Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr.

Declaraţie pe propria răspundere a angajatorului privind


numărul de angajaţi la sediile secundare (puncte de lucru)

Subsemnatul/Subsemnata,............................................................................,
identificat/identificată cu actul de identitate seria.......... nr. ..........................., eliberat
de........................................................ la data de......................................, cu domiciliul în
localitatea.............................., str........................................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., ap. ....,
sectorul/judeţul..............................., în calitate de reprezentant legal/împuternicit al
societăţii................................................................................, declar pe propria răspundere
că:

- am mai puţin de 5 angajaţi pe bază de contract de muncă la următorul/următoarele


puncte de lucru:

Denumirea ..............................
Adresa ....................................
Nr. de angajaţi .........................
(se completează cu denumirea şi adresa punctului de lucru din Certificatul Constatator)

Declar pe propria răspundere că datele din această declaraţie sunt conforme cu realitatea.

Data întocmirii..........................

Semnătura..................................

Ştampila

31