PLAN DE GESTIÓN INTEGRADA Código: FO-PGI-PG-07.

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FORMATO Revisión: 00
LOGO EMPRESA Aprobado: GP
PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS Fecha: 01/10/2019
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NOMBRE DEL PROYECTO

MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE DE LA LOCALIDAD DE MALA (ESQUEMA MALA), DISTRITO DE MALA –
CAÑETE – LIMA

EMPRESA:
ACTIVIDAD:
RESPONSAB: FECHA: HORA INICIO: HORA FINAL:
UBICACIÓN:

INSTRUCCIONES:
1.- Antes de completar este formato, como referencia lea el procedimiento 4.- Si alguno de los requerimientos no fuese cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
PGI-PETS-07 Trabajo en espacios confinados. 5.- El supervisor contratista deberá verificar el llenado en el reverso de este formato y dar
2.- Este permiso de trabajo debe permanecer en el área de trabajo. su visto bueno (V°B°).
3.- Está autirización es válida solo para el turno y fecha indicados.

1. LISTA DE VERIFICACIÓN (Marcar con X el caso que corresponda).

VERIFICA
N° DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES
SI NO N/A
1 ¿El personal ha recibido la capacitación de seguridad para trabajos en espacios confinados?
2 ¿Se ha verificado que el personal a entendido el PG-PETS-07 y procedimientos aplicables a la tarea?
¿Se ha verificado que el espacio confinado se encuentre vacío, purgado, ventilado y lavado
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adecuadamente?
¿Se ha coordinado con el área de Salud y Seguridad en el Trabajo y Medioambiente la evaluación y
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determinación del monitoreo de la calidad de aire y presencia de gases?
¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.20 m se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas
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para el ingreso y salida de los trabajadores?
¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso es mayor a 0.70 m, se cuenta con pasarelas para evitar que los
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trabajadores salten sobre las zanja?
¿El espacio confinado requiere de ventilación? En caso de responder SI, especifique el método de
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ventilación en OBSERVACIONES.
8 ¿Se cuenta con un vigía de espacio confinado ubicado en el exterior?
9 ¿Se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
¿Se han identificado todos los posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos que estén directamente
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relacionados con el espacio confinado? En caso de responder SI, especifique en OBSERVACIONES.
¿Se han identificado todos aquellos equipos que implican riesgo de partes móviles, giratorias, caída de
11 materiales u otros peligros que estén directamente relacionados con el espacio confinado? En caso de
responder SI, especifique en OBSERVACIONES.
¿Todo el personal entrante a colocado su candado y tarjeta de bloqueo personal para controlar todos los
12 posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos y riesgo de funcionamiento inesperado de partes móviles o
giratorias?
¿Se ha verificado la eficacia de la comunicación del vigía de espacio confinado con el personal
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ingresante y el centro de control y comunicaciones?
2. RESPONSABLES DEL TRABAJO. (*) Debe indicar quien será el responsable que permanecerá durante la ejecución de este trabajo. (**) Debe indicar quien será el vigía que
permanecerá en el lugar de trabajo durante la ejecución del mismo.
FECHA DE
OCUPACIÓN O CARGO NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA TERMINO
ENTRENAMIENTO
(*)
(**)

3. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDO (Marcar con X el EPP que corresponda o N/A si no aplica). EPP básico: casco, lentes y zapatos de seguridad.

EPP básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras

Barbiquejo Guantes de cuero / badana Tapones auditivo

Careta Guantes dieléctrico Full face

Traje (impermeable / tyvek) Guante de cuero cromado Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)

Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)

Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)

Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

Otros (indique):
 PLAN DE GESTIÓN INTEGRADA Código: FO-PGI-PG-07.01
FORMATO Revisión: 00
LOGO EMPRESA Aprobado: GP
PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS Fecha: 01/10/2019
Página: 2 de 2___-___

NOMBRE DEL PROYECTO

MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE DE LA LOCALIDAD DE MALA (ESQUEMA MALA), DISTRITO DE MALA –
CAÑETE – LIMA

4. HERRAMIENTAS, MATERIALES Y EQUIPOS

Herramientas:
Materiales:
Equipos:

5. CONTROL DE EMERGENCIAS
Medios de comunicación del vigía con el personal entrante al espacio confinado.

Accesos para las acciones de rescate en caso de emergencia.

6. MONITOREO DE LA ATMÓSFERA
HORA : : : : : :
LÍMITES PERMISIBLES
AGENTE TEST N° 1 TEST N° 2 TEST N° 3 TEST N° 4 TEST N° 5 TEST N° 6
O2 19.5 – 23.5 %
LEL <10.0 % / =0%
CO 25.0 ppm
H2 S 10.0 ppm
HCN C 4.7 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 – 5.0 ppm
EQUIPO DETECTOR OPERADOR DEL EQUIPO DETECTOR
MARCA MODELO CÓDIGO / N° DE SERIE NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

7. AUTORIZACIONES
AUTORIZADO POR V°B° ÁREA DE SSTMA V°B° CONTRATISTA
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: FECHA: CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:

INGENIERO RESIDENTE SUPERVISOR DE SSTMA SUPERVISOR
COLOQUE UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE EXCAVACIÓN