Sunteți pe pagina 1din 44

PROPOSAL SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATANNEONATUS PADA KLIEN DENGAN


DIAGNOSA MEDIS MAR(MALFORMASI ANOREKTAL)
DI RUANG NEONATUS RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Disusun Oleh :
1. Vonny Nurul Khasanah, S.Kep 131813143036
2. Wahyu Dwi Septianengtias, S.Kep 131813143103
3. Widya Fathul Jannah, S.Kep 131813143107
4. Yenis Anggi Prastiwi, S.Kep 131813143100
5. Yeni Rahayu, S.Kep 131813143039
6. Yolanda Eka Maulida, S.Kep 131813143042

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS (P3N)


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Pendidikan


Ners (P3N) angkatan A-2014 Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga
Surabaya di Ruang Neonatus RSUDDr. Soetomo Surabaya yang telah
dilaksanakan pada tanggal 10-22 Desember 2018

Telah disetujui untuk dilaksanakan seminar Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Disahkan,

27 Desember 2018

Menyetujui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Praba Diyan R, S.Kep., Ns., M.Kep Peni Indrarini, S.Kep., Ns.

Mengetahui,

Kepala ruangan Neonatus


RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Peni Indrarini, S.Kep., Ns.

ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... ii
DAFTAR ISI .................................................................................................. iii
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................. 2
1.3 Tujuan Penulisan ................................................................................ 3
1.4 Manfaat Penulisan .............................................................................. 3
BAB 2 TINJAUAN TEORI ........................................................................... 4
2.1 Pengertian Malformasi Anorektal ...................................................... 4
2.2 Etiologi Malformasi Anorektal .......................................................... 5
2.3 Patofisiologi Malformasi Anorektal ................................................... 5
2.4 Klasifikasi Klinis Malformasi Anorektal ........................................... 6
2.5 Komplikasi Malformasi Anorektal .................................................... 7
2.6 Penatalaksanaan Malformasi Anorektal ............................................. 8
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN UMUM.............................................. 12
3.1 Pengkajian .......................................................................................... 12
3.2 Pemeriksaan Fisik .............................................................................. 13
3.3 Diagnosa Keperawatan....................................................................... 13
3.4 Rencana Intervensi Asuhan Keperawatan .......................................... 13
BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS ............................................. 17
4.1 Pengkajian .......................................................................................... 17
4.2 Analisa Data ....................................................................................... 22
4.3 Diagnosa Keperawatan....................................................................... 24
4.4 Intervensi Keperawatan ...................................................................... 25
4.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan ......................................... 28
BAB 5 PEMBAHASAN ............................................................................... 34
BAB 6 PENUTUP ......................................................................................... 37
6.1 Kesmpulan ........................................................................................ 37
6.2 Saran ................................................................................................... 37
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 38
WOC .............................................................................................................. 39

iii
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Marformasi anorektal adalah suatu kelainan kongenital dan tidak
lengkapnya perkembangan embrionik dimana rektum tidak mempunyai
lubang keluar yang disebabkan oleh gangguan pertumbuhan dan
pembentukan anus. Insidensi malformasi anorektal di Amerika Serikat 1
kasus setiap 3000 kelahiran hidup. Kejadian di Amerika Serikat 600 anak
lahir dengan malformasi anorektal. Di dunia, insidensi bervariasi dari 0,4-
3,6 per 10.000 kelahiran hidup. Insiden tertinggi terdapat di Finlandia yaitu
1 kasus dalam 2500 kelahiran hidup. (Fernando, et al. 2001).
Insiden malformasi anorektal adalah 1 dari 4000 sampai dengan 5000
kelahiran hidup. Secara umum, malformasi anorektal lebih banyak
ditemukan pada laki laki (58%) daripada perempuan (Townsend, 2012
Fistula rektouretra merupakan kelainan yang paling banyak ditemui pada
bayi laki-laki, diikuti oleh fistula perineal. Pada bayi perempuan, jenis
malformasi anorektal yang paling banyak ditemui adalah malformasi
anorektal diikuti fistula rektovestibular dan fistula perineal (Oldham, et al.
2005).
Secara embriologi, saluran pencernaan berasal dari foregut, midgut, dan
hindgut. Foregut akan membentuk faring, sistem pernapasan bagian bawah,
esofagus, lambung sebagian duodenum, sekum, apendiks, kolon asenden
sampai pertengahan kolon transversum. Hindgut meluas dari midgut hingga
ke membrane kloaka, membrane ini tersusun dari endoderm kloaka, dan
ektoderm dari protederm/analpit. Usus terbentuk mulai minggu keempat
disebut sebagai primitive gut. Kegagalan perkembangan yang lengkap dari
septum urorektalis menghasilkan anomali letak tinggi atau supra levator.
Sedangkan anomali letak rendah atau infra levator berasal dari defek
perkembangan proktoderm dan lipatan genital. Pada anomali letak
tinggi,otot levator ani perkembangannya tidak normal. Sedangkan otot
sfingtereksternus dan internus dapat tidak ada atau rudimenter.

1
Penatalaksanaan malformasi anorektal tergantung dari klasifikasinya
dan derajat kelainannya. Malformasi anorektal memiliki tingkat mortalitas yang
rendah dan morbiditas yang tinggi dengan hasil penatalaksanaan letak rendah yang
lebih baik dibandingkan malformasi anorektal letak tinggi. Pada malformasi
anorektal letak tinggi atau intermediet dilakukan kolostomi terlebih dahulu
yang bertujuan untuk dekompresi dan diversi, pada tahap berikutnya dilakukan
operasi definitif. Sedangkan pada malformasi anorektal letak rendah dapat
langsung dilakukan anoplasti tanpa kolostomi. Manajemen dari malformasi
anorektal periode neonatal sangatlah krusial karena akan menetukan masa
depan dari sang anak. Keputusan yang paling tepat adalah pasien memerlukan
kolostomi dan diversi urin untuk mencegah sepsis dan asidosis metabolik.
Dengan pemahaman yang lebih baik tentang anatominya, diagnosis yang lebih
cepat dari malformasi anorektal dan defek yang berkaitan dan bertambahnya
pengalaman dalam memanajemen, akan didapatkan dengan hasil yang lebih
baik.

Dari penjelasan tersebut, maka akan dibahas terkait materi tentang


asuhan keperawatan pada anak dengan malfomasi anorektal sehingga dapat
mengetahui dan memahami asuhan keperawatan pada anak dengan malformasi
anorektal.

1.2 Rumusan Masalah


Rumusan masalah yang penulis rumuskan dari proposal seminar kasus ini
adalah sebagai berikut:
1. Apa pengertian dari malformasi anorektal?
2. Apa saja penyebab dari malformasi anorektal?
3. Bagaimanakah manifestasi klinik dari malformasi anorektal?
4. Bagaimanakah patofisiologi dari malformasi anorektal?
5. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada malformasi
anorektal?
6. Apa saja penatalaksanaan yang bisa dilakukan pada malformasi anorektal?
7. Bagaimana konsep asuhan keperawatan malformasi anorektal?

2
1.3 Tujuan
Tujuan dari penulisan proposal seminar ini adalah sebagai berikut:
1. Menjelaskan pengertian dari malformasi anorektal
2. Menjelaskan penyebab dari malformasi anorektal
3. Menjelaskan manifestasi klinik dari malformasi anorektal
4. Menjelaskan patofisiologi dari malformasi anorektal
5. Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada malformasi
anorektal
6. Menjelaskan penatalaksanaan yang bisa dilakukan pada malformasi
anorektal
7. Menjelaskan konsep asuhan keperawatan pada malformasi anorektal
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Proposal seminar kasus ini diharapkan mampu menambah pengetahuan
perawat terutama pada pemberian asuhan keperawatan di bidang keperawatan
anak, yaitu pasien dengan malformasi anorektal
1.4.2 Manfaat Praktis
Proposal seminar kasus ini dapat digunakan sebagai tambahan pengetahuan
dan pembelajaran pada petugas kesehatan yang ada di klinis di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, terutama jika ada kasus yang sama.

3
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI .F DENGAN ATRESIA
ANI/MALFORMASI ANORECTAL

1. PENGERTIAN
Malformasi anorektal adalah suatu kelainan malformasi congenital dimana
tidak lengkapnya perkembangan embrionik pada bagian anus atau tertutupnya
anus secara abnormal atau dengan kata lain tidak ada lubang secara tetap pada
daerah anus. (Hidayat , A.Aziz Alimul.2006:26)
Malformasi anorektal (anus imperforate) adalah malformasi congenital
dimana rectum tidak mempunyai lubang keluar. Anus tidak ada, abnormal atau
ektopik. Kelainan anorektal umum pada laki-laki dan perempuan memperlihatkan
hubungan kelainan anorektal rendah dan tinggi diantara usus, muskulus levator
ani, kulit, uretra dan vagina (Donna L.Wong,2004 :520)
Malformasi anorektal adalah kelainan bawaan anus yang disebabkan oleh
ganggan pertumbuhan dan pembentukan anus dari tonjolan embrionik. (Manjoer
Arif, dkk. 2003:379)
Dari pengertian diatas bisa dapat disimpulkan bahwa marformasi anorektal
adalah suatu kelainan congenital dan tidak lengkapnya perkembangan embrionik
dimana rectum tidak mempunyai lubang keluar yang disebabkan oleh gangguan
pertumbuhan dan pembentukan anus.

ANATOMI DAN FISIOLOGI REKTUM DAN ANUS


1) REKTUM
Rektum adalah bagian terminal dari saluran pencernaan bawah yang
merupakan tabung berongga sepanjang 10-15 cm dan sebuah ruangan yang
berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ
ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementeara feses. Biasanya rectum ini
kosong karenea tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon
desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rectum, maka
timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rectum
karena penumpukan material di dalam rectum akan memicu system saraf yang
menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi,
sering kali material akan dikembalikan ke usu besar, dimana penyerapan air akan

4
kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi
dan pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa
menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami
kekurangan dalam pengendalian otot yahng penting untuk menunda BAB.

2) ANUS
Merupakan lubang di ujung slauran pencernaan, dimana bahan limbah
keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan
sebagian lainnya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot
sphincter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar –
BAB), yang merupakan fungsi utama anus.

2. ETIOLOGI
 Malformasi Anus
Gangguan pertumbuhan dan fusi serta pembentukan anus dari tonjolan
embrionik.
 Malformasi Rektum
Gangguan pemisahan kloaka menjadi rektum dan sinus urogenital
serta gangguan perkembangan septum anorektal yang memisahkannya
(terjadi fistel) (Mansjoer, 2000)

3. PATOFISIOLOGI
Kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fungsi dan
pembentukan anus dari tonjolan embrionik. Begitu juga pada malformasi rektum
berawal dari gangguan pemisahan kloaka jadi rektum dan sinus urogenital dan
perkembangan septum unorektal yang memisahkannya. Kedua malformasi
membentuk fistel-fistel yang menghambat pengeluaran mekonium kolon sehingga
terjadi obstruksi usus yang nampak gambaran perut kembung, distensi abdomen,
muntah dengan cairan mula-mula berwarna hijau kemudian bercampur tinja.
Distensi abdomen yang terjadi menyebabkan penekanan intra abdomen ke torakal
sehingga klien mengalami gangguan pola nafas.

5
Kegagalan pengeluaran mekonium menimbulkan refluks kolon sehingga
muntah-muntah didukung ketidak normalan anus serta rektum. Hal ini
mengganggu pola eliminasi feses. Malformasi harus segera ditangani yang
pertama untuk tindakan sementara dengan kolostomi baru kemudian dilakukan
pembedahan definitif sesuai dengan letak defeknya. Pasca pembedahan pasien
tirah baring lama-kelamaan akan menyebabkan intoleransi aktivitas. Adanya
perlukaan pada jaringan akan menimbulkan nyeri serta resiko tinggi infeksi
karena luka merupakan part entry kuman.
Selain itu juga menimbulkan kerusakan integritas kulit. Anestesi yang
diberikan juga mempengaruhi penurunan fungsi organ, misal penurunan sistem
pernafasan, penurunan fungsi jantung dan penurunan peristaltik usus.
(Nelson, 1999)

4. KLASIFIKASI
Klasifikasi Wingspread (1984), berdasarkan consensus internasional
menghasilkan modifikasi sebagai berikut:
Penggolongan anatomis untuk terapi dan prognosis:
Laki-laki:

Golongan I Tindakan

1. Fistel urine Kolostomi neonatus


2. Atresia rekti Operasi definitive
3. Perineum datar Usia 4 – 6 bulan
4. Tanpa fistel. Udara > 1 cm dari kulit pada
invertogram

6
Invertogram adalah teknik pengambilan foto untuk menilai jarak puntung distal
rectum terhadap marka anus dikulit peritoneum.

Golongan II Tindakan

1. Fistel perineum Operasi definitive pada neonatus


2. membrane anal meconium tract Tanpa kolostomi
3. Stenosis ani
4. Bucket handle
5. Tanpa fistel. Udara <>

Perempuan:

Golongan I Tindakan

1. Kloaka Kolostomi neonatus


2. Fistel vagina Usia 4-6 bulan
3. vistel vestibulum ano atau retro
vestibuler
4. Atresia rekti
5. Tanpa fistel

Golongan II Tindakan

1. Fistel perineum Operasi definitif pada neonatus


2. Stenosis
3. Tanpa fistel. Udara > 1 cm dari
kulit pada invertogram.

5. KOMPLIKASI
 Asidosis hiperkloremia
 Infeksi saluran kemih yang berkepanjangan
 Komplikasi jangka panjang
 Eversi mukosa anal

7
 Stenosis (akibat kontraksi jaringan parut dari anastomosis)
 Masalah atau kelambatan yang baerhubungan dengan toilet training
 Inkontinensia (akibat stenosis anal atau impaksi)
 Prolaps mukosa anorektal (menyebabkan inkontinensia dan rembesan
persisten)
 Fistula kambuhan (karena tegangan di area pembedahan dan infeksi).
(Cecily, 2009:294)

6. PENATALAKSANAAN MEDIS
Terapi pembedahan pada bayi baru lahir bervariasi sesuai dengan
keparahan defek. Semakin tinggi lesi, semakin rumit prosedur pengobatannya.
Untuk anomaly tinggi, dilakukan kolostomi beberapa hari setelah lahir. Bedah
definitifnya, yaitu anoplasti perineal (prosedur penarikan perineum abdominal),
umumnya ditunda 3-12 bulan.
Penundaan ini dimaksudkan untuk memberi waktu pada pelvis untuk
membesar dan pada otot-otot untuk berkembang. Tindakan ini juga
memungkinkan bayi untuk menambah berat badannya dan bertambah baik status
nutrisinya. Lesi rendah diatasi dengan menarik kantong rectal melalui sfingter
sampai lubang pada kulit ananl. Fistula, bila ada harus ditutup. Defek
membranosa hanya memerlukan tindakan pembedahan yang minimal. Membran
tersebut dilubangi dengan hemostat atau scalpel.
Pada kebanyakan kasus, pengobatan malformasi anorektal memerlukan
dua tahap tindakan pembedahan. Untuk defek ringan sampai sedang, prognosisnya
baik. Defeknya dapat diperbaiki, peristalsis dan kontinensia normal juga dapat
diperolah. Defek yang lebih berat umumnya disertai anomaly lain, dan hal
tersebut akan menambah masalah pada hasil tindakan pembedahan. Anus
imperforata biasanya memerlukan operasi sedang untuk membuka pasase feses.
Tergantung pada beratnya imperforate, salah satu tindakan adalah
anoplasti perineal atau colostomy : prosedur operasi termasuk menghubungkan
bagian atas colon dengan dinding anterior abdomen, pasien ditinggalkan dengan
lubang abdomen disebut stoma. Lubang ini dibentuk dari ujung usus besar melalui
insisi dan sutura ke kulit.

8
Setelah colostomy, feses dibuang dari tubuh pasien melalui stoma, dan
terkumpul dalam kantong yang melekat pada abdomen yang diganti bila perlu.
Pengobatan pada anus malformasi anorektal juga dapat dilakukan dengan jalan
operasi PSARP (Posterio Sagital Anorectoplasy). Teknik ini punya akurasi tinggi
untuk membuka lipatan bokong pasien. Teknik ini merupakan ganti dari teknik
lama yaitu Abdomino Perineal Poli Through (APPT). Teknik lama ini mempunyai
resiko gagal tinggi karena harus membuka dinding abdomen.

Kolostomi
Kolostomi pada kolon desendens merupakan prosedur yang ideal untuk
penatalaksanaan awal malformasi anorktal. Tindakan kolostomi merupakan upaya
dekomprasi, diversi, dan sebagai proteksi terhadap kemungkinan terjadinya
obstruksi usus. Kolostomi pada kolon desendens mempunyai beberapa
keuntungan disbanding dengan kolostomi pada kolon asendens atau transversum.
Bagian distal dari kolostomi akan mengalami disfungsi dan akan terjadi atropi
karena tidak digunakan. Dengan kolostomi pada kolon desendens maka segmen
yang akan mengalami disfungsi menjadi lebih pendek. Atropi dari segmen distal
akan berakibat tejadinya diare cair sampai dilakukan peneutupan stoma dan hal ini
dapat diminimalkan dengan melakukan kolostomi pada kolon desendens.
Pembersihan mekanik kolon distal lebih mudah dilakukan jika kolostomi terletak
di bagian kolon desendens.
Pada kasus dengan fistel anorektal, urin sering keluar melalui kolon, untuk
kolostomi distal akan keluar memalui stoma bagian distal tanpa danya absorbs.
Bila stoma terletak di kolon proksimal, urin akan keluar ke kolon dan akan
diabsorbsi, hal ini akan meningkatkan resiko terjadinya asidosis metabolic. Loop
kolostomi akan menyebabkan aliran urin dari stoma proksimal ke distal usus dan
terjadi infeksi saluran kencing serta pelebaran distal rectum. Distensi rectum yang
lama akan menyebabkan kerusakan dinding usus yang irreversible disertai dengan
kelainan hipomotilitas dinding usus yang menetap, hal ini akan menyebabkan
konstipasi di kemudian hari. Double barrel transversocolostomy dextra dengan
tujuan dekomprasi dan diversi memiliki keuntungan antara lain :

9
1. Meninggalkan seluruh kolon kiri bebeas pada saat tindakan definitf tidak
menimbulkan kesulitan
2. Tidak terlalu sulit dikerjakan
3. Stoma distal dapat berlaku sebagaimana muara pelepasan secret kolon
distal
4. Feses kolon kanan relative tidak berbau dibanding kolon kiri oleh karena
pembusukan feses.
5. Dimungkinkan irigasi dan pengosongan dari kantong rectum yang buntu

Posterosagital anorectoplasty (PSARP)


Metode ini diperkenalkan oleh Pena dan de Vries pada tahun 1982.
Prosedur ini memebrikan beberapa keuntungan seperti kemudahan dalam operasi
fistel rektourinaria maupun rektovaginal dengan cara membelah otot pelvis, sing,
dan sfingter. PSARP dibagi menjadi tiga yaitu minimal, limited, dan full PSARP.
Posisi penderita adalah prone dengan elevasi pada pelvis. Dengan bantuan
stimulator dilakukan identifikasi anal dimple. Insisi dimulai dari tengah sacrum ke
bawah melewati pusat sfingter eksterna ampai kedepan kurang lebih 2 cm. Insisi
diperdalam dengan membuka subkutis, lemak, parasagital fibre dan muscle
complex. Tulangcoccygeus dibelah sehingga tampak dinding belakang rectum.
Rektum dibebaskan dari dinding belakang dan jika ada fistel dibebaskan juga,
rectum dipisahkan dengan vagina yang dibatasi oleh common wall. Dengan
jahitan, rectum ditarik melewati otot levator,muscle complex, dan parasagital
fibre kemudian dilakukan anoplasty dan dijaga agar tidak tegang.
Untuk minimal PSARP tidak dilakukan pemitingan otot levator
maupun vertical fibre, yang penting adalah memisahkan common wall untuk
memsahkan rectum dengan vagina dan dibelah hanya otot sfingter eksternus.
Untuk limited PSARP yang dibelah adalah otot sfingter eksternus, muscle
fibre, muscle complex, serta tidak memberlah tulang coccygeus. Penting
melakukan diseksi rectum agar tidak merusak vagina. Masing-masing jenis
prosedur mempunyai indikasi yang berbeda. Minimal PSARP dilakukan pada
fistell perianal, anal stenosis, anal membrane, bucket handle, dan atresia ani tanpa
fistel yang akhiran rectum kurang dari 1 cm dari kuit. Limited PSARP dilakukan

10
pada atresia ani dengan fistel rektovestibular. Full PSARP dilakukan pada atresia
ani letak tinggi, dengan gambaran invertogram akhir rectum lebih dari 1 cm dari
kulit, pada fistelrektovaginalis, fistel rekto uretralis, atresia rectum, dan stenosis
rectum.

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan colok dubur, pada atresia rectum, jari tidak masuk lebih 1–2
cm.
Protosigmoidoskopi, anoskopi, radiografi lateral terbalik.
Urogram intravena; sistourethrogram: dilakukan pada waktu miksi harus
dilakukan karena seringnya malformasi traktuf urinarius menyertai
anomali ini.
Rontgenologis kolumna vertebralis: untuk mengetahui kelainan yang
menyertai yaitu anomali vertebra.
Pemeriksaan inspeksi dan palpasi daerah perineum secara dini.
Ultrasound: dapat digunakan untuk menentukan letak kantong rektal.
Aspirasi jarum untuk mendeteksi kantong rektal dengan cara menusukkan
jarum tersebut sambil melakukan aspirasi; jika mekonium tidak keluar
pada saat jarum sudah masuk 1,5 cm, defek itu disebut defek tingkat tinggi

11
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas: sering teradi pada bayi baru lahir (1 : 5000 – 10000 kelahiran),
sering terjadi pada bayi laki-laki daripada perempuan.
2. Keluhan utama: tidak ada lubang anus, adanya kembung dan terjadi
muntah
3. Riwayat Penyakit sekarang: Pada pengkajian keperawatan dapat
ditemukan penyumbatan anus (anus tidak normal), tidak adanya
mekonium, adanya kembung dan terjadi muntah pada 24 – 8 jam setelah
lahir. Pada bayi laki-laki pada fistula urinaria didapatkan mekonium pada
urin. Pada bayi perempuan dengan fistula urogenital ditemukan mekonium
pada vagina.
4. Riwayat kesehatan masa lalu:
a. Riwayat Parental
Kesehatan ibu selama hamil, kapan hari pertama haid terakhir
(HPHT), imunisasi TT, nutrisi selama kehamilan dan kebiasaan atau
perilaku ibu sewaktu hamil yang merugikan bagi perkembangan dan
pertumbuhan janin (merokok, minum kopi, minum minuman keras,
mengonsumsi narkoba dan obat-obatan secara sembarangan).
b. Riwayat intranatal
Lamanya kehamilan, jenis dan lamanya partus, jenis pertolongan
persalinan, berat adan lahir, keadaan bayi awal, awal timbulnya
pernafasan, tangisan pertama dan tindakan khusus, skor APGAR
(warna, sianosis, pucat, ikterik).
c. Riwayat neonatal
Mucus yang berlebihan paralisis, konvulsi, demam, kelainan
kongenital, kesulitan menghisap, kesulitan pemberian makan atau
ASI.
5. Riwayat penyakit keluarga : faktor keturunan tidak signifikan, 5%
diperkirakan autosomal dominan.
6. Keadaan umum pasien: Keadaan umum lemah dan dapat membaik.

12
B. Pemeriksaan fisik
1. Breating (B1 = pernafasan)
Kaji adanya pernafasan cepat dan dangkal
2 . Bleeding (B2 = kardiovaskuler)
Kaji adanya takikardia, hipotensi, dan leukositosis
2. Brain (B3 = persarafan)
Kaji adanya fungsi serebral dan kranial pada pasien.
4. Blader (B4 = perkemihan)
Biasanya pasien dengan post op PSARP dipasang dower kateter pada laki-
laki bentuk genetalia eksterna utuh, kaji apakah sudah disirkumisi,
frekuensi BAK dan kelancarannya, adanya fistula.
5. Bowel (B5 = pencernaan)
Kaji adanya bising usus melemah atau menghilang. Adanya distendid
abdomen, tekstur kulit lembut dan mengkilat. Pada saat palpasi apakah
adanya pembesaran atau massa, kelemapan kulit kering, turgor kulit cepat
kembali setelah dicabut, tidak ada pembesaran hepar dan limpa. Pada saat
auskultasi terdengar bising usus. Pada saat perkusi apakah ada bunyi
timpani atau danles. Pasien biasanya juga mengalami muntah.
6. Bone (B6 = tulang-otot-integumen)
Pada sistem ini tidak ada gangguan spesifik yang menyertai MAR. Kaji
ROM, kekuatan otot dan refleks, penurunan turgor kulit dan peningkatan
suhu tubuh.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terhambatnya ekspansi paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen
3. Hipovolemia berhubungan dengan mual muntah
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual muntah
5. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakmampuan pengeluaran feses

13
D. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terhambatnya ekspansi paru
Tujuan: setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 1 jam,pola nafas
tidak efektif dapat teratasi.
Kriteria hasil:
a. Suara nafas normal
b. Tidak ada merintih
c. Tidak ada retraksi dinding dada
d. TTV rentang normal (RR : 40 – 60 x/menit; HR : 110 – 140x/menit, T :
36,5°C – 37,5°C)
Intervensi keperawatan:
a) Posisikan kepala pasien lebih tinggi dari kaki
b) Pasang sonde terbuka (untuk mengurangi distensi)
c) Lakukan penilaian gangguan nafas menggunakan Down Score
d) Kolaborasi pemberian oksigen dengan tim medis lain
e) Observasi respirasi dan status oksigen
f) Observasi lingkar abdomen
g) Informasikan keluarga tentang tindakan keperawatan yang akan
dilakukan
h) Monitor TTV

2. Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen


Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 6 jam, nyeri
akut dapat berkurang. Kriteria hasil:
a. Otot wajah rileks
b. Pasien tidak menangis dan tenang
c. Pola nafas reguler
d. Ekstremitas tidak kaku dan dapat bergerak bebas
e. Dapat tidur pulas
Intervensi keperawatan:
a) Observasi reaksi nonverbal dan ketidak nyamanan
b) Berikan empeng pada pasien untuk mendistraksi nyeri

14
c) Kolaborasi pemberian analgetik
d) Berikan posisi senyaman mungkin untuk pasien
e) Tingkatkan nutrisi pada pasien secara optimal
f) Edukasi keluarga pasien untuk meningkatkan istirahat pada pasien.

3. Hipovolemia berhubungan dengan mual dan muntah


Tujuan: selama pasien masih mengalami mual dan muntah tidak terjadi
hipovolemia.
Kriteria hasil:
a. Tidak ada muntah
b. BB naik 20 – 30 gr/KgBB/hari
c. Tidak ada tanda dehidrasi
d. Produksi urin 1 – 2 cc/KgBB/jam
Intervensi:
a) Monitor berat badan
b) Lakukan penimbangan popok.
c) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
d) Monitor status hidrasi (kelembapan, membran mukosa, nadi adekuat)
e) Kolaborasi pemberian cairan yang sesuai
f) Edukasi keluarga tentang tindakan prosedural keperawatan yang
berhubungan dengan masalah Hipovolemia
g) Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan

4. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual muntah


Tujuan: Setelah di lakukan tindakan perawatan selama 1 x 24 jam, defisit
nutrisi klien dapat teratasi.
Kriteria hasil:
a. BB naik 20 – 30 gr/KgBB/hari
b. Turgor kulit baik
c. Nutrisi adekuat (ASI/PASI habis sesuai target)
d. Hb dan Albumin dalam batas normal (Hb: 11 – 14,7 g/dl; albumin: 3,4
- 5 g/dl)

15
Intervensi:
a) Observasi BB
b) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yang sesuai
c) Cek hasil albumin dan Hb
d) Edukasi keluarga tentang tindakan prosedural keperawatan yang akan
disesuai dengan masalah defisit nutrisi (TPN)
e) Monitor turgor kulit pada pasien
f) Monitor mual dan muntah yang terjadi pada pasien

5. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakmampuan pengeluaran feses


Tujuan: selama belum dilakukan pembedahan maka risiko infeksi dapat
berkurang/teratasi.
Kriteria hasil:
a. Suhu tubuh rentang normal (36,5°C – 37,5°C)
b. Leukosit/White Blood Cell (WBC) dalam rentang normal (3,37 – 10 x
103 /µ𝐿)
c. Tidak ada tanda-tanda trombositopenia
Intervensi:
a. Monitor suhu tubuh setiap 4 jam sekali
b. Gunakan teknik septik dan aseptik medik
c. Edukasi keluarga pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
d. Kolaborasi pemberian antimicrobial/antibiotik sesuai kebutuhan
e. Observasi pengeluaran feses yang adekuat
f. Observasi adanya distensi abdomen
g. Monitor hasil laboraturium (Leukosit, hematokrit, eritrosit, dan Hb)

16
17
BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
DATA BAYI

Nama Bayi: By.S


Jenis Kelamin: Perempuan
Tanggal Lahir: 7 Desember 2018
BBL: 2720 gram
BB Sekarang: 2800 gram
Apgar score: 8

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Reflek
Moro (√) Menggenggam (√) Menghisap (√) Startle (√)
Tonik leher (√) Neck-righting (√) Reflek Gallant (√)
2. Tonus Aktivitas
a. Aktif (√) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras (√) Lemah ( ) melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel Anterior: Lunak ( ) Tegas (√)
Datar (√) Menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura Sagitalis: Tepat (√) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah: simetris (√) Asimetris ( )
d. Molding: caput sucedanum ( ) cephalohematoma ( )
Lingkar kepala: 33 cm
4. Mata
Bersih (√) Sekresi ( )
5. THT
a. Telinga: Normal (√) Abnormal ( )
b. Hidung: Normal (√) Abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas (√) Datar ( ) Kembung (√) Distensi (√)
b. Lingkar perut: 31 cm
c. Liver: Kurang 2 cm (√) lebih 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris (√) Asimetris ( )
b. Retraksi: Ada ( ) Tidak ada ( )
c. Klavikula: Normal ( ) Abnormal ( )
d. Terdapat kelainan skoliosis

18
8. Paru-paru
a. Suara napas dextra & sinistra: Sama (√) Tidak sama ( )
b. Bunyi napas di semua lapang paru: Terdengar (√) Tidak terdengar ( )
Menurun ( )
c. Suara napas: Bersih (√) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi: Spontan (√)
e. RR: 44 x/menit
9. Jantung
a. Bunyi: Normal sinus rhythm (√) HR: 142 x/menit
b. Waktu pengisian kapiler: 3 detik
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (√) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji
b. Ekstremitas atas: Normal (√) Abnormal ( )
c. Ekstremitas Bawah: Normal (√) Abnormal ( )
d. Panggul: Normal (√) Abnormal ( )
e. Nadi perifer: Brakial kanan keras, brakial kiri keras, femoral kanan,
femoral kiri keras.
11. Umbilikus
Normal (√) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah: tidak terkaji
12. Genital
Perempuan normal (√) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )
13. Anus
Paten ( ) Imperforata (√)
Keterangan: BAB melalui lubang dibelakang vagina, fistel didalam,
vestibulum di vagina posterior
14. Spina
Normal ( ) Abnormal (√)
Keterangan: terdapat skoliosis
15. Kulit
a. Warna: Pink ( ) Pucat () Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku () Sirkumoral (√)
Periorbital () Seluruh tubuh ( )
b. Tanda lahir: tidak ada
16. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu (√)
Inkubator (√) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit: 36,8˚C

19
DATA IBU
Nama Ibu : Ny. S
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Madura
DATA AYAH
Nama Ayah : Tn. M
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA

RIWAYAT PRANATAL (ANC)


Jumlah kunjungan : Setiap minggu
Bidan/Dokter : Dokter
Pend-Kes yang didapat : terkait nutrisi selama hamil
HPHT : 10 Desember 2018
Kenaikan BB saat hamil : 12 Kg
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Komplikasi obat : Tidak ada
Obat-obatan yang di dapat : Vitamin penambah darah
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat hospitalisasi : tidak ada
Golongan darah ibu hamil : Golongan darah O
Kehamilan direncanakan/tidak : direncanakan
 Problem sosial yang penting : tidak ada
 Kurang sistem pendukung sosial : tidak
 Perbedaan bahasa : tidak
 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif : tidak ada
 Lingkungan rumah yang kurang memadahi : tidak
 Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh
√ Memeluk
√ Berbicara
√ Berkunjung
√ Memanggil nama
√ Kontak mata

 Orang terdekat yang dapat dihubungi : ibu bayi


 Orang tua berespon terhadap penyakit : khawatir dan sedih
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : tidak ada
 Anak lain : tidak ada, anak pertama

20
DATA TAMBAHAN
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 HASIL LAB: 7/12/2018
1. Glukosa darah : 286 mg/dl (<100mg/dl)
2. Kreatinin serum: 3,07 mg/dl ( 0,5-1,20)
3. SGOT: 198 U/l (<41)
4. BUN: 14 mg/dl (10-20)
5. SGPT: 18 U/L (P: 0-35)
6. Total bilirubin :6,20 mg/dl (0,2-1,0)
7. Bilirubin darah : 0,47 mg/l ( <0,2)
8. CRP Kimia : 3,2 mg/dl (0-10)
9. Kalsium: 8,3 mg/dl ( 8,5-10,1)
10. WBC: 18,80 x 103/UL (3,37-10)
11. RBC: 4,52 x106 /UL(3,60-5,46)
12. HGB: 13,9 g/dl (P:11,0-14,7)
13. HCT: 47,7% (P:35,2-46,7)
14. Neu: 62%
15. Lymph: 26,6%
16. Mono%: 7,1%
17. Baso%: 0,5%
18. Kalium: 5 mmol/l (3,8-5,0)
19. Natrium: 139 mmol/l (136-144)
20. Klorida: 101 mmol/l (97-103)

 Hasil pemeriksaan Radiodiagnostik (BOF):7/12/2018


1. COR: Besar dan bentuk kesan normal
2. Pulmo: Tak tampak infiltrate
3. Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
4. Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
5. Tampak scoliosis thoracalis dengan koveksitas kesisi kiri
6. Soft tissue tak tampak kelainan
7. Trachea ditengah
8. Tampak bayangan gas usus bercampur fecal material dicavum abdomen
9. Tampak bayangan gas usus minimal dicavum pelvic
10. Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar

 Hasil pemeriksaan Radiodiagnostik (BOF):12/12/2018


1. COR: Besar dan bentuk kesan normal
2. Pulmo: Tak tampak infiltrate
3. Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
4. Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
5. Tampak scoliosis thoracalis dengan koveksitas kesisi kiri
6. Soft tissue tak tampak kelainan
7. Trachea ditengah
8. Tampak dilatasi bayangan gas usus yang menyerupai gambaran double
bubble dengan distribusi miniminal disisi distalnya

21
 Terapi yang diperoleh
1. Cairan IV (TPN) 1 x 24 jam/via pump
a. D10 258 Ml
b. Aminosteril 6% 8ml
c. Smolifid 20% 40ml
d. NaCl 15% 2 ml
e. KCL 7,46% 1 Ml
f. Ca Gluconas 10% 3 ml
g. MgSO4 20% 1 ml
h. Soluvit 1 ml
i. Vitalipid 4ml
2. Ampicilin 150 mg/IV tiap 12 jam

21
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH


12 DS: - Malformasi anorektal Nyeri Akut
Desember DO: ↓
2018 1. Feses keluar melalui fistel
2.Skala NIPS : 3 ↓
3.Bayi Nampak rewel dan Keluaran feses tidak adekuat

gelisah
Penumpukan feses dalam
4. BAB Sedikit melalui vagina tubuh
5. Abdomen sedikit distensi ↓
6. Tidak kembung Peningkatan tekanan
7.Bayi menangis lebih keras intraabdominal
jika perut dipalpasi ↓
8..Kesimpulan pemeriksaan Nyeri akut
radiodiagnostik tanggal
7/12/2018: Bayangan gas
usus bercampur fekal
material di cavum abdomen
dan minimal dicavum pelvis

12 DS: - Malformasi anorektal Resiko


Desember DO: ↓ ketidakseimbangan
2018 1. Tanda-tanda vital Feses keluar melalui fistel elektrolit
-RR: 44x/menit ↓
-Suhu: 36,8’C Keluaran feses tidak adekuat

-N: 142 x/menit
Penumpukan feses dalam
2. CRT: 2 detik tubuh
3. Hasil Lab elektrolit: ↓
-Kalium: 5 mmol/l (3,8-5,0) Peningkatan tekanan
-Natrium: 139 mmol/l (136- intraabdominal
144) ↓
-Klorida: 101 mmol/l (97-103) Muntah
4. Kesimpulan pemeriksaan ↓
radiodiagnostik tanggal Resiko
12/12/2018: Dilatasi ketidakseimbangan
bayangan gas usus yang elektrolit
menyerupai gambaran
double bubble dengan
distribusi minimal disisi
distalnya
5. Bayi muntah ± 3cc, warna

22
hijau, dan berlendir

9 Oktober DS : - Malformasi anorektal Resiko Infeksi


2018 ↓
DO : Feses keluar melalui fistel
1. Tanda-tanda vital ↓
-RR: 44x/menit Keluaran feses tidak adekuat

-Suhu: 36,8’C
Penumpukan feses dalam
-N: 142 x/menit tubuh
2. Hasil lab sel darah putih: ↓
-WBC: 18,8 x103/Ul (3,37-1,0) Penumpukan bakteri
-Neu: 62% ditempat penumpukan feses
-Lymph: 26,6% ↓
-Mono%: 7,1% Resiko infeksi
-Baso%: 0,5%
3.Kesimpulan pemeriksaan
radiodiagnostik tanggal
7/12/2018: Bayangan gas usus
bercampur fekal material di
cavum abdomen dan minimal
dicavum pelvis.

Bayi BAB melalui fistel yang


terhubung pada vagina.
Konsistensi feses cair dengan
frekuensi yang sedikit

22
23
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 12 Desember 2018


1.Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan Agen Cedera Biologis : Malformasi
Anorektal
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit (D.0037) berhubungan dengan muntah
3. Resiko infeksi (D.0142) berhubungan dengan peningkatan paparan organisme
patogen akibat penumpukan feses

24
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN


WAKTU INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan. Kriteria Hasil)
Rabu/ 12 08.00 Diagnosa: Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan 1. Kontrol lingkungan yang dapat menyebabkan
Desember agen cedera biologis : Malformasi Anorektal nyeri semakin meningkat
2018 2. Berikan empeng atau sukrosa untuk mendisraksi
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan nyeri pada bayi
selama menunggu acara operasi masalah nyeri akut 3. Mobilisasi bayi untuk mengurangi nyeri dengan
dapat diatasi posisi senyaman mungkin (posisi seperti berada
dalam rahim)/midline control
Kriteria Hasil :
4. Edukasi keluarga terkait tindakan prosedural yang
1. Skala nyeri (NIPS): 0 akan diberikan
2. Bayi dalam keadaan tenang dan tidak menangis 5. Edukasi ibu agar masuk ke ruangan keperawatan
untuk menenangkan pasien (apabila perawat tidak
bisa menenangkan pasien)
6. Observasi respon non verbal yang ditunjukkan
oleh bayi
6. Kolaborasi pemberian obat antianalgesik jika
diperlukan

25
Rabu/12 08.00 Diagnosa: Resiko ketidakseimbangan elektrolit 1. Pasang OGT terbuka
Desember (D.0037) berhubungan dengan muntah 2.Miringkan bayi jika terjadi muntah
2018 Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3.Monitor tanda-tanda vital,
4.Monitor jumlah dan warna muntah bayi
selama menunggu acara operasi tidak muncul masalah
5. Monitor hasil lab elektrolit bayi
ketidakseimbangan elektrolit 6. Monitor tanda-tanda dehidrasi
7. Edukasi keluarga terkait tindakan yang diberikan
Kriteria hasil: 8. Kolaborasi pemberian cairan IV (TPN)
a. Bayi tidak muntah
b. Tidak ada tanda dehidrasi,elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa lembab, tidak pucat
c. Ttv dalam batas normal
N: 140-160 x /menit
RR: 40-60x/menit
Suhu: 36,5-37,5’C
d. Crt <2 detik
e. Hasil pemeriksaan elektrolit dalam batas normal
Natrium (136-144 mmol/l)
Kalium (3,8-5,0 mmol/l)
Klorida (97-103 mmol/l)

26
Rabu/12 08.00 Diagnosa: Resiko infeksi (D.0142) berhubungan 1. Berikan lingkungan yang bersih dan kering pada
Desember dengan peningkatan paparan organisme patogen akibat bayi
2018 penumpukan feses 2.Pertahankan keadaan bayi dalam keadaan bersih
3.Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan
keperawatan
selama menunggu acara operasi tidak ada infeksi 4.Ajarkan keluarga untuk cuci tangan setiap
sekunder/ sepsis sebelum dan sesudah menyentuh bayi
Kriteria Hasil : 5.Pertahankan lingkungan aseptik selama
1. Ttv dalam batas normal pemasangan alat
N: 140-160 x /menit 6.Ganti letak IV line setelah 3 hari pemasangan
RR: 40-60x/menit 7. Monitor tanda-tanda vital sesuaiNe Born Early
Suhu: 36,5-37,5’C Wearning System (NEWS)
2. Hasil lab sel darah putih dalam batas normal 8.Edukasi keluarga terkait terapi yang diberikan
WBC (3,37-10) 9.Kolaborasi pemberian antibiotik
NEU % (39,8-70,5 %)
LYMP (23,1-49,9 %)
MONO (0,6-5,4 %)
BASO (0,3-1,4 %)

27
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/shift No. Dk Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (soap) Paraf


Rabu/ 12 1 09.00 1. Memobilisasi posisi bayi menjadi 12.00 S:-
Desember miring kanan O: 1.Skala nyeri (NIPS): 1
2018/Shift Pagi 2. Memberikan empeng untuk 2. Bayi Nampak tenang
09.05
menenangkan bayi dengan empeng
A: Nyeri Akut
3. Melakukan observasi skala
09.10 P: Skala nyeri:0
nyeri(NIPS: 2) dan BAB bayi (BAB
-Bayi dalam keadaan tenang
keluar sedikit)
09.15 4. Memberikan edukasi terkait tindakan
yang diberikan

28
Rabu/ 12 2 09.30 1. Mengecek OGT yang telah terpasang 12.00 S:-
Desember (OGT Masih terpasang, keluar cairan O:1. Bayi masih muntah ±3cc
2018/Shift Pagi hijau ±3cc dari OGT)
2. Tidak ada tanda-tanda
2. Memberikan posisi miring selama bayi
10.05 dehidrasi
muntah
10.10 3. Melakukan monitor tanda-tanda 3. TTV:
dehidrasi RR: 45x/menit
(Bayi tidak pucat, terpasang cairan IV Suhu: 37’C
via pump, CRT 2 detik) N: 145 x/menit
10.20 4. Memberikan edukasi terkait tindakan 4. CRT 2 detik
yang diberikan
A: Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
P:-Bayi tidak muntah
-Tidak dehidrasi
-Keluarga dapat menangani saat
bayi muntah
Rabu/ 12 3 08.20 1. Membersihkan incubator bayi 12.00 S:-
Desember 08.25 2. Mengajarkan keluarga cuci tangan O:1. Tanda-tanda vital
2018/Shift Pagi yang benar RR: 45x/menit
08.45 Suhu: 37’C
3. Mengecek IV line
10.00 4. Memberikan obat antibiotic N: 145 x/menit
ampiciline 150 mg IV/12 jam A: Resiko Infeksi
11.00 5. Mengganti popok bayi yang sudah P: Tidak terjadi infeksi sekunder
penuh

29
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/shift No. Dk Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (soap) Paraf


Kamis/13 1 1. Memobilisasi posisi bayi 12.00 S:-
Desember 2. Memberikan empeng untuk O: 1.Skala nyeri (NIPS): 2
2018/Shift Pagi menenangkan bayi 2. Bayi Nampak tenang
dengan empeng
3. Melakukan observasi skala
A: Nyeri Akut
nyeri(NIPS: 2) dan BAB bayi (BAB
P: Skala nyeri:0
keluar sedikit)
-Bayi dalam keadaan tenang

30
Kamis/13 2 1. Mengecek OGT yang telah terpasang 12.00 S:-
Desember (OGT Masih terpasang, tidak keluar O:1. Bayi masih muntah ±3cc
2018/Shift Pagi cairan hijau)
2. Tidak ada tanda-tanda
2. Melakukan monitor tanda-tanda
dehidrasi
dehidrasi
(Bayi tidak pucat, terpasang cairan IV 3. TTV:
via pump, CRT 2 detik) RR: 44x/menit
4. Melakukan observasi tanda-tanda vital Suhu: 37’C
RR: 46x/menit N: 156 x/menit
Suhu: 36,8’C 4. CRT 2 detik
N: 146 x/menit A: Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
P:-Bayi tidak muntah
-Tidak dehidrasi
-Keluarga dapat menangani saat
bayi muntah
Kamis/13 3 1. Membersihkan incubator bayi 12.00 S:-
Desember 2. Mengajarkan keluarga cuci tangan O:1. Tanda-tanda vital
2018/Shift Pagi yang benar RR: 44x/menit
3. Mengecek IV line Suhu: 37’C
4. Memberikan obat antibiotic N: 156 x/menit
ampiciline 150 mg IV/12 jam A: Resiko Infeksi
5. Mengganti popok bayi yang sudah P: Tidak terjadi infeksi sekunder
penuh
6. . Melakukan observasi tanda-tanda
vital
RR: 46x/menit
Suhu: 36,8’C
N: 146 x/menit

31
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/shift No. Dk Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (soap) Paraf


Jumat/14 1 1. Memobilisasi posisi bayi 12.00 S:-
Desember 2. Memberikan empeng untuk O: 1.Skala nyeri (NIPS): 2
2018/Shift Pagi menenangkan bayi 2. Bayi Nampak tenang
dengan empeng
3. Melakukan observasi skala
A: Nyeri Akut
nyeri(NIPS: 2) dan BAB bayi (BAB
P: Skala nyeri:0
keluar sedikit)
-Bayi dalam keadaan tenang

32
Jumat/14 2 1. Mengecek OGT yang telah terpasang 12.00 S:-
Desember (OGT dikeluarkan oleh bayi) O:1. Bayi masih muntah ±1cc
2018/Shift Pagi 2. Melakukan monitor tanda-tanda
2. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
dehidrasi
(Bayi tidak pucat, terpasang cairan IV
via pump, CRT 2 detik) 3. TTV:
4. Melakukan observasi tanda-tanda vital RR: 44x/menit
RR: 45x/menit Suhu: 37’C
Suhu: 37’C N: 145 x/menit
N: 144 x/menit 4. CRT 2 detik
5. Melakukan pemasangan OGT A: Resiko ketidakseimbangan
(Keluar cairan muntah ± 15cc) elektrolit
P:-Bayi tidak muntah
-Tidak dehidrasi
-Keluarga dapat menangani saat
bayi muntah
Jumat/14 3 1. Membersihkan incubator bayi 12.00 S:-
Desember 2. Mengajarkan keluarga cuci tangan O:1. Tanda-tanda vital
2018/Shift Pagi yang benar RR: 44x/menit
3. Mengecek IV line Suhu: 37’C
4. Memberikan obat antibiotic N: 156 x/menit
ampiciline 150 mg IV/12 jam A: Resiko Infeksi
5. Mengganti popok bayi yang sudah P: Tidak terjadi infeksi sekunder
penuh
6. Melakukan observasi tanda-tanda vital
RR: 45x/menit
Suhu: 37’C
N: 144 x/menit

33
BAB 5

PEMBAHASAN

5.1 Pengkajian Keperawatan


Bayi S berusia 1 minggu dibawa ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan
tidak memiliki anus dan BAB keluar dari vagina. Pada saat dilakukan pengkajian
ditemukan data bahwa klien menangis dan rewel. Selama di ruang neonatuspasien
mendapatkan terapi cairan D10, Aminosteril, Smolifid, NaCl, KCL, Ca Gluconas,
MgSO4, Soluvit, dan Vitalipid tiap 12 jam melalui IV/via Pump dan terapi obat
ampiciline. Data observasi tanda-tanda vital pasien yaitu iRR: 44x/menit, Suhu: 36,8’C,
N: 142 x/menit. Pasien akan direncanakan tindakan pembedahan kolostomi oleh tim
medis, namun masih menunggu keadaan klinis pasien mulai membaik.
5.2 Intervensi
5.2.1 Nyeri Akut
Definisi :Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Masalah Keperawatan Kasus :Masalah keperawatan nyeri akut yang diangkat pada
klien disebabkan karena distensi abdomen dimana klien tidak mempunyai anus
sehingga klien mengeluarkan kotoran feses melalui fistel dan klien ketika BAB
keluar dari vagina klien. Pemgeluaran feses yang tidak adekuat tersebut
menyebabkan penumpukan feses dalam tubuh sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan intraabdominal. Hal ini di dukung dengan hasil pengkajian di dapatkan
data Skor NIPS :3, Bayi nampak rewel dan gelisah, BAB sedikit dan keluar melalui
vagina, abdomen bayi terjadi sedikit distensi, tidak kembung, bayi menangis lebih
keras jika abdomen di palpasi.
Intervensi yang sudah diimplementasikan pada By.S :adalah menempatkan bayi
dalam inkubator dan memposisikan bayi senyaman mungkin, melakukan observasi
pengkajian skala nyeri bayi (skala NIPS), memobilisasikan miring kanan miring
kiri dan supine untuk mengurangi nyeri klien, observasi respon non verbal bayi
(bayi menangis), observasi BAB klien yang keluar melalui vagina, melakukan

34
distraksi dengan memberikan empeng atau sukrossa untuk mengalihkan rasa nyeri
yang terjadi pada bayi.
5.2.2 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Definisi:Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit
Masalah Keperawatan Kasus: masalah resiko ketidakseimbangan elektrolit pada
klien, disebabkan karena klien mengalami muntah. DO: RR = 44 x/menit, suhu
36,8˚C, HR = 142 x/menit, CRT = 2 detik, hasil lab elektrolit; kalium = 5 mmol
(3,8-5,0), natrium = 129 mmol (136-144), klorida = 101 mmol (97-107).
Intervensi yang sudah diimplementasikan pada By. S :memonitor tanda-tanda
vital, memonitor tanda-tanda dehidrasi, memonitor OGT yang teleh terpasang
(terpasang dengan benar/tercabut), memberikan posisi miring selama bayi muntah
serta memberikan edukasi kepada keluarga terkait tindakan perawatan yang
diberikan.
5.2.3 Risiko Infeksi
Definisi :Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Masalah Keperawatan Kasus :Masalah keperawatan risiko infeksi yang diangkat
pada klien disebabkan karena terjadinya penumpukan feses didalam tubuh bayi
disebabkan bayi yang tidak memiliki anus dan bayi ketika BAB mengeluarkannya
melalui vagina dan intensitas kotoran yang dikeluarkan hanya sedikit dan tidak
adekuat. Akibat dari pengeluaran feses yang tidak adekuat tersebut menyebabkan
feses menumpuk dalam tubuh bayi, dan penumpukan feses tersebut menyebabkan
timbulnya risiko infeksi karena kotoran menumpuk sehingga dapat menimbulkan
adanya bakteri yang tidak dapat dikeluarkan dengan baik. Hal ini di dukung dengan
hasil pengkajian di dapatkan data keadaan umum lemah, hasil observasi tanda-
tanda vital S : 36,8℃; HR : 142 ×/menit; RR : 44 ×/menit.
Intervensi yang sudah diimplementasikan pada By. S: adalahmenempatkan bayi
dalam inkubator dan memposisikan bayi senyaman mungkin, membersihkan
inkubator bayi dan mempertahankan lingkungan bayi tetap bersih dan aseptik, cuci
tangan setiap sebelum dam sesudah melakukan tindakan dalam merawat bayi,
mengajarkan ibu cuci tangan dengan benar 6 langkah sebelum menyentuh atau
menggendong bayi, mengganti popok bayi yang terkenan urine atau feses dan

35
mengganti alas tempat tidur bayi pada inkubator jika basah, observasi keadaan
umum bayi dan tanda-tanda vital bayi sesuai dengan EWS, kolaborasi dengan
pemberian obat antibiotik (ampiciline 150 mg/ IV/ 12 jam), kolaborasi dengan
rencana dilakukan tindakan pembedahan pembuatan kolostomi untuk dapat
mencegah risiko infeksi lebih berlanjut.

36
BAB 6
PENUTUP
6.1 KESIMPULAN
Malformasi anorektal (MAR) adalah suatu kelainan congenital dan tidak
lengkapnya perkembangan embrionik dimana rectum tidak mempunyai lubang
keluar yang disebabkan oleh gangguan pertumbuhan dan pembentukan anus.
Masalah keperawatan yang ditemukan disesuaikan dengan intervensi yang akan
diterapkan, sehingga masalah keperaatan bisa teratasi dnegan baik dan benar.
Berdasarkan hasil tindakan keperatawatan, semua masalah keperaatan klien belum
teratasi dengan baik dan perlu dilanjutkan intervensi untuk mengatasi masalah yang
terjadi pada pasien.

6.2 SARAN
1. Diharapkan mampu melakukan pengkajian lebih dalam terkait riwayat kehamilan
ibu pasien, terutama yang berhubungan dengan kondisi penyakit.
2. Intervensi yang dilakukan pada klien banyak yang bersifat mandiri dan beberapa
kolaborasi untuk mengatasi masalah yang terjadi.

37
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances & Geissler, Alice C. 2000. Rencana
Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 1. Jakarta:
Media Aesculapius.
Price, Sylvia A & Lorraine M Wilson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Jakarta: EGC.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2016. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI.

38
Lampiran 1 : WOC
WOC MALFORMASI ANOREKTAL

Faktor Teratogen/ Faktor Lingkungan Faktor genetik

Obat dan bahan Infeksi Ibu Agen fisik Faktor Ibu Kelainan kromosom
kimia yang
memiliki efek
teratogenik
Rubella, Cytomegalovirus, Radiasi,Hipertermia DM, Epilepsi,
Toksoplasmosis yang terlalu lama Phenylketonuria

Abnormalitas embryogenesis dan perkembangan janin

Malformasi anorektal

Tipe Nonfistel Tipe Fistel

Laki-laki Perempuan
Tindakan Operatif:
Kolostomi Retrouretra Retrovagina Retrovestibulum

Post Operatif Feses tidak dapat Feses keluar melalui fistel


keluar
MK: Nyeri Akut Keluaran tidak adekuat

Feses menumpuk dalam tubuh

Penumpukan bakteri
Distensi abdomen ditempat penumpukan
feses
Menekan ekspansi paru-paru ↑Tekanan intraabdominal MK: Resiko
Infeksi
MK: Pola nafas tidak Muntah
MK: Nyeri Akut
efektif
MK: Resiko MK: Defisit Nutrisi
Ketidakseimbangan
38
Elektrolit
Dampak Hospitalisasi

Orangtua Anak

Kurang Perawatan terpisah dengan


pengetahuan orangtua

kecemasan Gngguan bonding

MK : Kurang MK : Ansietas
MK: Ansietas
pengetahuan

40