ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN TETANUS
DI RUANG ICU RSUD CILACAP
2011

Di Susun Oleh :

Saiful Ma’arif

09. 027

AKADEMI PERAWATAN SERULINGMAS

MAOS – CILACAP
2011/2012
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I. Pengertian

Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani

yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan.

Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka (Soeparman,1990).

II. Etiologi

Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang berspora,

golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus

spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus

ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang

salah.(Deanna,1991)

III. patofisiologi

Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan berbagai

keadaan antara lain :

a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau, cangkul dan lain-

lain.

b. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.

c. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.

(Soeparman,1990)

Cara kerja toksin

Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke sirkulasi darah

dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen , sangat mudah diikat jaringan syaraf

dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam

darah sangat mudah dinetrakan oleh antitoksin spesifik. (Deanna,1991)

IV. Faktor predisposisi

a. Umur tua atau anak-anak

b. Luka yang dalam dan kotor

c. Belum terimunisasi

V. Tanda dan gejala

a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari

b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)

c. Kesukaran membuka mulut (trismus)

d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang

e. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

VI. Gambaran umum yang khas pada tetanus

a. Badan kaku dengan epistotonus

b. Tungkai dalam ekstensi

c. Lengan kaku dan tangan mengepal

d. Biasanya keasadaran tetap baik

e. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :

1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan

2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur vertebralis

(pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat kejang suhu dapat naik 2-4 derakat

celsius dari normal, diaphoresis, takikardia dan sulit menelan.

VII. Prognosa

Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.

VIII. Pemeriksaan diagnostik

a. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang.

b. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit

c. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

IX. Penatalaksanaan

a. Umum

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus segera

diberikan :

1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka tidak boleh

diberikan IV)

2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip; Phenobarbital

(luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6 jam, paraldehyde 9panal) 0,15

mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.

3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam, dosis ditingkatkan

dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa.

4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV untuk

dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma overaktivitas

sempatis jantung.

5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang

membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.

6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan tetraciklin atau

klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.

7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.

8. Diit TKTP melalui oral/ sounde/parenteral

9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.

10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.

11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot dan ambulasi selama

penyembuhan. (Doengoes,1993)

b. Pembedahan

1. Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi trakeostomi atau

laringostomi untuk bantuan nafas.

2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi. (R,Theodore,1993)
B. Gambaran Patofisiologi
Terpapar kuman Clostridium
tetani

Eksotoksin

Pengangkutan toksin melewati saraf motorik

Ganglion Sumsum Otak Saraf Otonom

Tulang Belakang

Tonus otot  Menempel pada Cerebral Mengenai Saraf Simpatis

Gangliosides

Menjadi kaku Kekakuan dan kejang khas -Keringat berlebihan

pada tetanus -Hipertermi

-Hipotermi

-Aritmia
Hilangnya keseimbangan tonus otot
otot -Takikardi

Kekakuan otot
Hipoksia berat

Sistem Sistem Pernafasan  O2 di otak

Pencernaan

Kesadaran 

-Ggn. Eliminasi -Ketidakefektifan jalan -PK. Hipoksemia

-Ggn. Nutrisi (< dr. kebut) jalan nafas -Ggn. Perfusi Jaringan

-Gangguan Komunikasi -Ggn. Pertukaran Gas

Verbal -Kurangnya pengetahuan

Ortu

-Dx,Prognosa, Perawatan
C. Proses Keperawatan
C.1. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat kehamilan prenatal. Ditanyakan apakah ibu sudah diimunisasi TT.
2. Riwayat natal ditanyakan. Siapa penolong persalinan karena data ini akan membantu
membedakan persalinan yang bersih/higienis atau tidak. Alat pemotong tali pusat, tempat
persalinan.
3. Riwayat postnatal. Ditanyakan cara perawatan tali pusat, mulai kapan bayi tidak dapat
menetek (incubation period). Berapa lama selang waktu antara gejala tidak dapat menetek
dengan gejala kejang yang pertama (period of onset).
4. Riwayat imunisasi pada tetanus anak. Ditanyakan apakah sudah pernah imunisasi
DPT/DT atau TT dan kapan terakhir
5. Riwayat psiko sosial.
5.1. Kebiasaan anak bermain di mana
5.2. Hygiene sanitasi
6. Pemeriksaan fisik.
Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan gejala dari tetanus, bayi normal dan bisa
menetek dalam 3 hari pertama. Hari berikutnya bayi sukar menetek, mulut “mecucu” seperti
mulut ikan. Risus sardonikus dan kekakuan otot ekstrimitas. Tanda-tanda infeksi tali pusat kotor.
Hipoksia dan sianosis.
Pada anak keluhan dimulai dengan kaku otot lokal disusul dengan kesukaran untuk membuka
mulut (trismus).
Pada wajah : Risus Sardonikus ekspresi muka yang khas akibat kekakuan otot-otot mimik, dahi
mengkerut, alis terangkat, mata agak menyipit, sudut mulut keluar dan ke bawah.
Opisthotonus tubuh yang kaku akibat kekakuan otot leher, otot punggung, otot pinggang, semua
trunk muscle.
Pada perut : otot dinding perut seperti papan. Kejang umum, mula-mula terjadi setelah
dirangsang lambat laun anak jatuh dalam status konvulsius.
Pada daerah ekstrimitas apakah ada luka tusuk, luka dengan nanah, atau gigitan binatang.

7. Pengetahuan anak dan keluarga.

Pemahaman tentang diagnosis
Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosa
Rencana perawatan ke depan.
Tata laksana pasien tetanus
Umum
1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemberian cairan secara i.v., sekalian untuk
memberikan obat-obatan secara syringe pump (valium pump).
2. Menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu tracheostomy.
3. Memeriksa tambahan oksigen secara nasal atau sungkup.
4. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian valium/diazepam bolus i.v. 5 mg untuk
neonatus, bolus i.v. atau perectal 10 mg untuk anak-anak (maksimum 0.7 mg/kg BB).
Khusus
1. Antibiotika PP 50.000-100.000 IU/kg BB.
2. Sera anti. Dapat diberikan ATS 5000 IU i.m. atau TIGH (Tetanus Immune Globulin Human)
500-3.000 IU. Pemberian sera anti harus disertai dengan imunisasi aktif dengan toksoid
(DPT/DT/TT)
3. Perawatan luka sangat penting dan harus secara steril dan perawatan terbuka (debridement).
4. Konsultasi dengan dokter gigi atau dokter bedah atau dokter THT
Pencegahan
1. Perawatan luka harus dicegah timbulnya jaringan anaerob pada pasien termasuk adanya
jaringan mati dan nanah.
2. Pemberian ATS profilaksis.
3. Imunisasi aktif.
4. Khusus untuk mencegah tetanus neonatorum perlu diperhatikan kebersihan pada waktu
persalinan terutama alas tempat tidur, alat pemotong tali pusat, dan cara perawatan tali pusat.
5. Pendidikan atau penjelasan kepada orang tua mengenai kebersihan individu dan lingkungan
serta cara pemeriksaan dan perawatan di RS dan perlunya pemeriksaan lanjutan.
C.2. Diagnosa Keperawatan
Setelah pengumpulan data, menganalisa data, dan menentukan diagnosa keperawatan
yang tepat sesuai dengan data yang ditemukan, kemudian direncanakan membuat prioritas
diagnosa keperawatan, membuat kriteria hasil, dan intervensi keperawatan.
1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan kalori yang
tinggi, makan tidak adekuat.
2. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan sirkulasi (hipoksia berat).
3. Ketidakefektifan jalan nafas b.d. terkumpulnya liur di dalam rongga mulut (adanya
spasme pada otot faring).
4. Koping keluarga tidak efektif b.d. kurang pengetahuan keluarga tentang
diagnosis/prognosis penyakit anak
5. Gangguan komunikasi verbal b.d. sukar untuk membuka mulut (kekakuan otot-otot
masseter)
6. Risti gangguan pertukaran gas b.d. penurunan oksigen di otak.
7. Risti injuri b.d. kejang spontan yang terus-menerus (kurang suplai oksigen karena adanya
oedem laring).

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. Peningkatan kebutuhan kalori yang
tinggi, makan tidak adekuat.
Tujuan : nutrisi dan cairan dapat dipertahankan sesuai dengan berat badan dan
pertumbuhan normal.
Kriteria hasil :
 Tidak terjadi dehidrasi
 Tidak terjadi penurunan BB
 Hasil lab. tidak menunjukkan penurunan albumin dan Hb
 Tidak menunjukkan tanda-tanda malnutrisi
Intervensi :
1. Catat intake dan output secara akurat.
2. Berikan makan minum personde tepat waktu.
3. Berikan perawatan kebersihan mulut.
4. Gunakan aliran oksigen untuk menurunkan distress nafas.
5. Berikan formula yang mengandung kalori tinggi dan protein tinggi dan
sesuaikan dengan kebutuhan.
6. Ajarkan dan awasi penggunaan makanan sehari-hari.
7. Tegakkan diet yang ditentukan dalam bekerja sama dengan ahli gizi.
2. Ketidakefektifan jalan nafas b.d. terkumpulnya liur di dalam rongga mulut (adanya
spasme pada otot faring)
Tujuan : kelancaran lalu lintas udara (pernafasan) terpenuhi secara maksimal.
Kriteria hasil :
 Tidak terjadi aspirasi
 Bunyi napas terdengar bersih
 Rongga mulut bebas dari sumbatan
Intervensi :
1. Berikan O2 nebulizer
2. Ajarkan pasien tehnik batuk yang benar.
3. Ajarkan pasien atau orang terdekat untuk mengatur frekuensi batuk.
4. Ajarkan pada orang terdekat untuk menjaga kebersihan mulut.
5. Berikan perawatan kebersihan mulut.
6. Lakukan penghisapan bila pasien tidak dapat batuk secara efektif dengan melihat
waktu.
 KEPUSTAKAAN

Soeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; Jakarta

Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book.

Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC; Jakarta

Marlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadhelpia

 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.N
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tani
Suku : Jawa
Alamat : Kedung Reja
Diagnosa Medis : TETANUS
No. RM :
Tanggal masuk RS : 13 Desember 2011
Tanggal / Waktu pengkajian : 16 Desember 2011

b.Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kedung Reja
Hubungan dengan pasien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Kaku pada lidah dan Perut seperti papan.
b. Keluhan tambahan
Keluarga pasien mengatakan lidah pasien kaku, perut seperti papan, dan pasien pernah
Terkena benda tajam pada ibu jari sebelah kiri sudah tiga bulan.
 c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Desember 2011 dengan diantar keluarganya,
pasien mengatakan lidah kaku, perut sperti papan, dan mempunyai riwayat terkena benda
tajam pada ibu jari sebelah kiri .
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat terkena beda tajam dan sudah tiga bulan tidak
pernah dilakukan perawatan luka.
e. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular

4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Tersedasi
c. Tanda-tanda vital : - TD : 150/90 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 36,50 C
- R : 24 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
Kulit :

Turgor baik, terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak ada
hiperpigmentasi, sianosis (-).

Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah dicabut dan
tidak ada lesi, pusing

Mata :

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis,
koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.

Hidung :

Simetris, kotor, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung sewaktu
sesak nafas dan terpasang NGT.
Telinga :

Simetris, agak kotor, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada.

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar dan terpasang ET.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar.

Perut :

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran
hepar dan bising usus normal.

Ekstrimitas :

Atas : Terpasang invus dan tensi meter

 5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Desember 2011

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan

Darah Rutin
Hemoglobin 11,9 g/dl
Leukosit 7,760 /ul
Hematokrit 37 %
Eritrosit 4,0 10^6/ul
Trombosit 212,000 /ul
MCV 93,9 Fl
MCH 30,1 Pg
MCHC 32,0 %

Kimia Klinik 2,10 g/dl

Albumin 51 U/L
SGOT 41 U/L
SGPT 72 mg/dl
Kolesterol Total 27,0 mg/dl
Ureum Darah 0,80 mg/dl
Kreatinin Darah 2,6 mg/dl
Asam Urat 114 mg/dl
Glukosa sewaktu

Terapi Farmakologis
- Ampicilin : 500 mg/ 6 jam
- Metrodiazole : 500 mg/ 8 jam
- Neurobion : 1 amp/ hari
- Morphin : 5 mg/12 jam
- Lasix : 1 amp/12 jam
B. Analisa Data
NO Data Problem Etiologi
1. DS : - Bersihan jalan nafas Adanya
DO : - Bunyi nafas terdengar ronkhi tidak efektif . penumpukkan secret
(di sertai dengan secret) / di dalam rongga
kotor. mulut.
- Rongga mulut terpenuhi oleh
air liur dan secret.
- Pasien tampak sesak nafas RR
: 18x/mnit.

2. DS : - Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik,.

DO :- pasien dalam posisi terbaring
- Tidak tampak adanya aktivitas
di atas tempat tidur.
- Semua aktivitas tergantung
orang lain antara lain:
makan,minum dan toileting.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukkan secret di
dalam rongga mulut di tandai dengan bunyi nafas kotor, RR : 18X/ mnit.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan tidak tampaknya
aktivitas di atas tempat tidur,ADL tergantung total.
D. INTERVENSI

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 16/ 12/2011 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan O2 nebulizer

keperawatan selama 3 x 24 2. Ajarkan pasien tehnik batuk yang
20.00
jam dengan kriteria hasil : benar.

a. Tidak terjadi aspirasi 3. Ajarkan pasien atau orang terdekat

b. Bunyi nafas terdengar untuk mengatur frekuensi batuk.
bersih. 4. Ajarkan pada orang terdekat untuk
c. Tidak terjadi menjaga kebersihan mulut.
sumbatan di rongga 5. Berikan perawatan kebersihan
mulut. mulut.
6. Lakukan penghisapan bila pasien
tidak dapat batuk secara efektif
dengan melihat waktu.

1. Monitoring TTV

2. 16-12-2011 2 2. Kaji aktivitas pasien diatas tempat

Setelah dilakukan tindakan
tidur.
keperawatan selama 3 x 24
22.00
jam dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan kemandirian ADL pada pasien.

1. Pasien di harapkan bisa 4. Ajarkan pada keluarga pasien untuk

beraktivitas di atas tempat melatih gerakan miring kanan miring kiri.
tidur.
5. Kolaborasikan dengan ahli fisioteraphy
2.ADL pasien tidak tentang latihan gerak pada pasien.
spenuhnya tergantung.

3. Posisi pasien di harapkan

bisa miring kanan miring
kiri.
F. Implementasi
No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1. 16-12-2011 1 1. Memberikan O2 nasal kanul 1. Terapi O2 di berikan

dengan 5 liter/menit
22.00 2. Melakukan section pada rongga
mulut pasien. 2. Section dilakukan
dengan hasil secret
3. Mengajarkan pasien atau orang keluar. Dengan warna
23.00
terdekat untuk mengatur frekuensi ke kuning-kuningan.
batuk. 3. keluarga pasien
04.30 memperhatikan.
4. Mengajarkan pada orang
terdekat untuk menjaga kebersihan 4. keluarga pasien
memperhatikan denga
mulut. oral higyene 2x setiap
06.00 5. Memberikan perawatan hari.
kebersihan mulut. 5. dilakukan setiap pagi
hari.
6. Melakukan penghisapan bila
07.00
pasien tidak dapat batuk secara 6.section dilakukan.
Bila secret Sudah
efektif dengan melihat waktu. menumpuk.

2. 16-12-2011 2 1. Memonitoring TTV

1. Monitoring TTV
24.00 setiap 2 jam sekali.
2. Menkaji aktivitas pasien diatas
03.00 tempat tidur. Td: 138/88 mmhg
RR: 20
3. Mengjarkan kemandirian ADL
06.00 pada pasien. S : 36,5
N: 94
4. Mengajarkan pada keluarga pasien
06.30 untuk melatih gerakan miring kanan 2. pasien terlihat
terbaring di tempat
miring kiri.
tidur.
07.00 5. Mengkolaborasikan dengan ahli 4. keluarga pasien
fisioteraphy tentang latihan gerak memperhatikan dan
melakukannya.
pada pasien.
5. Ahli fisioterapi
 malakukan pelatihan
gerakan-gerakan
ringan. Seperti:
flexi,extensi ekstrimitas
atas dan bawah.
1. Terapi O2 di berikan
1. Memberikan O2 nasal kanul dengan 5 liter/menit
18/12/2011 1
2. Melakukan section pada rongga
14.30 2. Section dilakukan
mulut pasien. dengan hasil secret
16.00
3. Memberikan perawatan keluar. Dengan warna
ke kuning-kuningan.
kebersihan mulut.
3./ . dilakukan setiap
pagi hari dengan
menggunakan Nacl dan
Betadine.

1. . Monitoring TTV
18/12/2011 2 1. Memonitoring TTV setiap 2 jam sekali.

19.00 2. Menkaji aktivitas pasien diatas Td: 138/88 mmhg

20.00 tempat tidur. RR: 20

3. . Mengkolaborasikan dengan ahli S : 36,5

fisioterapis. N: 94
2. pasien terlihat
terbaring di tempat
tidur.
3. . Ahli fisioterapi
malakukan pelatihan
gerakan-gerakan
ringan. Seperti:
flexi,extensi ekstrimitas
atas dan bawah.
19/12/2011 1 1. . Memberikan O2 nasal kanul 1. . Terapi O2 di
berikan dengan 5
07.00 2. Melakukan section pada rongga liter/menit
08.00 mulut pasien. 2. Section dilakukan
09.00 3. Memberikan perawatan dengan hasil secret
keluar. Dengan warna
 kebersihan mulut. ke kuning-kuningan.
3./ . dilakukan setiap
pagi hari dengan
menggunakan Nacl dan
Betadine.
1. . Monitoring TTV
19/12/2011 2
1. . Memonitoring TTV setiap 2 jam sekali.
09.00
2. Menkaji aktivitas pasien diatas Td: 138/88 mmhg
10.00
tempat tidur. RR: 20

3. . Mengkolaborasikan dengan ahli S : 36,5

11.00
fisioterapis. N: 94
2. pasien terlihat
terbaring di tempat
tidur.
3. . Ahli fisioterapi
malakukan pelatihan
gerakan-gerakan
ringan. Seperti:
flexi,extensi ekstrimitas
atas dan bawah.
 G. Evaluasi
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1. 16-12-2011 1 S :.
O : irama nafas tidak teratur, terpasang O2

- TD : 138/70 mmHg
07.00
-N : 87 x/menit
-S : 36,60 C
-R : 23 x/menit
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi untuk membersihkan rongga mulut dan

section.

2. 16-12-2011 2 S:

07.00 O : pasien beraktivitas dengan gerakan kaki miring kanan

miring kiri.
A : Masalah belum teratasi

P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

1 18/12/2011 1 S :.
O : irama nafas tidak teratur, terpasang O2
20.00
- TD : 138/70 mmHg
-N : 87 x/menit
-S : 36,60 C
-R : 20 x/menit
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi untuk membersihkan rongga mulut dan

section.
2. 18/12/2011 2 S:

20.00 O : pasien beraktivitas dengan gerakan kaki miring kanan

miring kiri.
A : Masalah belum teratasi
 P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien
Dan terus kolaborasikan dengan ahli fisioterapi.

S :.
1. 19/12/2011 1 O : irama nafas tidak teratur, terpasang O2
14.00
- TD : 148/70 mmHg
-N : 87 x/menit
-S : 36,60 C
-R : 20 x/menit
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi untuk membersihkan rongga mulut dan

section.

2. 19/12/2011 2
S:
14.00
O : pasien beraktivitas dengan gerakan kaki miring kanan
miring kiri.
A : Masalah belum teratasi

P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

Dan terus kolaborasikan dengan ahli fisioterapi
 DAFTAR PUSTAKA

Brummer & Suddart. 2002. Edisi 8. Vol 2. Jakarta : EGC.

Carpenito, L. J. 2001. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa

Keperawatan dan Masalah Keperawatan. Jakarta : EGC.

Diane, Boughman. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Doenges, Marlyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Long. Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah Vol. 2. Bandung : Yayasan Alummi
Pendidikan Keperawatan Padjajaran.

Mahasiswa PSIK.B. 2001. Diagnosa Keperawatan. Nanda. Definisi dan Klafikasi. 2001-
2002. Yogyakarta : FK-UGM.

Mansjoer Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius : FKUL.

Robin dan Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi II. Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzzare C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Theodorus, 1996. Penuntun Praktis Peresepan Obat. Jakarta : EGC.