Amebiasis

La amibiasis es una infección humana producida por el protozoario Entamoeba

histolytica y afecta sobre todo al intestino grueso, si bien puede dañar otras regiones
del cuerpo. El nombre científico del parásito se compone a partir de cuatro términos
griegos que significan: Ent- “intestino”; ameba- “amoeba”, hist- “tejido” y lisis-
“destrucción”, y por sí solo explica la naturaleza de la enfermedad que provoca.
En verdad, el trastorno implica una destrucción de los tejidos intestinales. El protozoario
se denomina ameba, pero se ha extendido el uso menos riguroso de “amiba” y por
consiguiente a la enfermedad se le conoce como “amibiasis”. Desde el punto de vista
patogénico los agentes se llaman en realidad E. histolytica, cuando es patógeno, y E.
dispar si no lo es.
Reseña histórica
El descubrimiento y la descripción inicial de la amibiasis se deben al médico ruso Fedor
Lösch en 1873, quien sugirió que existía una relación entre E. histolytica y la amibiasis,
al infectar un perro con el parásito obtenido de un paciente. Sin embargo, no logró
reproducir la enfermedad y fue hasta 1891 cuando Councilman y La Fleur descubrieron
la evidencia clínica y patológica de la asociación de E. histolytica con la disentería y el
absceso hepático en humanos.
En 1893, Quincke y Roos descubrieron al parásito en su forma de quiste. Más tarde, en
1913, Walter y Sellards determinaron que la transmisión de la enfermedad ocurre por
los quistes y no por los trofozoítos, que los portadores asintomáticos son los reservorios
y responsables de la transmisión, además de que existe un grupo de individuos de alto
riesgo y que hay diferencias de virulencia en los parásitos.
En 1925 Emile Brumpt sugirió que había dos especies: una capaz de causar enfermedad
invasora, Entamoeba histolytica, y otra que nunca causa la enfermedad, a la que llamó
Entamoeba dispar.
Sin embargo, las observaciones de Brumpt no fueron reconocidas en su momento, sino
hasta la década de 1970-1979, cuando se acumularon observaciones que apoyaban la
hipótesis de Brumpt sobre la existencia de dos organismos distintos. Tras la acumulación
de datos bioquímicos, inmunológicos y genéticos, en 1993 se publicó la descripción
formal de E. histolytica, separándola de E. dispar.
De estos hechos resalta, en primer lugar, la peculiar e inteligente manera de pensar de
Lösch quien tuvo la idea de comprobar la infección de la amiba al inocular al perro
mediante vía rectal para provocar la disentería y observar úlceras intestinales.
El método científico señala que en ocasiones es necesario experimentar y, aunque en la
actualidad las comisiones de ética y de protección de animales juzgarían de modo
desfavorable su método, fue la forma que este investigador ideó para demostrar que
este parásito es el agente causal de la disentería. A pesar de que falleció el animal con
disentería, Lösch siguió con su investigación hasta demostrar la presencia del
protozoario como causante de la enfermedad.
Características generales del parásito
Durante su ciclo de vida, E. histolytica presenta distintos estados morfológicos sucesivos;
no obstante, las dos fases más importantes del parásito son: 1) el quiste, que es la fase
de resistencia (forma infectiva) y donde el parásito permanece inmóvil; 2) el trofozoíto,
que es la fase móvil en la que se reproduce y durante la cual es capaz de causar daño al
huésped (forma invasiva).
En el trofozoíto se distinguen dos capas: el ectoplasma, que es hialino y se encuentra en
estado de “gel”, y el endoplasma, que está en fase “sol” y contiene los organelos del
parásito.
El movimiento de los trofozoítos se debe a que en su ectoplasma se encuentran
proteínas de actina y miosina, las cuales se contraen en el extremo contrario a la
dirección de su desplazamiento. En esta fase, que le permite desplazarse debido a que
su citoplasma se proyecta en dirección de su movimiento, se le denomina seudópodo.
El cambio de un estado morfológico a otro tiene lugar por las condiciones y el medio en
el que se encuentre. Mientras que el trofozoíto se halle en un ambiente favorable en el
que el pH se aproxima a 7.0, la temperatura es de unos 37 °C, existe suficiente
hidratación del medio y los nutrimentos necesarios están disponibles, los productos
resultantes de su metabolismo y la energía que obtiene se emplearán en la reproducción
del parásito.
Cuando el trofozoíto se encuentra en un ambiente desfavorable, se desprende de la
mucosa e inicia el enquistamiento en la luz del intestino grueso. Durante este proceso
las células pierden movilidad, adquieren una forma esférica, se deshidratan y excretan
parte de las reservas alimenticias presentes en vacuolas digestivas, con lo que forman
el prequiste, fase en la cual se comienza a sintetizar un polisacárido constituido de N-
acetilglucosamina (quitina), que se deposita en su superficie, teniendo como
consecuencia la pérdida de movimiento y que cese su reproducción.
Después se reproducen sus núcleos, sintetizándose otro a partir del que posee el
trofozoíto (quistes uninucleados inmaduros). Los quistes inmaduros presentan
divisiones nucleares sucesivas y dan origen al quiste maduro tetranucleado que se
elimina con las heces.
Durante este proceso el metabolismo del parásito no se detiene: parte de sus
carbohidratos son almacenados en forma de glucógeno, el cual se emplea para obtener
energía cuando se desenquista.
Luego se reproducen sus núcleos; primero se sintetiza otro a partir del que posee el
trofozoíto, que en ese momento se le conoce como quiste inmaduro binucleado;
después se duplican los dos núcleos y entonces se observa un quiste maduro
tetranucleado.
Debido a que en la fase de Entamoeba histolytica que resiste la desecación y
temperatura menor a 37 °C se encuentra el quiste, éste representa la fase infectante del
parásito. Los quistes tetranucleados contaminan alimentos y bebidas.
Ciclo biológico
La infección con E. histolytica inicia cuando una persona ingiere alimentos contaminados
con materia fecal que contiene quistes maduros, los cuales tienen un diámetro de 8 a
20 μm, presentan cuatro núcleos, una pared celular de 125 a 150 nm de espesor y son
muy resistentes a cambios ambientales. Los quistes atraviesan el estómago, en donde
son capaces de tolerar los jugos gástricos; las enzimas hidrolíticas destruyen la pared del
quiste sin afectar su citoplasma y llegan hasta el íleon, en donde ocurre el
desenquistamiento.
De cada quiste emergen ocho trofozoítos uninucleados denominados metaquísticos; se
dividen por fisión binaria y se adhieren a la mucosa intestinal, donde pueden vivir como
comensales. Cuando las condiciones son desfavorables, los trofozoítos se desprenden
de la mucosa e inician el enquistamiento en la luz del intestino grueso.
El quiste maduro tetranucleado se elimina con las heces y puede ser ingerido por otro
individuo, lo que completa el ciclo biológico y de transmisión de E. histolytica.
El hecho de que una persona aloje amibas en su intestino no implica en todos los casos
la aparición de molestias, las cuales dependen de la virulencia de las amibas y el estado
del huésped.
Desde el punto de vista del parásito, no todas las amibas son patógenas. Algunas son
más agresivas que otras. Un individuo infectado por cepas de amibas no patógenas no
evidencia síntomas, aunque tampoco se deshace fácilmente de ellas. A estos pacientes
se los conoce como potadores asintomáticos.
Otras personas pueden recuperarse de la infección de modo espontáneo por
mecanismos aún desconocidos. No obstante, cuando una persona se infecta con cepas
patógenas las consecuencias son de mayor consideración, ya que pueden llevar a la
muerte de la persona. Para entender este punto es necesario conocer la patogenia de
las amibas (mecanismos a través de los cuales lesionan al huésped infectado).
Mecanismos patogénicos
El mecanismo patogénico de las amibas se da, aparentemente, en tres pasos principales:
la adhesión, el efecto citopático dependiente de contacto y la fagocitosis.
Adhesión
La adhesión a células epiteliales requiere de un mecanismo específico donde se
involucran moléculas presentes en la superficie del parásito (adhesinas) y moléculas en
la superficie de la célula blanco (receptores).
La adhesión es el primer mecanismo de patogenicidad de la amiba y regula la lisis de las
células del hospedero de manera dependiente de contacto. En la adhesión participan
dos proteínas con actividad de lectina; las lectinas son proteínas glucosiladas localizadas
en la membrana plasmática del parásito, las cuales participan en la adhesión y en el
control de la migración de los trofozoítos. Una de ellas es inhibida por oligosacáridos de
N-acetil-glucosamina; la otra lectina se inhibe por galactosa y N-acetil-glucosamina.
Otras proteínas que participan en la adhesión de los trofozoítos a la célula blanco son:
la adhesina, la proteína rica en serinas de E. histolytica (srehp), el complejo ehcpadh y
las proteínas de 90, 70, 50 y 24 kDa.
Citólisis dependiente de contacto
No se conoce bien el mecanismo exacto por medio del cual los trofozoítos amibianos
lisan a la célula blanco, pero se sabe que la temperatura es un factor importante para
que el proceso se efectúe, ya que a 37 °C se observa el óptimo de dicho mecanismo.
Los microfilamentos amibianos les sirven a los trofozoítos para que puedan lisar a la
célula blanco, ya que las citocalasinas B y D interfieren en su formación. El flujo
transmembranal de calcio es importante en la actividad lítica de los trofozoítos
amibianos.
La lisis de la célula blanca puede estar mediada, entre otros factores, por la actividad de
cisteína proteasas, ya que se ha observado que su secreción es un factor importante
para determinar el grado de agresividad de los trofozoítos.
Amebaporo
El amebaporo es un péptido compuesto por 77 aminoácidos y se conocen las isoformas
A, B y C, las cuales se producen en una proporción de 35:10:1. Las tres isoformas de la
amebaporo pertenecen a la familia de las proteínas del tipo saposina (saplip), que se
caracterizan por tener un motivo conservado de residuos de cisteína unidos por tres
puentes disulfuro que permiten la interacción con lípidos.
El amebaporo en la amiba se encuentra en estructuras similares a los lisosomas, de
donde puede viajar a fagosomas o ser secretado al medio extracelular, donde se encarga
de dañar la membrana de las células blanco.
El mecanismo de acción de este péptido consiste en permeabilizar la membrana
mediante su inserción en la bicapa lipídica, donde se une a fosfolípidos aniónicos; una
vez unido a los fosfolípidos, se dan interacciones entre los mismos péptidos formadores
de poros, es decir, una interacción péptido-péptido; ello tiene como resultado la
formación de una molécula de mayor tamaño, la cual da paso a un flujo anormal de
iones y otras moléculas; en consecuencia, se crea un desbalance en el medio intracelular
que trae como resultado la muerte celular por choque osmótico.
Cisteína proteasas
Un factor importante en la lisis celular inducida por la amiba son las cisteína proteasas.
A la fecha se han reportado 20 genes que codifican para cisteína proteasas (EhCP1-
EhCP19 y la EhCP112), pero sólo ocho de ellas se han expresado in vitro. La EhCP1 (27-
35kDa), la EhCP2 (35kDa) y la EhCP5 (29kDa) componen 90% de la actividad total de las
proteasas del tipo cisteína en la amiba.
Las EhCP1, 2 y 3 participan en la destrucción de la matriz extracelular, donde degradan
fibronectina, laminina y colágeno, lo cual tiene como resultado la separación entre
células, facilitando así la invasión; además se sabe que estas tres proteasas participan
en la fagocitosis.
La EhCP5 es la proteasa del tipo cisteína más estudiada de E. histolytica; se sabe que
contribuye a la evasión de la respuesta inmune montada por el hospedero, ya que es
capaz de degradar IgA, IgG, IL-18 (clave en procesos inflamatorio, mediadora de la
respuesta Th1, activadora de macrófagos y sección ifn) y subunidades del complemento
como C3a y C5a. La EhCP5 también presenta actividad de enzima convertasa de ILβ, la
cual podría activar la cascada de las caspasas dentro de los hepatocitos causando
apoptosis.
Fagocitosis
La fagocitosis tiene diversas funciones; muchos protozoarios ingieren bacterias para
cubrir sus requerimientos nutricionales.
Para E. histolytica, la fagocitosis puede ser de dos tipos: a) uno no específico por medio
del cual los trofozoítos ingieren partículas como almidón, látex, hierro, etc., y el contacto
inicial puede estar mediado por fuerzas electrostáticas, y b) un mecanismo altamente
específico donde intervienen moléculas de superficie (adhesinas), que participan en el
reconocimiento y unión de los trofozoítos a la célula blanco.
La fagocitosis de E. histolytica es un proceso multifactorial en el que intervienen varios
eventos, entre ellos la adhesión, la polimerización de ciertas proteínas del citoesqueleto,
la acción de enzimas digestivas y la exocitosis.
Amibiasis intestinal
En los casos sintomáticos, la intensidad es muy variable. La forma más clásica, aunque
no la más frecuente, es la disentérica. Lo más habitual es que en un inicio muestre una
sintomatología poco intensa, con anorexia, astenia, dolor abdominal, alteraciones en el
tránsito del intestino y diarrea no sanguinolenta.
Estos síntomas reflejan simplemente la existencia de un proceso irritativo del colon y se
trata de una fase inicial de la enfermedad que puede prolongarse varios meses.
Amibiasis extraintestinal
Mediante mecanismos moleculares aún no bien caracterizados, los trofozoítos pueden
atravesar la mucosa intestinal invadiendo los vasos sanguíneos de los tejidos más
próximos y son capaces de diseminarse hacia diferentes órganos causando abscesos,
sobre todo en hígado.
El absceso hepático amibiano es la manifestación extraintestinal más frecuente;
habitualmente los pacientes se presentan con un cuadro clínico agudo o crónico, con
dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a síntomas constitucionales (pérdida
de peso, mialgias y malestar general) y fiebre; los síntomas gastrointestinales y la ictercia
son raros.
La complicación más común es su rotura con extensión a peritoneo, pleura o pericardio;
también se han descrito fístulas hepatobronquiales, absceso pulmonar, derrame pleural
reactivo, trombosis de la vena hepática y obstrucción de la vena cava inferior. El
diagnóstico del absceso hepático amibiano se realiza por un cuadro clínico sugestivo,
evidencia imagenológica del absceso (ecografía o tac), serología positiva para E.
histolytica y respuesta al tratamiento con nitroimidazoles.
Algunos estudios muestran que al llegar los trofozoítos al hígado son rodeados por
neutrófilos. La lisis de los neutrófilos y de los histiocitos de la periferia da origen a la
necrosis; estas células son reemplazadas en forma progresiva por macrófagos y células
epitelioides hasta desarrollar un granuloma, lo que indica que el proceso de lisis de los
hepatocitos es combinado y se debe tanto la capacidad histolítica de la amiba como a la
lisis de los neutrófilos.
Manifestaciones clínicas
De acuerdo con los mecanismos patogénicos, es posible aseverar que la amibiasis es
variable en relación con los síntomas que causa en el humano. De esta manera, la
amibiasis puede ser asintomática y sintomática. Para el primer caso cabe afirmar que la
persona está infectada por Entamoeba dispar y en el segundo caso por E. histolytica.
Los parásitos pueden establecerse sólo en el intestino grueso, pero las cepas más
patógenas son capaces de invadir otros órganos a través de vasos sanguíneos, lo cual
significa que la amibiasis sintomática puede ser intestinal y extraintestinal.