE GESTIÓN 295
jefe y colaborador, dejando sentir su acción en el mecanismo

de control. Hay que ser conscientes de que los sistemas
sociales no pueden tener un control en el que la reacción
sea automática y fría, como es el caso en los sistemas físicos.
Las características propias de los grupos humanos hacen que
toda acción de este tipo haya de basarse en la responsabilidad
de los individuos, sin cuyo concurso falta la base primordial
para que las medidas correctivas de una situación sean pues-
tas en práctica.
REQUISITOS FUNDAMENTALES
Una vez más, el diccionario informa de que un «requisito» es la

condición (o formalidad) necesaria para una cosa. Si «necesario» es
lo que inevitablemente ha de ser o lo que es menester indispensa-
blemente, puede calibrarse la enorme importancia que encierran
estos siete factores para la implantación de un sistema integrado
de control de gestión:
— Implicación de la dirección
— Estructura de la organización
— Planificación
— Sistema de información
— Contenido del informe
— Receptor del informe
— Frecuencia de remisión del informe
Constituyen condiciones tan fundamentales que merece la pena

comentarlas, aunque sea brevemente, una por una,
— Implicación de la dirección:
Todos los empleados del sistema deben sentirse implicados en
el control de gestión y para ello es necesario que todos reciban
información sobre su trabajo, los resultados obtenidos y lo que se
espera de ellos. Esto supone una tarea inexcusable que debe ser
realizada por parte de la dirección, a través de: a) explicación del
sistema de control que se va a poner en marcha, b) recepción,

evaluación y, en su caso, atención de las sugerencias o propuestas
que pueda recibir al respecto, y c) respaldo total a la actuación del
responsable encargado de implantar y sacar adelante el control de
gestión. Asimismo, debe definir claramente el sistema, señalar las
necesidades y concretar los puntos críticos. Finalmente, la dirección
debe ejecutar las medidas correctoras que le sugiera el informe
del control, puesto que —recuérdese— «el control de gestión se
pone en marcha para hacer algo y no para estar enterado de algo».
— Estructura de la organización:
Implantar un sistema de control de gestión obliga a que la orga-
nización de la empresa cumpla necesariamente unos requisitos mí-
nimos, que se concretan en cuatro puntos:
— Debe ser una organización clara; es decir, tienen que estar

claramente delimitadas las responsabilidades y atribuciones.
— Las unidades de medida deben ser unívocas, homogéneas y
conocidas (por eso se dice que la más conveniente es la
monetaria, porque todos la conocen).
— Las unidades orgánicas objeto de control no deben ser tan
pequeñas que no tenga objeto controlarlas, ni tan grandes
que se diluyan las responsabilidades.
— Deben existir centros de responsabilidad y estos deben ser
los que reciban y suministren información, una vez procesada
y lista para poder tomar decisiones. A tal efecto, es crucial
valorar sus sugerencias y propuestas (así como pactar con
ellos el desarrollo del sistema de control).
No hay que perder de vista que en toda organización hay puntos

críticos (o factores), cuya trascendencia en el logro de resultados
es enorme (de aquí que deban ser objeto de una especial atención),
y puntos de control específico cuya información es imprescindi-
ble para todo el sistema de control de gestión (por ejemplo: la
administración de personal, que es la responsable de señalar los
efectivos de cada unidad, horas extraordinarias realizadas, absen-
tismos, etc.).
— Planificación:
Ya se ha indicado anteriormente que sin planificación no es
posible ejercer control alguno. Los objetivos de la empresa deben
estar fijados, y los estándares de medición establecidos, para que
realmente tenga sentido ejercer el control.
— Contenido del informe:

Ha de tenerse siempre en cuenta que el informe de gestión
tiene que centrarse en medir el grado de consecución de los obje-
tivos, porque eso —a fin de cuentas— es lo que realmente interesa.
Ahora bien, ese grado de consecución debe relacionarse con los
recursos que se hayan empleado porque el informe de gestión
debe señalar no sólo la efectividad sino también la eficiencia.
— Receptor del informe:

El informe de gestión deben recibirlo todos los responsables de
los centros de beneficio, porque todos ellos habrán suministrado
información y, en consecuencia, es obligado que la reciban de
vuelta debidamente contrastada y procesada. En suma, todos los
responsables deben saber con certeza si se cumplen o no se cum-
plen los objetivos de la organización.
— Frecuencia de remisión del informe:

La frecuencia de remisión del informe depende de varios factores:
complejidad de elaboración del mismo, volumen de la empresa,
etcétera. En las empresas de servicios de salud parece lo más
indicado señalar genéricamente una frecuencia mensual, ya que
existen indicios más que suficientes como para aseverar que una
frecuencia superior no resulta práctica ni útil.
PLANIFICACIÓN, DESARROLLO Y SUMINISTRO

DE LA INFORMACIÓN
Se reduce a dos aspectos cruciales: las fuentes de información y

el procesamiento de la misma.
Fuentes de información
En la implantación de cualquier sistema de control de gestión
surge siempre el problema de las fuentes y la calidad de la infor-
mación. En las empresas de servicios de salud, eso resulta espe-
cialmente cierto debido a las genuinas características de su actividad.
Por eso, una de las cuestiones que principalmente ha de tener en
cuenta la planificación es restringir al máximo las fuentes de infor-
mación. En el caso de un hospital, y como simple propuesta hecha
aquí a título personal, pueden señalarse:
— Admisión:
Fuente para toda la información de carácter asistencial; es decir:
— Ingresos, altas y estancias. No se olvide que la unidad o

servicio de admisión es el único que debe autorizar el ingreso,
asignar la cama y, de inmediato, recibir notificación del alta.
En teoría, pues, parece lógico suponer que para dar esos
datos no tenga que preguntarlos o buscarlos en ninguna otra
parte.
— Consultas. El servicio de admisión es el único que debe citar
a los pacientes y proporcionar la Historia Clínica desde el
archivo, y velar porque se devuelva la información una vez
hechas las anotaciones correspondientes.
— Intervenciones quirúrgicas. Mecanográficamente hablando, el
«parte de quirófano» debe confeccionarlo la unidad de admi-
sión porque así pueden comprobarse los datos de filiación y
la cama en que se encuentra el paciente. Una vez confeccio-
nado el «parte de quirófano», la persona que se haya señalado
como responsable se ocupará de que cada enfermo llegue al
quirófano que tenga asignado. La supervisora del área qui-
rúrgica es quien debe devolver el parte a admisión, una vez
anotadas en él las incidencias (suspensión, hora de comienzo,
finalización de intervención, etc.).
— Urgencias. No parece discutible que todas las urgencias de-
ban pasar por el servicio o unidad de admisión para identifi-
carse.
— Personal:
Es incuestionable que toda la información (efectivos y gastos
ocasionados por servicio y en total, absentismo, situaciones laborales,
etcétera) referente al personal de la empresa debe ser suministrada
por este servicio.
— Administración económica:
Es el servicio que debe suministrar toda la información económica
(balance, cuenta de resultados, ejecución presupuestaria, situación
de costes, cash-flow, estado de maduración de cuentas, etc.).
— Suministros (o aprovisionamientos):
El servicio de suministros debe informar al de administración
económica sobre la situación de pedidos, consumos ocasionados
por los diferentes centros de coste, inventarios, etc.
— Mantenimiento:
Además de informar sobre la actividad y coste del mantenimiento
preventivo y correctivo, debe suministrar al de administración eco-
nómica relación de los consumos generales (agua, luz, oxígeno,
etc.) y obras en curso, por centros de coste.
— Servicios generales (u hostelería):

Debe remitir al servicio de administración económica toda la
información de consumos relativa a cocina, dietética, lavandería,
lencería, etc., por centros de coste.
— Servicios centrales clínicos:

A estos efectos, el servicio de farmacia es una unidad de sumi-
nistro que debe informar al de administración económica sobre
consumos por centro de coste y situación de inventarios. Las secre-
tarías de Radiodiagnóstico, Laboratorio, Anatomía Patológica, etc.,
también a estos efectos de información deben ser unidades depen-
dientes de Admisión y facilitar los consumos ocasionados por cada
servicio, sección y/o unidad al referido servicio de Admisión.
Procesamiento de la información
La unidad de control de gestión es la que debe recibir la infor-
mación procedente, en suma, de tres puntos clave: Admisión, Per-
sonal y Administración económica, procediendo a elaborar el cuadro
de mando y el informe que se facilite a la alta dirección de la
empresa. Después, y con su firma, la alta dirección de la empresa
es quien debe distribuir la información a los mandos superiores y, a
su vez, estos (con su firma también) a los intermedios y demás
responsables de unidades y servicios.
Evidentemente, no basta con que esa distribución se haga por
medio de un escrito al estilo de «adjunto le remito... para su conoci-
miento y efectos». El informe de gestión es para ser comentado,
analizado, discutido en conversaciones personales con cada uno
de los responsables correspondientes. Es la única forma viable para
que cada uno de ellos proceda a adoptar en su parcela las medidas
correctoras que sean pertinentes, siempre que —como es obvio—
el inmediato superior se preocupe por «seguir la pista» de lo que
se hace tras haber mantenido las mencionadas conversaciones.
LOS INVENTARIOS
Uno de los fallos más garrafales que se detectan en la empresa
sanitaria es el del control de los inventarios. Suele pasarse por alto
con frecuencia que la inversión en inventarios tiene que dirigirse
como una inversión que produzca beneficios. Hay una regla que
jamás debe vulnerarse: «el capital sólo debe invertirse cuando el
rendimiento neto esperado sea tan alto o más que el de cualquier
inversión a la que se pueda optar».
Ese rendimiento de la inversión en inventarios procede de tres
conceptos: el rendimiento obtenido (o beneficio) por el «producto»
que ha podido suministrarse gracias a tener lo que el cliente (el
paciente, en este caso) necesitaba y en el momento que lo necesi-
taba, el rendimiento debido al ahorro en costes de ruptura de stocks;
y el rendimiento correspondiente a los ahorros por compra de
lotes adecuados.
Los costes de ruptura son los costes de los pasos dados para
evitar quedarse sin existencias más los necesarios para obtener

rápidamente la reposición de un artículo cuando se ha agotado su
existencia.
Los costes de compra de un lote incluyen todos los costes del pe-
dido, así como los de preparación para la disposición y recepción de
una cantidad de un artículo. En el total del año, estos costes son pro-
porcionales al número de pedidos e independientes del número de
unidades de «producto» que se haya producido en condiciones nor-
males. Un aumento de inventario puede reducir los costes de ruptura
e incluso los de compra, pero ese aumento puede no ser beneficioso
(riesgo —por ejemplo— de obsolescencia, caducidad, etc.).
Hay otros costes que también están ligados a los inventarios.
Son los de sostenimiento, o costes dimanentes del hecho de tener
existencias. Cada aumento de inversión en inventario produce un
aumento en el total anual de estos costes, que resulta aproximada-
mente proporcional. Ahora bien, si el inventarío es demasiado gran-
de, los costes de aumento y de mantenimiento serán siempre ma-
yores que las ganancias que puedan producirse por ese aumento.
Esto se ve perfectamente en la Tabla 10.1.
Esta Tabla obedece a los siguientes supuestos:
— La cantidad de pedidos se expresa por el número de meses

para los que se compra.
— El número de pedidos por año es 12 dividido por el número
de meses para los que se compra (o sea, la cantidad de
pedido).
— Se supone que el valor de compra para un mes es de 225
u.m.,
— Se supone que la tasa por tener existencias en inventario es
24 por 100.
— Se supone que el aumento de inversión en inventario repre-
senta la mitad del aumento en la cantidad de pedidos.
— Se supone que los costes por pedido tienen un valor de 36
u.m.
Como puede verse en el cuadro, «los costes más bajos de in-

ventario se encuentran donde el total anual de los costes de compra
es igual al total anual de los costes por inventario».
302 GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
TABLA 10.1
GANANCIAS Y PÉRDIDAS RESULTANTES DE AUMENTAR
LA CANTIDAD DE PEDIDO (Unidades Monetarias)
N." de meses N.° de Costes de Monto Total anual Coste por Ganancia
para los pedidos compra promedio de los costes año o
que se acopia por ano por año de la conexos de esta pérdida
con ¡a inversión de Inventario inversi
cantidad de conexa ón
pedido en el
inventario
1 12 432,00 112,50 27,00 459,00
2 6 216,00 225,00 54,00 270,00 + 189,00

3 4 144,00 337,50 81,00 225,00 + 45,00
4 3 108,00 450,00 108,00 216,00 + 9,00
5 2,4 86,40 562,50 135,00 221,40 - 5,40
6 2 72,00 675,00 162,00 234,00 - 12,60
8 1,5 54,00 900,00 216,00 270,00 - 36,00
10 1,2 42,00 1,125,00 270,00 312,00 - 42,00
12 1 36,00 1.350,00 324,00 360,00 - 48,00
16 0,7 27,00 1.800,00 432,00 459,00 — 99,00
(Tomado de Laurent F. Sargent. «Dirección y Control de Inventarlo». Cap. 6 de la obra «Administración de empresas». Ed. Reverte, S. A. 1973),
RESUMEN
Como resumen de todo lo dicho, puede resultar útil y de interés

transcribir un «Decálogo para el éxito de la implantación de un
sistema integrado de control de gestión»1, donde se sintetizan con
plausible precisión los pasos que deben darse:
1. Identificar los factores clave del negocio específico.

— Áreas críticas a controlar
— Aspectos a evaluar
2. Clarificar la estructura de la organización.
— Puntos focales de responsabilidad
— Nudos de control
3. Determinar las necesidades de información.
— Interna y externa (periodicidad)
— Financiera y no financiera (unidades físicas)
4. Integrar las necesidades de información con la organización.
5. Preparar los diseños básicos del sistema.
— Pirámide de cuadros de mando
— Otras herramientas de control
6. Definir los procedimientos y medios del sistema.
— Manual de origen e interpretación de la información
— Necesidades de equipo de procesamiento de datos
7. Crear un clima favorable a la implantación.
— Presentación del sistema
— Preparación del programa de implantación
8. Completar la instrucción en gestión de los ejecutivos.
9. Asegurarse, desde el principio, la fiabilidad de la información
distribuida y el alto nivel de presentación.
10. Demostrar algunos resultados a corto plazo.
— Se trata de actuar, no de investigar
1
F Blanco Illescas: El control como guía de la gestión empresarial. IMPI. Ministerio
de Industria y Energía. Madrid, 1986, pág. 67.
Capítulo 11
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
La calidad responde a un conjunto de circunstancias sumamente

complejo, hasta el punto que por su subordinación a numerosos
aspectos y componentes resulta complicado —por no decir impo-
sible— hallar una definición que sea plenamente satisfactoria. Unas
hacen referencia al carácter nominal, otras se centran en el contenido
y otras más inciden únicamente en el aspecto operativo.
Sin embargo, en orden a lo que aquí interesa, puede echarse
mano de un artificio que quizás ayude a dar cumplida idea para un
mejor entendimiento.
Por una parte, el diccionario de la Real Academia de la Lengua
da a la voz «calidad» la siguiente acepción: «propiedad o conjunto
de propiedades inherentes a una cosa, que permite apreciarla como
igual, o mejor o peor que las restantes de su especie». De alguna
manera, esta definición orienta hacia una idea de sentido absoluto
por medio de la cual se asocia comúnmente la palabra «calidad» al
orden de lo bueno, superior o excelente (baste, si no, reparar que
en caso contrario se suele recurrir a adjetivar la palabra —«mala
calidad»—, mientras que para hacer referencia a algo que se estima
como «de la mejor clase» basta con indicar que es de «calidad»).
Por otra, en el mundo de la empresa (sobre todo en el de la
empresa industrial) la calidad no sólo se considera como una pro-
piedad o conjunto de propiedades inherentes al producto que se
fabrica, sino que se la concibe más específicamente como «.capaci-
dad» de un producto (o de un servicio) para conseguir el objetivo
deseado al costo más bajo posible.
Poniendo en paralelo ambas definiciones, se puede observar

entre una y otra una diferencia de matiz consistente en la transfor-
mación del término «propiedad» por el de «capacidad», y eso da la
clave de algo enormemente decisivo. Al hablar de calidad no se
trata tanto de que el producto —o el servicio— ofrezca «per se» la
propiedad de ser igual, o mejor o peor que otro (asunto que entra
de lleno en el terreno de la competencia en el mercado), como de
que consiga un objetivo (satisfacer la necesidad que el cliente
tiene o siente de él) consumiendo en su proceso de producción los
recursos y medios adecuados, Esto tiene una gran trascendencia,
porque plantea la necesidad de valorar la calidad del producto
desde dos aspectos fundamentales: uno, el cumplimiento que hace
del objetivo propuesto; y dos, 7a relación que existe entre el coste
de producción y dicho cumplimiento. Con otras palabras: parece
incuestionable que la calidad de un producto es función de la opti-
mización de tres factores:
— eficacia (o capacidad para conseguir el objetivo deseado; es

decir, satisfacer la necesidad).
— efectividad (o capacidad para probar su eficacia).
— eficiencia (o relación entre efectividad y eficacia con el coste
de producción).
Este planteamiento —mejor que ningún otro— pone de manifiesto

que la calidad es concepto multidimensional y relativo, puesto que,
según para quién, para qué y en qué aspecto de la misma se ponga
la atención, aparecerá uno u otro concepto de calidad. La razón es
obvia: la calidad es un todo en cuya configuración entran aspectos
científicos, técnicos, profesionales, administrativos, etc. Es decir, la
calidad abarca todo lo que una empresa lleva a cabo para la obten-
ción de un producto o de un servicio.
Conviene advertir que hasta hace muy poco tiempo, y quizás
de forma hoy inexplicable, ha sido usual entender la calidad some-
tiéndola a una reducción que carece de mayor sentido. Por calidad
únicamente se ha hecho referencia al componente científico-técnico,
o sea, al nivel de aplicación de conocimiento y técnica en el proceso
de producción. De hecho, todavía suele ser ese el objetivo de
algunos de los llamados «programas de control de calidad», sin
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD 307
reparar que con ello el control de calidad se reduce a ser un

instrumento de carácter pasivo gracias al cual —si es que así se
tercia— quien adquiere un producto deficiente puede (en teoría)
ser compensado por ello. Desde tal enfoque se comprende que la
baja calidad no tenga consideración más que desde sus conse-
cuencias económicas y que eso conduzca a conferir al control de
calidad una sola misión: asegurar —en la medida de lo posible— la
calidad técnica del producto,
Por ventura, al establecer la comprobación de Tas materias primas
y de los puntos críticos que pueden existir en el proceso de produc-
ción por medio de técnicas de muestreo, métodos estadísticos y sis-
temas informatizados de procesamiento de datos, hoy se ha abierto
paso un carácter activo al control de calidad. Por ese camino, y porque
lo que resulta activo no se detiene, se ha llegado a concluir que, para
que una organización (la que sea) pueda conseguir auténticamente
la calidad, ha de velarse por el desarrollo en paralelo de la técnica
y fundamentalmente del factor humano que configura la organización.
La cosa no tiene vuelta de hoja porque, en realidad, esa es la única
senda posible para lograr la efectividad y la eficiencia. Hoy no se
puede cuestionar que el éxito o el fracaso de cualquier empresa,
organización o colectivo de trabajo, está en función del éxito o el
fracaso de su personal (por eso, quizás, se oye hoy más que nunca
eso de que «el principal activo de una empresa es su personal»).
Para huir del fracaso no hay más remedio que tomarse muy en serio
eso de que todas las personas que participan en la empresa deben
tener claro y perfectamente delimitado su campo de responsabilidad,
porque es el único medio al alcance para que se muevan de manera
segura, autónoma, evaluando la información y tomando decisiones.
En el fondo, y si bien se mira, la calidad es un sistema de transac-
ciones entre personas porque en la organización cada persona se
hace profesional de la calidad en su área, profesional de la comuni-
cación y de la coordinación, y profesional integral de todas las partes
inherentes a su puesto de trabajo. Esto es así desde el momento que
cualquier actividad implica tres parámetros de calidad:
— Calidad prefijada (la fijada y programada por los expertos).

— Calidad laboral (la que se refiere a lo que hace y a cómo lo
hace la persona),
— Calidad exigida (la que, a fin de cuentas, es la que necesita

y/o percibe el cliente).
El meollo del asunto reside en que sólo cabe hablar de calidad
cuando esos tres parámetros están en equilibrio1, porque de esa
manera es como se consigue el costo más bajo posible y que el
producto o el servicio alcance el objetivo deseado (como ya se ha
dicho, satisfacer la necesidad del cliente). En resumidas cuentas,
«nunca hay que olvidar que, después de todo, los clientes son en el
mercado los máximos jueces de la calidad»2 y eso obliga a que «en
una gestión orientada a obtener buena calidad, sea necesario prestar
atención a las consecuencias de las decisiones que se toman a
todos los niveles»5. Como bien señaló el creador de los «círculos
de calidad», «el secreto radica en hacer las cosas bien y mejorarlas
constantemente»4 (lo que indefectiblemente reclama el compromiso
de todos los trabajadores que haya en la organización).
Así las cosas, es evidente que el estilo de dirección que se
practique en la empresa es fundamental para la obtención de la
calidad, porque es el que crea el clima de la organización para
motivar o no al personal en el sentido de replantearse actitudes y
conductas a través de las cuales hacer posible el logro de la calidad
que luego juzgarán los clientes. Hay que tener una clara conciencia
de esto porque es una realidad incuestionable el hecho de que no
es posible imponerla calidad. La calidad nace del espíritu de equipo,
de la colaboración y la confianza de las personas que componen la
organización, pero nunca por real decreto. No cabe engañarse. Hablar
de calidad es hablar de una cultura de empresa cimentada en la
integración, en las relaciones interpersonales (a nivel interno y ex-
terno), y en las relaciones entre el personal de la organización y los
clientes, notaciones estas que en sí mismas contienen un nuevo y
decisivo valor. Ese valor bien puede delimitarse de esta manera:
1
A. Blanco y A. Senlle: Desarrollo de directivos y calidad total en la organización.
ESIC, Madrid, 1983, pág. 51.
" H. Takenchi: La calidad es algo más que hacer un buen producto. Harvard
Business Review, Ed. Deusto, 1983.
3
W. C. Sasser: «The incline of quality». Harvard Business School Boulletin. 1983.
4
K. Ishikawa: Gmde to quality control. APO, Tokio, 1972, pág. 82.
«La relación persona-persona y el sumatorio de las nuevas actitudes

positivas es lo que encamina el proceso de calidad. Para hacer las
cosas bien y mejorarlas continuamente es necesario contar con
gente que tenga fe en las posibilidades técnicas y humanas de
desarrollo. Tener fe en que es posible vivir mejor, relacionarse
mejor y obtener productos o servicios de éxito»5.
Un producto o un servicio de éxito es el que consigue satisfacer
la necesidad del cliente (objetivo propuesto) sabiendo que la calidad
del mismo tiene un límite superior más allá del cual CUALQUIER
INCREMENTO DE LA CALIDAD SERA NO FUNCIONAL (incluso
disfuncional) RESPECTO AL OBJETIVO PROPUESTO. Esto reviste
especialísima importancia por lo que respecta al contexto de los
«productos» sanitarios. Sólo el «producto» que sea EFICAZ (capaz
de producir el efecto deseado de prevenir, curar o rehabilitar),
EFECTIVO (capaz de brindar u ofrecer su máximo potencial; es
decir, capaz de brindar u ofrecer diagnóstico y/o terapia acertados)
y EFICIENTE (capaz de que la eficacia y la efectividad resulten
adecuadas a su coste), será un «producto» de CALIDAD. Salta, pues,
a la vista que para garantizar la calidad no hay más remedio que
ejercer el debido control en el proceso de producción y evaluacio-
nes realizadas por medio de una metodología apta para asegurar
las mencionadas eficacia, efectividad y eficiencia.
Pero, tal como se ha dicho antes, la calidad es también un con-
cepto relativo. En el mundo de los servicios de salud, y aunque es
sabido que pueden darse variaciones según sea el sistema sanitario
de un determinado país, hay siempre cuatro grandes grupos que
están involucrados: los clientes (pacientes o usuarios), los profesio-
nales (médicos y personal de enfermería), los gestores (proveedores
de medios y servicios) y los financiadores. No hay que sorprenderse
al constatar que los intereses de unos y otros no son coincidentes,
y lo normal es que entren en conflicto. El abanico de titulaciones,
cometidos, formación y hasta educación en unos y otros, es amplísi-
mo y la lista de requerimientos o de prioridades de estos es difícil
que coincida con la de aquellos. Por tanto, es necesario (por no
decir vital) que alguien defina aquí los criterios de «buena calidad»
A, Blanco y A. Senlle: Ob. cit, pág. 46.

y se detecte lo mejor posible para quién representa (o puede re-

presentar) un beneficio la llamada «alta calidad».
Si se recurre nuevamente al diccionario, se puede leer que «cri-
terio» es «opinión o idea que una persona tiene sobre algo». En el
caso de la asistencia sanitaria, el criterio de «buena asistencia» es
para el cliente sinónimo de «buena accesibilidad personal» (o lo
que él entienda por «buena») y «adecuada distribución cuantitativa
de servicios» (o lo que él entienda por «adecuada») e inmediata
atención personalizada. (Habrá que dejar a un lado lo que se oculta
bajo los términos «accesibilidad» y «adecuada distribución cuanti-
tativa», puesto que en realidad pueden ser la expresión de criterios
que enmascaran la expectativa de contar con una red de grandes
hospitales tecnológicamente sofisticados y eso, si bien se lo consi-
dera, está en frontal desacuerdo con el deseo de tener una atención
exquisitamente personalizada. Además, seguro que, si se les pre-
gunta, gestores y financiadores opinarán que tal suerte de red es
cosa descabellada y económicamente insostenible). El criterio de
«buena asistencia» que tienen los clientes adolece sistemáticamente
de cierta contradicción porque, en el fondo, responde a una idea
muy nebulosa que apunta sistemáticamente hacia parámetros de
«alta calidad». De todas formas, eso no quita para que ejerzan una
presión cada vez mayor con el fin de que se reconozca y acepte lo
que se entiende desde su punto de vista como una «buena» atención
sanitaria.
Y aquí es donde surge para muchos la sorpresa. Los estudios
sociológicos que desde hace algún tiempo se vienen realizando,
indican que la «buena» asistencia (o el criterio decisivo para eti-
quetarla de «buena» calidad) se valora genéricamente de dos ma-
neras distintas. Para los hombres maduros se refiere a aspectos
prácticos de la atención dispensada, mientras que para las mujeres
se refiere a aspectos de personalidad del médico en el sentido de
interés mostrado por el paciente, además del de su competencia
profesional (o lo que pueden entender como tal competencia). Freid-
son también indica que, cuando el cliente (sea hombre o mujer)
acusa una quiebra en lo que considera debe ser una «buena» asis-
tencia, no sólo achaca el fallo a los aspectos práctico y personal,
sino que tiende a ignorar la influencia que, con respecto al cumpli-
miento o no de sus criterios, ha podido tener el marco organizativo
en ese fallo6. Por su parte, Vuori señala que los clientes hospitalarios
«dan por sentado la alta competencia profesional (el trabajo en
equipo "garantiza", por lo visto, la competencia de los médicos ante
los pacientes) y prestan más atención a los aspectos psicosociales
de la relación médico-enfermo, contrariamente a los pacientes am-
bulatorios que están más preocupados por el nivel científico y
7
técnico de la asistencia que reciben» . Puede concluirse algo que es
sobradamente conocido (o intuido) y que, por otra parte, resulta
obvio: los clientes, aunque dependa de sus características socioeco-
nómicas y demográficas, tipo de institución en que son atendidos y
tipo de servicios que reciben, poseen criterios propios —y no coin-
cidentes— sobre qué es una «buena» asistencia, o, si se prefiere, una
asistencia de «buena» calidad. A la vista está que los criterios de los
pacientes nada (o muy poco) tienen que ver con esas afirmaciones
cuasidogmáticas que suelen hacerse en las empresas de servicios
de salud con indeseable frecuencia. Afirmaciones tales como «para
mis pacientes sólo es suficientemente bueno lo mejor» o «todo
paciente tiene derecho a la mejor (¿qué es "lo mejor"?) asistencia
posible», que —quizás sin saberlo ni sospecharlo— caen sistemáti-
camente en un error de lógica y en una imposibilidad práctica.
El error de lógica se produce porque, al ser la calidad una
variable continua que responde a una distribución especial, carece
de fundamento hablar de «lo mejor». En la distribución especial que
es propia de la variabilidad continua, siempre se dan partes de alta
calidad y partes de baja calidad; por tanto, con total seguridad es
evidente que alguien usará los servicios que se ofrezcan en el
extremo de baja calidad. Ante tal realidad, ¿puede decirse con
propiedad que a ese alguien se le está ofreciendo «lo mejor»? ¿No
es más cierto que esa distribución impide que todo el mundo tenga
derecho a «lo mejor»?
En cuanto a la imposibilidad práctica, esta viene dada por una
realidad: los recursos son limitados. En consecuencia, existen límites
5
E. Freidson: Patient's views of medical practice. Ed, Russell Sage. New York, 1961,
página 177
7
H, Vuori et al.: «The doctor-patient relationship m the light of patient's experiences».
Social science & Medicine, número 6. 1972.
económicos para la mejora de la calidad. Ignorar eso puede tener

efectos imprevisibles. R. H. Brook8 caricaturizó los efectos de tal
ignorancia con un relato que, aunque publicado en 1976, lo situó en
1999, Es un relato en el que da cuenta que el Congreso de los
Estados Unidos, tras examinar las actividades del control de calidad
iniciado en los años setenta, donde se habían establecido unos
rigurosos estándares de alta calidad, se vio forzado a tomar cartas
en el asunto. ¿Razones? En los momentos finales del siglo XX se
constata que la asistencia sanitaria consume más del 50 por 100 del
PNB y que eso disminuye la cantidad de dinero que tiene la pobla-
ción americana para adquirir otros bienes y, lo que es peor, la
comida necesaria para sobrevivir. Por si eso fuera poco, resulta que
la asistencia sanitaria está dañando seriamente la salud de los ame-
ricanos a causa de las enfermedades iatrogénicas que provoca. El
Congreso de los Estados Unidos no lo duda. Aprueba una ley en la
que se impone a los médicos llevar un cartel cosido al traje (como
en los mejores y más estelares momentos de la Edad Media europea
respecto a los judíos, igual que después hizo el nazismo) con la
siguiente leyenda:
¡CUIDADO!, SOY PELIGROSO PARA SU SALUD
Otros autores, como Neuhauser y Lewicki, calcularon el coste de

un ejemplo de «alta calidad médica» (la ACS —American Cancer
Society— había aprobado una recomendación: realizar de forma
secuencíal seis «tests» de guayaco a todas las personas mayores
de 40 años, como medio adecuado para detectar el cáncer de colon
silente). El procedimiento era, en efecto, efectivo; pero tenía una
«pequeña» pega: el coste marginal del cáncer detectado en el sexto
examen salía por encima de... ¡cuarenta y siete millones de dólares!
8
R. Brook et al.: Quality assurance in the 20th. century: will it lead to improved
health in the 21st? ASC Aspen Systems Corporation. Germantown (USA). 1976.
En principio, la «alta calidad» (o «calidad óptima») tiene muy

poco que ver con lo que se entiende como «lo mejor» en cada uno
de los grupos que intervienen en la configuración del sistema sani-
tario. Eso tiene una palmaria demostración en el estudio que realizó
la Oficina Regional para Europa de la O.M.S. en el año 1977. Tal
estudio, basado en controles de calidad y/o actividades relacionadas
con dichos controles en varios países (Bélgica, Checoslovaquia,
Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Hungría, Ir-
landa, Islandia, Italia, Noruega, Polonia, Portugal, Reino Unido, Repú-
blica Democrática de Alemania, República Federal de Alemania,
Suecia, Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas y Yugoslavia),
puso de relieve la consideración que para los principales grupos
supone la efectividad, la eficiencia, la adecuación (o relación entre
servicios disponibles y necesidades de la población) y lo que cada
grupo entiende por calidad. El resultado global fue el de la Ta-
bla 11.1:
TABLA 11.1
GRUPOS
Componentes Clientes de Profesionales Autoridades y

los directivos
servicios sanitarios
sanitarios
Efectividad 30% 20% 5%

Eficiencia 5% 8% 7% 60%
Adecuación 50% 65% 30%
Calidad 15% 5%
100% 100% 100%
Parece claro que lo que los profesionales creen que es calidad

no concuerda con lo que creen los clientes, autoridades y directivos
sanitarios, que es. ¿Por qué existen esas discrepancias? Posiblemente
por cinco motivos:
Primero: Se carece de objetivos cualitativos, o están definidos

con demasiada amplitud.
Segundo: No se conocen bien los métodos de control de calidad
que hay disponibles.
Tercero: No hay confianza (o hay poca) en la capacidad de
que tales métodos puedan conseguir algo que valga la pena.
Cuarto: Hay mucho chauvinismo y se cree tener un nivel cuali-
tativo adecuado o que existe poca variabilidad en la calidad que se
ofrece.
Quinto: Existen actitudes indiferentes u hostiles, especialmente
por parte de la profesión médica.
La humildad es siempre una excelente consejera y el primer
paso para ofrecer calidad consiste en plantearse uno mismo dos
preguntas: ¿Hago bien las cosas? ¿Cómo debería ser mi actuación
dentro del proceso para cosechar éxito y sentirme bien? Hay que
contestarlas con seriedad, con gran honradez y con brutal sinceridad.
De otra manera, lo más normal es que germinen actitudes inade-
cuadas e ineficaces que abrirán la puerta a un nuevo coste de
consecuencias nefastas: el coste de la mala calidad.
EL COSTE DE LA MALA CALIDAD

La calidad sólo es posible con eficacia y eficiencia, porque la
eficacia y la eficiencia van referidas a la utilización que se hace de
los recursos. Cuando la utilización es la adecuada se obtienen costes
más bajos y productividad más elevada, por lo que, en puro sentido
económico, no cabe hablar de «buen producto» (o sea, de «calidad»)
si no se cuenta con un buen proceso productivo; y «buen proceso»
es únicamente el que, además de eficaz, resulta más barato. Por
tanto, ya que para mejorar el producto hay que mejorar el proceso
de producción, resulta que —a fin de cuentas— «buena calidad» no
es más que «buena utilización de los recursos».
La calidad no exige incurrir en mayores costes. Ese es un enfoque
totalmente periclitado que, sin mayor fundamento, todavía circula
entre los que equivocadamente creen que calidad es sinónimo de
procesos productivos más caros, difíciles y complicados. Tal creencia
es un error descomunal que en su día propició la equívoca utilización
del término «coste de la calidad» como fruto de una idea de corte

negativo que estuvo en auge hace medio siglo, allá por los años
cincuenta. Hoy, la experiencia ha demostrado de manera más que
suficiente que no existen costes de calidad, sino costes de mala
calidad. Es indiscutible que un producto o un servicio de calidad
siempre proporciona mayor rendimiento a la inversión e incrementa
la participación de la empresa en el mercado, lo que obviamente
se traduce en una reducción de costes.
El coste de la mala calidad varía según las empresas y las ca-
racterísticas de estas, pues va íntimamente ligado a la complejidad
de sus productos, la tecnología utilizada y el uso que la clientela
pueda hacer de esos productos. Ahora bien, eso no quita para que
la mala calidad siempre cueste dinero. No hay que ser ningún
genio de la economía para captar que siempre es más barato obte-
ner productos y servicios de calidad (de «buena calidad») que
productos y servicios deficientes, porque la calidad no es el coste
de suministrar lo que se produce, sino el valor que de esa produc-
ción recibe el cliente.
El año 1986, en el discurso que Ronald Reagan pronunció como
presidente de los Estados Unidos en la «National Consumers Week»
(«Semana Nacional de los Consumidores»), pudo escucharse lo si-
guiente: «Los consumidores, buscando la calidad y el valor, estable-
cen las normas de aceptabilidad para los productos y servicios
«votando» con su dinero en el mercado, recompensando a los pro-
ductores eficientes de productos y servicios de mejor calidad y
comportamiento»9. Este parlamento es todo un logro y ha pasado
ya a la literatura económica especializada. En idéntica línea, y tam-
bién en la «National Consumers Week» de 1986, el presidente del
Consejo de Administración de la Ford Motor Company, Donald E.
Peterson, afirmó que «calidad quiere decir proporcionar productos
y servicios que satisfagan las necesidades y expectativas de los
clientes a un coste que represente valor para el cliente».
No hay más remedio que subrayar, y con trazo grueso, lo si-
guiente: no es necesario producir productos o servicios que excedan
9
H. J. Harrington: Poor-Quality Cost. ASQC. American Society for Quality Control.
Quality Press. Milwaukee, Wisconsin (USA), 1987, pág. 103.
en mucho las expectativas de los clientes, pero siempre es necesario

que esas expectativas queden completamente satisfechas. En román
paladino, quiere decirse con eso que —por ejemplo— tan despilfarro
(y el despilfarro nada tiene que ver con la calidad) es fabricar
vasos de plástico que se salen como fabricar vasos de plata para
tirar después de un solo uso. Refiriendo esto a la empresa sanitaria,
puede aseverarse que despilfarro es no optimizar el proceso pro-
ductivo; es decir, no establecer en los recursos empleados diferencia
alguna entre lo que puede ser sobrespecificación, lujo, capricho o
utopía, y lo que es óptimo empleo y correcta adecuación.
En el reino del País de los Sueños no hay costes de mala calidad
porque todas las personas son espíritus puros, ingrávidos, involu-
crados hasta el tuétano en el proceso productivo, y se actúa sin
necesidad de que hayan de hacerse comprobaciones. Nunca hay
defectos o fallos en el proceso y todo funciona con absoluta perfec-
ción técnica, profesional y económica. Pero en el País de las Reali-
dades no son las cosas de ese color rosa ni suele haber happy end
con música de violines y enternecedores coros celestiales. Las per-
sonas cometen errores (gracias a Dios, porque el error es uno de
los medios para el aprendizaje y acumulación de experiencia), los
equipos no siempre funcionan bien y los productos que se obtienen
están sujetos a fallos o defectos. A todo eso, como ya se dijo ante-
riormente, creer que en todos los casos de la práctica médica se
produce una correspondencia entre proceso y recurso es una en-
ternecedora ingenuidad.
La realidad en la que hay que moverse provoca irremediable-
mente la aparición de costes originados por la mala calidad, un
coste cuya definición es esta: «Gasto incurrido para ayudar al em-
pleado a que haga bien el trabajo todas las veces, gasto incurrido
en determinar si la producción es aceptable, y cualquier otro gasto
en que puedan incurrir la empresa y el cliente por no cumplir la
producción las especificaciones necesarias y/o las expectativas
del cliente»10 A partir de esta definición es posible identificar los
elementos que configuran el coste de la mala calidad (Figura 11.2).
10
R. H. Dobbins: Quality Cost Mannagement for Profít. ASOC. American Society for
Ouality Control. Quality Press, Milwaukee, Wisconsin (USA), 1975, pág, 201.
Figura 11.2.
Un simple vistazo a este cuadro permite captar que el coste de

la mala calidad está presente por todas las áreas y departamentos
de la empresa (tanto de producción como de administración). En
este sentido, bueno será saber que hay estudios empíricos en los
que se demuestra que el coste medio de la mala calidad en las
áreas administrativas supone entre un 20 y un 35 por 100 de los
gastos totales de esas áreas. Pero será interesante dar un somero
repaso a los elementos que configuran el coste de la mala calidad,
para tener una visión más cabal de dicho coste.
Gastos directos
Son los más claros y menos subjetivos de todos, porque pueden
cuantificarse a través de la contabilidad de la empresa. De manera
general, corresponden a lo que gasta la dirección para tratar de
que las personas no cometan fallos por inadecuación de recursos o
defectos de comportamiento.
Los de prevención son aquellos gastos destinados a prevenir
que el trabajo se haga bien todas las veces y, entre ellos, pueden
señalarse:
— Desarrollo e implantación de un sistema de recogida y pre-

sentación de datos.
— Desarrollo e implantación del plan de control de producción.
— Formación del personal.
— Implantación de normas, protocolos y procesos de mejora.
— Etc.
La lista podría extenderse con más detalle, pues cabe añadir

cualquiera de las acciones preventivas que pueden adoptarse para
mejorar el proceso productivo. Baste saber que, ya en los primeros
años de la década de los 80, John F. Akers, presidente de la IBM,
dijo que «son costes preventivos todos los gastos ocasionados no
para hacer frente a los problemas conforme salen a la superficie,
sino los ocasionados para evitar en lo posible que se produzcan
problemas».
Los de evaluación son los gastos destinados a evaluar la pro-
ducción ya realizada, y los de auditoría del proceso productivo

para medir la conformidad con los criterios y procedimientos
previamente establecidos. Es decir, son lo gastado en determinar si
una actividad se hizo bien todas las veces. Estos gastos se originan
porque, a menudo, la dirección no está segura de que el dinero y el
tiempo invertidos en el coste de prevención son eficaces en un 100
por 100 para eliminar fallos, errores y defectos. Harrington dice que,
«mientras los gastos en prevención tienen el efecto de mejorar el
primer rendimiento de las actividades, los hechos en evaluación,
aunque no reducen el número total de fallos, errores o defectos,
detectan un mayor porcentaje de los mismos y evitan que alcancen
al cliente»,
Entre los denominados en el cuadro como «resultantes de la mala
calidad», serán internos aquellos en los que, debido a que no todo el
mundo hizo bien su trabajo, se incurra antes de que el producto
llegue al consumidor; y serán externos los que se ocasionan al con-
sumidor proporcionándole un producto o un servicio inaceptables.
Ejemplos de gastos debidos a errores internos, pueden ser:
— Reprocesos durante el proceso productivo.

— Cartas e informes vueltos a mecanografiar.
— Cargos por facturas pagadas con retraso.
— Saldo desproporcionado en existencias para apoyar bajos
rendimientos en el proceso productivo.
— Obsolescencia de materiales.
— Reprogramación de ordenadores.
— Alimentos cocinados en exceso.
— Etc.
Ejemplos de gastos debidos a errores externos, pueden ser:
— Quejas.
— Pleitos.
— Reclamaciones.
— Cambios de documentación.
— Costes de morosos.
— Incobrables.
— Robos.
— Costes debidos a la espera.

— Informes y estudios sobre fallos cometidos.
— Etc.
En cuanto a los denominados en el cuadro «gastos correspon-
dientes a la mala calidad de los equipos», no estará de más indicar
que no se suele ser consciente de ellos. Son gastos en los que se
incurre, por ejemplo, al utilizar un hardware o un software inade-
cuados, máquinas de escribir en malas condiciones, aparataje en
mal estado de funcionamiento (v.g.: aire acondicionado, calefacción,
impresoras, fotocopiadoras, instalaciones en general), etc. Es tre-
mendamente ilustrativo el cuadro que IBM hizo público en 1980,
dando cuenta de sus gastos directos de mala calidad. (Tabla 11.2.)
TABLA 11.2
Porcentaje Porcentaje sobre

sobre los el gasto total en
ingresos mala calidad
Gastos de prevención ........... 2%- 7% 15%

Gastos de evaluación ............. 4% - 10% 25%
Gastos resultantes de errores 9% - 23% 60%
Total de gastos directos ........ 15%-40% 100%
Según estudios realizados, en la mayoría de las empresas de

Estados Unidos los gastos directos que corresponden al coste de
mala calidad suponen aproximadamente —y por término medio—
un 30 por 100 de sus cifras de ingresos. El asunto, como puede
apreciarse, es como para tomarlo en consideración. Véase, si no, el
cuadro estimativo del porcentaje total de gasto directo de mala
calidad, según tipo de empresa y elementos de ese gasto, que
incluye Philip B. Crosby en su libro Cutting the Cost of Quality11.
(Tabla 11.3.)
11
P. B. Crosby: Cutting the Cost of Quality, Famsworth Publishing, Boston, Massa-
chusetts (USA), 1967, pág. 184.
TABLA 11.3
Tipo de empresa Prevención Evaluación Errores Errores

internos externos
Servicios 9,9% 54,1% 32,2% 3,8%
Aeronáutica 13,7% 54,6% 28,6% 3,1%

Química 14,1% 23,0% 42,1% 20,8%
Electrónica 21,2% 44,6% 26,7% 7,5%
Construcción 10,5% 34,4% 39,2% 15,9%
Muebles 13,1% 35,4% 31,4% 20,1%
Herramientas
y acces. 16,6% 29,2% 24,5% 29,7%
Maquinaria 11,0% 23,6% 39,7% 25,7%
Aeroespacial
y misiles 22,5% 57,1% 15,9% 4,5%
Minería 6,5% 24,0% 48,6% 20,9%
Caucho
y plásticos 2,7% 15,7% 64,6% 17,0%
Transporte 8,7% 45,2% 33,2% 12,9%
Promedio general 12,5% 36,7% 35,6% 15,2%
Los gastos directos de mala calidad, resultantes de los fallos

internos, crecen cada día más y, curiosamente, no se tiene mayor
conciencia de ello. Por vía de muestra, y con referencia al área
administrativa, he aquí algunos de esos fallos y errores:
— Personas que están esperando entrar en la sala de reuniones,
porque la reunión precedente no acabó a tiempo.
— Retrasos originados por tener algún equipo de trabajo fuera
de juego (por ejemplo: secretarias que van y vienen de un
lado a otro del edificio luciendo su palmito para hacer foto
copias, ya que la suya —o la más próxima a ellas— está
estropeada).
— Errores de transcripción (por ejemplo: poner la coma decimal
en lugar equivocado).
— Errores de comunicación (el empleado no entiende lo que
de verdad le está diciendo el jefe).
— Formación interna en horario de trabajo.

— Encargos no cumplidos que impiden a otras personas acabar
sus tareas.
— Etc.
Gastos indirectos
Cuando un directivo toma una decisión suele preocuparle el
impacto inmediato (sólo en determinadas ocasiones le preocupa a
medio o a largo plazo) que puede tener sobre la empresa que
dirige. Rara vez, por no decir nunca, se preocupa por el que puede
tener sobre los clientes o consumidores. Eso es un error descomunal.
Hoy es necesario algo más que atender y cumplir los requisitos del
cliente. Hoy, se necesita satisfacer las expectativas del cliente.
La imagen de un producto o de un servicio, aunque estadística-
mente parezca sólida, puede mermarse —e incluso arruinarse—
por un solo caso. Por eso, cuando se habla del coste de la mala
calidad, no puede ser motivo de preocupación únicamente los gastos
directos que lo configuran. Eso sería tanto como prestar atención
sólo a una parte del cuadro que se esté contemplando y ya se sabe
que, si se analiza o sólo se tiene en cuenta una parte del todo, lo
normal es que se caiga en un miserable engaño.
Hay una historieta de la antiquísima literatura india que narra lo
siguiente: «En cierta ocasión, un viejo hindú hizo llevar un elefante
a la plaza del pueblo y pidió que tres hombres, con los ojos venda-
dos, tocaran al elefante y dijeran de qué se trataba. Uno le tocó una
pata y afirmó que se trataba del tronco de un árbol; otro le tocó una
oreja y dijo que se trataba de la hoja de un gran árbol; el tercero le
tocó la trompa y aseguró que se trataba de una serpiente». Como
puede apreciarse, el aviso sobre el engaño en que se puede caer,
al considerar sólo una parte del todo, viene de muy antiguo. Apli-
cándola al coste de la mala calidad, avisa que, pensar que los
gastos directos son los más importantes, es tanto como describir al
elefante diciendo que es un animal parecido a una serpiente.
Tan importantes —o más— que los gastos directos de la mala
calidad son los indirectos, sobre todo en la empresa sanitaria. ¿Hay
algún profesional de la sanidad que sea totalmente consciente de
los gastos indirectos que se provocan por la mala calidad de las
actividades? Aparatos con avería que impide la realización de prue-

bas diagnósticas a pacientes ya citados (y que nadie se ha preocu-
pado de dar cita para otro día), cancelaciones —casi en el momen-
to— de intervenciones quirúrgicas programadas (estando ya el pa-
ciente, y sus familiares, «hechos a la idea»), crecimientos de listas
de espera que se cuentan por meses (o por años).., etc., hacen
incurrir en una serie de gastos que, aunque indirectos para la em-
presa, deberían añadirse en pura lógica a los directos de la mala
calidad ofertada. Tómese buena nota de esto: cada vez que la mala
calidad provoca gastos indirectos, se asesta un golpe mortal a las
expectativas que los usuarios tenían puestas en el quehacer y el
servicio de la empresa.
No hay que ser ingenuos. La insatisfacción del usuario es siempre
una cuestión binaria: o está satisfecho o no lo está, y —¡atención!—
la insatisfacción es el peor escaparate de un nivel de calidad. Desde
luego, la mala calidad —por desgracia- siempre será una parte
importante de lo ofertado por las empresas de servicios (sanidad,
banca, etc.), pero eso no quita para que sus costes deban reducirse
(o, al menos, contenerse) por ser elevados e importantes. Sin duda,
es este un campo de actuación que ofrece las más claras oportuni-
dades de mejora.
LA SATISFACCIÓN DEL CONSUMIDOR
En todas las investigaciones que hoy se llevan a cabo sobre los

servicios de salud crecen paulatinamente en importancia los estudios
y análisis acerca de la calidad que ofrecen las actuaciones y cuida-
dos médicos. Hay dos razones principales para ello: una concierne
al hecho de que los Gobiernos, para la formulación de sus políticas
en el terreno de la salud, se apoyan cada vez más en los resultados
que muestran esos estudios como medio de sintonizar mejor con
las opiniones de la sociedad; la otra, quizás más determinante que
la anterior, radica en el propio seno de la medicina.
En efecto, es una realidad que de un tiempo a esta parte se
acusa un desplazamiento en el contexto de la enfermedad. Del
proceso agudo, que hasta ahora resultaba abrumadoramente mayo-
ritario, se camina hacia otro que aparece como fruto del conjunto
de procesos crónicos íntimamente relacionados con la edad de los

individuos, y los cambios provocados en la estructura demográfica
y los comportamientos sociales. No hay que esforzarse mucho para
constatar el notable incremento que supone la proporción de pa-
cientes que requieren cuidados médicos y sociales de larga dura-
ción. Es evidente que se topa frecuentemente con una necesidad:
tomar en consideración posibles alternativas diferentes para atender
a los enfermos crónicos y a los de mayor de edad, sopesando
convenientemente varios tipos de cuidados a prestar, tanto institu-
cionales como domiciliarios. No cabe duda de que tal realidad
impone que se dedique mayor interés a los estudios de calidad en
los servicios sanitarios, ya que se necesita extraer de ellos un punto
de vista que permita evaluar dos aspectos fundamentales: qué «pro-
ductos» proporcionan mejores resultados y cuales de ellos resultan
menos onerosos. Es decir, se impone analizar la efectividad antes
que cualquier otra cosa y eso, necesariamente, pasa por que las
empresas sanitarias demuestren que responden y llevan a cabo
una excelente gestión de los recursos.
No es casualidad o mero capricho que la investigación se haya
visto impelida a multiplicar esfuerzos para conseguir una mejor
medición de los resultados obtenidos a través de los diferentes
tipos ofertados, centrándose para ello en la evaluación del coste-
eficacia, el coste-efectividad, y el coste-beneficio de las técnicas y
cuidados prestados. Eso, naturalmente, trae consigo una consecuen-
cia: todas las medidas que se utilizan van encaminadas a comprobar
la efectividad no sólo con criterios médicos, sino también —y muy
principalmente— económicos. Más aún, se utilizan en más de una
ocasión medidas de resultados que, sin poderse decir que están al
margen de los puros criterios médicos y económicos, se han des-
arrollado sin participar plenamente en ellos y como complementarios
a tales criterios. Entre esas medidas pueden encontrarse, por ejemplo,
la consistente en tomar como elemento coadyuvante de evaluación
de la calidad la opinión que tienen los usuarios sobre los servicios
y cuidados sanitarios que se prestan. Si bien se mira, tal cosa es lo
que ha abierto el camino que posibilita evaluar los cuidados médicos
desde la perspectiva de su aportación a la salud efectiva (y a largo
plazo) tanto de los pacientes en particular como de la sociedad en
general.
Claro que el énfasis puesto por algunos en lo importante que es

«la opinión del consumidor», responde más al creciente interés so-
ciológico que provocan hoy las relaciones interpersonales que a
un estricto sentido y orientación tendente a evaluar la calidad sani-
taria. Sin embargo, también ha de reconocerse que ese interés es el
que ha dado origen a unos estudios de opinión basados certera-
mente en la relación suministrador de servicios/paciente. Cuando
tales estudios se relacionan bien entre sí, iluminan mucho sobre la
importancia que tiene comprender —y tomar en cuenta— el punto
de vista del paciente. En este sentido, los realizados por Cartwright
resultan de interés capital.
Hasta la década de los sesenta, y primeros años de los setenta, no
se tomó conciencia definitiva del inescapable compromiso que su-
pone atender debidamente las necesidades del consumidor. Aunque
colateralmente, eso trajo consigo la evidencia de que era necesario
provocar ciertos cambios estructurales en los Servicios Nacionales
de Salud de algunos países. Dichos cambios se extendieron después
a otros, materializándose en algo muy concreto: establecer qué papel
desempeña el consumidor-paciente en la organización y configura-
ción de los servicios de salud. De esta manera, y propiciando la par-
ticipación del consumidor, surgieron en 1974 los primeros Consejos
Comunitarios de Salud dotándolos de cometidos específicos. Algo
más tarde apareció la figura del llamado «Comisionado de Salud», al
que se le encargó de velar por el buen funcionamiento de los servi-
cios sanitarios, y más tarde se abocó en el establecimiento de los
«Servicios de Atención al Paciente», que alcanzaron una difusión enor-
me. Estos servicios, cuya consolidación se efectuó a nivel de la ins-
titución hospitalaria, tienen como misión atender las quejas de los
usuarios sobre los procedimientos y situaciones con los que no están
conformes, así como ayudarles en todo lo que puedan necesitar, ha-
ciendo de enlace amistoso entre ellos y la dirección del centro, o
entre ellos y los profesionales del mundo sanitario e incluso de la
élite institucional. En ese contexto, ya que los Servicios de Atención
al Paciente constituyen de forma indirecta una manera de participa-
ción del consumidor, cae de su peso que los estudios de opinión
llevados a cabo no tienen más remedio que aparecer como algo
digno de atención y, en cierto modo, fundamentales,
En realidad, la mejor utilidad que proporcionan esos estudios es
esta: muestran cuándo una persona está o no de acuerdo (y en qué

grado) con lo que se le suministra en las empresas sanitarias y
permite apreciar, no sólo cuál es su opinión acerca de la atención
recibida, sino cómo valora las actuaciones, juicios y consejos médi-
cos que ha recibido, cosa que tiene gran interés para valorar futuras
relaciones en el binomio «suministrador de servicios/paciente». Y
es que la actitud del paciente frente al suministrador del servicio,
resulta de especialísimo provecho para intuir qué efectividad puede
esperarse de los servicios sanitarios en cuanto a cuidados que
pueden extenderse a medio o largo plazo. Téngase presente que, a
nivel individual, para el paciente objeto de cuidados prolongados
en el tiempo, la calidad de los que pueda recibir es casi siempre
sinónimo de «calidad de vida». Por tanto, su satisfacción con los
cuidados, actuaciones y consejos médicos, normalmente no es más
que el resultado de su satisfacción por cómo vive o cómo se le
hace vivir. En este sentido, todo lo que racionalmente pueda hacer
por él la organización y los profesionales encargados de prestarle
los cuidados sanitarios, es parte importantísima de ese todo que
configura la opinión del consumidor.
Ahora bien, justo es señalar que, lo que no termina de estar
suficientemente claro, son los componentes estándar que mejor
pueden adaptarse a una idónea investigación evolutiva, En realidad,
las discusiones que se provocan al respecto no conciernen tanto a
la metodología (generalmente, bien aceptada) como a los resultados
que proporciona y, sobre todo, al uso o interpretación que se hace
de tales resultados. Sería necio negar que una buena parte de esas
discusiones tiene su causa en el recelo que siempre suscita cualquier
variable de carácter innovador, pero también ha de admitirse que
concurren en ellas (aunque sea en mínima parte) algunas quiebras
propias de todo proceso todavía no suficientemente asentado.
Los estudios sobre la opinión del consumidor pueden utilizarse
para tres propósitos distintos:
— como evaluación de la calidad,

— como variables de un resultado, y
— como indicadores de aquellos aspectos concretos de un ser
vicio que es necesario cambiar para mejorar la respuesta del
paciente.
Sin embargo, por sí mismos, esos estudios jamás deben enten-

derse como evaluaciones de la calidad específica de los cuidados
médicos, sino como observaciones hechas a los indicadores de
calidad (si es que se dispone de algunos indicadores conveniente-
mente estandarizados). Por ese camino, según varios autores, puede
lograrse hasta un 90 por 100 de consumidores satisfechos.
Disponer de indicadores de calidad estandarizados es el único
procedimiento válido para no caer en la trampa de intentar conseguir
el máximo grado de satisfacción del consumidor entendiéndolo
como el máximo grado de la más alta calidad. Esos indicadores
tendrán que ser siempre arbitrarios, porque arbitraria suele ser la
opinión del consumidor; una opinión que, aún siendo muy importante,
hay que tener claro que nunca puede considerársela como deter-
minante. De aquí que la mejor utilización que puede hacerse de los
estudios de satisfacción del consumidor es la que se señalaba ante-
riormente como tercer propósito: indicadores de aquellos aspectos
concretos que es necesario cambiar para mejorar el nivel de satis-
facción, Eso es aceptar realmente una participación democrática
del consumidor, contra lo más corriente —cómodo y absurdo— de
involucrarlo en lo que concierne a procesos de decisión sobre
aspectos técnicos, de calidad o de política sanitaria (aspectos sobre
los que carece de preparación, criterio y experiencia).
La llamada «calidad total»

La ausencia de defectos o de fallos en cualquier proceso pro-
ductivo corresponde —como ya se ha dicho anteriormente— al
País de los Sueños, región sublime que nada tiene que ver con el
País de las Realidades en el que se desenvuelve la vida humana.
No obstante, al hombre le gusta soñar (quizás porque, como dijo el
polígrafo Diego de Saavedra Fajardo, «el sueño templado conforta»,
o por aquello otro de que «a los pueblos los impulsan los soñadores
y los poetas») y uno de los sueños que hoy se presentan como más
adorable es el que se ha dado en bautizar como «calidad total».
Quintaesencia de la más pura irrealidad, el atributo «total» encierra
en sí mismo una ambiciosa idea de omnicomprensión, de infinitud,
de excelencia absoluta, que confiere a la calidad una característica
de bella utopía ajena a la condición material que siempre impone

límites a cualquier actividad realizada por los hombres. Suena bien,
pero la «calidad total», tan en boga hoy en el mundo de la empresa,
no es más que un reto conceptual que, como cualquier otro con-
cepto, corre el riesgo de entenderse erróneamente o, lo que es
peor, de utilizarse para perpetrar un monumental engaño. De hecho,
así parece que está ocurriendo.
La equivocación, o el engaño, se pone de manifiesto a través de
las diferentes definiciones que se dan de ella. Una de esas definí-
ciones resulta, por ejemplo, harto significativa. Dice así: «Reto lanzado
a la Dirección para que haga evolucionar la empresa hacia una
estructura nueva, capaz de generar un aumento de la competitivi-
dad» (Gelinier). Según esto, la llamada «calidad total» se dibuja
como resultado de una actitud y una filosofía con las que se predica
el logro de un nivel de absoluta excelencia, cuyo fin no es otro que
competir más ventajosamente en el mercado. Eso, con todos los
respetos, es un fraude monumental. La brillante utopía que inicial-
mente se plantea a nivel de concepto se reduce de manera misera-
ble a una interesada y simple optimización del binomio cali-
dad/precio, ajena a la superior trascendencia que encierra inculcar
en el hombre el inmenso valor de esforzarse por una tarea bien
hecha como auténtico medio de realización personal Así se explica
que, con ese atributo de «total», lo que se pretende es:
— Involucrar a todo el personal en el proceso productivo,

— Implicar en dicho proceso a todas las funciones de la em
presa,
— Envolver la totalidad de las fases que componen el ciclo vital
por el que atraviesa el producto o servicio en la consecución
del resultado,
— Significar de manera sistematizada todos los recursos que
son necesarios para la producción desde todas sus vertientes
(dentro y fuera de la empresa, incluso complicando en ello a
los proveedores),
— Comprometer a todos para que sean tenidas en cuenta todas
las necesidades de los clientes,
— No dejar escapar todo aquello que sea susceptible de aportar
alguna mejora para la satisfacción del cliente,
porque son armas preciosas con las que se puede lograr el objetivo
de dar satisfacción Total a los clientes, por eliminación de todos los
fallos posibles. Esto es realmente vital para competir más ventajo-
samente en el mercado, pues la calidad de un servicio es la calidad
que el cliente percibe (en suma, la calidad la definen los clientes a
través de su percepción y convencimiento) y, según esa percepción,
da valor al producto o servicio; un valor que, de una manera u otra,
condiciona el precio porque este es la resultante de tres factores
puestos en juego:
— Prevención de fallos y complicaciones.

— Accesibilidad de la oferta.
— Satisfacción de las exigencias que subjetivamente dimanan
de las necesidades planteadas por los clientes.
Los clientes son cada vez más exigentes, la organización taylo-

riana del trabajo ya no sirve y, para postre, los trabajadores quieren
expresarse y participar. Solución: invéntese algún nuevo estímulo
que favorezca una mejora en la relación calidad/precio, es decir,
ábranse las puertas a una utopía llamada «calidad total».
No cabe duda de que para satisfacer el aumento de las exigen-
cias individuales y participativas del consumidor (cada vez son
más frecuentes las quejas, las reclamaciones y las demandas), para
afrontar la complejidad que representan los sistemas tecnológicos
hodiernos, para dominar los cambios continuos que se producen,
hay que contar con el personal. Pero eso supone pasar de un clima
de desconfianza y pequeñas resistencias a admitir sin reservas que
los empleados son seres adultos, capaces de tomar decisiones, res-
ponsables; en suma, hay que cambiar drásticamente el estilo de
dirección e introducir, tanto en dirigentes como en dirigidos, la
lógica de las iniciativas versus a la de obediencia o mero cumpli-
miento. Con eso puede, quizás, conseguirse producirla calidad en
vez de inspeccionarla calidad..., pero asumiendo que siempre habrá
fallos y que eso de la «calidad total» es un imposible porque la
producen seres humanos y los seres humanos no son perfectos
(aunque pueden llegar a ser menos imperfectos si intentan, a título
personal, la perfección en el trabajo).
Calidad de trabajo y relaciones humanas

Más que preocuparse por la consecución de una problemática
«calidad total», lo importante y decisivo es ocuparse de la calidad
en su estricta vinculación con las relaciones humanas.
Ya se ha dicho aquí que la función de producción es la relación
técnica entre un producto o servicio y los distintos factores, medios
o recursos, aplicados para su obtención. También se ha dicho que,
cuando esa relación se logra a un coste mínimo, ahí radica la eficiencia
y, asimismo, que con eficiencia y efectividad técnica se alcanza la
eficacia. Optimizando, pues, eficacia, efectividad y eficiencia, se con-
sigue la calidad; pero hay que llamar la atención sobre algo que es
fundamental: quien logra que producto (o servicio) y factores tengan
relación, sea esta una relación a coste mínimo y se consiga así la
eficacia, es el ser humano. En él, y sólo en él, está la clave de la
productividad, de la calidad y del beneficio. Por eso se ha definido
alguna vez la dirección como la tarea consistente en ayudar a aquellos
colaboradores que pueden y quieren hacer las cosas a que puedan
y quieran hacerlas mejor. En este sentido, el buen dirigente es el que
basa sus acciones en la manera con que realmente se portan, sienten,
quieren y cambian los individuos, y no como él desea que se com-
porten o piense que deberían comportarse. O sea, buen dirigente
—buen gestor— es quien facilita la auténtica trascendencia del ser
humano por medio de la realización del trabajo.
Aparece así en primer plano con todo vigor y fuerza inusitada lo
que vulgarmente se conoce como «relaciones humanas», pero que,
en verdad, responde al conocimiento de la materia que es objeto
de las llamadas «ciencias del comportamiento». A través de ellas
puede llegarse a comprender el alcance de las necesidades, capa-
cidades y emociones humanas, tanto las normales como las neuróti-
cas, que se encuentran en todo individuo. El directivo hodierno,
debido a la tensión de las relaciones en el trabajo y la necesidad
de integrar en un solo impulso interno a todo el colectivo de perso-
nas que conforman la empresa, no puede —ni debe— evitar ser
responsable del bienestar de su personal. Si los trabajadores no
están satisfechos se carecerá de productividad, no será posible el
desarrollo porque faltarán ideas, no habrá eficiencia y será dificilísimo
sobrevivir, y quebrará la calidad.
Hay que ser rotundamente claros y no disfrazar con sutiles vela-

duras una realidad: las ciencias del comportamiento están esencial-
mente orientadas contra la autoridad que hace mal uso y abuso de
la fuerza, porque su razón de ser es asegurar la dignidad de la
persona en todas las fases de su vida. Fueron un descubrimiento
americano (la denominación original es behavoríal sciences) dentro
de la más aplastante lógica: a América del Norte, en el famoso My
flower, arribaron los refugiados, los proscritos y los rebeldes de
otros países en mayor número, es decir, los impotentes. Tal entra-
mado social fue proclive a preocuparse por la dignidad del hombre
corriente y, con el transcurso del tiempo, al trasladar esa preocupa-
ción al mundo del trabajo, se «descubrió» que cuanto más puede
un subordinado ejercer sus libertades, tanto mayores son sus satis-
facciones y productividad, lo que inevitablemente conduce a un
mayor nivel de calidad. Tal «descubrimiento» no ha hecho a lo
largo de los años más que reafirmar su realidad. Hoy se vive bajo la
tiranía de las técnicas, que marca una clara tendencia a formalizarlo
todo en procedimientos y a que las personas (tanto dirigentes como
dirigidos) sean usadas y manipuladas. Esto viene a darse la mano
con la quiebra de una jerarquía de valores que, a nivel individual,
pone al hombre ante un mundo sin esperanza y, en multitud de
ocasiones, la persona se ve forzada a responder de manera innatural
y atrapado en una lid de descarnada competencia que crea en él la
doble tensión del incentivo y la coacción, lo que le conduce a
encerrarse con frecuencia en sí mismo. El fruto lógico de todo ello
son los sentimientos de frustración, de ansiedad e inseguridad que
devoran su interés, sus valores, sus impulsos y su salud emocional
e incluso mental,
En estas condiciones, suena a espantoso sarcasmo hablar de la
obtención de una «calidad total» en lo que hace, cuando lo que
subyace en esa «totalidad» cualitativa es la finalidad de progresar
aún más en la competencia, sin referente alguno al valor intrínseco
del propio trabajo. Las ciencias del comportamiento no resaltan la
crucial importancia que tiene fomentar esa valoración, pero se ocu-
pan —al menos— del trato y relaciones humanas, aunque —justo es
decirlo— persiguiendo únicamente que las personas se den a la
organización y al trabajo en vez de «abandonarse» a ellos. Es una
visión parcial, y por tanto incompleta, del problema real. Por eso,
los dirigentes que aceptan los postulados de estas ciencias como

medio para obtener resultados inmediatos y seguros, esperando
indicaciones detalladas de los pasos que han de darse, se encuentran
de bruces contra la decepción. No hay procedimientos fijos, ni
técnicas sutiles que valgan. No existen soluciones rápidas, ni fáciles.
Las ciencias del comportamiento tratan del material más complejo,
inestable, inflexible e impredecible que existe: las personas. En ese
campo, máxime si se orilla una valoración de la trascendencia que
confluye en el ser humano, las predicciones son menos seguras
que los pronósticos del médico o del meteorólogo. Ahora bien, no
hay duda de que algo puede mejorarse a través de las líneas gene-
rales que son objeto de estudio, tienen consistente validez y no
entran en «el terreno de la profecía». Dichas líneas son las que
dibujan el análisis y medida de los motivos por los que actúa el
hombre.
Los psicólogos (especialmente David McClelland, de la Univer-
sidad de Harvard) han hecho grandes progresos por lo que se
refiere a la definición y medida de los motivos humanos. McClelland
examinó profundamente, no las causas externas, sino las preocupa-
ciones dominantes de motivos humanos identificables, construyendo
así tres grandes categorías: la necesidad de afiliación, la necesidad
de poder y la necesidad de logro. La mayor parte de los hombres
tienen en su pensamiento algo de cada uno de esos motivos, pero
es enormemente significativo que en los países industrializados se
haya constatado lo siguiente: el personal de las empresas invierte
el 80 por 100 de su tiempo en satisfacer las necesidades de afiliación
y de poder, y un 20 por 100 en satisfacer la de logro (o sea, en
hacer tareas). ¿Puede extrañar que haya problemas con la produc-
tividad y la calidad de los productos y servicios? Esto es grave,
gravísimo, porque demuestra la enorme insatisfacción que existe
en el trabajo, cuando el trabajo es la mayor fuente de autorrealización
y, si una persona no está realizada, será incapaz de ejercer la nece-
saria libertad de acción que reclama el desempeño de las tareas.
La cantidad de tiempo, esfuerzo y atenta consideración que se
preste a satisfacer las necesidades que surgen de los motivos hu-
manos dominantes, determina en gran medida la eficacia de la
actividad que se desarrolla. Desde el estudio hecho en 1927 por la
Western Electric-Hawthorne, que ya es clásico, se ha comprobado
más que suficientemente la gran incidencia de la moral y la motiva-

ción en la productividad y en la calidad de lo que se produce. A
este respecto, ya no hay dudas sobre la capacidad del hombre
para alcanzar mayor nivel de calidad y de que, por mucho que se
empeñe, jamás alcanzará una «calidad total» en aquello que realice
(máxime si se dan grandes diferencias entre el nivel y la moti-
vación).
En las empresas de servicios de salud, como ya se ha apuntado
en páginas anteriores, se da una amplia variedad de estamentos,
titulaciones, formación y educación de las personas, que se traduce
en una serie de grupos estancos que tienen mucho de «casta». Eso
dificulta enormemente se pueda producir un clima laboral de con-
junto e interrelacionado que propicie la satisfacción de las necesi-
dades individuales. Asimismo, comienza a ser alarmante la quiebra
que se observa en la genuina vocación profesional de quienes más
directamente «producen» el servicio. Ahí radica el principal freno a
la productividad y ahí pueden hallarse las causas más sólidas de la
quiebra en la calidad. Si un servicio es la satisfacción de una nece-
sidad para beneficio, utilidad, favor, ayuda o provecho de alguien,
difícilmente podrá suministrarse un buen servicio a la clientela (usua-
rios o pacientes) si antes no están satisfechas las necesidades de
quienes han de proveerlo. No cabe cerrar los ojos a la evidencia:
calidad y relaciones humanas están íntimamente ligadas, y condi-
cionan -a nivel individual y colectivo— las relaciones entre el agente
proveedor y el consumidor de los servicios de salud.
Difícilmente se mejorará en la gestión de los servicios de salud,
si antes no se mejora -y mucho— en la gestión privativa e íntima
de las propias personas. Como escribió el gran ensayista francés
Louis Bottach, «El hombre tiene mucho más que temer de sí mismo
que de todos los contratiempos del mundo exterior». Aunque, quizás,
el mejor mensaje con el que se puede cerrar este libro es invitar a
una reflexión sobre lo que dijo un dramaturgo griego que vivió en
el siglo ni antes de Cristo, llamado Menandro: «Los hombres se
ocupan demasiado de sí mismos y no disponen de tiempo para
profundizar e inquirir en los demás».
BIBLIOGRAFÍA
Ackoff, R. L: Creating the corporate future. Ed. John Wiley & Sons. New York,
1981.
Albaut, J. y Lavaud, R: Ratios y gestión empresarial. Ed. Guadiana. Madrid,
1972.
Anthony, R. N.: El control de gestión: marco, entorno y proceso. Ed. Deusto.
Bilbao, 1984.
Ashby, W. R.: Design for a brain. Ed. Chapman and Hall. London, 1960.
Batty, J.: Presupuestos y costes standard. Ibérico Europea de Ediciones.
1969.
Blanco, A. y Senlle, A.: Desarrollo de directivos y calidad total en la organi-
zación. ESIC. Madrid, 1983.
Blanco Illescas, F.: El control como guía de la gestión empresarial IMPI.
Ministerio de Industria y Energía. Madrid, 1986.
Blanco Dopico, M. I: La fijación de precios de transferencia y el control de
la gestión. Ministerio de Economía y Hacienda. Instituto de Planificación
Contable, Madrid, 1987.
Böer, G.: Contabilidad de costes directos y su contribución. Ed. Limusa.
México, 1977.
Bohm, J. y Willie, R.: Direct-Costing y su relación con la programación de la
Gestión. Ed. Sagitario. Barcelona, 1965.
Bourdin, J.: Control de gestión. Ed. Dalloz. París, 1972.
Bower, M.: The will to manage. Ed. MacGraw-Hill. New York, 1966.
Brunet-Jailly, J.: «Réflexions sur les voies et moyens pour intégrer l'hopital
dans l'économie». Revue Hospitalière de France. N.° 225. Noviembre,
1969.
Casas, M.: Los grupos relacionados con el diagnóstico. Ed. Masson, S.A.
Barcelona, 1991.
Cochrane, A. L: Eficacia y encienda. Reflexiones al azar sobre los servicios
sanitarios. Ed, Salvat. Barcelona, 1985.
336 BIBLIOGRAFÍA
Colasse, B.: La rentabilité, analise, previsión et controle. Ed. Dunod. París,

1973.
Corella, J. M.: Product Lines. A Marketing Strategy. The Norton Spirit. Publi-
cación de Norton Company. Worcester, Massachusetts (USA). 1970.
Corella, J. M.: Aspectos económicos del control de gestión. I Master en
Dirección de Servicios de Salud. Universidad Pública de Navarra. Pam-
plona, 1993.
Court, H. y Leurion, J.: Comptabilité analytique et gestión. Volumen I, Ed.
Fouché. París, 1971.
Crosby, P. B.: Cutting the Cost oí Quality. Farnsworth Publishing. Boston,
Massachusetts (USA). 1967.
Dale, E.: Cómo plantear y establecer la organización de una empresa. Ed.
Reverte, SA. Barcelona, 1973.
Daloubeix, J.: Los presupuestos flexibles. ICE. Madrid, 1979.
D´Aumale, G.: La Programmation des décisions. Ed. P.U.F. París, 1968.
De Val Pardo, L: Dirección de organizaciones. I Master en Dirección de
Servicios de Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, 1993.
Diel, P.: La peur et l'angoisse. Ed. Payot. París, 1968.
Dobbins, R. H.: Quality cost management for profít. American Society for
Quality Control. Quality Press. Milwaukee, Wisconsin (USA). 1975.
Douzet, L. M.: Control de gestión. Ed. Labor. Barcelona, 1979.
Drucker, P. F.: The practice oí management. Harper & Row Publishers, Inc.
New York, 1954.
Drucker, P. F.: Managing for results. Ed. Pan Book-Heinemann. London, 1967,
Dunand, J. P.: «Présentation critique de l'activité hospitaliére dans le cadre
des schémas économiques traditionnels». Revue Hospitalière de France.
N.° 225. Noviembre, 1969.
Esmond, T. H.: Budgeting procedures for hospítals. American Hospital Asso-
ciation. Chicago, 1982.
Freidson, E.: Patient's views of medical practice. Ed. Russell Sage. New York,
1961.
Frisch, R.: Lois techniques et économiques de la production. Ed. Dunod.
París, 1963.
Gerloff, E. A.: Organizational theory and design. Ed. McGraw-Hill Book Com-
pany. New York, 1985.
González Pino, L: Costes de subactividad por sectores. Ediciones Analíticas
Europeas, S.A. Madrid, 1989.
Grenon, A.; Pinson, G. y Gauthier, P. H.: L'analyse des coûts à l'hôpital Ed.
Dunod. París, 1981.
Grossman, S. I: Aplicaciones de álgebra lineal. Grupo Editorial Iberoamérica.
México, D.F., 1988.
BIBLIOGRAFÍA 337
Guadalajara, N.; Análisis de costes en los hospitales. M/C/Q Ediciones, S.L.

Valencia, 1994.
Guitton, H.: El objeto de la economía política. Ed. Riviere, 1951.
Harrington, H. J.: Poor-quality cosí American Society for Quality Control.
Quality Press, Milwaukee, Wisconsin (USA). 1987.
Herkimer, A. G.: Understanding health care accounting. Ed. Aspen. Maryland
(USA), 1989.
Heskett, J. L: La gestión en las empresas de servicios. Plaza & Janes Editores,
S.A. Barcelona, 1988.
Horn, S.: Measure severíty of illness. Homogeneous Case-mix groups. M.
Care, 1983. 21:14-30,
Hornbrook, M.: «Hospital Case-Mix: it's definition, measurement and use: Part
II. Review of alternative measures». Medical Care Review, Vol. 39, N.° 2,
1982.
Ishikawa, K.: Guide to quality control. APO. Tokio, 1972.
Jessua, C: Costes sociales y costes privados. Ed. Mellen 1981.
Jonio, F, Plaindoux, G, y Lelen, R.: Control de gestión. Ed. Sagitario, S.A.
Barcelona, 1962.
Jones, H.: Preparing Company Plans: A Workbook for Effective Corporate
Planning. Growes Press Ltd. Epping (Essex, England). 1974.
Khemakhen, A. y Ardoni, J. L: Aplicación del control de gestión. Ed, Deusto.
Bilbao, 1976.
Larrea, P.: Calidad de servicio. Ed. Díaz de Santos. Madrid, 1991.
Lion, B.: Introduction à l'économie de la santé. Anales de la Facultad de
Derecho y Ciencias Económicas de Clermont. 1968.
McKeown, T.: The role oí medicine. Dream, mirage or nemesis?The Nuffield
Provincial Hospitals Trust. London, 1976.
Marshall, A.: Principies of economics. Ed. MacMillan. New York, 1961.
Maynard, H. B.: Administración de empresas. Ed. Reverte, S.A. Barcelona,
1973.
Melese, J.: La gestión par les systemes. Ed. Hommes et Techniques. París,
1968.
Moisson, M.: La determinación de precios de coste. Ed. Sagitario. 1966.
Papoulis, A.: Probability and statistics. Prentice-Hall International, Inc. Engle-
wood Cliffs, NJ (USA), 1990.
Peters, J, P.: El proceso de planificación estratégica para hospitales. Ed.
Masson, S.A. Barcelona, 1989.
Ruiz Moreno, J, et al.: «Análisis de la complejidad y gravedad de los pacientes
de los servicios de urgencias y mejora de la eficiencia por técnicas de
Case-Mix». Revista Todo Hospital. N.° 63. Enero-Febrero, 1990.
338 BIBLIOGRAFÍA
Scott, B. W.: Long-range planning ín amerícan industry. American Management

Association. New york, 1985.
Tucker, S. A.; Pricing for higher profit: Criteria, methods, applícations. Ed.
McGraw-Hill. New York, 1966.
Thurow, L. C: La sociedad de suma cero. Ed. Orbis, S.A. Barcelona, 1988.
U.S. Department of Commerce: «Survey of Current Bussines», 59, n.° 7 (julio
de 1979): 43.
X. X.: Operaciones económicas del sector pública Ed. Labor. Barcelona,
1988.
Young, D. W. y Salman, R. B.: «Medical practice, Case-Mix and cost contain-
ment». JAMA. Volumen 247, n° 6, Febrero 1982.
Wright, W.: Costes directos standard para la decisión y control empresarial
Ed. Ateneo. Madrid, 1969.
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LA GESTIÓN

Reservados todos los derechos.

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,

Ediciones Díaz de Santos, S.A.

Diseño de Cubierta: Estuart, S.A.

De acuerdo con ese sentimiento cervantino, es de

Capítulo 1. APUNTES PREVIOS .................................................. 11

Capítulo 2. LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE

El precio de los servicios de salud......................................... 61

Capítulo 3. INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN

Capítulo 4. LA GESTIÓN: CONCEPTO, NECESIDAD, REQUISI-

Capítulo 5. LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ...... 127

Capítulo 6. EL «PRODUCTO» SANITARIO ................................. 155

Capítulo 7. LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-FINANCIERO-AD-

Función de control ................................................................ 209

Capítulo 8. LOS COSTES............................................................... 229

Capítulo 9. ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE

Capítulo 10. IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO

Los inventarios .......................................................................... 300

Capítulo 11. LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD .... 305

Bibliografía ...................................................................................... 335

Quod natura non dat,

La mayor parte de la literatura gerencial hace referencia, o tiene

rativa y como sinónimo generalmente aceptado para calificarla como

— la jerarquía, en base a la división del trabajo;

En principio, y con independencia de su titularidad, una organi-

de instrumentos de gestión disponibles para el logro de la eficacia.

— No regirse por la competitividad, ya que no se ven afectadas

¿Es posible, pues, hablar de una dicotomía entre sector público

Por tanto, aunque en cierto sentido resulta difícil en esta sociedad

actuales. Todos estamos de acuerdo en que como organización es

el resultado (y no hacia el gasto) y poder contar con el gobierno

— la descentralización de servicios, unidades y centros;

La mutación de la Administración Pública supone, asimismo, la

locuaz pero ciertamente rigurosa, sirviéndose de un planteamiento

mundo de la economía de la salud. Es esta una joven rama de la

ISABEL DE VAL PARDO

(JOHANN KASPAR LAVATER,

MEDICINA Y ECONOMÍA: LAS CAUSAS

El asincronismo entre medicina y economía, lejos de presentar

ambición por adquirir unos conocimientos que a todas luces son

su disposición y uso. Pero llegó el año 1973 y la crisis del petróleo

además del grito en el cielo, pusieran en circulación frases despec-

NECESIDAD DE ABROGAR UNA NEFASTA

Tampoco ha de echarse en saco roto que la plena conciliación

presarial de cualquier institución sanitaria. Dicha resistencia se palpa

cuantas décadas que la empresa tomó el rumbo de las hipótesis de

intereses propios de las acciones que llevan a cabo directores,

temas económicos echara un vistazo al balance de cualquier insti-

LA EMPRESA SANITARIA NO ES UN ISLOTE

crecimiento de las necesidades para dar la asistencia, o están so-

en materia sanitaria no son de estricto orden económico (aunque

de la otra. Entre ellas, las instituciones sanitarias son de las más

— Aportan alrededor del 6,5 por 100 del PIB2 y emplean en

Unas empresas que protagonizan semejantes magnitudes y que,

capítulo 2 («Los servicios de salud en el marco de los esquemas

La actividad que se desarrolla en los servicios de salud tiene un

radique la causa de que el legislador no entre de lleno en el asunto

desempeño de una adecuada gestión. Por eso, aunque sea de forma

LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

En principio, el concepto de demanda se reconoce en el análisis

observa que tiene la particularidad de ser sostenidamente creciente

cionado a la humanidad. Una de las transformaciones más radicales