FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Askep : Gangguan Reproduksi pada Ny. M Usia 30 Tahun dengan Abnormal

Uterine Bleeding (UAB) di Ruang Cempaka – RSUD Ngudi Waluyo
Wlingi

Tanggal Pengkajian : 17 September 2019

Ruang/RS : Ruang Cempaka – RSUD Ngudi Waluyo Wlingi

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama Klien : Ny. M
2. Usia : 30 Tahun
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Pendidikan Terakhir : SD
7. Nama suami : Tn. E
8. Umur : 44 Tahun
9. Agama : Islam
10. Pekerjaan : Tukang bangunan
11. Pendidikan terakhir : SD
12. Alamat : Talun - Blitar

B. ANAMNESE
1. Diagnosa Medis : Abnormal Uterine Bleeding
2. Keluhan Utama : Perdarahan terus menerus dari jalan lahir
3. Keluhan Saat pengkajian : Perdarahan terus menerus dari jalan lahir disertai lemas
dan nyeri pada abdomen kuadran bawah.
4. Riwayat penyakit Sekarang : Datang seorang pasien ke Ruang Cempaka berinisial
Ny. M P1A0 dari Poli Obgyn RSUD Ngudi Waluyo rujukan dari Puskesmas Talun usia 30
tahun dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak tanggal 1 Agustus 2019 hingga
tanggal pengkajian (17 September 2019). Perdarahan keluar banyak, darah segar
warna merah disertai darah mrongkol-mrongkol, ganti pembalut > 10 x/hari, nyeri perut
juga dirasakan di abdomen kuadran bawah (right iliac region, hypogastric region, dan
left iliac region). Mual (-), Muntah (-), pasien tidak merasa ada benjolan di perut. Riwayat
keputihan (-), contact bleeding (-), demam (-), BAB dan BAK baik.
5. Riwayat penyakit yang lalu :
a. Riwayat sesak nafas : Disangkal
b. Riwayat Hipertensi : Disangkal
c. Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
d. Riwayat DM : Disangkal
e. Riwayat Asma : Disangkal
f. Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
6. Riwayat kesehatan keluarga :
a. Riwayat Mondok : Disangkal
b. Riwayat Hipertensi : Disangkal
c. Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
 d. Riwayat DM : Disangkal
e. Riwayat Asma : Disangkal
f. Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

7. Riwayat menstruasi
a. Menarche : Umur 12 tahun
b. Siklus : 14 hari
c. Jumlah : 2-3x ganti pembalut
d. Lamanya : 7 hari
e. Keteraturan : Tidak teratur
f. Dsmenorhea : Ya. Selama haid.
g. Masalah Khusus : Tidak pernah ada masalah pada saat menstruasi sebelumnya.
Keluhan baru dirasakan klien setelah haid tanggal 1 Agustus 2019 dan tidak berhenti
hingga sekarang.
8. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : Kawin
b. Dengan suami : Ke dua (Suami pertama : cerai)
c. Lama perkawinan : 1 tahun
9. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan (berhenti sejak menikah dengan suami ke
dua)
10. Pola Aktifitas sehari-hari
a. Makan dan minum : Sebelum MRS : Makan 3x sehari (Jenis : Nasi, lauk,
sayur) 1 porsi habis. Minum ±5-6 gelas air putih.
Saat MRS : Makan diit dari rumah sakit (Jenis : Nasi,
lauk, sayur dan buah) ½ porsi habis. Minum ±500 - 700
cc air putih/hari.

b. Pola eliminasi : Sebelum MRS : BAK 5-6x/hari, BAB 1-2x/hari

Saat MRS : BAK 4-5x/hari, BAB 1x/hari
c. Pola istirahat dan tidur : Sebelum MRS : Tidur malam 7-8 jam/hari, Siang 1-2 jam/
hari.
Saat MRS : Tidur malam 2-3 jam/hari, Siang tidak
bisa tidur.
d. Kebersihan diri : Klien tampak kotor, banyak bercak darah pada perlak,
pada celana pasien juga tampak banyak darah yang merembes, bau amis (+)
11. Riwayat Psikososial : Klien merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya,
klien juga tampak jarang dikunjungi oleh keluarganya, klien cenderung berdiam diri di
atas tempat tidur, klien tampak memakai masker karena alasan bau amis karena darah
yang merembes sangat mengganggu.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
2. Tanda vital : TD : 90/70 mmHg, N: 78x/menit, RR: 20x/menit, S:
36.5 C
3. Pemeriksaan Kepala dan leher :
Kepala : Mesocephal, lesi (-), wajah tampak pucat
Mata : Conjuctiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
 Hidung : Bentuk simetris, secret (+), penciuman normal.
Mulut : Bentuk bibir simetris, cyanosis (-), gigi karies (-), mukosa kering
THT : Tonsil tidak membesar, Pharynx hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan vena jugularis (-)
4. Dada dan thorax :
Cor :
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki
Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-), wheezing (-
/-)

5. Payudara :
Bentuk : Simetris
Puting susu : Datar
Pengeluaran : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Kelainan : Tidak ada, nyeri tekan (-)

6. Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut = dinding dada

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar, TFU tidak teraba,
massa (-), Nyeri tekan pada kuadran bawah.

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) normal, bu = 12x/menit

7. Genetalia : Tampak keluar darah berwarna merah disertai

gumpalan-gumpalan, ganti pembalut 5-6x selama di RS, genetalia kotor banyak darah
kering di sekitar genetalia.
8. Extremitas : Terpasang infus di tangan kiri, tidak ada kelemahan
pada kedua ekstremitas, oedema (-/-) , akral teraba dingin, CRT <3 detik.
9. Status Ginekologi :
Abdomen : Inspeksi : Dinding perut = dinding dada
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), TFU tidak teraba, massa (-)
 Pemeriksaan dalam :
Inspekskulo : Flux (+) min, fluor (-)
Vulva/ Vagina : Fluxus (+), Fluor (-)
Portio : Tertutup
Corpus Uteri : Normal
Adnexa D/S : Massa (-) Nyeri (-)
Cavum Douglase : Normal

10. Pemeriksaan Penunjang :

a. Laboratorium Darah tanggal 19 September 2019 :
Hemoglobin : 7,5 gr/dl

Hematokrit : 22,4 %

Antal Eritrosit : 2,65 x 103/uL

Antal Leukosit : 8,2 x 103/uL

Antal Trombosit : 317 x 103/uL

Golongan Darah :O

GDS : 135 mg/dL

Ureum : 30 mg/dL

Creatinin : 0,4 mg/dL

SGOT : 24 u/L

SGPT : 23 u/L

HbS Ag : negatif

Nitrazin Test : (-) positif

Albumin : 4,2

PT : 14,0

APTT : 23,6

PP Test : Negatif

HbsAg : Negatif

11. Terapi/penatalaksanaan :
Mondok bangsal
Perbaikan KU  transfusi s/d Hb > 10 g/dl
Cek darah lengkap
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam
Inj. As. Tranexamat 50 gr/8 jam
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 30 Tahun
No. Register :
Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Selasa, DS : Abnormaly Uterine Risiko Hipovolemia
17 Sep -Pasien mengatakan keluar Bleeding
‘19 darah dan gumpalan-gumpalan
darah dari jalan lahir sejak 1
Agustus 2019
-Pasien mengatakan darah yang Gangguan keseimbangan
keluar sangat banyak, ganti hormone
pembalut >10x/hari ketika di
rumah
Perdarahan abnormal
DO :
Keadaan umum : lemah
Kesadaran: CM
GCS E4V5M6 Kehilangan banyak darah
-Pasien tampak lemas
-Perdarahan aktif (+)
-Tampak banyak bercak-bercak Risiko Hipovolemia
darah pada perlak dan celana
pasien
-Ganti pembalut karena sudah
penuh dengan darah 2 kali
dalam 2 jam
-Konjunctiva anemis (+)
-Wajah pucat
-Akral dingin
-Hasil pemeriksaan dalam :
Inspekskulo : flux (+) : Flux (+) min, fluor (-)
Vulva/ Vagina : Fluxus (+)
Hb :
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 30 tahun
No. Register :
Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Selasa, DS : Klien mengeluh tidak Abnormaly Uterine Nyeri akut
17 Sep nyaman pada abdomen kuadran Bleeding
‘19 bawah (right iliac region,
hypogastric region, dan left
iliac region) karena perdarahan Gangguan keseimbangan
terus menerus, rasanya seperti hormone
diremas-remas, skala nyeri 7 (1-
10) dan hilang timbul

DO : Perdarahan abnormal
Keadaan umum : Lemah
GCS : E4V5M6
-Kesadaran : CM Perpindahan cairan ke
-Wajah grimace (+) intrasel
-Klien tampak tidur sambal
memegangi perutnya.
-Gelisah (+) Menekan ujung syaraf
-Klien tidur malam 3-4 jam dan
siang klien tidak tidur sama
sekali
-Sesekali pasien merintih
kesakitan
-Nafsu makan menurun (klien
hanya menghabiskan ¼ - ½
porsi)
-Nadi : 86x/menit
-TD : 110/80 mmHg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
No. Register :

1.

2.

3.

4. dst
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
No TANGGAL TANGGAL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC
No. RASIONAL
Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien
: No. Register
Hari/ :Tgl/
No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
 EVALUASI FORMATIF
No. Diagnosa
Tgl: ......................... Tgl: ......................... Tgl: ......................... Paraf.
Keperawatan