ANATOMIA DE LAS VÍAS BILIARES

Las vías biliares son un conjunto de conductos por donde transcurre la bilis desde su
origen en los hepatocitos hasta el duodeno. Este sistema de conductos se encuentra
dividido en dos partes: Una intrahepática y la otra extrahepática.
El árbol biliar extrahepático consiste en el conducto hepático común, que se forma
por la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, la vesícula biliar, el
conducto cístico y el colédoco que se forma por la unión de los conductos hepático
común y cístico.

ANATOMÍA INTRAHEPÁTICA DE LA VÍA BILIAR

Lo hígado derecho e izquierdo son drenados por los conductos hepáticos derecho e
izquierdo, mientras que el lóbulo dorsal (lóbulo caudado) es drenado por varios conductos
que se originan de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Los conductos
intrahepáticos son tributarios de los conductos hepáticos correspondientes, los cuales
forman parte de las tríadas portales mayores que penetran en el hígado, invaginando la
cápsula de Glisson en el hilio. Los conductos biliares generalmente están localizados cerca
de las ramas portales correspondientes, mientras que las ramas de la arteria hepática están
situadas inferiormente a la vena. Cada rama de las venas portales intrahepáticas
corresponde a uno o dos conductos biliares tributarios que se unen para formar los sistemas
ductales derecho e izquierdo, los cuales convergen en el hilio hepático para constituir el
conducto hepático común.

El conducto hepático izquierdo drena a los tres segmentos (II, III y IV) que constituyen el
hígado izquierdo . El conducto hepático izquierdo atraviesa por debajo del hígado
izquierdo en la base del segmento IV, justo por encima y detrás de la rama izquierda de la
vena porta, cruza el borde anterior de esa vena y se une al conducto hepático derecho para
formar la confluencia de los conductos hepáticos.
 El conducto hepático derecho drena los segmentos V, VI, VII y VIII y se origina de la
unión de dos sectores ductales principales tributarios . El conducto del sector posterior
derecho tiene un curso casi horizontal y está constituido por la confluencia de los conductos
de los segmentos VI y VII . El conducto se dirige entonces para unirse al conducto del
sector anterior derecho a medida que este desciende en forma vertical. El conducto del
sector anterior derecho está formado por la confluencia de los conductos que drenan en los
segmentos V y VIII. La unión de esos dos conductos biliares derechos principales
generalmente ocurre por encima de la rama derecha de la vena porta. El conducto hepático
derecho es corto y se une al conducto hepático izquierdo para constituir la confluencia que
se extiende por delante de la vena porta derecha y que forma el conducto hepático común.
El lóbulo caudado está dividido en las porciones derecha e izquierda y en un proceso
caudado. Esta parte del lóbulo puede ser drenada por conductos separados, mientras que en
el 26% hay un conducto común entre la porción derecha del lóbulo caudado y el proceso
caudado, un conducto independiente drena la parte izquierda del lóbulo caudado.

ANATOMÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

Los conductos biliares extrahepáticos están representados por los segmentos extrahepáticos
de los conductos hepáticos derecho e izquierdo que se unen para formar la confluencia y el
conducto biliar principal que drena al duodeno. El aparato biliar accesorio comprende la
vesícula biliar y el conducto cístico . La confluencia de los conductos hepáticos derecho e
izquierdo se encuentra a la derecha de la fisura hiliar del hígado, anterior a la bifurcación de
la vena porta y suprayacente al origen de la rama derecha de la vena porta . El segmento
extrahepático del conducto derecho es corto, pero el conducto izquierdo tiene un curso
extrahepático más largo. La confluencia biliar se separa de la cara posterior del lóbulo
cuadrado del hígado por la placa hiliar, que es la fusión de tejido conectivo de los
elementos vasculares y biliares con la cápsula de Glisson . Es posible abrir el tejido
conectivo que constituye la placa hiliar y mostrar la convergencia biliar y el conducto
hepático izquierdo.
CONDUCTO BILIAR PRINCIPAL Y ESFÍNTER DE ODDI

El conducto biliar principal ( está dividido en dos segmentos: el segmento superior

llamado conducto hepático común, situado por encima del conducto cístico al cual se une
para formar el conducto biliar común. El conducto común cursa hacia abajo, anteriormente
a la vena porta, y está cerca de la arteria hepática, la cual se dirige hacia arriba a su
izquierda, dando lugar a la rama derecha de la arteria hepática, que cruza el conducto biliar
principal, generalmente, de forma posterior. La arteria cística, originada de la rama derecha
de la arteria hepática, puede cruzar el conducto hepático común posterior o anteriormente.

El conducto hepático común constituye el borde izquierdo del triángulo de Calot.

La definición del triángulo de Calot comúnmente aceptada reconoce, sin embargo, la cara
inferior del lóbulo derecho del hígado como el borde superior y al conducto cístico como el
borde inferior. Por este triángulo pasa la arteria cística, a menudo, la rama derecha de la
arteria hepática y, ocasionalmente, un conducto biliar, el cual debería identificarse antes de
la colecistectomía. Si hay una arteria reemplazada o accesoria común o la arteria hepática
derecha , por lo general pasa por detrás del conducto cístico.
Las variaciones comunes en la relación de la arteria hepática y el origen y curso de la
arteria cística en el aparato biliar . La unión entre el conducto cístico y el conducto hepático
común puede estar localizada en varios niveles. En su porción extrahepática baja, el
conducto hepático común atraviesa la cara posterior del páncreas pasando por un surco o
túnel. La porción retropancreática del conducto biliar común se acerca a la segunda porción
del duodeno oblicuamente, acompañado por la parte terminal del conducto pancreático de
Wirsung.

VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTO CÍSTICO

La vesícula biliar está localizada en la superficie inferior del lóbulo hepático

derecho, dentro de la fosa cística y separada del parénquima hepático por la placa cística, la
cual está compuesta por tejido conectivo apilado cerca de la cápsula de Glisson y que se
prolonga a la placa hiliar . La vesícula biliar consiste de un fondo, un cuerpo y un cuello .
La fosa cística es una marca anterior precisa para la incisión principal del hígado. El cuello
de la vesícula biliar forma un ángulo con el fondo y crea la bolsa de Hartmann.

El ducto cístico se origina desde el cuello de la vesícula biliar y se extiende para

unirse con el conducto hepático común. Tiene una longitud variable dependiendo del tipo
de unión con el conducto hepático común. Aunque en la mayoría de los casos el conducto
cístico se une al conducto hepático común en su segmento supraduodenal, podría
extenderse hacia abajo, hacia el retroduodenal o retropancreática. Ocasionalmente, el
conducto cístico puede unirse al conducto hepático derecho o a un conducto sectorial
hepático derecho.

Metabolismo de la Bilirrubina

Es importante conocer el metabolismo de la bilirrubina para entender los

mecanismos por los cuales algunos trastornos generan hiperbilirrubinemia.

La bilirrubina procede principalmente (80%) de la destrucción (hemólisis) de los

hematíes viejos (120 días). Concretamente procede de la degradación de la hemoglobina y,
en particular de su grupo Hemo.
 Un porcentaje menor de la formación de bilirrubina se genera por la destrucción de
otras hemoproteínas (citocromos, catalasas) en el hígado y de la eritropoyesis ineficaz en
médula ósea

Como comentaba, el 80% de la bilirrubina procede de la destrucción de hematíes

viejos o frágiles que se da en el sistema mononuclear fagocítico (antes llamado sistema
reticuloendotelial), principalmente en el bazo, pero también en hígado y médula ósea.

1-El proceso consiste en la ruptura de la membrana de los hematíes y la fagocitación

de la hemoglobina (Hb) liberada por parte de los macrófagos.

2-La Hb se degrada en globinas y grupo hemo. Las globinas se descomponen en

aminoácidos que entrarán a formar parte del “pool” de aminoácidos que se reutilizará para
formar nuevasproteínas.

3-Sobre el grupo hemo actúa la hemo-oxigenasa y se descompone en

hierro ferroso (Fe++) y una protoporfirina: la biliverdina.

4-La bilirrubina no conjugada (indirecta) se libera a la sangre desde el

macrófago. Su falta de hidrosolubilidad y toxicidad se soluciona con su unión reversible a
la albúmina. Esta unión impide su paso a través de la barrera hematoencefálica y renal.

5-En el sinusoíde hepático penetran en el espacio de Dissé y se libera de la

albúmina. A continuación, la bilirrubina se une a un transportador que lo introduce en el
hepatocito por difusión facilitada. Una vez está en el interior se une a unas proteínas que
impiden su reflujo al plasma y la trasportan al reticuloendoplásmico.

6-En el hepatocito la bilirrubina se conjuga con ácido glucurónido por la acción de

la UDP-glucuronil transferasa (UDP-GT) formándose la bilirrubina conjugada ( o directa).

Si la glucuronidación se da una vez se genera el monoglucurónido de

bilirrubina (85%) y si vuelve a producirse una segunda vez se forma el diglucurónido de
bilirrubina (15%). Estas bilirribunas conjugadas son hidrosolubles.

7-La bilirrubina conjugada (directa) llega la parte apical de hepatocito y se excreta

al canalículo biliar por transporte activo – consume energía– por una bomba ATP-asa: el
sistema canalicular trasportador multiespecífico de aniones orgánicos (cMOAT) o
multidrug resistance-associated protein 2 (MRP2).

8-Desde los canalículos biliares la bilirrubina conjugada pasa a la vesícula

biliar hasta desembocar al duodeno – intestino delgado. En el intestino la bilirrubina
conjugada se deconjuga y reduce por acción de las bacterias intestinales transformándose
en urobilinógeno (o estercobilinógeno) .
 a-El 80% del urobilinógeno (estercobilinógeno) se oxida en el colon
transformándose en estercobilina y se elimina por las heces dándoles su color marrón.

b-El 20% del urobilinógeno se reabsorbe pasivamente en el colon hacia el sistema

portal:

El 90% de este porcentaje regresa al hígado y vuelve a excretarse por la

bilis: circulación enterohepática.

El 10% de ese urobilinógeno llega al riñón y se filtra, oxidándose en la orina hasta

producir urobilina (da el color amarillo) por donde se excreta. El 90% de la bilirrubina en
plasma es no conjugada (indirecta). Una parte de la bilirrubina conjugada en plasma se une
a la albúmina formando la Delta-bilirrubina y no se puede eliminar por la orina.