Sunteți pe pagina 1din 125

Recuperare cardiovasculară

Autori
Dana Pop, Dumitru Zdrenghea, Radu Roşu, Gabriel Guşetu,
Lucian Mureşan, Gabriel Cismaru, Bogdan Caloian, Horaţiu Comşa
Recuperare cardiovasculară
Manual pentru studenţii de la Programul de studiu
Balneofiziokinetoterapie şi Recuperare Medicală

E ditur a M edica lă Univ er s ita r ă „ Iu liu H a ţiega nu ”


Cluj-Napoca
2016
Corectură şi tehnoredactare: Corina Mărgineanu-Taşcu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României


Recuperare cardiovasculară : manual pentru studenţii de la Programul
de studiu Balneofiziokinetoterapie şi Recuperare medicală / Dana Pop,
Dumitru Zdrenghea, Radu Roşu, .... - Cluj-Napoca : Editura Medicală
Universitară "Iuliu Haţieganu", 2016
Conţine bibliografie
ISBN 978-973-693-721-7

I. Pop, Dana
II. Zdrenghea, Dumitru
III. Roşu, Radu

616.1

© Autorii
Drenajul abdominal

Cuprins

I. Factorii de risc cardiovascular ............................................................................ xx


II. Riscul cardiovascular ........................................................................................ xx
III. Prevenţia cardiovasculară .................................................................................. xx
IV. Testarea de efort ............................................................................................... xx
V. Interpretarea testului de efort – date electrocardiografice ................................... xx
VI. Interpretarea testului de efort – date nonelectrocardiografice ............................. xx
VII. Indicaţiile recuperării cardiovasculare ............................................................... xx
VIII. Recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică – faza I de recuperare ............ xx
IX. Recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică – faza I-II de recuperare ......... xx
X. Recuperarea bolnavilor cu insuficienţă cardiacă ................................................. xx
XI. Recuperarea după chirurgia cardiacă ................................................................. xx
XII. Recuperarea bolnavilor cu dispozitive implantabile ........................................... xx
XIII. Recuperarea la femei ........................................................................................ xx
XIV. Recuperarea la vârstnici ................................................................................... xx
Bibliografie .............................................................................................................. xx
Anexă ...................................................................................................................... xx

5
Recuperare cardiovasculară

Abrevieri
AVC accident vascular cerebral
BAV bloc atrio-ventricular
BCV boală cardiovasculară
CI cardiopatie ischemică
CRT-D cardiac resynchronization therapy - defibrillator
CRT-P cardiac resynchronization therapy - pacemaker
CT tromografie computerizată
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
DZ diabet zaharat
ECG electrocardiogramă
EV extrasistole ventriculare
FC frecvenţă cardiacă
HTA hipertensiune arterială
IC insuficienţă cardiacă
ICD implantable cardioverter - defibrillator
IM insuficienţă mitrală
IMA infarct miocardic acut
IMC indice masă corporală
LVAD left ventricular assist device
PaO2 presiune parţială arterială a oxigenului
PTCA percutaneous transluminal coronary angioplasty
RFG rata filtrării glomerulare
TAD tensiune arterială diastolică
TAS tensiune arterială sistolică
TCo colesterolul total
TV tahicardie ventriculară
TG trigliceride
VD ventricul drept
VS ventricul stâng
VT ventilatory threshold
WPW Wolf – Parkinson – White (sindrom)

6
Factorii de risc cardiovascular

I. FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR


În mod clasic, factorii de risc cardiovascular se împart în factori de risc
modificabili (asupra cărora putem interveni) şi nemodificabili.
Din prima categorie fac parte: fumatul, hipertensiunea arterială, diabe-
tul zaharat, obezitatea, dislipidemiile, sindromul metabolic, sedentarismul,
stresul psihosocial. Vârsta, sexul subiectului şi antecedentele heredocolaterale
reprezintă factori de risc nemodificabili.
În continuare, vom expune pe scurt principalele caracteristici ale fie-
căruia dintre aceşti factori de risc.
Vârsta şi sexul. Până nu demult se considera că bolile cardiovasculare
„aparţin” sexului masculin, femeile fiind protejate hormonal faţă de bolile
cardiace. După menopauză însă, prevalenţa bolilor cardiovasculare devine
crescută şi la femei. Se consideră că vârsta de „risc” este de peste 55 de ani la
bărbaţi şi de peste 65 de ani la femei. În prezent, în Europa mortalitatea car-
diovasculară (cauzată de cardiopatie ischemică, accident vascular cerebral şi
alte boli cardiovasculare) ocupă primul loc, fiind mai crescută la femei – 49%
decât la bărbaţi – 40%.
Antecedentele heredocolaterale. Existenţa unor boli sau decese de
cauze cardiovasculare survenite prematur, sub vârsta de 55 de ani la bărbaţi şi
65 de ani la femei, reprezintă factori de risc cardiovascular foarte importanţi.
Hipertensiunea arterială. Prezenţa hipertensiunii arteriale (HTA)
creşte riscul de apariţie a aterosclerozei, cardiopatiei ischemice, accidentelor
vasculare cerebrale, insuficienţei cardiace, arteriopatiilor periferice, insufici-
enţei renale şi fibrilaţiei atriale. De fapt, hipertensiunea arterială reprezintă
factorul de risc cardiovascular care determină cea mai mare mortalitate
cardiovasculară. În lume, se înregistrează anual peste 9,4 milioane de decese
cauzate de hipertensiunea arterială. În mod ideal, valorile tensiunii arteriale
trebuie să fie mai mici de 120/80 mmHg, atunci când tensiunea arterială este
luată la cabinetul medical după 5-10 minute de odihnă. Diagnosticul de
hipertensiune se pune atunci când valorile tensiunii arteriale sunt mai mari de
140/90 mmHg. Hipertensiunea arterială poate fi moştenită, genetică, situaţie
care apare la 80-90% dintre pacienţi, şi se numeşte în mod generic esenţială.

7
Recuperare cardiovasculară

Într-o proporţie 10-20% are cauze reprezentate de boli renale, endocrine,


cerebrale, consumul unor medicamente (antiinflamatoare nonsteroidiene,
anticoncepţionale orale) sau cardiace – în acest din urmă caz purtând numele
de hipertensiune arterială secundară.
Prevalenţa hipertensiunii arteriale în România este de 41%.
Fumatul reprezintă unul dintre cei mai importanţi factori de risc
modificabili. Prezenţa sa este însoţită de creşterea riscului de apariţie a bolilor
cardiovasculare, dar şi a unor diverse tipuri de cancere, în special cancerul
bronhopulmonar. El este cel mai modificabil factor de risc, renunţarea la
fumat ducând în mod clar la scăderea riscului cardiovascular. Adoptarea unor
măsuri legislative şi de prevenţie a determinat în ţările dezvoltate o scădere
evidentă a prevalenţei fumatului, pe când în ţările în curs de dezvoltare,
printre care şi România, a avut loc o creştere alarmantă a acestuia, în special
în rândul populaţiei foarte tinere. Din punct de vedere cardiovascular, fumatul
favorizează apariţia plăcii de aterom şi progresia ei, cu dezvoltarea cardio-
patiei ischemice sau a unor arteriopatii periferice. La bolnavii cu cardiopatie
ischemică constituită, fumatul creşte riscul de aritmii şi de moarte subită
cardiacă. Prevalenţa fumatului în România este de 21,7%.
Dislipidemia. Existenţa unor modificări în ceea ce priveşte nivelul
seric al fracţiunilor lipidice poartă numele de dislipidemie. Există mai multe
fracţiuni lipidice, în mod tradiţional vorbindu-se despre colesterol „bun” şi
colesterol „rău”. În mod real, există un singur colesterol, care pătrunde în
peretele arterial legat de lipoproteine, adică, LDL-colesterolul. Astfel, nivelul
LDL-colesterolului reflectă severitatea aterosclerozei, de unde denumirea de
colesterol rău. În schimb, colesterolul extras din peretele arterial prin cuplare
cu alte substanţe poartă denumirea de HDL-colesterol – colesterolul bun. În
componenţa colesterolului total (TCo) intră într-o proporţie mare LDL-
colesterolul şi de aceea şi nivelul său este o măsură a riscului aterogen.
La populaţia generală colesterolul se consideră normal dacă este sub
200 mg/dl sau, mai nou, sub 175 mg/dl. La bolnavii cardiovasculari, valoarea
sa trebuie să fie de sub 155 mg/dl.
La subiecţii fără risc cardiovascular, valorile LDL-Co trebuie să fie sub
160 mg/dl sau ideal mai puţin de 130 mg%. Pentru cei care au deja o pato-
logie cardiovasculară diagnosticată, se recomandă ca LDL-Co să fie < 100
mg/dl sau optim < 70 mg/dl.

8
Factorii de risc cardiovascular

Pentru HDL-Co valorile trebuie să depăşească 40 mg/dl la bărbaţi şi 50


mg/dl la femei. Mai există încă o fracţiune lipidică care poartă denumirea de
trigliceride (TG), care favorizează în mod indirect apariţia aterosclerozei.
Trigliceridele au valori crescute mai ales la bolnavii cu supragreutate sau
obezitate, cei cu diabet zaharat sau după consumul crescut de alcool. Valorile
considerate normale sunt sub 150 mg/dl. Prevalenţa dislipidemiei în România
este de 80%.
Obezitatea este definită în prezent prin măsurarea circumferinţei
abdominale, în sensul că, atunci când această circumferinţă depăşeşte 80 cm
la femei şi 94 cm la bărbaţi, riscul de a face o boală de inimă este crescut. Şi
această problemă este discutabilă pentru că în anumite regiuni ale globului, în
care oamenii au o greutate mai mare, limita superioară a normalităţii
circumferinţei abdominale este mai înaltă (SUA – 88 la femei, 102 la bărbaţi).
Prevalenţa generală în România este de 21,3%, fiind mai frecventă la
bărbaţi (23%), decât la femei (20,3%).
Diabetul este diagnosticat prin creşterea glicemiei peste valorile
normale, de 126 mg/dl. Există două mari tipuri de diabet zaharat (DZ). Diabe-
tul zaharat de tip I este un diabet aproape în exclusivitate moştenit, care apare
la vârste tinere, iar diabetul zaharat de tip II apare după vârsta de 40-50 de ani
şi are o componentă ereditară, dar la care se adaugă o serie de factori de risc
cardiovascular, cum ar fi supragreutatea şi obezitatea. În România, prevalenţa
diabetului la populaţia cu vârste între 20 şi 79 de ani este de 11,6%.
Stresul psihosocial. Reprezintă în prezent un important factor de risc
cardiovascular. Anxietatea, depresia, stresul de la locul de muncă exercită
efecte dovedite asupra apariţiei şi agravării unor boli cardiovasculare.
Consumul de alcool în cantităţi moderate poate exercita efecte
benefice cardioprotectoare: 20 g/zi la bărbaţi (2 pahare) şi 10 g/zi la femei (1
pahar). Consumul de alcool în exces joacă un rol important în apariţia unor
boli cardiovasculare, cum ar fi cardiomiopatia dilatativă şi fibrilaţia atrială.
Sedentarismul, lipsa activităţii fizice, alimentaţia nesănătoasă repre-
zintă factori de risc importanţi, implicaţi în apariţia cardiopatiei ischemice.
O altă împărţire a factorilor de risc cardiovascular este în factori
cardioprotectori (alimentaţia sănătoasă, exerciţiul fizic, consumul moderat de
alcool) şi factori de risc negativi (dislipidemia, hipertensiunea arterială, dia-
betul zaharat, fumatul, obezitatea, stresul psihosocial). Aceşti factori de risc

9
Recuperare cardiovasculară

cardiovascular, cu efecte negative, sunt implicaţi, de fapt, în patogeneza


aterogenezei, veriga principală a tuturor bolilor cardiovasculare. Tabelul I
sintetizează principalii factori de risc cardiovascular.
Tabelul I. Factorii de risc cardiovascular

Factori de risc Fa ctori de risc Factori de risc protectori


modificabili ne modifica bili
Fumatul Vârsta HDL-colesterol crescut
Dislipidemia: Sexul (masculin) Consumul de alcool în cantitate
- LDL-colesterol moderată:
crescut - bărbaţi 2 pahare (20 g)/zi
- Trigliceride crescute - femei 1 pahar (10 g)/zi
Hipertensiunea arterială Factorii genetici Activitatea fizică
Diabetul zaharat Dieta bogată în fructe, legume
Obezitatea
Stresul psihosocial

10
Riscul cardiovascular

II. RISCUL CARDIOVASCULAR


În general, riscul este definit ca probabilitate statistică pentru apariţia
unui eveniment într-o perioadă de timp dată.
Riscul de apariţie a unei boli poate fi exprimat în valoare absolută (risc
absolut) când reprezintă câte persoane dintr-o populaţie cunoscută vor
dobândi boala într-o perioadă de timp (se exprimă, de regulă, în procente) sau
poate fi exprimat ca valoare relativă (risc relativ), şi în acest caz el ne indică
de câte ori este mai mare probabilitatea ca indivizii dintr-o populaţie care sunt
expuşi la un factor favorizant al bolii vor dobândi această boală, comparativ
cu indivizii din aceeaşi populaţie care nu sunt expuşi la factorul favorizant
respectiv. De exemplu, să presupunem că într-un grup de tineri (numit generic
populaţie) există 100 de fumători şi după 10 ani se constată că 40 de persoane
din grupul fumătorilor au dobândit o bronşită cronică; riscul absolut pentru
îmbolnăvirea de bronşită cronică este în rândul fumătorilor de 40/100 (40%);
dacă într-un al doilea grup de 100 de tineri, de data aceasta nefumători, se
constată că 5 tineri au dobândit această boală după 10 ani, se va spune că
riscul absolut pentru bronşita cronică în rândul nefumătorilor este de 5/100
(5%). Riscul relativ este un parametru care compară cele două populaţii (fu-
mători / nefumători) din punctul de vedere al apariţiei bronşitei cronice după
10 ani şi se calculează că raportul dintre cele două riscuri absolute, respectiv
40/5 = 8. Deci riscul relativ pentru îmbolnăvirea de bronşită cronică în rândul
fumătorilor este de 8. Cu alte cuvinte, probabilitatea ca o persoană care fu-
mează să dobândească după 10 ani bronşită cronică este de 8 ori mai mare
decât probabilitatea îmbolnăvirii de bronşită pentru un nefumător.
Aşa cum s-a arătat în exemplul precedent şi aşa cum au constatat încă
din Antichitate personalităţi ale vremii preocupate de medicină, o boală poate
să apară la o vârstă mai tânără şi să evolueze mai rapid şi cu mai multe com-
plicaţii atunci când există anumite condiţii. Aceste condiţii, în medicina
modernă, poartă denumirea de factori de risc.
Riscul cardiovascular se referă la probabilitatea de a dobândi o boală
cardiovasculară sau una din complicaţiile acesteia într-o perioadă de timp (de
regulă, riscul se calculează la 10 ani). Bolile cardiovasculare sunt acele boli

11
Recuperare cardiovasculară

ale aparatului circulator produse de apariţia aterosclerozei (a plăcii de aterom


la nivelul pereţilor arteriali): accidentul vascular cerebral, cardiopatia ische-
mică cu toate formele sale (de la angina pectorală stabilă şi până la infarctul
miocardic acut), arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare sau afecţiuni
aterosclerotice din alte teritorii (ischemia mezenterică, stenoza de arteră
renală). Termenii de risc cardiovascular şi factori de risc cardiovascular apar
la mijlocul secolului trecut, când un grup de cercetători conduşi de medicul
Thomas Dawber de la Universitatea din Boston iniţiază un studiu amplu de
urmărire a apariţiei bolilor cardiovasculare într-o populaţie de aproximativ
5000 de persoane din oraşul Framingham. Studiul, început în 1948, continuă
şi astăzi, prin luarea în evidenţă a nepoţilor primilor participanţi; în cei
aproape 70 de ani de urmărire a circa 20 000 de persoane aparţinând la trei
generaţii, s-a putut constata şi demonstra prin calcule statistice că obezitatea,
dislipidemiile, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, fumatul, ereditatea
sunt factori care favorizează apariţia bolilor cardiovasculare. Mai mult, acest
număr impresionant de subiecţi urmăriţi, precum şi perioada îndelungată de
urmărire le-a permis cercetătorilor să stabilească, tot prin metode statistice,
care este ponderea fiecăruia dintre aceşti factori, cu alte cuvinte, cât este de
„periculos” fiecare factor în parte şi cum creşte riscul de apariţie a bolii atunci
când unii sau alţii dintre aceşti factori coexistă la un acelaşi individ.
Rezultatele studiilor Framingham au fost confirmate şi completate de
studii similare, desfăşurate concomitent în diferite ţări ale Europei şi în
America de Nord; datele provenite din aceste studii au stat la baza elaborării
unor metode foarte accesibile de estimare a riscului cardiovascular, adică a
unor metode care să îşi păstreze acurateţea, dar care să fie rapide şi uşor de
aplicat, astfel încât să poată fi utilizate de către personalul medical pentru un
număr cât mai mare de pacienţi.
Două dintre aceste metode de estimare a riscului cardiovascular sunt
grila SCORE şi scorul de risc Framingham.
Grila SCORE reprezintă o „hartă” cu ajutorul căreia se poate aprecia
riscul ca un subiect să decedeze ca urmare a unei boli cardiovasculare în
următorii 10 ani. Aceasta a fost concepută de Societatea Europeană de
Cardiologie. Există două mari categorii de astfel de hărţi: una pentru ţările cu
risc cardiovascular crescut (printre care şi România) (figura 1) şi una pentru
ţările cu risc cardiovascular scăzut.

12
Riscul cardiovascular

Fiecare hartă are două secţiuni: o secţiune pentru femei şi alta pentru
bărbaţi, luându-se în considerare statutul de fumători sau nefumători al
acestora. Totodată, pentru calculul riscului, se mai ia în considerare valoarea
colesterolului total, a tensiunii arteriale sistolice şi vârsta persoanei
respective. Semnificaţia fiecărui scor obţinut, luând în calcul aceşti parametri,
este explicată în cadrul grilei/hărţii SCORE, după cum se poate observa în
figura 1.

Fig. 1. Grila SCORE de mortalitate cardiovasculară de 10 ani pentru populaţia


generală în ţările cu risc crescut, printre care şi România (A); scala de risc
cardiovascular pentru mortalitatea cardiovasculară la tineri (B)

13
Recuperare cardiovasculară

Conform Societăţii Europene de Cardiologie (şi grilei SCORE), subiec-


ţii se pot împărţi în mai multe categorii de risc cardiovascular:
Risc cardiovascular foarte crescut, dacă este prezentă una sau mai multe din
condiţiile:
- BCV documentată prin testare invazivă sau noninvazivă, infarct
miocardic în antecedente, revascularizare coronariană, alte proceduri
de revascularizare arterială, accident vascular ischemic, boală arterială
periferică
- Pacienţii cu diabet zaharat tip II şi tip I şi afectarea organelor ţintă (de
ex., microalbuminuria) sau prezenţa altor factori de risc cardiovas-
cular
- Pacienţii cu boală renală cronică severă (RFG < 30 ml/min/1,73 m2)
- Risc SCORE calculat ≥ 10%
Risc cardiovascular crescut:
- Creşteri marcate ale unui singur factor de risc, precum dislipidemiile
familiale sau HTA severă
- Pacienţii cu diabet zaharat tip II şi tip I fără afectarea organelor ţintă
şi fără prezenţa altor factori de risc cardiovascular
- Pacienţii cu boală renală cronică moderată (RFG între 30-59
ml/min/1,73 m2)
- Risc SCORE calculat între 5-10%
Risc cardiovascular moderat:
- Risc SCORE calculat între 1-5%
Risc cardiovascular scăzut:
- Risc SCORE calculat < 1%
Scorul Framingham se utilizează în SUA (figurile 2 şi 3). Pentru
calculul riscului se va ţine cont de sexul bolnavului, vârsta sa, nivelul LDL-
colesterolului sau colesterolului total, HDL-colesterolului, tensiunea arterială,
prezenţa sau absenţa diabetului zaharat, prezenţa sau absenţa fumatului. În
baza acestora se realizează un scor şi se determină riscul de a dezvolta unui
eveniment cardiovascular în următorii 10 ani. Riscul este considerat foarte
mare atunci când probabilitatea de evenimente cardiovasculare depăşeşte
30%, este mare când depăşeşte 20%, este moderat la procente de 10-20%,
redus la 5-10% şi foarte redus sub 5%.

14
Riscul cardiovascular

Fig. 2. Scorul Framingham – riscul de a dezvolta boală cardiovasculară


în următorii 10 ani (femei)

15
Recuperare cardiovasculară

Fig. 3. Scorul Framingham – riscul de a dezvolta boală cardiovasculară


în următorii 10 ani (bărbaţi)

Calcularea acestor scoruri de risc şi stabilirea riscului cardiovascular al


fiecărei persoane trebuie făcute din raţiuni practice. Aplicarea măsurilor de
prevenţie, despre care se va discuta în continuare, nu poate fi făcută în mod

16
Riscul cardiovascular

identic pentru toţi indivizii unei populaţii, deoarece nu este cost-eficientă.


Pentru o persoană care se află la risc de peste 30% (conform Framingham) de
a dobândi o boală cardiovasculară peste 10 ani, trebuie aplicate măsuri mai
intense de diminuare a factorilor de risc (de exemplu, includere în programe
de educaţie pentru renunţarea la fumat sau programe de antrenament fizic
pentru reducerea greutăţii corporale, a nivelului lipidelor serice etc.), măsuri
care nu s-ar justifica din punctul de vedere al costului pentru o persoană cu un
risc de numai 2-3%, pentru care ar fi suficiente măsuri de prevenţie mai
simple, de exemplu sfaturi de practicare regulată a unor activităţi sportive sau
consiliere privind alimentaţia sănătoasă. Includerea persoanelor cu risc mic în
programe mai complexe de prevenţie ar fi dificilă şi din punctul de vedere al
logisticii, dacă se are în vedere că, odată cu scăderea riscului, dimensiunea
populaţiei creşte (persoanele cu risc cardiovascular redus sunt mai numeroase
decât cele cu risc înalt şi foarte înalt).
Concluzionând, vom spune că riscul cardiovascular sau probabilitatea
ca o persoană să dobândească o boală cardiovasculară poate fi estimat în baza
factorilor de risc pe care îi însumează persoana respectivă; această estimare
este facilitată de existenţa scorurilor de risc, scoruri care trebuie calculate în-
totdeauna înainte de începerea oricărui program de prevenţie a bolilor cardio-
vasculare, cu scopul de aplicare a măsurilor adecvate pentru fiecare individ şi,
în final, de creştere a eficienţei acestor programe de prevenţie.

17
Recuperare cardiovasculară

III. PREVENŢIA CARDIOVASCULARĂ


În mod clasic, prevenţia cardiovasculară cuprinde prevenţia primară şi
prevenţia secundară. Prevenţia primară se adresează subiecţilor cu factori de
risc cardiovascular care trebuie identificaţi şi trataţi corespunzător, pentru ca
aceştia să nu poată interveni în apariţia bolilor cardiovasculare. Vorbim de
prevenţie secundară, în condiţiile în care există deja boli cardiovasculare şi
trebuie luate anumite măsuri pentru a împiedeca apariţia altor evenimente
(complicaţii) cardiovasculare.
În prezent însă, există o tendinţă clară de a se vorbi de o singură pre-
venţie cardiovasculară, cu obiective unice, care să ducă la reducerea morbi-
dităţii şi mortalităţii cardiovasculare.
Există trei mari obiective ale prevenţiei cardiovasculare: modificarea
stilului de viaţă, prescrierea unui tratament medicamentos pe termen lung care
să cuprindă medicamente cu efecte cardioprotectoare şi includerea bolnavilor
cu boli cardiovasculare în programe de recuperare cardiovasculară.
Modificarea stilului de viaţă
Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi World Heart Federation, având în
vedere faptul că la nivel mondial bolile cardiovasculare determină cea mai
mare mortalitate, şi-au propus reducerea acestor decese premature cu 25%
până în anul 2025, în principal prin măsuri de modificare a stilului de viaţă:
reducerea cu 30% a fumatului şi consumului de alimente foarte sărate, redu-
cerea cu 10% a sedentarismului şi a consumului în exces de alcool, scăderea
cu 25% a prevalenţei hipertensiunii arteriale şi creşterea cu 0% a prevalenţei
diabetului zaharat şi a obezităţii.
Schimbarea stilului de viaţă include măsuri care se adresează unui stil
de viaţă sănătos: alimentaţie sănătoasă, renunţarea la fumat, evitarea stresului
şi combaterea sedentarismului.
O alimentaţie sănătoasă din punct de vedere cardiovascular trebuie să
respecte anumite reguli:
- nu mai mult de 5 g/zi sare;
- 30-45 g de fibre pe zi, din cereale integrale, fructe şi legume;
- 200 g de fructe pe zi (2-3 porţii);

18
Prevenţia cardiovasculară

- 200 g de legume pe zi (2-3 porţii);


- peşte cel puţin de 2 ori pe săptămână, dintre care o porţie să fie de
peşte gras;
- consumul de băuturi alcoolice ar trebui să fie limitat la două pahare pe
zi (20 g/zi de alcool) pentru bărbaţi şi un pahar pe zi (10 g/zi de
alcool) pentru femei;
- acizii graşi saturaţi să reprezinte mai puţin de 10% din aportul ener-
getic total, prin înlocuirea lor cu acizi graşi polinesaturaţi;
- acizi graşi trans-nesaturaţi: cât mai puţini posibil, preferabil să nu
provină din alimente procesate, şi < 1% din totalul aportului energetic
de origine naturală;
- 30 grame nuci nesărate zilnic;
- se va descuraja consumul de băuturi carbogazoase cu conţinut de
zaharuri.
Aceste recomandări se bazează pe dovezile din diferite studii. Astfel,
consumul de fructe şi vegetale de cel puţin trei gustări zilnic scade riscul
cardiovascular cu 27%. Reducerea riscului se corelează cu creşterea număru-
lui de gustări de fructe. Totodată, aportul de vegetale verzi şi alimente bogate
în carotenoizi şi vitamina C contribuie în mod special la scăderea acestui risc.
Consumul zilnic de cel puţin 4,5 g cereale determină scăderea cu 20% a
riscului de cardiopatie ischemică şi cu 11% a riscului de deces prin această
afecţiune.
Consumul de nuci la bărbaţi de cel puţin 2 ori pe săptămână a redus cu
47% riscul de moarte subită şi cu 30% riscul de moarte prin boală corona-
riană. Riscul de infarct miocardic nonfatal a fost cu 35% mai mic la femeile
care au consumat 150 g de nuci pe săptămână, comparativ cu un consum sub
30 g pe lună. În general, consumul de 30 de grame de nuci pe zi, scade riscul
cardiovascular cu 30%.
Consumul de peşte, mai ales cel bogat în acizi omega-3, are importante
efecte cardioprotectoare. Mecanismele prin care acizii omega realizează
aceste efecte sunt reprezentate de: efecte antitrombotice, efecte antiaterogene,
ameliorarea disfuncţiei endoteliale, reducerea susceptibilităţii la aritmii ven-
triculare. Datele din literatura de specialitate au demonstrat o scădere cu până
la 52% a morţii subite cardiace în rândul bărbaţilor consumatori de peşte de
cel puţin o dată pe săptămână.

19
Recuperare cardiovasculară

Din punct de vedere al dietelor, se descrie chiar o piramidă a alimen-


telor (fig. 4), baza sa fiind reprezentată de alimentele care ar trebui consumate
zilnic, iar vârful de o serie de alimente care ar trebui să fie evitate.

Fig. 4. Piramida alimentelor

Redăm mai jos două modele tradiţionale de dietă care ar putea fi


aplicate la anumite categorii de pacienţi cardiovasculari:
Model de dietă tip DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
pentru un consum de până la 2000 kcal (pentru pacienţii cu hipertensiune
arterială):
 Cereale – 6-8 porţii/zi
 Legume – 4-5 porţii/zi
 Fructe – 4-5 porţii/zi
 Lactate sărace în grăsimi 2-3 porţii/zi
 Carne slabă, carne de pasăre şi peşte – 170-200 g/zi

20
Prevenţia cardiovasculară

 Nuci şi legume – 4-5 porţii/zi


 Grăsimi şi uleiuri – 2-3 porţii/zi
 Dulciuri < 5 porţii/zi
Evident, se adaugă recomandarea de consum de sub 5 grame de sare/zi.
1 porţie de fructe conţine:
 1 fruct de mărime medie sau
 ¼ pahar fructe uscate sau
 ½ pahar fresh sau
 ½ pahar fructe din conservă sau
 ½ pahar suc de fructe
1 porţie de legume conţine:
 1 pahar verdeţuri frunze sau
 ½ pahar zarzavaturi, legume mărunţite, fierte sau crude sau
 ½ pahar suc de legume
[După: Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the
American Heart Association Nutrition Committee. Circulation. 2006 Jul 4;114(1):82-96].

Model de dietă pentru controlul dislipidemiilor. Se poate utiliza o dietă


care cuprinde 2 faze, după cum urmează:
1. În faza I, principalele principii alimentare se vor recomanda astfel:
a. Grăsimi totale < 30% din aportul caloric total
b. Acizi graşi saturaţi 8-10%
c. Acizi graşi polinesaturaţi < 10%
d. Acizi graşi mononesaturaţi < 15%
e. Carbohidraţi >= 55%
f. Proteine - 15%
g. Colesterol alimentar < 300 mg/zi
Total caloric – în acord cu menţinerea greutăţii corporale optime.
2. În faza II, consumul principiilor alimentare va fi identic, cu excepţia:
- Acizi graşi saturaţi < 7% din totalul caloric
- Colesterol alimentar < 200 mg/zi
[După: Prevalence of high blood cholesterol among US adults. An update based on
guidelines from the second report of the National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel. JAMA. 1993 Jun 16;269(23):3009-14]. citare mai recentă nu există?

21
Recuperare cardiovasculară

În tabelul II sunt sintetizate date despre energia nutritivă conţinută în


cele mai importante principii nutritive.
Tabelul II. Energia nutritivă conţinută în cele mai importante principii nutritive
Principii nutritive % Energia totală
Hidrocarbonate 45-60
Zahăr < 10
Proteine 15-25
Grăsimi totale 25-30
Grăsimi saturate <8
Grăsimi mononesaturate 10-20
Grăsimi polinesaturate 5
Colesterol < 200 g
Fibre alimentare 30-40 g/zi (jumătate fibre solubile)

Necesarul caloric în funcţie de sex, pe grupe de vârstă şi grade de


activitate fizică este redat în tabelul III.

Tabelul III. Necesarul caloric estimate pe vârste, sex şi grade de activitate fizică (pentru
menţinerea greutăţii) [după Dietary Guidelines for Americans, 2010, http://www.cnpp.usda.gov/
publications/dietaryguidelines/2010/policydoc/policydoc.pdf]

Sex Vârstă Sede nta r Moderat activ Activ


Femei 14-18 1800 2000 2400
19-30 1800-2000 2000-2200 2400
31-50 1800 2000 2200
> 50 1600 1800 2000-2200
Bărbaţi 14-18 2000-2400 2400-2800 2800-3200
19-30 2400-2600 2600-2800 3000
31-50 2200-2400 2400-2600 2800-3000
> 50 2000-2200 2200-2400 2400-2800

Fumatul
Acest obicei va fi descurajat la toate categoriile de pacienţi. Renunţarea
la fumat este însoţită de o scădere a riscului de apariţie a infarctului miocardic
de până la 17%. În mod concret, se pot lua următoarele măsuri simple (stra-
tegia celor cinci A):

22
Prevenţia cardiovasculară

- ASK (întreabă) – subiectul sau bolnavul vor fi întrebaţi sistematic


despre statusul de fumător sau cu fiecare ocazie care se iveşte
- ADVISE (sfătuieşte) – toţi fumătorii vor fi sfătuiţi să renunţe la fumat
- ASSESS (evaluează) – se va determina gradul de dependenţă şi
disponibilitatea de a renunţa la fumat pentru fiecare individ în parte
- ASSIST (asistă) – împreună cu pacientul se va stabili o strategie de
renunţare la fumat, incluzând şi stabilirea unui termen pentru această
renunţare, consiliere comportamentală şi suport farmacologic
- ARRANGE (stabileşte) – se va stabili un program de evaluare
periodică

Factori psihosociali. Este extrem de importantă identificarea prin


anamneză a factorilor psihosociali şi, într-o etapa ulterioară, abordarea lor
corespunzătoare. Cei mai importanţi factori psihosociali sunt reprezentaţi de:
• Statusul socio-economic scăzut, definit ca prezenţa unui nivel educa-
ţional scăzut, venituri mici, loc de muncă necorespunzător, locuinţe în cartiere
sărace, se asociază cu un risc crescut de mortalitate în general, dar şi prin boli
cardiovasculare.
• Izolarea socială se asociază, de asemenea, cu creşterea riscului de
apariţie a bolilor cardiovasculare.
• Depresia creşte riscul de apariţie a evenimentelor cardiovasculare.
Prezenţa depresiei determină eliberarea de factori ai inflamaţiei, în special
citokine, care, la rândul lor, exercită importante efecte asupra apariţiei şi
progresiei plăcii de aterom. Totodată, bolnavii cu cardiopatie ischemică şi în
special cu infarct miocardic dezvoltă deseori episoade depresive, astfel încât
ne aflăm în faţa situaţiei în care cele două afecţiuni se pot intercondiţiona şi
agrava reciproc.
• Anxietatea exercită şi ea efecte negative, în special la pacienţii cu
infarct miocardic, la care se înregistrează o creştere a riscului de apariţie a
complicaţiilor, inclusiv de mortalitate.
• Stresul de la locul de muncă, dar şi cel marital, reprezintă, de
asemenea, factori de risc cardiovascular. De exemplu, există studii care au
demonstrat că prezenţa acestor doi factori la femei se asociază cu creşterea
riscului de apariţie şi evoluţie a plăcilor de aterom de la nivelul arterelor
carotide.

23
Recuperare cardiovasculară

• Ostilitatea şi furia cresc riscul de apariţie şi agravează bolile cardio-


vasculare.
În afară de tratamentul specific psihiatric al unora dintre aceşti factori
psihosociali, programele de recuperare cardiovasculară joacă un rol important
în ameliorarea lor. În afară de intervenţia psihologului, care face parte din
echipa multidisciplinară de recuperare, efortul fizic poate exercita într-adevăr
efecte benefice, nu numai în ceea ce priveşte cardiopatia ischemică, ci şi
depresia, anxietatea, stresul.
În final, dorim să subliniem faptul că toţi aceşti factori psihosociali
contribuie la scăderea aderenţei şi complianţei la tratamentul bolilor cardio-
vasculare, la măsurile de modificare a stilului de viaţă, de promovare a stării
de sănătate.
Combaterea sedentarismului. Se realizează, în primul rând, prin
printr-o activitate fizică regulată. Activitatea fizică reprezintă o componentă
esenţială a prevenţiei cardiovasculare, existând numeroase dovezi că aceasta
contribuie la scăderea tuturor cauzelor de mortalitate, inclusiv la scăderea
mortalităţii cardiovasculare. Totodată, ea contribuie la menţinerea unei stări
de sănătate, creşterea capacităţii de efort, cu îmbunătăţirea capacităţii men-
tale. Astfel, toţi subiecţii sedentari vor fi încurajaţi să efectueze exerciţii fizice
de tip aerob de o intensitate uşoară-medie. În mod concret, conform ghidu-
rilor de specialitate, se recomandă ca toţi adulţii sănătoşi indiferent de vârstă
să efectueze cel puţin 150 minute pe săptămână de efort fizic moderat sau 75
minute de efort fizic intens de tip aerob. Redăm mai jos câteva exemple de
activităţi fizice de diferite intensităţi, care pot contribui la scăderea riscului
cardiovascular şi la menţinerea unei stări optime de sănătate.
Plimbările sub 4,7 km/oră, activităţile gospodăreşti uşoare se încadrează
într-o categorie de efort fizic uşor.
Plimbările în mers alert între 4,8 şi 6,5 km/oră, ciclismul cu o viteză
medie de sub 15 km/oră, zugrăvitul sau alte activităţi de decorare a locuinţei,
aspiratul, grădinăritul, golful, tenisul-perechi, constituie exemple de eforturi
fizice moderate.
În categoria de efort fizic intens se încadrează următoarele activităţi:
alergatul, jogging-ul, ciclismul cu o viteză medie de peste 15 km/oră,
grădinăritul incluzând săpat şi prăşit, tenisul (single), înotul.

24
Prevenţia cardiovasculară

Scăderea în greutate. Tuturor pacienţilor cu boli cardiovasculare li se


vor recomanda diete sănătoase şi activitate fizică pentru atingerea unui index
de masă corporală de sub 25 kg/m2.
Hipertensiunea arterială şi schimbarea stilului de viaţă. În afară de
tratamentul medicamentos, un rol important în scăderea valorilor tensionale îl
au alimentaţia sănătoasă şi activitatea fizică – tabelul IV.

Tabelul IV. Influenţa principalelor măsuri de schimbare a stilului de viaţă asupra


valorilor tensiunii arteriale

Rec om andar ea de schim bar e a Scă der ea apr oxi mati vă a


st il ului de viaţ ă va l or il or t ensiuni i art eria l e
Alimentaţia sănătoasă – bogată în legume, 8-14 mmHg
fructe, săracă în grăsimi
Alimentaţie săracă în sare (5-6 grame de 2-8 mmHg
sare/zi)
Activitatea fizică regulată, de cel puţin 30 de 4-9 mmHg
minute, cât mai multe zile pe săptămână
Scăderea în greutate (menţinerea IMC între 5-20 mmHg/10 kg pierdute
18,5-24,9 kg/m2)
Consumul moderat de alcool: 1 pahar/zi la 2-4 mmHg
femei, 2 pahare/zi la bărbaţi

Totodată, dieta, un stil de viaţă sănătos, scăderea în greutate exercită


importante influenţe şi asupra scăderii fracţiunilor lipidice la bolnavii cu
dislipidemie – tabelul V.

Tabelul V. Exemple de principii alimentare care, introduse în dietă, pot influenţa


nivelul de LDL-colesterol

Conţinut din al im ent Gr am e/ zi Scă der ea apr oxi mati vă a


LDL-col est er ol ul ui
Fibre solubile 2-8 5-10%
Proteine din soia 20-30 5-7%
Stanoli-esteri 1,5-4 10-15%

Factorii nutriţionali care cresc LDL-colesterolul sunt reprezentaţi de


acizii graşi saturaţi, acizii graşi trans, colesterolul din dietă, excesul ponderal.
Surse importante de colesterol sunt gălbenuşul de ou, crustacee, alimente de

25
Recuperare cardiovasculară

origine animală. O creştere de 100 mg/zi a colesterolului din dietă creşte


colesterolul seric cu 2-3 mg%, din care 70% este LDL-colesterol.
Recomandări pentru femei. Femeile cu anumite antecedente perso-
nale patologice necesită o urmărire specială din punct de vedere al măsurilor
de prevenţie cardiovasculară. Astfel, femeile care au prezentat în timpul sarci-
nii preeclampsie sau hipertensiune arterială indusă de sarcină, care au avut
naşteri premature cauzate de hipertensiunea arterială sau diabetul zaharat vor
fi evaluate periodic din punct de vedere al valorilor tensiunii arteriale şi al
prezenţei diabetului zaharat (valoarea glicemiei). Evaluarea periodică a glice-
miei este necesară şi la femeile cu sindrom de ovare polichistice sau diabet
zaharat gestaţional.

26
Testarea de efort

IV. TESTAREA DE EFORT


Desigur, se pune întrebarea care este locul şi rolul testării de efort într-
un manual de recuperare cardiovasculară. Răspunsul este că testarea de efort
este esenţială pentru recuperarea cardiovasculară din cel puţin două motive.
Primul este reprezentat de faptul că în stabilirea programelor de recuperare
trebuie ţinut cont de capacitatea de efort existentă a bolnavului în raport cu
boala cardiacă de bază. Acest lucru permite stabilirea intensităţii şi duratei
fiecărei şedinţe de recuperare, dar şi „lungimea” programelor de recuperare.
De exemplu, la bolnavii cu cardiopatie ischemică programele de recuperare
durează între 6 şi 12 săptămâni. În schimb, la bolnavii cu insuficienţă cardia-
că ele durează între 3 şi 6 luni, având în vedere scăderea importantă a perfor-
manţei cardiace.
În al doilea rând, testul de efort este esenţial pentru evaluarea rezulta-
telor recuperării. Acestea pot fi evaluate şi pe bază subiectivă în funcţie de
cantitatea de efort pe care o poate face bolnavul şi de simptomele pe care i le
provoacă sau nu i le provoacă efortul. Dar ,,evaluarea” ştiinţifică a ceea ce s-a
obţinut prin programele de recuperare şi efectuarea unor recomandări,
inclusiv de desfăşurare a activităţii profesionale, poate fi făcută acurat doar în
baza unei testări de efort.
În funcţie de boala pentru care se efectuează recuperarea, testarea de
efort este importantă şi pentru a stabili la ce nivel al efortului apar anumite
simptome ale bolii de bază sau anumite semne ale bolii de bază. Dăm un
singur exemplu: la bolnavii cu cardiopatie ischemică, momentul în care apare
subdenivelarea segmentului ST, ca şi amplitudinea subdenivelării sunt esen-
ţiale pentru a stabili programele de recuperare.
De aceea, vom expune în datele sale esenţiale testarea de efort şi ceea
ce oferă ea ca diagnostic, ca evaluare şi ca recomandări pentru programele de
recuperare cardiovasculară, şi în primul rând pentru programele de antrena-
ment fizic recomandate la bolnavii cardiaci.
Testul de efort face parte din clasa mai largă a testării de stres. Testarea
de stres înseamnă urmărirea activităţii cardiace şi a semnelor care derivă din
aceasta în condiţii de suprasolicitare. Suprasolicitarea este, în mare, de două

27
Recuperare cardiovasculară

tipuri. Primul tip se referă la acele acţiuni care cresc consumul miocardic de
oxigen. Printre ele, testul de efort este cel mai important, dar există şi teste
farmacologice, cum ar fi testul cu dobutamină (catecolamină) care creşte con-
tractilitatea cardiacă şi realizează tahicardie.
Pe de altă parte, există teste care solicită inima prin reducerea aportului
miocardic de oxigen, printre aceste teste fiind în primul rând cele farma-
cologice care produc aşa-numita maldistribuţie a debitului coronarian sau
furtul coronarian reprezentate de testul cu dipiridamol sau adenozină. Mai rar
utilizată este provocarea spasmului coronarian prin ergonomină care, la ora
actuală, se efectuează aproape exclusiv în laboratoarele de cateterism cardiac
(fig. 5).

Fig. 5. Metode de provocare a ischemiei miocardice fie prin reducerea aportului de


oxigen (stânga), fie prin creşterea consumului miocardic de oxigen (dreapta)

Vom expune, în principal, testul de efort şi, în primul rând, testul de


efort cuplat cu electrocardiograma. Trebuie să arătăm că electrocardiograma
nu este indicatorul cel mai sensibil de detectare a apariţiei ischemiei mio-
cardice, aşa cum ea nu este capabilă să detecteze nici tulburările de contracti-
litate globală sau segmentară. Din acest punct de vedere, ecocardiografia sau
scintigrafia miocardică sunt mai sensibile dar, prin larga sa disponibilitate,

28
Testarea de efort

cuplarea testului de efort cu electrocardiograma reprezintă procedura stan-


dard, celelalte metode de detectare pe care le-am amintit fiind utilizate numai
în situaţii speciale (tabelul VI).

Tabelul VI. Valoarea diagnostică a diferitelor metode de evidenţiere a


ischemiei miocardice, cuplate cu efortul

Sensibilita te Specificitate
Electrocardiograma 52% 71%
Medicina nucleară 87% 64%
Ecocardiografia 85% 77%
Electrocardiograma * 61% 70%
Medicina nucleară * 78% 64%
Ecocardiografia * 86% 79%
* ???????????

De asemenea, trebuie arătat că, deşi la testarea de efort este deosebit de


importantă simptomatologia clinică, sensibilitatea acesteia în detectarea afec-
ţiunilor cardiace este redusă.
În sfârşit, înainte de a trece la descrierea testului de efort, trebuie să
arătăm că testul de efort ECG a fost iniţiat pentru diagnosticul şi evaluarea
cardiopatiei ischemice, fiind ulterior extins şi la alte categorii de bolnavi. De
aceea, atunci când vorbim de testarea de efort ECG, ne vom referi în primul
rând la ischemia miocardică.
Testul de efort utilizat la ora actuală este un test de efort standardizat
pentru ca rezultatele sale să poată fi folosite şi interpretate nu numai de
persoana care le efectuează sau le interpretează iniţial, ci şi de alte persoane
„aflate la distanţă”.
Pentru că pe parcursul testului de efort pot apărea simptome care obligă
la întreruperea efortului, deoarece sunt periculoase pentru bolnavi, testele de
efort actuale sunt teste de efort maximale limitate de simptome. Aceasta
înseamnă că ţinta testului de efort este ca bolnavul sau presupusul bolnav să
practice efort până la frecvenţa sa maximală teoretică (220 – vârsta în ani)
dar, dacă pe parcurs apar simptome cum ar fi creştere tensională excesivă,
durere toracică, tulburări de ritm etc., testul va fi întrerupt în momentul apari-
ţiei acestor simptome. De asemenea, testul urmează să fie întrerupt şi în cazul

29
Recuperare cardiovasculară

în care bolnavul refuză sau declară că nu mai poate să continue testarea de


efort.
În al doilea rând, testul de efort este un test de efort progresiv, în trepte,
pornind de la o intensitate mică a efortului şi mergând până la intensitatea
care corespunde frecvenţei cardiace maximale. Acest lucru evită apariţia unor
accidente care ar deriva din prestarea de la început şi nediferenţiat a unui efort
de mare intensitate.
În general, treptele de efort sunt de 25 sau 30 Ws, cu o durată de 2-3
minute pentru a atinge aşa-numita stare de “steady state”, adică echilibrul
dintre aportul de oxigen şi consumul de oxigen (fig. 6 a). Este cea mai frec-
ventă modalitate dar, atunci când recomandăm testul de efort exclusiv pentru
stabilirea capacităţii maximale de efort sau atunci când bolnavul are şi
afectare musculară periferică, care nu-i permit un efort îndelungat (în general
efortul durează 12-15 min), se poate recurge la trepte de efort de 10 Ws cu
creştere progresivă din minut în minut (aşa-numitul “test ramp”) (fig. 6 b).
Este o modalitate obişnuită mai ales la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, care
aproape niciodată nu tolerează un test de efort de lungă durată.

30
Testarea de efort

Fig. 6. Modalităţi de creştere a intensităţii efortului: în trepte de 25-30W (A)


sau continuu (rampa) cu 10W/min (B)

Desigur, se pune întrebarea cum trebuie efectuat acest efort şi prin ce


tehnică trebuie efectuat efortul. La ora actuală există două modalităţi princi-
pale: prima este reprezentată de covorul rulant (fig. 7) (agreat mai ales în
Statele Unite ale Americii, dar şi în Europa), iar a doua modalitate este repre-
zentată de cicloergometru (bicicleta ergometrică) (fig. 8), modalitate agreată
mai ales în Europa. Cele două metode oferă date similare din punct de vedere
al acurateţei diagnostice, dar au câteva avantaje sau dezavantaje care sunt
reprezentate mai ales de acurateţea traseelor înregistrate şi de necesitatea sau
nu ca bolnavul să fie capabil să pedaleze.
De asemenea, trebuie arătat că, atunci când efectuăm testul de efort pe
cicloergometru, intensitatea efortului este apreciată în raport cu greutatea
corporală, pe când greutatea corporală nu reprezintă un factor de luat în consi-
derare în interpretare atunci când utilizăm covorul rulant.

Testare de efort pe covor rulant (treadmill)


Covorul rulant reprezintă instrumentul clasic pentru realizarea testării
de efort, stând la baza bine-cunoscutului protocol standardizat Bruce. Este
prevăzut cu o consolă ce dă posibilitatea medicului/tehnicianului care coordo-

31
Recuperare cardiovasculară

nează testarea să ajusteze viteza de deplasare pentru banda rulantă şi încli-


naţia rampei, precum şi cu un buton de urgenţă, accesibil şi pacientului, care
permite oprirea imediată a efortului atunci când situaţia clinică o impune.

Fig. 7. Covor rulant pentru testare de efort

Pe lângă componenta dinamică, sistemul conţine şi o componentă de


monitorizare a activităţii electrice cardiace care poate surprinde modificări
electrocardiografice sugestive pentru apariţia ischemiei miocardice, aritmii
sau tulburări de conducere intracardiacă.
Sistemul de testare de efort cu covor rulant este de asemenea util
pacienţilor care, din variate motive (nu ştiu să folosească bicicleta, prezintă
patologie articulară a şoldului sau genunchiului, prezintă obezitate severă
etc.), nu pot efectua test de efort pe cicloergometru.

Testare de efort pe cicloergometru


Sistemul de testare de efort pe cicloergometru este conectat la un com-
puter, al cărui software îi conferă numeroase facilităţi:
 Alegerea unui protocol de efort prestabilit pentru pacienţi cu capaci-
tate de efort sever depreciată, pentru subiecţi cu capacitate de efort
păstrată sau pentru sportivi.

32
Testarea de efort

 Elaborarea unui protocol de efort individualizat.


 Monitorizarea ECG permanentă, cu detectarea automată şi alertarea
medicului/tehnicianului în legătură cu apariţia modificărilor sugestive
pentru ischemie miocardică sau a aritmiilor.
 Memorarea valorilor tensiunii arteriale pentru fiecare treaptă de efort
în parte.
 Stocarea digitală a testelor de efort pentru analizarea lor ulterioară şi
urmărirea evoluţiei unui pacient supus testărilor repetate.

Fig. 8. Sistem de testare de efort pe cicloergometru

Acest sistem de testare conferă avantajul unei mişcări mai reduse a to-
racelui subiectului examinat şi, în consecinţă, un traseu electrocardiografic cu
mai puţine artefacte de mişcare, fiind mai uşor de interpretat de către medic.
Riscul de accidente este de asemenea mai redus în comparaţie cu covorul
rulant.

33
Recuperare cardiovasculară

V. INTERPRETAREA TESTULUI DE EFORT – DATE


ELECTROCARDIOGRAFICE
În interpretarea testului de efort vom lua în considerare două tipuri de
date: ECG şi non ECG.
Datele electrocardiografice sunt esenţiale pentru detectarea şi evaluarea
ischemiei miocardice dar şi a unor tulburări de ritm. În schimb, datele non
ECG ne furnizează informaţii despre ischemia miocardică (prin durerea
toracică care însă nu este caracteristică) şi performanţa cardiacă prin apariţia
dispneei, scăderii tensionale sau prin date asupra capacităţii de efort
maximale. Le vom discuta pe rând.
Date electrocardiografice
Datele electrocardiografice sunt cele mai utilizate şi se referă la
depistarea şi evaluarea ischemiei miocardice. Din acest punct de vedere, vom
lua în considerare în primul rând modificările segmentului ST, modificări
care permit să includem testul de efort într-una din cele trei categorii de inter-
pretabilitate: test de efort pozitiv, negativ sau neconcludent.
Testul de efort va fi declarat pozitiv, dacă la orice frecvenţă cardiacă
apar modificări electrocardiografice semnificative (supra- sau subdenivelarea
segmentului ST).
Testul de efort va fi declarat negativ, dacă la sfârşitul testului nu
există modificări semnificative ale segmentului ST, iar frecvenţa cardiacă
finală reprezintă mai mult sau egal cu 85% din frecvenţa maximală teoretică a
subiectului respectiv (220 – vârsta).
Testul de efort va fi declarat neconcludent, dacă la sfârşitul testului de
efort nu există modificări semnificative ale segmentului ST, dar frecvenţa este
sub 85% din frecvenţa maximală teoretică, ceea ce oferă posibilitatea ca, în
cazul creşterii în continuare a frecvenţei cardiace, testul să devină pozitiv.
Subdenivelarea segmentului ST ≥ 1 mm, la 0,08 sau 0,06 secunde
după punctul J (joncţiunea dintre unda S şi segmentul ST), este cel mai frec-
vent criteriu de pozitivitate a testului de efort (fig. 9). De regulă subdenive-
larea de tip ischemic este orizontală sau descendentă, mai rar lent ascendentă
(fig. 10). Cu cât subdenivelarea este mai importantă, cu atât ischemia este mai

34
Interpretarea testului de efort – date electrocardiografice

severă (vezi mai jos), dar apariţia unei subdenivelări de cel puţin 1 mm ne
arată că testul de efort este pozitiv, fiind posibil şi probabil ca bolnavul să
prezinte o cardiopatie ischemică (dacă nu există alte cauze de subdenivelare –
stenoză aortică, hipertensiune arterială etc.).

Fig. 9. Subdenivelarea segmentului ST


se măsoară în raport cu segmentul PR,
la 0,08 secunde de la punctul J (săgeata)

Fig. 10. Subdenivelarea segmentului ST poate fi orizontală (A), descendentă (B)


sau lent ascendentă (C)

Supradenivelarea segmentului ST tot la 0,06 sau 0,08 secunde după


punctul J reprezintă de asemenea un criteriu de pozitivitate a testului de efort
(fig. 11). Este rar întâlnită şi se datorează mai ales spasmului coronarian apă-
rut în timpul efortului (atmosferă rece etc.) sau tulburărilor segmentare de
kinetică ventriculară (anevrism ventricular, de exemplu la un bolnav cu
infarct miocardic în antecedente). Doar rar supradenivelarea segmentului ST
înseamnă modificare ischemică acută, respectiv debutul unui infarct mio-
cardic apărut pe parcursul testării de efort.

35
Recuperare cardiovasculară

Fig. 11. Diferite aspecte ale supradenivelării segmentului ST

Menţionăm că modificările undei T, respectiv negativarea undei T, nu


reprezintă criteriu de pozitivitate a testului de efort. Deşi unda T negativă pe
electrocardiograma de repaus, în anumite condiţii, sugerează diagnosticul de
cardiopatie ischemică, apariţia sa la efort poate avea multiple cauze nonische-
mice, încât ea nu este luată în considerare decât în cazul în care se asociază cu
subdenivelarea segmentului ST, caz în care creşte certitudinea diagnosticului
de ischemie miocardică (fig. 12).

Fig. 12. Undele T negative în derivaţiile V4, V5, V6 pe electrocardiograma de repaus


cu semnificaţia de ischemie

36
Interpretarea testului de efort – date electrocardiografice

Celelalte modificări, cum ar fi negativarea undei U, creşterea în ampli-


tudine a undei R, sunt rare şi nu le vom descrie.
În al doilea rând, testul de efort este util pentru evaluarea ischemiei la
bolnavii cu cardiopatie ischemică cunoscută. În acest caz, vom lua în consi-
derare nivelul de efort la care apare subdenivelarea de segment ST de 1 mm,
ischemia fiind cu atât mai severă cu cât apare la un nivel de efort mai scăzut.
De asemenea, se ia în considerare amplitudinea subdenivelării segmentului
ST, o subdenivelare ≥ 2 mm însemnând ischemie severă, sugerând de regulă
o boală coronariană multivasculară (fig. 13).

Fig. 13. Test de efort pe cicloergometru. La 75 de W apare subdenivelare a segmentului


ST de 3 mm în derivaţiile V4,V5,V6 cu semnificaţie de ischemie severă

37
Recuperare cardiovasculară

De asemenea, dacă subdenivelarea ST apare la frecvenţă joasă sub 90-


100/min, ea este un semn de severitate a ischemiei şi tot semn de severitate a
ischemiei este persistenţa subdenivelării dincolo de 5-8 minute, după oprirea
testării de efort (fig. 14).

Fig. 14. Test de efort pe cicloergometru. După 7 minute de la oprirea efortului,


subdenivelarea segmentului ST persistă în derivaţiile V5, V6 cu semnificaţie
de ischemie severă

Un alt element în legătură cu evaluarea severităţii cardiopatiei ische-


mice, dar şi în legătură cu evaluarea altor boli cardiovasculare (insuficienţă
cardiacă, cardiomiopatii), este reprezentat de tulburările de ritm.
Tulburările de ritm singure, fără subdenivelare (sau supradenivelare) de
segment ST, nu permit formularea diagnosticului de cardiopatie ischemică. În
schimb, la bolnavii cu cardiopatie ischemică, apariţia tulburărilor de ritm ne
oferă date asupra severităţii acesteia. Sunt importante în primul rând extra-

38
Interpretarea testului de efort – date electrocardiografice

sistolele ventriculare (fig. 15), mai ales când sunt frecvente, în salve, cu
fenomene R/T, sau apariţia tahicardiei ventriculare (fig. 16). Desigur, apariţia
pe parcursul efortului a blocului atrioventricular (fig. 17) sau a tulburărilor
supraventriculare de ritm, ca flutter atrial, fibrilaţie atrială (fig. 18), obligă la
oprirea efortului, dar nu ne oferă date asupra severităţii ischemiei miocardice.

Fig. 15. Extrasistole ventriculare de efort. La un pacient cu cardiopatie ischemică


cunoscută, au semnificaţie de severitate a ischemiei

39
Recuperare cardiovasculară

Fig. 16. Tahicardia ventriculară care apare în timpul testării de efort. Are semnificaţie
de boală severă şi implică oprirea testării de efort

Fig. 17. În timpul testării de efort, la frecvenţa cardiacă de 150/min, apare BAV complet,
care obligă la oprirea testării de efort

40
Interpretarea testului de efort – date electrocardiografice

Fig. 18. Testare de efort, 75 W. La frecvenţa sinusală de 100/min (A) apare fibrilaţia
atrială (B) cu transmitere atrioventriculară înaltă

41
Recuperare cardiovasculară

La subiecţii la care pe parcursul testului de efort apar tulburări de ritm,


acestea ne pot semnala posibilitatea unei boli de inimă, mai ales dacă sunt
grave (fibrilaţie atrială, tahicardie ventriculară), dar nu ne confirmă că sub-
stratul acesteia este neapărat ischemic, putând apărea şi la bolnavi cu cardio-
miopatie dilatativă, cardiomiopatie hipertrofică etc.
În diagnosticul ischemiei şi evaluarea severităţii ischemiei este
important şi un scor numit scorul Duke, care se calculează din durata efortului
- 5 × (deviaţia ST în mm) - 4 × indexul anginos, în care indexul anginos este:
0 – angină absentă, 1 – angină prezentă, 2 – angină prezentă ce determină
oprirea testului de efort. O valoare a scorului Duke peste 5 arată un risc scăzut
cu supravieţuiri de 87% la 5 ani, pe când atunci când valoarea este mai mică
decât -11 riscul este crescut existând doar 13% supravieţuiri la 5 ani. Este un
scor complex care ia în considerare datele electrocardiografice şi clinice şi
care este tot mai mult folosit pentru evaluarea pe parcurs a bolnavilor cu
cardiopatie ischemică, inclusiv pe parcursul şi la sfârşitul recuperării prin
antrenament fizic.

42
Interpretarea testului de efort – date nonelectrocardiografice

VI. INTERPRETAREA TESTULUI DE EFORT – DATE


NONELECTROCARDIOGRAFICE
Este importantă în primul rând capacitatea maximă de efort (VO2 max).
Pentru aceasta este nevoie să definim ce înseamnă 1 MET: 3,5 ml O 2/kg/min.
Un individ sedentar normal trebuie să aibă o capacitate de efort peste 7
METs. Capacitatea de efort poate ajunge la 20, 25, 30, 40 METs la indivizii
antrenaţi, cum ar fi sportivii de performanţă. S-a demonstrat că atât la
populaţia sănătoasă, cât şi la bolnavii cardiovasculari există o relaţie inversă
între mortalitate şi capacitatea de efort (fig. 19). Cu cât capacitatea de efort
este mai mare, cu atât mortalitatea pe o anumită perioadă de timp este mai
redusă sau, cu alte cuvinte, supravieţuirea bolnavilor cardiovasculari mai
îndelungată. De aceea, este întotdeauna important să stabilim înainte de
includerea în programe de recuperare capacitatea de efort de la care plecăm,
pentru a vedea dacă la sfârşitul perioadei de recuperare s-a obţinut creşterea
dorită a efortului, care, în general, este de 25-30% din valoarea iniţială a
capacităţii de efort.

43
Recuperare cardiovasculară

Fig. 19. Curbele de supravieţuire pe o perioadă de urmărire de 14 ani, în funcţie de


nivelul de antrenament, la persoanele sănătoase (A) şi la pacienţii cu boli
cardiovasculare (B) [după Meyers şi colab. (2002), modificat]

Tot aici trebuie să menţionăm că, în funcţie de numărul de METs


realizat, bolnavul este inclus într-o clasă NYHA (tabelul VII), clasă
importantă mai ales pentru bolnavii cu insuficienţă cardiacă, dar nu numai.
Dacă subiectul efectuează peste 7 METs va fi inclus în clasa NYHA I, între 5-
7 METs clasa NYHA II, 3-5 METs clasa NYHA III, sub 2-3 METs clasa
NYHA IV.

Tabelul VII. Echivalenţa între clasa NYHA şi numărul de METs realizaţi în cursul
testării de efort

Capacitate de efort < 3 METs 3-5 METs 5-7 METs > 7 METs

Clasa NYHA IV III II I

Atunci când, în urma recuperării cardiace, creşterile capacităţii de efort


sunt minime sau absente trebuie să procedăm la o reevaluare a bolnavului
pentru că s-ar putea să existe o agravare a bolii de bază. Pe de altă parte, este

44
Interpretarea testului de efort – date nonelectrocardiografice

posibil ca antrenamentul fizic să nu se desfăşoare după o metodologie adec-


vată sau că, în afara sesiunilor de antrenament (şedinţelor de antrenament),
bolnavul să nu respecte recomandările medicale, iar unele dintre cauzele cele
mai frecvente de absenţă a creşterii capacităţii de efort să fie reluarea fu-
matului, tratamentul inadecvat al hipertensiunii arteriale sau creşterea în
greutate.
Aşa cum am subliniat şi anterior, evaluarea VO 2 max se face cel mai
bine şi cel mai adesea cu teste de efort de tip ,,ramp”, în care creşterea inten-
sităţii efortului are loc din minut în minut cu 10 Ws (Jouli). De asemenea,
menţionăm că cea mai acurată determinare a capacităţii de efort se realizează
prin aşa-numitul test de efort cardiopulmonar (fig. 20), în care respiraţia este
în circuit închis, ceea ce permite determinarea concentraţiei O2 şi CO2 în aerul
expirat şi inspirat. Din raţiuni practice însă, estimarea VO 2 max se face în
funcţie de intensitatea efortului, vârstă, sex şi greutate corporală.

VO2 max = 3,58 l/min (115% din VO2 max teoretic) A

45
Recuperare cardiovasculară

VO2 max = 0,96 l/min (37% din VO2 max teoretic) B

Fig. 20. Determinarea acurată a capacităţii de efort (VO2 max) prin test de efort
cardiopulmonar la un atlet (A) şi la un pacient cu insuficienţă cardiacă (B). În ambele
situaţii, consumul maxim de oxigen este exprimat atât în valoare absolută (l/min), cât şi
ca procentaj din valoarea preconizată pentru un individ sănătos de aceeaşi vârstă,
greutate şi sex

Test de efort cardiopulmonar


Sistemul de testare de efort de tip cardiopulmonar este cel mai
complex şi complet sistem de testare de efort (fig. 20). Pe lângă facilităţile
oferite de sistemele de efort menţionate (covor rulant, cicloergometru), acesta
este prevăzut cu o componentă de monitorizare a gazelor respiratorii formată
dintr-o mască oro-nazală prevăzută cu un spirometru şi un senzor de gaze
(fig. 21), oferind informaţii în legătură cu:
 Consumul maxim de oxigen în timpul efortului (VO2 max), cel mai
exact parametru pentru estimarea capacităţii de efort a unui subiect.

46
Interpretarea testului de efort – date nonelectrocardiografice

Fig. 20. Sistem pentru efectuarea testului de efort cardiopulmonar

47
Recuperare cardiovasculară

 Pragul anaerob (VT – ventilatory threshold), momentul de transfor-


mare a metabolismului de tip aerob în metabolism anaerob, de aseme-
nea util în aprecierea capacităţii de efort.
 Volumele ventilatorii pulmonare, utile în detectarea disfuncţiilor ven-
tilatorii obstructive sau restrictive la pacienţii cu afecţiuni respiratorii.
 Eficienţa aparatului respirator în a absorbi O2 în sânge şi în a elimina
CO2 în aerul ambiant.
 Debitul cardiac şi volumul-bătaie, făcând posibilă identificarea cauzei
dispneei pe care o acuză unii pacienţi.
 Gradul de extragere a O2 la nivel tisular (diferenţa arterio-venoasă a
O2).
Sistemul de testare de efort de tip cardiopulmonar dispune de două
componente de calibrare pentru spirometru şi pentru senzorul de gaze şi de un
software complex, care, pe lângă opţiunile pe care le oferă un sistem standard,
conferă medicului posibilitatea de a determina parametrii enumeraţi mai sus.

Fig. 21. Mască oro-nazală prevăzută cu spirometru şi senzor de gaze

Pragul anaerob sau lactat reprezintă momentul în care procesele într-


un anumit teritoriu muscular încep să se desfăşoare în anaerobioză. Acest
prag este cu atât mai scăzut (apare la un procent al efortului mai redus com-

48
Interpretarea testului de efort – date nonelectrocardiografice

parativ cu capacitatea maximală de efort) cu cât performanţa cardiacă este


mai redusă, iar debitul cardiac este mai mic. De aceea, determinarea pragului
lactat este o metodă foarte bună de evaluare a severităţii insuficienţei cardiace
şi este indispensabilă mai ales la bolnavii cu insuficienţă cardiacă severă, la
care se recomandă transplantul cardiac. Pentru bolnavii cu cardiopatie ische-
mică este mai puţin utilizat şi util. Există o variantă invazivă, în care se
determină pragul lactat la nivelul circulaţiei coronariene prin determinarea
concentraţiei lactatului în sinusul coronar care ne arată momentul efortului de
la care muşchiul cardiac într-un anumit teritoriu lucrează în anaerobioză, dar,
aşa cum arătam, este mai puţin utilizat în practica medicală şi mai mult în cer-
cetarea medicală.
Tensiunea arterială este foarte importantă deoarece scăderea tensiunii
arteriale sau absenţa creşterii ei pe parcursul testului de efort înseamnă o
performanţă cardiacă redusă şi în primul rând contractilitate cardiacă redusă
şi insuficienţă cardiacă de tip sistolic. Se ştie că tensiunea arterială sistolică
creşte cu 10-20 mmHg pe fiecare treaptă de efort. În cursul unui test de efort
maximal, tensiunea arterială sistolică poate creşte până la 220-230 mmHg,
testul fiind întrerupt doar dacă creşte în continuare peste această valoare.
Absenţa creşterii înseamnă o contractilitate scăzută şi, de regulă, se asociază
cu apariţia unor simptome de insuficienţă cardiacă acută, cum ar fi dispneea
importantă, galopul sau tahicardia. De aceea, tensiunea arterială se urmăreşte
pe fiecare treaptă de efort şi, dacă pe parcursul a două trepte succesive
tensiunea arterială nu creşte sau are tendinţă să scadă, testul de efort va fi
întrerupt.
Frecvenţa cardiacă este foarte importantă deoarece, ca şi valorile
tensiunii arteriale sistolice, ea creşte cu aproximativ 20 bătăi pe minut pe
treaptă de efort. Avem două posibilităţi, prima fiind o creştere excesivă a
frecvenţei cardiace pe treaptă de efort. Acest lucru înseamnă, ca şi scăderea
tensiunii arteriale, scăderea performanţei cardiace, inima încercând să com-
penseze scăderea debitului sistolic prin creşterea frecvenţei cardiace; este
întâlnită la bolnavii cu insuficienţă cardiacă şi este în directă relaţie cu seve-
ritatea insuficienţei cardiace. De altfel, la bolnavii cu insuficienţă cardiacă,
efortul nici nu poate fi desfăşurat până la frecvenţa maximală teoretică a
bolnavului, deoarece apare de regulă dispnee importantă care obligă la între-
ruperea acestuia. Este de reţinut şi modul în care frecvenţa cardiacă revine la

49
Recuperare cardiovasculară

normal după întreruperea efortului. De obicei, în câteva minute de la


întreruperea efortului frecvenţa cardiacă revine la valorile iniţiale (poartă de-
numirea de recuperarea frecvenţei cardiace), nerevenirea rapidă la frecvenţa
cardiacă de repaus însemnând o dominanţă a sistemului nervos simpatic, acest
lucru întâlnindu-se, în primul rând, tot în insuficienţa cardiacă (fig. 22), dar
uneori şi în ischemia miocardică importantă. Invers, absenţa creşterii sau
creşterea insuficientă a frecvenţei cardiace în efort ne atrage atenţia asupra
unor bradiaritmii, cum ar fi blocul atrioventricular sau boala de nod sinusal;
bineînţeles, trebuie exclus că această absenţă a creşterii este datorată tratamen-
tului pe care îl urmează bolnavii. Se cunoaşte că tratamentul cu betablocante,
digitală, amiodaronă sau anumite anticalcice (verapamil) determină o creştere
insuficientă a frecvenţei cardiace în efort.

Fig. 22. Revenirea la frecvenţa cardiacă de repaus se face cu întârziere la pacienţii cu


insuficienţă cardiacă

Aşa cum am arătat, frecvenţa cardiacă este o componentă importantă şi în


calcularea scorului Duke, de severitate şi prognostic a ischemiei miocardice.
În sfârşit, frecvenţa cardiacă poate fi modificată brusc, în sensul creş-
terii sau scăderii sale excesive pe parcursul efortului, atunci când apar
tulburări de ritm rapid (fibrilaţie atrială cu alură înaltă, tahicardie paroxistică
supraventriculară (fig. 23), tahicardie ventriculară) sau invers, apariţia blo-
cului atrioventricular (scăderi bruşte ale frecvenţei cardiace sub 50 sau chiar

50
Interpretarea testului de efort – date nonelectrocardiografice

sub 40 de bătăi/minut). Desigur, în aceste cazuri testul de efort se întrerupe şi


urmează să se diagnosticheze clinic şi electrocardiografic tulburarea de ritm
respectiv. Menţionăm şi faptul că frecvenţa cardiacă este un element de bază
în stabilirea intensităţii antrenamentelor fizice. Aşa cum vom vedea, antrena-
mentul fizic se desfăşoară la un anumit nivel al volumului maximal de oxigen
realizat la testarea de efort, dar, în practică, aceasta este greu de urmărit, încât
se recurge la urmărirea frecvenţei cardiace, existând o anumită modalitate de
calcul a frecvenţei cardiace de antrenament care va fi expusă în capitolul res-
pectiv. Frecvenţa cardiacă pe parcursul antrenamentului poate fi determinată
„manual” sau, în cazul existenţei unui monitor electrocardiografic, calculată
automat şi afişată automat pe ecranul monitorului.

Fig. 23. Tahicardie paroxistică supraventriculară declanşată de efort, care impune


oprirea testării de efort

În finalul discuţiei despre testarea de efort dorim să arătăm, pe scurt, că


testarea de efort are anumite indicaţii care sunt expuse în tabelul VIII şi care
se referă, la ora actuală, pentru diagnostic, în primul rând la cardiopatia ische-

51
Recuperare cardiovasculară

mică dar şi la anumite tulburări de ritm, cardiomiopatii etc. Are, de asemenea,


indicaţii în evaluarea tuturor bolilor cardiovasculare, mai ales prin capacitatea
maximală de efort dar nu numai, aşa cum s-a arătat anterior.

Tabelul VIII. Indicaţiile testării de efort

Diagnosticul bolilor cardiova scula re


• cardiopatia ischemică; nu este utilă la bolnavii cu: WPW, BRS, ritm de pacemaker,
subdenivelare ST de repaus ≥ 1 mm
• alte boli cardiovasculare: aritmii, insuficienţă cardiacă, HTA
Evaluarea bolilor cardiova scula re
• cardiopatia ischemică
• toate celelalte boli cardiovasculare
Evaluarea subiecţilor a simpt oma tici
• diabetici
• cu sindrom metabolic
• cu factori de risc multipli
• bărbaţi > 40 ani sau femei > 50 ani, care doresc să presteze activitate fizică riguroasă
sau au profesiuni cu risc asupra siguranţei publice

Testarea de efort are însă şi o serie de contraindicaţii care trebuie cu-


noscute şi care sunt expuse în (tabelul IX). Ca o regulă generală, în fazele
acute ale bolilor cardiace (ischemie acută, insuficienţă cardiacă decompensa-
tă, pericardită etc.), nu se va recurge la testul de efort, care este contraindicat.
De asemenea, testarea de efort este uneori contraindicată la bolnavii în faze
avansate de boală sau cu tipuri speciale de boală cardiovasculară (stenoză
aortică strânsă etc.). Nu trebuie neglijat nici faptul că, în anumite cazuri,
testul de efort trebuie întrerupt înainte de atingerea frecvenţei cardiace
maxime sau de obţinerea informaţiei pe care am dorit-o (de exemplu,
subdenivelarea ST pentru diagnosticul cardiopatiei ischemice) şi expunem în
tabelul X principalele criterii de terminare a testului de efort.

Tabelul IX. Contraindicaţiile testării de efort

Contr aindicaţii a bsolute


• infarct miocardic acut în primele două zile
• angină instabilă high-risk
• aritmii necontrolate simptomatice cu repercusiuni hemodinamice
• endocardită bacteriană
• stenoză aortică severă

52
Interpretarea testului de efort – date nonelectrocardiografice

• insuficienţă cardiacă decompensată (sindrom congestiv prezent)


• tromboembolism pulmonar acut
• afecţiuni noncardiace care pot afecta performanţa de efort sau care pot fi agravate de
efort (infecţii, insuficienţă cardiacă congestivă, tireotoxicoză etc.)
• miocardite sau pericardite acute
• dizabilitate fizică care poate avea repercusiuni asupra siguranţei testului
• sau asupra efectuării acurate a testării de efort
• absenţa consimţământului bolnavului
Contraindicaţii rela tive
• TAS repaus > 190 mmHg
• stenoză de “left main”
• tulburări hidroelectrolitice
• tahiaritmii sau bradiaritmii altele decât cele care contraindică absolut efectuarea
testului
• fibrilaţie atrială fără control adecvat asupra frecvenţei ventriculare
• cardiomiopatie hipertrofică
• tulburări mentale care împiedică subiectul să coopereze
• bloc AV de grad înalt

Tabelul X. Criterii de terminare a testului de efort

Criterii absolute
• supradenivelare ST > 1 mm în derivaţiile fără unde Q altele decât V1 sau aVR
• scăderea tensiunii sistolice cu > 10 mmHg persistentă în pofida creşterii efortului,
atunci când este acompaniată de alte semne de ischemie (subdenivelare ST)
• angină moderată sau severă (gradul III sau IV din 4)
• semne nervos centrale: ataxie, ameţeli sau stări presincopale
• semne de perfuzie periferică deficitară (cianoză sau paloare)
• tahicardie ventriculară susţinută
• dificultăţi tehnice de monitorizare a ECG sau tensiunii arteriale sistolice
• dorinţa subiecţilor de a opri testarea de efort
• subdenivelare ST > 2 mm
Criterii relati ve
• scăderea TAS > 10 mm persistentă în pofida creşterii gradului efortului în absenţa
altor semne de ischemie
• durere toracică progresivă fără caractere tipic anginoase
• oboseală, dispnee, wheezing, crampe membre, claudicaţie intermitentă
• aritmii, altele decât tahicardia ventriculară susţinută: EV multifocale, triplete,
tahicardie supraventriculară, bloc AV
• aspectul general „non comercial” al bolnavului
• răspuns hipertensiv (TAS > 250 mmHg sau TAD > 115 mmHg); în practică TAS ≥
220 mmHg
• dezvoltarea unui bloc de ramură care nu poate fi diferenţiat de tahicardia ventriculară

53
Recuperare cardiovasculară

VII. INDICAŢIILE RECUPERĂRII CARDIOVASCULARE


Trebuie să începem cu definiţia recuperării cardiovasculare care, foarte
simplu, reprezintă recuperarea unei părţi din capacitatea de efort pierdută ca
urmare a bolii de inimă, pentru care se indică antrenament fizic. Cu alte
cuvinte, orice bolnav cu cardiopatie ischemică, insuficienţă cardiacă, postope-
rator etc. are o capacitate de efort scăzută comparativ cu perioada de dinaintea
bolii sau intervenţiei chirurgicale. Această scădere a capacităţii de efort
interferează cu calitatea vieţii şi cu activitatea profesională. Antrenamentul
fizic, în contextul celorlalte măsuri de prevenţie secundară care au fost expuse
într-un capitol anterior, încearcă să recupereze o parte din această capacitate
de efort. Desigur, definiţia dată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii este mult
mai complexă şi ea se referă la totalitatea măsurilor pentru a creşte capa-
citatea de efort, calitatea vieţii şi performanţele individuale la un nivel cât mai
înalt, în funcţie de boala cardiacă specifică pe care o prezintă un anumit
bolnav.
În urmă cu 50 de ani, indicaţiile recuperării cardiovasculare au fost repre-
zentate aproape exclusiv de cardiopatia ischemică şi de infarctul miocardic
acut, dar, ulterior, s-a dovedit că de fapt antrenamentul fizic se recomandă şi
poate fi util aproape tuturor bolnavilor cardiovasculari. De aceea, activitatea
fizică este recomandată tuturor bolnavilor cardiovasculari, însă există câteva
categorii care beneficiază mai mult decât altele de pe urma recuperării cardio-
vasculare. Ele sunt reprezentate de bolnavii cu cardiopatie ischemică şi în
primul rând cei cu sindroame coronariene acute, după stabilizare. Deşi bol-
navii cu cardiopatie ischemică revascularizaţi precoce în cursul unui sindrom
coronarian acut îşi menţin capacitatea de efort, aceştia sunt reticenţi în a
presta efort de teama nejustificată a unor complicaţii care ar putea să survină.
Însă, pe parcursul a 6-12 săptămâni de antrenament această teamă dispare iar,
pe de altă parte, capacitatea de efort, care fusese limitată din cauza afecţiunii
coronariene (cu posibile consecinţe asupra performanţei cardiace), revine la
normal sau aproape de normal. Din aceste motive, cardiopatia ischemică
(inclusiv pentru pacienţii revascularizaţi) rămâne o indicaţie majoră a recu-
perării cardiovasculare.

54
Indicaţiile recuperării cardiovasculare

O a doua categorie este reprezentată de bolnavii supuşi unor intervenţii


chirurgicale indiferent că este vorba de by-pass aortocoronarian sau protezare
valvulară. De regulă, aceşti bolnavi aveau înainte de intervenţie o capacitate
de efort scăzută, iar intervenţia chirurgicală şi evitarea eforturilor importante
o perioadă de timp le diminuează în plus capacitatea de efort. De aceea,
întotdeauna după intervenţiile chirurgicale se recomandă recuperare prin
antrenament fizic, acest lucru fiind valabil şi pentru copiii care sunt supuşi
intervenţiilor chirurgicale pentru boli cardiace congenitale.
O a treia indicaţie este reprezentată de insuficienţa cardiacă. Cu câteva
decenii în urmă, în insuficienţa cardiacă era recomandată evitarea efortului
fizic. Ulterior, s-a dovedit că efortul fizic de mică intensitate, compatibil cu
performanţa cardiacă existentă, poate să îmbunătăţească cu 25-30% capaci-
tatea de efort a acestor bolnavi. De aceea, sub forma unor programe speciale
de antrenament, recuperarea cardiovasculară este recomandată tuturor bol-
navilor cu insuficienţă cardiacă.
Este la fel de importantă şi recuperarea altor categorii de bolnavi
cardiovasculari, dintre care menţionăm bolnavii cu hipertensiune arterială,
care însă vor fi recuperaţi mai ales prin recomandarea prestării de efort fizic
decât într-un cadru organizat. De asemenea, este importantă recuperarea
posttransplant cardiac. Din păcate, în România avem încă foarte puţine cazuri.
Este importantă şi recuperarea bolnavilor care au implantate stimulatoare
cardiace sau defibrilatoare la care, cu anumite precauţii, recuperarea este utilă
pentru creşterea capacităţii de efort şi a calităţii vieţii acestor bolnavi. De
asemenea, menţionăm antrenamentul fizic, de o formă specială, la bolnavii cu
boli arteriale periferice, la care prin aceasta poate creşte semnificativ distanţa
de mers fără durere.
Există însă şi o serie de contraindicaţii ale recuperării cardiovasculare,
care sunt reprezentate în primul rând de fazele acute ale bolilor cardiace, dar
şi de tulburările de ritm severe care apar în timpul efortului sau de anumite
valvulopatii severe până în momentul rezolvării chirurgicale sau intervenţio-
nale, ca şi de anumite boli congenitale, cum ar fi bolile congenitale ciano-
gene. Descrierea lor detaliată depăşeşte însă cadrul lucrării de faţă.
Modalităţi de recuperare
Atunci când vorbim de modalităţi de recuperare ne referim în principal
la două lucruri. Primul dintre ele este reprezentat de succesiunea în care se

55
Recuperare cardiovasculară

face recuperarea prin antrenament fizic, aici fiind vorba despre fazele recupe-
rării. În al doilea rând, vorbim despre locul în care se desfăşoară antrenamen-
tul fizic, şi în acest caz vorbim de recuperare intraspitalicească (rezidenţială),
despre recuperare ambulatorie instituţională sau la domiciliu.
Referitor la primul aspect, există trei faze ale recuperării. Prima fază
se referă la recuperarea unei activităţi fizice minimale la subiecţii cardiovas-
culari care au suferit o boală cardiacă acută de tip infarct miocardic, embolie
pulmonară sau intervenţie chirurgicală. Această fază durează la ora actuală
puţin, de regulă câteva zile. În această fază bolnavii sunt internaţi în spital –
recuperare rezidenţială. Ceea ce trebuie menţionat este faptul că în ultimii 30
de ani în această fază care ajută bolnavul să-şi recapete ambulaţia şi să poată
urca cel puţin două etaje într-un ritm normal sau uşor scăzut, fără simptome
se aplică deja şi măsuri de prevenţie care au fost amintite într-un capitol ante-
rior împreună cu informaţiile care i se dau bolnavului despre boala pe care o
are.
Ceea ce este interesant şi surprinzător este că la bolnavii cu accidente
coronariene acute la care iniţial faza de recuperare intraspitalicească dura 10-
14 zile, dacă aceştia sunt supuşi imediat măsurilor de revascularizare,
obiectivele fizice ale recuperării sunt practic îndeplinite imediat, bolnavul
fiind capabil să parcurgă fără simptome câteva sute de metri sau să urce două
etaje. În acest caz, faza întâi se rezumă la verificarea că acest efort, de inten-
sitate scăzută, nu produce simptome de tip durere, tulburări de ritm sau
dispnee şi la aplicarea, aşa cum am spus, a măsurilor de prevenţie secundară,
respectiv explicarea necesităţii unei diete, a renunţării la fumat, a controlului
greutăţii corporale etc.
Ceea ce mai trebuie arătat este că, din păcate, în ţara noastră jumătate
dintre bolnavii cu accidente coronariene acute nu sunt revascularizaţi şi, ca
urmare, recuperarea trebuie aplicată de multe ori în mod clasic şi nu în vari-
anta scurtă de care vorbeam anterior.
Faza a doua a recuperării este denumită şi recuperarea propriu-zisă,
pentru că în această perioadă, care de regulă durează 12 săptămâni (între 3 şi
5 şedinţe de antrenament pe săptămână), bolnavul, după minimum 36 de
şedinţe de antrenament fizic, câştigă 25-30% în capacitatea sa de efort, obiec-
tivul fiind atingerea, dacă este posibil, a unei capacităţi de efort de minimum
7 METs. Acest obiectiv este mult mai redus la bolnavii cu insuficienţă car-

56
Indicaţiile recuperării cardiovasculare

diacă (vezi capitolul respectiv), la care, de altfel, şi durata acestei faze este
mai îndelungată.
Modalităţile de antrenament sunt multiple şi ele constau, după perioada
de încălzire clasică, în exerciţii fizice, cicloergometru (prin pedalarea la o
anumită intensitate şi frecvenţă), mers rapid pe jos, vâslit, iar ulterior jocuri
individuale sau colective cu sau fără minge. Şedinţele de antrenament se
încheie cu o perioada de revenire.
Din punct de vedere al locului de desfăşurare, faza a doua a recuperării
poate să înceapă în spital, pe o perioadă de 1-3 săptămâni (rezidenţial), fiind
apoi urmată de recuperare ambulatorie instituţionalizată cu sau fără un final
care să se desfăşoare la domiciliu. În afara situaţiilor în care bolnavii prezintă
complicaţii (tulburări de ritm severe, insuficienţă cardiacă etc.), la ora actuală,
recuperarea rezidenţială de faza a doua este puţin utilizată, bolnavul fiind
capabil să înceapă direct după 1-2 săptămâni de la externarea din spital (sau
fără internare în spital dacă nu a fost spitalizat, sau dacă are o boală cardio-
vasculară cronică) recuperarea ambulatorie instituţionalizată în laboratoare
speciale de recuperare fizică. Aceste laboratoare speciale sunt adevărate cen-
tre de prevenţie secundară, pentru că în paralel cu antrenamentul fizic se face
consiliere pentru abandonarea fumatului, există dietetician care controlează
consumul de calorii, există psiholog care îi ,,învaţă” pe bolnavi să-şi accepte
boala şi să-şi creeze o nouă personalitate, în strânsă relaţie cu posibilităţile
fizice pe care le oferă boala cardiacă respectivă.
Există însă situaţii, şi în ţara noastră acest lucru este frecvent, în care
bolnavul nu poate atinge aceste centre de recuperare, fie pentru că ele lipsesc
în arealul său de domiciliu, fie pentru că nu există posibilităţi financiare, faza
a doua a recuperării nefiind finanţată ambulatoriu în ţara noastră. În această
situaţie, se recurge la recuperarea la domiciliu. Această recuperare la do-
miciliu poate fi făcută supravegheat sau nesupravegheat. Desigur, cea nesu-
pravegheată, care se face în baza indicaţiilor medicului şi în baza unor
eventuale manuale ale inimii, nu poate avea o intensitate mare şi poate aduce
anumite elemente de risc atunci când boala cardiacă este severă. Este de pre-
ferat ca ea să fie supravegheată fie prin internet, fie prin telefon, dar mai ales
prin fizioterapeuţi sau kinetoterapeuţi care se deplasează la domiciliul
bolnavului. Ei urmăresc zilnic sau la câteva zile şedinţele de antrenament ale
bolnavului. Acesta relatează simptomele pe care le are, progresele pe care le-a

57
Recuperare cardiovasculară

făcut şi primeşte „planul de acţiune” pentru săptămâna sau săptămânile urmă-


toare. Important este însă ca la iniţierea programului de recuperare cât şi la
sfârşitul lui bolnavul să revină într-o unitate specializată de cardiologie sau
medicină internă, unde să fie examinat de către medic şi să efectueze o testare
de efort.
După 12 săptămâni (6 luni la bolnavii cu insuficienţă cardiacă) există
două posibilităţi. Bolnavul poate trece în faza a treia a recuperării, care este
faza de menţinere. Această fază are ca scop să menţină nivelul de efort fizic
sau de capacitate fizică care a fost obţinut în faza precedentă şi, eventual, să îl
crească, dacă este posibil. De regulă, este o fază care se desfăşoară la domici-
liu sau în unităţi în care se prestează activitate fizică sau sporturi necompe-
tiţionale (mai rar competiţionale) şi nu este supravegheată de către medic şi
kinetoterapeut aşa cum se întâmpla în faza precedentă.
Această fază durează de fapt toată viaţa şi înseamnă schimbarea modu-
lui de viaţă prin practicarea cel puţin 5 zile pe săptămână a minimum 30 de
minute de activitate fizică pe zi, la un nivel corespunzător celui care a fost
obţinut la sfârşitul fazei doi.
Din păcate, există însă nenumărate abandonuri ale activităţii fizice în
această fază. De aceea, pentru fixarea „obiceiurilor bune” de a practica acti-
vitate fizică se discuta tot mai mult ca faza a doua a recuperării de 3 luni să
fie extinsă pe o perioadă de încă 9 luni, în care bolnavul să vină cel puţin de 2
ori pe săptămână într-un centru de recuperare sau într-un club al cardiacilor,
pentru că, în acest fel, el îşi implementează obişnuinţa de a practica activi-
tatea fizică, iar abandonurile ulterioare sunt mai rare.
În faza a treia a recuperării trebuie să se acorde atenţie în mod parti-
cular măsurilor de prevenţie pentru că acestea îşi validează efectul benefic
după perioade mai lungi de timp şi, din punctul de vedere al duratei, această
fază sau etapă a recuperării este cea mai importantă.
Măsurile de prevenţie au fost discutate detaliat într-un capitol anterior.
Vom aminti doar că ele constau în combaterea sedentarismului (prin încu-
rajarea oricărui tip de activitate fizică, de la cele de tip recreaţional, până la
participarea la competiţii sportive), acordarea de sfaturi şi soluţii pentru re-
nunţarea la fumat, promovarea unei diete echilibrate şi sănătoase şi intervenţii
de diminuare a stresului psihosocial.

58
Indicaţiile recuperării cardiovasculare

Tot activitate de prevenţie este considerat şi tratamentul celorlalţi fac-


tori de risc cardiovascular, hipertensiunea arterială, dislipidemiile şi diabetul
zaharat. Trebuie să precizăm că măsurile de modificare a stilului de viaţă
menţionate în paragraful anterior (dieta, renunţarea la fumat, activitatea fizică
regulată) contribuie la ameliorarea acestor factori de risc (diabet, hiperten-
siune, dislipidemii), însă pentru controlul mai eficient al acestora este, de
regulă, necesară şi medicaţia (numită, după efectul pe care îl are, hipolipe-
miantă, hipotensoare sau antidiabetică). Studii desfăşurate de-a lungul unor
perioade lungi de timp (uneori zeci de ani) şi care au urmărit un număr mare
de persoane sănătoase sau pacienţi cu boli cardiovasculare (mii sau zeci de
mii de persoane) au arătat că diminuarea acestor factori de risc (hipertensiune,
dislipidemie, diabet) prin medicamente sau prin mijloace non-medicamen-
toase (denumite ştiinţific non-farmacologice) a condus la reducerea incidenţei
bolilor cardiovasculare şi la creşterea supravieţuirii atât a persoanelor cu fac-
tori de risc prezenţi, cât şi a pacienţilor cu boli cardiovasculare deja constituite.
Efortul fizic rămâne unul din cele mai eficiente mijloace (luate împre-
ună, farmacologice şi non-farmacologice) dacă este practicat cu regularitate şi
la un anumit nivel de intensitate, adaptată la statusul funcţional al persoanei
căreia îi este recomandat. Se menţionează, fără exagerare, că antrenamentul
fizic de durată este un bun preparat hipolipemiant, antidiabetic, hipotensor,
antidepresiv. El nu trebuie să lipsească din planul de recuperare al nici unui
pacient, indiferent dacă, prin severitatea bolii sau amploarea factorilor de risc,
acestuia îi este recomandată deja şi administrarea de medicamente.
Ca o particularitate deosebită, pentru faza a treia de recuperare în ţara
noastră, există Spitalul de Recuperare Cardiovasculară Covasna. Bolnavii aflaţi
în faza de menţinere merg anual sau de două ori pe an în această unitate timp
de 16-18 zile, şi această verificare periodică a capacităţilor de efort şi reim-
plementarea modalităţilor de antrenament fizic face ca aderenţa la activitatea
fizică să crească semnificativ.

59
Recuperare cardiovasculară

VIII. RECUPERAREA BOLNAVILOR CU CARDIOPATIE


ISCHEMICĂ – FAZA I DE RECUPERARE
Aşa cum am arătat, cardiopatia ischemică a reprezentat prima indicaţie
a recuperării şi antrenamentului fizic în bolile cardiovasculare. Teoretic, dar
şi practic, toate formele de cardiopatie ischemică au indicaţie de recuperare.
Desigur, indicaţia se impune după un accident coronarian acut, sindrom
coronarian acut cu sau fără supradenivelare de ST, aşa cum se impune şi după
by-pass aortocoronarian sau PTCA, cu sau fără stent. Şi în formele cronice,
cum ar fi angina pectorală stabilă de efort sau cardiopatia ischemică silen-
ţioasă, antrenamentul fizic este important, dar în ultimele două cazuri el
porneşte direct din faza a doua a recuperării, pe când în toate celelalte situaţii
se respectă cele trei faze clasice ale recuperării.
Ceea ce deosebeşte recuperarea cardiopatiei ischemice acum, faţă de
acum 30-40 de ani, este tocmai această scurtare a fazei unu a recuperării ca
urmare a revascularizării, bineînţeles la bolnavii care sunt revascularizaţi prin
tromboliză, dar mai ales prin PTCA şi stent şi, de asemenea, pornirea antrena-
mentului fizic în faza a doua a recuperării de la un nivel al efortului mult mai
înalt. Dar, înainte de a discuta despre aplicarea recuperării la bolnavii cu car-
diopatie ischemică, trebuie să vedem de ce este indicată şi prin ce mecanisme
este benefică acestei categorii de bolnavi. Sigur, scopul principal amintit şi
anterior este creşterea capacităţii de efort.
În general, capacitatea de efort depinde de intervenţia unor mecanisme
periferice: vasodilataţia arteriolară în musculatura striată în acţiune,
vasoconstricţie în restul teritoriilor (redistribuţia debitului cardiac şi creşterea
coeficientului de extracţie a oxigenului). Intervin, de asemenea, mecanisme
de tip central, care sunt reprezentate de creşterea presarcinii, creşterea frecven-
ţei cardiace şi creşterea contractilităţii, toate acestea ducând fie la creşterea
debitului sistolic şi cardiac, fie la creşterea debitului cardiac.
Antrenamentul fizic acţionează în primul rând asupra mecanismelor
periferice de adaptare la efort, mecanisme periferice care la individul normal
sunt importante până la aproximativ 70% din capacitatea maximală de efort,
procent peste care devin dominante mecanismele centrale. Crescând impor-

60
Recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică – faza I de recuperare

tanţa mecanismelor periferice, în mare parte şi datorită unei balanţe mai


favorabile între sistemul nervos simpatic şi parasimpatic, antrenamentul fizic
întârzie intrarea în funcţiune a mecanismelor centrale. În consecinţă, intrarea
acestora în funcţiune la un nivel mai înalt al efortului face ca rezultatul final,
efortul maximal să fie mai mare în cazul bolnavilor antrenaţi decât al celor
neantrenaţi sau, cu alte cuvinte, cu un acelaşi debit cardiac bolnavul antrenat
prestează un efort de mai mare intensitate decât cel neantrenat. Intervine însă
uneori şi influenţa asupra mecanismelor centrale, în primul rând asupra
frecvenţei cardiace, care prin dominanţă parasimpatică este scăzută, crescând
astfel rezerva cardiacă de debit, care are ca rezultat aceeaşi creştere a
nivelului maxim al efortului care poate fi prestat. În mai mică măsură, prin
acţiune cardiacă directă poate fi crescută contractilitatea sau întoarcerea ve-
noasă. Deci iată că la subiecţii antrenaţi creşte cantitatea de efort care poate fi
prestată cu un acelaşi debit cardiac şi într-o mai mică măsură se înregistrează
creşterea debitului cardiac.
Pe lângă aceasta, efortul fizic are şi alte nenumărate efecte benefice.
Aşa cum ştim din antrenamentul sportivilor de performanţă, la nivel muscular
au loc o serie de modificări ale proteinelor contractile şi modificări mitocon-
driale, care au ca rezultat pe de o parte creşterea masei musculare, iar pe de
altă parte o contractilitate musculară mai eficientă. Într-o măsură mai mică,
aceste efecte benefice se regăsesc şi la bolnavii cardiaci supuşi recuperării.
Desigur, acest lucru este important mai ales la bolnavii cu insuficienţă car-
diacă, la care există o adevărată miopatie periferică, dar uneori poate deveni
importantă şi la bolnavii cu cardiopatie ischemică, care au fost sedentari.
Efectele antrenamentului fizic, însă, sunt şi dincolo de creşterea ca-
pacităţii de efort, şi aceste efecte se caracterizează îndeosebi prin influenţa
asupra factorilor de risc. S-a dovedit că antrenamentul fizic duce la scăderea
modestă (10 mmHg) a tensiunii arteriale sistolice, la scăderea modestă a
colesterolului (8-10%), la reducerea în greutate aproximativ 5% şi favori-
zează aderenţa la măsuri de abandonare a fumatului, la dieta de menţinere sau
scădere a greutăţii corporale şi complianţa la tratamentul medicamentos. În
plus, antrenamentul fizic la bolnavii cu cardiopatie ischemică este important
pentru că are efecte antiaterogene. Aceste efecte antiaterogene se exercită prin
ameliorarea funcţiei endoteliale, prin scăderea inflamaţiei şi, de asemenea,
prin efect antitrombotic şi profibrinolitic. Iată deci că aplicarea recuperării la

61
Recuperare cardiovasculară

bolnavii cu cardiopatie ischemică are şi efecte de profilaxie secundară anti-


aterogenă întârziind progresia aterosclerozei şi apariţia manifestărilor clinice
ulterioare de cardiopatie ischemică.
Faza I de recuperare. Se referă la faza acută a bolii coronariene sau
imediat postoperator. Cu alte cuvinte, este indicată la bolnavii care au avut
infarct miocardic cu sau fără supradenivelare de ST, revascularizaţi sau
nerevascularizaţi intervenţional, sau la bolnavii care se află după o intervenţie
chirurgicală de by-pass aortocoronarian. Ca urmare, faza I de recuperare se
desfăşoară exclusiv intraspitalicesc şi durează din momentul internării bolna-
vului până în momentul în care acesta este externat. Sigur că în primele ore de
evoluţie sau în cazul bolnavilor nerevascularizaţi în primele 24 ore de evo-
luţie se va acorda atenţie tratării simptomelor şi terapiilor care să amelioreze
simptomatologia acută şi să crească performanţa cardiacă. Pentru că bolnavul
revascularizat în primele ore devine rapid asimptomatic sau oligosimptomatic
şi pentru că el nu a stat în repaus prelungit la pat, capacitatea de efort la 24 de
ore de la revascularizare este practic aceeaşi cu cea avută anterior, în funcţie
de stilul de viaţă sedentar sau activ al fiecăruia. Bolnavul este capabil să facă
mişcări în pat, are voie să meargă la toaletă, are voie, dacă nu prezintă tulbu-
rări de ritm sau fenomene de insuficienţă cardiacă, să se plimbe pe coridor. În
această situaţie, obiectivele fazei I de a relua ambulaţia şi de a putea să urce
fără simptome cel puţin două etaje sunt deja atinse şi ceea ce se urmăreşte
este ca, pe parcursul reluării mişcărilor, bolnavul să nu devină simptomatic
sau să prezinte tulburări de ritm asimptomatice.
Această perioadă s-a scurtat foarte mult, la 2-3 zile, şi datorită acestui
fapt bolnavii nu pot şi nici nu trebuie supuşi unor programe de recuperare
fizică ce sunt caracteristice fazei a doua. De aceea, în această perioadă, în
afară de supravegherea pe parcursul activităţii fizice moderate pe care o pres-
tează bolnavul, se va acorda atenţie măsurilor de educaţie sanitară, depistării
factorilor de risc şi implementării unui program de combatere a factorilor de
risc prin discuţie cu medicul, cu asistenta medicală şi cu dieteticianul dacă
este cazul.
De asemenea, la sfârşitul acestei perioade, în momentul externării, i se
vor face recomandări de activitate la domiciliu pentru următoarele 10-14 zile,
în care bolnavul nu-şi va relua activitatea profesională şi în care se vor reco-

62
Recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică – faza I de recuperare

manda exerciţii fizice moderate şi mers progresiv pe jos de la 10 la 30 de


minute pe zi, bineînţeles în funcţie de simptomatologie.
La sfârşitul perioadei de tranziţie, bolnavul urmează să revină într-un
serviciu ambulator unde să fie evaluat prin testare de efort şi inclus în progra-
me de recuperare fizică. Desigur, la bolnavii cu infarct miocardic revasculari-
zaţi exclusiv prin trombolitice situaţia se schimbă, pentru că revascularizarea
nefiind completă ei vor trebui să păstreze 1-2 zile de repaus la pat, 1-2 zile
mişcare în cameră şi abia după aceea, în zilele 4, 5, 6 până în ziua a 7-a (când
sunt de regulă externaţi), să părăsească salonul şi să realizeze, de această dată,
sub supravegherea asistentei sau kinetoterapeutului, mişcarea pe coridor şi
urcarea a 1-2 etaje. Această situaţie este tot mai rar întâlnită, dar rămâne încă
o realitate pentru multe dintre serviciile noastre medicale. Şi mai rară, dar din
păcate existentă, este situaţia în care bolnavii nu sunt revascularizaţi. Aceşti
bolnavi vor trebui în continuare trataţi şi recuperaţi clasic, cu repaus la pat
până la 3-4 zile, reluarea ambulaţiei în salon în zilele 4-7 şi în afara salonului,
inclusiv pe scări, până în ziua a 10-a, a 12-a când sunt externaţi. La această
categorie de bolnavi care stau 3 zile la pat vor trebui făcute mişcări pasive şi
active în pat, vor trebui făcute exerciţii de respiraţie, iar supravegherea lor în
momentul în care reiau mersul va trebui să fie mai atentă, dacă este posibil şi
cu monitorizare electrocardiografică, pentru că de multe ori apar nu numai
simptome clinice de insuficienţă cardiacă (dispnee) ci şi tulburări de ritm.
De asemenea, o situaţie aparte este aceea a bolnavilor după intervenţie
chirurgicală de by-pass. În această situaţie, recuperarea este identică cu cea
aplicată bolnavilor cardiovasculari supuşi intervenţiilor chirurgicale pe cord
în general. Ea va fi expusă la capitolul respectiv, dar vrem să arătăm că o
mare atenţie se va acorda exerciţiilor de respiraţie pentru că prognosticul, în
zilele imediat postoperator, depinde în foarte mare măsură de funcţia venti-
latorie şi respiratorie.

63
Recuperare cardiovasculară

IX. RECUPERAREA BOLNAVILOR CU CARDIOPATIE


ISCHEMICĂ – FAZA I ŞI II DE RECUPERARE
Faza a II-a recuperării. Denumită şi recuperarea propriu-zisă, aceasta
se derulează la 10-14 zile după un accident coronarian acut revascularizat sau
la 3 săptămâni după un accident coronarian acut nerevascularizat sau la 3-6
săptămâni după vindecarea plăgii operatorii la indivizii supuşi intervenţiilor
chirurgicale de by-pass aortocoronarian. Ea este precedată invariabil de un
test de efort standardizat, pe cicloergometru, care ne va arăta capacitatea
maximă de efort a bolnavului (în METs sau VO 2 max), dacă există sau nu
ischemie miocardică restantă şi care este severitatea acestei ischemii prin ana-
liza segmentului ST şi a subdenivelării acestuia. Ne va arăta, de asemenea,
dacă există sau nu tulburări de ritm care apar în timpul efortului. Examenul
ecocardiografic, dacă nu a fost făcut la externare, este indicat pentru a ne
arăta care este performanţa sistolică şi diastolică a ventriculului stâng, care va
condiţiona într-o măsură mai mică sau mare programele de recuperare.
După evaluarea prin test de efort, bolnavii vor fi incluşi în două
categorii: prima categorie, cei care au o capacitate de efort scăzută, de regulă
între 4 şi 5 METs, iar a doua, cei care aveau o viaţă activă înainte de a fi
revascularizaţi, cu o capacitate de efort între 5 şi 7 METs şi care nu prezintă
simptome de insuficienţă cardiacă pe parcursul efortului. Aceştia din urmă
vor fi incluşi în programe de recuperare specifice cardiopatiei ischemice, de
intensitate moderat mare, aşa cum va fi expusă în continuare. În schimb, bolna-
vii care prezintă o capacitate de efort mult scăzută şi fenomene de insuficienţă
cardiacă vor fi supuşi unei recuperări prin efort moderat, oarecum asemănător
cu efortul recomandat bolnavilor cu insuficienţă cardiacă, deşi, aşa cum vom
vedea, metodologia desfăşurării recuperării nu este identică la cele două
grupe.
În programele de recuperare de faza II intră şi bolnavii cu boală coro-
nariană cronică stabilă, cum este angina pectorală stabilă de efort, care vor fi
incluşi în programe de intensitate mare sau medie în funcţie de capacitatea lor
de efort şi de ceea ce se numeşte pragul anginos, adică consumul miocardic
de oxigen (MVO2) la care apare durerea sau subdenivelarea de ST.

64
Recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică – faza I şi II de recuperare

Faza II a recuperării se poate desfăşura şi se desfăşoară actualmente, de


cele mai multe ori, ambulatoriu, în centre de recuperare sau, în lipsa acestora,
în cabinete de recuperare în care este disponibil sfatul unui cardiolog sau
internist şi a unui kinetoterapeut.
Mai rar, această recuperare se poate desfăşura rezidenţial, intraspita-
licesc în următoarele situaţii: bolnavul a avut un sindrom coronarian acut
complicat cu fenomene de insuficienţă cardiacă ori cu tulburări de ritm sau
prezintă angor restant care nu poate fi influenţat printr-o nouă manoperă
intervenţională. De asemenea, atunci când există unităţi disponibile de recu-
perare intraspitalicească şi în cazul în care asigurarea bolnavului acoperă o
perioadă de 10-21 de zile de spitalizare în unităţi semisanatoriale, în care bol-
navul învaţă să presteze activitate fizică şi i se oferă şi programe de prevenţie
secundară.
Numărul optim de şedinţe de antrenament este de 5 ori pe săptămână,
cu minimum acceptat de 3 şedinţe pe săptămână, iar durata programului de
recuperare, aşa cum am arătat deja, este de 36 de şedinţe pe parcursul a 12
săptămâni. În zilele în care bolnavul nu face antrenament fizic instituţional se
recomandă activitate fizică la domiciliu cu o durată de 30-60 de minute pe zi,
individualizată şi recomandată de medicul cardiolog şi kinetoterapeut.
Fiecare şedinţă de antrenament durează 30-60 de minute, de regulă tre-
cându-se progresiv de la 30 la 60 de minute. Dintre acestea, 5-10 minute re-
prezintă încălzirea, care se face prin exerciţii fizice, iar 5-10 minute reprezintă
,,răcirea”, care se face tot prin exerciţii fizice. Antrenamentul propriu-zis
durează 20-40 de minute şi se poate desfăşura sub mai multe modalităţi. Cel
mai popular este antrenamentul pe cicloergometru cu intensitate progresiv
crescândă, după o metodologie pe care o vom expune în continuare.
După ce bolnavul a dovedit că poate depune efort fizic de o anumită in-
tensitate fără simptome, fără modificări semnificative tensionale şi fără tulbu-
rări de ritm, acest program, mai ales în perioada sa finală, poate fi diversificat
sau împărţit în mai multe secvenţe, ultima secvenţă fiind reprezentată even-
tual de antrenament fizic colectiv sau jocuri colective, care cresc atractivitatea
şi îmbunătăţesc aderenţa la programele de recuperare.
De asemenea, în funcţie de statusul muscular şi statusul cardiac al bol-
navului, antrenamentul fizic, cel puţin în faza iniţială, poate fi continuu
(efortul începe şi continuă la aceeaşi intensitate fără perioade de repaus 20,

65
Recuperare cardiovasculară

30, 40 de minute) sau poate fi cu intervale în care se prestează efort 3-4 mi-
nute cu intervale de pauză de 2-3 minute.
În timpul şedinţelor de antrenament se recomandă două tipuri de efort:
dinamic şi static. Cel mai important este efortul dinamic realizat pe cicloergo-
metru şi prin exerciţiile fizice prezentate mai sus. Acest efort dinamic este
efortul în care contracţia musculară este însoţită de scurtarea muşchiului şi în
care perioadele de contracţie sunt urmate de perioade de relaxare musculară.
Solicită mai puţin inima şi creşte, în condiţii de randament maxim, capa-
citatea de efort a bolnavului.
Cel de-al doilea tip de efort este reprezentat de efortul static, în care
creşte tensiunea musculară pe parcursul contracţiei dar muşchiul nu se scur-
tează, exemplul cel mai bun fiind acela al ridicării de greutăţi mari (haltere).
În această situaţie, pentru că tensiunea intramusculară creşte şi se produce
vasoconstricţie la nivelul vaselor mici, tensiunea arterială creşte foarte mult şi
are loc o suprasolicitare a inimii prin creşterea postsarcinii. Acest tip de efort
de rezistenţă îl depunem fiecare dintre noi în fiecare zi, chiar dacă de mică
intensitate, şi de aceea, la bolnavii care nu prezintă insuficienţă cardiacă, se
introduc, de două ori pe săptămână, şi exerciţii de rezistenţă (lucrul cu
greutăţi de 2-3 kg), alte exerciţii care să simuleze şi să antreneze bolnavul şi
în prestarea efortului static.
Intensitatea efortului din cursul şedinţei de antrenament. În mod
riguros, intensitatea efortului ar trebui calculată în METs; în practică însă
bolnavul efectuează efort pe cicloergometru sau prin alte metode de antre-
nament care nu permit determinarea exactă a numărului de METs (care s-ar
putea realiza prin testul de efort cardiopulmonar); de aceea, ca un substitut în
directă legătură cu intensitatea efortului, se urmăreşte frecvenţa cardiacă de
efort. Desigur, acest lucru este valabil la indivizii care nu prezintă ritmuri
bradicardice cauzate de o boală de nod sinusal sau un bloc atrioventricular
sau la cei care nu prezintă tulburări de ritm rapid, cum ar fi fibrilaţia atrială
sau flutterul atrial.
În această situaţie, se consideră că unui antrenament de intensitate
moderat/mare, care corespunde unei intensităţi a efortului de 60-75% din VO2
max realizat la testul de efort anterior includerii în antrenament fizic, îi
corespunde o frecvenţă cardiacă de antrenament de 70-85% din frecvenţa car-
diacă maximală (FC max) înregistrată la testul de efort.

66
Recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică – faza I şi II de recuperare

Teoretic, indivizii care au forme uşoare sau forme cronice de cardio-


patie ischemică s-ar putea antrena chiar la frecvenţe cardiace de până la 90%,
dar acestea, de regulă, sunt dincolo de pragul anaerob şi au importante
consecinţe negative, desigur atât asupra cordului cât şi asupra musculaturii
periferice. În schimb, această frecvenţă de antrenament este des întâlnită la
persoanele normale pe parcursul antrenamentelor corespunzătoare sportului
de performanţă.
La persoanele la care capacitatea de efort este sub 5 METs la testul de
efort prerecuperare, pentru o anumită perioadă de timp se începe antrenamen-
tul la intensitate moderată, ceea ce corespunde unui VO 2 max de 45-60% din
VO2 max realizat la testul de efort corespunzător unei frecvenţe cardiace de
55-70% din frecvenţa cardiacă maximală realizată la testul de efort prerecu-
perare.
Există două situaţii speciale. Atunci când bolnavul are o capacitate de
efort redusă şi când VO2 max realizat la testul de efort şi frecvenţa cardiacă
maximală sunt mici, în comparaţie cu frecvenţa cardiacă de repaus, nu se
poate recurge la această formulă de calcul a frecvenţei, pentru că frecvenţa de
antrenament ar trebui să fie identică cu cea de repaus. În această situaţie, se
recurge la adăugarea de 40-50% sau 65-70% din diferenţa dintre frecvenţa
maximală şi frecvenţa cardiacă de repaus. În momentul în care bolnavul îşi
creşte capacitatea de efort şi frecvenţa sa maximală creşte, putem înlocui
desigur această formulă cu formula precedentă.
O a doua situaţie este reprezentată de bolnavii trataţi cu betablocante.
La aceştia, frecvenţa cardiacă creşte lent şi la valori mai reduse decât la cei
fără acest tip de tratament. De aceea, frecvenţa cardiacă de antrenament la un
bolnav tratat cu betablocante este mai redusă decât în cazul bolnavilor care nu
se află sub tratament cu betablocante. Acest lucru se realizează şi datorită
faptului că la testul de efort, în momentul opririi efortului, frecvenţa cardiacă
este mai mică decât la bolnavii fără betablocante. De aceea, şi la această
categorie de bolnavi se aplică formula precedentă, în care se adaugă între 50-
75% diferenţa dintre frecvenţa maximală şi frecvenţa cardiacă de repaus. De
regulă, frecvenţa de antrenament a indivizilor de vârstă medie aflaţi sub tra-
tament cu betablocante nu va depăşi 110/min.
În cazul efortului de rezistenţă, nu putem folosi formulele clasice pen-
tru calcularea frecvenţei de antrenament, pentru că frecvenţă scade datorită

67
Recuperare cardiovasculară

faptului că, secundar vasoconstricţiei periferice şi contracţiei musculare pre-


lungite, poate apărea un reflex de tip vagal, în condiţiile în care performanţa
cardiacă este normală. De aceea, în acest caz trebuie să ne ghidăm după inten-
sităţile cunoscute ale fiecărui exerciţiu de rezistenţă, iar numărul de repetări al
fiecărui exerciţiu de rezistenţă trebuie efectuat după tabelele care ne stau la
dispoziţie.
În sfârşit, durata antrenamentului depinde de apariţia sau nu a unor
simptome de oboseală, de epuizare fizică din partea bolnavului. În general,
aceste simptome apar tot mai târziu pe parcursul antrenamentului, pe măsură
ce se obţine şi antrenarea musculară, şi aici trebuie explicată noţiunea de efect
de antrenament.
Efectul de antrenament înseamnă creşterea semnificativă a capacităţii
de efort pentru un acelaşi debit cardiac. Aceasta înseamnă o frecvenţă car-
diacă tot mai joasă pentru un acelaşi nivel de efort, o tensiune arterială care
creşte tot mai puţin pentru acelaşi nivel de efort, o senzaţie de oboseală
musculară şi generală tot mai redusă pentru un acelaşi nivel de efort. Pentru
obţinerea efectului de antrenament sunt necesare minimum 3-4 săptămâni de
antrenament, după care bolnavul va simţi ameliorarea reală a capacităţii de
efort şi a calităţii vieţii sale. De aceea, el trebuie informat că această perioadă,
această o primă lună de antrenament este o lună în care el nu va simţi o ame-
liorare semnificativă şi nu trebuie, din acest motiv, să fie descurajat sau să
întrerupă antrenamentul fizic (scăderea aderenţei).
Din punct de vedere practic, autoperceperea intensităţii efortului este
foarte importantă, şi pentru aceasta se utilizează scala Borg.
Dacă la indivizii normali, care prestează activitate fizică nesuprave-
gheată şi nestandardizată, aşa-zisul test al vorbirii este foarte util pentru a
stabili când este vorba despre un efort moderat sau efort intens, în sensul că,
pe parcursul efortului moderat se poate purta o discuţie între doi parteneri
care prestează efort în acelaşi timp, pe când la indivizii cu efort intens discu-
ţiile nu pot fi decât intermitente şi sacadate. În schimb, la bolnavii cardiovas-
culari utilizarea scalei Borg este aproape indispensabilă. Există o scală Borg
în 20 de trepte de percepere a intensităţii efortului; recent s-a constatat că
definirea a 10 trepte de autopercepere a intensităţii efortului este suficientă.
Treapta 1 semnifică absenţa oricărei senzaţii, iar treapta 10 reprezintă un efort
epuizant, care nu mai poate fi continuat şi trebuie întrerupt.

68
Recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică – faza I şi II de recuperare

În general, efortul moderat se încadrează pe treapta 3-4, efortul intens


pe treapta 6, 7; peste intensitatea de 8, efortul este foarte greu şi peste această
treaptă antrenamentul se desfăşoară în anaerobioză cu consecinţe negative
atât asupra inimii cât şi asupra musculaturii periferice (febră musculară etc.),
care pun în pericol pe de o parte succesul efortului şi pe de altă parte conti-
nuarea efortului.
Aşa cum am arătat, durata este în general de 12 săptămâni, dar, în cazul
în care bolnavul porneşte de la o capacitate de efort mai mare, de pildă 6
METs în loc de 5 METs, durata antrenamentului poate fi scurtată la 6 săptă-
mâni, acesta putând fi întrerupt atunci când bolnavul depăşeşte o capacitate
de efort de 7 METs. Invers, dacă bolnavul progresează mai greu din motive
cardiace dar şi din motive extracardiace (vârsta, afecţiuni osteoarticulare,
osteomusculare), durata antrenamentului poate fi prelungită dincolo de 12
săptămâni, cu câteva săptămâni, până în momentul când bolnavul atinge o
capacitate de efort de aproximativ 7 METs. Această capacitate de efort finală
trebuie probată şi obiectivată printr-un test de efort final. Testul de efort nu
este obligatoriu, dar de cele mai multe ori, pentru a putea oferi bolnavului nu
numai recomandări de activitate fizică ulterioară ci şi recomandări de activi-
tate profesională, testul de efort este recomandat. Cu cât depăşeşte 7 METs,
cu atât prognosticul bolnavului pe termen lung este mai bun şi cu atât efortul
pe care îl poate desfăşura pe parcursul activităţii profesionale este mai mare.
Se ştie că bolnavii pot desfăşura timp de 8 ore un efort de până la 50% din
efectul maximal prestat la testul de efort şi doar pe perioade scurte de timp
eforturi care depăşesc acest procent. Astfel, în funcţie de capacitatea de efort
şi de consumul energetic recunoscut al unei profesiuni, putem face recoman-
dări de activitate cu normă întreagă, activitate cu jumătate de normă sau
incapacitate temporară sau definitivă de muncă.
În funcţie de intensitatea efortului, există şi un alt aspect care trebuie
discutat. Desigur, nu toţi bolnavii cardiovasculari prezintă supragreutate sau
obezitate, dar acestea sunt prezente la un mare număr dintre ei. De aceea,
consumul caloric pe care îl realizează antrenamentul fizic trebuie luat şi el în
considerare. Aici există un lucru pozitiv, în sensul că consumul caloric duce
la scădere în greutate, dar şi un lucru negativ în sensul că consumul caloric pe
care îl desfăşoară bolnavul pe parcursul unui antrenament obişnuit de 3 ori pe
săptămână nu realizează un consum foarte mare de calorii, acesta nedepăşind

69
Recuperare cardiovasculară

de regulă 700-1000 de calorii pe săptămână. În acest caz, un antrenament


fizic de 12 săptămâni nu realizează prin el însuşi o pierdere mai mare de 1-3
kilograme. De aceea, bolnavii care au supragreutate trebuie instruiţi în acelaşi
timp să scadă consumul alimentar, pentru că efortul, prin posibila hipoglice-
mie, poate duce la senzaţia de foame şi dacă bolnavul dă curs acestei senzaţii
poate să crească în greutate pe parcursul antrenamentului, cu atât mai mult în
cazul în care bolnavul nu şi-a reluat încă activitatea profesională. De aceea,
calculul consumului caloric care revine dieteticianului în combinaţie cu
kinetoterapeutul este un calcul individualizat pentru fiecare bolnav în parte şi
pentru greutatea sa corporală.
Desigur, ne punem întrebarea cum reuşim pe parcursul antrenamentului
fizic să creştem semnificativ sarcina de antrenament, sarcină de antrenament
exprimată în număr de jouli (Ws) care pot fi realizaţi în cazul atingerii frecven-
ţei de antrenament. Răspunsul este foarte simplu. Pe măsură ce apare efectul
de antrenament (vezi mai jos), individul va realiza jouli de antrenament la o
frecvenţă tot mai joasă, şi atunci vom creşte acest număr de jouli în aşa fel
încât individul să revină la frecvenţa de antrenament. Astfel, se obţine
creşterea capacităţii de efort pe parcursul a 12 săptămâni, cum spuneam, cu
aproximativ 25-30% faţă de valoarea preantrenament.

Faza a III-a de recuperare. Urmează fazei a II-a şi durează teoretic


nedefinit, dacă este posibil toată viaţa. Recent s-a descris faza a II-a extinsă,
care de fapt face parte din faza a III-a, dar deosebirea majoră faţă de faza a
III-a constă în faptul că bolnavul, pe lângă desfăşurarea unei activităţi fizice
constante la domiciliu, continuă să frecventeze de cel puţin două ori pe săptă-
mână un centru instituţional. Acest centru instituţional poate fi reprezentat de
centrul de recuperare în care a desfăşurat programul de faza a II-a sau de un
centru de fitness în care există disponibil un kinetoterapeut care poate
supraveghea modul de desfăşurare a antrenamentului fizic. S-a demonstrat că
această modalitate de a extinde pe o perioadă de încă nouă luni activitatea
supravegheată este benefică, în primul rând pentru creşterea aderenţei la
tratament şi pentru formarea unor obişnuinţe pe care bolnavul să le urmeze
toată viaţa. Dacă această fază extinsă se desfăşoară într-un centru de recu-
perare, activităţii fizice i se va adăuga sfatul dietetic, consiliere psihologică
etc. Sigur că în această fază II extinsă, pe lângă antrenamentul fizic obişnuit

70
Recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică – faza I şi II de recuperare

pe cicloergometru, aparat de vâslit etc., se va recurge la jocuri în colectiv care


cresc atractivitatea şi care stimulează participarea la activitatea fizică prin
competitivitatea acestora.
S-a dovedit, de asemenea, că participarea în faza II extinsă a bolnavilor
cu cardiopatie ischemică este capabilă să adauge câteva procente la creşterea
capacităţii de efort obţinută în faza a II-a. De aceea, dacă la testul de efort
practicat la sfârşitul fazei a II-a creşterea capacităţii de efort nu atinge 7
METs, bolnavul este întotdeauna sfătuit să-şi continue participarea în pro-
gramele instituţionale de faza a II-a extinsă.
Atunci când profesiunea bolnavului necesită prestarea unui efort de
intensitate crescută, iar calculul consumului energetic şi efortului pe care
trebuie să-l desfăşoare în cadrul activităţii profesionale arată că el trebuie să
îşi crească în continuare capacitatea maximă de efort, extinderea este de ase-
menea recomandată.
S-a dovedit că extinderea fazei II are şi un efect foarte bun de prevenţie
secundară şi prin creşterea aderenţei la tratamentul medicamentos, fiind
cunoscut că un procent între 25 şi 50% dintre bolnavi devin neaderenţi la
tratament pe parcursul primului an după accidentul coronarian acut.
Urmează apoi faza a III-a propriu-zisă, care poate uneori începe imediat
după faza a II-a (după primele 3 sesiuni de antrenament). În această fază,
importantă este menţinerea capacităţii de efort obţinută în faza a II-a şi, din
acest moment, activitatea fizică va fi desfăşurată individual şi nesupra-
vegheat. Desigur, în cazul în care pe parcursul desfăşurării activităţii fizice
bolnavul acuză anumite simptome, el le va relata medicului curant, iar pentru
verificarea veridicităţii acestora şi a relaţiilor acestora cu efortul el poate fi
îndrumat din nou spre centrul de recuperare sau spre un centru în care se
efectuează testare de efort pentru a preciza dacă este vorba de agravarea sau
nu a ischemiei miocardice şi dacă bolnavul îşi poate sau nu continua acti-
vitatea nesupravegheată.
În această perioadă de fază a III-a, modul de desfăşurare a activităţii
fizice este foarte asemănător cu cel recomandat persoanelor normale. Amin-
team la începutul acestei lucrări că o capacitate fizică crescută este o garanţie
a unei vieţi îndelungate şi că bolnavii a căror capacitate de efort este înaltă fac
mai puţine recidive şi recăderi ulterioare ale bolii. Bolnavilor aflaţi în această
fază li se recomandă să presteze activitate fizică cel puţin 30 de minute pe zi

71
Recuperare cardiovasculară

cel puţin 5 zile pe săptămână; ideală ar fi practicarea a 60 de minute pe zi (în


1-2 sesiuni) şi 7 zile pe săptămână.
Cel mai simplu mod de practicare a activităţii fizice este mersul rapid
pe jos cu o viteză între 4-6 km/oră. De asemenea, sunt recomandate exerciţiile
fizice de dimineaţă sau de seară cu durată de 10-15 minute. Se include în acti-
vitatea fizică şi activitatea desfăşurată la locul de muncă (de exemplu, curier
etc.) şi, de asemenea, se recomandă schimbarea stilului de viaţă, în sensul
mersului pe jos, ori de câte ori este posibil, atunci când bolnavul merge la
cumpărături, atunci când are de urcat scări (evitarea liftului) etc.
Aşa cum aminteam şi în altă parte, activitatea gospodărească de gătit
sau dereticat prin casă nu intră în activitatea de antrenament fizic, solicitarea
circulaţiei periferice şi a inimii fiind mai redusă în acest tip de activitate; în
schimb, grădinăritul este inclus printre activităţile fizice care pot fi practicate
zilnic şi care au efect benefic, respectiv efect de antrenament atât periferic cât
şi cardiac.
Folosirea bicicletei ergometrice la domiciliu este, de asemenea, o prac-
tică tot mai răspândită şi preferată de cei care au avut un eveniment corona-
rian acut, deoarece din experienţa căpătată în centru de recuperare ei au o
foarte bună practică a dozării intensităţii şi duratei efortului pe cicloergo-
metru, ambele putând fi mai exact cuantificate. Desigur că şi în practicarea
individuală şi nesupravegheată a efortului fizic se recomandă utilizarea scalei
Borg care „spune” bolnavului că a atins nivelul efortului pe care nu trebuie
să-l depăşească sau la care trebuie să întrerupă efortul.
Practicarea turismului, a mersului cu bicicleta, vâslitul sunt şi acestea
recomandate pentru că diversifică tipurile de activitate fizică făcând-o plăcută
sau chiar dorită şi cresc şansa aderenţei la programele de recuperare.
Nu în ultimul rând sunt recomandate jocurile de tip sportiv sau spor-
turile necompetiţionale. Este recomandat ca bolnavul să meargă o dată sau de
două ori pe săptămână să practice fotbal, baschet, volei în echipă pentru că
practicarea activităţii fizice în echipă este utilă şi pentru însuşirea unui stil de
viaţă sănătos, prin discuţiile între partenerii de sport şi prin competitivitate
stimulativă, pentru atingerea unor obiective de viaţă sănătoasă (abandonarea
fumatului, scăderea în greutate etc.).
O ultimă problemă pe care dorim să o discutăm referitor la faza a III-a
de recuperare este aceea a participării la sporturi competiţionale. Dacă în

72
Recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică – faza I şi II de recuperare

urmă cu câţiva zeci de ani se considera că persoana care a avut un accident


coronarian acut sau are o formă cronică de cardiopatie ischemică trebuie să
abandoneze sportul competiţional, concepţia s-a schimbat la ora actuală.
Se consideră că, în funcţie de nivelul maximal de efort pe care îl atinge
individul respectiv, acesta poate practica anumite sporturi competiţionale.
Sigur că se vor practica mai ales sporturile cu componentă dinamică moderată
sau ridicată şi cu o componentă statică redusă, dar în anumite situaţii poate fi
permis şi sportul competiţional de mare performanţă. De asemenea, sporturile
de tip golf sau tenis pot fi practicate atunci când testarea de efort şi monito-
rizarea Holter în timpul efortului ne arată că nu avem risc hemodinamic sau
risc aritmogen. Desigur însă, este nevoie de sfatul cardiologului combinat cu
consultul medicului de medicină sportivă pentru a permite activitatea compe-
tiţională care, de cele mai multe ori, se va desfăşura mai ales în competiţii
neprofesioniste, de amatori ale veteranilor având în vedere că, de regulă, car-
diopatia ischemică apare sub forma sa clinică după 40 de ani la bărbaţi şi
după 50 de ani la femei.

73
Recuperare cardiovasculară

X. RECUPERAREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ


CARDIACĂ
Până în ultima decadă a secolului trecut a vorbi despre antrenament
fizic la bolnavii cu insuficienţă cardiacă părea un nonsens, dacă nu o gravă
greşeală medicală. În stilul de viaţă al bolnavilor cu insuficienţă cardiacă se
insista asupra repausului şi asupra evitării eforturilor fizice, considerându-se
că efortul fizic poate da naştere atât tulburărilor de ritm cât şi agravării
insuficienţei cardiace şi că ar reduce semnificativ supravieţuirea bolnavilor.
Creşterea în ritm alert a numărului bolnavilor de insuficienţă cardiacă
datorită supravieţuirii bolnavilor cardiovasculari timp îndelungat (zeci de
ani), cu o performanţă cardiacă care se deteriorează progresiv şi în final
produce insuficienţa cardiacă, a arătat însă două lucruri. Aceşti bolnavi sunt
obligaţi să presteze un anumit nivel de efort fizic, chiar dacă redus. În al
doilea rând, o parte dintre ei sunt obligaţi să desfăşoare şi o activitate pro-
fesională. Atunci s-a născut ideea care s-a dovedit benefică şi adevărată, la fel
ca şi în cazul bolnavilor cu cardiopatie ischemică, că prin antrenament fizic
bolnavii cu insuficienţă cardiacă îşi pot creşte, ca şi bolnavii cu cardiopatie
ischemică, cu 25-30% capacitatea de efort. Acest lucru înseamnă foarte mult
pentru nişte bolnavi care în general au o capacitate de efort mult scăzută.
Astfel, s-a născut ideea antrenamentului fizic la bolnavii cu insuficienţă car-
diacă, iar la ora actuală insuficienţa cardiacă figurează printre indicaţiile
principale ale recuperării bolnavilor cardiovasculari.
Pentru a putea înţelege metodologia recuperării bolnavilor cu insufi-
cienţă cardiacă şi pentru a o putea aplica în practică trebuie să cunoaştem care
sunt cauzele reducerii severe ale capacităţii de efort la bolnavii cu insuficienţă
cardiacă. Acestea sunt de trei categorii. Prima categorie rezultă din scăderea
debitului cardiac în repaus şi efort, consecinţa fiind reducerea VO 2 max.
Normal, în timpul unui efort la un individ sedentar, debitul cardiac trebuie să
crească la valori de ≥ 10 l/min, caz în care VO 2 max ajunge la valori de 25-30
ml/kg şi pe minut, respectiv valori de 7-9 METs.
Există şi o clasificare a severităţii insuficienţei cardiace în funcţie de
numărul de METs efectuaţi, această clasificare, clasificarea NYHA, fiind cea

74
Recuperarea bolnavilor cu insuficienţă cardiacă

mai populară şi cea mai des utilizată. Ea poate fi, aşa cum am arătat la tes-
tarea de efort, folosită şi în baza simptomatologiei clinice, dar raportată la
numărul de METs este mai exactă, iar insuficienţa cardiacă este cu atât mai
severă cu cât numărul de METs realizat este mai mic, de la clasa I (peste 7
METs) până la clasa NYHA IV (sub 2-3 METs). Există şi o altă clasificare,
clasificarea Weber, care ia în considerare şi pragul anaerob; se foloseşte, mai
ales, pentru a stabili dacă bolnavii au sau nu indicaţie de transplant cardiac.
O a doua cauză a scăderii capacităţii de efort este insuficienţa respira-
torie. Datorită stazei pulmonare care apare în insuficienţa cardiacă sistolică se
produce o modificare a dinamicii ventilatorii, apărând disfuncţia ventilatorie
restrictivă, sau, în cazul stazei exprimate, o scădere a permeabilităţii membra-
nei alveolo-capilare, care conduc la apariţia insuficienţei respiratorii. Desigur,
insuficienţa respiratorie este mai exprimată în cazul insuficienţei cardiace
acute, dar şi la bolnavii cu insuficienţă cardiacă cronică congestivă şi, mai
ales, la cei care prezintă şi colecţii pleurale uni- sau bilaterale, insuficienţa
respiratorie poate avea un rol important în scăderea capacităţii de efort.
În sfârşit, miopatia periferică contribuie şi ea la reducerea capacităţii de
efort cauzată de scăderea cronică a debitului cardiac, dar şi de modificările
inflamatorii şi disfuncţia endotelială care însoţesc şi agravează insuficienţa
cardiacă. În timp, apare miopatia, care i-a făcut la un moment dat pe unii
autori să-şi pună întrebarea dacă insuficienţa cardiacă nu este o boală
periferică. Această miopatie şi disfuncţia ventilatorie trebuie amândouă luate
în considerare în cazul recuperării cardiace şi iniţiate programe speciale care
să ducă la ameliorarea acestora.
Deci, iată, sunt mai multe raţiuni pentru a se recurge la antrenament
fizic în insuficienţa cardiacă.
Ceea ce ne întrebăm este însă care sunt obiectivele antrenamentului
fizic în insuficienţa cardiacă, iar răspunsul este creşterea capacităţii de efort şi
ameliorarea dispneei bolnavilor, dar şi a miopatiei periferice, aşa cum am
arătat.
Creşterea capacităţii de efort, desigur, trebuie stabilită în funcţie de
capacitatea de efort a bolnavului, evaluată tot printr-un test de efort obişnuit,
sau, mai rar, printr-un test de efort cardiopulmonar.
Atunci când recurgem la testul de efort, acesta se va desfăşura de o mo-
dalitate specială, care a fost amintită la capitolul respectiv, şi anume „testul de

75
Recuperare cardiovasculară

efort tip ramp”, în care sarcina este crescută cu 10 W la fiecare minut, astfel
durata testului de efort va fi mai scurtă şi adecvată bolnavilor cu insuficienţă
cardiacă, care nu tolerează un efort îndelungat datorită interesării musculaturii
periferice (miopatiei).
Având în vedere însă numărul mare al bolnavilor cu insuficienţă car-
diacă, nu este posibil ca fiecare dintre ei să efectueze un test de efort înainte
de includerea în programe de recuperare fizică, dintre care unele se vor
desfăşura la domiciliu, aşa cum vom vedea. De aceea, pentru mulţi bolnavi,
este suficientă efectuarea unui test de mers 6 minute, care ne va arăta dacă
capacitatea de efort este mult redusă (sub 250 de metri), moderat redusă (250-
300 de metri) sau uşor redusă (peste 350 de metri), în 6 minute. În funcţie de
această capacitate iniţială se va stabili şi tipul de efort pe care îl recomandăm.
La bolnavii cu insuficienţă cardiacă, de regulă, recurgem la efortul de
joasă sau moderată intensitate şi, doar mai rar, şi în cazul în care insuficienţa
cardiacă este parţial reversibilă, la efortul de intensitate moderată mare. De
asemenea, nu toţi bolnavii cu insuficienţă cardiacă pot fi incluşi în programe
de recuperare fizică.
Bolnavii cu insuficienţă cardiacă nu vor presta activitate fizică de tip
antrenament atâta timp cât sindromul congestiv este prezent, ci numai după ce
se realizează controlul acestuia. De asemenea, nu va fi iniţiat la bolnavii care
au clasa NYHA IV cu o capacitate de efort sub sau 2 METs. La aceştia se vor
aplica doar exerciţii respiratorii sau câteva exerciţii fizice pentru a evita de-
condiţionarea în continuare, iar creşterea capacităţii de efort se va realiza prin
alte mijloace (dispozitive mecanice, transplant cardiac), antrenamentul fizic
fiind iniţiat ulterior.
Având în vedere că la o mare parte dintre bolnavii cu insuficienţă car-
diacă (aproape două treimi) aceasta este de cauză ischemică, va trebui luată în
considerare şi severitatea ischemiei, iar bolnavii care prezintă ischemie im-
portantă la testul de efort vor trebui să beneficieze întâi de controlul ische-
miei, inclusiv prin revascularizare miocardică, şi doar ulterior să fie incluşi în
programe de recuperare. De asemenea, cei care au trombembolism recent vor
fi amânaţi pe o perioadă de câteva săptămâni.
În consecinţă, controlul cardiologic şi avizul cardiologului sunt întot-
deauna necesare înainte ca bolnavii să fie incluşi în programe de recuperare.
Nu trebuie să uităm nici faptul că bolnavii care au fost incluşi deja, dacă pe

76
Recuperarea bolnavilor cu insuficienţă cardiacă

parcursul antrenamentului fizic prezintă simptome de dispnee acută, tulburări


de ritm sau reapariţia sindromului congestiv, antrenamentul trebuie întrerupt,
rezolvate problemele respective şi apoi reluat ulterior, eventual la o intensitate
mai redusă a efortului.
O altă problemă importantă este aceea a locului de desfăşurare a antre-
namentului fizic. La modul ideal, bolnavii cu insuficienţă cardiacă ar trebui
îndrumaţi către recuperarea rezidenţială pentru o perioadă de cel puţin 2-3
săptămâni. Numărul redus de centre de recuperare rezidenţială şi numărul
extrem de mare de bolnavi cu insuficienţă cardiacă face însă imposibil acest
lucru pentru marea majoritate a bolnavilor. De asemenea, nici includerea lor
în programe instituţionale nu este întotdeauna posibilă, pentru că bolnavul cu
insuficienţă cardiacă se deplasează greu la aceste centre, iar aderenţa la trata-
ment este redusă. Unii dintre ei nu au nici posibilităţi financiare, mulţi dintre
ei având venituri reduse, iar statul, în multe ţări, nu susţine financiar această
recuperare, aşa cum se întâmplă şi în ţara noastră.
De aceea, pentru bolnavii cu insuficienţă cardiacă, din foarte multe mo-
tive, inclusiv acela al confortului şi mediului familiar pe care îl are bolnavul,
se desfăşoară în mare parte la domiciliu sau se continuă la domiciliu după
câteva şedinţe desfăşurate într-un cadru instituţional (centru de recuperare).
Recuperarea la domiciliu s-a dovedit benefică pentru bolnavii cu insufi-
cienţă cardiacă, obţinând în toate cazurile evitarea decondiţionării în conti-
nuare şi, în multe cazuri, fiind capabilă să crească capacitatea de efort, chiar
cu un procent mai redus (de până la 15-20%), deoarece, în recuperarea la
domiciliu, aşa cum vom vedea în continuare, folosim de cele mai multe ori
programe de intensitate mică sau moderată.
Atunci când stabilim modalităţile de antrenament, trebuie să alegem
acel tip de efort care asigură o solicitare moderată din partea inimii, respectiv
o intensitate a efortului de 50-60% din VO2 max şi o frecvenţă cardiacă de
60-80% din frecvenţa cardiacă maximală atinsă la testul de efort. Atunci când
nu putem utiliza testarea de efort şi bolnavul este supus doar testului de efort
6 minute, frecvenţa cardiacă de antrenament se alege fie în jurul valorii de 90-
100/minut, cu creştere progresivă în funcţie de toleranţa la efort, sau se alege
folosind frecvenţa maximală teoretică, şi anume în jurul valorii de 60-70%
din valoarea maximală teoretică a individului respectiv.

77
Recuperare cardiovasculară

Cel mai la îndemână, în afara exerciţiilor fizice care trebuie recoman-


date 10-15 minute în fiecare zi, este mersul pe jos. Se va începe cu o viteză de
2-3 km la oră şi cu durată progresiv crescândă de la 10 minute până la 20-30
de minute pe zi pe teren drept, ulterior pot fi intercalate scurte perioade de 2-3
minute de jogging (la un ritm de mers de aproximativ 6-8 km pe oră). Atunci
când folosim pentru antrenament cicloergometrul, vom folosi iniţial
antrenamentul fizic cu intervale: 3 minute pedalare cu 2 minute pauză, pentru
ca, ulterior, să putem trece, dacă bolnavul nu prezintă dispnee, palpitaţii sau
oboseală excesivă, la antrenamentul continuu pe o durată de 15-20 minute.
În general, antrenamentul bolnavilor cu insuficienţă cardiacă nu va
depăşi 30 de minute, el putând fi repetat atunci când bolnavul tolerează bine
efortul sau după o perioadă de câteva săptămâni, de două ori pe zi. Atunci
când toleranţa la efort este foarte redusă, bolnavii pot să facă efort de 2-3 ori
pe zi, cu o durată de 10 minute.
De asemenea, ca o particularitate pentru insuficienţa cardiacă, amintim
antrenamentul respirator. Se pot folosi aparate speciale de antrenament cu
inspir liber şi expir împotriva unei rezistenţe moderate sau simple exerciţii de
respiraţie coordonate de kinetoterapeut. Aceasta contribuie la ameliorarea
semnificativă a dinamicii ventilatorii şi la creşterea PaO 2 (presiunea parţială
arterială a oxigenului).
Tot ca o particularitate a bolnavului cu insuficienţă cardiacă este supra-
vegherea mai atentă cel puţin pe perioada primelor antrenamente, prin
măsurarea la interval de câteva minute a tensiunii arteriale, prin auscultaţia
inimii, prin măsurarea frecvenţei cardiace. Desigur, ar fi ideală monitorizarea
electrocardiografică pe parcursul primei săptămâni de antrenament, dar acest
lucru nu este posibil în toate cazurile.
Durata antrenamentului este mai lungă decât în cazul bolnavilor cu
cardiopatie ischemică, obiectivul final (creşterea cu aproximativ 1/3 a capa-
cităţii de efort) urmând să fie atins după o perioadă de 6 luni. Pe parcursul
acestei perioade, dacă bolnavul tolerează bine efortul, el se va creşte progre-
siv şi, în final, se poate ajunge la intensitate mare a efortului, cu frecvenţă
cardiacă de 80-85% din cea maximală, efort similar cu cel recomandat în
cardiopatia ischemică.
Pe parcursul antrenamentului fizic, pentru verificarea rezultatului aces-
tuia, se poate recomanda repetarea, cu costuri minime, a testului de efort 6

78
Recuperarea bolnavilor cu insuficienţă cardiacă

minute, care ne va arăta tendinţa spre care evoluează bolnavul cu insuficienţă


cardiacă.
Pentru că bolnavul cu insuficienţă cardiacă severă prezintă, aproape
întotdeauna, tulburări de ritm şi posibilitatea apariţiei sindromului de debit
cardiac scăzut la efort, acestea vor fi luate în considerare, constituind unul
dintre motivele suplimentare pentru care trebuie monitorizată tensiunea arte-
rială şi pentru care se recomandă monitorizarea unei derivaţii electrocardio-
grafice. De altfel, atunci când este posibil, înainte de includerea în programul
de antrenament fizic, este recomandată monitorizarea Holter pentru 24 de ore,
cu scopul de a detecta eventualele tulburări de ritm ventriculare, unele dintre
ele cu potenţial sever, inclusiv perioade asimptomatice de tahicardie ven-
triculară.
În cazul în care ele sunt depistate, antrenamentul fizic va fi reluat fie
după influenţarea lor favorabilă prin tratament medicamentos sau prin ablaţie,
fie după protecţia bolnavului prin implantarea unui defibrilator.
În ceea ce priveşte rezultatele tratamentului, ele sunt bune şi asigură,
după perioada de antrenament fizic, creşterea calităţii vieţii bolnavilor şi, într-
o măsură semnificativă, reîncadrarea acestora în muncă. De cele mai multe
ori, reîncadrarea nu se poate face cu normă întreagă, ci cu jumătate de normă.
Din fericire, majoritatea bolnavilor cu insuficienţă cardiacă sunt la vârsta
pensionării; acestora antrenamentul fizic le ameliorează capacitatea de auto-
îngrijire şi independenţa de deplasare. În plus, le permite evitarea staţionării
prelungite care ar duce la tulburări de echilibru (ei prezintă frecvent şi afec-
ţiuni neurologice) sau la deteriorare neuromusculară.
Nu în ultimul rând, depresia, care este atât de frecventă la bolnavii cu
insuficienţă cardiacă, este influenţată favorabil de antrenamentul fizic. În
cazul în care acesta se desfăşoară în centre de specialitate, intervine şi inter-
relaţionarea socială cu alţi pacienţi şi încurajarea reciprocă.
În orice caz, putem spune că introducerea antrenamentului fizic în trata-
mentul comprehensiv al bolnavilor cu insuficienţă cardiacă reprezintă un real
succes; ţinând cont de statusul hemodinamic al bolnavului şi de posibilităţile
existente, acest antrenament trebuie întotdeauna recomandat, fie în centre
instituţionale, fie la domiciliu.

79
Recuperare cardiovasculară

XI. RECUPERAREA DUPĂ CHIRURGIA CARDIACĂ


Recuperarea după chirurgia cardiacă reprezintă una dintre cele mai
importante indicaţii ale antrenamentului fizic. Se recomandă, practic, după
toate intervenţiile chirurgicale pe cord, indiferent că este vorba de by-pass-ul
aortocoronarian, de protezare valvulară sau de rezolvarea unei pericardite
constrictive sau a unei cardiopatii congenitale. În ultimul caz este vorba,
desigur, de recuperarea pacienţilor de vârstă mică (copii).
Recuperarea post-chirurgie cardiacă este necesară din cel puţin câteva
motive. Primul este reprezentat de faptul că cei care ajung la chirurgie cardi-
acă au, în general, o boală cardiacă severă, care duce la scăderea semnifica-
tivă a debitului cardiac şi care determină, de multe ori, un sedentarism impus
prin simptomele bolii cu mult timp înainte de intervenţia chirurgicală. De
aceea, bolnavul supus intervenţiei chirurgicale este, de cele mai multe ori, un
bolnav decondiţionat fizic şi, în momentul în care, chirurgical, este realizată
corecţia bolii cardiace, capacitatea de efort poate să rămână redusă. Datorită
stilului de viaţă sedentar este nevoie de o creştere progresivă a capacităţii de
efort, pentru a evita apariţia unor simptome cardiace şi, de asemenea, este ne-
cesară supraveghere pentru ca bolnavul să presteze efort fizic având încrede
în sine însuşi, majoritatea bolnavilor înalt simptomatici înainte de chirurgie
având rezerve şi fiindu-le frică să practice efort de intensitate moderată sau
mare.
O a doua motivaţie pentru recuperare este faptul că majoritatea pacien-
ţilor supuşi intervenţiilor chirurgicale (mai puţin by-pass-ul aortocoronarian
la vârstnici sau protezările valvulare pentru valvulopatii degenerative) sunt
întâlnite la persoane în perioada activă. După intervenţia chirurgicală, ei sunt
obligaţi şi, de altfel, chiar îşi doresc reluarea activităţii profesionale. Ori, relu-
area acestei activităţi profesionale presupune un anumit nivel de capacitate
fizică, nivel care nu poate fi atins decât după o perioadă de antrenament fizic.
În al treilea rând, la cel puţin o categorie de bolnavi, şi anume copiii şi
tinerii cu cardiopatii congenitale, după corecţia acestora, este necesară relu-
area unei vieţi fizice active sau foarte active, care poate include şi sporturi nu
numai de agrement ci şi competiţionale. Pentru a ajunge la nivelul de efort la

80
Recuperarea după chirurgia cardiacă

care aceste sporturi să poată fi practicate, este absolut necesară recuperarea


prin antrenament fizic.
Chirurgia cardiacă reprezintă aproape singura împrejurare în care faza I
a recuperării îşi păstrează metodologia iniţială şi se desfăşoară conform
acesteia. Imediat postoperator, în secţia de terapie intensivă şi apoi în secţia
de spital, bolnavul trebuie asistat de către kinetoterapeut şi maseur pentru a
evita, prin mişcări pasive şi active ale membrelor inferioare, trombozele ve-
noase profunde şi trombembolismul pulmonar şi pentru ameliorarea prin
exerciţii de respiraţie a dinamicii ventilatorii.
Se cunoaşte că, în primele zile postoperator, prognosticul bolnavului
este determinat în mare parte de statusul respirator şi că bolnavii obezi, cu
stază pulmonară importantă, cu mişcări respiratorii superficiale sunt supuşi
riscului infecţiilor respiratorii, cu evoluţie adesea nefavorabilă.
De aceea, în faza I postoperator se realizează pe de o parte gimnastică
respiratorie, iar pe de altă parte mobilizare pasivă iniţial, iar după 24 de ore
mobilizare activă în pat, cu reluarea la 24-48 de ore a ortostatismului şi ambu-
laţiei precoce, sub supravegherea kinetoterapeutului sau, în absenţa acestuia,
a asistentei medicale. Pe parcursul primilor paşi pe care îi face bolnavul,
aceştia vor urmări tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă prin determinarea
pulsului sau cu ajutorul unui traseu de monitorizare electrocardiografică, în
aşa fel încât în 1-2 zile să poată umbla liber prin cameră şi să îşi efectueze
toaleta singur.
În următoarele zile bolnavul va fi mobilizat pe coridor pentru ca la 5-7
zile să fie externat sau transferat într-o secţie de recuperare a cardiacilor, în
care să continue recuperarea de fază I şi să poată fi externat cu o capacitate de
efort care să îi asigure autoîngrijirea şi reîntoarcerea, deocamdată, în familie.
Ca o particularitate pentru bolnavul chirurgical, exerciţiile fizice, cu excepţia
celor respiratorii, vor fi amânate până la consolidarea plăgii operatorii.
Desigur, fac excepţie operaţiile minim invazive, cum este by-pass-ul de inter-
ventriculară anterioară, pe cord bătând sau cele minim invazive cu rezecţie
sternală parţială, în care mişcările toracice prin exerciţii fizice pot fi reluate
mai devreme.
Întotdeauna, după externarea din spital, în cazul în care bolnavul este
lăsat la domiciliu, urmează o perioadă intermediară de câteva săptămâni (între
3 şi 6 săptămâni), în funcţie de consolidarea plăgii postoperatorii sternale. În

81
Recuperare cardiovasculară

această perioadă, bolnavul va efectua în continuare exerciţii respiratorii şi


mers progresiv pe jos cu viteză crescândă, până la câţiva kilometri pe zi şi
până la 15-30 de minute pe zi, şi va încerca să se integreze activ, dar nu
intempestiv, în viaţa familială.
După perioada de consolidare a plăgii urmează o testare de efort clasică
sau de tip ramp, evaluarea capacităţii de efort a bolnavului şi includerea sa de
regulă ambulatorie sau, după intervenţiile complicate, mai ales cardiopatii
congenitale complexe, în recuperare iniţial rezidenţială.
Faza a II-a recuperării este similară cu cea aplicată bolnavilor cu car-
diopatie ischemică. Bineînţeles că, în funcţie de rezultatele testului de efort
iniţial, bolnavul va fi supus de la început unui antrenament fizic intensiv, ceea
ce se va întâmpla mai rar, sau unui antrenament fizic moderat la 40-50% din
VO2 max cu frecvenţă cardiacă de 50-60% din frecvenţa maximală de vârf
atinsă la testul de efort. Pe măsură ce capacitatea de efort creşte, în momentul
când bolnavul se apropie de capacitatea de efort de 5 METs, intensitatea şi
durata efortului vor creşte, antrenamentul va fi desfăşurat la 65-75% din VO2
max şi 70-85% din frecvenţa cardiacă maximală atinsă la testul de efort.
Acest nivel va fi menţinut pe o perioadă de până la 36 de şedinţe de antre-
nament, când, de regulă, bolnavii ating acea capacitate prag de 7 METs care
le permite să aibă o viaţă normală, în condiţiile unor eforturi fizice medii şi în
absenţa unei activităţi profesionale solicitante sau extrem de solicitante din
punct de vedere fizic. Desigur că există anumite particularităţi, în funcţie de
tipul intervenţiei chirurgicale şi de simptomatologia restantă.
La bolnavii cu by-pass aortocoronarian, în absenţa anginei, în absenţa
fenomenelor de insuficienţă cardiacă, recuperarea se va face similar cu cea
recomandată după sindroamele coronariene acute revascularizate.
În cazul subiecţilor cu cardiopatii congenitale, dacă s-a realizat corecţia
completă a acestora în absenţa hipertensiunii pulmonare restante, în absenţa
cianozei, recuperarea poate fi accelerată (fiind vorba şi de copii sau de adulţi
tineri), iar recuperarea de fază doi poate fi scurtată la 6-8 săptămâni.
În sfârşit, la bolnavii cu proteze valvulare şi, mai ales, cu proteze val-
vulare mecanice care devin dependenţi de tratament anticoagulant cronic, pe
parcursul recuperării sau chiar în fazele avansate ale acesteia se vor evita
acele exerciţii fizice sau acele jocuri (de ex., cu mingea) care le pot produce
leziuni hemoragipare cutanate (hematoame, echimoze), caz în care bolnavii

82
Recuperarea după chirurgia cardiacă

vor deveni reticenţi faţă de prestarea în continuare a antrenamentului şi a


activităţii fizice.
O categorie aparte este reprezentată de bolnavii post-transplant cardiac,
deosebit de rari în ţara noastră. La aceştia, recuperarea este obligatorie, dar ea
este prelungită, similară cu cea din insuficienţa cardiacă, chiar dacă inima
transplantată are o performanţă normală, deoarece este vorba de inimi dener-
vate. Aceste inimi denervate se adaptează la efort cvasiexclusiv pe cale
umorală şi de aceea adaptarea este mai lentă, perioada de încălzire este mai
îndelungată, nivelul efortului este mai redus. De altfel, şi capacitatea de efort
maximală care poate fi obţinută este mai redusă comparativ cu indivizii care
suferă alte tipuri de intervenţii chirurgicale.
În sfârşit, urmează faza a III-a, care depinde de tipul afecţiunii de bază
şi nu depinde de intervenţia chirurgicală propriu-zisă. Se va practica o
activitate fizică constantă, cel puţin 5 zile pe săptămână, la nivel de efort
dependent de capacitatea de efort înregistrată la sfârşitul fazei a doua şi se va
încerca adaptarea acestei activităţi fizice de către fiecare bolnav la dorinţele
sale, la preferinţele sale şi la posibilităţile sale sociale, economice etc.
Ceea ce dorim să subliniem este că bolnavul operat pe cord trebuie să
înţeleagă că are un deficit restant funcţional cardiac şi că, pentru a-l contra-
balansa cel puţin într-o oarecare măsură, el trebuie să rămână un individ activ
la diverse niveluri ale efortului şi că această activitate trebuie să constituie o
permanenţă în viaţa sa şi să facă parte din stilul său de viaţă.
În aceste condiţii, mulţi bolnavi operaţi pe cord ajung să aibă capacitate
de efort nu egală cu a indivizilor sedentari din grupa lor de vârstă, ci supe-
rioară acestora. De asemenea, dacă sunt tineri şi s-a realizat corecţia totală a
defectului congenital de exemplu, ei trebuie încurajaţi, bineînţeles în absenţa
contraindicaţiilor, să practice constant sportul, inclusiv sportul de perfor-
manţă, în limita restantului funcţional al fiecărui bolnav.
Pentru ţara noastră, bolnavii operaţi cu valvulopatii, cu by-pass aorto-
coronarian, pericardite etc. au recomandarea şi posibilitatea de a merge cel
puţin anual sau dacă nu la doi ani în Spitalul de Recuperare Covasna, în care
pot fi evaluaţi şi să li se traseze coordonatele activităţii fizice pe următoarea
perioadă de timp. Din acest punct de vedere, Spitalul Covasna este unic în
lume, este cel mai mare spital de recuperare existent (700 de paturi) şi oferă

83
Recuperare cardiovasculară

toate condiţiile necesare pentru a motiva bolnavii să desfăşoare activitate


fizică şi pentru a le creşte semnificativ aderenţa la programele de recuperare.

84
Recuperarea bolnavilor cu dispozitive implantabile

XII. RECUPERAREA BOLNAVILOR CU DISPOZITIVE


IMPLANTABILE
Aceşti bolnavi sunt reprezentaţi în principal de purtătorii de stimulatoare
cardiace (pacemakere), de defibrilatoare şi de un tip special de pacemakere,
care realizează stimulare atrio-biventriculară, purtând denumirea de resincro-
nizare cardiacă. Ultimele pot fi combinate şi cu defibrilatoarele şi poartă
denumirea de CRT-D (cardiac resynchronization therapy-defibrilator).
Iniţial s-a considerat că bolnavii cu dispozitive implantabile, ca şi cei cu
boli cardiace severe, ar beneficia mai puţin de recuperare prin antrenament
fizic. Ulterior, s-a demonstrat că, de fapt, antrenamentul fizic aduce beneficii
şi acestor categorii de bolnavi.
Explicaţia este foarte simplă. Purtătorii de pacemakere, sunt bolnavi cu
cardiopatie ischemică sau cu boli degenerative ale ţesutului conjunctiv intra-
cardiac (ţesutul excitoconductor), cărora bradicardia le limitează adaptarea la
efort. Dacă în varianta iniţială, când predominau pacemakerele ventriculare,
atriale sau biventriculare cu frecvenţă fixă, prestarea efortului peste o anumită
limită nu putea fi efectuată datorită imposibilităţii creşterii frecvenţei
cardiace, utilizarea noilor stimulatoare de tip DDD, DDDR, sau de tip VVIR
sau AAIR, care permit pe parcursul prestării efortului creşterea frecvenţei
cardiace, în paralel cu intensitatea acestuia până la o frecvenţă de 100-120/
minut, fac ca antrenamentul fizic să nu mai fie contraindicat, ci chiar reco-
mandat marii majorităţi a bolnavilor purtători de pacemakere.
Pe de altă parte, purtătorii de defibrilatoare cardiace au fie insuficienţă
cardiacă cu fracţie de ejecţie sub 30-35%, fie tulburări de ritm ameninţătoare
pentru viaţă. În primul caz, recomandarea recuperării este determinată de
prezenţa insuficienţei cardiace şi capacităţii de efort de regulă mult reduse. În
cel de-al doilea caz, tulburările de ritm severe apar fie la bolnavii cu cardio-
patie ischemică, fie la bolnavii cu cardiomiopatii dilatative sau hipertrofice,
fie la bolnavii cu insuficienţă cardiacă; toate aceste categorii au, la rândul lor,
indicaţie de recuperare cardiacă atât pentru boala de bază cât şi pentru
decondiţionarea prezentă înaintea implantării dispozitivului, ţinând cont de
simptomele severe pe care le prezentau.

85
Recuperare cardiovasculară

În sfârşit, terapia de resincronizare cardiacă cu sau fără defibrilator este


recomandată bolnavilor cu insuficienţă cardiacă şi s-a dovedit că le îmbu-
nătăţeşte capacitatea de efort permiţându-le să fie incluşi în programele de
antrenament fizic.
Se ridică întrebarea cum urmează să fie antrenaţi purtătorii de dispo-
zitive implantabile. Răspunsul este foarte simplu. Antrenamentul se face în
funcţie de boala de bază pe care o prezintă. Dacă este cardiopatie ischemică,
atunci tratamentul va fi cel recomandat în cardiopatia ischemică, dacă există
insuficienţă cardiacă cel recomandat în insuficienţa cardiacă, dacă este vorba
doar de o boală degenerativă a ţesutului excitoconductor, recuperarea se va
face în funcţie de capacitatea de efort a bolnavului la testul de efort prere-
cuperare, recurgându-se la antrenamentul uşor moderat sau la antrenamentul
moderat intens.
Testul de efort preantrenament este indicat în toate cazurile, motivaţia
generală fiind aceea de a stabili capacitatea de efort a bolnavului de la care se
începe recuperarea, dar şi pentru a verifica buna funcţionare a dispozitivului.
Astfel, la bolnavii cu stimulatoare cardiace trebuie să verificăm creşterea
adecvată a frecvenţei cardiace pe parcursul efortului.
În cazul bolnavilor purtători de defibrilatoare, trebuie excluse creşterile
excesive ale frecvenţei cardiace, caz în care defibrilatorul poate detecta tahi-
cardia sinusală ca tahicardie patologică şi poate declanşa un şoc endocavitar
inadecvat.
De asemenea, la bolnavii cu terapie de resincronizare trebuie să urmă-
rim ca resincronizarea să se menţină pe tot parcursul antrenamentului fizic,
deoarece pierderea acesteia peste un anumit nivel al efortului fizic conduce la
scăderea performanţei cordului şi, implicit, a capacităţii de efort.
Recuperarea bolnavilor cu dispozitive implantabile are o durata medie,
ca şi pentru recuperare în general, de 12 săptămâni, în cazul în care fracţia de
ejecţie nu este semnificativ scăzută sub 35-40%. În caz contrar (bolnavi cu
fracţie de ejecţie sub 30% şi, intermitent, cu fenomene de insuficienţă cardi-
acă congestivă), această durată trebuie prelungită până la 24 de săptămâni.
De regulă, la bolnavii purtători de stimulatoare cardiace, performanţa
cardiacă sistolică este normală sau cvasinormală şi, în această situaţie, ei vor
fi supuşi unui program normal de recuperare, în care durata şedinţei de recu-
perare este între 40 şi 60 de minute, cu cele 10 minute clasice de încălzire şi

86
Recuperarea bolnavilor cu dispozitive implantabile

răcire şi cu o durată medie a antrenamentului de 30-40 de minute. Pentru an-


trenament se folosesc, în general, aceleaşi modalităţi ca şi pentru cardiopatie
ischemică, cel puţin pentru început, cicloergometrul de antrenament fiind o
opţiune foarte bună pentru că permite monitorizarea electrocardiografică a
bolnavului şi studierea modului în care se comportă frecvenţa cardiacă.
Pe parcursul primelor şedinţe de antrenament, este esenţială depistarea
insuficienţei cronotrope care, în cazul absenţei creşterii numărului de bătăi
cardiace sau creşterii insuficiente a numărului de bătăi cardiace în acelaşi
timp cu necesităţile crescute în periferie şi cu vasodilataţia periferică, poate
duce la fenomene de ischemie cerebrală cu fenomene presincopale sau chiar
sincopale.
În schimb, la bolnavii cu stimulatoare cu frecvenţă adaptabilă sau la
bolnavii cu stimulatoare de tip DDD cu funcţie sinusală normală, creşterea
frecvenţei cardiace este suficientă pentru a realiza adaptarea la efort şi, după
constatarea pe parcursul primelor 2-3 şedinţe de antrenament a acestei creşteri
semnificative a frecvenţei cardiace şi în concordanţă cu efortul, bolnavul
poate efectua şedinţele de antrenament fără monitorizare electrocardiografică.
De asemenea, s-a demonstrat, mai ales la bolnavii cu cardiopatie
ischemică, la care în momentul implantării stimulatoarelor chiar cu rată fixă
(VVI) se produce o ameliorare a conducerii atrioventriculare şi mai rar a
funcţiei nodului sinusal, este posibil ca de fapt în efort, prin stimulare sim-
patică, să reapară ritmul propriu fără insuficienţă cronotropă. În aceste
situaţii, chiar şi la bolnavii cu stimulatoare de tip VVI sau AAI, se poate efec-
tua antrenament fizic după modalitatea descrisă anterior.
Pentru că, în general, purtătorii de stimulatoare cardiace sunt mai în
vârstă, ei prezintă de multe ori fenomene cerebrale asociate sau au în antece-
dente un accident vascular cerebral. În această situaţie este necesară suprave-
gherea bolnavului pe parcurs, pentru a nu se agrava fenomenele de ischemie
cerebrală care, chiar în cazul unei adaptări de frecvenţă adecvate, pot avea ca
rezultat stări presincopale sau sincopale.
Este importantă şi urmărirea valorilor tensiunii arteriale, care trebuie să
se încadreze în parametri normali, şi pe parcursul antrenamentului tensiunea
arterială sistolică să nu depăşească valoarea de 160-180 mmHg, pentru a nu
determina fenomene de ischemie cerebrală sau fenomene de insuficienţă ven-
triculară stângă acută.

87
Recuperare cardiovasculară

Purtătorii de defibrilatoare cardiace implantabile. Purtătorii de defi-


brilatoare cardiace sunt fie bolnavi cu insuficienţă cardiacă sistolică şi fracţie
de ejecţie mult scăzută (sub 30-35%), caz în care implantarea s-a realizat pen-
tru prevenţie primară, fie sunt bolnavi care prezintă tulburări de ritm ameninţă-
toare pentru viaţă (tahicardie ventriculară recidivantă, tahicardie ventriculară
fără puls sau fibrilaţie ventriculară resuscitată, caz în care implantarea se
efectuează pentru prevenţia secundară a acestor tulburări de ritm).
La bolnavii cu implantare pentru prevenţie primară este suficient un
Holter ECG efectuat înaintea includerii bolnavilor în programe de recuperare
şi urmărirea apariţiei unor eventuale tulburări de ritm la testul de efort pre-
recuperare. În schimb, la cei la care implantarea s-a efectuat pentru prevenţie
secundară, este necesară nu numai monitorizarea Holter anterioară şi supra-
vegherea pe parcursul testării de efort, ci şi monitorizarea electrocardiografică
pe parcursul a una, două săptămâni şi ori de câte ori se trece la o treaptă supe-
rioară de efort.
Desigur, în cazul apariţiei tulburărilor cardiace de ritm rapid, aceşti
bolnavi sunt protejaţi de deces în cele mai multe cazuri prin şocul intern.
Acesta este însă neplăcut şi să nu uităm că rezerva defibrilatorului de şocuri
administrate este limitată. De aceea, dacă pe parcursul antrenamentului fizic
se sesizează apariţia de extrasistole ventriculare frecvente cu caractere de
malignitate (salve, fenomene R/T sau perioade de tahicardie ventriculară
susţinută), antrenamentul va fi amânat până în momentul în care acestea sunt
controlate. Controlul acestora se poate face fie medicamentos, fie prin ablaţie
cu radiofrecvenţă.
O menţiune aparte trebuie făcută pentru bolnavii purtători de dispo-
zitive implantabile şi, în primul rând, de defibrilatoare, care pe parcursul
efortului dezvoltă tulburări supraventriculare de ritm. Acestea sunt repre-
zentate mai rar de tahicardia paroxistică supraventriculară şi mai frecvent de
flutterul atrial paroxistic sau fibrilaţia atrială paroxistică. Aceste tulburări de
ritm pot evolua cu frecvenţe cardiace înalte, peste 150/minut, care pot fi
detectate şi interpretate de aparat ca tahicardie ventriculară şi aparatul să
descarce şocuri electrice „inappropriate” (nepotrivite). De aceea, în cazul
apariţiei acestor tulburări de ritm, ele vor fi trebuit întâi controlate, fie ca
frecvenţă, prin administrare de blocante ale nodului atrioventricular, fie ca

88
Recuperarea bolnavilor cu dispozitive implantabile

ritm, prin prevenţie medicamentoasă sau prin ablaţie cu radiofrecvenţă. După


aceea, antrenamentul fizic se poate relua.
De asemenea, la purtătorii de defibrilatoare, tahicardia sinusală înaltă
poate crea probleme de interpretare, iar la frecvenţe peste 150/min aparatul să
descarce un şoc electric, de aceea aceşti bolnavi, indiferent de vârstă, nu vor
fi antrenaţi decât la frecvenţe cardiace situate cu 10-20 bătăi/min sub limita
de detectare şi interpretare ca tahicardie ventriculară prin defibrilator.
Bolnavii cu resincronizare cardiacă (CRT-D). Aceşti bolnavi sunt
aproape fără excepţie bolnavi cu insuficienţă cardiacă severă. Datorită acestui
fapt, antrenamentul lor se va face conform protocoalelor pentru insuficienţa
cardiacă şi, de regulă, se recurge la antrenamente de intensitate joasă sau
moderată, cu o frecvenţă cardiacă care să nu depăşească 60-75% din frec-
venţa cardiacă maximală atinsă la testul de efort. Nu există probleme speciale
din punct de vedere al insuficienţei cardiace, dar este posibil ca bolnavii
aparţinând acestei categorii de afecţiuni, pe parcursul antrenamentului, să
dezvolte frecvenţe cardiace înalte sau să dezvolte sindrom de debit cardiac
scăzut, inclusiv scădere tensională. În acest caz, efortul va trebui ajustat şi
adaptat posibilităţilor reale de efort ale acestor bolnavi. Având în vedere
performanţa cardiacă scăzută, se recomandă ca antrenamentul să nu fie în-
ceput niciodată la domiciliu ci să fie efectuat fie rezidenţial, pentru o perioadă
de 1-2 săptămâni, fie într-un centru de recuperare, unde bolnavul să fie
supravegheat clinic şi, dacă este posibil, şi electrocardiografic.
O menţiune aparte: resincronizarea creşte debitul cardiac prin contracţia
sincronă a celor doi ventriculi care, anterior, erau desincronizaţi prin bloc de
ramură. De aceea, dacă în timpul efortului acest sincronism se menţine,
debitul cardiac va creşte şi se va obţine efectul de antrenament după un număr
de şedinţe de antrenament. În schimb, dacă la efort această resincronizare
dispare şi reapare asincronismul iniţial, debitul cardiac va scădea, bolnavul
devine simptomatic, nu este capabil să completeze şedinţa de antrenament, iar
rezultatele recuperării fizice sunt minime sau nule. De aceea, la aceşti
bolnavi, trebuie verificat prin testul de efort iniţial sau, dacă nu, pe parcursul
antrenamentului prin monitorizare, că de fapt stimularea ventriculară se men-
ţine şi la frecvenţele cardiace de antrenament. Ce se întâmplă? De regulă,
intervalul între stimularea sau activarea atrială şi stimularea ventriculară este
prestabilit prin aparat, astfel încât să fie mai scurt decât intervalul PR propriu.

89
Recuperare cardiovasculară

La efort însă, prin stimularea simpatică intensă, care de multe ori este mai
mare la bolnavii cu insuficienţă cardiacă decât la subiecţii normali, intervalul
PR se scurtează. Dacă se scurtează sub intervalul prestabilit, reapare ritmul
propriu al bolnavului cu bloc de ramură (de regulă bloc de ramură stângă) şi
desincronizare ventriculară.
În afară de această particularitate, bolnavii cu resincronizare benefi-
ciază de recuperarea fizică deoarece resincronizarea, prin ea însăşi, creşte
capacitatea de efort cu aproximativ 16%, iar adăugarea recuperării o creşte
suplimentar cu 24%, încât beneficiul total de creştere a capacităţii de efort
este 40%. Aceasta înseamnă foarte mult pentru un bolnav decondiţionat fizic
şi de multe ori îi permite să ducă o viaţă la limita inferioară a normalului şi
chiar să-şi reia activitatea profesională.

90
Recuperarea la femei

XIII. RECUPERAREA LA FEMEI


Discutarea într-un capitol separat a problemelor de recuperare la sexul
feminin se justifică din cel puţin câteva puncte de vedere.
În primul rând, există concepţia, nejustificată însă prin studii ştiinţifice,
că bolile cardiovasculare sunt mai puţin frecvente la femei decât la bărbaţi.
Acest lucru s-a dovedit neadevărat pentru că, de fapt, într-una din statisticile
europene recente, femeile mor într-un procent cu ceva mai mare decât băr-
baţii din cauza bolilor cardiovasculare.
Se consideră, şi acest lucru este adevărat, că femeile sunt protejate hor-
monal de bolile cardiovasculare şi, în primul rând, de cardiopatia ischemică.
Acest lucru este real, dar după menopauză ,,ele recuperează rapid” şi, ţinând
cont de faptul că trăiesc în medie cu 10 ani mai mult decât bărbaţii, după
vârsta de 70 de ani bolile cardiovasculare sunt mult mai frecvente la femei
decât la bărbaţi.
Deci iată că, cu o întârziere de 10 ani, femeile prezintă aceeaşi patolo-
gie cardiovasculară egală cu a sexului masculin.
Dacă adăugăm şi faptul că femeile şi-au făcut o intrare agresivă în viaţa
profesională, în mediul de afaceri şi chiar în obiceiurile proaste ale bărbaţilor,
cum ar fi fumatul, vom înţelege de ce şi la vârstă tânără, în pofida protecţiei
hormonale, bolile cardiovasculare devin mai frecvente decât altădată la sexul
feminin.
În plus, anticoncepţionalele, care sunt aproape universal utilizate, favo-
rizează pe de o parte hipertensiunea arterială, iar pe de altă parte accidentele
trombotice.
În consecinţă, trebuie să considerăm femeile egale cu bărbaţii din punct
de vedere al bolilor cardiovasculare dar, aşa cum aminteam, cu o întârziere de
10 ani.
În al doilea rând, s-a considerat o perioadă de câteva decenii că terapia
hormonală după menopauză poate realiza protecţie primară pentru bolile
cardiovasculare şi că terapia hormonală de substituţie la femeile cu boli car-
diovasculare le poate ameliora evoluţia. Ambele piste, sau ambele supoziţii,
s-au dovedit false, încât terapia hormonală de substituţie se va administra

91
Recuperare cardiovasculară

după menopauză exclusiv pentru alte motive decât prevenţia cardiovasculară,


iar la femeile cu boli cardiovasculare această terapie de substituţie hormonală
poate fi chiar detrimentală.
În plus, pentru că femeile erau considerate protejate cardiovascular, s-a
considerat că bolile cardiovasculare la femei au o evoluţie mai favorabilă
decât la bărbaţi. Şi acest lucru s-a dovedit neadevărat, deşi real, cardiopatia
ischemică este de mai multe ori rezultatul unei boli de vase mici sau al
leziunilor de tip eroziune endotelială, comparativ cu bărbaţii. În schimb, în
momentul în care ele dezvoltă un accident coronarian acut, evoluţia este mai
puţin favorabilă decât a bărbaţilor, inclusiv din punct de vedere al mortalităţii,
al apariţiei insuficienţei cardiace şi inclusiv din punct de vedere al posibili-
tăţilor de revascularizare. Să nu uităm că femeile au coronare mai ,,fragile”
decât bărbaţii, ceea ce favorizează şi agravează ischemia miocardică secun-
dară aterosclerozei coronariene.
În al treilea rând şi ultimul pe care îl vom discuta, să nu uităm că
această întârziere cu 10 ani a cardiopatiei ischemice la femei înseamnă şi pre-
zenţa a numeroase comorbidităţi rezultate din înaintarea în vârstă, dar şi din
anumite particularităţi ale sexului feminin, cum ar fi osteoporoza. Datorită
acestui fapt, tabloul clinic este de multe ori mai complex, iar capacitatea de
efort a femeilor cu boli cardiovasculare degenerative de gravitate comparabilă
este mai scăzută decât la sexul masculin.
Există, desigur, anumite deosebiri în ceea ce priveşte patologia atero-
sclerotică la femei faţă de bărbaţi, dar acestea se referă în principal la boala
arterială periferică, mai frecventă la bărbaţi decât la femei, inclusiv datorită
obiceiului de a fuma; chiar după includerea bărbaţilor în programe de recupe-
rare, prevalenţa bolii arteriale rămâne cu 10-15% mai redusă în rândul femei-
lor.
Datorită frecvenţei bolilor cardiovasculare, este importantă şi include-
rea femeilor în programe de recuperare pentru recâştigarea unui procent din
capacitatea de efort pierdută şi pentru influenţarea altor factori de risc coro-
narieni majori. Dar şi din acest punct de vedere s-a constatat că femeile sunt
dezavantajate, în sensul includerii lor mai reduse procentual în programe de
recuperare, datorită abandonului mai mare (aderenţa mai scăzută) pe par-
cursul programelor de recuperare şi rezultatelor mai puţin bune din punct de
vedere al creşterii capacităţii de efort şi influenţării celorlalţi factori de risc.

92
Recuperarea la femei

Femeile au o prevalenţă mai mare a anxietăţii şi depresiei după bolile


de inimă, ceea ce periclitează în parte rezultatele recuperării. De asemenea,
deşi depresia şi anxietatea sunt prezente, femeile au tendinţa de a se sacrifica
pentru familie şi renunţă la ameliorarea stării lor de sănătate pentru a-şi înde-
plini în continuare, cu orice riscuri, rolul lor familial inclusiv în gospodărie.
Abandonul mai mare şi rezultatele mai puţin bune ale recuperării se datorează
şi faptului că un procent mai mare dintre femei sunt sedentare (munca în
gospodărie, aşa cum am arătat, nu înseamnă activitate fizică de antrenament),
iar masa musculară a acestora mai redusă face ca antrenamentul fizic să fie
mai greu tolerat din punct de vedere muscular. Acest lucru duce la pre-
lungirea programelor de recuperare, prelungire adesea imposibilă datorită
remunerării sau susţinerii financiare pe o perioadă redusă prin programele
Caselor de Asigurări (nu e cazul României, unde aceste programe nu sunt
finanţate). Pe de altă parte, programele de recuperare este necesar să fie
adaptate masei musculare mai scăzute, lucru care, de multe ori, nu se aplică,
având în vedere că efectul benefic şi structura programelor de recuperare au
fost descrise pentru populaţia masculină în principal.
Ţinând cont de cele menţionate, se ridică întrebarea dacă beneficiul
recuperării este la fel de mare la femei ca la bărbaţi. Răspunsul este pozitiv.
Dacă aceste bariere sunt depăşite şi în funcţie de particularităţile bolii cardi-
ace, particularităţile legate de comorbidităţi, de elementele psihologice etc.,
capacitatea de efort creşte cu procente între 10 şi 40%, valoarea de 40% fiind
mai mare decât cea obţinută pentru sexul masculin.
Cum trebuie să se desfăşoare programele de antrenament fizic la femei?
(modalităţi de recuperare).
Pentru femei, îndeosebi în post-menopauză, când motivaţia participării
la programe de recuperare scade, este deosebit de importantă includerea lor
într-un program complex, comprehensiv, de prevenţie secundară în care,
alături de medicul cardiolog să existe kinetoterapeutul, psihiatrul şi dieteti-
cianul. Aceştia, împreună, trebuie să facă o evaluare a riscului individual, pe
care să îl discute cu pacienta şi să îi arate că prin influenţarea tuturor facto-
rilor de risc, dar şi prin antrenament fizic riscul cardiovascular poate scădea
semnificativ, în aşa fel încât pacienta să aibă o viaţă profesională şi familială
normală. Se va insista asupra posibilităţilor de a relaţiona şi a-şi ajuta copiii,

93
Recuperare cardiovasculară

inclusiv prin îngrijirea nepoţilor, deoarece femeile sunt deosebit de sensibile


la aceste argumente.
Urmează apoi programul de recuperare propriu-zisă. Acesta trebuie
alcătuit în aşa fel încât femeile să nu fie descurajate, deoarece rata de abandon
este mai mare la sexul feminin. Desigur, obiectivele finale vor fi aceleaşi, dar,
aşa cum am arătat deja, progresia va fi mai lentă, iar începutul, ca intensitate a
efortului fizic, mai redus. Astfel, la femei se începe de multe ori cu o frec-
venţă cardiacă de 50-65% din frecvenţa cardiacă maximală, iar durata antre-
namentelor poate să fie mai scurtă. Se va face o foarte bună încălzire, pentru a
nu apărea senzaţia de dispnee sau fenomene neplăcute musculare şi, de
asemenea, reducerea efortului se va face treptat. Spre deosebire de bărbaţi, pe
parcursul antrenamentului fizic propriu-zis nu se va practica, de regulă, un
singur tip de efort, pentru că femeile se plictisesc „mai repede” şi îl abando-
nează. De aceea, cicloergometrul clasic va fi alternat cu alte modalităţi (aparat
de vâslit, mers pe banda rulantă etc.).
Tot din acelaşi motiv al oboselii musculare, pentru o perioadă îndelun-
gată de timp, respectiv aproximativ jumătate din durata recuperării, se poate
recurge la antrenamentul fizic cu intervale care să permită recuperarea mus-
culară sau, dacă femeile sunt obeze, şi recuperarea respiratorie.
Nu este lipsită de interes nici urmărirea electrocardiografică, deoarece,
subiectiv, femeile prezintă simptomatologie pe parcursul recuperării într-un
procent mai mare decât bărbaţii, iar o mare parte din această simptomatologie
este funcţională. Dacă sunt asigurate prin monitorizarea electrocardiografică,
prin controlul tensiunii arteriale şi eventual prin examinarea de către un medic
că, de fapt, simptomele pe care le prezintă nu sunt simptome cardiace care ar
trebui să ducă la întreruperea antrenamentului sau să le pună în pericol viaţa,
atunci ele vor continua recuperarea cu foarte bune rezultate.
După ce primele săptămâni de recuperare au fost îndeplinite din punct
de vedere al ţintelor asumate, se poate trece, în continuare, la o recuperare
asemănătoare cu cea practicată la sexul masculin. Intensitatea acesteia va fi
crescută la 70-75% din VO2 max la o frecvenţă cardiacă de 80-85% din frec-
venţa cardiacă maximală, iar antrenamentul poate deveni de tip continuu, deşi
şi în acest caz se recomandă alternarea modalităţilor de antrenament.
De asemenea, chiar dacă pe parcursul recuperării sunt perioade mai
„proaste”, în care apare un recul al scăderii capacităţii de efort şi impo-

94
Recuperarea la femei

sibilităţii completării programelor de recuperare, este foarte important să se


acorde asistenţă pe această perioadă, iar evenimentele să fie explicate şi
prezentate în mod încurajator. De multe ori, aceste „reculuri” se petrec pe
perioada apariţiei altor comorbidităţi sau pe perioada apariţiei unor eveni-
mente familiale care intervin asupra stării psihice a pacientelor. În plus,
pentru că femeile sunt în general mai ambiţioase decât bărbaţii în relaţia cu
colectivitatea restrânsă, se va recurge mai repede decât în cazul bărbaţilor la
antrenament de grup sau la jocuri colective. Acestea cresc nu numai rezulta-
tele antrenamentului, ci şi aderenţa la tratament.
Aşa cum am arătat, problema psihologică este deosebită la femei şi, din
acest punct de vedere, sunt importante două lucruri. În primul rând, trebuie
cerut ajutorul familiei. Nu putem să nu recunoaştem că ajutorul partenerului
de viaţă este mai redus în cazul femeilor, pe când situaţia este inversă în cazul
bărbaţilor, mai ales atunci când aceştia asigură suportul financiar al familiei.
De aceea, în cazul femeilor este important ajutorul copiilor, care trebuie să
devină factori activi în conceperea şi menţinerea programelor de recuperare la
femei.
În al doilea rând, depresia şi anxietatea sunt mai mari. Femeile în post-
menopauză îşi văd compromisă viaţa viitoare, atât din punct de vedere
profesional sau, dacă sunt de vârstă mai înaintată, din punct de vedere social
şi familial. Datorită acestui fapt, ele au deseori nevoie de asistenţă psiholo-
gică. Această asistenţă psihologică nu trebuie să se rezume la administrarea
unor sedative sau anxiolitice de către medicul psihiatru sau medicul internist,
ci este recomandat să existe asistenţa constantă a unui psiholog care să inter-
vină în mecanismele mai adânci ale depresiei şi anxietăţii şi să încerce să le
rezolve prin metode specifice. Desigur, atunci când este nevoie, pe perioade
scurte de timp, medicaţia antidepresivă sau anxiolitică poate să fie o soluţie.
De asemenea, în cazul femeilor cu supragreutate, spre deosebire de băr-
baţi care trebuie „agresaţi” pentru reducerea greutăţii, femeile care sunt mai
predispuse să abandoneze regimul dietetic şi antrenamentul fizic, în cazul în
care sunt agresate verbal pentru obţinerea rezultatelor, trebuie tratate cu
„blândeţe” şi în perspectiva unor rezultate pe termen lung.
În final, nu trebuie să uităm şi recuperarea femeilor la vârste tinere, în
pre-menopauză. Adesea, acestea sunt femei cu ocupaţii „de tip masculin”,
oameni de afaceri, manageri, fumătoare, stresate, care au şi o personalitate de

95
Recuperare cardiovasculară

tip „masculin”. Acest tip de paciente supralicitează atât măsurile de prevenţie,


cât şi măsurile de recuperare fizică, din dorinţa de a nu-şi pierde locul şi im-
portanţa socială şi profesională şi din dorinţa de a dovedi că sunt egalele sau
superioare bărbaţilor. Desigur, pe de o parte această ambiţie este benefică,
pentru că ele participă la programe de recuperare şi rezultatele sunt bune, dar
există riscul recidivei simptomelor bolii cardiace pentru care s-a efectuat
recuperarea. De aceea, ele trebuie temperate şi trebuie să li se explice că, pe
lângă beneficiile extraordinare ale recuperării care le permit să aibă în con-
tinuare o viaţă activă, prezenţa bolii totuşi face ca programul lor de muncă şi
programul din timpul liber să sufere nişte modificări pentru ca acestea să nu
ducă la agravarea bolii de bază.
În concluzie, recuperarea cardiovasculară este indicată la femei în
acelaşi procent cu bărbaţii. Ea are însă anumite particularităţi care trebuie
cunoscute şi aplicate pe parcursul recuperării. În acest caz, rezultatele sunt
similare cu cele obţinute la sexul masculin.

96
Recuperarea la vârstnici

XIV. RECUPERAREA LA VÂRSTNICI


Recuperarea la vârstnici ridică mai multe probleme, care nu îi scad uti-
litatea, dar care trebuie cunoscute pentru ca recuperarea să fie încununată de
succes.
În primul rând, aşa cum arătam şi în alte capitole, vârstnicul se carac-
terizează prin boli cardiace grave dominate de cardiopatia ischemică şi
insuficienţa cardiacă. Mai nou, la acestea s-a adăugat şi patologia valvulară
degenerativă, încât un număr semnificativ al bolnavilor vârstnici trebuie recu-
peraţi după rezolvarea intervenţională (mai rar) sau chirurgicală a valvulo-
patiilor.
La ora actuală, la vârstnici recuperarea se face după sindroame corona-
riene acute, pentru insuficienţă cardiacă, după chirurgie cardiacă (by-pass
aortocoronarian sau protezare valvulară) şi, de asemenea, tot mai frecvent
pentru arteriopatii obliterante cronice ale membrelor inferioare. În ultimul
caz, şi este singurul, patologia domină la bărbaţi. În cazul celorlalte trei
situaţii, femeile reprezintă majoritatea, având în vedere ceea ce am menţionat
deja, şi anume că ele trăiesc în medie cu 10 ani mai mult decât bărbaţii.
În al doilea rând, vârstnicul reprezintă o persoană cu multiple comorbi-
dităţi. Coexistă frecvent şi aproape întotdeauna boli osteoarticulare de diverse
grade (până la proteze articulare), coexistă boli neurologice care, într-o oarecare
măsură, pot compromite starea de echilibru pe parcursul efectuării exerciţiilor
fizice, coexistă boli respiratorii cronice, boli renale cronice etc. Toate acestea
fac ca posibilităţile vârstnicului de a presta efort fizic să fie mai reduse, la
aceasta adăugându-se de regulă şi atrofia musculară cauzată de sedentarismul
voluntar sau secundar bolilor pe care le prezintă.
O a treia caracteristică este aceea a resurselor materiale mai reduse,
participarea la programe de recuperare care impun deplasare la distanţă, echi-
pamente sofisticate etc. fiind şi ea mai redusă.
De asemenea, psihologic, vârstnicul se consideră „nerecomandat” pen-
tru activitatea fizică, aceasta, conform concepţiei generale, „putându-i agrava
starea de boală indiferent de organul afectat”. Datorită acestui fapt, chiar când
toate celelalte condiţii sunt îndeplinite, aderenţa vârstnicilor la programe de

97
Recuperare cardiovasculară

recuperare este redusă. Aderenţă redusă se întâlneşte mai ales la femei (vezi
capitolul respectiv) care, de fapt, după 65 de ani reprezintă masa principală de
bolnavi cardiovasculari cu indicaţie de antrenament fizic. Trebuie să amintim
şi un aspect psihologic, şi anume acela al deteriorării „fizice”, ceea ce face ca
vârstnicii, cel puţin într-o primă fază, să aibă rezerve faţă de recuperarea în
grup cu echipament sportiv şi mai ales de recuperarea în grupuri mixte.
Desigur, ca şi în cazul altor categorii de bolnavii, recuperarea trebuie
precedată de un examen de interne sau cardiologie şi de un test de efort, care,
la o parte a bolnavilor, îndeosebi cei cu insuficienţă cardiacă, poate fi înlocuit
cu un test de mers 6 minute. Spre deosebire însă de alte categorii de vârste
mai tinere, se recomandă aproape întotdeauna şi un examen neurologic şi un
examen de interne pentru evaluarea altor aparate şi sisteme. Nu de multe ori
este necesar şi avizul balneologului, reumatologului sau ortopedului. După
această evaluare prerecuperare, medicul cardiolog împreună cu kinetoterapeu-
tul vor alcătui un plan de recuperare realist.
În cazul bolnavilor simptomatici, ori de câte ori este posibil, este reco-
mandată iniţierea fazei II de recuperare ca recuperare rezidenţială. Recupe-
rarea rezidenţială permite, pe de o parte monitorizarea pe parcursul şedinţelor
de recuperare, iar pe de altă parte observarea atentă a bolnavului în perioada
de timp postrecuperare şi depistarea eventualelor complicaţii care pot apărea,
la fel ca şi rezolvarea lor promptă. Dacă recuperarea rezidenţială nu este
posibilă, atunci opţiunea imediat următoare este centrul de recuperare, în care
bolnavii să fie supravegheaţi atent pe parcursul desfăşurării antrenamentului
fizic. În sfârşit, dacă nici această modalitate nu este posibilă, şi este cazul tot
mai frecvent al vârstnicilor, în special al celor cu insuficienţă cardiacă sau cu
afecţiuni osteomusculare care nu le permit deplasarea la distanţă, atunci se
recurge la recuperarea la domiciliu. Spre deosebire de bolnavii tineri, în
recuperarea la domiciliu se recomandă, ori de câte ori este posibil, asistenţa,
cel puţin pentru primele 5, 10 şedinţe, a unui kinetoterapeut sau cel puţin a
unei asistente medicale specializate în recuperare. Kinetoterapeutul sau asis-
tenta medicală mai au şi alte funcţii, respectiv acelea de a implementa bolna-
vului un adevărat program de prevenţie secundară. Astfel, i se vor da sfaturi
de dietetică, sfaturi de abandonare a fumatului, care, din fericire, este mai rar
la această vârstă, sfaturi de psihologie etc.

98
Recuperarea la vârstnici

De asemenea, atunci când există anxietate sau depresie exprimată, se va


recomanda întotdeauna, la început dar şi pe parcursul recuperării, consultul
psihologic pentru a convinge bolnavul că merită să facă acest antrenament
fizic, rezultatul acestuia fiind nu numai simpla creştere a capacităţii de efort,
ci şi creşterea calităţii vieţii şi duratei de viaţă a bolnavului.
Dacă recuperarea se face instituţional, atunci se folosesc metodele
obişnuite de antrenament, dar, de regulă, se începe cu antrenament fizic de
intensitate moderată, chiar în absenţa insuficienţei cardiace sau în cazul unei
performanţe cardiace normale, pentru că vârstnicul, aşa cum am amintit, are
capacitate de efort redusă, cauzată şi de o afectare concomitentă respiratorie,
musculară, osteoarticulară etc.
De asemenea, programele de încălzire vor fi mai prelungite, aşa cum
mai prelungită va fi şi perioada de revenire. În plus, o parte din exerciţiile
fizice utilizate vor fi exerciţii de flexibilitate, de menţinere a bunei funcţii a
articulaţiilor etc. Mai mult decât la alte categorii de bolnavi, se includ exerciţii
de respiraţie, mulţi bolnavi vârstnici prezentând emfizem şi bronşită cronică.
De asemenea, mişcările respiratorii sunt limitate de prezenţa afecţiunilor reu-
matismale degenerative, iar la femei şi de prezenţa osteoporozei.
În ceea ce priveşte antrenamentul propriu-zis, el va fi de scurtă durată
la început. Se începe cu 10-15 minute, urmând să se crească, în măsura posi-
bilităţilor, până la 30-40 minute. Se va utiliza, iniţial, mersul rapid pe jos (în
laborator pe banda rulantă), cicloergometrul, pentru ca, ulterior, acesta să fie
completat cu celelalte tipuri de antrenament fizic curent utilizate în progra-
mele de recuperare.
Jocurile de grup vor fi implementate mai târziu, atunci când capacitatea
de efort ajunge la un anumit nivel; antrenamentul de grup se recomandă şi
pentru că exista o intercondiţionare reciprocă stimulativă între participanţii la
recuperarea de grup, care, aşa cum am arătat, iniţial se face separat pe sexe,
dacă este posibil; după aceea, poate fi efectuată în grupuri mixte. De aseme-
nea, dacă folosim antrenamentul mai intens de la început, trebuie să recurgem
la antrenamentul cu intervale, pentru că astfel se asigură recuperarea muscu-
lară în cele 2-3 minute de pauză.
În legătură cu interesarea musculară, masajul, deşi nu face parte din
programele propriu-zise de antrenament fizic, este recomandat în aceeaşi şe-

99
Recuperare cardiovasculară

dinţă sau în şedinţe separate la vârstnici, mai mult decât la alte categorii de
bolnavi cardiovasculari.
Pentru că bolnavii vârstnici sunt reprezentaţi, în mare măsură, de
bolnavi cu insuficienţă cardiacă şi pentru că recuperarea instituţională este
urmată de antrenament fizic la domiciliu, mersul pe jos reprezintă una dintre
modalităţile de bază. Atunci când antrenamentul fizic începe la domiciliu,
exerciţiile fizice vor fi supravegheate de kinetoterapeut sau asistentă medi-
cală, aşa cum am arătat, iar antrenamentul fizic propriu-zis va consta încă de
la început în mers pe jos, mai mult sau mai puţin rapid, eventual cu scurte
perioade de jogging, dacă este posibil. Antrenamentul va fi de durată mai
lungă, nu vor fi respectate numai cele 36 de sesiuni clasice şi, chiar în absenţa
insuficienţei cardiace, el poate depăşi 3 luni de zile, bineînţeles în condiţiile
în care este subvenţionat de către casele de asigurări. Atunci când nu este sub-
venţionat, el va fi continuat la domiciliu într-o fază III precoce, în care se mai
încearcă totuşi creşterea în continuare a capacităţii de efort.
Urmează, în sfârşit, faza III, şi acesta este punctul nevralgic la vârstnici,
pentru că ea trebuie continuată tot restul vieţii. S-a demonstrat că, după
aproximativ un an, procentul bolnavilor care continuă să presteze activitate
fizică constantă scade mult sub 50%. Datorită acestui fapt, ei au nevoie în
continuare de asistenţă atât fizică cât şi de prevenţie, eventual şi psihologică.
Aceasta se poate obţine mai greu în centre de recuperare, având în
vedere numărul lor redus şi solicitarea crescută, în schimb vor fi încurajate
aşa-numitele cluburi ale pensionarilor care, se recomandă, ca din când în când
să invite kinetoterapeuţi sau chiar medici specialişti în recuperare care să le
vorbească despre importanţa continuării activităţii fizice. Şi pentru ca această
activitate fizică să nu devină o corvoadă, se recomandă ca ea sa fie desfăşu-
rată în grup: plimbări uşoare, alergări în grup, drumeţii etc.
De asemenea, se recomandă ca vârstnicul să meargă la cumpărături pe
jos, atunci când este posibil. Să nu facă toate cumpărăturile deodată, ci să le
facă în reprize de 2-3 ori pe zi, ca deplasarea să fie în acelaşi timp motivată,
dar durata mersului pe jos să fie crescută. Se recomandă, în plus, gimnastica
de dimineaţă şi seara şi evitarea numărului mare de ore petrecute la televizor.
Atunci când este posibil, se recomandă implicare în activităţi gospodăreşti
care, chiar de mică anvergură la vârstnic, pot avea rol nu de creştere a capa-
cităţii de efort şi efect de antrenament, ci de menţinere a capacităţii de efort,

100
Recuperarea la vârstnici

pentru că riscul major la vârstnic este reducerea prin inactivitate a capacităţii


de efort.
În aceste condiţii, rezultatele sunt bune şi vârstnicii, care reprezintă un
procent tot mai mare din populaţie, pot să îşi recâştige o parte din capacitatea
de efort pierdută, ceea ce înseamnă mult în termen de calitate a vieţii.

101
Recuperare cardiovasculară

Bibliografie
1. Ades PA, Savage PD, Brawner CA, Lyon CE, Ehrman JK, Bunn JY, et al.
Aerobic capacity in patients entering cardiac rehabilitation. Circulation. 2006;
113:2706-2712.
2. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, et al. Core
components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007
update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise,
Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical
Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and
Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007;
22; 115(20):2675-2682.
3. Barber K, Stommel M, Kroll J, Holmes-Rovner M, McIntosh B. Cardiac
rehabilitation for community-based patients with myocardial infarction: factors
predicting discharge recommendation and participation. J Clin Epidemiol. 2001;
54:1025-1030.
4. Bock BC, Carmona-Barros RE, Esler JL, Tilkemeier PL. Program participation
and physical activity maintenance after cardiac rehabilitation. Behav Modif.
2003;27:37-53.
5. Cheng TYL, Boey KW. The effectiveness of a cardiac rehabilitation program on
self-efficacy and exercise tolerance. Clin Nurs Res. 2002;11:10-21.
6. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, et al.
Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban
communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013;310:
959-968.
7. Cooper AF, Jackson G, Weinman J, Horne R. Factors associated with cardiac
rehabilitation attendance: a systematic review of the literature. Clin Rehabil.
2002;16:541-552.
8. Corrà U, Giannuzzi P, Adamopoulos S, Bjornstad H, Bjarnason-Weherns B,
Cohen-Solal A, et al. Executive summary of the position paper of the Working
Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European
Society of Cardiology (ESC): core components of cardiac rehabilitation in
chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12(4):321-325.
9. Dalen JE, Devries S. Diets to prevent coronary heart disease 1957-2013: what
have we learned? Am J Med. 2014;127(5):364-369.
10. EUROASPIRE IV: European survey of cardiovascular disease prevention and
diabetes [online]. [cited 2016 June 12]. Available from: http://www.escardio.
org/guidelines-surveys/eorp/prevention-registries/Pages/euroaspire-iv.aspx.

102
Bibliografie

11. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. Primary
prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med.
2013; 368:1279-1290.
12. Feuerstadt P, Chai A, Kligfield P. Submaximal effort tolerance as a predictor of
all-cause mortality in patients undergoing cardiac rehabilitation. Clin Cardiol.
2007;30(5):234-238.
13. Fletcher GF, Chair B, Gary J, Vice C, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R,
Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Simons-Morton DA,
Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and training: a
statement for healthcare professionals from the American Heart Association.
Circulation 2001;104(14):1694-1740.
14. Franklin BA. Psychosocial considerations in heart disease. J Hong Kong Coll
Cardiol. 2001;9:16-22.
15. Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G, Masson A, Juneau M, Talajic M, et
al. Social support, depression, and mortality during the first year after
myocardial infarction. Circulation 2000;101:1919-1924.
16. Giannuzzi P, Saner H, Björnstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A, et al.
Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the
Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003;24:1273-1278.
17. Gielen S, Landmesser U. The Year in Cardiology 2013: cardiovascular disease
prevention. Eur Heart J. 2014;35(5):307-312.
18. The Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collabo-
ration. Cardiovascular disease, chronic kidney disease, and diabetes mortality
burden of cardiometabolic risk factors from 1980 to 2010: a comparative risk
assessment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(8):634-647.
19. Hambrecht R, Gielen S, Linke A, Fiehn E, Yu J, Walther C, et al. Effects of
exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in patients
with chronic heart failure: A randomized trial. JAMA 2000;283:3095-3101.
20. Hambrecht R, Walther C, Möbius-Winkler S, Gielen S, Linke A, Conradi K, et
al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in
patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation.
2004;109:1371-1378.
21. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, Linke A, Hofer J, Erbs S, et al. Effect of
exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery
disease. N Engl J Med. 2000;342:454-460.
22. Huxley RR, Perkovic V. The modifiable burden of worldwide mortality from
cardiovascular diseases. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(8):604-606.
23. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C,
Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high
blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.

103
Recuperare cardiovasculară

24. JBS3 Board. Joint British Societies’ consensus recommendations for the preven-
tion of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014;100 Suppl 2:ii1-ii67.
25. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-
based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev.
2001;(1):CD001800.
26. King DE, Mainous AG, Matheson EM, Everett CJ. Impact of healthy lifestyle
on mortality in people with normal blood pressure, LDL cholesterol, and C-
reactive protein. Eur J Prev Cardiol. 2013;20:73-79.
27. Kummel M, Vahlberg T, Ojanlatva A, Kärki R, Mattila T, Kivelä SL. Effects of
an intervention on health behaviors of older coronary artery bypass (CAB)
patients. Arch Gerontol Geriatr. 2008; 46(2):227-244.
28. Lakka TA, Venäläinen JM, Rauramaa R, Salonen R, Tuomilehto J, Salonen JT.
Relation of leisure-time physical activity and cardiorespiratory fitness to the risk
of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1994;330:1549-1554.
29. Lau J, Antman EM, Jimenez-Silva J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC.
Cumulative meta-analysis of therapeutic trials for myocardial infarction. N Engl
J Med. 2002;327:248-254.
30. Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al.
Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an
American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical
Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention)
and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee
on Physical Activity), in collaboration with the American Association of Cardio-
vascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005;111(3):369-376.
31. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013
ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
Blood Press. 2014;23(1):3-16.
32. Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC,
et al. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the
prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med. 1999;341:650-
658.
33. Mitu F, Pop D, Zdrenghea D, eds. Particularităţi ale bolilor cardiovasculare la
femei. Iaşi: PIM; 2012.
34. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, Rayner M. Trends in age-specific
coronary heart disease mortality in the European Union over three decades:
1980-2009. Eur Heart J. 2013;34(39):3017-3027.
35. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, Rayner R, et al. European
Cardiovascular Disease Statistics 2012. Brussels: European Heart Network,
Sophia Antipolis: European Society of Cardiology; 2012.
36. Nieuwland W, Berkhuysen MA, van Veldhuisen DJ, Brügemann J, Landsman
ML, van Sonderen E, et al. Differential effects of high-frequency versus low-
frequency exercise training in rehabilitation of patients with coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol. 2000;36:202-207.

104
Bibliografie

37. Pasquali SK, Alexander KP, Coombs LP, Lytle BL, Peterson ED. Effect of
cardiac rehabilitation on functional outcomes after coronary revascularization.
Am Heart J. 2003;145:445-451.
38. Perk J, Mathes P, Gohlke H, Monpère C, Hellemans I, McGee H, Sellier P,
Saner H, editors. Cardiovascular prevention and rehabilitation. London:
Springer-Verlag; 2007.
39. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al.
2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
(constituted by representatives of 10 societies and by invited experts):
Developed with the special contribution of the European Association for
Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016. pii:
ehw106. [Epub ahead of print]
40. Pop D, Dădârlat A, Zdrenghea D. Novel cardiovascular risk markers in women
with ischaemic heart disease. Cardiovasc J Afr. 2014;25(3):137-141.
41. Prugger C, Wellmann J, Heidrich J, De Bacquer D, Perier MC, Empana JP, et al;
EUROASPIRE Study Group. Passive smoking and smoking cessation among
patients with coronary heart disease across Europe: results from the
EUROASPIRE III survey. Eur Heart J. 2014;35(9):590-598.
42. Reid RD, Tulloch H, Kocourek J, Morrin LI, Beaton LJ, Papadakis S, et al. Who
will be active? Predicting exercise stage transitions after hospitalization for
coronary artery disease. Can J Physiol Pharmacol. 2007;85(1):17-23.
43. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, European
Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, et al. ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the
management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32(14):
1769-1818.
44. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, et al. ESC
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in
collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and
developed in collaboration with the European Association for the Study of
Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013;34(39):3035-3087.
45. Schächinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary
vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease.
Circulation 2000;101:1899-1906.
46. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, et al.
AHA/ACC Guidelines for secondary prevention for patients with coronary and
other atherosclerotic vascular disease. Circulation. 2006;113:2363-2372.
47. Smith SC Jr, Collins A, Chen D, Harold JG, Jessup M, Josephson S, et al.
Moving from political declaration to action on reducing the global burden of

105
Recuperare cardiovasculară

cardiovascular diseases: a statement from the Global Cardiovascular Disease


Taskforce. Eur Heart J. 2013 Sep 17. [Epub ahead of print]
48. Smith SC Jr, Collins A, Ferrari R, Holmes DR Jr, Logstrup S, McGhie DV, et al.
Our time: a call to save preventable death from cardiovascular disease (heart
disease and stroke). J Am Coll Cardiol. 2012; 60:2343-2348.
49. Steinke EE, Swan JH. Effectiveness of a videotape for sexual counseling after
myocardial infarction. Res Nurs health. 2004;27:269-280.
50. Stewart KJ, Badenhop D, Brubaker PH, Keteyian SJ, King M. Cardiac
rehabilitation following percutaneous revascularization, heart transplant, heart
valve surgery, and for chronic heart failure. Chest. 2003;123:2104-2111.
51. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel
RH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to
reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
52. Suaya JA, Shepard DS, Normand SL-T, Ades PA, Prottas J, Stason WB. Use of
cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction or
coronary bypass surgery. Circulation. 2007;116(15):1653-1662.
53. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB.
Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA.
2002;288:1994-2000.
54. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-
based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-
692.
55. Teo K, Lear S, Islam S, Mony P, Dehghan M, Li W, et al. Prevalence of a
healthy lifestyle among individuals with cardiovascular disease in high-, middle-
and low-income countries: the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE)
study. JAMA 2013; 309:1613-1621.
56. Thompson PD. Exercise prescription and proscription for patients with coronary
artery disease. Circulation. 2005;112:2354-2363.
57. Thompson PD, Buchner D, Piña IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, et
al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclero-
tic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology
(Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on
Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical
Activity). Circulation. 2003;107:3109-3116.
58. Townsend N, Nichols M, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular disease in
Europe 2015: epidemiological update. Eur Heart J. 2015;36(40):2673-2674.
59. Tsai SW, Lin YW, Wu SK. The effect of cardiac rehabilitation on recovery of
heart rate over one minute after exercise in patients with coronary artery bypass
graft surgery. Clin Rehabil. 2005;19:843-849.

106
Bibliografie

60. United Nations General Assembly. Resolution adopted by the General Assembly
66/2: Political Declaration of the High-level Meeting of the General Assembly
on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. Adopted 19
September 2011; published 24 January 2012 [online]. [cited 2 June 2016].
Available also from: http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/
political_declaration_en.pdf
61. Unverdorben M, Unverdorben S, Edel K, Degenhardt R, Brusis OA, Vallbracht
C. Risk predictors and frequency of cardiovascular symptoms occurring during
cardiac rehabilitation programs in phase III-WHO. Clin Res Cardiol. 2007;
96(6):383-388.
62. Womack L. Cardiac rehabilitation secondary prevention programs. Clin Sports
Med. 2003;22(1):135-160.
63. World Heart Federation. 25 by 25 [online]. 2012. [cited 2 July 2013]. Available
from: http://www.world-heart-federation.org/what-we-do/advocacy/25-by-25/.
64. World Health Organization. Global Atlas on cardiovascular disease prevention
and control. Geneva: World Health Organization, World Heart Federation,
World Stroke Organization; 2011.
65. World Health Organization. Sixty-Fifth World Health Assembly Resolutions,
Decisions, Annexes. WHA65/2012/REC/1. May 21-26, 2012; Geneva: WHO;
2012. [cited 24 June 2014]. Available from: http://apps.who.int/gb/or/e/e_
wha65r1.html.
66. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al;
INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors
associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART
study): case-control study. Lancet. 2004. 17;364(9438): 937-952.
67. Zdrenghea D, editor. Recuperare şi prevenţie cardiovasculară. Cluj-Napoca:
Clusium; 2008.
68. Zdrenghea D, Branea I, eds. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Cluj-
Napoca: Clusium; 1995.
69. Zdrenghea D, Pop D. Testul de efort în practica medicală. Cluj-Napoca:
Clusium; 2012.
70. Zdrenghea D, Pop D, Gaiţă D, Guşetu G, Zdrenghea M. Manualul Inimii. Cluj-
Napoca-Bucureşti: Clusium & Houston; 2013.
71. Zdrenghea D, Văidean G, Pop D. Cardiologie preventivă. Cluj-Napoca: Casa
Cărţii de Ştiinţă; 2003.

107
ANEXĂ
Exerciţii fizice utilizate în faza a II-a derecuperare a IMA

A. EXERCIŢII DE RESPIRAŢIE

1. Şezând pe scaun, ridicarea braţelor sus, cu


inspiraţie, coborârea lor, cu expiraţie.

2. Stând în picioare, cu mâinile lângă corp, ridicare


pe vârfuri, cu ducerea braţelor întinse sus şi
inspiraţie, revenire, cu expiraţie.

3. Şezând pe scaun, cu un baston în mâini, ridicare


în picioare cu ducerea bastonului deasupra
capului şi inspiraţie, revenire, cu expiraţie.

4. Stând pe scaun, cu mâinile pe şold, aplecarea


trunchiului în faţă, cu expiraţie, îndreptarea
trunchiului, cu inspiraţie.

5. Stând depărtat, cu mâinile pe şold, ducerea unui


braţ întins prin lateral spre înapoi, cu inspiraţie,
revenirea braţului pe şold, cu expiraţie. Se
execută alternativ pe ambele părţi.
Index

6. Stând depărtat, cu mâinile pe şold, înclinarea


laterală a corpului, cu inspiraţie, revenire, cu
expiraţie. Se execută alternativ pe ambele părţi.

7. Stând depărtat, rotirea laterală a braţelor.

8. Culcat pe spate, ridicarea membrului inferior


întins, cu inspiraţie, revenire, cu expiraţie. Se
execută alternativ pe ambele părţi.

9. Culcat pe spate, cu un săculeţ cu nisip pe


abdomen, picioarele uşor flectate din genunchi,
inspiraţie cu împingerea abdomenului în sus,
expiraţie cu coborârea şi relaxarea abdomenului.

10. Cu sprijin la spalier, aplecarea corpului în faţă,


cu îndoirea braţelor, inspiraţie, întinderea
braţelor, expiraţie.

11. Stând pe genunchi, cu sprijin pe palme, ducerea


unui braţ prin lateral, înapoi şi inspiraţie,
revenire în poziţia iniţială, cu expiraţie. Se
execută alternativ pe ambele părţi.

12. Stând pe genunchi, cu braţele pe şold, ducerea


braţelor înainte şi extensia umerilor, cu
expiraţie, revenire, cu inspiraţie.

109
Recuperare cardiovasculară

13. Stând pe genunchi, cu sprijin pe palme, ducerea


membrului inferior întins înapoi, în uşoară
extensie, cu inspiraţie, revenire, cu expiraţie.

14. Stând cu şezuta pe călcâie, ridicare pe genunchi


cu ducerea braţelor înainte, sus, şi extensia
trunchiului, cu inspiraţie, revenire, cu expiraţie.

15. Stând pe genunchi, cu sprijin pe palme, flexia


coloanei, cu expiraţie, extensia coloanei, cu
inspiraţie.

16. Stând cu mâinile pe şold, extensia trunchiului,


cu inspiraţie, revenire, cu expiraţie.

17. Culcat pe spate, ducerea genunchiului la piept,


cu expiraţie, revenire, cu inspiraţie.

18. Culcat pe spate, expiraţie cu apropierea capului


de genunchiul flectat, revenire cu inspiraţie şi
extensia genunchiului.

19. Culcat pe spate, braţele întinse în faţa pieptului,


lăsarea greutăţilor lateral jos cu inspiraţie,
revenire cu expiraţie.

20. Culcat pe spate, ridicarea braţelor deasupra


capului cu inspiraţie, revenire cu expiraţie.

110
Index

21. Culcat pe spate, rotări de braţe cu încrucişarea


braţelor în faţa pieptului.

22. Şezând cu picioarele întinse, sprijin înapoi pe


palme, inspiraţie cu ducerea capului înapoi şi
extensie din trunchi, aplecare înainte cu
expiraţie.

23. Stând depărtat cu mâinile pe şold, înclinare


laterală cu prinderea gleznei şi expiraţie,
revenirea în poziţie iniţială cu inspiraţie.

24. Stând cu mâinile sprijinite la spalier, ducerea


unui braţ prin lateral înapoi cu inspiraţie,
revenire, cu expiraţie.

25. Cu spatele la spalier, mâinile pe scară, pas


înainte cu un picior, extensia corpului cu
inspiraţie, revenire, cu expiraţie.

111
Recuperare cardiovasculară

B. EXERCIŢII PENTRU FORŢA ŞI


REZISTENŢA MUSCULARĂ

1. Şezând cu halteraşe în mâini, braţele pe lângă


corp, flexia şi extensia antebraţului.

2. Stând depărtat, cu halteraşe în mâini, ducerea


braţelor lateral, cu inspiraţie, revenire, cu
expiraţie.

3. Stând depărtat, cu halteraşe în mâini, îndoirea


braţelor şi ridicarea greutăţii până la bărbie, cu
inspiraţie, revenire, cu expiraţie.

4. Stând depărtat, cu braţele îndoite la umăr,


împingerea greutăţilor sus, cu inspiraţie, revenire,
cu expiraţie.

5. Culcat pe spate, cu braţele întinse înainte, lăsarea


greutăţii lateral jos, cu inspiraţie, ridicarea
braţelor, cu expiraţie.

6. Culcat pe spate, ducerea braţelor cu greutăţile


sus, deasupra capului, inspiraţie, revenirea
braţelor lângă corp, cu expiraţie.

112
Index

7. Culcat pe spate, rotarea braţelor în faţa pieptului.

8. Stând pe genunchi, cu sprijin pe palme, trecere în


culcat înainte, inspir, revenire, expir.

9. Stând cu spatele la spalier, cu mâinile sprijinite,


ghemuire, cu inspiraţie, revenire, cu expiraţie.

10. Stând depărtat, cu greutăţile în mâini, ridicarea


şi coborârea umerilor, cu braţele întinse.

11. Stând depărtat, cu halteraşe în mâini, ridicarea


braţelor înainte, cu inspiraţie, revenire, cu
expiraţie.

12. Stând depărtat, cu halteraşe în mâini, ridicarea


greutăţilor sub axilă, cu inspiraţie, revenire, cu
expiraţie.

113
Recuperare cardiovasculară

13. Stând depărtat, cu hateraşe în mâini, ridicarea şi


coborârea alternativă a braţelor.

14. Stând depărtat, cu halteraşe în mâini, rotarea


braţelor.

15. Idem ex. 14, cu o mână pe şold, alternativ.

16. Şezând pe scaun, cu mâinile la ceafă, aplecarea


trunchiului înainte, cu expiraţie, revenire, cu
inspiraţie.

17. Stând depărtat, cu braţele întinse deasupra


capului, înclinări laterale.

18. Culcat pe spate, ducerea genunchilor la piept, cu


expiraţie, revenire, cu inspiraţie.

19. Culcat înainte, ridicarea unui picior întins înapoi


sus, cu inspiraţie, revenire, cu expiraţie.

114
Index

20. Culcat pe spate, ridicarea trunchiului şi aplecare


în faţă, cu expiraţie, revenire, cu inspiraţie.

21. Culcat înainte, tragerea alternativă a unui picior


prin lateral sus (târâş), cu inspiraţie, revenire, cu
expiraţie.

22. Stând pe un genunchi, cu sprijin la spalier,


ridicarea alternativă a unui picior îndoit, înapoi,
revenire.

23. Culcat înainte pe masa de tratament, picioarele


atârnate, extensia picioarelor, revenire.

24. Stând cu halteraşe în mâini, întinderea braţelor


sus, simultan cu ridicare pe vârfuri, revenire.

25. Stând cu faţa la spalier, cu mâinile sprijinite,


ghemuire cu expiraţie, revenire cu inspiraţie.

115
Recuperare cardiovasculară

26. Stând cu faţa la spalier, cu mâinile şi un picior


sprijinite, îndoirea şi întinderea genunchiului.

27. Şezând pe scaun, întinderea şi îndoirea


genunchilor.

28. Stând cu mâinile la ceafă, ridicarea alternativă a


unui genunchi.

29. Stând pe genunchi, cu mâinile la ceafă, ridicarea


şezutei de pe călcâie, revenire.

30. Stând pe genunchi, lăsarea trunchiului spre


înapoi, revenire în faţă.

31. Culcat pe spate, rotarea simultană a membrelor


inferioare ridicate la 45°.

32. Culcat pe spate, ridicarea genunchilor la piept,


cu expiraţie, întinderea lor, cu inspiraţie.

116
Index

33. Stând depărtat, cu trunchiul uşor aplecat înainte,


cu mâinile pe genunchi, fandări laterale.

34. Stând cu mâinile pe şold, genuflexiuni.

35. Atârnat cu spatele la spalier, ridicarea


genunchilor la piept, cu expiraţie, întinderea
genunchilor, cu inspiraţie.

36. Atârnat cu faţa la spalier, extensie cu ducerea


picioarelor înapoi, revenire.

37. Urcare şi coborâre de pe lădiţă.

117
Recuperare cardiovasculară

C. EXERCIŢII PENTRU DEZVOLTAREA


MOBILITĂŢII ARTICULARE ŞI A
SUPLEŢEI MUSCULARE

1. Ridicări pe vârfuri cu întinderea braţelor sus.

2. Stând depărtat, aplecarea trunchiului înainte, cu


braţele întinse, revenire.

3. Stând depărtat, aplecare alternativă la gleznă cu o


mână, cealaltă fiind întinsă sus.

4. Stând pe un picior, tragerea alternativă a


genunchiului la piept.

5. Stând pe un picior, prinderea unei glezne şi


tragerea ei în sus, cu celălalt braţ întins sus.

118
Index

6. Stând depărtat, extensie, cu ducerea braţelor sus,


apoi aplecare în faţă, cu atingerea solului cu
mâinile.

7. Stând pe genunchi, o mână ţine de călcâi, celălalt


braţ întins sus, extensia trunchiului, cu inspiraţie,
revenire, cu coborârea braţului şi expiraţie.

8. Stând pe genunchi, aplecarea trunchiului înainte,


cu sprijin pe palme, revenire.

9. Din culcat pe spate, ridicarea alternativă a


membrului inferior întins, prinderea lui cu
mâinile şi tragerea lui spre piept.

10. Şezând cu picioarele depărtate, aplecarea


trunchiului spre un picior, apoi spre celălalt.

11. Stând pe genunchi, cu şezuta pe călcâie,


genunchii depărtaţi, mâinile la ceafă, înclinări
laterale, până ce cotul atinge solul.

12. Culcat înainte, extensii cu sprijin pe braţe.

13. Culcat pe spate, cu mâinile la ceafă, ducerea


unui genunchi îndoit la piept şi răsucire spre
partea opusă, revenire.

119
Recuperare cardiovasculară

14. Culcat pe spate, cu braţele întinse lateral,


ridicarea membrului inferior întins, cu
apropierea piciorului de braţul de partea opusă.

15. Stând pe un picior, ridicarea genunchiului la


piept şi apropierea frunţii de genunchi, revenire.

16. Fandare în faţă cu o mână pe genunchi, cu


ridicarea braţului de partea opusă şi extensia
trunchiului.

17. Stând pe genunchi cu un picior întins în faţă,


aplecarea trunchiului spre glezna piciorului
întins.

18. Stând pe un genunchi, cu şezutul pe călcâi,


celălalt picior aşezat în afară, peste genunchiul
primului, răsucirea trunchiului în direcţia opusă
piciorului pe care se stă.

19. Stând pe genunchi, cu sprijin pe palme,


ridicarea unui picior înapoi, sus.

20. Stând cu spatele la spalier, extensia trunchiului.

120
Index

21. Stând pe un picior, celălalt pus pe spalier, braţul


opus piciorului de pe spalier, ridicat, extensia
corpului.

22. Stând depărtat, aplecarea trunchiului în faţă, cu


mâinile prinse în spate.

23. Stând pe genunchi, cu sprijin pe palme, ducerea


unui picior întins lateral.

24. Aplecări în faţă din şezând cu picioarele


apropiate şi întinse, cu ducerea mâinilor la
vârful picioarelor.

25. Atârnat la spalier, extensii ale picioarelor.

26. Din stând pe genunchi, culcat pe spate cu


gambele îndoite.

121
Recuperare cardiovasculară

D. EXERCIŢII DE RELAXARE
1. Mici exerciţii de relaxare:
- căscat,
- surâs,
- exerciţii de întindere,
- poziţie de relaxare stând, şezând, rezemat,
- exerciţii de yoga pentru ochi (parcurgerea unor
puncte fixe),
- contracţii izometrice din şezând (la birou),
- exerciţii de provocare a strănutului,
- procedeu de relaxare „Mahatma Gandi” pentru
insomnie.
2. Metoda „Schultz”:
- Exerciţii de pregătire:
a. - culcat, închiderea şi deschiderea pumnului;
- culcat, închiderea şi deschiderea pumnului
ca şi cum s-ar strânge o minge de tenis;
b. - culcat, ridicarea palmei în sus, revenire;
- culcat, ridicarea palmei în sus ca şi cum ar
exista o greutate pe dosul palmei;
c. - culcat, ridicarea degetelor în sus;
- culcat, ridicarea degetelor în sus ca şi cum ar
avea o greutate.
(Se imaginează mişcarea, fără a se efectua).
3. Exerciţii propriu-zise:
- Exerciţiul:
- căldurii,
- greutăţii,
- frunţii răcorite,
- inimii,
- respiraţiei,
- abdomenului.

122
Index

E. EXERCIŢII IZOMETRICE

1. Strângerea unei mingi de tenis în palmă, 10-20


sec, cu 60% din forţa de contracţie voluntară
maximă.

2. Ţinerea unei greutăţi de 2-3 kg, cu braţele întinse


lateral, 10-20 sec.

3. Ţinerea unei greutăţi de 3-5 kg, cu braţele întinse


la orizontală în faţa pieptului, 10-20 sec.

4. Stând depărtat, cu mâinile la ceafă, aplecare


înainte, la 90°, menţinerea poziţiei 20 sec.

5. Stând pe un picior, cu mâinile la ceafă, ridicarea


genunchiului întins, menţinut 20 sec.

123
Recuperare cardiovasculară

6. Strângerea în palmă a dinamometrului 30 de sec,


cu 25 kg.

7. Culcat înainte pe masă, cu picioarele atârnate,


ridicarea picioarelor, menţinerea poziţiei 20 sec.

8. Culcat pe spate, menţinerea membrelor inferioare


întinse la 45°, 20 sec.

9. Stând depărtat, cu braţele întinse şi prinse


deasupra capului, înclinare laterală cu menţinerea
poziţiei 20 sec.

10. Atârnat cu spatele la spalier, flexarea


genunchilor cu menţinerea poziţiei 20 de sec.

11. Contracţii din culcat pe spate, capul ridicat,


menţinut 20 sec.

12. Stând pe genunchi, cu sprijin pe palme,


menţinerea unui picior întins înapoi 30 sec.

124
Index

13. Stând pe vârfuri, cu mâinile la ceafă, 30 sec.

14. Culcat pe spate cu genunchii îndoiţi, corpul


menţinut întins, cu bazinul ridicat, minimum 30
sec.

15. Culcat înainte, cu sprijin pe palme şi vârfurile


picioarelor, menţinerea poziţiei 30 sec.

16. Culcat pe spate, sprijin pe coate şi călcâie,


ridicarea bazinului la maximum, menţinerea
poziţiei 30 sec.

17. Culcat lateral, cu sprijin pe palmă şi călcâie,


menţinerea poziţiei 10 sec.

18. Din culcat pe spate, contracţii de cvadriceps.

125

S-ar putea să vă placă și