SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NGUDIA HUSADA MADURA

Jl. RE. MARTADINATA Telp.  (031) 3091871
BANGKALAN 69116

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :........................................................

NIM :........................................................
Tempat Praktek :......................................................

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama Bayi :
Umur Bayi :
Tanggal/jam lahir :
Jenis kelamin :
Tanggal Masuk :
No Register :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
2. Identitas Penanggung jawab
Nama Ayah/Ibu :
Umur Ayah/Ibu :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Diagnosa Ibu :

B. KELUHAN UTAMA :

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :

2. Riwayat kesehatan prenatal

a. HPHT :
b. ANC :
c. Imunisasi TT :
d. BB ibu :
e. Keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
f. Keluhan lain :

3. Riwayat kesehatan intranatal

a. Tanggal lahir :
b. Tempat :
 c. Penolong : Dokter/bidan/dukun beranak
d. Jenis persalinan :
e. Penyulit :
f. Lama persalinan:
4. Riwayat postnatal
a. Usaha napas
b. APGAR Score: 1’............5’................
c. Kebutuhan resusitasi :
d. Trauma lahir :

D. RIWAYAT IMUNISASI :
E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Pola nutrisi :

2. Pola eliminasi :

3. Pola aktivitas :

4. Pola istirahat/tidur :

5. Personal hygiene :

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
d. Antropometri :
BB :
PB :
LD :
LILA :
Lingkar Kepala
a. Circumferentia fronto occipitalis :
b. Circumferentia suboccipito bregmatica :
c. Circumferentia mento occipitalis :
2. Kepala
a. Fontanel anterior : lunak/keras, berdenyut/tdk
b. Sutura sagitalis :tepat/terpisah/ menjauh
c. Caput succedonium : ada/tdk `
d. Cephal hematoma : ada/tidak
e. Bentuk kepala :
f. Rambut :
3. Gambaran wajah : simetris/asimetris
4. Mata :

5. Hidung :
6. Telinga :
7. Mulut :
8. Leher :
9. Dada :
a. Jantung :
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
b. Paru
 Inspeksi :

Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi :
c. Payudara
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi:
Auskultasi :
10. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
11. Umbilikus :
12. Genetalia :
13. Anus :
14. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
15. Punggung :
16. Kulit :

G. REFLEKS FISIOLOGIS
1. Refleks Moro : Ada (kuat /lemah) / tidak ada
2. Refleks Rooting : Ada (kuat /lemah) / tidak ada
3. Refleks Sucking : Ada (kuat /lemah) / tidak ada
4. Refleks Grapsing : Ada (kuat /lemah) / tidak ada
5. Reflek Tonic Neck: Ada (kuat /lemah) / tidak ada
6. Reflek Swallowing : Ada (kuat /lemah) / tidak ada

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. TERAPI

J. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTER VENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
IV. IMPLEMENTASI

NO TANGGAL PUKUL IMPLEMENTASI RESPON TANDA

Dx TANGAN

V. EVALUASI

DIAGNOSA S-O-A-P