A.

Hasil Studi Kasus

1. Pengkajian

a. Identitas Anak

Nama pasien adalah By. R berusia 2 bulan 4 hari. Pasien lahir pada tanggal 13 Mei 2018 berjenis
kelamin laki-laki. Pasien beralamatkan desa wumbubangka, kabupaten bombana. Pasien tinggal
bersama kedua orang tua pasien. Nama orang tua pasien adalah Tn A dan Ny. M. Ayah pasien
bekerja sebagai karyawan tambang dan Ibu pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga. Pasien
didiagnosa oleh dokter dengan Pneumonia.

b. Riwayat Keperawatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak napas sejak ±3 jam yang lalu. Sebelumnya
pasien telah mendapatkan 45 perawatan di Rumah Sakit Bombana, karena keterbatasan alat pasien
di rujuk ke Rumah Sakit Umum Bahteramas Prov. Sultra. Pada tanggal 17 Juli 2018 di Ruang Intalasi
Gawat Darurat pasien telah mendapatkan pertolongan pertama yaitu pemberian oksigen 8
liter/menit, inhalasi combivent 1 2 cc + NaCl 1cc, dan prosedur suction. Pada tanggal 18 Juli 2018
pasien dipindahkan di Ruang Perawatan Lambu Barakati Anak. Pada saat dilakukan pengkajian, ibu
pasien mengatakan By. R masih sesak napas dan gelisah.

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Ibu pasien mengatakan By. R baru pertama kali menderita pneumonia. By. R lahir dengan persalinan
normal, dan tidak memiliki alergi. Setelah lahir By. R mendapatkan imunisasi Hepatitis B 1 kali dan
pada usia 2 bulan By. R mendapatkan imunisasi BCG 1 kali.

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien pernah menderita penyakit gastritis. Klien tinggal didekat daerah pertambangan. Ayah
pasien merupakan seorang perokok aktif

4) Riwayat Nutrisi

Ibu pasien tidak memberikan By. R ASI eksklusif. Setiap hari By. R mengkonsumsi ASI dan susu
formula untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya.

5) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Saat ini By. R memiliki berat badan 3 Kg, tinggi badan 56 cm, lingkar kepala 37 cm, dan lingkar lengan
atas 9 cm. Berat badan lahir 3,5 Kg dan berat badan sebelum sakit 3,6 Kg. Pasien memiliki reflek
mengisap, mampu menoleh, mampu melihat, dan menggenggam.

6) Genogram

Gambar 4.1 Genogram

Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan : Garis Perkawinan : Garis Keturunan : Pasien : Tinggal Serumah

c. Observasi dan Pengkajian Fisik (Body Sistem)

Keadaan Umum: Lemah

Suhu: 37,2°C Nadi: 144 kali/menit Respirasi: 64 kali/menit

1) Pernapasan

Bentuk dada normal, pola napas tidak teratur, frekuensi 64

kali/menit, irama tidak teratur, jenis dyspnea, bunyi napas crackels

dan wheezing, ada retraksi otot bantu napas, pada dinding dada

terdapat tarikan, pernapasan cuping hidung, menggunakan alat

bantu pernapasan (nasal), batuk, dan terdapat sedikit lender pada

mulut pasien.

2) Kardiovaskuler

Irama jantung regular, pulsasi kuat, tidak ada murmur, CRT <3

detik, cyanosis tidak ada, clubingfinger tidak ada.

3) Persyarafan

Kesadaran composmentis, reflek mengisap ada, menoleh ada,

menggenggam lemah, tidak ada kejang. Kebiasaan sebelum tidur

minum susu.

4) Genetourinaria

Bentuk normal, uretra normal, kebersihan alat kelamin bersih,

frekuensi kemih 5-6 kali sehari, tidak terdapat masalah pada

eliminasi urine.

5) Pencernaan

Mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal, kebersihan rongga

mulut bersih. Buang air besar 2 kali sehari, konsistensi cair.

6) Musculoskeletal dan Integumen

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas, akral

hangat, turgor baik, kelembaban kulit lembab, tidak ada oedema,

kebersihan bersih.

7) Penginderaan

Mata: simetris, pupil isokor, diameter pupil 2 mm, reflek cahaya

positif, konjungtiva anemis, skelera tidak ikterik, tidak ada edema

pada palpebra.

Hidung: bentuk normal, simetris, tidak ada secret, mukosa lembab.

Telinga: simetris, tidak ada benda asing dan serumen.

8) Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran

kelenjar parotis, tidak ada hiperglikemia.

9) Aspek Psikososial

Ekspresi lemas, keluarga kooperatif terhadap tindakan yang

diberikan pada pasien. Keluarga ingin pasien cepat sembuh.

d. Pemeriksaan Diagnostik

Foto Thoraks AP

1) Tampak perselubungan suprahilar kanan, super posisi scapula

2) Cor: bentuk, letak, dan ukuran CTI dalam batas normal

3) Sinus costophrenicus kanan/kiri lancip

4) Diafragma kanan/kiri dalam batas normal

5) Tulang-tulang intak

6) Kesan: Pneumonia

e. Terapi

1) Oksigen (nasal): 1

liter/menit

2) IVFD D5% 1
2 NS (10 tetes/menit)

3) Injeksi Ceftrazidin 2 x 250 mg/ Intravena

4) Injeksi Gentamisin 2 x 16 mg/ Intravena

5) Zink 1 x 1

tablet (puyer)

6) Inhalasi combivent 1

2 + NaCl 1cc/ 8 jam

Klasifikasi Data

Data Subjektif:

Ibu pasien mengatakan By. R sesak napas dan gelisah.

Data Objektif:

a) Keadaan umum lemah

Tanda – tanda vital: Suhu: 37,2°C

Nadi: 144 kali/ menit

Respirasi: 64 kali/ menit

b) Pola napas tidak teratur

c) Irama tidak teratur

d) Dyspnea

e) Bunyi napas crackels dan wheezing

f) Ada retraksi otot bantu napas

g) Pada dinding dada terdapat tarikan

h) Pernapasan cuping hidung

i) Batuk

j) Sedikit lender pada mulut pasien

50

k) Menggunakan alat bantu pernapasan (nasal kanul)

l) Pemeriksaan diagnostik: kesan pneumonia

Analisa Data

Tabel 4.2 Analisa Data

Problem Etiologi Symptom

Ketidakefektifan pola

napas

Dilatasi pembuluh darah

Eksudat plasma masuk

Tekanan dinding paru

meningkat

Pemenuhan paru menurun

Ketidakefektifan pola nafas

Data subjektif:

Ibu pasien mengatakan

By. R sesak napas dan

gelisah.

Data objektif:

1. Keadaan umum lemah

2. Tanda – tanda vital:

Suhu: 37,2°C

Nadi: 144 kali/ menit

Respirasi: 64 kali/

menit

3. Pola napas tidak

teratur

4. Irama tidak teratur

5. Dyspnea
6. Bunyi napas crackels

dan wheezing

7. Ada retraksi otot

bantu napas

8. Pada dinding dada

terdapat tarikan

9. Pernapasan cuping

hidung

10. Batuk

11. Sedikit lender pada

mulut pasien

12. Menggunakan alat

51

bantu pernapasan

(nasal kanul)

13. Pemeriksaan

diagnostik: kesan

pneumonia

Sumber: Data Primer, 2018

2. Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelemahan otot

pernapasan, ditandai dengan:

Data Subjektif: Ibu pasien mengatakan By. R sesak napas dan gelisah.

Data Objektif:

a) Keadaan umum lemah

b) Tanda-tanda vital: Suhu : 37,2°C, Nadi : 144 kali/menit, Respirasi: 64

kali/menit
c) Pola napas tidak teratur

d) Dyspnea

e) Bunyi napas crackels dan wheezing

f) Ada retraksi otot bantu napas

g) Pada dinding dada terdapat tarikan

h) Pernapasan cuping hidung

i) Batuk

j) Sedikit lendir pada mulut pasien

k) Menggunakan alat bantu pernapasan (nasal kanul)

l) Pemeriksaan diagnostic: kesan pneumonia

52

3. Intervensi Keperawatan

Nama pasien : By. R (2 bulan 4 hari)

Tanggal lahir : 13 Mei 2018

Jenis kelamin : Laki – laki

Nomor rekam medis : 54 – 37 – 39

Diagnosa : Pneumonia

Tabel 4.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa

Keperawatan

NOC NIC Rasional

Ketidakefektifa

n pola napas

berhubungan

dengan

kelemahan otot

pernapasan.
Status Pernapasan

Tujuan: Setelah

dilakukan pemberian

asuhan keperawatan 4

x 24 jam diharapkan

pola napas kembali

efektif.

Kriteria Hasil:

1. Frekuensi

pernapasan

normal

2. Pernapasan

cuping hidung

tidak ada

3. Suara napas

tambahan ringan

atau tidak ada

4. Dyspnea ringan

atau tidak ada

5. Pengembangan

paru normal

Manajemen Jalan

Napas

1. Kaji suhu, nadi,

dan respirasi

2. Auskultasi area

paru
3. Beri posisi semi

1. Pada anak balita

dengan pneumonia

mengalami

hipertermi,

takikardi dan

takipnea yang

disebabkan

terjadinya infeksi

pada parenkim

paru.

2. Penurunan aliran

udara dapat terjadi

pada area paru

yang terdapat

eksudat dan juga

dapat

menimbulkan

bunyi napas

tambahan yaitu

krekels. 3. Posisi semi fowler

53

6. Penggunaan otot

bantu pernapasan

berkurang atau

tidak ada

fowler
4. Bantu pemberian

inhalasi (nebulizer)

5. Bantu kelola

oksigen yang

dilembabkan (nasal

kanul)

6. Ajarkan pada Ibu

pasien tentang

pentingnya

pemberian ASI.

7. Kolaborasi

pemberian obat

dapat mengurangi

sesak.

4. Membantu

mempermudah

secret untuk

keluar. 5. Memenuhi

kebutuhan oksigen

pasien. 6. ASI dapat

memperkuat daya

tahan tubuh anak.

7. Mempercepat

proses

penyembuhan

Sumber: Data Primer, 2018

4. Implementasi Keperawatan
Nama pasien : By. R (2 bulan 4 hari)

Tanggal lahir : 13 Mei 2018

Jenis kelamin : Laki – laki

Nomor rekam medis : 54 – 37 – 39

Diagnosa : Pneumonia

Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan

No.

Dx

Tanggal Jam Implementasi Paraf

1 19/07/2018 09.00 1. Mengkaji suhu, nadi, dan respirasi

Hasil: Keadaan umum lemah

Suhu: 37,2°C

Nadi: 144 kali/ menit

54

09.10

13.45

14.00

14.30

15.00

14.00

Respirasi: 64 kali/ menit

2. Mengauskultasi area paru

Hasil: Crackels dan wheezing (+)

3. Memberikan posisi semi fowler

Hasil: Ibu pasien tampak memangku

anaknya dengan posisi kepala lebih tinggi

daripada kaki
4. Mmbantu pemberian inhalasi (nebulizer)

Hasil: Combivent 1

2 + NaCl 1cc/ 8 jam

5. Mmbantu mengelola oksigen yang

dilembabkan (nasal kanul)

Hasil: Oksigen (nasal): 1 liter/menit

6. Mengajarkan pada Ibu pasien tentang

pentingnya pemberian ASI

Hasil: Ibu pasien tampak memberikan ASI

pada pasien.

7. Berkolaborasi pemberian obat

Hasil: IVFD D5% 1⁄2 NS (10 tetes/menit)

Injeksi ceftrazidin 2x250 mg/ Intravena

Injeksi Gentamisin 2x16 mg/ Intravena

Zink 1x1

tablet (puyer)/ oral

Combivent 1

2 + NaCl 1cc/ 8 jam/ Inhalasi

Terapi Oksigen 1 liter/menit

1 20/07/2018 13.00

13.10

13.15

1. Mengkaji suhu, nadi dan respirasi

Hasil: Keadaan umum lemah

Suhu: 37,1°C

Nadi: 124 kali/menit

Respirasi: 62 kali/menit

2. Mengauskultasi area paru

Hasil: Crackels dan wheezing (+)

3. Memberikan posisi semi fowler

55

14.00

14.30

15.00

14.00

Hasil: Ibu pasien tampak memangku

anaknya dengan posisi kepala lebih tinggi

dari kaki

4. Membantu pemberian inhalasi (nebulizer)

Hasil: Combivent 1

2 + NaCl 1cc/ 8 jam

5. Membantu mengelola oksigen yang

dilembabkan (nasal kanul)

Hasil: Oksigen (nasal): 1 liter/menit

6. Mengajarkan pada Ibu pasien tentang

pentingnya pemberian ASI.

Hasil: Ibu pasien tampak memberikan ASI

pada pasien.

7. Berkolaborasi pemberian obat

Hasil: IVFD D5% 1⁄2 NS (10 tetes/menit)

Injeksi ceftrazidin 2x250 mg/ Intravena

Injeksi Gentamisin 2x16 mg/ Intravena

Zink 1x1
2

tablet (puyer)/ oral

Combivent 1

2 + NaCl 1cc/ 8 jam/ Inhalasi

Terapi oksigen 1 liter/menit

1 21/07/2018 13.00

13.10

13.15

14.00

1. Mengkaji suhu, nadi, dan respirasi

Hasil: Keadaan umum lemah

Suhu: 36, 8°C

Nadi: 122 kali/menit

Respirasi: 56 kali/menit

2. Mengauskultasi area paru

Hasil: Crackels (+)

3. Memberikan posisi semi fowler

Hasil: ibu pasien tampak memberikan

bantalan pada kepala pasien sehingga posisi

kepala lebih tinggi dari kaki

4. Membantu pemberian inhalasi (nebulizer)

56

14.30

15.00

14.00

Hasil: Combivent 1

2 + NaCl 1cc/ 8 jam

5. Membantu mengelola oksigen yang

dilembabkan (nasal kanul)

Hasil: Oksigen (nasal): 1 liter/menit

6. Mengajarkan pada Ibu pasien tentang

pentingnya pemberian ASI

Hasil: Ibu pasien tampak memberikan ASI

pada pasien.

7. Berkolaborasi pemberian obat

Hasil: IVFD D5% 1⁄2 NS (10 tetes/menit)

Injeksi ceftrazidin 2x250 mg/ Intravena

Injeksi Gentamisin 2x16 mg/ Intravena

Zink 1x1

tablet (puyer)/ oral

Combivent 1

2 + NaCl 1cc/ 8 jam/ Inhalasi

Terapi oksigen 1 liter/menit

1 22/07/2018 13.00

13.10

13.15

14.00

14.30

1. Mengkaji suhu, nadi dan respirasi

Hasil: Keadaan umum sedang

Suhu: 36,6°C

Nadi: 116 kali/menit

Respirasi: 52 kali/menit
2. Mengauskultasi area paru

Hasil: Crackels (+) ringan

3. Memberikan posisi semi fowler

Hasil: ibu pasien tampak menggendong

pasien dengan posisi kepala lebih tinggi

dari kaki

4. Membantu pemberian inhalasi (nebulizer)

Hasil: Combivent 1

2 + NaCl 1cc/ 8 jam

5. Membantu mengelola oksigen yang

dilembabkan (nasal kanul)

Hasil: Oksigen (nasal): 1 liter/menit

57

15.00

14.00

6. Mengajarkan pada Ibu pasien tentang

pentingnya pemberian ASI.

Hasil: Ibu pasien tampak memberikan ASI

pada pasien.

7. Berkolaborasi pemberian obat

Hasil: IVFD D5% 1⁄2 NS (10 tetes/menit)

Injeksi ceftrazidin 2x250 mg/ Intravena

Injeksi Gentamisin 2x16 mg/ Intravena

Zink 1x1

tablet (puyer)/ oral

Combivent 1
2 + NaCl 1cc/ 8 jam/ Inhalasi

Terapi oksigen 1 liter/menit

Sumber: Data Primer, 2018

5. Evaluasi Keperawatan

Nama pasien : By. R (2 bulan 4 hari)

Tanggal lahir : 13 Mei 2018

Jenis kelamin : Laki – laki

Nomor rekam medis : 54 – 37 – 39

Diagnosa : Pneumonia

Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan

No.

Dx

Tanggal Jam Evaluasi Paraf

1 19/07/2018 15.00 S: Ibu pasien mengatakan anaknya masih

sesak dan gelisah

O: Keadaan umum lemah

- S: 37,2°C, N: 120 kali/menit, RR: 62

kali/menit - Crakels dan wheezing berkurang

- Batuk berkurang

- Dyspnea berkurang

58

- Pasien tampak tenang

- Irama pernapasan tidak teratur

- Pernapasan cuping hidung tidak ada

- Penggunaan otot bantu pernapasan ada

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan
1 20/07/2018 15.00 S: Ibu pasien mengatakan anaknya masih

sesak

O: Keadaan umum lemah

- S: 37,2°C, N: 120 kali/menit, RR: 56

kali/menit - Crakels dan wheezing berkurang

- Batuk berkurang

- Dyspnea berkurang

- Pasien tampak tenang

- Irama pernapasan tidak teratur

- Pernapasan cuping hidung tidak ada

- Penggunaan otot bantu pernapasan ada

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan

1 21/07/2018 15.00 S: Ibu pasien mengatakan anaknya masih

sesak

O: Keadaan umum lemah

- S: 36,6°C, N: 120 kali/menit, RR: 54

kali/menit - Crakels berkurang

- Batuk berkurang

- Dyspnea berkurang

- Pasien tampak tenang

- Irama pernapasan tidak teratur

- Pernapasan cuping hidung tidak ada

- Penggunaan otot bantu pernapasan ada

59

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan
1 22/07/2018 15.00 S: Ibu pasien mengatakan sesak pada anaknya

berkurang

O: Keadaan umum sedang

- S: 36,6°C, N: 110 kali/menit, RR: 50

kali/menit - Crakels dan wheezing berkurang

- Batuk berkurang

- Dyspnea berkurang

- Pasien tampak tenang

- Irama pernapasan teratur

- Pernapasan cuping hidung tidak ada

- Penggunaan otot bantu pernapasan ada

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan

1 23/07/2018 10.00 S: Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak

sesak

O: Keadaan umum sedang

- S: 36,8°C, N: 110 kali/menit, RR: 42

kali/menit - Crackels berkurang (ringan)

- Batuk berkurang

- Dyspnea tidak ada

- Pasien tampak tenang

- Irama pernapasan teratur

- Pernapasan cuping hidung tidak ada

- Penggunaan otot bantu pernapasan

tidak ada

A: Masalah teratasi

P: Intervensi 7 dilanjutkan