PREZENTARE DE CAZ CLINIC

1.Am avut de examinat

Bolnavul GM
In varsta de 68 DE ANI Pensionara
Din (localitatea/mediul U/R) Poplaca
Care s-a internat in serviciul nostru
La data de 16.07.07
In conditii de Pacient cu afectiune cronica conform programarii
Pentru: -durere la nivelul genunchiului drept
-impotenta functionala relativa genunchi drept;
2.Din antecedentele bolnavului heredo-colaterale si personale fiziologice patologice
retinem ca pacienta este cunoscuta cu HTA si insuficienta venoasa cronica a membrelor
inferioare..

3. Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala a avut un debut progresiv cu accentuarea
simptomatologiei in ultimele luni. Pacienta se deplaseaza cu ajutorul unui baston, prezinta mers
schiopatat, tumefierea genunchiului mai ales dupa mers indelungat, cracmente articulare percepute
de pacienta la mobilizarea genunchiului.

4. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu retinem elemente cu semnificatie particulara

pentru boala actuala

5. La examenul local am evidentiat: Inspectie: tumefcatie artriculatiei genunchiului drept, usoara

hipotrofie a musculaturii coapsei drepte.
Obiectiv : durere la plaparea genunchiului pe fata interna, semnul rindelei pozitiv. Flexie limitata
la 85 grade, defcit de extensie de aproximativ 10 grade, se percep cracmente la mobilizarea
genunchiului flexie extensie. Devierea in varus se masoara bilateral in clinostatism shi
ortostatism cu ajutorul goniometrului.

6. Din elementele de anamneza, examenul obiectiv pe aparate si sisteme si examenul local m-am
orientat catre un diagnostic de probabilitate de GONARTROZA DREAPTA
TRICOMPARTIMENTALA bine sustinut de examenul anamnestic si examenul clinic al pacientei.

7. Atat pentru precizarea diagnosticului cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavului am
considerat necesara explorarea complementara reprezentata de
-explorari biologice: HLG, TQ, TH, Glicemie, uree, creatinina si grup sg.
- consult cardiologie
-Rx pe care se evidentiaza gonartroza avansata cu st II/III dpdv radiologic cu subluxatie
genunchi drept si osteoporoza.

In cele din urma datele de anamneza, examenul obiectiv si explorarea paraclinica imi permit
conturarea unui diagnostic pozitiv de Gonartroza dreapta tricompartimentala decomensata
algic si functional st V dupa clasificarea Alhback, Genum varum, HTA, Insuficienta venoasa
cronica
 Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident (este bine sustinut/nu comporta elemente de
discutie) nu mi se pare lipsit de interes trecerea in revista a unor elemente de diagnostic
diferential, cum ar fi:
-entorsa, leziune ligamentara, leziune de menisc- acestea se caracterizeaza prin debut brusc dupa
un traumatism shi mai frecvent la persoanele tinere
-distrofiasimpatica reflexa- apare mai frecvent la femei dupa un traumatism caracterizandu-se
dureri violente, tumefactie, si osteoporoza patata
- osteonecroza aseptica debut brusc cu durere la nivelul condilului femural accentuata de flexia
fortata, si are un aspect radiografic caracteristic: zona radiotransparenta inconjurata de o zona de
osteocondensare , iar scintigrafia arata o hiperfixare
- artrite infectioase specifice si nespecifice : stare generala alterata cu semne inflamatorii locale;
culturile pozitive transeaza diagnosticul
- PAR, spondiloartropatii seronegative: criteriile specifice de diagnostic
- Condromatoza: afectiune a membranei sinoviale, care prin metaplazie produce corpi straini
intrarticulari, se caracterizeaza prin genunchi tumefiat, senzatia de sac de nuci la plapare cu
evolutia afectiunii spre artroza. Rx arata corpii liberi intraartriculari fara semne de artroza.
- Guta: fenomene artriculare atipice, tofii gutosi si acidul uric
- Conromalacia rotulei: apare la adultul tanar, este o leziune cartilajului se caracterizeaza prin sdr
rotulian dureros
- Dureri iradiante din cadrul coxartrozei, nevralgia crurala
- Artropatia hemofilica

Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv, la care m-am oprit este de Gonartroza dreapta
primara tricompartimentala decomensata algic si functional st V dupa clasificarea Alhback,
Genum varum, HTA, Insuficienta venoasa cronica

8.In ceea ce priveste evolutia cazului:

-fara tratament, evolutia afectiunii este catre degradarea tot mai accentuata a artriculatiei pana la o
gonartroza invalidanta cu dezaxarea genunchiului, genum flexum permanent cu laxitate
ligamentara si instabilitate, factori care agraveaza prognosticul afectiunii si al tratamentului.
Consider ca bolnavul examinat poate beneficia de mijloace terapeutice neframacologice si
farmacologice si de un tratament chirurgical.
In urma investigatiilor clinice si paraclinice consider ca pacienta prezinta indicatie oentru
tratament chirurgical acesta fiind singurul capabil sa aduca vindecarea anatomica si functionala
Riscul operator-anestezic este de II ASA si 5pct conform scalei spit de urgenta.
Scopurile urmarite prin tratamentul adoptat sunt:
-diminuarea durerii
-mentinerea si cresterii mobilitatii artriculare, pastrand stabilitatea articulatiei
-limitarea invaliditatii
-corectarea deformarii in varus
Interventia chirurgicala are in vedere:
 Pregatirea preoperatorie
Generala –biologica: -hidro-electrolitica- prin recoltarea analizelor biochimice
anterior enuntate,
-volemica-prin recoltare de grup sg si pregatirea de
transfuzie de sg izogrup, izoRh avand in vedere ca
pierderile sanguine pot fi insemnate
Locala –constand in pregatirea regiunii genunchiuli prin raderea si toaleta mecanica
Anestezia se efectueaza functie de indicatia sau preferinta medicului anestezist, de obicei
rahidiana.
Interventia chirurgicala pe care o indic este de ARTROPLASTIE TOTALA CU PROTEZA
TRICOMPARTIMENTALA CIMENTATA CU STABILIZARE POSTERIOARA

Alte variante posibile ar fi:

-atroscopie exploratorie cu emondaj articular, rezectia osteofitilor, abraziunea cartilajului
degenerat- in cazul de fata modificarile degenerative sunt prea avansate pentru a a avea un rezultat
postoperator bun si de lunga durata
-osteotomie de tibie – modificarile degenerative conform clasificarii Ahlback sunt prea
avansate iar prognosticul fuinctional postoperator ar fi rezervat in cazul de fata
-atrodeza de genunchi suprima durerea si corecteaza pozitia vicioasa a articulatiei dar
inconvenientul major este reprezentat de dificultatile la pozitia sezanda, mers inestetic,
imposibilitatea de a efectua unele activitati, astfel in cat consider ca aceasta nu este o optiune
terapeutica.
Preoperator cu 12 ore se administreaza Clexane fiole de 0,4 ml sc, si este important profilaxia
antibiotica cu Cefalosporine de generatia a 2 sau a 3a timp de 5 postoperator.
In prgatirea preoperatorie un rol important il ocupa planning-ul preoperator care se face pe
radiografii de genunchi fata si profil cu ajutorul unor template furnizate de firma producatoare a
protezei.
Interventia chirurgicala o realizez, din obisnuinta, pe masa chirurgicala, cu bolnavul in decubit
dorsal.
Instrumentarul este cel obisnuit pt realizarea unei artroplastii totale de genunchi cu proteza
cimentata cu stabilizare posterioara, important fiind instrumentarul specific care este livrat de
firma producatoare a protezei.
Abordul este anteromedian cu disectie in planuri anatomice, incizia capsulei la aproximativ un
centimetru de marginea mediala a rotulei. Sinovectomie, excizia ostefitilor inclusiv a celor
posteriori, osteotomie de platou tibial cu inclinare posterioara corespunzator tehnicii operatorii
(aproximativ 5 grade) (aceasta se fac folosind instrumentar intramedular shi extramedular,
osteotomia se realizeaza la 90 grade fata de tibie atat in plan frontal cat si in plan sagital, nivelul
osteotomiei variind in functie de defectul osos fiind situata la minim 2 mm de interliniul articular,
dincolo de aceasta limita rezistenta osului scade existand riscul dezinsertiei LIP si al tractului
iliotibial), osteotomia condililor femurali se face in mai multe planuri luand ca referinta axul
diafizei femurale cu instrumentar extra si intramedular, grosimea osului rezecat fiind egala cu
grosimea componentei femurale a protezei; rezectia rotulei se face cu sisteme de ghidaj.
Reducerea cu componenetele de proba de marime corespunzatoare, urmata de cimentarea
componentei tibiale, femurale si patelare cu montarea insertului de polietilena. E foarte important
ca la inchiderea articulatiei sa acordam atentia cuvenita tracking-ului patelar shi stabilitatii
ligamentare. Montarea a doua tuburi de dren din polietilena pozitionate intraarticular shi sutura in
planuri anatomice. Postoperator se pune o fasa elastica shi un sac de nisip pentru a realiza o buna
hemostaza. Tuburile de dren se mentin pana la 48 ore postoperator shi se fac radiografii de control
fata si profil.

Riscurile, incidentele si accidentele intraoperatorii posibile sunt reprezentate de:

Postoperator: -voi continua antibioprofilaxia inca 72h;

-voi continua profilaxia anticoagulanta pana la 6 sapt postop;
-voi suprima drenajul la 24-48h postoperator;
-pansamentul plagii zilnic initial, apoi la 2 zile, cu suprimarea firelor de sutura
la 14 zile postop;
-reluarea progresiva a miscarilor initial pasiv dupa care activ in limita
tolerabilitatii. Mers cu cadru metalic cu sprijin partial pe membrul operat.

Complicatii postoperatorii:
-Imediate: - supuratia plagii chirurgicale-necesita prelungirea perioadei de adminstrarea
a antibioticului cu eventuala marire a dozei lui, schimbarea posologiei,
schimbarea preparatului conform antibiogramei fiecare asociate si cu
reinterventia precoce de asanare chirurgicala a focarului infectios;
- trombembolismul pulmonar si tromboflebita venoasa profunda– prevenite
prin continuarea profilaxiei pe perioada indelungata;
- tromboflebita
- hematom plaga chirurgicala
- paralizia peronierului prin tractiunea intraoperatorie si fortarea in valg
- lezarea directa a pachetului popliteu intraoperator
-Tardive: - dezancorarea componentelor protezei
- infundarea componentei tibiale.
- Osteoliza care este mai frecvent intalnita la nivelul componentei tibiale
- Compicatii legate de mecanismul extensor: instabilitatea femuro-patelara, fractura rotulei,
ruptura ligamentului rotulian, degradarea componentei protetice rotuliene
- Complicatii mecanice: instabilitatea femurotibiala, redoare articulara, fracturi periprotetice

Externarea bolnavului dupa scoaterea firelor de sutura sau mai repede daca evolutia pacientului
este favorabila cu urmatoarela indicatii:
- continuarea profilaxiei trombotice pana la 6 saptamani postop;
mobilizare cu ajutorul cadrului cu sprijin progresiv;
- continuarea kineto-fizioterapiei si a recuperarii functionale;
- urmarirea evolutiei in ambulatorul de specialitate prin examinare clinica si
radiologica la 6saptamani, 3 luni, 6 luni, 12 luni si apoi anual postop;

Prgnosticul afectiunii este mult ameliorat de posibilitatile actuale de tratament in special cele
chirurgicale cu cat sunt fectuate intr-un stadiu mai precoce al afectiunii.
Particularitatea cazului este determinata de tipul de gonartroza tricompartimentala cu modificari
degenerative severe cu o limitare a flexiei genunchiului la aproximativ 80 grade si asocierea cu
varicele hidrostatice ale membrelor inferioare formand complexul fleboartrozic care e caracteristic
in gonartrozele avansate.