1. Am avut de examinat pacientul B.M.

in varsta de 65 de ani, de profesie electrician, din

mediul urban, care s-a internat in Clinica de chirurgie la data de 01.09.2019, in conditii
de ambulator pentru tratamentul chirurgical al unui neoplasm al jonctiunii gastro-
esofagiene diagnosticat prin biopsie in urma EDS.
2. Din istoricul bolii aflam ca suferinta actuala dateaza de aproximativ 5 luni cand a debutat
insidios cu senzatia de disconfort retrosternal insotita de senzatia de corp strain. In
perioada urmatoare semnele initiale au evoluat catre agravare prin aparitia disfagiei
selective pentru solide, regurgitatii si scadere in greutate (10kg in ultimele 2 luni)
3. Din antecedentele heredocolaterale si personale patologice retinem: obezitate grad I (IMC
31,9), BRGE diagnosticata in urma cu 10 ani pentru care nu urmeaza niciun tratament
medicamentos, cardiomiopatie ischemica, HTAE in tratament medicamentos, insuficienta
cardiaca congestiva clasa II NYHA, istoric chirurgical de hernie inghinala stanga operata
pe cale laparoscopica. Conditiile de viata, de munca si de mediu il determina la
sedentarism iar pacientul este un fumator cronic de aprox 40 ani (20 tigarete pe zi)
4. Examenul clinic general pe aparate si sisteme nu constat nimic particular
5. Examenul local releva abdomen destins de volum prin panicul adipos, dureros la palparea
profunda in epigastru si hipocondru drept, fara semne de iriatie peritoneala sau clapotaj
prezent; in rest fara alte formatiuni decelabile palpator. TR in limite normale.
6. Pe baza datelor oferite de anamneza si examenul clinic este sugerata o afectiune in sfera
aparatului digestiv-superior, catre un diagnostic de etapa de neoplasm gastro-esofagian
7. Pentru precizarea diagnosticului si pentru conturarea starii actuale a pacientului am
considerat necesare urmatoarele investigatii complementare:
 Explorari biologice: HLG ce releva anemie hipocroma microcitara (9,7g/dl), biochimie
(proteine totale, albumina), coagulare; ionograma, markeri tumorali, CA19-9, CEA,;
SCCA (scuamos cell carcinoma antigen), CYFRA 21-1 (Cytokeratin 19 fragment);
Markeri virali ; Ag H.Pylori; testare HPV tulpinile 16 si 18 din prelevatul biopsic al EDS
 Explorari endoscopice:
o EDS: - releva o formatiune tumorala ulcerata la nivelul jonctiunii cardio-
esofagiene ce se intinde 1cm deasupra cardiei aprox 2 cm inferior Cu HP:
adenocarcinom gastric G2
- Ecoendoscopia- constata invazia pana in tunica musculara(apreciaza
adancimea penetrarii in peretele gastric) si descrie 2 adenopatii
perigastrice de 1,2 respectiv 1,5cm cu necroza centrala (ofera informatii
despre adenopatiile perigastrice)
o EDI- cu rol in excluderea altor patologii asociate
Explorari radiologice:
o RX pulmonar- evaluare pulmonara preoperatorie
o Tranzitul baritat esogastric:
Releva stenoza cu caractere maligne la nivelul esofagului inferior

Teste de evaluare a diseminarii patologiei neoplazice:

 o CT-TAP sc ce releva deasemenea formatiunea la nivelul jonctiunii eso-gastrice
intinsa la nivelul micii curburi cu mediastinale de maxim 1cm si adenopatii la
nivelul micii curburi de 1,3 respectiv 1,5cm cu necroza centrala.
o Se mai poate efectua: Ecografie abdomino-pelvina
Laparoscopia de stadializare cu citologie peritoneala sau biopsia ganglionilor
suspecti sau deasemenea se poate monta gastrostoma sau jejunostoma.
Scintigrafia osoasa
 Testefunctionale: EKG; Ecocord; consult cardiologic; consult pneumologie (probe
respiratorii functionale
 Screening bacteriologic: urocultura; exudate nazale; faringiene
8. In acest moment imi permit sa avansez diagnosticul pozitiv de neoplasm jonctiune gastro-
esofagiana cu extensie la nivelul micii curburi, sugerat de anamneza si simptomatolgie,
sustinut de examenul clinic si explorarile paraclinice si impus de examenul
histopatologic: adenocarcinom gastric papilar G2.
9. La cazul concret pe care l am avut, efectuarea unui diagnostic diferential ar avea o valoare
pur teoretica si nu este justificat data fiind certitudinea oferita de examenul histopatologic
si EDS. Insa s-ar putea efectua cu:

Tumori esofagiene benigne cum ar fi leiomiame (GIST), fibroame, adenoame, tumori

Siewert 2-3
Alte forme histopatologice cum ar fi carcinomul scuamos esofagian
Stenoze post-caustice/corozive, post esofagite, post RT
Hernie hiatala voluminoasa
Diverticuli esofagieni/epifrenici
Achalazia
B.Chagas (tripanosoma crusi)
Localizari esofagiene ale TBC, Sifilisului (goma)
Compresii extrinseci esofagiene mediastinale sau ADP din limfoame
tumorile gastrice benigne.
10. Reluand,diagnosticul definitiv este de neoplasm jonctiune eso-gastrica, forma ulcerata,
forma Siewert II, stadiu clinic pe baza elementelor imagistice T2N1M0- stadiul IIIA,
forma anatomo-patologica adenocarcinom G2 papilar, cu urmatoarele diagnostice
secundare: obezitate grad I, HTAE, dislipidemie, insuficienta cardiaca congestiva clasa II
NYHA.

11. Evolutia cazului

In absenta tratamentului evolutia este catre cresterea progresiva in dimensiuni a tumorii cu
stenozarea completa a lumenului digestiv cu agravarea disfagiei pana la forma completa. Pe
langa crestere intraluminala tumora creste radiar cu invazia treptata a straturilor peretelui
esofagian si ulterior in structurile invecinate. Similar cresterea se face longitudinal cu infiltrarea
polului superior gastric.
Caile de diseminare
 - Diseminare pe cale hematogena pot determina metastaze pulmonare si hepatice,
mai rar osoase,suprarenaliene si cerebrale.
- Diseminare pe cale limfatica- catre ganglionii mediastinali inferior si abdominali
pericardiali si celiaci
In cursul evolutiei boala poate genera complicatii evolutive cum ar fi
- Hemoragia tumorala
- Stenoza completa
- Fistule eso-bronsice
- Metastaze cu manifestari specifice (hepatice- icter)
- Sindroame paraneoplazice
- Deces survenind prin inanitie si a complicatii locale pana intr-un an de la diagnostic

12. Tratamentul medical:

Profilactic: pur teoretic impedicarea transformarii esofagului Barret in ADK invaziv cu
ajutorul medicatiei antisecretoare gastrice cum ar fi inhibitori pompei de protoni pe
termen lung. Se poate asocia cu Sucralfat in caz de reflux peptic si biliar si acid folic cu
rol in prevenirea displaziei. Inhibarea Cox-2 (colecoxib/aspirina) cu rol in
chemopreventia malignitatii esofagului Barret. Se va asocia cu regim alimentar adecvat si
renuntarea la fumat si eventual terapia chirurgicala a BRGE.
chimio-radioterapia se poate folosi ca:
Tratament neoadjuvant
Tratament adjuvant p.o pentru rezectii R1/R2
Tratament paleativ pentru pacientii ce refuza interventia sau depasiti chirurgical
Imunoterapie la tumorile Her2 + cu transtuzumab in cazul existentei M1.
Pur teoretic putem discuta despre tratamentul in cazuri incipiente de ADK pe EB se poate
efectua terapie fotodinamica, coagulare termica, electrocoagulare multipolara, terapia
laser, coagulare in plasma de argon, ablatia prin radiofregmenta, crioablatia, rezectia
endoscopica de mucoasa cu urmatoarele riscuri: hemarogie, stenoza sau perforatie.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa elimine pericolul complicatiilor evolutive cu

imbunatatirea supravietuirea fara semne de boala si supravietuirea generala (DFS si OS) si
imbutatirea calitatii vietii prin eliminarea disfagiei. Indicatia operatorie este absoluta, avand viza
de radicalitate, in regim programat.
A. Ca pregatire preoperatorie as incepe cu
- Consimtamantul informat
- Consiliere psihologica
- Asigurarea rezervelor de sange
- Corectarea dezechilibrelor hidroelectolitice, acido-bazice, volemice, hematologice
(anemie, tulburari de coagulare), corectarea hipoproteinemiei, hipovitaminozelor;
- Profilaxie antitrombotica prin administrarea HGMM tip Fraxiparine 0,6ml sc ora 18
pre-operator; folosirea ciorapilor elastici antivarice; compensarea bolilor asociate;
 - Profilaxia antiinfectioasa prin administrarea de cefalosporina de generatia a III-a 1g
preoperator cu 6h inainte, intraoperator si 24 de ore postoperator;
- Asigurarea vacuitatii gastrice
- Pregatirea mecanica a colonului are ca scop reducerea continutului colonic si a
septicitatii acestuia prin administrarea unui purgativ osmotic de tip Fortrans (3 plicuri
in 3 litri de apa in preziua operatodrie) +/- clisme evacuatorii in seara si dimineata
preoperator.
- Ras, dus, dezinfectie tegumentara

B. Anestezia generala este singura capabila sa asigure confortul necesar realizarii

interventiei.
C. Riscul anestezico-chirurgical este ASA II
D. Interventia chirurgicala propusa pentru acest bolnav eso-gastrectomie totala pe cale
abdomino-toracica
E. Variante ale interventiei propuse:

1. Variante de incizie:
- Toractotomie stanga
- Toraco-freno laparotomie si toractomomie stanga
- Frenotomie radiar sau circular
- Toracoscopie sau laparoscopie
2. De radicalitate
- Esofagectomie standard: prin toracotomie stanga (adams-phenister, churchill-sweet) cu
frenotomie radiara (sweet) sau periferica (skiner) si anastomoza esogastrica sub nivelul
arcului aortic.
3. Paleative:
- Chirurgie citoreductionala
- By-pass
- Foraj transtumoral
- esojejunoanastomoza
- Gastrostoma
- Jejunostoma
4. Variante de refacere a tranzitului
- Interpozitie colica intre duoden si esofag procedeu Moroney
- Sau segment jejunal procedeu Henley
- Anastomoza in Y a la Roux
F. Instrumentar:

- Tava de intrumente pentru interventii mari abdominale

- Departator autostatic
- Valve abdominale mari
- Valve de rebord
- Pense vasculare lungi
 - Staplere liniare
- Departator toracic
- Ligasure
- Bisturiu electric
- Aspirator
G. Dispozitivul operator: Pacient in decubit lateral drept, sul sub torace; manseta
tensiometru, pulsoximetru, electrozi EKG, sonda urinara, sonda nazogastrica, cale
venoasa asigurata, lumina in campul operator si in final aseptizarea campului operator ce
permit inceperea operatiei. Operatorul de partea stanga a pacientului, ajutoarele pe
dreapta.

H. Calea de abord: toraco-abdominala stanga toracotomia se efectueaza la nivelul sp ic 7-8

stang , antero-posterioara de la rebord costal la mushchii jgheaburilor vertebrale.
I. Timpii operatori:

1. Explorarea are ca scop confirmarea diagnosticului, precum si stadializarea si

stabilirea operabilitatii, nivelul rezectiei, precum si valoarea radicala/paleativa a
interventiei; de asemenea se exploreaza si restul organelor ce ar putea prezenta
invazie, patologii asociate sau chiar metastaze; Explorarea se face vizual, palpator si
eventual prin anumite manevre chirurgicale in cursul carora nu se vor efectua gesturi
ireversibile.
2. Eliberarea esofagului: se face prin incizia pleurei mediastinale de-alungul santului
eso-aortic, se izoleaza isofagul in zona apreciata ca limita superioara de rezectie (6-
7cm de polul superior tumoral) si se incarca pe un lat; izolarea se continua prin
disectie blanda, pana la limita superioara a tumorii. De avut in vedere ca uneori
esofagul poate primi in segmentul distal ramuri ce vin direct din aorta care pot fi
smulse in timpul disectiei brutale (accident ce se trateaza prin sutura vaselor)
3. Tractionarea fornixului spre dreapta si anterior expune aria extraperitoneala a
stomacului, se sectioneaza rasfrangerile gastro-parietale peritoneale si lig freno-
grastric si lig speno-frenic. Se continua posterior cu incizia rasfrangerii spleno-
parietale a perit pana la unghiul stang a colonului si se incizeaza lig spleno-colic. Se
decoleaza fornixul si coada pancreasului ce permite izolarea si ligatura pediculului
splenic.
4. In continuare se exteriorizeaza stomacul si colonul, se efectueaza decolare
coloepiploica de la stanga la dreapta pana la pilor. Se sectioneaza vasele gastro-
epiploice drepte la orginea lor. In apropierea marginii D2 si marginea inf a
pancreasului cefalic se constata vena gastro-epiplooica dreapta la unirea cu vena
colica medie pentru a forma trunchiul Henle; se sectioneaza intre ligaturi. Acum
se poate evida grupul subpiloric si se inlesneste prepararea duodenului. Se
identifica a. gastro-epiplooica dreapta la mg inf a D1 si se sectioneaza intre
ligaturi la originea din a gastro-dd. Pt aceasta manevra pot fi necesare ligaturile a
una-doua ramuri pe care dd le primeste din artera pancreatico-dd. Manevra
 faciliteaza interventia radicala de evidarea ggl subpilorici si pancreatico-dd care se
poate executa acum
5. Se sectioneaza micul epiploon la nivelul pars-flacida, cat mai aproape de fata
viscerala a ficatului; prelungirea inciziei cranial trebuie sa tina cont de o posibila
a hepatica stanga aberanta care trebuie menajata; prelungirea inciziei catre
dreapta se face prin sectiunea ligg hepato-dd si coborarea peritoneului
expundandu-se astfel pediculul hepatic si cel piloric care se sectioneaza intre
ligaturi. Acum se poate realiza evidarea suprapilorica si de la nivelul pediculului
hepatic. Pentru interventiile paleative nu e necesara o sectiune atat de agresiva a
peritoneului si nici evidare ggl extensiva
6. Mobilizarea circumferentiala a dd si sectionarea acestuia. Aceasta manevra
permite mobilizarea craniala a piesei cu tratarea facila a micii curburi. bontul
duodenal se inchide asigurand linia de agrafare cu sourjet continuu sero-seros,
fiind ulterior abandonat. Prin mobilizarea craniala a stomacului se expune mg
sup a pancrasului si originea vaselor coronare acoperita de peritoneu si de
grupul ggl coronar; pt mai multa siguranta se va inciza peritoneul suprapancreatic la
nivelul arcului arterei coronare; acum se pot evida ggl coronari si ai tr celiac in
gastrectomiile radicale; similar se va face si evidarea ggl paracardiali
7. Pensare ligaturare si Sectiunea pediculului coronar
8. Refacerea continuitatii digestive: am ales a se efectua eso-jejuno anastomoza T-L in
ansa in omega fiind mai sigura si mai comuna.
- Bresa mezocolica se efectueaza la stanga a colice medii
- Se alege ansa jj pt anastomoza care trebuie sa ajunga la fata post a esofagului fara
tractiune si suficient de lunga pentru a efectua derivatia Braun intr-un punct decliv fata
de ungh Treitz. (30-60cm de treitz)
- Se trec fire subtiri prin sero-musculara ansei, aproape de marginea mezenterului si prin
musculara peretelui posterior esofagian la 1,5cm de linia viitoare sectiuni a esofagului
(4-5fire). Constituind stratul pesterior echivalentul unui sstrat sero-muscular. Se
deschide ansa in dreptul esofagului pe versantul posterior la 0,5-1cm de stratul
posterior Se practica sutura in plan total cu fire subtiri cu distanta intre fire 3-4 mm. Se
trece la sutura anterioara sero-musculara.
- Ulterior se practica derivatia aferenta-eferenta tip Braun decliv fata de ungh jejunal,
submezocolic de preferinta si inchiderea orificiului format intre ansele af si ef si
mezourile lor pentru a preveni hernia interna.
- Se va monta sonda de alimentatie ce trece de fistula Braun
- Fixarea ansei folosita la anastomoza la pleura mediastinala.
9. Lavaj; drenaj al bontului dd, perianastomotic, loja splenica (daca a fost necesara
splenectomia), parietorafie anatomica, pansament.

J. Riscurile intra-operatorii:
- Hemoragia- prin deraparea ligaturilor, sau ruptura vaselor frenice, vaselor
mediastinale a vaselor colice, a trunchiului Henle, lezarea aortei, sau a altor vase
intraabdominale sau intratoracice.
 - De mentionat ligatura si sectionarea AHS aberanta
- Leziuni de organe vecine cum ar fi pericard, ficat colon, pancreas
- Leziuni de n laringieni recurenti in cazul unei limfadenectomiii mediastinale super
agresive.
- Devascularizarea ansei jejunale, mai ales daca au fost necesare ligaturi pediculare, ce
impune rezectie

Ingrijirile post-operatorii- urmaresc sa asigure o evolutie cat mai simpla; se vor urmari
urmatorii parametrii: stare generala, curba febrila, functii vitale (TA, AV, SaO2, diureza,
reluarea tranzitului intestinal si a tolerantei digestive), aspectul drenajelor si a plagii post-
operatorii, aparitia semnelor de iritatie peritoneala. De asemenea, se va urmari si:
- Reechilibrarea HE si volemica, acido-bazica, hematologica si nutritionala
- Sustinerea functiilor vitale
- Compensarea boolilor asociate
- Terapie antitrombotica:HGMM 0,6 ml sc pe zi, ciorapi compresivi
- Mobilizare precoce
- Profilaxia antiinfectioasa cu Cefalosporine gen a III-a 1g la 12 ore gentamicina 40mg
la 12 ore si metronidazol 1g la 12 ore.
- Profilaxie respiratorie- tapotaj, nursing respirator
- Initial hranire parenterala si pe sonda de alimentatie trecuta intraoperator; ulterior la 5-
7 zile reluarea alimentatiei per-os
- Antisecretoare gastrice pentru versiunea cu subtotala
- Antiinflamatoare, antialgic (Mabron, Morfina post-op imediat)
- Sandostatin 3fi/zi, initial intra-operator si continuar aproximativ 3 zile postoperator
- Local- toaleta plagii, pansamente zilnice
- Suprimarea drenajelor la drenaj minim
- Suprimarea firelor la 14 zile post-operator
- SNG- control cu albastru de metilen sau gastrografin cu rx abd pe gol care certifica
integritatea anastomozei ( a 7a zi po)

10. Externarea- la aproximativ 10-14zile postoperator; recomandari la externare: regim

alimentar, evita eforturile fizice, centura de contentie 1-3 luni, control la 21 de zile
post-operator; revine pentru rezultat HP definitiv ce va permite stabilirea indicatiilor
terapeutice adjuvante; se va lucra si IHC; evaluare periodica se va face prin: examen
clinic, CT T-A-P cu sc, markeri tumorali si EDS la minim 6 luni.

11. Complicatii si sechele

Medicale- sd de dretresa respiratorie acuta in 1-2zi postoperator datorat micro-

aspiratiilor perioperatorii acompaniate de raspsus sistemic intens
Aritmie atrala controlabila cu antiaritmice de tip amiodarona
Pneumonii brohopneumonii atelectazii pleurezie
MSOF
 Acidente trombembolice
Chirurgicale:
Hemoragii ce pot impune reinterventii de urgenta
Fistula anastomotica ce poate determina mediastinita acuta supurata (letala in
100%) Trebuie evitata rapid si reintervenit si efectuat cervicostoma si jejunostoma
Stenoza anastomotica
Probleme de plaga
Evisceratii
Tardive: sd aderential, ocluzii, recidiva anastomotica, determinari secundare
Sechele: reflux, nerv recurent afectat manifestandu-se prin paralizie de coarda
vocala.
12. Prognostic
Imediat Quo-ad-vitam este in general nefavorabil avand in vedere stadiul cTNM IIIA
necomplicata, interventia chirurgicala eliminand potentialele complicatii evolutive ale
bolii
Quo ad functionem depinde de functionalitatea anastomozei si de lipsa sechelelor
postoperatorii
Quo ad laborem este limitata, doar cazurile curabile pot fi integrate socio-profesional.

Particularitatea cazului neglijenta in tratament a BRGE ce poate fi promotor de EB

respectiv neoplasm de jonct gastro-esofg.
Va multumesc