Demencia en el adulto Mayor

Antología Salud en el Anciano 2013 Facultad de Medicina UNAM

Autores: 1. Dra. Monica Gallegos Bouchan

2. Dra. Quetzalina Flores Fajardo

3. Dra. Roxana Castillo Díaz de León

4. Dr. Oscar Rosas Carrasco

1-4 Servicio de Medicina Interna. Hospital Ángeles Mocel

4. Especialista en Medicina Interna y Geriatría. Investigador en Ciencias Médicas. Instituto Nacional de

Geriatría.

Fecha de publicación: 01 marzo 2013

Introducción

Con el incremento en el número de adultos mayores, la prevención, diagnóstico y tratamiento de

enfermedades crónicas asociadas al envejecimiento van adquiriendo mayor importancia. En
México el número de pacientes mayores de 65 años en el año 2010 fue de 7 millones, esperando
(1).
que sean 28 millones en el año 2050 La prevalencia de demencia crece exponencialmente de los
65 a los 85 años, duplicándose cada 5-6 años y estabilizándose a partir de los 85-90 años. La
prevalencia de demencia incremento con la edad de 5% en aquellos de 71-79 años de edad a
37.4% en aquellos de 90 años y mayores. El único estudio de base poblacional realizado para la
evaluación de la demencia en México indica que una prevalencia de demencia en ancianos de 8.6
(2)
y 8.5% para las áreas urbana y rural, respectivamente. (Llibre Rodríguez et al., 2008)

En un estudio publicado en Lancet en el 2005, se estimaron 4.6 millones de casos nuevos por año.
Asimismo, se señala que el número de afectados crecería de manera exponencial y que para el
(5)
2040 sería de 82 millones . Una segunda estimación en el reporte de la ADI (Alzheimer’s Disease
International, 2009) encontró que las cifras previamente estimadas habían presentado un
(4)
incremento aproximado de 10%

En California se encontró una prevalencia de 4.8 % en latinos alrededor de los 60 años de edad y
(5, 6)
de 31 % en los mayores de 85 años.

En México, se han realizado los primeros estudios epidemiológicos sobre deterioro cognitivo y
demencia. Sin embargo, aún son insuficientes para conocer de manera certera la situación de las
demencias con representatividad nacional. En un estudio realizado en la Ciudad de México, se
encontró una prevalencia de 4.7% (7). En Jalisco se realizó un estudio que informa una prevalencia
(4)
de demencia en mayores de 65 años de edad de 3.7 % con predominio en el sexo masculino Se
realizó un estudio en Unidades de Medicina Familiar del IMSS donde se reportó una prevalencia de
3.5% de demencia en mayores de 60 años de predominio en mujeres (2.3%) y 30.5% de deterioro
(8)
cognitivo leve.

1
 (7)
Se estima que poco menos del 25% de los pacientes con demencia son diagnosticados. Esto se
debe a que el médico de primer contacto, así como otros especialistas, sub-diagnostican e incluso
ignoran este padecimiento en algunas ocasiones interpretando estos cambios como normales o
propios de la vejez

Concepto de demencia

La demencia es un síndrome clínico caracterizado por perdida adquirida de habilidades cognitivas

y emocionales, lo suficientemente importante para interferir con el funcionamiento diario y la
(9).
calidad de vida También puede acompañarse de otras manifestaciones neuropsiquiátricas tales
(4).
como alteraciones motoras, de la conducta, depresión, ansiedad, alucinaciones y/o delirium

El término demencia no implica una causa o proceso patológico específico, es de etiopatogenia

(10).
heterogénea y puede ser mixta Existen más de 55 enfermedades que pueden causar
demencia.

La definición de demencia según The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III-R,
(DSM-IIIR; American Psychiatric Association) incluye el déficit de memoria como criterio absoluto,
a diferencia de la definición de la International Classification of Diseases (ICD-10; World Health
Organization, 1992) que incluye múltiples alteraciones cognitivas en su definición, incluyendo
(11).
memoria Actualmente se define demencia de acuerdo a los criterios establecidos en el 2011
por el National Institute on Aging and Alzheimer’s Association (NIA-AA). (Tabla 5)

La diferenciación entre la demencia y el deterioro cognitivo leve descansa en la determinación de si

hay o no una interferencia significativa en la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades
cotidianas usuales. Esto es un juicio clínico emitido por un clínico experimentado en base a las
(12).
circunstancias individuales y los asuntos cotidianos del paciente

Clasificación de la demencia

Existen varios tipos de clasificación de las demencias algunas variaciones dependiendo del grupo,
OMS, DSM IV, CIE 10, Asociación Psiquiátrica Americana (APA), Instituto Nacional para los
desordenes neurológicos y los desordenes relacionados (NINCDS-ADRA).

De acuerdo con su origen, se puede clasificar en demencia cortical (enfermedad de Alzheimer),

demencia subcortical (enfermedad de Parkinson, encefalopatía tóxica o metabólica), demencia
cortico-subcortical (vasculopatías, traumatismos) o cortico-basal.

De acuerdo al DSM IV se divide de la siguiente manera:

 Demencia en enfermedad de Alzheimer

 De inicio temprano
 De inicio tardío
 Mixta o atípica
 Inespecífica
 Demencia vascular
 De inicio agudo
 Multi-infarto
 Vascular subcortical

2
  Mixta: subcortical y cortical
 Otras demencia vasculares
 Inespecífica
 Demencias propias de otras enfermedades
 Enfermedad de Pick
 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
 Enfermedad de Huntington
 Enfermedad de Parkinson
 Asociada a infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
 Asociada a otras enfermedades
 Demencia no especificada

A la clasificación se puede agregar si el paciente presenta o no síntomas adicionales de

predominio delirante, alucinatorio, depresivo o mixto. Así mismo una vez hecho el diagnóstico de
demencia se puede clasificar como leve, moderada y severa:

• Leve: cuando afecta actividades de la vida diaria sin causar problemas para la
independencia del paciente.

• Moderado: cuando condiciona incapacidad para vivir de manera independiente. El individuo

no recuerda información básica acerca de su vivienda, actividades recientes o el nombre de ciertas
personas familiares a él.

• Severo: Se caracteriza por la absoluta incapacidad de retener nueva información y solo se

recuerdan fragmentos de experiencias o conocimientos pasados. El paciente no reconoce a sus
(10).
familiares

Para un diagnóstico clínico confiable la pérdida de la memoria debe estar presente al menos
(9).
durante seis meses; si la duración de las manifestaciones es menor, el diagnóstico es presuntivo
La severidad de la demencia se establece por el grado de decremento cognitivo o de la memoria,
cualquiera que sea el más predominante (Ej: alteración leve de la memoria con disminución
(11).
moderada de las habilidades cognitivas indican demencia moderada) Cuando existen episodios
concomitantes de delirium el diagnostico de demencia debe ser diferido.

Diagnóstico de la demencia

En general, el diagnóstico de las demencias se debe realizar por un especialista experto en el tema
y podría abordarse de la siguiente establece en dos pasos:

1. Detección del síndrome demencial

2. Identificación del tipo de demencia

Si se tiene sospecha de demencia se deberá obtener información complementaria del cuidador y

realizar al paciente exámenes neuropsicológicos o evaluaciones objetivas cuantificadas.

El diagnóstico de demencia se deberá hacer solo tras una extensa evaluación que debe incluir:

● Historia clínica

3
● Evaluación del estado cognitivo

● Examen físico y otros estudios apropiados

● Una revisión de los medicamentos tomados por el paciente en orden de descartar efectos
(10)
adversos que afecten el funcionamiento y minimizar su uso

Un tamizaje básico para detección de demencia se debe llevar al cabo al momento de

(13)
presentación, usualmente en primer nivel. Éste debe incluir:

 Biometría hemática (ayudará a identificar anemia macrócítica que es característica de la

deficiencia de ácido fólico y vitamina B12)
 Pruebas bioquímicas incluyendo; electrolitos, calcio, glucosa, pruebas de función renal y
hepáticas (en ocasiones la hiponatremia, hipocalcemia, alteraciones en la glucosa,
elevación de urea y creatinina, elevación de enzimas hepáticas son causas de delirium en
el Adulto Mayor y puede ayudar en diferenciar un cuadro demencial con un cuadro de
delirium)
 Pruebas de funcionamiento tiroideo (el hipotiroidismo se encuentre en el 20% de los
adultos mayores, la baja función de la tiroides puede ser la casusa de un síndrome
demencial)
 Niveles de vitamina B12 y folatos (son causas reversibles de demencias, por lo cual se
deberá incluir en el tamizaje)
 Examen general de orina (ayuda en el diagnóstico de una infección urinaria, la cual es una
de las principales causas de delirium como diagnóstico diferencial)

Los estudios de neuroimagen con tomografía axial computarizada (TAC) o imagen por resonancia
(9).
magnética (IRM) son apropiados en el estudio inicial del paciente con demencia

con los nuevos criterios para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer, la realización de
marcadores moleculares si se encuentra al alcance del clínico y/o investigador deberán realizarse
(6).

Medidas preventivas y factores de riesgo

Existen factores de riesgo no modificables como la edad siendo este el más importante para el
desarrollo de demencia. En los pacientes con trastorno del aprendizaje como Síndrome de Down
las demencias se presentan más temprano. Estudios de prevalencia muestran un mayor índice de
demencia en mujeres que en hombres, especialmente en enfermedad de Alzheimer (2:1). El
número de casos de demencia vascular es mayor en hombres que en mujeres aunque éstas
últimas suelen igualarlos en edades más avanzadas.

La historia familiar de demencia en un pariente de primer grado aumenta cuatro veces el riesgo de
desarrollar demencia. Se han descrito varias formas autosómicas dominantes en la enfermedad de
Alzheimer de inicio temprano, que característicamente tienen una edad de presentación menor a
55 años. Estas incluyen mutaciones en la proteína precursora de amiloide, y en los genes de la
presenilina 1 y presenilina 2, secretasas involucradas en la vía amiloidogénica Dichos casos son
raros, formando parte únicamente del 1% de los casos de Enfermedad de Alzheimer. En relación a
los casos de Alzheimer de inicio tardío, el factor de riesgo genético bien descrito hasta ahora es el
del alelo de apolipoproteína E4. Sin embargo más del 50% de los casos se desarrollan en ausencia
(10)
del alelo apoE4

4
Los factores de riesgo modificables conocidos son el consumo excesivo de alcohol, con un efecto
paradójico protector en cantidades moderadas. Existen resultados contradictorios en cuanto al
tabaquismo ya que en algunos estudios se encontró como factor de riesgo para demencia y en
otros como protector específicamente para Alzheimer, aunque bien es factor de riesgo
(5), (14), (15).
cardiovascular y para eventos cerebro-vasculares promoviendo demencia vascular Otros
factores de riesgo conocidos con la obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, trauma repetido de cráneo o asociado a pérdida del estado de alerta, baja
(16, 17).
ingesta de folatos con altos niveles de homocisteína

Se han identificado también factores protectores con resultados controversiales entre los cuales se
incluyen la terapia hormonal sustitutiva, antioxidantes (vitamina E), antiinflamatorios no
esteroideos, estatinas, ejercicio aeróbico regular, estimulación mental y educación. Dada la alta
evidencia contradictoria de cualquiera de los anteriores no se recomienda su uso como
(5).
tratamientos específicos para la prevención primaria de demencia

Para la prevención secundaria de demencia de cualquiera de sus formas principalmente vascular,

deben estudiarse los factores de riesgo modificables (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol,
(10).
obesidad, diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia) y de ser apropiado, tratarse

Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencial de las demencias se debe hacer en base a evaluaciones

neuropsiquiátricas, entrevistas al el paciente como a su cuidador principal tomando en cuenta los
criterios diagnósticos antes mencionados. Se pueden solicitar estudios de imagen o laboratorios a
fin de ayudar a establecer la cusa de la demencia ya que pueden existir causas reversibles de la
misma o bien para dirigir las medidas preventivas necesarias o el tratamiento médico. en la Tabla 2
se muestran los disgnóstico diferenciales de origen psiquiátrico. en la Tabla 3 se muestran las
causas posibles de demencia. en la Tabla 4 se muestra las características diferenciales entre
demenica, delirium y deterioro cognitivo leve.

(18,19)
Tabla 2. Diagnostico diferencial de origen Psiquiátrico
 Depresión/Manía
 Trastornos disociativos (Sindrome de Ganser, amnesia disociativa,
fuga disociativa, despersonalización)
 Trastornos de ansiedad o angustia
 Trastorno facticio y simulación
 Esquizofrenia
 Delirium o síndrome confusional agudo
 Deterioro cognitivo leve
 Deterioro cognitivo asociado a la edad
 Lesiones cerebrales localizadas
 Alteraciones primarias del lenguaje (Afasia deWernicke)
 Alteraciones puras de la memoria (amnesia global)
 Mutismo cinético
 Abulia/acinesia (Lesiones frontales)

5
 (18,19,20)
Tabla 3. Diagnóstico etiopatogénico
• Enfermedad vascular cerebral isquémica
• Enfermedad vascular cerebral hemorrágica
• Neoplasias de sistema nervioso central
• Metástasis
• Infecciones bacterianas: TBC, borreliosis, brucelosis
• Infecciones virales: Herpes, VIH
• Infecciones parasitarias: neurocisticercosis, toxoplasmosis
• Infecciones fúngicas: candidiasis, criptococosis, aspergiliosis,
coccidiodomicosis
• Absceso cerebral
• Priónicas: Enfermedad de Creutzfeld Jacob(ECJ), variante de ECJ,
insomnio familiar fatal, Kuru
• Endocrinometabólicas: hipoglucemia crónica, hipo e hipertiroidismo, hipo e
hiperparatiroidismo, Enf. De Adisson, Enf. De Cushing, porfiria,
encefalopatía hepática,encefalopatía urémica, encefalopatía hipoxico-
hipercápnica
• Carenciales: Sd. Wernicke-Korsakoff (B1), pelagra (niacina), deficiencia
deB12 y/o folatos)
• Errores innatos del metabolismo: Leucodistrofias, Enf por deposito: Enf de
Gaucher, Enf. Niemann Pick, gangliosidosis GM”, mucopolisacaridosis,
MELAS, MERRF
• Vasculitis: LES, Artritis reumatoide, esclerosis sistémica, PPAN, arteritis de
la temporal, sarcoidosis
• Esclerosis múltiple
• Tóxico: alcohol, aluminio, arsénico, bismuto, mercurio, plomo, talio,
anilinas, benceno, CO
• Medicamentoso o iatrógeno: neurolépticos, antidepresivos, tricíclicos, litio,
anticolinérgicos, benzodiacepinas, fenobarbital, DFH, ácido valproico,
digoxina, quinidina, propranolol, cimetidina, AINES, ciclosporina,
betalactámicos, quinolonas, carbapenémicos, radioterapia…
• Miscelánea: traumatismos craneales, enfermedades psiquiátricas crónicas

6
 Tabla 4. Diagnóstico diferencial de demencia contra delirium y deterioro cognitivo leve

Deterioro
Características Delirium Demencia
cognitivo leve
Inicio Agudo Insidioso Insidioso
Duración Días a semanas Crónica Crónico

Curso a lo largo del día Varía por horas o Estable Casi siempre estable
momentos
Nivel de conciencia Disminuído o Normal Normal
fluctuante
Desorientación Muy intensa Leve Progresiva, intensa en etapas
precozmente avanzadas
Alteraciones de la Frecuentes Ausentes Raras
percepción
(alucionaciones)

Afecto Temor, ansiedad, Normal Lábil

irritabilidad
Psicomotricidad Alterada, hiper o Normal Más conservada
hipoactivo
Atención Muy alterada Poco alterada Alterada en etapas avanzadas
19,21,22

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

Introducción

La enfermedad de Alzheimer, es una enfermedad neurodegenerativa causante de deterioro

cognitivo y funcional que culmina en demencia asociada a otras alteraciones motoras, fue descrita
(23)
inicialmente por el alemán Alois Alzheimer .

Epidemiología

Es la causa más común de demencia, a nivel mundial son más de 35 millones de personas las que
padecen Alzheimer, una vez hecho el diagnóstico pueden pasar hasta 9 años antes de la muerte.
La incidencia mundial, va incrementando desde el 1% entre los 60 y 70 años de edad, hasta el 6 al
(24) (25)
8% en los mayores de 85 años donde la proporción llega a ser del 30% , se estima que en
Estados Unidos más de 5 millones de personas cursan con Alzheimer y que para el año 2050 esta
(26)
cantidad ascenderá a los 13 millones . En México se ha calculado que hasta el 7% de los adultos
(27)
mayores padecen algún tipo de deterioro cognitivo siendo el más frecuente el Alzheimer .

Clasificación

De manera general podemos considerar dos variedades, el Alzheimer de inicio tardío o esporádico
que se presenta por lo regular a partir de los 65 años de edad y es el tipo más frecuente, se

7
considera de naturaleza heterogénea y la única mutación que se ha establecido como de riesgo es
(28)
a nivel de la apolipoproteina E4, principal transportador de colesterol en el cerebro . En la de
inicio temprano se han descrito diferentes tipos hereditarios con patrón autosómico dominante las
(29)
edades de inicio son entre los 30 y 50 años de edad y las mutaciones son a nivel del gen
(30)
precursor de la proteína amiloide y los genes de la presenilina 1 y 2 , sin embargo, estas últimas
(31)
sólo representan entre el 1 y 6% de los casos .

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo se consideran la edad, historia familiar principalmente en primer grado,
pertenecer al género femenino, diabetes, nivel de escolaridad bajo, síndrome de Down,
(32)
alteraciones en la apolipoproteína E4, antecedente de deterioro cognitivo leve .

Fisiopatología

Los factores que intervienen en el desarrollo del Alzheimer son múltiples y complejos, sin embargo
los mecanismos mejor estudiados son los defectos en la proteína amiloide que conllevan a su
acumulación extracelular interfiriendo con la señalización entre las neuronas, esto como resultado
en el desequilibrio de la producción y degradación de dicha proteína, conjuntamente se ha descrito
la mutación en la apolipoproteína E. El  amiloide se forma a partir de la proteína precursora de
amiloide cuyo gen se localiza en el cromosoma 21, en condiciones normales es degradada por
diferentes enzimas, entre ellas ,  y  secretasas de las  secretasas, la más importante es la
(33)

aspartil proteasa BACE1 o enzima I de corte de la proteína precursora de amiloide en el sitio , la

mutación de las enzimas descritas causan alteraciones en la degradación del péptido amiloide y la
(34)
acumulación con formación progresiva de placas , las formas más tóxicas son los oligómeros y
(35)
los monómeros, el más abundante es el A42 (Figura 1), como consecuencia del depósito de
(36)
placas hay alteraciones y deficiencia de proyecciones colinérgicas se ha decrito toxicidad a nivel
mitocondrial por afectación directa al citocromo C y con formación de radicales libres . El 
(37)

amiloide es en sí mismo citotóxico para el endotelio y la musculatura lisa causando predisposición

(38)
a hemorragias lobares , sin embargo los eventos isquémicos están presentes hasta en el 90% de
(39)
los pacientes con Alzheimer

Proteína precursora de  Amiloide

BACE – 1

 secretasas
 Amiloide
 secretasas

 secretasas Neprilisina Degradación de oligómeros

Dímeros  A42 Y monómeros

Trímeros  A40
Placas de amiloide

Figura 1. Fisiopatología de la formación de placas seniles por alteración en la degradación del beta
amiloide; A: beta amiloide; BACE-1: enzima I de corte de la proteína precursora de amiloide en el

8
sitio 

Parte de la fisiopatología, está dada por las inclusiones intracelulares de placas neurofibrilares con
predominio en las neuronas piramidales, el componente principal, es la proteína Tau
hiperfosforilada, en condiciones normales, la proteína Tau estabiliza a los microtúbulos, sin
embargo al haber defectos a nivel de las enzimas fosforiladoras, la proteína se vuelve insoluble y
disminuye su afinidad por los microtúbulos, en el caso del Alzheimer a diferencia de otras
(35)
Taupatías, no se han descrito mutaciones directamente en el gen de Tau (Figura 2). A nivel de
las sinapsis, hay disminución en la transmisión y el volumen neuronal inicialmente en hipocampo,
(40,41)
conforme aumenta esta pérdida, los síntomas de demencia se acentúan , en la región pos
sináptica hay endocitosis de receptores, especialmente de los N-metil-D-aspartato agravando
(42)
también la función de transmisión . En la demencia por Alzheimer, las neurotrofinas está

Tau adecuadamente Microtúbulos

fosforilada ensamblados

Tau

Tau
hiperfosforilada Ovillos
neurofibrilares
(43) (35)
disminuidas alterando con ello, el aprendizaje, la memoria y el comportamiento .

Figura 2. Formación de ovillos neurofibrilares por alteración en el ensamblaje de los microtúbulos.

Cuadro clínico

Alteraciones de la memoria, lenguaje y afecto

Se trata de una enfermedad neurodegenerativa de curso progresivo, de manera característica los

pacientes inician con alteraciones en la memoria, del lenguaje y déficit visual, no obstante
alrededor del 20% de los pacientes no generan quejas en etapas iniciales, salvo dificultad para
(44)
encontrar palabras, recordar nombres, problemas de organización y ubicación este cuadro
puede confundirse con el deterioro cognitivo leve, que a pesar de tratarse de otra entidad
nosológica, entre el 10 y 15% de estos pacientes pueden evolucionar a demencia por Alzheimer,
(45)
cifra que se eleva hasta el 50% posterior a tres años de seguimiento , desde etapas tempranas
(46)
también puede haber cambios en el estado de ánimo, depresión, ansiedad , cuando estos
cambios de ánimo están presentes durante el deterioro cognitivo leve, hay mayor probabilidad de
(47)
progresión a demencia por Alzheimer . En las guías de diagnóstico, se describe de manera
(48,49)
didáctica 10 signos de alerta para pensar en Alzheimer :

9
 1. Pérdida de la memoria
2. Dificultad para realizar tareas familiares
3. Problemas con el lenguaje
4. Desorientación en tiempo y espacio
5. Juicio empobrecido
6. Problemas con el pensamiento abstracto
7. Pérdida de cosas
8. Cambios en el ánimo o el comportamiento
9. Cambios en la personalidad
10. Pérdida de la iniciativa

Alteraciones neuropsiquiátricas y motoras

Conforme la enfermedad avanza se presentan apraxias y con ello la incapacidad funcional para las
actividades cotidianas, como asearse y vestirse, puede haber desinhibición y agresividad, las
alucinaciones son poco frecuentes y si se presentan el diagnóstico debe orientarse en otra
dirección, sin embargo pueden desarrollar delusiones, entre ellas se ha descrito el síndrome de
Capgras hasta en el 10% de los pacientes, donde generan la idea de que su cuidador ha sido
sustituido por un impostor, paralelamente hay alteraciones en el patrón de sueño vigilia, síntomas
motores extrapiramidales como rigidez y sacudidas mioclónicas, hasta una etapa final de mutismo
(32, 42)
y postración .

Diagnóstico

El diagnóstico, se determina de acuerdo a ciertos criterios, anteriormente los más utilizados a nivel
internacional eran los del grupo de trabajo del National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS- ADRDA),
sin embargo para realizar diagnóstico definitivo de Alzheimer de acuerdo a estos se requiere de
estudio histopatológico, ante la necesidad de realizar diagnóstico precoz han surgido nuevas
herramientas, menos invasivas como la obtención de biomarcadores en líquido cefalorraquídeo y
suero, estudios de imagen cada vez más novedosos, pasando de la resonancia magnética al uso
de la tomografía por emisión de positrones (PET). Por lo anterior los criterios diagnósticos han
cambiado, utilizando desde abril de 2011 los criterios de la National Institute on Aging y la
(50)
Alzheimer's Association (NIA) (tabla 1)

Tabla 5. National Institute on Aging y la Alzheimer's Association (NIA)

A.- Criterios para la demencia de cualquier causa: criterios clínicos centrales

La demencia es diagnosticada cuando se dan síntomas cognitivos o conductuales
(neuropsiquiátricos) que:
1. Interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales, y
2. Representan un declive con respecto a los niveles previos de funcionalidad y
rendimiento, y
3. No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquiátrico mayor;
4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de la combinación de:
a. La realización de una historia clínica con datos del paciente y de un informador
reconocido, y
b. Una evaluación cognitiva objetiva, ya sea un examen del estado mental "de
cabecera" o un testeado neuropsicológico. Debería llevarse a cabo un testeado
neuropsicológico cuando la historia clínica rutinaria y el examen de cabecera del
estado mental no puedan aportar un diagnóstico fiable.

10
 5. El deterioro cognitivo o conductual incluye un mínimo de dos de los siguientes dominios:
a. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva; los
síntomas incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, colocación errónea
de pertenencias personales, olvido de sucesos o citas, perderse en una ruta
familiar.
b. Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, juicio
empobrecido; los síntomas incluyen: mal entendimiento de riesgos de seguridad,
incapacidad para el manejo de finanzas, capacidad empobrecida para la toma de
decisiones, incapacidad para planear actividades complejas o secuenciales.
c. Deterioro de las capacidades visuoespaciales; los síntomas incluyen:
incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes, o para encontrar objetos
que están a la vista pese a una buena agudeza visual, incapacidad para operar
con herramientas simples, o para orientar la ropa al cuerpo.
d. Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los síntomas
incluyen: dificultad para encontrar las palabras adecuadas mientras se habla,
vacilaciones; errores en el habla, en el deletreado y en la escritura.
e. Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los síntomas
incluyen: fluctuaciones insólitas del humor tales como agitación, deterioro de la
motivación e iniciativa, apatía, pérdida de la iniciativa, retraimiento social, interés
reducido en actividades anteriores, pérdida de empatía, conductas compulsivas u
obsesivas, comportamientos socialmente inaceptables.

B.- Demencia debida a EA posible: criterios clínicos centrales

Se debería establecer un diagnóstico de demencia debida a EA en cualquiera de las
circunstancias que se mencionan en los siguientes apartados:
 Curso atípico: el curso atípico cumple con los criterios clínicos centrales para demencia
debida a EA en los términos relativos a la naturaleza de los déficits cognitivos, pero bien
tiene un comienzo súbito del deterioro cognitivo, o bien muestra un detalle histórico
insuficiente o no está suficientemente documentado un declive progresivo.
 Presentación etiológicamente mixta: cumple con todos los criterios centrales para la
demencia debida a EA, pero existe evidencia de:
o Enfermedad cerebrovascular concomitante, definida mediante una historia de
ictus con relación temporal con el comienzo o el empeoramiento del deterioro
cognitivo, o la presencia de infartos múltiples o extensos, o de una fuerte carga
de hiperintensidades en la sustancia blanca, o
o Características de la demencia con cuerpos de Lewy distintas de la demencia en
sí, o
o Evidencia de otra enfermedad neurológica, o de una comorbilidad médica no
neurológica, o del uso de medicación, que pudieran tener un efecto sustancial
sobre la cognición.

C.- Demencia debida a EA probable: criterios clínicos centrales

1. La demencia debida a EA probable es diagnosticada cuando el paciente cumple con los
criterios de demencia descritos más arriba en el apartado A y, además, tiene las
siguientes características:
a. Comienzo insidioso. Los síntomas tienen un comienzo gradual desde meses a
años, no súbito entre horas o días;
b. Una historia bien definida de empeoramiento de la cognición obtenida mediante
informe u observación, y
c. Los déficits cognitivos iniciales y más prominentes son evidentes en la historia
clínica y en el examen clínico en una de las categorías siguientes:
i. Presentación amnésica: es la presentación sindrómica más común de la
demencia debida a EA. Los déficits deberían incluir deterioro en el
aprendizaje y en el recuerdo de información aprendida recientemente.
También debería haber evidencia de disfunción cognitiva en al menos
otro dominio cognitivo, tal como se ha definido antes en el texto.

11
 ii. Presentaciones no amnésicas:
1. Presentación en el lenguaje: los déficits más prominentes están
en encontrar palabras, pero deberían estar presentes déficits en
otros dominios cognitivos.
2. Presentación visuoespacial: los déficits más prominentes están
en la cognición espacial, incluyendo la agnosia de objetos,
reconocimiento facial deteriorado, simultaneagnosia y alexia.
Deberían estar presentes déficits en otros dominios cognitivos.
3. Disfunción ejecutiva: los déficits más prominentes son
razonamiento, juicio y resolución de problemas deteriorados.
Deberían estar presentes déficits en otros dominios cognitivos.
d. El diagnóstico de demencia debida a EA probable no debería ser aplicado
cuando exista evidencia de:
i. Enfermedad cerebrovascular sustancial concomitante, definida por una
historia de ictus con relación temporal con el comienzo o el
empeoramiento del deterioro cognitivo; o la presencia de infartos
múltiples o extensos o una fuerte carga de hiperintensidades en la
sustancia blanca; o
ii. Características centrales de demencia con cuerpos de Lewy distintas de
la demencia en sí; o
iii. Características prominentes de la variante conductual de la demencia
frontotemporal; o
iv. Características prominentes de la variante semántica de la afasia
progresiva primaria o de la variante no fluente/agramática de la afasia
progresiva primaria; o
v. Evidencia de otra enfermedad neurológica activa concurrente, o de una
comorbilidad médica no neurológica, o del uso de medicación, que
pudieran tener un efecto sustancial sobre la cognición.
D.- Demencia debida a EA probable con un nivel de certeza incrementado
1. Demencia debida a EA probable con declive documentado: en personas que cumplen
con los criterios clínicos centrales de demencia debida a EA probable, el declive cognitivo
documentado aumenta la certeza de que la condición representa un proceso patológico
activo en desarrollo, pero no aumenta específicamente la certeza de que el proceso es el
de la patofisiología de la EA. La demencia debida a EA probable con declive
documentado es definida así: evidencia de declive cognitivo progresivo en evaluaciones
subsiguientes, basada en la información de informadores y en el testeado cognitivo en el
contexto bien de una evaluación neuropsicológica formal, bien de exámenes
estandarizados del estado mental.
2. Demencia debida a EA probable en un portador de una mutación genética causante de EA:
en personas que cumplen con los criterios clínicos centrales para demencia debida a EA
probable, la evidencia de una mutación genética causal (en los genes de la proteína
precursora de amiloide APP, de la presenilina 1 PSEN1 o de la presenilina 2 PSEN2)
aumenta la certeza de que la condición está causada por patología de EA. El grupo de
trabajo que ha elaborado estos criterios advierte de que portar el alelo ε4 del gen de la
Apolipoproteína E (APOE) no resultó ser suficientemente específico como para ser
considerado en esta categoría.

E.- Demencia debida a EA probable con evidencia de proceso fisiopatológico de EA

Los principales biomarcadores de EA que han sido ampliamente investigados durante la
elaboración de estos criterios pueden dividirse en dos clases, según el parámetro biológico que
miden:
1. Biomarcadores del depósito de proteína β-amiloide (βA), que son: niveles bajos de
proteína βA42 en líquido cefalorraquídeo, y positividad en la neuroimagen de amiloide en
tomografía de emisión de positrones (PET).
2. Biomarcadores de lesión o degeneración neuronal descendente. Los tres principales
biomarcadores en esta categoría son la proteína tau (τ) elevada en el líquido

12
 cefalorraquídeo, tanto la proteína τ total como la fosforilada; la captación disminuida de
fluorodesoxiglucosa en el córtex temporoparietal en la PET; y una atrofia
desproporcionada en la neuroimagen de resonancia magnética (RNM) en el córtex de los
lóbulos temporales medio, basal y lateral y del parietal medio. En estos criterios se trata
de forma equivalente a la proteína τ total y a la fosforilada, aunque la fosforilada puede
tener mayor especificidad para la EA que para otras enfermedades demenciantes.
En las personas que cumplen con los criterios clínicos centrales de demencia debida a EA
probable, la evidencia del biomarcador aumenta la certeza de que la base del síndrome clínico de
demencia es el proceso fisiopatológico de la EA, en tres categorías posibles: claramente positiva,
claramente negativa o indeterminada.

F.- Demencia debida a EA posible con evidencia de proceso fisiopatológico de EA

Esta categoría es para aquellos que cumplen con criterios de una demencia no-EA, pero que
tienen bien evidencia de biomarcadores de proceso fisiopatológico de EA, o bien cumplen con los
criterios neuropatológicos de EA. Entre los ejemplos posibles pueden estar pacientes que
cumplan con los criterios clínicos de demencia con cuerpos de Lewy o de un subtipo de
degeneración lobar frontotemporal, pero que tienen un estudio positivo de biomarcadores de EA,
o en la autopsia se descubre que cumplen criterios patológicos de EA. Este diagnóstico no
descarta la posibilidad de que esté presente también una segunda condición fisiopatológica.

G.- Consideraciones relativas a la incorporación de biomarcadores a los criterios de demencia debida a

EA
La demencia debida a EA es parte de un continuo de fenómenos clínicos y biológicos, y su
diagnóstico es fundamentalmente clínico. Para hacer el diagnóstico de demencia debida a EA
con apoyo de biomarcadores, primero han de satisfacerse los criterios clínicos centrales de
diagnóstico.
De acuerdo con su naturaleza, los biomarcadores del líquido cefalorraquídeo descansan en una
interpretación cuantitativa de manera comparativa con estándares normativos. Los
biomarcadores de neuroimagen, por otra parte, pueden ser interpretados de manera tanto
cuantitativa como cualitativa.
En muchos casos los resultados de los biomarcadores serán claramente normales o anormales,
pero en algunos casos los resultados pueden ser ambiguos o indeterminados. Esto es así porque
los biomarcadores son mediciones continuas, y las etiquetas diagnósticas "positivas" y
"negativas" requieren de la aplicación de puntos de corte aplicados a fenómenos biológicos
continuos.
Además, hay situaciones en las que unos biomarcadores son positivos y otros, en el mismo
paciente, negativos. En el momento presente, no hay datos suficientes para recomendar un
esquema que arbitre entre todas las combinaciones posibles de los diferentes biomarcadores. Se
necesita de más estudios, que prioricen los distintos biomarcadores y determinen su valor y
validez en la práctica y en la investigación.

H.- Demencia debida a EA fisiopatológicamente probada

El diagnóstico de demencia debida a EA fisiopatológicamente probada se aplicaría si el paciente
cumple con los criterios clínicos y cognitivos para la demencia debida a EA descritos
anteriormente y, además, el examen neuropatológico demuestra la presencia de patología de EA
utilizando criterios ampliamente aceptados.

I.- Demencia improbablemente debida a EA

No cumple los criterios clínicos de demencia debida a EA
Cumple determinados criterios, pero:
A pesar de cumplir los criterios clínicos de demencia posible o probable debida a EA, existe
suficiente evidencia para un diagnóstico alternativo, como la demencia del virus de
inmunodeficiencia adquirida (VIH), demencia de la enfermedad de Huntington, u otras que
raramente se solapan con la EA, si es que alguna vez lo hacen.
A pesar de cumplir criterios clínicos de demencia debida a EA posible, son negativos los

13
biomarcadores tanto de βA como de lesión neuronal.

Resonancia magnética

Se ha descrito disminución en el volumen del lóbulo temporal, particularmente en hipocampo y

(51)
corteza entorrinal , el volumen del hipocampo se considera la mejor medida en relación a
(52) (53)
Alzheimer y es útil para predecir la conversión de deterioro cognitivo leve a Alzheimer

Tomografía por emisión de positrones

El uso de PET con trazadores para marcar el  amiloide ha sido eficaz para detectar los depósitos
de placas, mismas que se generan antes del inicio de los síntomas, sin embargo, estas pueden
estar presentes en ancianos sin Alzheimer, por lo que su uso debe combinarse con la detección de
(54)
biomarcadores

Biomarcadores

Desde el año 1996 inició la búsqueda de biomarcadores para el diagnóstico en la enfermedad de

Alzheimer, los más estudiados son, los niveles en líquido cefalorraquídeo de la proteína A-42 y
(55)
las proteínas P-tau y T-tau . Tau pertenece a las proteínas asociadas a microtúbulos, en sistema
nervioso central promueve el ensamblaje y estabilización de los microtúbulos para la morfogénesis
(56) (46)
y el transporte axonal , esto lo hace a través de sus isoformas y la fosforilación , la alteración
(57)
en sus niveles reflejan alteración neocortical neurofibriliar y desintegración en los microtúbulos .
En relación al descenso en el nivel del péptido amiloide en líquido cefalorraquídeo, este manifiesta
(58)
su depósito en las placas seniles . De acuerdo al metaanálisis realizado por Monge-Argilés y
colaboradores, el descenso de la proteína Ab-42 tiene una sensibilidad global del 67% (IC 95% =
59-75%); la especificidad global, del 71% (IC 95% = 65-78%); la sensibilidad para T-tau es del
81,7% (IC 95% = 76-86%); la especificidad global, del 70% (IC 95% = 65-75%); finalmente para los
niveles de P-tau la sensibilidad global fue del 81% (IC 95% = 75-87%), la especificidad global, del
76% (IC 95% = 70-81%), si se analizan los tres biomarcadores juntos la sensibilidad global alcanza
(55)
el 81% (IC 95% = 72-88%) y la especificidad global el 87% (IC 95% = 81-91%) . Así también se
han ideado diferentes índices para obtener valores más sensibles y específicos utilizando las
(59)
mediciones de las tres proteínas

Tratamiento

Manejo no farmacológico

Son las medidas generales recomendadas para mejorar la calidad de vida y la sintomatología del
paciente previos o en conjunto con la terapia farmacológica, se han descrito entre estas, el
adiestramiento de los cuidadores para el aprendizaje de técnicas con cambio de conductas para
(60) (61) (62)
evitar la depresión , musicoterapia , método de Snoezelen o estimulación multisensorial ,
(63)
terapia grupal para el cuidador

Manejo farmacológico

14
El grupo de fármacos aprobados para el manejo del Alzheimer, incluye a los inhibidores de la
colinesterasa: Donepezilo (5-10mg/día), Rivastigmina (tabletas o parches) y Galantamina (4-
(45)
24mg/día), y al antagonista del receptor N-metil D-aspartato, la memantina (10-20 mg/día) Los
pacientes deben ser citados a la consulta al menos cada 4 meses y mínimo cada 3 si están bajo
(64)
tratamiento farmacológico Se continúa investigando sobre nuevas alternativas para el
tratamiento y la prevención de esta enfermedad, hay ensayos con anticuerpos monoclonales, anti
inflamatorios no esteroideos, inhibidores de la acumulación de la proteína Tau y del  amiloide e
incluso se intenta el desarrollo de vacunas, hasta el momento, los tratamientos autorizados son los
ya mencionados. Finalmente el manejo del paciente debe ser integral, atendiendo no sólo el
deterioro cognitivo sino el afectivo, el adecuado adiestramiento del cuidador es fundamental, dado
que al momento no hay tratamientos curativos, el enfoque y el objetivo del manejo actual es
mejorar la calidad de vida del paciente.

DEMENCIA VASCULAR
Introducción

La demencia vascular fue descrita por primera vez por Otto Binswagner y Alois Alzheimer en
(65)
pacientes con neurosífilis en el siglo XIX , al mismo tiempo que Marie y Ferrand describían el
(66, 67)
síndrome lacunar . Previamente se consideraba como la variedad más frecuente de
demencia, hasta que estudios histopatológicos demostraron que los depósitos de amiloide del
(68)
Alzheimer eran más comunes . Se ha acuñado el término de daño cognitivo vascular para
describir a la pérdida de funciones cognitivas asociada a otras manifestaciones neurológicas y que
(69)
tienen como base el daño vascular .

Epidemiología

Es la segunda causa de demencia después del Alzheimer representando hasta el 18% de las
(70)
demencias , dependiendo de la cohorte revisada, se han descrito prevalencias que varían desde
(71)
el 3 al 21% .

Factores de riesgo

Se han descrito como factores de riesgo, la edad, el bajo nivel de escolaridad, la enfermedad
hipertensiva, el daño cerebral vascular previo, especialmente infartos cerebrales, el padecer
(72,
diabetes, obesidad, síndrome metabólico, niveles elevados de homocisteína y la ateroesclerosis.
73, 71)

Clasificación

Podemos considerar las siguientes variedades: la demencia por daño cortical o enfermedad multi
infarto relacionada generalmente con el daño de grandes vasos representando hasta el 23% de los
(74)
casos de demencia vascular y la causada por daño subcortical o enfermedad difusa de la
(75,69)
sustancia blanca relacionada a daño de pequeños vasos , este tipo se ha reportado como el
(74)
más frecuente de las demencias vasculares representando hasta el 50% de los casos La región
(76,77 )
más afectada son los ganglios basales , se ha descrito una frecuencia de infartos lacunares en
putamen del 16%, en tálamo 8%, caudado 8% y puente 9%, el resto correspondiendo en su
(78,79)
mayoría a la materia blanca frontal . En relación al daño subcortical se hace referencia a tres
tipos de entidades, 1) infartos lacunares, la distribución puede variar, sin embargo el daño se ha

15
descrito con mayor frecuencia en la región frontal, 2) demencia talámica donde el daño puede venir
desde la arteria basilar y 3) la encefalopatía subcortical ateroesclerótica o síndrome de
(80)
Binswwanger donde hay gran daño a la sustancia blanca

Fisiopatología

El daño vascular, como ya se comentó puede ser secundario a infartos en grandes vasos corticales
o a nivel subcortical predominantemente ya sea por hemorragias o principalmente por eventos
vasculares isquémicos donde la hipoperfusión lleva a la gliosis y al daño en la sustancia blanca
que posteriormente se manifestará como leucoaraiosis, otro tipo de daño es la isquemia crónica
(80, 81)
subcortical que da afección principalmente a nivel periventricular .

Cuadro clínico

La edad de inicio es en la mitad de los casos entre los 50 y 59 años, con otro pico entre los 60 y 69
años de edad. La clínica depende principalmente de la extensión y localización del daño vascular,
sin embargo se describe que los pacientes pueden desarrollan alteraciones en la marcha,
afectación de primera neurona motora, bradicinesia, rigidez, alteración en los esfínteres, síndrome
(75)
pseudobulbar, alteraciones de la personalidad y del estado de ánimo , afasia, agnosias y
alteraciones en la memoria. En el daño mixto, es decir cortical y subcortical, puede haber
(82)
sintomatología que se confunda con demencia por Alzheimer

Diagnóstico

Establecer criterios diagnósticos definitivos ha sido complicado, dado que el inicio de la

enfermedad puede manifestarse como un deterioro cognitivo leve, o confundirse con demencia por
Alzheimer, por lo que se han propuesto diferentes, escalas, las más utilizadas son las de
Hachinski, Rosen (Tabla 6), Los criterios CAMDEX (Cambridge Mental Disorders of the Elderly
Examination), los propuestos por el DSM-IV, el ICD-10 y la NINDS- AIREN (National Institute of
Neurological Disorders and Stro- ke-Association Internationale pour la Recherche et l’Énseigne-
(75)
ment en Neurosciences) .

Tabla 6. Escala de isquemia de Hachinski modificada y

simplificada de Rosen
Comienzo abrupto 2
Progresión escalonada 1
Curso fluctuante 2
Confusión nocturna 1
Personalidad relativamente preservada 1
Depresión 1
Quejas somáticas 1
Incontinencia emocional 1
Historia de hipertensión 1
Historia de ictus 2
Evidencia de ateroesclerosis asociada 1
Síntomas neurológicos focales 2
Signos neurológicos focales 2

Escala de Hachinski
- Enfermedad de Alzheimer 0–4
- Demencia vascular 7 o más
- Casos mixtos o indeterminados 5ó6

16
 Escala de Rosen
- Enfermedad de Alzheimer 0–3
- Demencia vascular o mixta 4 o más

La resonancia magnética se ha descrito como el método más sensible y la tomografía de cráneo

(83)
como el más específico para ver lesiones de sustancia blanca , estas se han reportado con
(84)
mayor frecuencia a nivel periventricular y en ganglios basales y se manifiestan como gliosis o
(85)
leucoaraiosis

Imagen 1. Se observan múltiples infartos lacunares de predominio subcortical, reforzamiento peri-ventricular

con "capuchones" en las astas anteriores de los ventrículos.

Tratamiento

Farmacológico

Los inhibidores de la colinesterasa aprobados son: donepezilo con dosis inicial de 5mg al día y de
mantenimiento de 10-20mg después de 4 semanas, rivastigmina con dosis inicial de 1.5mg,
incrementando de 1.5mg diarios hasta lograr la dosis de mantenimiento de 6mg o parches de
4.6mg por día con dosis paulatinas con un máximo de 9.6 mg/día y galantamina con dosis inicial de

17
4mg al día incrementando al mes 4mg hasta la dosis de mantenimiento de 12mg al día con dosis
(86,87)
máxima de 24mg/día.

Dado que se trata de una demencia que se puede prevenir, es importante dar tratamiento a los
factores de riesgo. Incluso aún cuando el cuadro demencial se ha presentado, el control de la
comorbilidad, en especial de los factores de riesgo cardiovascular, disminuye la progresión de la
enfermedad.

En cuanto al tratamiento farmacológico, el antagonista de receptores NMDA, la memantina, se

recomienda en dosis de 5mg al día de inicio y un aumento semanal hasta completar el
(88)
mantenimiento de 20mg al día , ya sea como una toma diaria de 20mg o dos de 10 mg cada 12
horas, de los calcio antagonistas estudiados, se ha estudiado el uso de Nimodipino a dosis de
(89)
90mg al día con resultados controvertidos .

No farmacológico

Se sugiere terapia de rehabilitación cognitiva y física, terapia ocupacional y entrenamiento del

(90)
cuidador .

Tabla 7. Dosis habituales de medicamentos anti-demenciales en demencias

Medicamento Dosis
Donepezilo 5mg al día por las noches o en ayuno, entre 4 y 6 semanas,
posteriormente 10mg al día si se tolera
Rivastigmina 3mg al día, incrementando 3mg cada 4 semanas según tolerancia,
con dosis máxima de 12mg
Galantamina 8mg al día, incrementando 4mg cada 4 semanas según tolerancia,
con dosis máxima de 16 a 24mg
Memantina 5mg al día, incrementando 5mg cada semana, con dosis máxima
de 20mg
Earley Alzheimer’s disease; Richard Mayeux; N Engl J Med 2010;362:2194-201.

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY

La Demencia por Cuerpos de Lewy es un conjunto de trastornos que implican deterioro cognitivo,
fluctuaciones en el estado de alerta, trastornos senso-perceptivos tipo alucinaciones visuales,
[91-92]
parkinsonismo, alteraciones del sueño y función autónoma. . 15 al 25% de pacientes con
demencia presentan cuerpos de Lewy en cerebelo y corteza.

El tiempo promedio de supervivencia para la DCL es de 78 años de edad. Los hombres son 1.5
[91,93]
veces más propensos a morir antes que las mujeres . Después del diagnóstico de DCL se
tiene una supervivencia media de 7 años, mientras que los individuos Enfermedad Alzheimer
94
presentan de 8.5 años .

La duración de la supervivencia se ve afectada al ingresar los pacientes a hogares para ancianos

por la presencia de depresión y signos parkinsonianos tales como anomalías de rigidez y de la
94
marcha, que son más frecuentes en los individuos con DCLw . Estos hallazgos sugieren que
existe un curso más corto en la DCLw lo que subraya la importancia de un diagnóstico preciso de

18
los pacientes y sus familias. El uso de recursos y costes es mayor en pacientes con DCL en
comparación con pacientes con EA.

Historia

En 1912 el neuropatólogo Frieddrich Lewy observo inclusiones eosinófilicas en la subcorteza de

pacientes con enfermedad de Parkinson. Los cuerpos de Lewy captan colorante a base de acido
periódico de Schiff (PAS) y ubicuina (ubiquitina). Se identifica por los anticuerpos contra proteínas
fosforiladas y no fosforiladas de neurofilamentos, la presencia de ubicuina y de una proteína
presináptica llamada alfa sinucleína. La enfermedad de Lewy se caracteriza por presentar cuerpos
95.
de Lewy en la corteza, amígdala y sustancia negra

Manifestaciones clínicas

Al momento del diagnostico los pacientes se pueden clasificar en dos categorías, en un extremo
los pacientes que comienzan y en quienes predominan los síntomas cognitivos y en otro extremo,
96
los pacientes en quienes predominan los síntomas parkinsonianos , llegando ambos extremos a
97
coincidir a medida que la enfermedad progresa

Alteraciones cognitivas. En las primeras etapas de la enfermedad el deterioro de la memoria puede

no ser evidente en Existe alteración en la atención, la función ejecutiva (planificación, priorización,
secuenciación), problemas visoespaciales, inflexibilidad mental, perseverancia, intrusión. Una
98
característica fundamental de la DCLw es la fluctuación en el rendimiento cognitivo.

Alteraciones motoras. Los pacientes suelen presentar rigidez simetrica y bilateral, bradicinesia,
99
facies de máscara o falta de expresión facial , disminución del movimiento de los brazos durante
la marcha, pasos cortos, tendencia a las caídas. El temblor en reposo es menos común en la
DCLw que en la EP. Tienen una menor respuesta a levodopa que en pacientes con EP. Cerca del
80 % de los pacientes presentaran síntomas motores durante la progresión de la enfermedad.

Alteraciones neuropsiquiatrías. Las alucinaciones visuales son una de las principales

características clínicas diferenciales de DCLw con otras demencias, estas alucinaciones suelen
ser recurrentes, bien formadas, complejas y detalladas. Los pacientes pueden ver imágenes de
personas o animales que reconocen, patrones de colores o formas, en ocasiones se acompañan
por delirios de naturaleza persecutoria. La presencia de alucinaciones con fluctuaciones en la
98,100
atención puede llevar a confundirse con episodios de delirio. . Las alucinaciones auditivas
pueden presentarse en menor número de pacientes, son elementales como el timbre de una
puerta, pasos, personas hablando, etc. Otros síntomas son apatía, ansiedad y depresión.

Trastornos del sueño. Casi todos los pacientes con Demencia por cuerpos de Lewy presentan
algún tipo de trastorno del sueño, incluyendo el síndrome de las piernas inquietas, trastornos de
101
conducta del sueño REM, calambres nocturnos en las piernas, y apnea del sueño

Alteraciones autonómicas. Existe una disfunción en el sistema autonómico cardiovascular a nivel

[102,103]
posganglionar . Esta alteración cardíaca ocurre de forma precoz en la evolución de la
enfermedad, incluso precede a la pérdida neuronal en los ganglios simpáticos, y es debida a la
presencia de cuerpos de Lewy en el sistema simpático.

Sayagués en el 2010, evaluó la captación miocárdica con metayodobencilguanidina (MIBG),

expresada cuantitativamente como el índice corazón/mediastino ICM en pacientes con sospecha

19
clínica de DCLw, se observó una disminución en la captación miocárdica de MIBG la cual se asocia
104
a la degeneración nigroestriada en la DCLw.

Criterios diagnósticos

Debido a que no existen grandes diferencias entre la DCLw y DEP un consenso de expertos en el
2007 modifico los criterios diagnósticos de 1996, para una distinción diagnóstica se basaron en la
aparición temporal de los síntomas motores y la demencia. Si los síntomas motores preceden a la
demencia por más de 12 meses, la DEP se diagnostica, mientras que, si la demencia precede o es
[91,94]
concurrente con parkinsonismo, entonces se diagnostica DCLw (Tabla 1)

Tabla8 Criterios diagnósticos demencia de cuerpos de lewy (2007)

Demencia
1. Deterioro de la memoria
2. Deterioro del lenguaje
3. Viso-espaciales función discapacidad Criterios esenciales
4. Deterioro de la función ejecutiva
Parkinsonismo Diagnostico Probable
Ocurre después o al mismo tiempo que la
Demencia
Alteración cognitiva fluctuante
Diagnostico Probable
1. Atención reducida No necesario para diagnostico
2. Somnolencia diurna excesiva
Alucinación visuales Diagnostico Probable
Sensibilidad Neuroléptica Grave Apoya Diagnostico
Sueño REM trastorno de conducta Apoya Diagnostico
Cambios en la personalidad y animo
1. Depresión Apoya Diagnostico
2. Ansiedad No necesaria para el diagnostico
Ilusiones Apoya Diagnostico
Apatía No necesaria para el diagnostico
Otro tipo de alucinaciones Apoya Diagnostico
Disfunción autonómica severa Apoya Diagnostico
Caídas de repetición y sincope Apoya Diagnostico
Perdida de la conciencia transitoria e Apoya Diagnostico
inexplicables
Probable DCLw
Demencia + 2 síntomas probables
Demencia + 1 síntoma probable + 1 síntoma
apoya diagnostico
Diagnóstico
Posible DCLw
Demencia + 1 síntoma probable
Demencia + 1 síntoma que apoye el
diagnostico

94
Estos criterios tienen una sensibilidad del 83% y una especificidad del 95% . El diagnóstico
precoz y diferenciación del resto de las demencias, particularmente de la Demencia por EA, es
importante no sólo porque la DCLw tiene un curso y un pronóstico distintos, sino también para

20
evitar intervenciones farmacológicas inadecuadas (el tratamiento con neurolépticos empeora la
[91,94]
evolución e incrementa la mortalidad)

Tratamiento

El déficit de aceticolinesterasa en la DCL, especialmente en córtex temporal y parietal puede ser

incluso mayor que en la enfermedad de Alzheimer, es por eso que los pacientes con DCLw
responden mejor a los inhibidores de colinesterasa, sin embargo su uso aún no está aprobado por
(105,106)
la FDA , se recomiendan para el control de síntomas psiquiátricos como delirio, ansiedad,
(105,107)
alucinaciones, apatía.

Otro grupo de medicamentos para el tratamiento de DCLw son los antipsicoticos, sin embargo el
riesgo de que los pacientes desarrollen síndrome por sensibilidad a los neurolépticos es alto (más
107 98,105
del 50 % con antipsicóticos típicos , 16 % antipsicóticos atípicos) , los síntomas
105
predominantes son: sedación excesiva, rigidez, inestabilidad postural, caídas frecuentes. .Se
recomienda reservar su uso para situaciones en las que los síntomas neuropsiquiátricos son
98
graves

Existe controversia con el uso de antirparkinsonianos, levodopa principalmente, pueden mejorar

105
los síntomas motores pero puede agravar los síntomas psiquiátricos , su uso debe ser
98
considerado cuando los síntomas causan deterioro funcional . El uso de ansiolíticos puede estar
107
indicado en pacientes con alteraciones del sueño . Los antidepresivos son de elección en
pacientes DCLw y depresión en especial los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
98
(ISRS).

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

Epidemiologia
108
Es la segunda o tercera demencia más común después de la Demencia tipo Alzheimer . La
1.
prevalencia general es de 17,6 por 100.000 habitantes La edad de presentación es
[109, 110]
aproximadamente a los 58 años . Afecta por igual a hombre y mujeres. El subtipo de
110.
demencia semántica se presenta en promedio a los 59 años y es más frecuente en hombres En
el 30-50 % de los casos existe una historia familiar de Demencia fronto-temporal (DFT)
principalmente en la variante conductual, mientras que en la demencia semántica y la afasia
111
progresiva no fluentes menos frecuente .

Historia

En 1892, Arnold Pick describió al primer paciente con afasia progresiva y atrofia lobar,
posteriormente observó un cuerpo de inclusión cerebral al que denominó cuerpo de Pick, solo un
número de casos presentaba estos cuerpos por lo cual se concluyó que no son patognomónico de
109
esta enfermedad . El término de Enfermedad de pick se reserva para casos de DFT con
inclusiones positivas teñidas de plata denominados cuerpos de Pick. Debido a su asociación de
atrofia en lóbulos temporales y frontales se conoce también como demencia frontotemporal
109
(DFT).

Fisiopatología

21
La mutación característica se encuentra en el gen que codifica a la proteína tau en el cromosoma
17 (17 q 21-22) cuyo patrón es de herencia autosómico dominante. Esta proteína pertenece a la
familia de las MAPT (proteínas tau asociadas a microtúbulos) y tiene participación en la regulación
de la polimerización y ensamble de las subunidades de tubulina, por lo que es indispensable para
[108,109,111,112,113]
determinar la estabilidad y función axonal

Las mutaciones en el microtúbulo asociado a la proteína tau se encuentra aproximadamente hasta

113
en el 50 % de los pacientes de casos familiares de DFT así como de Enfermedad de Parkinson .
Se han identificado otras mutaciones en el gen de la proteína p97 en el cromosoma 9 (VCP), y el
de la proteína CHMP2B del cromosoma 35. En la proteína de unión (TAR DP), estos genes se
113
encuentran en menos del 5 % de las formas familiares

En el 2012 Mahoney realizó un análisis retrospectivo donde se identificó el gen C9ORF72 como
una causa importante de demencia frontotemporal familiar con degeneración lobar y de
enfermedad de la neurona motora evaluando estudios de neuroimagen e histopatológicos, se
concluyó que este gen está involucrado en la demencia frontotemporal familiar siendo el
responsable de una amplia variación en la aparición clínica y duración de la enfermedad (hasta 22
114
años) en estos pacientes.

Se han identificado más de 60 mutaciones en el gen progranulina (PGRN) en el cromosoma 17

representando aproximadamente el 5-10% de todos los pacientes DFT, y hasta un 22% de DFT
[113,114,115,116]
familiar . La progranulina es un factor de crecimiento implicado en el crecimiento
tumoral e inflamación, se expresa en diferentes células incluyendo las neuronas. Los pacientes con
117
mutaciones PGRN se caracterizan por tau negativo y por inclusiones de ubiquitina positiva

Los niveles de Ab1-42 y tau total en LCR podrían ser considerados en las primeras fases de la
118
enfermedad . El intervalo de tiempo entre los cambios bioquímicos y las manifestaciones clínicos
sigue siendo desconocido. La P-tau 181 podría ser aún más informativa en el seguimiento de la
119
progresión de la enfermedad

Manifestaciones clínicas

La DFT es una enfermedad progresiva con inicio insidioso, en etapas iniciales presentan más
síntomas conductuales, sin afectar la memoria ni las capacidades visuoespaciales. Puede ser
esporádica o familiar.

Clínicamente los pacientes pueden presentar diversa alteraciones de acuerdo al síndrome de DFT,
sin embargo se caracteriza por la presencia de afasia, alteraciones en la conducta y del lenguaje.
Las alteraciones en el lenguaje pueden existir con o sin demencia asociada, aunque se estima que
120,121
la mayora de los pacientes desarrollara demencia en etapas tardías de la enfermedad.

Existe un deterioro de la función ejecutiva que incluye la planificación, organización, flexibilidad,

juicio, resolución de problemas con conservación de la percepción visual y habilidades
122
espaciales . Existe también una incapacidad para reconocer emociones, en particular las
123
negativas como la ira, el miedo, tristeza .

La orientación en tiempo y lugar, el recuerdo libre demorado son alteraciones frecuentes de la

DMF, sin embargo están presentes también durante las primeras etapas de la enfermedad de
124
Alzheimer, su distinción sigue siendo difícil mediante pruebas neuropsicológicas estándar .
Debido a esto en el 2001 un consenso de expertos determino los criterios diagnósticos para la DFT

22
Tabla 8. Criterios diagnosticos demencia frontotemporal 108 (McKhann 2001)
1.Cambios conductuales o cognitivos que se expresan como:

a. Cambios precoces y progresivos de la personalidad, caracterizados como dificultad en

controlar la conducta, con respuestas o acciones inadecuadas.

b. Cambios precoces y progresivos del lenguaje, con dificultades para expresarse, nominar o
acceder al significado de las palabras

2. Estos cambios causan un defecto significativo en la actividad social o laboral y representan una
pérdida significativa con respecto al funcionamiento previo.

3. El curso se caracteriza por un comienzo insidioso y pérdida continua de las capacidades

4. Los defectos no se presentan exclusivamente en el curso de un delirium.

5. El diagnóstico no puede ser atribuido a otras afecciones psiquiátricas (por ejemplo depresión).

Mckhann G, Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on
Frontotemporal Dementia and Pick’s Disease. Neurology 2001;58:1803-9.

Existen actualmente 5 subtipos de DFT: Variante conductual, demencia semántica, Afasia

progresiva no fluente, Superposición con enfermedad de la motoneurona y Variante logopénica o
fonológica:

Variante Conductual (VC): Es el subtipo más frecuente, presente hasta en el 50 % de los casos
112
de DFT . Los pacientes presentan interrupción temprana de la conducta social y personal,
embotamiento emocional, pérdida de empatía, apatía, egoísmo, descuido de la higiene personal,
irritabilidad, estereotipias, alteraciones en la conducta alimentaria, pérdida de la conciencia social.
La presencia de síntomas posteriores como problemas de orientación espacial y la localización de
125
los objetos sugieren la enfermedad de Alzheimer (EA) . En la variante conductual la afectación es
principalmente en lóbulos frontales.

En el 2001 Snowden evaluó pacientes con DFT por medio de pruebas neuropsiquiatrías
especificas, para determinar diversos patrones de comportamiento, concluyó que la variante
conductual se divide en 2 subtipos, apático y desinhibido, determinando los pacientes con apatía
presenta afección en hemisferio derecho con extensión a corteza frontal dorsolateral, en los
pacientes con desinhibición la atrofia es característica en lóbulos frontales orbitomedial y el polo
125
temporal

Actualmente los criterios internacionales para esta variante permiten clasificar alrededor del 80-
7
90% de los casos . La última revisión hecha en el 2011 incorpora datos de neuroimagen y genética
126
para el diagnostico de esta variante.

Demencia semántica (DS): En el 2007 Hodges describió la DS como una de las variantes clínicas
de la DFT , se caracteriza por una afasia fluida con la pérdida temprana del significado de la
palabra o disminución en la producción del lenguaje espontáneo con paradas frecuentes debido a
pausas para encontrar palabras. La atrofia afecta lóbulos temporales, de predominio izquierdo, los
pacientes que desarrollar agnosia visual con pérdida de la capacidad de reconocer objetos y caras,
127
presentaran afección del lóbulo temporal derecho .

23
Afasia progresiva no fluente (APNF): Se caracteriza por un deterioro progresivo en la
comprensión de las palabras, existe agramatismo, apraxia del habla, parafasias fonémicas,
[128,129]
disartria con conservación de la capacidad de memoria y de razonamiento , mismas que se
pierden en etapas tardías con la aparición de demencia. La atrofia es principalmente
129
frontotemporal izquierda

Superposición con enfermedad de la motoneurona (EMN-DFT): Puede ocurrir en cualquier

momento durante el curso de la enfermedad, alrededor del 15 % de los pacientes con DFT
114
desarrollará este síndrome , característicamente se presenta con atrofia muscular, debilidad,
130
fasciculaciones principalmente en extremidades superiores y en la lengua . Casi todas las
variantes clínicas de DFT se presentan con EMN, la variante conductual es la que se asocia con
mayor frecuencia, seguida de la afasia progresiva no fluente y aun más rara es la asociación con
129
demencia semántica .

Variante logopénica o fonológica (LPA): Los paciente presentan un discurso lento, deficiencias
en la repetición de frases, errores fonológicos en el habla espontanea y de denominación, la
131,132
comprensión esta conservada

Neuroimagen

Las principales características de DFT una atrofia selectiva del frontal y la corteza temporal, con
pérdida neuronal, gliosis y espongiosis de las capas superficiales, especialmente de la capa II

Los estudios de imagen como TAC y RMI están indicados dentro del estudio de DFT ya que
129
servirán para excluir otras entidades reversibles . Una imagen cerebral funcional con tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT) o una tomografía por emisión de positrones
(PET) indicará áreas de disminución del metabolismo en región temporal y frontal. La variante del
comportamiento, presenta principalmente afectación en áreas paralímbicas, corteza cingulada
133
anterior, la ínsula frontal, hipocampo, con mayor afección por el hemisferio derecho . Con la
progresión de la enfermedad la atrofia se localiza de manera característica en la región
frontolateral y temporoposterior. En el 80 % de los pacientes muestran afección a los ganglios
134
basales .

Biomarcadores

Los niveles de proteína tau en LCR suelen estar normales, incrementados o disminuidos en
cualquier momento de la enfermedad. Los niveles de beta amiloide 1-42 (Aß42) se encuentran
normales o bajos, lo cual resulta útil en la diferenciación con la EA. Los niveles de CSF tau
129
fosforilada son normales en la DFT, en contraste con EA.

Recientes estudios sobre biomarcadores para enfermedades neurodegenerativas están en

proceso, algunos neuropeptidos podrían ayudar a la distinción con otras demencias, la hormona
adrenocorticotropica (ACTH), IL-17 y IL-23 y Fas), se encuentra en estudio, el mecanismo aun es
desconocido, sin embargo su detección permite diferenciar a pacientes con tau positiva y negativa
135,136
así como su evolución

Tratamiento

Los inhibidores de anticolinesterasa, no están aprobados por la FDA para el tratamiento de la DFT,
en general el uso de estos medicamentos se observa principalmente en la variante conductual de
la DFT. Hu Bei y colaboradores evaluaron la eficacia del tratamiento con diferentes fármacos, los

24
Inhibidores de anticolinesterasa mostraron un empeoramiento en el 40.9 % de los pacientes con
137
DFT.

El tratamiento se basa en controlar las alteraciones de la conducta o comportamiento. Méndez y

colaboradores desarrollaron un estudio donde se observó que los pacientes con DFT presentan
más movimientos estereotipados asociados a conductas compulsivas, la disminución de estos
movimientos se observó con la administración de sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptación
138
de serotonina

Los antipsicóticos, comúnmente se utiliza para controlar alteraciones del comportamiento en la

variante conductual, su uso puede estar limitado debido a una mayor sensibilidad a los efectos
139
secundarios extrapiramidales en estos pacientes

Los últimos avances en el campo de la DFT durante la última década han llevado a un cambio
impresionante en el reconocimiento clínico de esta enfermedad, futuras investigaciones deberán
centrar atención en la detección precoz de la enfermedad, el desarrollo de marcadores fiables, y el
estudio detallado de su fisiopatología para desarrollar estrategias terapéuticas para prevenir o
retrasar la progresión de la enfermedad.

OTRAS DEMENCIAS

DEMENCIA ASOCIADA A ENFERMEDAD PARKINSON

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno del movimiento común, afecta a 1 de cada 100
140
personas mayores de 60 años y 5.4 % de los adultos mayores de 85 años .
141
La prevalencia de demencia en los pacientes con EP oscila entre el 20 y el 40% , cada año hasta
un 14% de los pacientes con EP desarrollará demencia leve, cerca del 80% de los pacientes con
EP desarrollaron demencia durante un periodo de 8 años, el riesgo de desarrollar demencia
142
durante el curso de la enfermedad es 4 a 6 veces mayor que en la población de la misma edad .
143
De la población general con demencia, del 3 al 4% es secundaria a Demencia por EP

Manifestaciones clínicas

Los pacientes con EP sin demencia pueden presentar grados variables de alteraciones cognitivas
que aparecen en etapas tempranas de la enfermedad o incluso en pacientes recién
144
diagnosticados esto se ha asociado a una degeneración neuronal más extensa así como con la
145
presencia de cuerpos de Lewy . Un subgrupo de pacientes puede presentar desde fases
146
tempranas alteraciones de lenguaje .

El deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson suele manifestarse inicialmente con

alteraciones leves de atención, memoria, funciones visuoespaciales y funciones ejecutivas. La
apatía, recientemente ha tenido consideración importante debido a su alta prevalencia en estos
147
pacientes (16-48 %) . Actualmente se reconocen 3 subtipos: cognitiva, emocional y por déficit en
147
la autoactivación , su reconocimiento y diferenciación con depresión y deterioro cognitivo es de
vital importancia ya que el abordaje terapéutico es distinto.

La Demencia asociada a enfermedad de Parkinson tiene un inicio insidioso, el 67% mostraron

148
evidencia de fluctuación en la atención en comparación con 42% de los pacientes con DCLw .

25
Los Factores de Riesgo para desarrollar demencia son edad avanzada, EP severa (síntomas de
149.
rigidez, inestabilidad postural, alteraciones en la marcha, deterioro cognitivo moderado)

Otros factores como el género masculino, nivel de educación bajo, depresión, alucinaciones
visuales, continúan en controversia. La asociación con medicamentos y demencia no se ha
148
dmeostrado.
148
Las alucinaciones se presentan en el 25 % de los pacientes con DEP , cuando se presentan en
pacientes sin demencia son un importante predictor para su desarrollo posterior. Generalmente son
visuales, las más frecuentes son personas desconocidas, miembros de familia, partes del cuerpo,
animales, etc. Las alucinaciones destacan como uno de los síntomas que nos ayudan a distinguir
entre DCLw y DEP. Los delirios son menos frecuentes que las alucinaciones (20 %) aunque los
149
dos síntomas a menudo coexisten. (Tabla 9)

La prevalencia de depresión mayor en la DEP es del 13%, frente al 9% de pacientes con EP sin
150
demencia . La ansiedad ocurre con una frecuencia similar (30 -49%) La prevalencia del estado de
[151,152]
ansiedad en la DEP, DCLw, y EA parece similar a la del estado de ánimo deprimido . El
estado de ánimo irritable (menos del 14%) 64y problemas con la ira y la agresión, son raros.
148
Los síntomas neuropsiquiátricos están presentes en todos los tipos de demencias .Los pacientes
con PD-D parecen tener los síntomas psiquiátricos menos frecuentes o menos graves que los
pacientes con DCLw o EA.

Aunque los síntomas psiquiátricos pueden ser factores de riesgo para desarrollar demencia, y
puede apoyar el diagnóstico de la misma, no son útiles para diferenciar la DEP de la EP,
probablemente estas limitantes podrían ser reflejo del difícil diagnostico en estos pacientes, los
tests utilizados para detectar alteraciones cognitivas en la EP estaban centrados principalmente en
la detección de deficits frontosubcorticales, pero no eran sensibles para la detección de
153,154
disfunciones corticales

En el 2011 se desarrolló la escala Parkinson’s Disease-Cognitive Rating Scale (PD-CRS), un

instrumento clinimétrico que ha demostrado ser un test válido, fiable y útil para diagnosticar de
155
forma precisa el deterioro cognitivo asociado a EP . Esta escala permite discriminar pacientes
con EP sin deterioro cognitivo, de aquellos que presentan deterioro cognitivo leve, y estos últimos,
155
de los que presentan demencia asociada a EP

Tabla 9. Criterios diagnósticos demencia asociada a enfermedad Parkinson 155

Demencia
1. Deterioro de la memoria
2. Deterioro del lenguaje Criterio esencial
3. Viso-espaciales función discapacidad
4. Deterioro de la función ejecutiva
Parkinsonismo Síntoma requerido
Ocurre años antes de la Demencia
Alteración cognitiva fluctuante
1. Atención reducida Síntoma requerido
2.Somnolencia diurna excesiva Apoya diagnostico
Alucinación visuales Apoya Diagnostico
Sensibilidad Neuroléptica Grave No necesario para diagnostico
Sueño REM trastorno de conducta No necesario para diagnostico
Cambios en la personalidad y animo Apoya diagnostico

26
 1. Depresión
2. Ansiedad
Ilusiones Apoya diagnostico
Apatía Apoya diagnostico
Otro tipo de alucinaciones No necesario para diagnostico
Disfunción autonómica severa No necesario para diagnostico
Caídas de repetición y sincope No necesario para diagnostico
Perdida de la conciencia transitoria e No necesario para diagnostico
inexplicables
DIAGNOSTICO Probable DEP
Demencia + 2 síntomas requeridos

Posible DEP
Demencia + 1 síntoma requerido

Diversos estudios han evaluado las regiones cerebrales asociadas en los pacientes con DEP y
pacientes EP sin demencia, los cambios estructurales característicos en pacientes con DEP son
atrofia temporal, comparados con pacientes EP sin demencia los cuales presentan mayor atrofia
156
en lóbulos occipitales.
157
La hipoperfusión cerebral , disminución del metabolismo de la glucosa además de mayor déficit
158
colinérgico son algunas características observadas en los pacientes con DEP principalmente en
áreas de la corteza de asociación en particular lóbulos temporales, parietales, occipitales,
160
cingulado posterior ,

Tratamiento

En la actualidad, el único tratamiento autorizado para DEP es rivastigmina. En el 2009 Dag

Aarsland comparó un grupo placebo contra un grupo de pacientes con DEP controlados con
memantina, a las 24 semanas este último grupo tuvo mejor puntaje en la evaluación global clínica
utilizada como medida de resultado (0,7, IC 95% 0.04 -1 · 39, p = 0,03), además de observar una
160
mayor velocidad en las tareas de atención.

El donepezilo es un inhibidor de la acetilcolinesterasa bien tolerado que se ha demostrado que

mejora la función cognitiva en la DEP reduce la hidrólisis o la degradación de acetilcolina, sin
embargo algunos agentes colinérgicos empeoraran aspectos motores en la DEP. Un estudio doble
ciego, aleatorizado evaluó a 22 pacientes con EP y demencia, los pacientes fueron seleccionados
para recibir donepezilo seguido de placebo o placebo seguido de donepezilo, la dosis indicada fue
de 5-10 mg/día, después de 10 semanas se observó una tendencia 1,9 puntos hacia mejores
puntuaciones en la ADAScog (Escala de evaluación cognitiva de la Enfermedad de Alzheimer) en
pacientes con donepezilo en comparación con placebo. Las medidas cognitivas secundarias
mostraron un beneficio estadísticamente significativo de 2 puntos en el Examen Mini Mental. No
161
había ningún empeoramiento de los síntomas de PD.

DEMENCIA POR PRIONES (CREUTZFELDT JAKOB)

27
Las encefalopatías transmisibles espongiformes (ETE) o por priones son un conjunto de
enfermedades neurodegenerativas fatales causadas por la función anormal y aumentada de una
proteína propia del huésped (proteína PrP priónica). Las ETE manifestadas en el humano son:
Kuru, enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinken, el Insomnio Fatal Familiar y enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). En muchos casos se hace referencia a estas enfermedades en general
con el nombre de enfermedad de Creutzfeldt Jakob a pesar de que ésta corresponde únicamente a
un tipo de ETE, aunque es por mucho la más frecuente. Se caracterizan por la formación
microscópica de vacuolas (cambios espongiformes) y depósito de proteína amiloide (priónica) en la
(162).
sustancia gris del cerebro

Se denomina prion a la forma alterada de una proteína celular funcional (PrPC en mamíferos) que
ha podido perder su función normal pero que ha adquirido la capacidad de transformar la forma
normal en patológica. La búsqueda de la entidad molecular constitutiva de este agente reveló como
componente único, una proteína: PrPSc, proteína de prion; la ausencia de un ácido nucleico
específico, con la capacidad de autoreplicarse y resistente a la mayoría de los medios de
destrucción conocidos (calor, frío, ultravioleta, radiación, químicos).

Existen subtipos de la enfermedad: esporádica, genética, adquirida que incluye la iatrógena y la

variante de ECJ. De acuerdo al subtipo se han asociado diferentes formas de adquisición de la
enfermedad como mutación de la proteína PrP propia del huésped, transmisión persona-persona,
transmisión por zoonosis, sin embargo en la mayoría de los casos se desconoce la causa.

Todos los casos son progresivos y mortales. La infección por priones puede estar latente hasta por
años. La progresión hasta la muerte es variable dependiendo del tipo de ETE, siendo de 4-6 meses
desde el diagnóstico hasta la muerte en promedio en el caso de ECJ. No existe un tratamiento
eficaz hasta el momento. El tiempo de presentación y la progresión de la sintomatología varía de
acuerdo al subtipo de ECJ. Pero en general los pacientes presentan deterioro cognitivo (demencia)
asociada a la presentación de mioclonías, sintomatología piramidal o extrapiramidal (espasticidad,
(163).
hiperreflexia, ataxia, temblor, rigidez)

El diagnóstico definitivo se hace por medio de biopsia cerebral la cual por lo general se realiza post
mortem. Se puede hacer la búsqueda de la proteína 14-3-3 en líquido cefaloraquídeo y en contexto
de un cuadro clínico altamente sugerente tiene una sensibilidad y especificidad del 90% para ECJ
(162).
esporádica, siendo mucho menor su utilidad en las otras formas

DEMENCIA POST TRAUMÁTICA

De acuerdo a los criterios de DSM IV se define a la demencia postraumática como resultado de un

efecto fisiopatológico directo de trauma cráneo encefálico, en el cual el grado y tipo de deterioro
(164).
cognitivo dependerán de la localización y extensión de la lesión

Suele no ser progresiva, excepto en el caso de traumatismos repetitivos como en la demencia

pugilística (del boxeador) o del jugador de futbol americano.

Se desconoce la causa exacta de la demencia por TCE, pero se cree esta ligado al trauma en sí,
con laceraciones, hematomas, hemorragias, infartos, fracturas y a los fenómenos asociados como
hipoxia, edema, modificaciones del flujo sanguíneo y/o aumento de la presión intracerebral. En la
mayoría de los casos se ha encontrado daño axonal difuso asociado al momento de la necropsia.
Existen a nivel molecular cambios metabólicos asociados como oxidación, aumento del lactato y se
ha llegado a comparar con efecto similares a los que se presentan en un ictus.

28
Los síntomas suelen presentarse más comúnmente en pacientes con coma prolongado o
traumatismos repetitivos. Y pueden asociarse otras manifestaciones neurológicas motoras y
sensitivas y en cambios en el estado de ánimo y afecto.

La demencia pugilística se caracteriza por presentar alteración en la memoria sobretodo reciente,

síntomas extrapiramidales o cerebelosos y alteraciones en la personalidad.

El único tratamiento efectivo conocido es la prevención, una vez instaurada la sintomatología se

deberá dar apoyo para control de los trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad) y conductuales
(agitación, agresividad). Se sugiere que los familiares y/o cuidador ingresen a un programa donde
(164).
adquieran educación, entrenamiento y apoyo en relación al cuidado que requiere el paciente

DEMENCIA CORTICO-BASAL

La degeneración corticobasal (DCB) es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por

perdida neuronal, gliosis y deposito de proteína Tau en la neocorteza, ganglios basales y talo
(165)
cerebral.

Existen varios criterios diagnósticos aunque ninguno de ellos validados realmente, dado que la
(27)
mayoría de ellos están basados en un consenso de expertos o revisión de casos . Se considera
que los síntomas más característicos son la demencia con trastornos motores asimétricos, de
predominio en extremidades superiores: apraxia, distonía, acinesia, rigidez, síndrome de la mano
extraña o “alienígena” y pérdida sensorial. Menos de un tercio de los pacientes muestran mejoría
(165).
inicial tras la administración de levodopa Los criterios de exclusión tomados en cuenta según
Lang y col. son demencia temprana, parálisis supranuclear vertical, temblor en reposo, respuesta
sostenida a levodopa, alteraciones autonómicas importantes o lesiones por imagen que indiquen
otra patología. Existe una variante no motora de DCB, caracterizada por inicio temprano de
demencia y posteriormente con la sintomatología motora de tipo Parkinsonismo. Hasta el momento
no existen estudios de imagen válidos que apoyen el diagnóstico. Existe evidente asimetría en las
estructuras anatómicas cerebrales en los estudios por PET SCAN pero no se aconseja la
realización de este estudio de manera rutinaria ya que suele presentar alto grado de falsos
positivos.

CUIDADOR DEL PACIENTE CON DEMENCIA

Como hemos revisado anteriormente la demencia impacta a nivel físico, mental del paciente, en su
ámbito familiar, social y económico. Esta situación afecta finalmente a la calidad de vida del
167
paciente y su cuidador. (Rosas-Carrasco O 2010) . Un aspecto fundamental que no debemos
olvidar cuando atendemos a un paciente con demencia es la salud del cuidador: El cuidador
primario es la persona que más contacto tiene con el paciente y conoce más sobre su entorno,
puede ser familiar (remunerado o no) o no familiar (por lo regular remunerado). (Guerra-Silla 2011)
168

Repercusiones del cuidado. Es frecuente que el cuidador de un enfermo con demencia centre su
atención y vierta gran parte de su energía en esta labor, descuidando, no en pocas ocasiones, su
propia persona, su trabajo y a otros miembros de la familia. El cuidador suele desatender sus
propios intereses ocasionándole ansiedad, angustia, depresión y aislamiento social (Intrieri y Rapp,
169
1994) . Es muy común que no cuente con una persona que escuche sus problemas, que lo
aliente y que le oriente en situaciones nuevas o de crisis. Cuando el cuidador es viejo, puede
enfermar e incluso morir antes que el paciente al que está cuidando.

29
El desgaste económico se presenta cuando tienen que sacrificarse algunas necesidades básicas o
hasta los placeres más elementales para poder hacer frente a gastos imprevistos, que en
ocasiones incluyen la contratación de personal de apoyo. La salud física se merma grandemente
cuando el cuidador tiene que realizar maniobras de movilización que a veces rebasan su
capacidad, ocasionando incluso lesiones músculo-esqueléticas, pérdida del apetito, trastornos del
sueño, fatiga crónica, incapacidad para relajarse, aparición y/o agudización de enfermedades
crónicas.

Tales esfuerzos, sin el debido descanso, pueden contribuir en la aparición del colapso o una gran
sobrecarga del cuidador, situación que repercutirá negativamente en la atención del enfermo.
170
(Rosas-Carrasco O, 2011)

Estrategias para prevenir y/o disminuir la sobrecarga del cuidador.

 Es importante informar o asesorar a la familia sobre los cuidados del enfermo con
demencia, lo cual es un punto clave en las estrategias que aminoran la sobrecarga. Esta
información y recomendación deberá realizarse preferentemente (Signe A y Elmstáhi S.,
171
2008) . A todo cuidador debe explicárseles la naturaleza de los problemas cognitivos y
conductuales de esta enfermedad, de las consecuencias de éstos, de sus manifestaciones
y de las incapacidades a las que conduce. La educación del familiar con respecto a la
enfermedad demencial permitirá una mejor aceptación de la misma y le ayudará a
prepararse para enfrentar y lidiar mejor con sus manifestaciones clínicas, lo cual permitirá
mejorar la calidad de atención brindada y reducir el grado de agobio o sobrecarga que con
frecuencia se puede experimentar como cuidador durante el curso del padecimiento.
 Sugerir la búsqueda de un grupo de apoyo en donde puedan expresar su sentir, comparar,
compartir experiencias y así aminorar la sobrecarga. (Signe A y Elmstáhi S., 2008, Chu H
171, 172,173
et al., 2011, Gräsel E et al., 2010)
 Buscar la ayuda de otros familiares, quienes deberán contribuir con tiempo de cuidado y/o
dinero si es posible; para la contratación de personal capacitado o de alguna asistencia
institucional para que el cuidador principal pueda tener espacios propios “respiros” para su
auto-cuidado (atención médica, intereses, actividades, pasatiempos propios que
promuevan una mayor satisfacción personal que ayudarán sin duda alguna a aminorar la
169
sobrecarga. (Intrieri y Rapp., 1994) .
 A todo cuidador se debe recomendar acudir con el profesional de salud capacitado para
recibir en determinadas situaciones ayuda más personalizada como psicoterapia,
174
asistencia psicoeducativa. (de la Cuesta-Benjumea C., 2011)

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