ORTOPEDIA PARA ESTUDIANTES DE

MEDICINA

DR. HUGO DOBLES NOGUERA

HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

INTRODUCCIÓN
Este pequeño folleto tiene la finalidad de brindar, al estudiante de Medicina, una ayuda
para el estudio y comprensión de las fracturas.

Mi intención no es la de crear un libro, sino más bien un resumen de varias fuentes,

tanto de libros de texto, como de revistas. Además, se agregó la información que dan los
maestros y profesores de toda una carrera, como es el Dr. Oreamuno Obregón y el Dr. Blanco
Arroyo. Además, se anotan comentarios hechos por colegas (ahora, antes profesores), como
son los Drs. Longino Soto B., Castro Rivera, Valverde Gallegos, y muy especialmente el Dr.
Solano Salas. Todos estos del Hosp. Dr. Calderón Guardia.

En algunos momentos se transcribió en forma textual, con la intención de hacer más

fácil la comprensión del tema.

Como todo trabajo inicial, tiene sus defectos. Tal es el caso de la falta de inclusión de
gráficos, lo que facilitaría más el aprendizaje, pero me fue imposible por cuestiones técnicas.

Si bien es cierto que se trata de algo muy resumido, espero que cumpla con la función
de servir como punto de partida para un estudio más a fondo de este gran tema, la idea es
poder llenar en alguna medida el vacío que existe en el conocimiento de esta parte de la
ortopedia, y que el estudiante en general, nata de la forma más superficial posible.
Creo que por el ritmo de la vida actual, llena de tantos accidentes, es un tema de conocimiento
obligatorio para todo Médico.
Fracturas
Definición: Solución de continuidad de un hueso.

L a edad moderna se caracteriza por la participación de los individuos en viajes a gran

velocidad, esto ha llevado a un gran aumento de los accidentes de tránsito, con lo que ha
aumentado en forma importante el número de individuos que requieren de tratamientos
y manejos agresivos de parte de los médicos, y muy particularmente los ortopedistas.

Aunque las lesiones musculo esqueléticas rara vez son fatales en los sujetos sanos, son
importantes puesto que causan a su víctima gran dolor físico, agobio mental y pérdida de
tiempo; es decir, presentan baja mortalidad, pero alta morbilidad.

Además, como resultado de la mayor longevidad, son muchas las personas que
alcanzan hoy la vejez, época en la que la creciente disminución de las facultades y de la
coordinación provoca un aumento de las caídas, y la debilitación senil de los huesos provocada
por la osteoporosis los hace más sensibles a los traumatismos, aún a los más ligeros. En este
grupo de edad de los ancianos, las lesiones músculo - esqueléticas, particularmente si se
tratan mediante reposo prolongado en cama, pueden iniciar una serie de procesos patológicos
que conducen al empeoramiento progresivo del enfermo e incluso a la muerte.

Dado que los huesos están rodeados de partes blandas, las fuerzas físicas que
producen la fractura así como las que resultan del desplazamiento brusco de los fragmentos de
la fractura producen siempre un determinado grado de lesión en las partes blandas. Cuando se
piensa en una factura, es natural que se vea en ella un cuadro radiográfico de un hueso roto, ya
que las radiografías proporcionan semejante evidencia gráfica de la fractura. No obstante, las
radiografías proporcionan evidencia de la extensión de la lesión asociada de las partes blandas
y, por consiguiente, siempre se deben considerar, no solo los aspectos de la fractura, sino
también lo que ha sucedido en los tejidos blandos circundantes.

A continuación un fragmento de lo que piensa el Dr. De Gross respecto a las fracturas,

que resume cualquier comentario respecto a este tema:
"Ninguna clase de lesiones inspira al terapeuta más dudas y temores que las fracturas,
y ninguna exige tantos conocimientos, confianza en si mismo y habilidad consumada. De
aparición constante y, a menudo, de diagnóstico y tratamiento muy difícil, las fracturas tienen
con frecuencia consecuencias poco menos serias y desastrosas para el cirujano que para el
mismo paciente.
Si yo debiera declarar que rama de la cirugía considero como la más engorrosa y difícil
de practicar con éxito y prestigio, diría sin vacilar que es el tratamiento quirúrgico de las
fracturas, y estoy seguro que cualquier cirujano consciente estará de acuerdo conmigo en esta
opinión. No conozco ningún tipo de cirugía que exija más conocimientos de anatomía
topográfica, una discriminación más fina, un juicio más calmo, mayor experiencia y mayor
vigilancia y atención; en una palabra, no hay cirugía que exija semejante combinación de tacto
y habilidad quirúrgica.
En cuanto a mi nunca trato una fractura, por más simple que sea, sin sentir profunda
ansiedad por sus resultados finales y sin sentirme incómodo porque sé que a pesar de la
atención más asidua y de los mejores esfuerzos el paciente puede quedar lisiado y deformado
de por vida".

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Clasificación:
1. Desde el punto de vista etiológico:
a. Según su causa, admitimos: fracturas traumáticas, espontáneas, patológicas y
por fatiga.
Las traumáticas o verdaderas son la mayoría y se deben a violencias externas
o internas bien determinables. Se habla de fractura espontánea cuando el
traumatismo es tan leve que pareciera esfuerzo normal (cambio de posición en
la cama pisar cargando el peso del cuerpo); esto último ocurre en las cadenas
osteoporóticas de las ancianas, determinando fracturas de cuello de fémur.
Se habla de fractura patológica cuando es debida a la preexistencia de un
proceso en el hueso que ha debilitado su estructura. En la práctica estos dos
últimos términos son casi sinónimos. Estas fracturas obedecen a muchas
etiologías (tumores, osteítis, osteomielitis, osteoporosis, múltiples osteopatías,
etc.,). Las fracturas por fatiga o sobrecarga (stress), así llamadas por
comparación con lo que pasa con los metales por "fatiga de material", son más
propias de los soldados que realizan marchas prolongadas, frecuentemente
ubicadas en los metatarsianos, tibia, y en rama isquiopúbica.

b. Por su localización dentro del hueso. Pueden ser diafisarias, metafisarias,

desprendimientos epifisarios, epifisarias, intraarticulares, con luxación,
desprendimientos tuberositarios (arrancamientos), etc.

c. Por su asociación a otras lesiones, en simples y complicadas. Dentro de las

complicadas citaremos aquí las de pelvis agravada por lesiones del árbol
urinario, las de columna con paraplejía, etc.

2. Desde el punto de vista patogénico

a. Por mecanismo directo (cuando se producen a nivel de donde actuó la
violencia), indirectos (fractura a distancia: fractura de codo por caída sobre la
mano), por contracción muscular (arrancamientos), etc.

b. Por el trazo y mecanismo: en transversales, levemente oblicuas, fuertemente

oblicuas, espiroideas, de tercer fragmento cuneiforme (alas de mariposa), y
conminutas. Aunque los mecanismos se hallan muy discutidos, podemos decir
que por el mecanismo de flexión se producen las de tercer fragmento; también
por flexión, pero mientras está fijo un extremo, las oblicuas. Las espiroideas se
originan por mecanismo rotatorio de causa indirecta Las conminutas podrían
ser por acción directa o por compresión en el eje. Las transversales, por
mecanismo de cizallamiento (de tijera) en que actúan dos fuerzas opuestas
pero que no se encuentran Estos mecanismos son bastante relativos y de poco
valor en la práctica.

3. Desde el punto de vista anatomopatológico:

a. Por su estabilidad. Este concepto es muy importante para el tratamiento.
Fracturas estables son aquellas que una vez reducidas no tienen tendencia a
desplazarse dentro del yeso, son las transversales y las poco oblicuas.
Fracturas inestables son las que tienen tendencia a desplazarse cuando son
inmovilizadas en yeso simple, debiendo recurrirse a algún otro método
(tracción, transfixión) para mantenerlas reducidas. Son las oblicuas francas, las
espiroideas, las de tercer fragmento cuneiforme, las conminutas.

3
 b. Por su extensión: en completas (cuando el hueso afectado en todo su
diámetro queda dividido en dos o más fragmentos) e incompletas. Dentro de
estas últimas debemos citar las de tallo verde.
c. Por su exposición: en cerradas y abiertas o expuestas; estas últimas serán
tratadas más adelante.
d. Por el tipo de hueso: de huesos largos, intermedios, planos y cortos. Los largos
e intermedios son de igual arquitectura.
e. Por su desplazamiento: en fracturas no desplazadas, fracturas desplazadas y
fracturas imputadas (encajadas, engangrenadas, indentadas).

Sintomatología:

Toda lesión traumática se manifiesta fundamentalmente por dolor y dificultad o

impotencia funcional. En este caso el paciente puede referir además haber sentido un crujido o
notar una deformación de o una tumefacción rápida con equimosis.

La posición articular puede ser típica, como la rotación externa del miembro inferior en
las fracturas de cuello de fémur. Los ejes clínicos pueden estar groseramente modificados,
como a menudo ocurre en las fracturas en tallo verde de los niños (angulaciones evidentes).

La deformación también puede ser típica, como el dorso de tenedor en las fracturas de
extremidad distal de radio (fracturas de Colles). La tumefacción, lo mismo que las alteraciones
de la piel a la inspección (escoriaciones, equimosis, flictenas, etc.) son constantes y dan una
información sumaria de la gravedad del traumatismo.

El tonismo y trofismo musculares pasan a un segundo plano. Hay aumento de calor

local y edema. Es fundamental la localización por el dolor provocado: hay dolor localizado,
exquisito, sobre el trazo fracturario. En muchos casos esta apreciación de dolor exquisito es
muy importante para despistar roturas ligamentarias agregadas que no se demuestran en los
Rx, especialmente en tobillo. Por otra parte, este dolor exquisito sobre los sitios habituales de
fractura existe aun cuando el trazo no aparezca claramente en los Rx; tal es lo que pasa a veces
en las fracturas recientes de escafoides carpiano y en las de clavícula de los niños, en que el
diagnóstico debe basarse en esos casos sólo en la presencia de dolor exquisito.

Vemos ya por lo enumerado en las frases anteriores, lo falaz del diagnóstico de las
fracturas sólo por Rx, sin relacionarla con los hallazgos clínicos. La palpación de todos los
elementos regionales nos dará idea del traumatismo de las partes blandas, lo que es
importante para prever el plazo de inmovilización.

La movilidad activa nos interesa nada más que en el grado indispensable para
comprobar que no existe una complicación vasculo-nerviosa. No se debe de pedir más de eso
en un traumatizado, al cual el más mínimo movimiento le determina violentos dolores. Las
mediciones pueden ser útiles, cuando no se dispone de radiología, para certificar un
cabalgamiento o una luxación con acortamientos segmentarios. No es el momento para un
examen muscular amplio, pero si puede ser útil en casos especiales de ruptura muscular o
tendinosa asociadas, Por ejemplo, elevar extendida la rodilla en el aire para buscar rupturas del
tendón rotuliano (o lesiones equivalentes).

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Formación del Callo
En forma esquemática diremos que de inmediato a la solución de continuidad de un
órgano vascularizado como es el hueso se forma un “hematoma fracturario". Este hematoma,
como el de cualquier otra localización, sufre una "organización por el tejido conjuntivo
vascular” regional, ya sea perióstico, endóstico o de los espacios medulares.

Se establece así un puente entre los fragmentos, el callo fibroso. En este callo fibroso,
en un cierto momento, se comienza a formar tejido óseo alrededor de la trama vascular (hueso
"plexiforme") que pasa a sustituir al callo fibroso y forma el callo óseo primario. Ya cuando el
enfermo se halla curado, la remodelación continua del tejido óseo da lugar al "callo óseo
definitivo", a veces tan perfecto que no pudiésemos afirmar que ahí hubo una fractura.

Fracturas del Miembro Superior

Clavícula
Figuran entre las lesiones óseas más frecuentes, rara vez requieren de reducción
abierta y muy pocas terminan en pseudoartrosis.

Aunque las fracturas desplazadas no pueden a menudo reducirse y mantener en

posición perfecta, los resultados estéticos son aceptables y los resultados funcionales son
siempre excelentes. Aun cuando los extremos de los fragmentos curen en posición superpuesta
o en bayoneta con una prominencia ósea apreciable, esta última se reabsorbe en gran parte al
pasar el tiempo y la masa disminuye de tamaño.

No hay que dejarse vencer por la tentación de tratar una fractura de la clavícula con
reducción abierta tan solo porque el paciente o la familia se opongan a la aparición de una
prominencia ósea en la fractura. La reducción abierta no solo hace más probable la
pseudoartrosis sino que en algunos pacientes la cicatriz que se forma es menos estética que
dicha prominencia.
Una fractura de clavícula puede ser quirúrgica cuando alguna de las siguientes situaciones está
presente:
1. Pseudoartrosis
2. Compromiso neurovascular
3. Fractura del extremo distal con desgarramiento de los ligamentos coracoclaviculares en
el adulto.
4. Una separación amplia y persistente de los fragmentos con interposición de tejidos
blandos.

Escápula
Son raras. La gran mayoría se manejan en forma conservadora, es decir solo con un
cabestrillo por unas tres semanas.
Las que pueden llegar a requerir manejo quirúrgico son las siguientes:
1. Fracturas muy desplazadas del acromion con retracción del fragmento, que invade el
espacio subacromial.
2. Fracturas de la apófisis coracoides con separación acromioclavicular.
3. Fracturas del reborde glenoideo.

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Húmero Proximal
Las fracturas alrededor del húmero proximal en adultos pueden clasificarse en:
1. Fracturas con avulsión de las tuberosidades.
2. Fractura: impactadas del cuello quirúrgico o anatómico.
3. Fracturas desplazadas.
4. Fracturas - luxaciones.

Las fracturas con avulsión de las tuberosidades pueden deberse a diversos mecanismos,
pero casi todas son consecuencia de crisis epilépticas o secundarias a luxaciones
glenohumerales. A menudo se reducen anatómicamente con la reducción dela cabeza humeral
y pueden tratarse conservadoramente. Cuando la tuberosidad avulsionada permanece
separada más de 1 cm se necesita reducción abierta y fijación interna. Las fracturas con
avulsión de la tuberosidad menor o mayor pueden repararse por medio de una acromioplatía o
por vía deltopectoral estándar, mediante reducción cuidadosa de la tuberosidad a su lecho de
origen y fijación con un tornillo u otro medio, según lo indique el tamaño del fragmento, la
conminución o la calidad del hueso.

Las fracturas impactadas se producen casi exclusivamente en ancianos. Rara vez deben de
manipularse o someterse a cirugía para mejorar su posición, pues esto haría probablemente
más difícil la restauración de la función. Como las victimas de estas fracturas tienden a sufrir de
periartritis alrededor del hombro, las mismas deben de tratarse por métodos que permitan
movimiento temprano y pronta restauración de la función. Aun cuando hay gran angulación los
resultados son generalmente mucho mejores de lo que podría esperarse por lo que se ve en las
radiografías.

Clasificación de Neer
En 1970 Neer propuso una clasificación de estas lesiones en cuatro partes. Esta se basa
en el número de fragmentos desplazados (más de l cm de desplazamiento o más de 45 grados
de angulación) y no en el número de líneas de fracturas.
Los cuatro fragmentos posibles son: 1-el segmento articular o el cuello anatómico, 2-la
tuberosidad mayor, 3-la tuberosidad menor y 4-la diáfisis o el cuello quirúrgico.
Las fracturas sin desplazamiento, cualquiera sea el número de líneas de fractura o las
estructuras anatómicas afectadas, son esencialmente fracturas en una parte y pueden tratarse
con un cabestrillo y ejercicios graduales.

Diáfisis del Húmero

Las fracturas de la diáfisis humeral generalmente se manejan en forma conservadora.
El tratamiento no quirúrgico es generalmente satisfactorio y asegura mayor frecuencia de
consolidación y menos complicaciones que la reducción abierta y fijación interna.
Los métodos cerrados a usarse dependerán de la fractura, se pueden usar férulas en U de yeso,
puño y cuello, mitón alto de yeso, etc.

La reducción abierta con fijación interna esta indicada en las siguientes situaciones:
 No es posible lograr una reducción adecuada por medios conservadores.
 Lesiones asociadas de la extremidad requieran movilización temprana.
 En fracturas patológicas.
 Cuando se asocian a lesiones vasculares mayores.
 Cuando se produce parálisis del nervio radial después de la manipulación cerrada. O
aplicación del yeso.
 Cuando el tratamiento de las lesiones asociadas hace necesario el reposo en cama.
 Trastornos neurológicos graves asociados, como Parkinson.

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Extremo Distal del Húmero
Estas fracturas se pueden dividir de la siguiente forma:
a) Fracturas supracondíleas.
b) Fracturas trascondíleas.
c) Fracturas intercondíleas.
d) Fracturas de los cóndilos (lateral y medial).
e) Fracturas de las superficies articulares (capitellum, epicóndilo, y tróclea).
f) Fractura de los epicóndilos.

El manejo de estas fracturas dependerá del tipo de fractura, este puede ser conservador o
bien podría ser quirúrgico en caso de comprometa las superficies articulares, o no se logre una
adecuada reducción.
Sea cual fuere el método de tratamiento, las lesiones considerables del húmero distal
siempre provocan cierta limitación del movimiento, dolor, debilidad y posible inestabilidad.

Radio y Cúbito

Olécranon.
En los adultos las fracturas del olécranon son comparadas con las fracturas de la rótula;
cuando los fragmentos están separados la reducción abierta y la fijación interna están
indicadas. La reducción debe de ser exacta, porque cualquier irregularidad residual de la
superficie articular causa limitación del movimiento, demora la curación y produce artrosis.

La fijación debe ser bastante fuerte para permitir ejercicios suaves aún antes de que las
radiografías muestren evidencia de unión completa.
Estas fracturas se clasifican de acuerdo al área de la superficie articular de la escotadura del
olécranon afectada por la fractura:
Tipo 1- Afectan el tercio proximal de la Superficie articular.
Tipo 2 Afectan el tercio medio de la Superficie articular.
Tipo 3― Afectan el tercio distal de la superficie articular.

Cabeza y Cuello de Radio

Estas fracturas las clasificó Mason en 4 tipos:
Tipo 1- Fractura segmentaría (marginal) no desplazada.
Tipo 2- Fractura segmentaría desplazada.
Tipo 3- Fractura conminuta,
Tipo 4- Fractura tipo 3 asociada a luxación posterior del codo.

Muchas de las fracturas de la cabeza del radio pueden tratarse en forma conservadora.

Cuando una fractura está un poco desplazada la función es excelente. Son quirúrgicas las
siguientes:
1. Las que tienen gran conminución de la cabeza y cuello.
2. Las del margen que afectan más de un tercio de la superficie articular, especialmente si
la fractura afecta la articulación radio cubital.
3. Las que tienen fragmentos sueltos de hueso en la articulación del codo.
4. Las del cuello del radio con suficiente angulación para interferir con la rotación.

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Fractura de Monteggia
Es una fractura del tercio proximal del cubito con luxación de a caben radial.

Según Bado se clasifican de la siguiente forma:

1. Fx. del 1/3 medio o superior del cúbito con luxación ANTERIOR de la cabeza del radio y
característica angulación anterior del cúbito.
2. Fx. del l/3 medio o superior del cúbito (generalmente con angulación posterior) con
luxación POSTERIOR de la cabeza radial y a menudo fractura de ésta.
3. Fx. del cúbito inmediatamente distal a la apófisis coronoides, con luxación LATERAL de
la cabeza radial.
4. Fx. del 1/3 superior o medio del cúbito, luxación ANTERIOR de la cabeza radial y
fractura del tercio superior del radio debajo de la tuberosidad bicipital.

La tipo 1 es la más frecuente de todas por un gran margen En cuanto a su mecanismo de

producción existen varios, incluyendo traumas directos en la cara cubital del antebrazo y una
caída con hiperpronación o hiperextención, en que la fuerza supinadora del bíceps tracciona la
cabeza del radio hacia delante cuando se produce la fractura del cubito por las fuerzas
compresivas de la caída. En cuanto al manejo de éstas fracturas existe alguna controversia,
pero generalmente se manejan en forma quirúrgica

Fractura de Galeazzi.
Son fracturas del radio en la unión de los tercios medio y distal, con luxación o
subluxación de la articulación radio cubital distal. Su manejo casi siempre es quirúrgico.

Diáfisis del Radio y Cubito.

Las fracturas de los huesos del antebrazo pueden producir una pérdida grave de
función si no se tratan adecuadamente. Dicha pérdida puede producirse aunque las fracturas
curen bien. La relación entre las articulaciones radio humeral, radio cubital, cubito humeral,
radio carpiana y radio cubital distal, y el espacio interóseo, debe ser perfecta y si no lo es hay
mayor o menor deterioro funcional.

Además de recobrar la longitud normal, la aposición y la alineación axial, el logro de la

alineación rotacional normal es necesario para restablecer un buen límite de pronación y
supinación. La consolidación viciosa y la pseudoartrosis son más frecuentes debido a la
dificultad de reducir y mantener la reducción de dos huesos paralelos en presencia de los
músculos pronadores y supinadores que tienen influencias angulatorias y rotacionales. Debido
a estos factores la reducción abierta y la fijación interna de las fracturas de las diafisarias
desplazadas en el adulto se aceptan generalmente como el mejor método de tratamiento,
aunque pueda lograrse reducción cerrada.

Los músculos bíceps y supinadores, por medio de sus inserciones, ejercen fuerzas
rotacionales sobre las fracturas del tercio proximal del radio. Distalmente el pronador redondo,
que se inserta en la parte media de la diáfisis, y el pronador cuadrado, en el cuarto distal del
radio, ejercen fuerzas rotacionales y angulatorias. Las fracturas del cúbito están afectadas
principalmente por las fuerzas angulatorias, porque el fragmento proximal se desplaza
generalmente hacia el radio. La masa muscular del antebrazo proximal hace difícil mantener la
reducción cerrada. Las fracturas del radio distal tienden a angularse hacia el cúbito por la
acción del pronador cuadrado y la tracción de los músculos largos del antebrazo.
Aunque la consolidación puede lograrse por métodos cerrados, si las malas
alineaciones angulatorias y rotatorias no se corrigen completamente se producirá cierta
pérdida de función y el resultado general puede ser no satisfactorio.

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Radio Distal.

Fractura de Colles
Fractura no articular del radio distal con angulación volar o anterior y desplazamiento
dorsal. Es decir, el fragmento distal se desplaza hacia dorsal y radial. Deformidad en dorso de
tenedor.
Generalmente su manejo es conservador, se realiza reducción cerrada, y se coloca un
mitón corto de yeso en flexión palmar y desviación cubital.

Fractura de Smith
Fractura con angulación dorsal y desplazamiento volar o anterior. El fragmento distal se
desplaza hacia anterior o volar, con desviación radial. Presenta la característica deformidad en
dorso de cuchara Su inmovilización debe de hacerse con un mitón corto de yeso en flexión
dorsal y desviación cubital, previa reducción de la fractura.

Fractura de Barton
Es una fractura intraarticular, en dos o más panes, del tercio distal del radio. Puede ser
dorsal o volar. Generalmente, su manejo es quirúrgico.

Fracturas del Miembro Inferior

Pie:

Falanges de los dedos:

El tratamiento quirúrgico de las fracturas falángicas de los dedos rara vez es necesario
porque casi todas ellas pueden tratarse con éxito con medidas conservadoras. En ocasiones
una fractura intraarticular gravemente desplazada de la articulación interfalángica del dedo
gordo puede requerir reducción abierta y fijación interna para prevenir deformidades y
cambios artríticos.
Metatarsianos:
Su manejo preferencialmente es conservador. La cirugía está indicada cuando su
desplazamiento impide su reducción manual o el mantenimiento de a misma.
Huesos tarsianos:
La fractura del astrágalo y calcáneo requieren reducción abierta mucho más
comúnmente que las fracturas de los otros huesos tarsianos. Las fracturas de escafoides,
cuneiforme y cuboides pueden deberse a violencia directa e indirecta. Si se desplazan mucho
esta indicada la reducción abierta para restaurar la integridad de las articulaciones
astragaloescafoidea, escafocuneana y calcaneocuboidea si los métodos cerrados no producen
una reducción satisfactoria.
Tobillo.
Las lesiones alrededor de la articulación del tobillo causan destrucción no solo de la
arquitectura ósea sino a menudo también de los componentes ligamentosos y de tejido
blando. Su manejo puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de los resultados de una
reducción cerrada o del tipo de fractura.

Clasificación:

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 Una de las clasificaciones más usadas es la descrita por Danis-Weber. Reconoce tres
tipos, dependiendo del nivel de la fractura del peroné, pues entre más alta, mayor es la lesión
de la sindesmosis (articulación tibio-peronea distal), y mayor la insuficiencia de la mortaja
(articulación tibio-peronea-astragalina), y el desplazamiento astragalino.

El tipo A (infrasindesmal), es una fractura transversal por arrancamiento del maléolo

externo por debajo del nivel de la síndesmosis, que puede asociarse a una fractura por una
fuerza tangencial del maleolo interno. La fractura del maleolo posterior es rara. La sindesmosis
y el complejo del ligamento tibioperoneo están intactos.

El tipo B (transindesmal), es una fractura oblicua del peroné que empieza a nivel de la
sindesmosis. Puede haber una fractura por arrancamiento del maleolo interno o romperse el
ligamento deltoideo. Aun estando intactos estos, puede asociarse una fractura del maleolo
posterior. También puede haber una ruptura parcial o completa de los ligamentos
tibioperoneos.

El tipo C (suprasindesmal), es una fractura del peroné por encima de la sindesmosis

que puede estar entre ésta y la cabeza del peroné. Está presente una fractura transversal por
arrancamiento del maleolo interno, o existir una ruptura del ligamento deltoideo. Siempre hay
una ruptura del complejo tibioperoneo, existe ruptura de la membrana interósea desde la
articulación del tobillo hasta el nivel de la fractura.

Una reciente modificación de esta clasificación es más precisa, por cuanto los tres tipos
se subdividen de la siguiente forma:
A1: Es una fractura aislada del maleolo interno.
A2: ES una fractura del maleolo interno acompañada de fractura del maleolo externo.
A3: Existe una fractura del maleolo posterior asociada.

B1: ES una fractura del maleolo externo aislada.

B2: Es una fractura del maleolo externo en asociación a una fractura del maleolo
interno o ruptura del ligamento deltoideo.
B3: Presenta una fractura adicional del maleolo posterior.

C1: ES una fractura simple del peroné.

C2: Es una fractura compleja (conminuta) del peroné.
C3: Es una fractura de la porción proximal del peroné (tipo Maisonneuve).

Diáfisis de la Tibia
Se discute mucho el tratamiento primario de las fracturas de la diáfisis tibial, y las
opiniones de los ortopedistas se dividen en tres grupos: 1- los que tratan todas las fracturas
por fijación interna primaria, 2-los que tratan todas las fracturas por métodos cerrados y 3- los
que generalmente usan métodos cerrados pero están siempre preparados para la reducción
abierta primaria y fijación interna sí hay indicaciones especificas para ello.

Por su ubicación, la tibia, esta expuesta a lesiones frecuentes. Como un tercio de su

superficie es subcutáneo en casi toda su longitud, las fracturas abiertas son más comunes en la
tibia que en cualquier otro hueso largo. Además la irrigación sanguínea de la tibia es más
precaria que la de los huesos rodeados por músculos pesados.

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…………………………………………………………………………………………………….
Mesetas, Platillos o Cóndilos Tibiales
Hay muchas clasificaciones de las fracturas de los platillos tibiales. La más usada es la
de Hohl, quien las clasifico en seis categorías:

Tipo 1: No desplazadas.
Tipo 2: Compresión local.
Tipo 3: Compresión dividida.
Tipo 4: Depresión condílea total.
Tipo 5: Divididas.
Tipo 6: Conminutas.

Además de la lesión ósea articular, las lesiones de los ligamentos cruzado y colateral y
de los meniscos son muy comunes. Las lesiones de ligamentos son más comunes en fracturas
no desplazadas, de compresión local y de compresión dividida, y es conveniente tomar
radiografías de estrés de la rodilla para evaluar estas estructuras.

Rótula o Patela
Las fracturas de la rótula constituyen casi el 1% de todas las lesiones del esqueleto.
Pueden deberse a traumatismos directos o indirectos. La ubicación subcutánea de la rótula
sobre la cara anterior de la rodilla la hace vulnerable a traumatismos directos como cuando la
rodilla se golpea contra el tablero de instrumentos de un auto. Una fuerza indirecta que actúa
violentamente a través del mecanismo rótula-cuádriceps puede provocar fracturas con grandes
desgarramientos en las expansiones capsulares medial y lateral.
Casi siempre las fracturas debidas a fuerzas indirectas son transversales, y las causadas
por traumatismos directos pueden ser muy conminutas. Los efectos más importantes de la
fractura de la rótula son la pérdida de continuidad del mecanismo extensor de la rodilla y la
incongruencia potencial de la articulación femororotuliana.
Las fracturas de la rótula pueden clasificarse en no desplazadas y desplazadas, y
subclasificarse en transversales - que afectan el polo inferior o superior -, verticales, oblicuas o
conminutas.

Tercio Distal del Fémur

Las fracturas del tercio distal del fémur pueden clasificarse en:
a) Supracondíleas: sin compromiso articular.
b) Condíleas: con compromiso articular.

Las fracturas supracondíleas que no afectan una articulación pueden ser: no desplazadas o
impactadas, especialmente en los ancianos, o desplazadas.
Las fracturas condíleas que afectan la articulación pueden ser: unicondíleas o bicondíleas.
Neer clasificó las fracturas supracondíleas e intercondíleas de la siguiente forma:

Tipo I: Desplazamiento mínimo.

Tipo IIA: Desplazamiento medial de los cóndilos.
Tipo IIB: Desplazamiento lateral de los cóndilos.
Tipo III: Supracondílea y diafisaria combinadas.

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Diáfisis del Fémur
Las fracturas de la diáfisis del fémur figuran entre las más comunes que se encuentran
en la práctica ortopédica. Como el fémur es el hueso más grande del cuerpo y uno de los
principales huesos de soporte de cargas de la extremidad inferior, sus fracturas pueden
provocar una morbilidad prolongada y gran invalidez si su tratamiento no es apropiado. Las
fracturas de la diáfisis del fémur se deben a menudo a traumatismos de alta energía y pueden
asociarse a múltiples lesiones sistémicas.
En adultos todas son quirúrgicas.

Cadera
Las fracturas del fémur proximal y de la pelvis están entre las que encuentra más
comúnmente el cirujano ortopédico. Varios estudios epidemiológicos han sugerido que la
incidencia de fracturas de fémur proximal esta aumentando, como es de esperar puesto que las
expectativas vitales generales de la población han aumentado mucho en las últimas décadas.

Estas fracturas se asocian a gran morbilidad y mortalidad; el 15 a 20 % de los pacientes

mueren debido a ellas. Casi todas se producen en ancianos, generalmente asociadas a
osteoporosis y como resultado de traumatismos moderados o mínimos.

Las fracturas de cadera se clasifican generalmente ante todo por su ubicación

anatómica. Las fracturas aisladas del trocánter menor o mayor no son comunes y pocas veces
requieren cirugía. Las avulsiones del trocánter menor se producen en niños inmaduros por
tracción del músculo psoas ilíaco y pueden tratarse en forma conservadora. Las fracturas del
trocánter mayor se deben a menudo a traumatismo directo del trocánter, su desplazamiento es
por lo general mínimo y puede tratarse conservadoramente con soporte de cargas protegido
con muletas hasta que los síntomas ceden.

Generalmente las fracturas de cadera se dividen en dos grandes grupos:

A. Intracapsulares: Dentro de estas se encuentran las fracturas de cabeza femoral y las de

cuello femoral. Su importancia estriba en la posibilidad de lesión de las arterias que
irrigan la cabeza femoral, con la consiguiente necrosis avascular de esa cabeza.

B. Extracapsulares: Aquí podemos encontrar las fracturas transtrocantéricas y las

subtrocantéricas. En estas la posibilidad de necrosis avascular es mínima; En este grupo
es más claro encontrar la tríada clínica clásica de las fracturas de cadera: impotencia
funcional, acortamiento del miembro afectado y rotación externa del miembro.

Fracturas Intertrocantéricas del Fémur

Boyd y Griffith clasificaron las fracturas del área trocantérica del fémur en cuatro tipos.
Su clasificación incluía todas las fracturas, desde la parte extracapsular del cuello hasta un
punto 5 cm distal al trocánter menor.

Tipo 1: Fracturas que se extienden a lo largo de la línea intertrocantérica, del trocánter

mayor al menor.

Tipo 2: Fracturas conminutas, con la fractura principal a lo largo de la línea

intertrocantérica pero con múltiples fracturas en la corteza.

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 Tipo 3: Fracturas que son básicamente subtrocantéricas, con una fractura por lo menos
que pasa a través del extremo proximal de la diálisis, inmediatamente distal o en el
mismo trocánter menor. El grado de conminución es variable.

Tipo 4: Fractura de la región trocantérica y la diáfisis proximal, con fractura por lo

menos en dos planos.

Fracturas Subtrocantéricas del Fémur

Generalmente las fracturas designadas como subtrocantéricas están situadas desde el
nivel del trocánter menor hasta dentro del centro del istmo de la diáfisis del fémur.
Según la clasificación de Fielding de estas fracturas estas se dividen de la siguiente forma:

Tipo 1 Está a nivel del trocánter menor.

Tipo 2- De 2,5 a 5 cm debajo de este último.

Tipo 3· Está de 5 a 7,5 cm debajo del trocánter menor.

Esta clasificación es buena para las fracturas transversales, pero las oblicuas y
conminutas pueden afectar más de uno de los niveles mencionados y deben clasificarse según
el lugar donde se produce la parte principal de la fractura.

Fracturas del Cuello del Fémur

Las fracturas del cuello del fémur han presentado siempre grandes desafíos para los
cirujanos ortopédicos, y todavía siguen siendo en muchos aspectos fracturas no resueltas en
cuanto a su tratamiento y a los resultados de éste.

Los resultados de esta lesión dependen de: el grado de la lesión: desplazamiento,

conminución y por consiguiente disturbios de la circulación; calidad de la reducción y calidad
de la fijación. Aunque no haya desplazamiento no hay seguridad de lograr resultados
excelentes en una fractura del cuello del fémur. Del 10 al 15% de estos pacientes tienen
complicaciones que escapan totalmente, o casi, al control del cirujano.

Crok describió la irrigación sanguínea del extremo proximal del fémur, dividiéndola en tres
grupos principales:
1. Un anillo arterial extracapsular situado en la base del cuello femoral.
2. Las ramas cervicales ascendentes del anillo arterial sobre la superficie del cuello
femoral.
3. Las arterias del ligamento redondo.

El anillo arterial extracapsular está formado posteriormente por una gran rama de la arteria
circunfleja femoral medial, y anteriormente por una rama de la arteria circunfleja femoral
lateral. Las ramas cervicales ascendentes o vasos retinaculares ascienden sobre la superficie del
cuello femoral en grupos anteriores, posteriores mediales (internos) y laterales (externos);
estos últimos vasos son los más importantes.
Su proximidad a la superficie del cuello femoral los hace vulnerables a lesiones en las
fracturas del cuello del fémur, cuando los vasos cervicales ascendentes se acercan al margen
articular de la cabeza del fémur se forma un segundo anillo menos marcado de vasos, llamado
por Chung anillo arterial intraarticular subsinovial.
Desde este anillo salen los vasos que penetran en la cabeza y se llaman arterias epifisarias,
de las cuales las más importantes son las que forman el grupo arterial epifisario extremo, que

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irriga la parte externa o lateral de la cabeza femoral, destinada al soporte de cargas, estos vasos
epifisarios están unidos por vasos metafisarios inferiores y vasos del ligamento redondo.

En el adulto el grupo individual más importantes el formado por los vasos epifisarios
laterales o externos. En la fractura del cuello femoral con desplazamiento los vasos intraóseos
deben interrumpirse y los vasos retinaculares sobre la superficie del cuello son tenues y están
en peligro. Únicamente los vasos del ligamento redondo no están lesionados, pero se cree que
en el adulto contribuyen poco a la nutrición de la cabeza femoral. De este modo la interrupción
total o parcial de la irrigación sanguínea de la cabeza femoral es muy común en las fracturas
desplazadas del cuello del fémur.

La fractura del cuello del fémur esta situada por lo general en forma totalmente
intracapsular, y como en todas las fracturas intracapsulares el líquido sinovial que baña la
fractura puede interferir en el orden del proceso de curación. Además, el cuello del fémur no
tiene esencialmente una capa de cambio perióstica y, por lo tanto, toda la curación debe ser
endóstica. Estos dos factores, junto con la precaria irrigación sanguínea de la cabeza del fémur,
hacen que la curación sea imprevisible y la falta de consolidación bastante frecuente.

Existen diversas clasificaciones de las fracturas del cuello femoral.

Estructuralmente existen:
1. Fracturas impactadas.
2. Fracturas no desplazadas.
3. Fracturas desplazadas.

Por su causa, además de las fracturas debidas a traumatismo sin otros estados adicionales,
existen:
1. Fracturas por estrés.
2. Fracturas: patológicas.
3. Fracturas post-irradiación.

Las fracturas desplazadas se clasifican, según Pouwels, basándose en el ángulo de inclinación

de la línea de fractura a través del cuello:
Tipo 1: Ángulo de 30 a 50 grados de inclinación (casi horizontal).

Tipo 2: Ángulo de entre 50 y 70 grados de inclinación.

Tipo 3: Ángulo de más de 70 grados de inclinación (casi vertical).

Fracturas de la Cabeza del Fémur.

Generalmente las fracturas de la cabeza de fémur se producen siempre junto con
luxaciones de la cadera. NO existe una clasificación pura de este tipo de fractura. Más bien lo
que se clasifica son las luxaciones posteriores que se asocian a fracturas de la cabeza del fémur.

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Fracturas de Pelvis.
Las fracturas de pelvis pueden clasificarse en:
1. Fracturas con avulsión de epífisis.
2. Fracturas que afectan el anillo pélvico.
3. Fractura: que afectan el acetábulo.

Casi todas las fracturas de pelvis son estables y responden al tratamiento no quirúrgico,
pero las fracturas pelvianas inestables todavía presentan grandes dificultades para su
tratamiento.
Las fracturas con avulsión de epífisis de la cresta ilíaca, espina ilíaca antero superior o
tuberosidad isquiáticas son comunes en atletas adolescentes y se deben generalmente a
actividades vigorosas como correr o bailar.

La importancia de las fracturas del anillo pélvico no consiste en los procedimientos de

reducción y fijación sino en reconocer las complicaciones potenciales de estas lesiones, entre
ellas los daños de los principales vasos y nervios de la pelvis y las vísceras principales: intestino,
vejiga y uretra La mortalidad por fracturas graves de la pelvis puede ser de l0 a 50% en
fracturas abiertas. Los factores que afectan la mortalidad incluyen la gravedad de lesión, la
presencia de una lesión asociada de la cabeza del fémur, la cantidad de sangre perdida, la
presencia de una lesión visceral asociada, la presencia de una herida abierta y otros.

Infecciones en Ortopedia
Las infecciones bacterianas piógenas de los huesos y articulaciones continúan
representando una amenaza, tanto para la vida como para el miembro. Aunque los fármacos
quimioterapéuticos y los antibióticos han reducido espectacularmente la mortalidad en las
diferentes infecciones piógenas que afectan al sistema musculo esquelético, la incidencia y
morbilidad de las mismas se han reducido de forma menos espectacular. No hay duda de que
el tratamiento medicamentoso puede enmascarar las manifestaciones clínicas de la infección
sin controlar por completo la lesión local, creando con ello un cuadro clínico alterado.

Osteomielitis Hematógena aguda

Es uno de los trastornos más serios del sistema musculo esquelético. Es una infección
bacteriana que se propaga por la sangre y alcanza un rápido desarrollo, que en los niños afecta
al hueso y ala médula.

Incidencia
Al principio de la era de los antibióticos se produjo un notable descenso de la
incidencia de osteomielitis hematógena aguda; sin alguna duda, algunos clínicos predijeron de
forma optimista la erradicación de esta enfermedad sin embargo, posteriormente, la incidencia
casi ha vuelto a su nivel inicial. Este fenómeno, que ha sido parangonado con las infecciones
bacterianas que afectan otros tejidos, queda explicado por la combinación de emergencia de
cepas bacterianas resistentes (en especial Stafilococos) y por la no comprensión y aplicación de
los principios de tratamiento antibacteriano y quirúrgico relacionados con las infecciones óseas
y articulares por parte de muchos clínicos.
La osteomielitis hematógena es principalmente una enfermedad de los huesos en crecimiento
y por lo tanto, de niños.

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 Los huesos largos más afectados, en orden de frecuencia, son fémur, tibia, húmero,
radio, cúbito y el peroné; en cualquier hueso, el punto característico de afectación es la región
metafîsaria, posiblemente a causa de la irrigación sanguínea única en esta parte del hueso
durante la infancia.

Etiología
Staphylococcus aureus es, con mucho, el microorganismo causal más frecuente,
responsable al menos del 90% de los casos de osteomielitis hematógena aguda. Su puerta de
entrada suele ser a través de la piel, como consecuencia de rascados, abrasiones, pústulas y
vesículas infectadas; a veces, esa entrada se produce por la mucosa de las vías respiratorias
altas, como complicación de una infección de nariz o de garganta.

En presencia de una bacteremia, los traumatismos locales parecen desempeñar un

papel significativo en la determinación del hueso en el que se desarrolla la osteomielitis; ello
puede explicar en gran parte su mayor incidencia, no solo en los muchachos sino también en
las extremidades inferiores. El estreptococo o el neumococo pueden ser las bacterias
agresoras, particularmente en los lactantes.

Patogenia y Patología
El desarrollo rápido y precoz de la osteomielitis hematógena no tratada se caracteriza
por la presencia de un foco, inicialmente pequeño, de inflamación bacteriana con hiperemia y
edema precoces en el hueso reticular y en la médula de la región metafîsaria del hueso largo.

A diferencia de los tejidos blandos, capaces de estirarse para adaptarse a tumefacción,

el hueso presenta un espacio cerrado y rígido; por tanto, el edema precoz propio del proceso
inflamatorio produce un brusco aumento de la presión intraósea que explica el síntoma del
dolor local grave y constante. Al formarse pus, aumenta todavía más la presión local, con el
consiguiente compromiso de la circulación local, a su ves, conduce a la trombosis vascular y a la
consiguiente necrosis del hueso.

Una infección no tratada rápidamente, se propaga por varias vías, destruyendo a su

paso el hueso mediante osteólisis. En la lesión local y por conducto de los vasos lesionados,
gran número de bacterias invade de nuevo el torrente sanguíneo, La bacteremia, clínicamente
no detectable, se convierte en una septicemia, que se manifiesta al comienzo por malestar,
anorexia y fiebre. La división local de a infección mediante la extensión directa, ayuda también
por una creciente presión local, atraviesa la relativamente delgada corteza de la región
metafîsaria y afecta al periostio, que es muy sensible, lo cuál explica la delicada
hipersensibilidad local. El periostio, por estar durante la infancia laxamente adherido al hueso,
se diseca fácilmente y, como consecuencia, se produce un absceso subperióstico que puede
permanecer localizado o propagarse a lo largo de toda la diáfisis del hueso; semejante
elevación del periostio altera la irrigación de la corteza subyacente, aumentando así la
extensión de la necrosis ósea.

A partir de los primeros días, la infección atraviesa el periostio y produce una celulitis y,
eventualmente, un absceso de los tejidos blandos. En los puntos en que la región metafîsaria
se encuentra dentro de la articulación sinovial, como en el extremo superior del fémur y del
radio, la penetración del periostio conduce directamente la infección hasta la articulación, con
la consiguiente artritis séptica. En otros lugares en que la región metafîsaria se encuentra por
fuera, aunque fuera de la articulación, con frecuencia se desarrolla un derrame sinovial estéril.

16
 Mientras tanto, la propagación local de la infección en el interior de la cavidad medular
compromete aún más la circulación interna. La zona resultante de necrosis ósea, que puede
variar en extensión desde una pequeña espícula hasta la totalidad de la diáfisis acaba
separándose, o queda secuestrada del hueso vivo formando, por tanto, un fragmento separado
de hueso muerto infectado: secuestro. La extensa neoformación ósea produce a partir de la
capa profunda del periostio elevado un tubo óseo envolvente, o involucro, que mantiene la
continuidad del hueso afectado, aunque hayan muerto y hayan resultado secuestrados grandes
segmentos de la diáfisis. La lámina epifisaria suele actuar como una barrera contra la
propagación directa de la infección, pero si resulta dañada en el proceso, en fecha posterior se
observará un grave trastorno del crecimiento.

Clínica
El comienzo es agudo y la infección progresa con notable rapidez. Hay una historia de
lesión local reciente en le 50% de los niños; con frecuencia se encontraran signos de infección
bacteriana preexistente, en la piel o también en las vías respiratorias. El primer síntoma es un
dolor intenso y constante cerca del extremo del hueso largo afectado; el dolor se acompaña
con una delicada hipersensibilidad local y escasa propensión del niño a hacer uso de ese
miembro.
Además hay malestar, anorexia y fiebre, como manifestaciones de la septicemia, el
niño parece agudamente enfermo.
La tumefacción de los tejidos blandos es un signo relativamente tardío que solamente aparece
después de transcurridos algunos días y que es indicio de que la infección ya se ha extendido
más allá de los confines del hueso.

Diagnóstico
A pesar de la grave afección local del hueso durante la primera semana de la
enfermedad, e incluso más tiempo, no existe en absoluto ninguna evidencia radiográfica
concreta de infección ósea. Por lo anterior el diagnóstico durante los primeros días es
absolutamente clínico.
La gammagrafía ósea puede ser de mucha utilidad durante la primera semana, en la
cual los RX no ayudan con el diagnóstico.
El leucograma y la VES pueden estar alterados (aumentados), pero a pesar de la
bacteremia subyacente, y posteriormente la de la septicemia, el hemocultivo aislado solo es
positivo aproximadamente en la mitad de los casos.
Los primeros síntomas pueden quedar enmascarados por el uso de antibióticos en
forma especulativa, al creer que se trata de una infección banal.
A1 principio la osteomielitis hematógena aguda, debe de ser diferenciada de la fiebre
reumática, de la celulitis de los tejidos blandos y del traumatismo local en los tejidos blandos o
en el hueso.
Después de la primera semana se debe de diferenciar de lesiones óseas tales como el
granuloma eosinófilo, el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma; debido a que las alteraciones
radiográficas de rarefacción metafisaria irregular y de neoformación subperióstica del hueso
son semejantes a dichas patologías.

Tratamiento
La osteomielitis hematógena aguda representa una infección extremadamente grave y
exige un tratamiento ingente y vigoroso. Tan pronto como se sospecha el diagnóstico clínico
sobre a base de los síntomas y signos antes mencionados, el niño debe de ser ingresado en el
hospital para la aplicación de un tratamiento intensivo. Los antibióticos deben de iniciar luego
de tomar muestras para hemocultivos y pruebas de sensibilidad.

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Se debe de seguir un plan de manejo que puede ser así:
1. Reposo en cama y analgésicos.
2. Medidas de sostén.
3. Reposo local de la extremidad afectada con una férula.
4. Administración inmediata de un tratamiento apropiado antibacteriano, no solo para
controlar la bacteremia y la septicemia, sino para llegar a la zona de osteomielitis antes
de que ésta se haya hecho isquémica y, por tanto, inaccesible al fármaco circulante.
5. Si las manifestaciones locales y sistémicas no han mejorado manifiestamente después
de 24 horas de tratamiento intensivo, descompresión quirúrgica de la región afectada
del hueso (evacuación del pus subperióstico, perforación del hueso) para reducir la
presión intraósea y obtener pus para su cultivo.
6. Continuación de los antibióticos durante un período mínimo de tres semanas.

Complicaciones
AGUDAS:
1-Muerte, como consecuencia de la septicemia asociada. 2-Formación de abscesos. 3-
Artritis séptica, en especial de la articulación de la cadera.

TARDÍAS:
1- Osteomielitis crónica, persistente o recidivante 2- Fractura patológica por una zona
debilitada del hueso. 3- Contractura articular 4- Trastorno local del crecimiento en el hueso
afectado, que consiste en un hipercrecimiento por la estimulación de la hiperemia prolongada,
o en el cese prematuro del crecimiento como consecuencia de la lesión de la lámina epifisaria.

Osteomielitis Hematógena Crónica

El tratamiento inadecuado en la fase aguda de la osteomielitis hematógena hace
posible que el proceso patológico local persista y que se haga crónico, o que permanezca
relativamente inactiva durante un tiempo, para recidivar o recrudecerse en fecha posterior.
Tanto la forma crónica persistente de la osteomielitis como la recidivante es bastante difícil de
erradicarlas.

El continuo prevalecer de la osteomielitis hematógena crónica testifica el frecuente

fracaso en el diagnóstico de la osteomielitis aguda durante los primeros días de su aparición,
así como el fracaso de la administración de un tratamiento antibacteriano efectivo y el de la
intervención quirúrgica cuando está indicada en la fase aguda.

Patogenia y Patología
En la fase crónica de la osteomielitis hematógena la lesión anatomopatológica más
significativa y que, al mismo tiempo, impide su resolución espontánea consiste en la presencia
de hueso muerto infectado. A diferencia de lo que sucede con un segmento de hueso muerto
estéril, que es gradualmente revascularizado, resorbido y reemplazado por hueso vivo, el
hueso muerto infectado siempre se separa, o queda secuestrado, del hueso vivo restante
convirtiéndose, por tanto, en un secuestro. Las bacterias son capaces de sobrevivir y continúan
multiplicándose en el interior de los diminutos canales de Havers y de los canalículos del islote
de hueso avascular; el lago de pus que lo circunda impide la revascularización del secuestro y,
por lo tanto no solo protege a sus habitantes bacterianos de los leucocitos vivos propios de la
reacción inflamatoria defensiva, sino también de la acción de los fármacos antibacterianos
circundantes.

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 Además, en ausencia de revascularización, el proceso vivo de resorción osteoclástica
del hueso muerto no puede alcanzar el secuestro. Como consecuencia de ello el secuestro que
persiste es como un abrigo para las bacterias y un foco de infección persistente o recurrente.
De este modo no se puede erradicar la infección de forma permanente, hasta que se hayan
eliminado todos los secuestros o bien mediante el proceso natural de expulsión espontánea a
través de una abertura (cloaca) en el involucro y, por tanto, a través de un tracto fistuloso
hasta el exterior, o bien mediante la extirpación quirúrgica (secuestrectomía).

Una zona de infección permanente en el interior del hueso reticulado puede quedar
eventualmente encapsulada y separada del hueso circundante por tejido fibroso, formando un
absceso óseo crónico (absceso de Brodie).

Clínica y Diagnóstico
Durante el periodo de inactividad no existen síntomas. Los músculos son fibróticos y
producen contracturas de las articulaciones adyacentes. La reactividad de la infección se
manifiesta por dolores sordos que empeoran por la noche. Las partes blandas suprayacentes se
vuelven tumefactas, edematosas, calientes, rojas y sensibles. La temperatura puede elevarse
en uno o dos grados.

El paciente ya no se encuentra agudamente enfermo, pero presenta una lesión

dolorosa residual en el hueso largo afectado que va acompañada de tumefacción,
hipersensibilidad y pérdida de la función del miembro; puede existir una o varias fístulas
supurantes.
El diagnóstico radiológico suele ser evidente, particularmente en presencia de
ostensibles secuestros. El aspecto radiográfico que presenta un absceso de Brodie no es
distinto al de una neoplasia ósea osteolítica.

En fases tempranas, el hueso aparece carcomido y osteoporótico y se desarrollan áreas

de esclerosis. El periostio está despegado por las laminillas subperiósticas de hueso nuevo, que
progresivamente llegan a ser más gruesas y densas.
El estafilococo dorado es el germen infectivo más frecuente.

Tratamiento
La osteomielitis crónica raras veces puede erradicarse completamente hasta que la
totalidad del hueso muerto infectado no sólo ha sido separado o secuestrado, sino también
hasta que no ha sido expulsado espontáneamente a través de una fístula o ha sido eliminado
quirúrgicamente (secuestrectomía).

Se requiere un adecuado tratamiento con antibióticos. En algunos casos la infección es

extensa e incontrolable existe el peligro definido de la aparición de la enfermedad amiloidea,
en estos casos es mejor una amputación.

Complicaciones
1-contractura articular; 2-Fractura patológica; 3Amiloidosis y 4-Alteraciones malignas en la
epidermis (carcinoma epidermoide).

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Osteomielitis Secundaria a Heridas
La infección ósea y articular secundaria a heridas, tanto accidentales como quirúrgicas,
es producida por bacterias patógenas que han llegado directamente a los tejidos esqueléticos
desde el medio ambiente externo. Este tipo exógeno de infección, contrario a lo que ocurre
con el tipo hematógeno o endógeno, puede presentarse en cualquier lugar y a cualquier edad

Las bacterias patógenas pueden llegar a un hueso una articulación a través de diversas
clases de heridas, tales como la herida penetrante producida por un proyectil de gran velocidad
o incluso por una pequeña huida punzante producida por un objeto afilado.

Además, todas las fracturas expuestas y las lesiones articulares resultan evidentemente
contaminadas por bacterias exógenas y, por consiguiente, corren el riesgo de infección grave.
Asimismo, las fracturas y las lesiones articulares que se tratan mediante intervención
quirúrgica pueden resultar infectadas.

Otras Infecciones de los Huesos

Existen muchas otros agentes causales de osteomielitis, tales como el bacilo
tuberculoso, el Treponema pallidum (Sífilis), hongos como la blastomicosis y la
coccidioidomicosis, etc.

Artritis Séptica
Cuando una bacteria piógena invade una articulación sinovial, el resultado de ello es
una artritis séptica aguda (piógena), infección rápidamente progresiva que, a menos que se
trate en forma adecuada, conduce a una grave destrucción de la articulación.

Incidencia
Sigue un camino paralelo al de la osteomielitis hematógena, con la que
frecuentemente esta asociada. La artritis es una enfermedad de la infancia principalmente. Los
recién nacidos son especialmente sensibles.
Durante la infancia los lugares más frecuentes de localización son aquellos en los que
metáfisis del hueso es enteramente intracapsular, a saber, la cadera y el codo. En la vida adulta,
la artritis séptica puede desarrollarse en cualquier articulación, puesto que no guarda relación
con la osteomielitis; la incidencia es mayor en los adultos que reciben un prolongado
tratamiento con adrenocorticoesteroides.

Etiología
El foco más frecuente de artritis séptica en los niños consiste en la propagación directa
de las bacterias piógenas desde la osteomielitis hematógena, localizada en la metáfisis, hasta la
articulación. Por consiguiente, al igual que sucede en la osteomielitis, el microorganismo causal
más frecuente es el Staphylococcus aureus.
Sin embargo, las bacterias, en particular los estreptococos y los neumococos y menos
corrientemente el Haemophilus influenzae y Salmonella sp pueden llegar a la articulación por
el torrente sanguíneo hasta producir en ella una artritis séptica hematógena. En los adultos los
estafilococos, neumococos y gonococos pueden invadir también la articulación sinovial por vía
hematógena como complicación de una infección sistémica.

Anatomía Patológica
La artritis séptica aguda es una infección extremadamente grave, debido a que el
exudado purulento (particularmente el de los estafilococos) se digiere de forma rápida el
cartílago articular. El mecanismo de la destrucción cartilaginosa inicial incluye la digestión
enzimática de la sustancia fundamental amorfa por las enzimas lisosómicas procedentes de los

20
leucocitos polimorfonucleares y de las bacterias. Como consecuencia de ello, las fibras
colágenas pierden su soporte y el cartílago se desintegra. El tejido de granulación puede
serpentear sobre el cartílago articular como un pannus, bloqueando su nutrición que procede
del líquido sinovial y produciendo, por tanto, una mayor destrucción.

Puesto que el cartílago es virtualmente incapaz de regenerarse, su destrucción no solo

es devastadora, sino también permanente. La membrana sinovial inflamada se vuelve muy
tumefacta. A menos que la articulación se llene de pus, la cápsula fibrosa se ablanda y estira,
dando como resultado la posibilidad de que se produzca una luxación patológica,
particularmente en la articulación de la cadera de los lactantes y niños mayores. Además, el
aumento de la presión liquida intraarticular por el pus ocluye con frecuencia en la articulación
de la cadera la precaria irrigación del hueso, con la consiguiente necrosis de la cabeza femoral.

La cabeza femoral infantil, por ser totalmente cartilaginosa, puede ser destruida por
completo. Las secuelas tardías de la artritis séptica tratada en forma inadecuada, incluyen la
artropatía degenerativa, la anquilosis fibrosa y, a veces, la anquilosis ósea.

Clínica
Suele comprobarse historia de un antecedente de traumatismo e infección.
El dolor aumenta gradualmente de intensidad en el curso de varias horas y llega a ser
eventualmente muy atormentador. Se acentúa por el movimiento articular y, en el caso de la
extremidad inferior, por la carga. Los síntomas generales de la infección aguda están
representados por escalofríos, fiebre, sudoración, malestar general, anorexia y, en los
lactantes, náuseas y vómitos.

El paciente cojea si se afecta la extremidad superior. Por regla general solo se afecta
una articulación. La articulación Se muestra tumefacta, enrojecida, caliente y sensible, y se
presenta en flexión parcial. La tumefacción esta constituida por un aumento del líquido
articular, que llega a enmascarar los puntos de referencia. Los músculos muestran espasmo
protector.

En la cadera, el muslo se mantiene en flexión, abducción y rotación externa, ya que

ésta es la posición de máxima relajación de la cápsula El dolor se propaga a lo largo del lado
interno del muslo hasta la cara interna de la rodilla.
Para ayudarse en el diagnóstico podemos aspirar líquido articular el cuál va a estar seroso,
serosanguinolento o francamente purulento. Microscópicamente, puede identificarse el
germen causal. Se procede al cultivo del líquido y se determina la susceptibilidad de las
bacterias a los antibióticos.

Existe leucocitosis elevada, con predominio de los polimorfonucleares. La VES está

aumentada, y la proteína C reactiva (PCR) esta elevada. Las radiografías son, por lo general,
negativas al comienzo del proceso. Sin embargo, el abombamiento del saco sinovial puede
deducirse de los contornos de las partes blandas redondeadas y de la densidad peculiar del
exudado purulento.

Tratamiento

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 Por ser una infección tan destructiva, la artritis séptica, requiere de un manejo
sumamente agresivo.
Debe de tomarse una muestra de líquido sinovial para cultivo y pruebas de Sensibilidad
a los antibióticos y, de inmediato iniciar terapia con antibióticos de amplio espectro.
Además, se debe de drenar todo el líquido articular o pus, dado que este es el principal
problema. Esto se puede lograr con punciones repetidas de la articulación. Sin embargo ésta es
una práctica condenada por algunos expertos, dado que retrasa la verdadera curación de la
infección.

Por otro lado, el drenaje quirúrgico es el más recomendado, porque aquí si se logra
limpiar de forma completa la articulación. Esto también permite la colocación de un drenaje o
de una irrigación continua, para así asegurarse de que no volverá a acumularse pus.
Se debe de tratar de que la articulación afectada Se movilice lo antes posible, con el fin de
evitar contracturas, que podrían ser de muy difícil manejo posteriormente.

Complicaciones de la Artritis Séptica Aguda

PRECOCES:
1 Muerte, como consecuencia dela septicemia asociada. 2 Destrucción del cartílago
articular. 3- Luxación patológica y 4-Necrosis de la epífisis, particularmente en la cadera.

TARDÍAS
1-Artropatía degenerativa. 2Luxación permanente, con una falsa articulación. 3-
AnquiIosis fibrosa y 4-Anquilosis ósea.

Pronóstico
Dependerá de los siguientes factores:
1. El intervalo de tiempo transcurrido entre el comienzo de la infección y el
establecimiento del tratamiento.
2. La efectividad del fármaco antibacteriano contra la bacteria causal especifica.
3. La dosis del fármaco antibacteriano.
4. La duración del tratamiento antibacteriana.

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