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C L I N I Q U E

Djaouida Petot

L’évaluation clinique
en psychopathologie
de l’enfant

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2e
L’évaluation clinique
en psychopathologie
de l’enfant
P S Y C H O S U P

L’évaluation clinique
en psychopathologie
de l’enfant

Djaouida Petot

Deuxième édition
revue et augmentée
Illustration de couverture
Franco Novati

© Dunod, Paris, 2008


ISBN 978-2-10-054430-1
SOMMAIRE

AVANT-PROPOS VII

CHAPITRE 1 L’ANGOISSE DE SÉPARATION 1

CHAPITRE 2 LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE


ET LA QUESTION DU TROUBLE PANIQUE ET DE L’AGORAPHOBIE
CHEZ L’ENFANT 41

CHAPITRE 3 PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 73

CHAPITRE 4 PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 101

CHAPITRE 5 LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE


(LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF) 137

CHAPITRE 6 LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »


PSYCHOTRAUMATIQUES (ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
ET ÉTAT DE STRESS TRAUMATIQUE) 163

CHAPITRE 7 LES EFFETS PSYCHOLOGIQUES DES MAUVAIS TRAITEMENTS


(NÉGLIGENCE, VIOLENCES PHYSIQUES ET SEXUELLES) 195

CHAPITRE 8 LES ÉTATS DÉPRESSIFS 223


VI L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

CHAPITRE 9 HYPOMANIE, MANIE, TROUBLES BIPOLAIRES ET CYCLOTHYMIE 261

CHAPITRE 10 L’HYPERACTIVITÉ AVEC DÉFICIT DE L’ATTENTION


OU L’HYPERKINÉSIE 291

CHAPITRE 11 LE TROUBLE DES CONDUITES 325

CHAPITRE 12 LES TROUBLES OPPOSITIONNELS AVEC PROVOCATION


OU LE TROUBLE DU CARACTÈRE 359

CHAPITRE 13 LA SCHIZOPHRÉNIE INFANTILE ET LES PSYCHOSES INFANTILES 385

CHAPITRE 14 LA DÉFICIENCE INTELLECTUELLE 419

CHAPITRE 15 L’AUTISME INFANTILE ET LES SYNDROMES VOISINS 467

BIBLIOGRAPHIE 487

INDEX DES NOTIONS 509

INDEX DES AUTEURS 513

TABLE DES MATIÈRES 519


AVANT-PROPOS

J’ai tenté dans cet ouvrage de présenter l’ensemble des connaissances les
plus solides en matière de psychopathologie de l’enfant, les faits les mieux
établis et les théories qui me semblent les plus plausibles. Les connaissances
d’ordre empirique viennent le plus souvent de la recherche psychopatho-
logique anglo-saxonne, qui est particulièrement active dans le domaine de la
collecte et du traitement quantitatif des données cliniques et épidémio-
logiques. Les conceptions théoriques qui m’ont semblé les plus éclairantes
sont issues de la psychanalyse freudienne et kleinienne, parfois complétée
par certains apports des théories cognitives. J’ai organisé la présentation de
ces faits et de ces théories en fonction de quelques idées générales qui se
sont imposées à moi au fil des années.
La première est que les méthodes de ce que Daniel Lagache (1949) appe-
lait l’observation clinique « armée » apportent une amélioration considérable
à l’observation psychiatrique. L’observation clinique directe, sans utilisation
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

d’instruments spécialisés, si approfondie qu’elle soit, ne donne qu’une repré-


sentation très incomplète de la pathologie et du fonctionnement mental des
enfants présentant des troubles psychologiques. L’entretien clinique et
l’observation du comportement de l’enfant au cours des entretiens peuvent
suffire à porter un diagnostic psychiatrique, mais ils ne permettent pas de
comprendre l’ensemble du fonctionnement psychologique de l’enfant. Or, si
l’on ne comprend pas comment les symptômes observables s’intègrent dans
le fonctionnement cognitif, affectif et relationnel de l’enfant, on risque fort
d’être incapable de mettre en œuvre une prise en charge efficace. En outre, il
arrive assez souvent que certains aspects pourtant bien réels d’un trouble
soient inaccessibles à la simple observation : pour ne prendre qu’un exem-
VIII L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

ple, les enfants hyperactifs présentent souvent des sentiments dépressifs


profonds et douloureux qui échappent complètement à leur entourage et que
les enfants eux-mêmes n’expriment jamais spontanément au cours des entre-
tiens. Seules les méthodes de la clinique « armée », c’est-à-dire les techni-
ques d’entretien, les questionnaires et les tests, mises au point par des
générations de psychologues cliniciens, permettront de faire apparaître la
souffrance cachée de ces enfants dont l’exubérance épuise leur entourage,
qui est à cent lieues d’imaginer qu’ils pourraient être dépressifs. Seuls des
entretiens structurés posant explicitement des questions précises sur les
moments de tristesse, de découragement, voire sur les idées noires, seuls des
tests projectifs comme le test de Rorschach ou les tests d’aperception théma-
tique (TAT ou CAT) permettront de découvrir cet aspect important de la
souffrance liée au syndrome hyperkinétique.
Les psychologues sont donc en mesure d’ajouter, à la liste des symptômes
psychiatriques les plus courants, un assez grand nombre de manifestations
qui ne sont observables qu’au moyen de leurs instruments spécialisés. Cela
conduit à un enrichissement de la description de nombreux syndromes clini-
ques, dont la psychiatrie prend parfois acte en intégrant les données de la
psychométrie clinique à son corpus sémiologique. C’est ainsi que l’applica-
tion systématique d’une grille d’analyse des réponses au test de Rorschach a
permis à de nombreux chercheurs d’affiner la description des troubles du
cours de la pensée, découverts depuis le début du XXe siècle mais longtemps
décrits avec beaucoup d’approximations. Ces recherches ont influencé la
psychiatrie et notamment les travaux de Nancy Andreasen qui a intégré une
partie de leurs résultats à ses travaux sur la schizophrénie. Elles ont de plus
montré que les troubles du cours de la pensée ne sont pas propres aux schi-
zophrènes, ce qui a constitué un progrès théorique, et a sans doute évité bien
des diagnostics imprudents et dévastateurs qu’on aurait tranquillement posés
avant ces découvertes. On sait maintenant que ces troubles se rencontrent
dans beaucoup de pathologies anxieuses ou dépressives et qu’ils sont au
moins aussi caractéristiques chez les maniaques, adultes ou enfants, que chez
les schizophrènes.
Cela me conduit à une définition ambitieuse de la psychopathologie de
l’enfant : elle est l’ensemble des connaissances psychologiques, obtenues
grâce aux méthodes spécifiques de recueil des données de la psychologie
clinique, qui viennent s’ajouter au savoir psychiatrique pour le compléter,
l’affiner et l’approfondir. Le lien de la psychopathologie de l’enfant avec la
psychiatrie est donc complexe, au moins double. D’un côté, elle la complète.
Mais de l’autre côté, elle s’appuie sur elle. La psychiatrie de l’enfant est
incomplète sans la psychopathologie, mais la psychopathologie de l’enfant
n’existerait pas sans la pédopsychiatrie. Pour aller plus loin dans la descrip-
tion fine des troubles psychologiques, elle doit se fonder sur la description
précise des signes et des symptômes apparents et sur les regroupements
pertinents en syndromes cohérents accomplis par les psychiatres depuis près
AVANT-PROPOS IX

d’un siècle. Mais alors que la psychopathologie s’étaye très généralement


sur la sémiologie et sur la nosologie psychiatrique, elle néglige trop souvent
l’épidémiologie psychiatrique, discipline d’apparition plus récente qui a
contribué à certains des progrès les plus importants de la psychiatrie de
l’enfant au cours des vingt dernières années. J’ai tenu compte de ce fait
nouveau, et j’ai systématiquement appuyé ma présentation des principaux
syndromes cliniques, non seulement sur les données sémiologiques et les
regroupements nosographiques de la psychiatrie de l’enfant, mais aussi sur
les données épidémiologiques les plus récentes.
Par ailleurs, l’évolution de mes activités cliniques m’a conduite à concen-
trer de plus en plus mon intérêt sur les troubles les plus fréquents, dont
l’impact individuel et social est trop méconnu. Psychologue hospitalière à
mes débuts, j’ai été, comme beaucoup de collègues, fascinée dans un
premier temps par les troubles les plus graves, psychoses ou autisme. Je me
suis progressivement rendu compte que ces troubles gravissimes, si doulou-
reux qu’ils soient pour les patients et pour leurs proches, ne doivent pas nous
faire négliger l’urgence d’aider des enfants beaucoup plus nombreux, dont
les troubles sont moins évidents et sont donc souvent méconnus.
Or ces troubles les plus courants ont généralement pour premier effet
perceptible d’entraîner une baisse des résultats scolaires ou une détérioration
du comportement en classe. Alors que l’angoisse ou la dépression peuvent
être ignorées par l’entourage, l’apparition des difficultés scolaires alerte rapi-
dement les parents, les maîtres et l’enfant lui-même. C’est souvent le seul
motif, ou le motif principal, de la demande de consultation psychiatrique ou
psychologique. Même si le psychologue s’inquiète beaucoup plus de la souf-
france anxieuse ou dépressive qu’il devine que de la baisse des notes en
calcul ou en français, il lui faut prendre au sérieux la demande initiale, pren-
dre le temps d’une exploration approfondie des raisons de cette baisse des
résultats, notamment en examinant les aptitudes intellectuelles de l’enfant.
C’est à cette condition seulement qu’il pourra nouer un dialogue confiant
avec l’enfant et ses parents et qu’il pourra les convaincre que les difficultés
scolaires seront rapidement surmontées lorsque le problème psychologique
sous-jacent sera traité. Cette étape est d’autant plus indispensable que, si
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

l’enfant ne reçoit pas une aide efficace, l’installation durable dans l’échec
scolaire perturbera les acquisitions, ce qui compromettra gravement l’adap-
tation ultérieure lors de l’adolescence et de l’âge adulte.
Même si cela semble paradoxal, le coût humain, individuel et social, des
troubles anxieux et dépressifs des enfants est sans doute plus élevé que celui
qui est lié aux pathologies les plus graves. Celles-ci mobilisent à juste titre
une bonne partie de l’activité des pédopsychiatres. Il me semble donc que la
psychologie clinique et la psychopathologie de l’enfant ont la mission priori-
taire d’approfondir la connaissance, et donc les possibilités de prise en
charge, des troubles psychologiques les plus fréquents dans la population.
X L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Ces troubles sont les troubles anxieux, les dépressions, l’hyperactivité et


les troubles du comportement. Depuis une quinzaine d’années, j’ai consacré
l’essentiel de mes recherches et de mon activité clinique aux trois premiers.
On ne s’étonnera pas de constater que je les présente d’une manière particu-
lièrement approfondie.
Alors que la plupart des traités et ouvrages disponibles traitent l’ensemble
des troubles anxieux en un seul chapitre, j’ai tenu à donner une description
détaillée de chacun de ces troubles et des méthodes d’évaluation pertinentes
dans chaque cas. On pourra constater en effet que les théories applicables à
la phobie sociale, et les méthodes permettant de l’évaluer, sont bien différen-
tes de celles qu’on devra évoquer quand on s’intéresse à l’angoisse de sépa-
ration ou à la névrose traumatique. Un premier ensemble de sept chapitres
traitera donc de chacun de ces syndromes : angoisse de séparation, névrose
d’angoisse, phobies spécifiques, phobie sociale, névrose obsessionnelle et
névrose traumatique et, dans la mesure où les conséquences des mauvais
traitements sont souvent des souffrances anxio-dépressives, troubles consé-
cutifs à la maltraitance.
Les chapitres 8 et 9 portent sur les troubles de l’humeur : dépression et
manie. Ils font la transition entre la partie consacrée aux troubles d’internali-
sation, dont la dépression fait partie, et les troubles d’externalisation,
auxquels la manie et l’hypomanie se rattachent clairement. Je trouve éclai-
rante la classification des troubles mentaux de l’enfant en deux grandes caté-
gories qu’on pourrait appeler des styles pathologiques : les troubles
d’intériorisation ou d’« internalisation » sont avant tout des troubles des
émotions ou de l’humeur : ils comportent les troubles anxieux, la dépression,
la peur des relations interpersonnelles et les plaintes somatiques considérées
comme l’expression d’un malaise intérieur. Les troubles d’extériorisation ou
d’« externalisation » sont essentiellement des troubles du comportement
observables de l’extérieur : ils comprennent la manie et l’hypomanie,
l’hyperactivité avec déficit de l’attention, les troubles de la conduite, le trou-
ble oppositionnel avec provocation et les comportements agressifs (Kovacs
et Devlin, 1998). Seuls les psychoses et les troubles du développement, tels
que le retard mental ou l’autisme, restent en dehors de cette vaste dichoto-
mie.
Les chapitres 9 à 12 portent sur les troubles d’externalisation : manie et
hypomanie, hyperactivité, troubles des conduites et trouble oppositionnel.
Enfin les trois derniers chapitres sont consacrés aux pathologies les plus
graves dont l’étude et la prise en charge ont longtemps constitué le noyau de
la psychiatrie de l’enfant : les psychoses infantiles, l’autisme et les autres
troubles envahissants du développement et les déficiences intellectuelles.
L’un des objectifs principaux de cet ouvrage est de présenter de manière
raisonnée les méthodes d’investigation clinique les plus pertinentes dans
chaque cas. Cela nécessite une présentation des instruments les plus utiles et
AVANT-PROPOS XI

les plus importants. Pour être utile, cette présentation doit être assez techni-
que et donc assez aride. La logique la plus simple aurait consisté à présenter
d’abord, dans une série de chapitres introductifs, les principales méthodes
d’entretien standardisé, de questionnaire et de tests. Mais cela aurait risqué
d’être fastidieux. J’ai donc choisi de répartir la présentation des instruments
spécialisés entre les différents chapitres. Beaucoup de ces instruments sont
présentés et illustrés dans le premier chapitre consacré à l’angoisse de sépa-
ration. D’autres sont introduits dans le chapitre consacré à la pathologie pour
l’évaluation de laquelle ils sont particulièrement irremplaçables : c’est ainsi
qu’on trouvera la présentation du Hand Test dans le chapitre sur les troubles
de la conduite ou celle du WISC-III, qui est l’instrument privilégié de
l’évaluation de l’intelligence, dans le chapitre sur les déficiences intellectuelles.
La plupart des chapitres suivent le même plan : description clinique des
troubles, puis présentation des questions nosographiques, épidémiologie,
troubles associés, théories étiologiques, évolution et méthodes d’évaluation.
Chaque chapitre se termine par la présentation du dossier complet d’un
enfant ayant fait l’objet d’un examen psychologique approfondi. La plupart
de ces cas sont tout à fait banals et ont été choisis parce qu’ils sont bien
représentatifs des formes les plus fréquentes des pathologies concernées.
Cependant, j’ai parfois choisi de présenter des cas qui correspondent peut-
être moins aux formes habituelles, mais qui posent des problèmes techni-
ques, cliniques et théoriques fondamentaux constituant la difficulté majeure
de l’évaluation de la pathologie concernée.
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Chapitre 1

L’ANGOISSE
DE SÉPARATION
1 DÉFINITION
ET DESCRIPTION CLINIQUE

L’angoisse de séparation occupe une place singulière dans le groupe des trou-
bles anxieux. En effet, les autres troubles figurant dans ce groupe sont les
formes infantiles de névroses qu’on a d’abord décrites chez les adultes, et
qu’on observe surtout chez ces derniers. Tel est bien sûr le cas pour la névrose
phobique, pour la névrose obsessionnelle (ou trouble obsessionnel-compulsif)
et pour la névrose traumatique (ou « état de stress post-traumatique »).
L’hyperanxiété infantile qu’on avait naguère décrite comme un trouble spéci-
fiquement infantile apparaît aujourd’hui comme la forme infantile de la
névrose d’angoisse (ou anxiété généralisée). Quant à la phobie sociale, à
laquelle on rattache maintenant les formes les plus extrêmes de la timidité
infantile, il s’agit également d’une pathologie identifiée initialement chez des
patients adultes. L’angoisse de séparation est donc bien le seul trouble
anxieux dont la première description a été faite en observant des enfants, et
qu’on a longtemps cru propre à l’enfance, même si des travaux récents
montrent qu’il en existe des formes adultes longtemps méconnues.
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Les six troubles de la série anxieuse ont tous en commun, comme leur
nom l’indique, la présence massive dans leur tableau clinique de manifesta-
tions directes ou indirectes de peur ou d’angoisse. Ce qui caractérise
l’angoisse de séparation, c’est que l’enfant ne supporte pas les situations
banales et quotidiennes de séparation d’avec ses parents ou ses objets
d’amour. Il semble les considérer et les vivre comme s’il s’agissait de catas-
trophes irrémédiables, alors que les autres enfants les acceptent très bien à
partir de 3 à 4 ans. Il semble actuellement évident à la quasi-totalité des
cliniciens et des chercheurs que, chez les enfants qui souffrent d’angoisse de
séparation, l’objet unique – ou en tout cas principal – de l’angoisse est la
crainte d’être séparé de la personne la plus aimée, généralement la mère,
4 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

parfois le père ou d’autres personnes avec lesquelles l’enfant a une relation


privilégiée. On désigne généralement ces personnes sous le nom de figures
d’attachement. Il s’agit donc des personnes qui s’occupent habituellement de
l’enfant, que ce soient les parents naturels ou adoptifs ou des personnes qui
en assument la fonction, comme c’est le cas lorsqu’un enfant est placé de
façon précoce et durable dans une famille d’accueil.
Comment se manifeste l’angoisse de séparation ? C’est bien sûr au
moment des séparations banales et répétitives de la vie quotidienne qu’elle
est le plus facilement observable, par exemple lorsqu’on se dispose à emme-
ner l’enfant à l’école maternelle. L’angoisse est alors à son maximum :
l’enfant pleure ou hurle son désespoir et son refus, il est rouge, transpire,
s’accroche au parent ou se roule par terre. L’anxiété peut commencer long-
temps avant la séparation ou ne se manifester que lorsque cette séparation est
imminente. Elle peut commencer dès le réveil par ce qu’on appelle des
« plaintes somatiques » : l’enfant se plaint d’avoir mal ou d’être malade
physiquement. Les plaintes somatiques les plus fréquentes concernent des
maux d’estomac, des nausées, des vomissements, des maux de tête ou des
symptômes cardio-vasculaires qui sont les équivalents physiologiques de
l’angoisse. L’angoisse de la séparation s’exprime donc chaque jour par des
manifestations d’angoisse et d’opposition qui précèdent le départ pour
l’école et qui continuent généralement sur le chemin de l’école.
Une fois que l’enfant est à l’école, ou lorsqu’il est loin de ses parents, les
manifestations changent de nature. À la tempête affective, succède générale-
ment un calme triste ou léthargique. Alors qu’une minorité d’enfants conti-
nue de pleurer ou de hurler, la plupart sont tristes, apathiques, et ils affichent
un retrait social. Ils ont du mal à se concentrer, à travailler ou à jouer. Le
contenu de l’angoisse est légèrement modifié : les enfants sont constamment
préoccupés par ce qui pourrait arriver à leurs parents. Ils ont des craintes
morbides qu’il ne leur arrive des accidents, qu’ils meurent et soient perdus à
jamais. Les enfants sont alors dans un état d’attente anxieuse pendant toute
la durée de la séparation, et, lorsque le moment des retrouvailles est venu, la
moindre minute de retard du parent est vécue de manière dramatique par
l’enfant.
En règle générale, la présence des parents dans le bureau du psychologue
n’est généralement pas souhaitable lors des séances d’examen psychologi-
que ou de psychothérapie individuelle. Mais les enfants souffrant d’angoisse
de séparation ont beaucoup de mal à accepter que leur mère n’assiste pas à
l’entretien. Très souvent, ils éprouvent le besoin d’aller vérifier dans la salle
d’attente qu’elle est toujours là et les attend. En effet, ce sont des enfants
« collants » (en psychopathologie, on dit généralement « adhésifs ») qui,
lorsqu’ils ne sont pas séparés de leur mère, la suivent partout. Ils ont du mal
à aller se coucher et manifestent souvent le désir d’aller dans le lit de leurs
parents, ou bien ils se réveillent en pleine nuit et rejoignent les parents dans
leur lit.
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 5

Les cauchemars sont fréquents, avec des thèmes de séparation ou de mort.


Les cauchemars peuvent également mettre en scène des personnages surna-
turels ou des monstres qui dévorent inévitablement le parent ou l’enfant ou
toute la famille.
Enfin, ces enfants ont souvent des craintes d’apparence plus réaliste
concernant des dangers plus vraisemblables : peur des accidents, des
voleurs, des agresseurs ou des « voleurs d’enfants ».
L’ensemble de ces manifestations peut être mis en rapport avec l’anticipa-
tion anxieuse de la séparation irrémédiable : toute séparation, si banale et
anodine qu’elle soit, est interprétée comme une perte irrémédiable de la
personne aimée, les conduites de suite « collante » ont pour but de démentir
en permanence cette perte redoutée, que les cauchemars et les fantasmes
anxieux mettent en scène.

1.1 Phobie scolaire et angoisse de la séparation


Parce que les manifestations les plus spectaculaires et les plus facilement
observables de l’angoisse de séparation apparaissent lorsque l’enfant doit
quitter ses parents pour aller à l’école maternelle, on a longtemps rattaché
ces symptômes à un trouble qu’on a nommé « phobie scolaire ». Les enfants
atteints de ce trouble refusent pour des raisons irrationnelles de se rendre à
l’école. Ils présentent alors des réactions d’anxiété très vives. Ils pleurent,
s’accrochent à leurs parents au moment de la séparation. Dans les cas les
plus graves, certains enfants sont inconsolables. Ils peuvent pleurer toute la
matinée ou toute la journée en attendant l’heure de la sortie de l’école dans
un état de grande tension. Une inhibition massive les empêche parfois de
participer aux activités proposées par l’enseignant. Ces manifestations sont
particulièrement fréquentes lors de l’entrée à l’école maternelle. En effet, il
arrive que des enfants n’aient jamais été séparés de leur mère jusqu’à ce
moment de leur vie. On a alors tendance à penser qu’ils redoutent la situation
scolaire en elle-même, en négligeant le fait qu’il s’agit tout simplement
d’angoisse de séparation. Mais la plupart du temps, cette peur d’être séparé
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

des parents et d’être dans un lieu nouveau, n’est pas une vraie phobie
scolaire. En effet, ni le personnel, ni la maîtresse, ni l’école ne sont vécus
comme des objets phobogènes.
Cette distinction entre angoisse de séparation et phobie scolaire pourrait
paraître académique. Il n’en est rien : dans l’angoisse de séparation, l’enfant
a peur de perdre les figures d’attachement, la peur n’a pas de lien spécifique
avec la situation scolaire. Toute situation qui implique une séparation suscite
une angoisse équivalente, ni plus ni moins intense que celle ressentie dans la
situation scolaire. Le chemin de l’école, les bâtiments de l’école, les ensei-
gnants et le personnel scolaire ne suscitent pas en eux-mêmes de terreur :
6 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

lorsque l’enfant est à l’école en compagnie de sa mère (par exemple pour


participer à une fête scolaire ouverte aux parents), il n’éprouve aucun
malaise. Réciproquement, s’il s’agissait véritablement de phobie scolaire, la
présence des parents ne suffirait pas à empêcher le développement
d’angoisse face à la situation anxiogène. Le terme « phobie scolaire » serait
donc impropre. La plupart du temps, ce qu’on appelle ainsi n’est pas une
phobie, comme on le comprendra mieux après avoir lu le chapitre consacré
aux phobies.
Cette position, très répandue chez les auteurs actuels, a été bien exposée
par Rachel Gittelman Klein (1995) : on considère traditionnellement l’évite-
ment scolaire (ou le refus d’aller à l’école) comme la plus sévère des mani-
festations d’angoisse de séparation. Le terme « phobie scolaire » qui est
appliqué aux enfants anxieux qui refusent d’aller à l’école est erroné.
L’auteur précise que les enfants n’ont pas peur de l’école en tant que telle,
comme ce serait le cas s’il s’agissait d’une vraie phobie. Par exemple, ils
sont parfaitement capables d’aller à l’immeuble de l’école les jours où ils
n’ont pas classe. Si l’école est une situation particulièrement aversive pour
les enfants qui souffrent d’angoisse de séparation, c’est uniquement parce
qu’une fois à l’école, ils n’ont pas la possibilité de voir leur mère, et ce
jusqu’à la fin de la journée scolaire.
Par ailleurs, Ian Berg (1992), dans une revue de la littérature sur la ques-
tion, montre bien que les manifestations de peur ou de rejet de l’école
regroupées à tort sous la dénomination de « phobie scolaire » ou de « refus
scolaire » n’ont pas d’unité : elles peuvent être associées à une large variété
de troubles psychopathologiques comme les troubles du comportement
(école buissonnière), l’hyperanxiété, les troubles obsessionnels, les états de
stress post-traumatique, la dépression, les troubles de l’adaptation, la schi-
zophrénie, les troubles bipolaires, etc. Ces chercheurs soulignent que les
troubles auxquels le refus scolaire est le plus souvent associé sont l’angoisse
de séparation, l’anxiété sociale et l’anxiété phobique qui est le précurseur de
la phobie de situation et de l’agoraphobie.
Mon expérience clinique personnelle va dans le même sens, à ceci près
que la majorité des cas de refus d’aller à l’école que nous avons observés
chez de jeunes enfants est étroitement liée à l’angoisse de séparation, le lien
avec l’anxiété sociale étant beaucoup plus rare sans être totalement absent.
Il faut cependant souligner que, si les manifestations de « phobie
scolaire » se ramènent le plus souvent à des manifestations d’angoisse de
séparation, il serait excessif de nier catégoriquement l’existence d’une véri-
table phobie scolaire. Il semble bien que cette phobie existe, même si elle est
rare : on rencontre parfois une phobie de situation, dans laquelle la peur est
vraiment déclenchée par la présence dans les bâtiments de l’école ou par les
contacts avec le personnel scolaire ou avec les autres enfants.
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 7

2 NOSOGRAPHIE

La découverte de l’angoisse de séparation est due à Sigmund Freud (1916-


1917) et à Melanie Klein (1932). En effet, les classifications prépsychanaly-
tiques des névroses ne la mentionnaient pas. Freud puis Melanie Klein ont
d’abord dégagé le concept d’angoisse de séparation dans le cadre de l’obser-
vation directe de l’enfant, éclairée par la réflexion théorique sur l’origine et
les fonctions de l’angoisse. Malgré des différences considérables, leurs théo-
ries ont en commun de considérer l’angoisse de séparation comme une
forme d’angoisse plus archaïque que l’angoisse de castration. Cependant, ni
Freud ni Melanie Klein n’ont donné une signification nosographique à ce
concept. Il ne s’agit pas pour eux d’une névrose spécifique, qui serait typique
de l’enfant, mais d’une étape importante dans le développement normal de
l’angoisse. C’est René Spitz qui, en 1946, a souligné que cette peur des
étrangers, qui constitue un phénomène normal à la fin de la première année
de la vie, peut, dans certaines conditions et chez certains enfants, devenir
tellement intense qu’elle prend une signification psychopathologique et
constitue un trouble spécifique. Mais ce sont les travaux de John Bowlby,
psychanalyste britannique qui s’est intéressé dès le lendemain de la Seconde
Guerre mondiale aux effets de la séparation sur le développement de
l’enfant, qui ont le plus contribué à former le concept actuel de l’angoisse de
séparation. Bowlby et ses disciples et continuateurs ont mis en évidence au
cours des quarante dernières années la spécificité, la gravité et la fréquence
de ce trouble qui est actuellement reconnu par toutes les classifications.
Dans la quatrième édition du Manuel diagnostique et statistique des trou-
bles mentaux (DSM-IV) de l’American Psychiatric Association comme dans
la dixième édition du chapitre sur les troubles mentaux de la Classification
internationale des maladies (CIM-10) de l’Organisation mondiale de la
santé, l’angoisse de séparation figure dans la section consacrée aux troubles
apparaissant au cours de l’enfance ou à l’adolescence. Les symptômes rete-
nus comme critères diagnostiques sont quasiment identiques. La seule diffé-
rence entre les deux systèmes est la dénomination du trouble : pour le DSM-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

IV, il s’agit d’anxiété de séparation, tandis que la CIM-10 nomme ce trouble


angoisse de séparation de l’enfance.
Dans la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de
l’adolescent révisée en 2000 (en abrégé, CFTMEA) (Misès et Quemada,
2002), le trouble figure, sous la dénomination de « troubles de l’angoisse de
séparation », dans un vaste ensemble hétérogène intitulé « troubles des
conduites et des comportements », qui regroupe des troubles aussi divers que
les troubles hyperkinétiques, les troubles des conduites alimentaires, les
conduites suicidaires, les troubles liés à l’usage de drogues ou d’alcool, les
troubles de l’identité ou des conduites sexuelles, les phobies scolaires, ainsi
8 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

que tous les « autres troubles caractérisés des conduites ». Cependant,


l’accent est bien mis, comme dans les classifications américaines ou interna-
tionales, sur le fait que les manifestations somatiques et/ou comportementa-
les typiques de ce trouble sont l’expression d’une angoisse centrée sur la
crainte de la séparation, apparaissant essentiellement au cours des premières
années de l’enfance.

3 ÉPIDÉMIOLOGIE

On dispose de plusieurs études épidémiologiques permettant d’estimer la


fréquence de l’angoisse de séparation. Le but des études épidémiologiques
est, en effet, d’étudier la fréquence d’une pathologie dans une population. Ce
taux de fréquence s’appelle la prévalence, dont la définition exacte est la
suivante : proportion des personnes présentant un trouble donné pendant une
période donnée. On distingue ainsi :
– la prévalence instantanée (proportion des personnes présentant le trouble
au moment d’une enquête effectuée sur une période brève) ;
– la prévalence sur une année (proportion des personnes ayant présenté le
trouble au cours de l’année considérée) ;
– la prévalence sur la vie entière (proportion des personnes qui ont présenté
ou présenteront ce trouble au cours de leur vie).
Lorsqu’on ne fournit aucune indication de période, c’est généralement
qu’on parle de prévalence instantanée (Morabia, 1996, p. 17).
Selon l’Enquête québécoise sur la santé mentale des jeunes de 6 à 14 ans
(Breton et coll., 1994), qui a porté sur 2 400 enfants et adolescents, le taux de
prévalence sur six mois de l’angoisse de séparation est de 4,9 % pour les
enfants âgés de 6 à 8 ans. Il est nettement plus bas, de l’ordre de 1,3 % pour
les adolescents âgés de 12 à 14 ans.
Des études similaires effectuées dans d’autres pays ont abouti à des résul-
tats très semblables : l’étude de Bird et de ses collègues (1988), faite à Porto
Rico auprès d’une population de 777 enfants âgés de 4 à 16 ans, donne un
taux de prévalence de 4,7 %. L’étude conduite par Anderson et ses collègues
(1987) sur la quasi-totalité des enfants âgés de 11 ans vivant dans la ville de
Dunedin (Nouvelle-Zélande) donne un taux de prévalence de 3,5 %. La
répartition selon le sexe fait apparaître un déséquilibre au détriment des
filles : 0,4 garçon pour une fille, ce qui signifie que 29 % des enfants souffrant
d’angoisse de séparation sont des garçons, contre 71 % de filles. Les filles
semblent donc plus de deux fois plus exposées au risque d’angoisse de sépa-
ration que les garçons. Cette répartition selon le sexe est confirmée, pour
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 9

l’essentiel, par l’étude américaine de Garland et de ses collègues (2001).


Cette étude a porté sur une population de 1 436 patients âgés de 6 à 18 ans
provenant de cinq secteurs publics de soins et donne une prévalence de 4,9 %.
En résumé, on peut raisonnablement estimer que le taux de prévalence
instantanée de l’angoisse de séparation chez les jeunes enfants est de l’ordre
de 4 à 5 %. La prévalence de ce trouble diminue avec l’âge, et il est deux fois
moins fréquent chez les adolescents.

4 L’ANGOISSE DE SÉPARATION
ET LES TROUBLES ASSOCIÉS
OU COMORBIDES

Le langage médical français nomme troubles associés des manifestations


pathologiques qui coexistent avec un trouble principal qui fait l’objet du
diagnostic. Cette notion est surtout valable dans la psychiatrie traditionnelle,
où l’habitude était prise depuis longtemps de penser que toutes les manifes-
tations pathologiques observables chez un patient devaient nécessairement
correspondre à un trouble unique. Mais la psychiatrie et la psychopathologie
ont notablement évolué sur ce point depuis une trentaine d’années : la
plupart des psychiatres et des psychologues cliniciens admettent maintenant
qu’il est possible de présenter simultanément deux ou plusieurs troubles
psychiatriques indépendants ou relativement indépendants. Ainsi, on peut
souffrir à la fois de phobie et de dépression, de même qu’on peut avoir à la fois
une angine et une lombalgie. À la suite des auteurs anglo-saxons, on parle
maintenant le plus souvent de comorbidité pour désigner cette présence
simultanée de deux ou plusieurs troubles relativement indépendants chez la
même personne. Ainsi, lorsqu’on parle de troubles associés, on présuppose
généralement que l’un des troubles est secondaire, et plus ou moins dépen-
dant de l’autre. Au contraire, quand on parle de troubles comorbides, on ne
fait aucune hypothèse accordant une signification diagnostique ou étiologi-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

que plus importante à l’un de ces troubles.


De nombreux auteurs distinguent dans les travaux cliniques ou épidémio-
logiques des diagnostics primaires et secondaires : ces termes n’impliquent
pas non plus aucune hypothèse étiologique, ils renvoient tout simplement à
l’ordre historique de découverte du tableau clinique par le clinicien. On
appelle primaire le diagnostic correspondant aux aspects les plus évidents et
les plus gênants du tableau clinique, et secondaires les diagnostics supplé-
mentaires justifiés par d’autres signes ou symptômes, également présents
dans le tableau clinique, mais dont l’évidence ne s’est pas imposée d’emblée
ou qui n’ont pas été le motif principal de consultation (Last et coll., 1987).
10 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Comme la prise de conscience de l’importance et de la fréquence des


comorbidités est aussi récente que la prise de conscience de l’importance de
l’angoisse de séparation, on sait peu de choses sur les troubles comorbides
de cette dernière, c’est-à-dire sur les troubles qui coexistent le plus fréquem-
ment avec l’angoisse de séparation. On sait que si l’on considère les troubles
anxieux en général, dont l’angoisse de séparation fait partie, le taux de
comorbidité entre les différents troubles anxieux est élevé : si l’on examine
en détail le tableau clinique des enfants pour lesquels on a diagnostiqué l’un
des troubles anxieux, on constate que les manifestations psychopathologi-
ques observées justifient généralement un deuxième, voire un troisième et
parfois un quatrième diagnostic (Last et coll., 1992 ; Kendall et Brady,
1995). L’étude récente de Kendall et ses collègues (2001), après examen de
173 patients âgés de 9 à 13 ans qui souffrent de troubles anxieux, établit que
79 % d’entre eux ont au moins deux troubles anxieux différents, justifiant
que les deux diagnostics soient portés simultanément.
Il n’est donc pas étonnant que, selon Last et ses collègues (1987), 79 %
des enfants qui souffrent d’angoisse de séparation présentent au moins un ou
parfois plusieurs diagnostics associés. Dans l’étude de Klein et de ses collè-
gues (1992) qui portait sur 21 enfants souffrant d’angoisse de séparation, six
d’entre eux (29 %) souffraient également d’hyperanxiété (catégorie qui
correspond à l’« anxiété généralisée » ou « névrose d’angoisse »).
Par ailleurs, on sait que les troubles anxieux et les troubles de l’humeur sont
fréquemment comorbides. Cette comorbidité serait observable, selon les études,
chez 30 à 80 % des enfants souffrant de troubles anxieux (Bernstein et Garfin-
kel, 1986 ; Last et coll., 1987, 1992 ; Strauss et coll., 1988 ; Klein et coll., 1992).
Ce phénomène est particulièrement bien établi en ce qui concerne l’angoisse de
séparation : elle coexiste souvent avec les troubles dépressifs, notamment avec
la dépression majeure, comme l’ont établi les travaux de Seligman et Ollendick
(1998), Bernstein (1991) et Maria Kovacs (Kovacs et coll., 1989).
Enfin, on sait que les troubles anxieux en général coexistent souvent avec
des troubles de la conduite et avec l’hyperactivité avec déficit de l’attention
(Last et coll., 1987, 1992). L’association entre l’angoisse de séparation et ces
deux troubles est, en effet, assez fréquente.

5 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES

5.1 Conceptions psychanalytiques classiques


Dans un numéro spécial de la Revue française de psychanalyse consacré à la
« séparation », Christine Bouchard et Françoise Coblence affirment que le
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 11

terme de séparation « ne figure pas parmi les notions fondamentales de la


psychanalyse » (2001). Il faut cependant rappeler que le psychanalyste
britannique John Bowlby (1973) a consacré un travail considérable aux trou-
bles de l’attachement mère-enfant qui génèrent une angoisse intense lors des
expériences de séparation. J’y reviendrai dans la section suivante.
Bowlby (1973, p. 485-494) a, en outre, rappelé que de nombreux passages
des écrits de Freud mentionnent explicitement l’angoisse de séparation
(Trennungangst), même si la définition freudienne de ce terme présente des
différences avec la théorie que Bowlby a développée ultérieurement. Ainsi,
dans l’Introduction à la psychanalyse (1916-1917), Freud établit clairement
un lien direct entre l’absence de la mère et le développement d’angoisse chez
le nourrisson ou le jeune enfant. Il en donne comme exemple la peur de
l’étranger, c’est-à-dire les manifestations de peur qu’on observe souvent
chez des enfants de 6 mois à 2 ans en présence d’une personne qu’ils ne
connaissent pas. Freud explique que la cause véritable de la peur n’est pas
dans ce cas la vue d’un visage inconnu : en réalité, on a affaire à un proces-
sus psychique plus complexe, qui met en jeu la transformation automatique
de la libido insatisfaite en angoisse. En l’absence de sa mère, l’enfant
éprouve de la nostalgie et de la frustration, « il éprouve une déception et une
tristesse qui se transforment en angoisse » (ibid., p. 384). Cette angoisse qui
survient, par définition, en présence de personnes différentes de la mère, se
trouve ainsi associée à la présence de ces personnes, et se transforme en peur
de ces personnes inconnues.
On observe un phénomène analogue lorsque l’enfant a peur en
l’absence de sa mère, non d’une personne inconnue, mais d’un aspect ou
d’une propriété de l’environnement physique, ce qui se produit dans la
peur du noir, dont on sait qu’elle est fréquente chez les enfants souffrant
d’angoisse de séparation. Pas plus que la peur des inconnus, la peur de
l’obscurité n’est liée à la peur devant un danger réel. Ainsi, Freud écrit :
« Les premières phobies de situations qu’on observe chez l’enfant sont
celles qui se rapportent à l’obscurité et à la solitude ; la première persiste
souvent toute la vie durant et les deux ont en commun l’absence de la
personne aimée, dispensatrice de soins, c’est-à-dire la mère » (ibid.,
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

p. 384). La peur des inconnus et la peur de l’obscurité sont donc des


phénomènes qui dissimulent et expriment à la fois l’angoisse de sépara-
tion. Freud affirme enfin qu’il y a un lien de contenu entre cette angoisse
et l’angoisse de la naissance, puisque l’angoisse de séparation se déve-
loppe lorsque l’enfant est séparé de la mère, situation qui ferait revivre la
séparation originelle violente et douloureuse vécue au cours du trauma-
tisme de la naissance.
En somme, selon Freud, l’angoisse de l’enfant séparé de sa mère n’est pas
vraiment la peur d’un danger réel : en ce sens, il est le précurseur des
conceptions psychanalytiques modernes de l’angoisse de séparation. Mais
Freud attribue l’origine de cette angoisse à un processus psychologique
12 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

complexe de transformation spontanée de la libido insatisfaite en angoisse


(la théorie de l’angoisse automatique, cf. Laplanche et Pontalis, 1967, p. 28).
Mais peu de psychanalystes contemporains admettent l’existence de ce
processus, notamment Bowlby qui rejetait la notion même de libido.

5.2 Théorie de l’attachement


La théorie de l’attachement, dont la première formulation est due à Bowlby,
est à l’heure actuelle l’un des modèles explicatifs les plus féconds tant en
psychologie du développement qu’en psychanalyse et en psychopathologie
de l’enfant. Cette théorie dérive directement des travaux consacrés à partir
de 1940 aux effets de la séparation mère-enfant par des psychanalystes tels
qu’Anna Freud et Dorothy Burlingam, René Spitz et Bowlby. Alors que
Melanie Klein et ses élèves s’intéressaient surtout aux craintes fantasmati-
ques suscitées par des expériences banales de perte ou de séparation généra-
lement provisoire, ces auteurs se sont penchés sur les effets réels des
séparations réelles, graves et prolongées. Ils ont tous, à des titres divers,
étudié des enfants séparés de leurs parents à la suite des bouleversements de
la Seconde Guerre mondiale. Ils ont été parmi les premiers à établir la
sémiologie des états de carence ou d’abandon. Ainsi, Dorothy Burlingham
et Anna Freud (1942, 1944) ont montré que les enfants séparés de leur
famille et élevés avec d’autres enfants dans les « nurseries » ou « homes »
d’enfants de Hampstead, qu’elles avaient fondés dans la banlieue de
Londres, ont tendance à s’attacher les uns aux autres et à éprouver de
l’angoisse lorsqu’ils sont séparés. Spitz (1965) a mis en évidence que la
séparation durable des nourrissons de leur mère au cours de la première
année de l’existence produit des troubles dépressifs qui restent réversibles
dans un premier temps, mais se transforment en une apathie généralisée qui
devient irréversible si la séparation se prolonge plus de six mois. Bowlby
(1951) a étudié dès la fin de la Seconde Guerre mondiale, pour le compte de
l’Organisation mondiale de la santé, les effets de la carence de soins mater-
nels sur les jeunes enfants.
C’est la réflexion sur les effets massifs et déstructurants des situations de
carence affective et d’abandon qui l’a conduit à mettre en question simulta-
nément les théories freudiennes de la séparation et de la nature de l’attache-
ment entre la mère et l’enfant. Selon Freud, l’attachement de l’enfant à sa
mère repose sur des bases libidinales, c’est-à-dire sur les gratifications orales
reçues au cours de l’allaitement. La mère serait avant tout, pour le nourris-
son, la dispensatrice de nourriture. L’amour de l’enfant pour sa mère se
développerait en s’étayant sur le besoin alimentaire et sur le plaisir oral
éprouvé lors de la succion du sein ou du biberon. C’est parce qu’elle est la
dispensatrice de la satisfaction du besoin alimentaire et du désir oral que la
mère est aimée et que son absence est vécue comme une insupportable
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 13

frustration. C’est pourquoi, lors des expériences de séparation, l’enfant


éprouve la frustration de ses besoins et désirs oraux, et, de ce fait, sa libido
insatisfaite se transforme en angoisse.
Bowlby estime que l’attachement de l’enfant à sa mère est au contraire
un phénomène primaire, tout à fait indépendant de la relation à la nourri-
ture, et correspondant à un besoin vital observable non seulement chez les
enfants humains mais aussi chez les jeunes animaux. Cette idée a été reprise
par Didier Anzieu qui a admis l’existence d’une pulsion d’attachement qui
serait initialement non sexuelle (Anzieu, 1974 ; Cupa, 2001). Bowlby
s’inspire, en effet, des travaux des éthologistes, notamment Konrad Lorenz
et Harry Harlow, sur les phénomènes d’attachement entre mère et enfants
chez les oiseaux et les mammifères. L’attachement du jeune animal à sa
mère s’exprime par des comportements de suite : le jeune suit constamment
sa mère, il la rejoint au plus vite lorsqu’il en est séparé, et montre son désar-
roi s’il ne parvient pas à la rejoindre. Il s’agit, selon les éthologistes, d’un
instinct primaire et fondamental, totalement indépendant des instincts
alimentaires ou sexuels. L’angoisse de séparation, dans cette perspective,
n’est pas un phénomène psychique complexe impliquant la libido, c’est un
mécanisme instinctif simple, présent dans de nombreuses espèces animales,
et qui a pour but de maintenir la proximité physique entre l’enfant et sa
mère. En effet, dans les espèces animales comme chez l’être humain primi-
tif, les jeunes séparés de leur mère ou d’adultes protecteurs sont exposés à
de nombreux dangers, du fait notamment des prédateurs. L’existence d’une
réaction d’angoisse lorsque l’enfant ou le jeune animal est séparé de sa
mère est un phénomène normal et adaptatif, qui augmente les chances de
survie du jeune, parce que cette angoisse le pousse à ne pas se séparer
volontairement de sa mère ou à la rejoindre aussi vite que possible lorsqu’il
en est séparé (Bowlby, 1969, p. 304). L’angoisse de séparation pathologique
serait donc la forme exagérée et devenue gênante d’une réaction qui était
indispensable à la survie dans les groupes humains primitifs et qui reste
normale dans notre société lorsqu’elle est modérée et ne perdure pas au-delà
de l’âge de 3 ans.
Mais Bowlby ne se contente pas d’invoquer des mécanismes biologiques
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

et donc universellement présents chez tous les enfants humains, il souligne


que l’attachement de l’enfant à la mère peut prendre plusieurs formes, en
fonction notamment de l’attitude de la mère vis-à-vis de l’enfant. Le critère
qui permet de différencier les formes d’attachement, c’est précisément la
réaction de l’enfant à la séparation.
Bowlby distingue deux formes principales d’attachement. Lorsque l’atta-
chement est assuré ou rassuré, l’enfant réagit modérément à la séparation dès
son plus jeune âge et la tolère de mieux en mieux à mesure qu’il grandit.
Lorsque l’attachement est, au contraire, angoissé ou précaire (Bowlby, 1973,
p. 282), l’enfant présente des réactions anormales à la séparation. Les
successeurs de Bowlby ont précisé que ces réactions peuvent être de deux
14 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

types. Ou bien l’enfant semble peu attaché à sa mère et présente peu


d’angoisse, voire de l’indifférence, lors des séparations : on parle alors
d’attachement évitant ou détaché. Ou bien l’enfant présente une attitude
d’attachement excessif, avec des conduites de maintien systématique d’une
proximité physique aussi étroite que possible avec sa mère, et des réactions
d’angoisse et de colère extrêmes lors des séparations : c’est à cette attitude
qu’on réserve aujourd’hui la dénomination d’attachement anxieux
(Ainsworth, 1971).
Dans le cas de l’attachement anxieux, l’enfant qui a exprimé son déses-
poir lors de la séparation est manifestement soulagé et heureux de retrouver
sa mère. Mais il arrive que l’enfant, lors des retrouvailles, n’exprime aucun
plaisir et manifeste au contraire sa rancœur et son mécontentement. Il se
détourne de sa mère, refuse de l’embrasser, boude, etc. Dans ce cas, les
affects négatifs sont présents à la fois pendant la séparation et lors des
retrouvailles : on parle alors d’attachement ambivalent. Il est clair que ces
phénomènes coïncident exactement avec ce qu’on observe dans le tableau
clinique de l’angoisse de séparation, et que la distinction entre les deux
types de conduites lors des retrouvailles permet, en outre, une différencia-
tion entre deux formes cliniques de ce trouble. En tout cas, il semble très
fermement établi que les enfants souffrant d’angoisse de séparation sont
ceux qui présentent un type d’attachement « insécurisé », anxieux ou ambi-
valent.
Quelle est l’origine de l’attachement anxieux et de l’attachement ambiva-
lent ? Pourquoi certains enfants présentent-ils ces formes d’attachement ?
Certains auteurs ont invoqué des prédispositions innées (Parent et Saucier,
1999, p. 42), mais Bowlby lui-même a surtout évoqué des facteurs d’envi-
ronnement, et notamment le comportement effectif des mères ou des person-
nes qui en tiennent lieu. Ainsi il expose que l’attachement anxieux peut être
dû au fait que l’enfant a été élevé sans figure maternelle permanente, ou qu’il
a été durablement séparé de sa mère, ou au fait que la mère a menacé de se
suicider ou d’abandonner l’enfant (1973, p. 279-301). Cela implique que les
perturbations de l’attachement ont souvent leur origine dans une perturbation
précoce de la relation mère-enfant.
Alors que Bowlby était un psychanalyste réfléchissant sur ses observa-
tions cliniques et sur des études empiriques de psychopathologie du jeune
enfant, sa principale continuatrice Mary Ainsworth (1971) est une psycholo-
gue qui s’est consacrée à des travaux expérimentaux et à des observations
longitudinales. Elle a montré que le type d’attachement présenté par les
enfants est « sécurisant » lorsque les mères sont sensibles aux besoins,
lorsqu’elles répondent de manière cohérente et appropriée aux demandes de
l’enfant, et donc lorsque la relation est dans son ensemble soutenante et
structurée. On observe, au contraire, chez les enfants un type d’attachement
« non sécurisant » ambivalent lorsque la relation mère-enfant se caractérise
par le manque de prévisibilité et de cohérence : les mères sont parfois
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 15

sensibles aux besoins, mais elles ont une mauvaise perception ou une
mauvaise compréhension des signaux émis par les enfants et n’y répondent
que de façon aléatoire et relativement imprévisible. Ce comportement mater-
nel a pour conséquence la recherche par l’enfant de la proximité et du
contact physique, ainsi que des manifestations de détresse intenses lors des
séparations.
Plusieurs études montrent qu’il y a une relation entre les anomalies de
l’attachement pendant la petite enfance et les troubles anxieux ou dépressifs
de l’enfance, de l’adolescence ou de l’âge adulte. Mais comme ces anoma-
lies de l’attachement ont presque toujours produit d’abord une angoisse
pathologique de séparation au cours de l’enfance, on approfondira cette
question sous la rubrique de l’évolution du trouble angoisse de séparation
(cf. p. 16).
Il faut souligner que la théorie de l’attachement est devenue l’instrument
privilégié qui permet, dans de nombreuses situations cliniques, d’identifier
les facteurs qui favorisent la survenue de l’angoisse de séparation. Comme
Bowlby l’avait remarqué, les cliniciens notent souvent que les enfants qui
ont subi des séparations multiples sont particulièrement sensibles à la sépa-
ration. Quel que soit leur âge au moment de la rupture du couple parental, les
enfants dont les parents ont divorcé semblent également présenter un risque
élevé de développer une forme pathologique d’angoisse de séparation. Cette
crainte est d’autant plus élevée que le divorce a été conflictuel (Poussin,
2001, p. 91-97). La séparation d’avec l’un des parents a pour effet fréquent
de susciter la crainte imaginaire de nouvelles séparations.

5.3 Aspects familiaux et environnementaux


Un certain nombre d’études ont mis l’accent sur la dimension familiale de
l’angoisse de séparation, c’est-à-dire sur le fait que les membres de la
famille d’une personne souffrant d’angoisse de séparation présentent eux-
mêmes le phénomène angoisse de séparation plus fréquemment qu’on ne le
trouve dans la population générale. En d’autres termes, le trouble est plus
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

fréquent dans certaines familles que dans d’autres : c’est ce que les épidé-
miologistes et les généticiens appellent le phénomène d’agrégation fami-
liale d’un trouble. Les auteurs anglo-saxons ont une tendance idéologique à
interpréter systématiquement les faits d’agrégation familiale qu’ils obser-
vent comme la conséquence et la preuve d’une transmission génétique et
héréditaire de ces troubles. Cette attitude idéologique est d’ailleurs à
l’origine des efforts considérables qu’ils ont déployés pour bien établir les
phénomènes d’agrégation familiale. Par exemple, dans l’étude australienne
de Vijaya Manicavasagar et de son équipe (2001), 63 % des enfants souf-
frant d’angoisse de séparation avaient un parent justifiant le diagnostic de
la forme adulte de l’angoisse de séparation. Cette concordance est onze fois
16 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

plus élevée que celle qu’on enregistrerait si le lien était purement fortuit,
c’est-à-dire s’il n’y avait aucune relation de cause à effet entre l’angoisse
de séparation des enfants et celle des parents. Elle est d’autant plus frap-
pante que les auteurs n’ont pas trouvé d’association entre l’angoisse de
séparation des enfants et d’autres troubles anxieux chez les parents. Réci-
proquement, aucun des enfants souffrant de troubles anxieux autres que
l’angoisse de séparation n’avait de parent avec un diagnostic d’angoisse de
séparation.
Il est donc clair qu’il y a une transmission familiale de l’angoisse de sépa-
ration : les enfants présentant le trouble angoisse de séparation ont tendance
à présenter encore ce trouble lorsqu’ils sont devenus adultes, et ils ont
tendance à le transmettre à leurs enfants. Mais il faut se garder d’en conclure,
comme le font systématiquement les auteurs anglo-saxons, qu’il s’agit d’une
transmission héréditaire reposant sur des mécanismes génétiques. Les
concepts psychologiques d’imitation et d’apprentissage social, ainsi que les
concepts psychanalytiques d’introjection et d’identification nous permettent
d’envisager des mécanismes de transmission psychologiques et non – ou non
seulement – biologiques.

6 ÉVOLUTION DE L’ANGOISSE
DE SÉPARATION

Parce que l’intérêt pour les troubles anxieux de l’enfance et de l’adolescence


est relativement récent, nous avons peu de données sur le devenir à l’adoles-
cence et à l’âge adulte de l’angoisse de séparation infantile. Les théoriciens
ont envisagé deux hypothèses principales : selon l’une, l’angoisse de sépara-
tion infantile serait le précurseur de troubles anxieux variés ; selon l’autre,
l’angoisse de séparation infantile se prolongerait ou reparaîtrait telle quelle à
l’âge adulte, elle serait donc avant tout la première manifestation d’un trou-
ble chronique, durant toute la vie ou du moins pendant une bonne partie de la
vie. Pour trancher entre ces deux hypothèses, il faudrait pouvoir disposer des
résultats d’études longitudinales et prospectives, c’est-à-dire d’observations
prolongées d’enfants souffrant d’angoisse de séparation et qu’on aurait
réexaminés périodiquement jusqu’à l’âge adulte. Mais celles-ci nécessitent
beaucoup de temps et des moyens considérables, ce qui explique qu’elles
soient si rares. La plupart des études disponibles sont rétrospectives, c’est-à-
dire qu’on y examine des adultes souffrant d’angoisse de séparation ou
d’autres troubles, et qu’on étudie leur passé pour établir s’ils ont présenté ou
non, au cours de leur enfance, des manifestations d’angoisse de sépara-
tion ou d’un autre trouble. C’est à ce type qu’appartient l’étude de Vijaya
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 17

Manicavasagar et de ses collègues (1999). Ces chercheurs ont comparé les


antécédents infantiles de deux groupes de plus de 30 patients adultes, dont
les uns souffraient d’angoisse de séparation et les autres de la forme de
névrose d’angoisse décrite par les auteurs anglo-saxons sous le nom de trou-
ble panique. Leur but était d’établir si le fait d’avoir été surprotégé et d’avoir
présenté de l’angoisse de séparation pendant l’enfance est plus particulière-
ment un précurseur de l’angoisse de séparation de l’âge adulte ou s’il
conduit indifféremment à l’angoisse de séparation ou à d’autres troubles
anxieux.
Les patients souffrant d’angoisse de séparation à l’âge adulte déclarent
avoir été surprotégés par leur mère et avoir éprouvé des niveaux élevés
d’angoisse de séparation infantile. Les résultats de cette étude suggèrent
que l’angoisse précoce de séparation a tendance à se perpétuer telle quelle
à l’âge adulte (Manicavasagar et coll., 2000). Cependant, l’évolution de
l’angoisse de séparation de l’enfance vers d’autres troubles anxieux à l’âge
adulte n’est pas rare. Les auteurs soulignent le risque particulier d’évolu-
tion de l’angoisse de séparation infantile vers le trouble panique (forme
paroxystique de la névrose d’angoisse). L’évolution peut également se
produire, mais moins fréquemment, vers l’anxiété généralisée (forme chro-
nique de la névrose d’angoisse) ou les troubles phobiques (Silove et coll.,
1993a, 1995 ; Manicavasagar et coll., 2000). Malheureusement, les parti-
cularités de la méthode utilisée par ces auteurs ne permettent pas de
connaître avec précision la répartition entre les différents groupes anxieux
des adultes qui ont souffert d’angoisse de séparation au cours de leur
enfance.
Ces études australiennes présentent une particularité méthodologique qui
n’est pas sans intérêt pratique pour les cliniciens : les chercheurs, pour les
effectuer, ont développé des instruments d’évaluation de l’anxiété de sépara-
tion des adultes, qui peuvent être utilisés par les psychologues qui travaillent
avec des enfants et leurs parents.
Au total, les chercheurs australiens avancent une théorie psychodynami-
que du lien entre l’angoisse de séparation infantile, l’angoisse de sépara-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

tion adulte et les autres troubles anxieux : l’angoisse de séparation infantile


serait essentiellement le précurseur et le signe avant-coureur de l’angoisse
de séparation adulte, elle ne prédirait le trouble panique et l’agoraphobie
que dans la mesure où ceux-ci seraient des réaménagements de l’angoisse
de séparation. Ces réaménagements seraient tardifs, puisque les troubles de
l’âge adulte auraient souvent commencé par des manifestations d’angoisse
de séparation : les crises d’angoisse survenant sans motif apparent auraient
été initialement déterminées par l’approche ou la crainte des séparations ;
elles se seraient répétées en perdant progressivement leur relation avec des
situations de séparation, ce qui réalise le tableau clinique du « trouble
panique ».
18 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

À notre connaissance, il n’existe que deux études prospectives. Elles ne


portent pas sur l’angoisse de séparation mais sur les troubles anxieux en
général, et la période pendant laquelle les enfants ont été suivis a été relative-
ment courte, puisqu’elle est de l’ordre de trois à cinq ans. Ces études
semblent indiquer un taux de rémission relativement important des troubles
anxieux pendant la période d’observation. McGee et ses collègues (1990)
ont réexaminé, après cinq ans, les enfants néo-zélandais de Dunedin étudiés
antérieurement par Anderson et son équipe : le taux de prévalence de
l’angoisse de séparation, qui était de 3,5 % lorsque les enfants avaient
11 ans, descend à 2 % lorsqu’ils en ont 15.
Mais de nouveaux troubles psychiatriques, appartenant ou non à la série
anxieuse, apparaissent souvent après la disparition des troubles anxieux
initiaux (Cantwell et Baker, 1989). L’étude la plus précise sur ce point est
celle de Cynthia Last et de ses collègues (1996), qui ont bien établi deux
faits principaux : l’angoisse de séparation, comme les autres troubles
anxieux de la petite enfance, a un taux de rémission important ; mais le taux
d’apparition, après cette rémission, de nouveaux troubles psychiatriques,
autres que l’angoisse de séparation est élevé. Ces auteurs ont comparé trois
groupes d’enfants : 84 souffraient de troubles anxieux divers (dont 18
d’angoisse de séparation), 58 souffraient d’hyperactivité avec déficit de
l’attention et 87 enfants sans trouble connu constituaient le groupe témoin.
La majorité des enfants anxieux (82 %) étaient rétablis à la fin de la période
de suivi, qui a duré trois à quatre ans. Le taux de rémission est encore plus
élevé (95,7 %) chez les enfants souffrant d’angoisse de séparation. Après
une période de rémission, le taux de rechute était de 8 % pour les troubles
anxieux. En outre, les enfants anxieux ont assez souvent développé de
nouveaux troubles psychiatriques différents du trouble initial (30 % des
cas), et qui restent une fois sur deux des troubles anxieux (16 %). Ils diffè-
rent en cela des hyperactifs, qui sont 42 % à développer de nouveaux trou-
bles psychiatriques, mais qui ne sont des troubles anxieux qu’une fois sur
quatre (10 % des cas). Par comparaison, les enfants du groupe témoin ne
sont que 11 % à développer des troubles psychiatriques au cours de la
période d’observation, et il ne s’agit de troubles anxieux qu’une fois sur
cinq (2 % des cas).
Les études prospectives, qui sont méthodologiquement beaucoup plus
probantes que les études rétrospectives, relativisent donc, sans la nier, la
notion d’un lien entre les formes infantile et adulte de l’angoisse de sépara-
tion. Elles nous apprennent que les rémissions et disparitions durables de
l’angoisse de séparation constituent le cas le plus fréquent. Les rechutes ne
sont pas inconnues, mais on assiste beaucoup plus souvent à l’apparition, au
cours de l’enfance et de l’adolescence, de nouveaux troubles psychiatriques
qui appartiennent souvent, mais pas toujours, à la catégorie des troubles
anxieux.
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 19

7 DIAGNOSTIC ET ÉVALUATION
PSYCHOLOGIQUE

7.1 Les entretiens cliniques structurés


et semi-structurés

Peu utilisés en France, sinon par quelques chercheurs, les entretiens clini-
ques structurés et semi-structurés sont l’outil de base des psychologues clini-
ciens anglo-saxons. Un entretien clinique structuré est un entretien parce
qu’il se passe sous forme orale : il y a échange de phrases entre le praticien et
le patient. Cet entretien est clinique précisément parce qu’il se déroule dans
un cadre clinique, entre un praticien, psychologue ou psychiatre, et un
patient ou, en psychiatrie de l’enfant, avec l’un des parents de l’enfant, un
frère ou une sœur, un proche, etc. Il est structuré parce que le psychologue
ne fait rien d’autre que poser des questions dont la liste est fixée à l’avance et
dont la formulation est invariable ou peu variable. Le praticien dispose le
plus souvent d’un cahier dans lequel les questions sont imprimées. Il lit ces
questions au patient et note la réponse. La plupart du temps, ces questions
sont fermées, c’est-à-dire qu’elles appellent une réponse par oui ou par non.
Par conséquent, les mêmes questions sont posées à tous les patients auxquels
l’entretien est administré, ce qui rend très exactement comparables les
réponses de ces patients. Ainsi, les entretiens cliniques structurés deviennent
de véritables instruments standardisés dont on peut calculer les qualités
psychométriques – validité, fidélité interjuges et fidélité test-retest, sensibi-
lité – comme on le fait pour les tests.
On appelle entretiens semi-structurés des formulaires d’interrogatoire qui,
en fait, ne diffèrent que légèrement des interrogatoires structurés. Les deux
différences principales consistent dans la présence de bifurcations dans
l’interrogatoire et dans la latitude laissée au clinicien de prendre l’initiative
de poser des questions complémentaires, dont le choix lui est souvent laissé.
Ainsi, beaucoup d’entretiens sont dits semi-structurés, parce que la manière
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

dont le patient répond à une question détermine le fait qu’on lui pose ou
qu’on ne lui pose pas une série de questions complémentaires facultatives
mais standardisées. L’autre aspect de la « semi-structuration » est le fait que,
dans certains formulaires, le clinicien est encouragé à poser des questions de
son cru pour apprécier la réalité et l’importance du phénomène clinique visé
par un item standardisé dont la formulation est trop stéréotypée pour pouvoir
s’appliquer à toutes les situations concrètes.
La plupart de ces instruments ont pour but de faciliter le diagnostic
psychiatrique, en standardisant l’enquête sur la présence ou l’absence des
symptômes retenus dans les principales classifications comme critères
20 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

diagnostiques de chaque trouble. Certains de ces entretiens cliniques structu-


rés ou semi-structurés ne portent que sur un trouble ou un groupe de troubles
apparentés. D’autres passent en revue l’ensemble des manifestations psycho-
pathologiques possibles. On y utilise des arbres de décision : en fonction de
la réponse à certaines questions, le psychologue doit poser d’autres questions
permettant de vérifier la présence d’un trouble évoqué par la réponse à la
question cruciale. Si la réponse à cette question est négative, on peut, au
contraire, faire l’économie de la partie correspondante du questionnaire. Ces
entretiens structurés peuvent comporter plusieurs centaines de questions.
Malgré l’économie permise par les arbres de décision, leur administration est
longue, elle dure couramment deux à trois heures et peut nécessiter plusieurs
séances d’une à deux heures. Ces séances d’interrogatoire standardisé, qui ne
laissent pratiquement aucune place à la spontanéité de l’enfant pas plus qu’à
celle du psychologue, sont fastidieuses pour les deux, surtout quand le
patient est un enfant. Cet inconvénient est évidemment d’autant plus sensible
que les enfants sont plus jeunes ou plus perturbés.
On peut s’étonner que les chercheurs et les cliniciens anglo-saxons soient
insensibles à cet inconvénient. C’est qu’ils sont avant tout préoccupés de la
validité scientifique de leurs observations, et donc soucieux de recueillir des
données selon des techniques telles que ces observations soient strictement
répétables par d’autres observateurs. C’est surtout dans le cadre d’une prati-
que de type hospitalo-universitaire qui associe le soin à la recherche clinique
que les cliniciens anglo-saxons utilisent ces instruments. Ces instruments ne
sont pas absolument indispensables dans une pratique clinique n’ayant
aucune visée de recherche. Il est cependant intéressant d’en avoir quelque
idée, ne serait-ce que pour comprendre et évaluer les contributions de nos
collègues anglo-saxons.
Les formulaires d’entretien clinique standardisé les plus employés dans la
psychopathologie infantile de langue anglaise sont le DISC, le DICA, le
Kiddie-SADS et l’ISC. Le DISC (Diagnostic Interview Schedule for Chil-
dren), le DICA (Diagnostic Interview for Children and Adolescents) et la
Kiddie-SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
« kiddies », c’est-à-dire pour enfants, cf. p. 179) ne sont pas disponibles en
français. Il existe, en revanche, une version française de l’Interview Schedule
for Children (ISC) de la psychologue américaine Maria Kovacs, de l’univer-
sité de Pittsburgh. Une nouvelle version de cet instrument, l’Interview Sche-
dule for Children and Adolescents (ISCA), est actuellement disponible en
anglais (Sherrill et Kovacs, 2000), mais la traduction française, parue dans
Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, est celle de la première
version (Mack et Moor, 1982). L’ISC explore plusieurs dizaines d’« items »,
c’est-à-dire autant d’aspects de la conduite, de l’idéation ou de l’affectivité,
mais comme plusieurs questions sont prévues pour la plupart de ces items, il
y a en fait plusieurs centaines de questions et la durée d’administration
annoncée par l’auteur, qui est de l’ordre de quarante à soixante minutes,
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 21

paraît très optimiste. Ces questions sont formulées de deux manières diffé-
rentes, selon qu’on s’adresse à l’enfant ou à ses parents. La majorité des
items est cotée sur une échelle allant de 0 (absence du symptôme) à 8 points
(symptôme sévère), quelques items sont cotés de 0 à 2 ou à 3 points. En
additionnant les points attribués à chaque réponse, on calcule une note pour
chaque item. L’entretien est réalisé d’abord avec les parents puis avec
l’enfant ou l’adolescent seul. L’ISC s’applique aux enfants et aux adoles-
cents âgés de 8 à 13 ans.
La section consacrée à l’angoisse de séparation de la version destinée aux
enfants ne comporte pas moins de 25 questions. Une première série de ques-
tions explore les réactions qu’a présentées l’enfant lorsqu’il a quitté tempo-
rairement ses parents, par exemple pour aller passer quelques jours chez
d’autres membres de la famille ou en colonie de vacances. Une seconde série
porte sur les réactions de l’enfant en cas d’absence de l’un des parents. Une
troisième série de questions aborde les anticipations anxieuses caractéristi-
ques : l’enfant a-t-il peur de quelque chose lorsque ses parents sont absents ?
Craint-il que quelque chose de fâcheux n’arrive à sa mère ou à son père ?
L’interrogatoire continue en demandant la fréquence, la durée et l’intensité
de cette peur et se termine par des questions destinées à déterminer si l’enfant
arrive sans difficulté à dormir seul ou à faire certaines choses tout seul.
L’item « angoisse de séparation » est coté de 0 (néant) à 8 (perturbation
considérable du fonctionnement) en passant par les intermédiaires suivants :
a minima (note 1), léger (2 et 3), moyen (4 et 5), sévère (6, 7 et 8).

7.2 Les échelles d’hétéro-évaluation

Les échelles d’évaluation sont un ensemble assez disparate d’instruments qui


prennent le plus souvent la forme de questionnaires. Lorsque ces question-
naires sont remplis par le patient lui-même, qui répond aux questions le
concernant, on les nomme échelles d’auto-évaluation. Lorsque c’est un tiers,
connaissant bien le sujet, qui répond aux questions, on parle d’échelles
d’hétéro-évaluation. Ces dernières sont recommandées lorsque les patients
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

eux-mêmes risquent d’avoir du mal à comprendre les questions ou à mainte-


nir leur attention, ce qui est le cas avec les enfants, surtout quand ils sont
jeunes. Comme les entretiens cliniques, elles peuvent être générales (inven-
taire de toutes les pathologies possibles) ou plus spécifiquement centrées sur
l’exploration d’un trouble ou d’un groupe de troubles.
La Child Behavior Checklist (CBCL) est la plus utilisée des échelles géné-
rales d’hétéro-évaluation (Achenbach et Edelbrock, 1981 ; Achenbach,
1991 ; Achenbach et Rescorla, 2001). Elle est utilisée dans la plupart des
recherches actuellement publiées. Son intérêt ne se limite pas à la recherche
épidémiologique ou clinique, elle est aussi extrêmement utile en pratique
22 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

courante. Elle comporte deux parties. L’une évalue les compétences scolai-
res, sociales et les relations interpersonnelles. La seconde, comportant
118 items, évalue la présence ou l’absence de troubles affectifs et/ou de trou-
bles du comportement chez les enfants âgés de 4 à 16 ans. Le questionnaire
peut être rempli par les parents ou par toute personne connaissant bien
l’enfant. La version et l’adaptation française de cet instrument ont été mises
au point par Éric Fombonne et ses collègues (Fombonne et coll., 1988 ;
Fombonne, 1992 ; Fombonne, 1994).
La CBCL ne comporte pas de section spécialement destinée au diagnostic
ou à l’évaluation de l’angoisse de séparation. Mais elle présente l’intérêt de
permettre de recueillir, de façon commode et rapide, un grand nombre
d’informations sur le fonctionnement psychologique, sur les éventuels trou-
bles comorbides avec l’angoisse de séparation, ainsi que, grâce à l’échelle de
compétence, sur les ressources psychologiques de l’enfant. Elle permet en
particulier d’explorer la présence ou l’absence de tout un ensemble de mani-
festations anxieuses et dépressives qui sont les plus fréquemment associées à
l’angoisse de séparation. De ce fait, même si elle apporte peu au diagnostic
proprement dit de l’angoisse de séparation, elle contribue utilement à
l’évaluation d’ensemble de la pathologie de l’enfant chez lequel on diagnos-
tique ce trouble. Elle permet ainsi d’élargir la perspective diagnostique et de
faire un pas supplémentaire vers le point de vue plus général de l’évaluation
d’ensemble du fonctionnement psychologique de l’enfant.

7.3 Les échelles d’auto-évaluation


Il n’existe pas, à notre connaissance, d’échelle générale d’auto-évaluation de
la psychopathologie infantile. Un tel inventaire serait sans doute trop long et
dépasserait les possibilités verbales, ainsi que les possibilités de concentra-
tion de l’attention de la plupart des enfants. Il n’existe pas non plus de ques-
tionnaire exclusivement consacré au diagnostic ou à l’évaluation de
l’angoisse de séparation. Mais plusieurs échelles d’auto-évaluation de
l’anxiété générale ou des troubles anxieux comportent une section consacrée
à cette pathologie.
L’échelle d’anxiété manifeste pour enfants (R-CMAS, Revised-Children
Manifest Anxiety Scale) de Reynolds et Richmond (1997) ne permet pas de
porter le diagnostic d’angoisse de séparation, mais d’évaluer la nature et le
niveau général de l’anxiété et de l’excitation neurovégétative chez les enfants
et adolescents âgés de 6 à 19 ans. Il en existe une adaptation française
(ECPA, 1999). Elle se compose de 37 items, et son « rationnel » repose sur
la théorie de l’anxiété en tant que trait, ce qui signifie que l’objectif n’est pas
d’évaluer le niveau de l’anxiété actuellement ressentie au moment où
l’enfant remplit le questionnaire, mais d’estimer son niveau habituel
d’anxiété au moyen d’une note totale d’anxiété. En plus de cette note totale
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 23

d’anxiété, l’analyse factorielle a permis de dégager trois composantes de


l’anxiété globale : anxiété physiologique, inquiétude-hypersensibilité, préoc-
cupations sociales-concentration. Cet instrument permet donc une analyse
qualitative et quantitative fine de l’anxiété générale qui accompagne le
syndrome d’angoisse de séparation.
On sait que les parents des enfants souffrant d’angoisse de séparation
présentent souvent eux-mêmes la forme adulte de cette pathologie. Lors-
que cela se produit, c’est un facteur de complication qui assombrit le
pronostic thérapeutique : on peut craindre que des parents souffrant eux-
mêmes de ce trouble aient plus de mal à aider l’enfant à se détacher d’eux.
Il est donc parfois indispensable, pour compléter l’évaluation globale de la
situation d’un enfant souffrant d’angoisse de séparation, de vérifier la
présence de la forme adulte du trouble chez l’un des parents. C’est pour-
quoi le psychologue d’enfants a intérêt à savoir faire le diagnostic de la
forme adulte de ce trouble. Il pourra s’inspirer pour en tirer une liste de
vérification ou un guide d’entretien structuré ou semi-structuré, des items
de l’échelle d’angoisse de séparation de l’adulte (Adult Separation Anxiety
Disorder, ASAD), mise au point par Vijaya Manicavasagar et son équipe
dans le cadre d’une recherche que nous avons déjà évoquée (Silove et coll.,
1993b).

7.4 Les méthodes projectives


Les tests projectifs ou méthodes projectives d’exploration de la personnalité
sont des tests dans lesquels le sujet est invité à accomplir une tâche qui
consiste à donner un sens à un matériel ambigu : taches d’encre, gravures
représentant des personnages ou des objets plus ou moins flous. Le ressort
principal de l’efficacité révélatrice des tests projectifs tient au fait que les
sujets, la plupart du temps, n’ont pas conscience de donner une interprétation
personnelle du « matériel » : ils croient qu’ils ne font que percevoir quelque
chose de réel (par exemple, ils disent que deux personnages se querellent,
parce qu’il leur semble le « lire » sur la gravure), alors qu’ils donnent une
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

interprétation personnelle (d’autres patients diront que les deux personnages


de cette planche sont en conversation amicale).
L’intérêt des méthodes projectives, c’est que le patient y exprime à son
insu des caractéristiques de son fonctionnement psychologique dont il n’est
pas nécessairement conscient. Ces caractéristiques peuvent concerner le
contenu (fantasmes, préoccupations personnelles, affects dominants) ou la
forme (organisation, niveau d’élaboration, incohérence, etc.) de la pensée,
des fantasmes ou des affects. De ce fait, les tests projectifs vont beaucoup
plus loin que les échelles d’auto- ou d’hétéro-évaluation, à condition que
l’enfant ne soit pas trop inhibé ou trop agité pour respecter la consigne et
accomplir la tâche demandée.
24 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

7.4.1 Le test de Rorschach

On sait qu’il s’agit d’une série de 10 planches sur lesquelles sont reproduites
des taches d’encre. On demande au patient de dire à quoi ces taches pour-
raient ressembler. L’analyse tient compte de nombreux aspects de la réponse.
Les principaux concernent la localisation (l’endroit de la tache d’encre où
quelque chose a été « vu »), le contenu (le type d’être ou d’objet qui est
interprété) et ce qui a déterminé la réponse, c’est-à-dire ce qui fait le lien
entre la tache et le contenu (ressemblance formelle, couleur, dégradé de la
couleur, etc.). Le test de Rorschach permet d’orienter ou de préciser le
diagnostic de certains troubles psychopathologiques, mais ce n’est pas le cas
pour l’angoisse de séparation : on ne connaît pas de réponses typiques ou de
signes particuliers qui seraient spécifiquement associés à cette pathologie.
Mais le test de Rorschach permet d’évaluer la nature et l’intensité de
l’angoisse éprouvée par un sujet, même lorsque celui-ci la méconnaît ou la
nie. Il permet également d’avoir un aperçu de certains aspects du fonctionne-
ment psychique qui sont difficilement accessibles au moyen des échelles
d’auto-évaluation ou d’hétéro-évaluation, tels que la nature des mécanismes
de défense ou de « coping », la qualité effective des relations interperson-
nelles, révélatrice de ce qu’en psychanalyse on appelle la relation d’objet. Il
peut enfin nous mettre sur la piste de troubles associés ou comorbides,
lorsqu’on relève dans le protocole d’un enfant les signes typiques de ces
troubles.
Les protocoles de Rorschach des enfants souffrant d’angoisse de sépara-
tion présentent généralement des signes caractéristiques de l’angoisse en
général. Il s’agit tout d’abord de réponses dont les déterminants sont des
estompages de diffusion : on appelle ainsi les réponses dans lesquelles le
sujet voit des formes floues telles que des nuages, des paysages dans le
brouillard, des radiographies, et justifie sa réponse en invoquant le dégradé
du ton local effectivement présent sur les planches. On trouve également des
réponses que l’on cote « Clob » (Clair obscur) dans la méthode française
classique d’interprétation du Rorschach (Anzieu, 1961). Il s’agit de réponses
auxquelles s’associe un sentiment de malaise, de peur ou de tristesse, et qui
sont données à des taches qui sont à la fois massives et sombres (en particu-
lier les planches I, IV et V), par exemple, à la planche V : « un papillon de
nuit, il n’est pas beau, il a l’air abîmé » ; ou, à la planche IV : « un monstre
horrible qui fait peur ». On trouve également assez souvent des représenta-
tions d’objets endommagés ou détériorés, ainsi que des représentations
d’êtres ou de choses menaçants ou effrayants.

7.4.2 Les tests d’aperception thématique

Le TAT est composé de 31 gravures dont le style général évoque les photo-
graphies de films du milieu du XXe siècle. On demande au sujet de raconter
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 25

une histoire dont la planche pourrait être l’illustration. Dans la forme initiale
du test, créé aux États-Unis par Harry Murray et Christiane Morgan en 1935,
on propose au sujet 20 planches, choisies en fonction de son âge et de son
sexe. Dans la pratique, la plupart des psychologues, aussi bien anglo-saxons
que sud-américains ou européens présentent actuellement aux patients une
sélection de six à quinze planches. Il existe une variante destinée aux enfants
de moins de 8 ans, le CAT (Children Apperception Test, S. Bellak et
L. Bellak, 1949) dans lequel les personnages humains sont remplacés par des
animaux.
Les récits inventés par les adultes sont d’interprétation délicate et nécessi-
tent l’utilisation de procédures complexes. Mais les récits des enfants sont
souvent l’expression à peine déguisée ou transposée de leurs préoccupations
actuelles, de leurs espoirs, craintes, affects, relations, etc. Il suffit donc de
relever les thèmes des histoires pour recueillir une information pertinente qui
complète très souvent les informations que l’enfant n’a pas pensé à commu-
niquer au cours des entretiens, ou qu’il n’a pas osé donner directement. Très
souvent, les tests thématiques apportent des compléments utiles à l’anam-
nèse. D’une manière générale, ils nous donnent accès à des contenus
préconscients ou inconscients moins profondément refoulés que ceux
auxquels le test de Rorschach permet d’accéder.
Le TAT et le CAT sont assez peu utilisés par les chercheurs, parce qu’ils se
prêtent moins que le Rorschach à une analyse quantitative. On ne dispose
donc d’aucune information provenant d’études quantitatives sur les particu-
larités des récits TAT des enfants anxieux, et encore moins de ceux qui souf-
frent d’anxiété de séparation. Mais tout clinicien habitué à voir des enfants
présentant ce trouble ne peut manquer d’avoir relevé dans leurs récits la
fréquence élevée des thèmes de séparation, d’abandon, de solitude et de
catastrophe.

8 CAS CLINIQUE :
MARINA, 9 ANS ET 6 MOIS
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Marina est une fillette d’une grande beauté. Elle est en première année de
cours moyen (CM1 : quatrième année de la scolarité obligatoire en France),
ce qui signifie qu’elle n’est ni en retard, ni en avance dans sa scolarité. Elle
est conduite à la consultation psychiatrique par sa mère sur le conseil de son
médecin traitant.
Marina a du mal à s’endormir si sa mère n’est pas auprès d’elle. Elle fait
des cauchemars toutes les nuits depuis l’âge de 8 ans. L’un d’eux est le
suivant : « Quelqu’un rentre dans sa chambre et l’enlève. » Elle se réveille en
26 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

criant vers 2 heures du matin et a du mal à se rendormir. Elle a peur du noir


et des endroits obscurs. Elle est extrêmement attachée à sa mère. Elle
commence à s’inquiéter et à se plaindre de maux de ventre et de nausées dès
que sa mère se prépare pour aller travailler. Elle a peur en permanence qu’il
n’arrive quelque chose à sa mère ou que sa mère ne meure. Selon son institu-
trice, Marina est très nerveuse, agitée, tendue et n’arrive pas à se concentrer
sur son travail dès le début de l’après-midi. En fin d’après-midi, elle ne
supporte pas que sa mère soit en retard lorsqu’elle vient la chercher à la
sortie de l’école : la moindre minute de retard de la mère est catastrophique
pour la fillette, elle sanglote et se plaint d’avoir très mal au ventre. La mère,
qui travaille dans une compagnie d’assurances, a dû s’entendre avec son
directeur et ses collègues pour aménager ses horaires de travail de manière à
être à la porte de l’école tous les jours à 16 heures 30 précises.
Marina est la seule enfant du couple parental. Ses parents sont tous deux
cadres supérieurs dans une compagnie d’assurances. Il y avait de fréquents
conflits entre eux. La mère de Marina avait appris que son mari avait une
liaison. Pour cette raison, elle a demandé le divorce, qui a été prononcé il y a
un an. Marina va chez son père une fin de semaine sur deux. Elle n’aime pas
aller chez son père, car elle dit se sentir seule et « s’ennuyer de sa maman ».
Marina parle très facilement de ses souffrances et dit qu’elle aimerait
beaucoup que la psychologue l’aide. Elle participe volontiers à l’examen
psychologique, qui a comporté en plus du Rorschach, du TAT et du WISC-
III, l’inventaire de dépression pour enfants (CDI, Children Depression Inven-
tory) de Maria Kovacs (cf. p. 244-245) et l’échelle d’anxiété manifeste pour
enfants de Reynolds et Richmond (R-CMAS, Revised-Children’s Manifest
Anxiety Scale). Notons enfin que Marina a toujours eu d’excellentes notes et
qu’elle a toujours occupé la première place dans sa classe. Mais depuis envi-
ron six mois, ses résultats scolaires ont nettement baissé. Elle en est très
affectée, mais dit qu’elle n’arrive pas à travailler. C’est pour cette raison que
nous lui administrons un test d’intelligence, le WISC-III. Il est en effet
indispensable de faire passer des tests d’intelligence à tous les enfants qui
ont des difficultés scolaires, parce que seule une évaluation fine du niveau et
de la structure des aptitudes intellectuelles nous permettent d’exclure des
anomalies quantitatives ou qualitatives du fonctionnement cognitif. La
plupart du temps, l’échelle d’intelligence pour enfants de Wechsler (WISC-
III) suffit à écarter toute suspicion de trouble de l’intelligence (pour une
description plus complète du WISC-III, cf. p. 441-452).

Résultats au WISC-III

Quotient intellectuel verbal (QIV) : 121


Quotient intellectuel de performance (QIP) : 133
Quotient intellectuel total (QIT) : 131
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 27

La moitié des enfants obtient 100, 95 % des enfants ont entre 70 et 130 :
Marina a donc une intelligence très supérieure à la moyenne, puisqu’elle fait
partie des 25 ‰ enfants qui réussissent le mieux à ce test. L’examen des résul-
tats partiels aux « subtests » permet d’analyser plus finement la répartition de
ses aptitudes. Aux subtests, la note moyenne est de 10 et l’écart type est 3, ce
qui signifie qu’environ 70 % des enfants ont une note comprise entre 7 et 13.

■ Résultats aux différents subtests (moyenne : 10 ; écart type : 3)

Subtests verbaux Subtests de performance

Information : 14 Complètement d’images : 13


Similitudes : 13 Code : 13
Arithmétique : 13 Arrangement d’images : 16
Vocabulaire : 13 Cubes : 12
Compréhension : 13 Assemblage d’objets : 19
Mémoire des chiffres : 9 Symboles : 13
Labyrinthes : 13

■ Résultats aux trois indices factoriels du WISC-III


(moyenne : 100 ; écart type : 15)

Compréhension verbale (CV) : 120


Organisation perceptive (OP) : 135
Vitesse de traitement (VT) : 118

Toutes ces notes sauf deux sont comprises entre 12 et 16. À chaque subtest,
Marina est dans les 10 à 15 % supérieurs de sa classe d’âge. On note des
réussites exceptionnelles aux subtests qui font appel à la compréhension des
relations spatiales et une moindre performance, qui est d’ailleurs toute rela-
tive, au subtest de mémoire des chiffres qui évalue en bonne partie l’atten-
tion et la concentration.
On mentionnera que, pour mémoire, l’analyse en termes de facteurs
n’apporte rien de particulier dans le cas de Marina.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

En conclusion, il est clair que le fléchissement récent des résultats scolaires


de Marina est sans aucun rapport avec un trouble quelconque de l’intelligence.

Résultats à la Child Behavior Checklist (CBCL)


Comme dans beaucoup d’échelles de ce type (dont la R-CMAS et la CDI ci-
dessous), les résultats sont exprimés sous forme de notes « standard » dont la
moyenne est 50 et l’écart type 10 (68 % des enfants ont théoriquement des
notes comprises entre 40 et 60 et 95 % des enfants ont théoriquement des
notes comprises entre 30 et 70).
28 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

■ Échelle de compétence de la CBCL

Note totale de compétence : 49


Échelle d’activités : 44
Échelle sociale : 50
Échelle scolaire : 51

■ Échelle syndromique de la CBCL

Note totale de perturbation : 78


Trouble d’internalisation : 75
Trouble d’externalisation : 71
Retrait-isolement : 55
Plaintes somatiques : 56
Anxiété-dépression : 85
Problèmes interpersonnels : 80
Troubles de la pensée : 45
Attention/hyperactivité : 68
Comportement déviant : 49
Comportement agressif : 75

Les échelles qui évaluent les aptitudes sociales et l’adaptation scolaire sont
tout à fait dans la norme. En revanche, la note à l’échelle d’activités est très
légèrement plus basse.
La note totale de perturbation est de plus de deux écarts types par rapport
à la moyenne et montre l’intensité des manifestations pathologiques de
Marina. Ces manifestations sont du type internalisation.
Comme on pouvait s’y attendre, l’échelle syndromique anxiété-dépression
est très élevée. L’anxiété et la dépression sont accompagnées de plaintes
somatiques de moindre intensité. À cela s’ajoutent des difficultés inter-
personnelles et un comportement agressif. On notera enfin la présence de
troubles de l’attention et d’hyperactivité.

Résultats de l’échelle d’anxiété R-CMAS

Échelle Note standard

Générale 64
Anxiété physiologique 17
Inquiétude/Hypersensibilité 12
Préoccupations sociales/Concentration 12
Échelle de mensonge 10
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 29

Le niveau global d’anxiété est supérieur à la moyenne (moyenne 50, écart


type 10) des enfants de son âge. Les notes aux sous-échelles témoignent de
l’intensité très nette des expressions somatiques de l’angoisse. La note obte-
nue par Marina à la sous-échelle anxiété physiologique est à plus deux écarts
types par rapport à la moyenne (moyenne 10, écart type 3).

Résultats de la CDI (échelle de dépression de Maria Kovacs)

Échelle Note standard

Générale 68
Humeur dépressive 64
Problèmes interpersonnels 56
Inefficacité 70
Anhédonie 69
Estime de soi négative 55

Marina est à près de deux écarts types au-dessus de la moyenne (50, écart
type 10) : elle présente donc un état dépressif en plus de l’état anxieux qui
motive la consultation. Comme il arrive souvent dans les dépressions des
enfants (cf. p. 225), l’humeur dépressive est moins marquée que le sentiment
d’inefficacité et l’anhédonie.

Protocole du test de Rorschach (temps total : 7 min 15 s)


■ Note sur l’enquête
Pour chacune des réponses, deux questions ont été posées : 1) « Où l’as-tu
vu(e) ? » ; 2) « Qu’est-ce qui fait que ça ressemble à… ? ». Dans le proto-
cole ci-dessous, les réponses faites par Marina à ces deux questions figurent
respectivement après les numéros 1) et 2). On a parfois posé à Marina une
troisième et une quatrième questions : elles figurent alors en toutes lettres,
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

suivies de la réponse de Marina.

Passation Enquête

Planche I
(TL [temps de latence]
= 20 s)
1) Une chauve-souris, 1) Où l’as-tu vue ? – L’ensemble. 2) Qu’est-ce qui fait
ça fait un peu peur. que ça ressemble à une chauve-souris ? – Les ailes,
les deux pattes collées, les yeux (Ddbl en haut),
c’est noir ça fait un peu peur.

30 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT


2) ΛVΛ Un masque 1) Partie inférieure entière. 2) Le nez, les yeux, ça a
de loup, un pelage un peu gris un peu noir (passe la main
à peu près. sur la planche et indique l’estompage).
3) Un déguisement 1) L’ensemble avec les Ddbl. 2) Les citrouilles
de Halloween. ont les yeux pareils et ça fait peur.

Planche II (TL = 5 s)
4) Ça ressemble 1) L’ensemble. 2) J’imaginais qu’elle ouvrait la bouche
à une dame et elle a de la couleur rouge comme le rouge à lèvres
qui a du rouge à lèvres. sur la partie des lèvres (rouge inférieur), le nez est là
(pointe médiane supérieure), les yeux ici
(rouge haut extérieur) et ses joues
(les deux parties noires latérales).
5) ΛV À un papillon. 1) D6 + D3 (les deux parties noires latérales
et le rouge inférieur). 2) Les antennes, la tête
et les grandes ailes et il y a des couleurs,
des taches rouges, ça a beaucoup
de taches rouges les papillons.
6) V Ça ressemble 1) L’ensemble. 2) Un fantôme en quelque sorte,
à une espèce il a des pieds (rouge en haut) décollés du corps,
de bête, il a une tête (rouge inférieur), et c’est blanc parce que
un monstre plutôt. c’est un fantôme, il y a que les ailes qui sont noires
(parties noires latérales). Il fait Hou ! Hou !
et il vole comme ça (gestes).

Planche III (TL = 4 s)


7) Un hippopotame. 1) Toute la partie supérieure de la tache,
c’est-à-dire les bustes et les bras
des personnages banals (mais pas leurs jambes
et le « panier ») et les détails rouges supérieurs
et central. 2) La tête, le nez (rouge médian), les yeux
(rouge extérieur), les yeux sont beaucoup écartés.
8) ΛV Un scarabée géant. 1) D1 (les deux parties noires latérales
avec le panier) + rouge médian + grande lacune
autour du rouge médian. 2) Les deux yeux
(parties noires inférieures médianes),
les grands bras et là le corps, il a une tache
de rouge sur le corps (rouge médian),
c’est une couleur qu’il a sur le corps.

Planche IV (TL = 22 s)
9) ΛV Ça ressemble 1) L’ensemble. 2) Les grands pieds, la queue
à un monstre aussi, et la tête et les bras piquants, c’est noir ça fait peur,
ça n’a pas la forme ça n’a pas la tête d’un humain.
d’un homme, ça fait très
peur, il a des grands
bras, on dirait

L’ANGOISSE DE SÉPARATION 31


qu’il a des pouvoirs
magiques, ses pieds sont
en piques des deux côtés.
10) À deux têtes 1) D4 (saillies latérales supérieures).
d’oiseaux. 2) Le bec, la bouche et l’œil au milieu
(lacune intérieure).

Planche V (TL = 15 s)

11) Ça ressemble 1) L’ensemble. 2) C’est tout noir ça fait peur,


à un oiseau, une sorte dans Jurassic Park, il y avait des oiseaux comme ça,
d’oiseau dinosaure, ça n’avait pas la même carapace,
ça fait très peur. mais il y a les grandes ailes penchées
vers l’arrière et les deux
pattes, ça fait penser aussi à une chauve-souris.

Planche VI (TL = 5 s)

12) ΛV Ça ressemble 1) L’ensemble. 2) Les pétales (saillies latérales)


à une fleur c’est tout. et là le pollen (petits mamelons à la base médiane)
et la tige.

Planche VII (TL = 4 s)


13) Deux anges. 1) D1 (1er tiers). 2) Ça ressemble à des têtes d’anges.
14) Ou deux Indiens 1) L’ensemble. 2) Des petits enfants indiens
autour du feu. assis autour d’un feu (centre du 3e tiers).
3) En quoi cela ressemble à du feu ? – C’est comme
deux rochers et entre les rochers il y a du feu
qui brûle et des étincelles grises, mais si on met
le dessin en couleur, ça serait jaune.
15) Deux lapins 1) L’ensemble (lapins : premier et deuxième tiers ;
sur un rocher rocher : 3e tiers). 2) C’est comme des lapins
qui discutent. avec les oreilles. 3) En quoi cela ressemble
à des rochers ? – C’est noir avec des petites choses
en mouvement et c’est gris comme des rochers.
4) Tu peux m’expliquer ce que c’est des petites choses
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

en mouvement ? – Oui, ce n’est pas rectiligne,


il y a du noir mélangé avec du gris.

Planche VIII (TL = 3 s)


16) Un castor, 1) D1 (partie rose latérale).
deux castors sur les côtés. Le nez, la bouche, les quatre pattes.
17) ΛV un gros 1) D2 (rose et orange inférieur).
bonhomme qui a une tête 2) Le corps, les jambes
d’oiseau (bord supérieur du rose orange), les bras
avec un grand nez. (saillies latérales), les deux yeux et le nez
(axe médian).

32 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT


18) Λ Un gros chien 1) D11 (gris en haut).
2) C’est une tête avec des yeux,
des grandes oreilles.

Planche IX (TL = 10 s)
19) Un monstre 1) L’ensemble. 2) Les trois têtes, les yeux,
avec trois têtes. le corps et les jambes. 3) Un monstre animal
ou humain ? – Animal.

Planche X (TL = 8 s)
20) Une dame raton 1) Gris en haut (touffe de poils) ; colonne médiane
laveur. (nez) ; rose latéral (gilet) ; bleu extérieur (mains) ;
bleu médian (maillot) ; brun orange en haut (collier).
2) C’est une dame raton laveur en tenue de maillot
de bain avec un petit gilet et un collier par-dessus
avec une touffe de poils autour de la tête.
3) En quoi ça ressemble à une touffe de poils ?
– Il y a des petits mouvements, des couleurs
qui sont mélangées.

■ Feuille de cotation du test de Rorschach

Rappel
Pl. Rép. de la réponse Localisa- Détermi- Facteurs
(mot Contenu
n° n° tion nants additionnels
principal)

I 1 Chauve-souris Gbl FClob + A Ban

2 Masque DdDdbl FT + Masque


de loup

3 Citrouille GDdbl FClob + Ay

II 4 Dame GDbl K. FC - Hd

5 Papillon Dd FC - A

6 Fantôme GDbl K. C’F - (H)

III 7 Hippopotame DdDdbl F- Ad

8 Scarabée DDdbl FC - A

IV 9 Monstre G FClob + (A) Ban, DV1

10 Deux têtes D F+ Ad (2)

V 11 Oiseau G FClob + A, Ay PER



L’ANGOISSE DE SÉPARATION 33


VI 12 Fleur G F- Bot

VII 13 Anges D F+ (Hd) Ban, (2)


14 Indiens G K. Kob. H, Feu Ban, (2)
C’F +

15 Lapins G K. C’F. YF A, Pays FABCOM 1,


+ (2)

VIII 16 Castors D F+ A Ban, (2)

17 Bonhomme D F- H INCOM 2

18 Chien D F- Ad

IX 19 Monstre GDbl F- (A)

X 20 Raton laveur DdDdbl FT - A, Vêt INCOM 2

■ Psychogramme

R = 20
Temps total = 7 min 15 s
T/R = 22 s

G = 10 F+=3 K=4 A=7 Ban = 5


dont : F-=5 kp = 0 Ad = 3 Chocs = 3
GDbl = 5 kan = 0 (A) = 2
kob = 1 (Ad) = 0
H=2
FC = 3 FT = 2 Hd = 1
D=5 CF = 0 TF = 0 (H) = 1 Codétermina-
Dd = 1 C=0 T=0 (Hd) = 1 tions :
Dbl = 0 Cn = 0 K. FC
DdDdbl FY = 0 Abstr. = 0 K. C’F
=4 FC’= 0 Alim. = 0 K. Kob. C’F
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YF = 1 Anat. = 0 K. C’F. YF
C’F = 3 Y=0 Art = 0
C’= 0 Ay = 2 Cotations
FV = 0 Bot. = 1 spéciales
FClob = 4 VF = 0 Expl. = 0 DV1 = 1 x1
ClobF = 0 V=0 Feu = 1 =1
Clob = 0 FD = 0 Géo. = 0 INCOM2 = 2
Paires = 5 Masque = 1 x4=8
Reflets = 0 Nature = 0 FABCOM1
Nuage = 0 =1x4=4
Obj. = 0
Pays. = 1

34 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT


Radio = 0 Somme
Sc. = 0 brute = 4
Sex. = 0 Somme
Sg. = 0 pondérée = 9
Vêt. = 1

G % = 50 F % = 40 A % = 50 Ban % = 25
D % = 25 F + % = 37 H % = 15
Dd % = 5 F + % élargi = 50
Dbl % = 0 Σ 2 H > Σ 1 Hd Phénomènes
DdDdbl TRI Σ 4 K/Σ 1,5 C Σ7A particuliers :
= 20 Form. cpl. Σ 1 k/Σ 5 (E + C’) > Σ 3 Ad
RC % = 25 Chocs à : I,
Type couleur : Σ 0 C + CF < Σ 3 IV, V
FC
EA de Beck = 5,5
es = 6 Indice
Indice d’isolement
d’égocentrisme = 25 % social = 10 %

■ Commentaire
Le rendement intellectuel est très sensible à la charge émotionnelle des situa-
tions. En effet, le niveau cognitif des réponses au test de Rorschach est très
nettement inférieur à ce qu’on attendait compte tenu du niveau intellectuel
de Marina au WISC-III. Cela indique que le fonctionnement intellectuel est
très perturbé dans les situations concrètes chargées de signification affective
et relationnelle.
On relève une nette tendance à l’envahissement par les émotions (F %
bas) chez une enfant qui est par ailleurs introversive, ce qui est rare avant
l’adolescence. Les éléments pathologiques présents chez Marina sont
l’anxiété (4 FClob) accompagnée d’affects dépressifs (3 C’F) et d’une
baisse de l’estime de soi (Indice Ego = 25 %). La présence de deux
estompages de texture (FT) témoigne d’un besoin de proximité physique
et affective. Le « type couleur », c’est-à-dire le rapport entre le nombre
des réponses dans lesquelles la couleur est subordonnée à la forme et le
nombre des réponses où la couleur prédomine sur la forme est « de
droite » : les couleurs sont toutes contrôlées par la forme (0 C
+ CF/3FC), ce qui est inhabituel chez les enfants et révèle une tendance
excessive au contrôle des émotions. Mais il faut noter que cette tentative
de contrôle des affects échoue, puisque les 3 FC sont de mauvaise qualité
formelle. Le pourcentage des réponses aux planches pastel (RC %) est
bas. Le nombre de réponses intégrant l’espace blanc (9 bl) témoigne
d’une tendance au négativisme et peut-être à la colère, probablement
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 35

consécutive à des expériences d’insatisfaction. Les troubles de la pensée


présents dans ce protocole (combinaisons incongrues, combinaisons
fabulées et verbalisations déviantes) sont normaux, compte tenu de l’âge
de l’enfant.
Marina a un bon investissement de la relation interpersonnelle et une
bonne capacité de contact humain, comme en témoigne le fait que les répon-
ses humaines entières sont deux fois plus nombreuses que les réponses
humaines partielles (2 H/1 Hd). Mais la présence de quatre représentations
d’êtres imaginaires 1 (H), 1 (Hd) et 2 (A) peut faire craindre un certain déni
de la réalité accompagné de fuite dans l’imaginaire. La socialisation est légè-
rement perturbée. Le A % et le H % sont normaux, mais on relève seulement
quatre banalités. Surtout, les réponses banales de la planche III et de la plan-
che V sont absentes.

Protocole du TAT
Planche 1
C’est un petit garçon, il pense qu’il a son violon en face de lui, son père lui
interdit de jouer parce qu’il ne veut pas qu’il fasse du violon. Ce petit garçon
qui était très malheureux, il a pensé qu’il pourrait jouer du violon pendant que
son père n’est pas là, il aurait réussi à jouer. Son père devait aller au marché,
pendant ce temps le petit garçon pourra jouer du violon.

Planche 2
Ça se passe pas à notre époque, c’est sûr. Un monsieur et un cheval, non c’est
un monsieur qui doit aller cultiver ses champs, et il devait amener sa sœur et
sa femme. Mais il a été obligé de montrer les champs à sa sœur et à sa femme
pour voir si elles aimaient ses plantes. La sœur et la femme sont venues avec
lui, mais elles en avaient marre d’attendre. Elles repartirent sans même que le
jeune homme leur ait dit si ça leur plairait. Alors il repartit sur son cheval pour
les rechercher. Il leur expliqua ce que c’était. Il va récolter et les femmes trou-
vèrent que la récolte était bonne.

Planche 3BM
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

C’est l’histoire d’un petit garçon qui est très malheureux. Il pleure tout le
temps et on sait jamais pourquoi. Un jour, il s’enfuit de sa maison et sa mère
et son père s’inquiétèrent, ils attendèrent (sic), attendèrent son retour, puis
un jour ils décident d’aller à la recherche de leur fils. Ils savaient que l’en-
droit qu’il préférait s’appelait Mayaka. Mais ils ne savaient pas où se trou-
vait cet endroit ; puis ils marchèrent longtemps et au bord d’un ruisseau, ils
trouvèrent une jeune fille et cette jeune fille avait rencontré leur fils en che-
min. Elle a dit aux parents où se trouvait leur fils. Ils y allèrent et ils le re-
trouvèrent. Ils rentrèrent chez eux et en fait leur fils leur disa (sic) pourquoi
il pleurait tout le temps. En fait c’était d’aller à Mayaka, son bonheur c’était
d’aller à Mayaka, à Mayaka c’est tranquille et on entend pas les parents se
36 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

disputer. PSYCHOLOGUE : Où se trouve Mayaka ? – C’est un pays imaginaire,


je l’ai inventé.

Planche 4
C’était l’histoire d’un couple, mais le problème c’était que l’homme était ma-
rin. Il partait sans arrêt et laissait sa femme seule. Puis un jour, la femme en a
eu marre, elle le quitta. Puis un jour, le mari est revenu et il ne voulait pas que
sa femme le quitte. Et pour se faire pardonner il lui offra énormément de ca-
deaux qui coûtaient très cher et la femme était toute contente et elle est revenue
avec lui. Elle lui demanda une promesse : « il faut que tu partes moins en
mer ». Le jeune homme accepta.

Planche 6GF
Il était une fois, une femme, une fille très belle et très jeune qui vivait seule,
elle était très riche. Un homme, lui (indique le personnage au deuxième
plan), était très méchant. Il essaya d’enlever la jeune fille, il avait déjà tué les
parents de la jeune fille. Il l’enleva. Il avait un ami qui l’aidait à faire ce tra-
vail. L’ami s’est rendu compte que la jeune fille c’était sa sœur. Il arrêta de
travailler pour lui et lui ordonna de relâcher la jeune fille. L’homme très mé-
chant se fait arrêter par la police et la jeune fille trouva un gentil garçon et ils
se marièrent.

Planche 7GF
Il était une fois une petite fille qui n’allait pas à l’école, elle ne voulait pas
aller à l’école. Puis un jour ses parents la forcèrent à y aller. À l’école sa maî-
tresse heureusement était très gentille. Un jour elle a eu une interrogation. La
petite fille n’a pas pu travailler son interrogation. La maîtresse lui demanda
de venir à son bureau, c’était pour l’aider. La petite fille lui a dit qu’elle ne
voulait pas venir à l’école parce qu’elle avait peur. Psychologue : Pourquoi
et de quoi avait peur la petite fille ? – Elle sait pas trop.

Planche 10
Je vois pas très bien ce que c’est (long silence). C’est l’histoire d’un homme
qui ne quittait jamais son père. Une fois il devait partir pour l’armée, il était
obligé, mais il ne pouvait pas quitter son père. Alors le jeune homme prit une
décision. Il accepta d’aller à l’armée mais seulement la moitié de l’année.
Après avoir fait les adieux à son père, il partit pour un demi-an.

Planche 11
C’était un soir de brume. Dans ce pays, il y avait la mine extraordinaire. Per-
sonne ne s’y est jamais aventuré. Il parait qu’il y avait des dragons et des cor-
beaux pleins de pouvoirs. Un jour un garçon essaya de démolir complètement
la mine extraordinaire. Mais il trouva un vrai dragon et dut se battre contre lui.
Ce garçon était très malin, futé, rusé, aussi par la ruse, il le gagna et se promit
de ne plus aller dans des endroits ensorcelés.
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 37

Planche13B
C’était une fois dans un vieux désert abandonné, une cabane de bois était
construite, il n’y avait qu’une cabane. Puis un jour un petit garçon voulut aller
explorer la cabane de bois. Il savait que c’était absolument interdit. On racon-
tait que la cabane de bois était ensorcelée. Puis le petit garçon s’assit à côté de
la cabane de bois. Il réfléchit, il décida de rentrer dans la cabane de bois. En
fait il n’y avait rien. Le petit garçon ressortit. Il se disait qu’il ne fallait jamais
croire les trucs imaginaires et il n’y crut plus jamais.

Planche13MF
Il était une fois un homme qui est très amoureux de deux femmes. Il devait
choisir, mais il ne choisit pas. Il partit au Mexique, là il rencontra une autre
femme jeune et jolie. Ils décident de se marier.

■ Interprétation du protocole du TAT


Il existe plusieurs méthodes d’analyse des histoires inventées par les
sujets, dont les plus ambitieuses, mais aussi les plus complexes et les plus
coûteuses en temps sont celles des psychologues françaises Vica Shentoub
et ses collègues (1990) et celles, qui diffèrent entre elles, des psycho-
logues américains Drew Westen (1990) et Phebe Cramer (1999). Dans la
pratique, il est presque toujours suffisant, et beaucoup plus rapide, de
procéder à une analyse de contenu centrée sur les thèmes cliniquement les
plus révélateurs. Il ne s’agit en fait que d’une façon simplifiée d’utiliser la
méthode classique recommandée par le créateur de l’instrument, Harry
Murray (1950). Pour ma part, je conduis l’analyse selon trois ou quatre
rubriques. Trois sont thématiques : style des relations interpersonnelles,
thèmes complexuels (projection massive sur les personnages inventés de
préoccupations ou d’affects propres à l’enfant) et, lorsqu’il y en a, thèmes
apportant des informations biographiques ou anamnestiques. La dernière
est formelle et concerne les particularités de la verbalisation ou du style
défensif.

1. Style des relations interpersonnelles et nature du conflit


© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Planche 1 : conflit interpersonnel avec le père.


Planche 2 : difficultés interpersonnelles entre les femmes et l’homme.
Planche 3BM : malheur, séparation et retrouvailles : l’enfant est malheureux,
il fuit ses parents, se réfugie dans un pays imaginaire. Les parents viennent le
chercher.
Planche 4 : séparation du couple et réconciliation.
Planche 6GF : relation négative extrême : enlèvement et meurtre.
Planche 7GF : conflit avec les parents qui forcent l’enfant à aller à l’école,
relation positive avec une maîtresse compréhensive.
Planche 10 : crainte de la séparation, conflit au sujet de la séparation.
38 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Planche 11 : combat contre le dragon.


Planche 13B : pas de relation interpersonnelle.
Planche 13MF : amour-séparation-nouvelle rencontre.
Au total, présence de conflits interpersonnels sept fois sur dix ; thèmes de
séparation quatre fois sur dix. Il est clair que la problématique liée à
l’angoisse de séparation envahit toute la vie fantasmatique.

2. Thèmes complexuels ou projection massive


Planche 3BM : enfant malheureux, fuite de la maison à cause des disputes
des parents.
Planche 6GF : assassinat et enlèvement.
Planche 7GF : crainte d’aller à l’école, n’arrive pas à travailler.
Planche 10 : crainte de la séparation.
Les thèmes complexuels sont centrés sur la séparation.

3. Thématiques apportant ou confirmant des informations biographiques


Planche 3BM : fuite à cause des disputes des parents.
Planche 7GF : crainte d’aller à l’école, n’arrive pas à travailler, conflit avec
les parents qui la forcent à aller à l’école. Crainte de la séparation.
Planche 10 : crainte de la séparation

4. Aspects formels
Les scénarios des histoires sont généralement bien construits. Mais le récit
est incohérent à la planche 2, et il y a fabulation loin de la scène représentée
à la planche 13MF. Anomalie de verbalisation : « ils attendèrent » à la
planche 3.

■ Conclusion
Le protocole de Marina témoigne de la présence massive d’anxiété en rela-
tion avec les conflits interpersonnels et la crainte de la séparation.

Interprétation générale du cas


Les résultats de Marina au WISC-III indiquent que le fonctionnement intel-
lectuel est très supérieur à la moyenne de sa classe d’âge. Comme c’est
souvent le cas, la baisse des résultats scolaires depuis six mois est attribuable
aux difficultés d’attention et de concentration, elles-mêmes dues à l’envahis-
sement de la pensée par l’angoisse. Le test de Rorschach confirme que c’est
dans les situations comportant une valeur affective ou relationnelle que le
fonctionnement intellectuel est perturbé.
La CBCL ne laisse aucun doute sur la fréquence et l’intensité des
éléments dépressifs et anxieux. Les plaintes somatiques sont confirmées,
mais la mère les estime moins fréquentes que ce que suggèrent les déclara-
L’ANGOISSE DE SÉPARATION 39

tions de la fillette elle-même. À cela s’ajoutent des difficultés interpersonnel-


les et un comportement agressif. Les échelles d’auto-évaluation de la
dépression et de l’anxiété permettent de situer celles-ci à un niveau élevé
d’intensité.
Le test de Rorschach confirme la présence d’affects anxieux et dépressifs.
Les relations interpersonnelles sont de bonne qualité, ce qui est de bon
augure pour l’instauration d’un transfert positif ou alliance thérapeutique
dans l’hypothèse d’une psychothérapie. La présence dans ce protocole de
personnages imaginaires peut faire craindre une tendance à la fuite dans
l’imaginaire, avec ses deux aspects : négation de la réalité et fuite dans le
fantasme. Le protocole du TAT confirme les données du Rorschach. Il témoi-
gne de la présence envahissante de sentiments anxieux dont la thématique est
centrée sur la crainte de la séparation.
Pour conclure, Marina est une enfant dont les capacités cognitives sont
nettement supérieures à la moyenne, mais actuellement perturbées par des
affects anxieux et dépressifs de grande intensité. Les données anamnesti-
ques, comme l’examen psychologique, établissent l’existence d’un trouble
anxieux du type angoisse de séparation, accompagné, comme cela est
souvent le cas, de sentiments dépressifs dont l’intensité et la fréquence justi-
fient un diagnostic de trouble dépressif comorbide. Mais au-delà du diagnos-
tic psychiatrique, l’examen psychologique approfondi montre que l’angoisse
de séparation, réactivée par le divorce des parents, est devenue envahissante
et perturbe l’ensemble du fonctionnement cognitif, scolaire, relationnel et
affectif de la fillette. Le risque est grand que l’angoisse de séparation et les
affects dépressifs ne se chronicisent, avec le danger que tout cela entraîne
une aggravation des difficultés scolaires qui à son tour provoquerait des
conflits avec les parents et diminuerait l’estime de soi, ce qui ferait entrer
Marina dans un cercle vicieux. Il est urgent de lui apporter une aide psycho-
logique afin de lui permettre de passer ce cap difficile.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.
Chapitre 2

LA NÉVROSE
D’ANGOISSE,
L’ANXIÉTÉ
GÉNÉRALISÉE
ET LA QUESTION
DU TROUBLE PANIQUE
ET DE L’AGORAPHOBIE
CHEZ L’ENFANT

LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE…


1 DÉFINITION
ET DESCRIPTION CLINIQUE

Freud a isolé en 1895 (p. 39), dans le vaste ensemble de symptômes anxio-
dépressifs et psychosomatiques qu’on appelait à l’époque neurasthénie, un
ensemble de symptômes qu’il a nommé Angstneurose (névrose de la peur ou
névrose de l’angoisse). Bien que Freud lui-même ait publié en français un arti-
cle dans lequel il nomme ce trouble névrose anxieuse (Freud, 1895, p. 15), le
terme névrose d’angoisse a prévalu, sans doute parce qu’il a été diffusé par le
psychiatre français Hartenberg (1902), auteur d’un ouvrage sur cette pathologie.
Cette névrose se caractérise donc par la présence massive de l’anxiété
sous trois formes principales. On note d’abord un état d’excitabilité générale
du sujet qui réagit avec intensité à tout ce qui peut susciter la surprise ou la
peur. On observe également une attente anxieuse permanente, c’est-à-dire
une sorte de prédisposition systématique à la peur qui pousse le sujet à se
faire un souci exagéré au moindre prétexte. Enfin, on peut observer, surtout
chez l’adulte, des accès d’angoisse paroxystique brefs et brutaux. Par
ailleurs, Freud a rattaché, dans ses premiers écrits, les phobies de situation et
surtout l’agoraphobie à la névrose d’angoisse.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

La psychiatrie internationale actuelle a substitué au diagnostic traditionnel


de névrose d’angoisse trois diagnostics différents :
– l’anxiété généralisée est caractérisée par la tension anxieuse et l’attente
anxieuse ;
– le trouble panique est caractérisé par la présence d’accès d’angoisse
paroxystique rebaptisés attaques de panique ;
– et le lien entre l’agoraphobie et les crises d’anxiété se retrouve dans la
distinction entre l’agoraphobie avec antécédents d’attaques de panique et
l’agoraphobie sans attaques de panique.
44 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

On estime ordinairement que le trouble panique et l’agoraphobie sont


rares chez l’enfant, mais que l’anxiété généralisée est fréquente au cours de
l’enfance.
La manifestation principale de l’anxiété généralisée est ce que Freud a
nommé l’attente anxieuse et que les psychiatres anglo-saxons appellent la
tendance à se faire du souci (worry). Cette tendance se manifeste par la
fréquence et l’intensité extraordinaires de l’anxiété, des soucis et de l’inquié-
tude. Les événements les plus anodins servent de prétexte à l’angoisse. Il
s’agit d’enfants qui « voient tout en noir » et qui sont sans arrêt en train de
craindre quelque chose. L’observateur extérieur a l’impression que l’anxiété
est quasiment permanente, qu’elle préexiste aux événements qui semblent la
justifier et que l’enfant est à l’affût de tout ce qui pourrait alimenter son
angoisse.
La peur envahit donc les activités habituelles de l’enfant et devient la réac-
tion systématique aux divers événements de la vie quotidienne. La vie
scolaire cristallise beaucoup de ces peurs : il s’agit notamment des peurs et
des soucis relatifs aux compétences scolaires. Ces enfants partent très tôt le
matin par peur d’être en retard à l’école. Ils se préoccupent constamment de
leurs résultats scolaires ou de leurs performances sportives, même si ceux-ci
sont bons. En classe, ils ont peur d’être interrogés et de ne pas savoir répon-
dre, même quand ils sont dans les meilleurs de leur classe. Dès qu’on leur
donne un devoir à faire à la maison ou une leçon à apprendre, ils ont peur que
ce soit trop difficile pour eux. Ils s’inquiètent plusieurs jours avant les
contrôles ou les interrogations. Dès la fin du deuxième trimestre, ils ont peur
de ne pas passer dans la classe supérieure.
Les petits désagréments de la vie quotidienne ou les incidents mineurs
sont très souvent à l’origine d’une inquiétude extrême concernant les
proches, parents, frères ou sœurs. Certains enfants redoutent la sonnerie du
téléphone ou le passage du facteur, car ils craignent les mauvaises nouvelles.
Si l’un de leurs proches est un peu en retard, ils redoutent qu’il n’ait eu un
accident grave et sont dans un état d’agitation croissant jusqu’à son arrivée.
L’état de santé des membres de la famille est souvent l’objet d’une extrême
anxiété. La moindre céphalée de l’un d’eux est vécue dans la plus grande
inquiétude : l’enfant imagine aussitôt qu’il s’agit d’une maladie grave, se
construit ce que l’on appelle communément un « scénario-catastrophe » se
terminant par la mort de son père ou de sa mère. Certains enfants se tour-
mentent (et parfois tourmentent leurs parents) à cause de la consommation,
même quand elle est très modérée, de boisson alcoolisée ou de cigarettes par
leurs parents. Pour eux, cette consommation signifie la mort imminente de
leurs parents.
Les événements agréables n’échappent pas à ce pessimisme généralisé.
Les promenades, les excursions, les vacances ou les départs en vacances
peuvent susciter des inquiétudes extrêmes chez certains enfants, convaincus
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 45

que le trajet en voiture ne se terminera pas sans accident grave. En somme,


n’importe quel événement ou situation peut devenir l’objet de l’attente
anxieuse.
L’attente anxieuse n’est pas un phénomène purement psychique : elle
s’accompagne de toute une série de manifestations psychophysiologiques
qui sont les concomitants naturels de la peur et de l’angoisse : les scénarios-
catastrophes s’accompagnent de manifestations physiques de « nervosité »,
transpiration, accélération du rythme cardiaque, sensation de constriction de
la gorge ou de l’estomac, sensations d’étouffement, tremblements. La
fréquence et l’intensité de ces manifestations donnent l’impression que ces
enfants présentent, en plus de la prédisposition psychique à l’anticipation
catastrophique, une hyperréactivité particulière du système neurovégétatif.
Cette réactivité se manifeste souvent par une tension musculaire : l’enfant est
« émotif », par exemple, il a des réactions de sursaut exagérées, il bondit ou
crie lorsque la sonnerie du téléphone retentit ou qu’on l’appelle. Il est facile-
ment agité, ce qui se manifeste par des mouvements nerveux des mains ou
des pieds, ou par une difficulté à rester en place. Cette tension permanente
entraîne une assez grande irritabilité : l’enfant se fâche, jusqu’à faire des
crises de colère, lorsqu’il se trouve confronté à une situation anodine pour
les autres, mais qui l’effraie. La tension anxieuse entraîne également des
troubles du sommeil : l’enfant est agité au moment du coucher, il a du mal à
s’endormir ; lorsqu’il y parvient, le sommeil n’est pas réparateur, il est
souvent agité et troublé par des cauchemars ; les réveils précoces sont
fréquents. Tout cela entraîne une tendance à être facilement fatigué, ainsi que
des troubles de l’attention et de la concentration qui peuvent être gênants
dans la vie courante et à l’école.
À côté de cette anxiété permanente, Freud avait décrit des accès
d’angoisse de durée très brève mais d’intensité extrême. La psychiatrie
anglo-saxonne actuelle appelle attaques de panique ces crises d’angoisse
paroxystiques qui surviennent très brutalement, souvent sans aucun signe
avant-coureur, atteignent en quelques dizaines de secondes leur maximum
d’intensité et durent très rarement plus d’une heure. Les manifestations
physiques sont celles d’une hyperactivité du système neurovégétatif, avec
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

prédominance des innervations orthosympathiques. On peut observer des


phénomènes généraux, tels que transpiration, tremblements et secousses
musculaires, sensations de vertige ou d’être sur le point de tomber, impres-
sion d’avoir la tête vide ou d’être au bord de l’évanouissement. Parfois, ce
sont des phénomènes cardio-vasculaires qui sont au premier plan : palpita-
tions, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque. On rencontre
souvent des manifestations respiratoires – par exemple, sensation de souffle
coupé ou d’étouffement, sensation d’étranglement – accompagnées ou non
de manifestations intéressant l’appareil digestif : nausées ou malaise abdo-
minal. Les manifestations purement psychologiques sont essentiellement de
deux ordres : peur de mourir, de perdre le contrôle de soi-même ou de devenir
46 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

fou, et sentiments de déréalisation ou de dépersonnalisation. Les accès


d’angoisse peuvent comporter un nombre plus ou moins élevé de ces mani-
festations, ils peuvent être caractérisés surtout par des manifestations psychi-
ques ou surtout par des manifestations somatiques. Chez l’enfant et
l’adolescent, les manifestations physiques sont souvent au premier plan, à tel
point qu’on prend souvent les accès d’angoisse pour des symptômes de
maladies physiques. Les médecins généralistes français ont inventé un
diagnostic passe-partout, celui de spasmophilie, pour désigner ces attaques
d’angoisse dont ils ignorent ou méconnaissent la nature psychopathologique.
Il convient, en effet, de signaler que la spasmophilie ne semble pas avoir
d’existence du point de vue physiopathologique : cette « maladie », attribuée
à un déficit en magnésium dont la réalité n’a jamais été démontrée, est incon-
nue en dehors de la France.
La survenue d’accès d’angoisse lorsque l’enfant est hors du domicile
familial, la crainte de la répétition de tels accès, l’amène parfois à restreindre
ses sorties, à avoir peur de quitter le domicile familial à moins d’être accom-
pagné et protégé par un proche. Dans certains cas, l’enfant devient incapable
de s’aventurer à l’extérieur sans cet accompagnement. On appelle agorapho-
bie ce syndrome qui enferme l’enfant ou l’adolescent dans la maison ou
l’appartement familial.
La forme caractérisée par l’anxiété généralisée étant la plus fréquente, on
dispose de plus de données sur la fréquence relative de ses symptômes.
Ainsi, Gabriele Masi et ses collègues de l’université de Pise (1999) ont
étudié les symptômes présents chez 19 enfants et 39 adolescents ayant reçu
le diagnostic d’anxiété généralisée. Les symptômes les plus fréquents,
présents chez plus de 70 % des patients, sont : les sensations de tension
(98 %), l’appréhension (95 %), le besoin d’être rassuré (83 %), l’irritabilité
(81 %), la présence d’une image négative de soi-même (74 %) et les plaintes
physiques (72 %). On observe moins fréquemment la peur d’être seul
(36 %), l’agitation psychomotrice (31 %) et la peur de dormir (31 %). Il n’y
a aucune différence entre les garçons et les filles, ni entre les enfants et les
adolescents, en ce qui concerne les grandes lignes de la symptomatologie et
le nombre de symptômes. Cependant le besoin de réassurance était significa-
tivement plus fréquent chez les enfants (100 % contre 74 % chez les adoles-
cents), et les soucis ou préoccupations sont plus fréquemment mentionnés
par les adolescents (74 % contre 42 % chez les enfants).

2 NOSOGRAPHIE

Freud a créé le concept de névrose d’angoisse en 1895, en affirmant que les


manifestations d’angoisse et les troubles fonctionnels cardio-respiratoires,
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 47

considérés à l’époque comme des manifestations de neurasthénie, étaient liés


entre eux et constituaient une névrose distincte. Cette nouvelle entité se
distingue nettement de la neurasthénie, caractérisée par la morosité, l’asthénie
et les troubles digestifs. Un peu plus tard, il sépare de la neurasthénie et de la
névrose d’angoisse une troisième névrose, l’hypocondrie, caractérisée par des
préoccupations anxieuses centrées sur le risque de maladie. Ces trois névro-
ses, bien qu’elles diffèrent par leur tableau clinique, ont en commun un méca-
nisme de transformation spontanée de la libido insatisfaite en angoisse (cf.
infra p. 51-52). Elles constituent le groupe des névroses actuelles que Freud
oppose au groupe des psychonévroses, dont les mécanismes psychologiques
sont plus complexes et qui comportent notamment les névroses de transfert :
hystérie de conversion, hystérie d’angoisse et névrose obsessionnelle.
En 1895, Freud rattache à la symptomatologie de la névrose d’angoisse, non
seulement la tension musculaire, l’attente anxieuse et les accès d’angoisse,
mais aussi la plupart des phobies et notamment l’agoraphobie. Plus tard, les
phobies de situation seront plutôt considérées comme les symptômes typiques
d’une nouvelle entité, l’hystérie d’angoisse ou névrose phobique.
Le diagnostic de névrose d’angoisse a été utilisé régulièrement dans le
monde entier jusqu’aux alentours de 1980. Il a été abandonné par les
psychiatres et psychologues anglo-saxons sous l’influence des travaux du
psychiatre américain David F. Klein (1964). Cet auteur a proposé un démem-
brement de la névrose d’angoisse en deux entités distinctes : l’une caractéri-
sée par la tension musculaire permanente et l’attente anxieuse est l’anxiété
généralisée ; l’autre, caractérisée par les accès d’angoisse ou attaques de
panique prend le nom de trouble panique. Les arguments avancés par
D.F. Klein ne proviennent pas de l’observation clinique et encore moins de la
théorie psychopathologique : il s’agit d’un raisonnement purement médical,
fondé sur des considérations pharmacologiques. Klein avait constaté que les
accès d’angoisse sont fréquemment améliorés ou guéris par les antidépres-
seurs tricycliques, qui venaient à l’époque d’être découverts. Mais ces molé-
cules n’ont aucune efficacité sur l’attente anxieuse et la tension
neuromusculaire. Il en conclut qu’il s’agit de deux groupes de symptômes
hétérogènes, renvoyant à des entités distinctes. Son point de vue a été partagé
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

par Leo Spitzer et les autres rédacteurs du DSM-III (APA, 1980) qui ont
imposé une classification qui ne reconnaît plus aucune relation entre
l’anxiété généralisée et le trouble panique. La volonté de séparer les deux
aspects de la névrose d’angoisse est telle qu’elle se manifeste dans le plan
même de la section « troubles anxieux » du DSM-III et de l’actuel DSM-IV
qui les éloigne spatialement : le trouble panique est le premier de la liste,
l’anxiété généralisée est le dernier. La CIM-10, publiée en 1992, s’est ralliée
à ce point de vue à ceci près qu’elle fournit une liste de vingt-deux manifes-
tations d’angoisse communes à l’anxiété généralisée et au trouble panique.
Les différentes éditions du DSM distinguent depuis 1980 deux formes du
trouble panique, selon qu’il est ou non accompagné d’agoraphobie, ce qui
48 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

constitue un retour inattendu au Freud de 1895. La CIM-10, en vigueur depuis


1992, préfère distinguer deux formes de l’agoraphobie selon qu’elle s’accom-
pagne ou non de trouble panique. Mais ceci concerne plutôt l’adulte, car il
existe dans la CIM-10 une section consacrée aux « troubles émotionnels appa-
raissant spécifiquement dans l’enfance » : cette section décrit une forme infan-
tile de l’anxiété généralisée. Les symptômes sont généralement moins variés
chez l’enfant et l’adolescent que chez l’adulte et l’hyperactivité neurovégéta-
tive est souvent moins apparente. Les critères diffèrent de ceux de l’anxiété
généralisée adulte : par exemple, les symptômes doivent avoir été présents
depuis six mois dans les deux cas, mais on précise en outre pour l’enfant qu’ils
doivent avoir été présents au moins un jour sur deux. L’anxiété doit concerner
plus d’un événement ou activité, ce qui permet de faire la distinction avec
l’angoisse de séparation ou les phobies. La liste des manifestations de
l’angoisse dans la forme infantile ne comporte que six manifestations (fébri-
lité, fatigue, difficultés de concentration, irritabilité, tension musculaire et trou-
bles du sommeil) au lieu de vingt-deux pour la forme adulte. Cette position
était celle du DSM-III (1980) et du DSM-III-R (1987) qui reconnaissaient la
spécificité d’une forme infantile de l’anxiété généralisée, pourvue d’un nom et
de critères distincts, le trouble hyperanxiété de l’enfant. Cette notion a disparu
dans le DSM-IV (APA, 1994) qui ne comporte plus qu’un diagnostic « anxiété
généralisée » qui s’applique à tous les âges de la vie. Il n’y a pas de liste de
symptômes propres à l’enfant, mais le nombre des symptômes requis pour
porter le diagnostic est plus faible quand il s’agit d’enfants.
Le trouble panique et l’agoraphobie n’ont pas de forme infantile particu-
lière. Ils sont du reste très rares avant l’adolescence.
Dans la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de
l’adolescent (CFTMEA), le trouble panique et l’anxiété généralisée ne sont ni
séparés, ni vraiment rassemblés : on peut les inclure tous deux dans la catégo-
rie consacrée aux troubles névrotiques à dominante anxieuse qui englobe
toutes « […] les manifestations névrotiques pour lesquelles l’expression
symptomatique se fait essentiellement sur le mode de l’angoisse, que celle-ci
revête la forme de manifestations aiguës ou de l’anxiété diffuse, chronique ou
intermittente » (Misès et coll., 2002, p. 45). Bien qu’elle soit d’inspiration
psychanalytique, cette classification n’établit pas de lien entre le trouble pani-
que, l’anxiété généralisée et la névrose d’angoisse.

3 ÉPIDÉMIOLOGIE

L’anxiété généralisée semble avoir un taux de prévalence global de l’ordre


de 3 % dans la population générale. Les données relatives à la répartition
selon le sexe sont contradictoires.
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 49

Le taux de prévalence de l’hyperanxiété (angoisse généralisée) dans la


population générale néo-zélandaise est de 2,9 chez les enfants de 11 ans avec
une répartition selon le sexe de 1,7 garçon pour 1 fille (Anderson et coll.,
1987). Chez les adolescents de 15 ans, le taux de prévalence monte à 5,9 %
avec une répartition selon le sexe d’environ deux filles pour un garçon
(McGee et coll., 1990).
Le taux de prévalence de l’anxiété généralisée est de 3,1 % dans
L’Enquête québécoise sur la santé mentale de l’enfant (Breton et coll., 1999)
qui porte sur 2 400 enfants et adolescents âgés de 6 à 14 ans.
L’étude d’Ann Garland et de ses collègues (2001) donne des indications
sur la fréquence de l’anxiété généralisée dans une population clinique
d’enfants et d’adolescents (1 618 patients âgés de 6 à 18 ans) examinés dans
cinq consultations médicales ou médico-sociales de San Diego (Californie),
dont une seule spécialisée en psychiatrie. Le taux de prévalence sur l’ensem-
ble de cette population est estimé à 1,2 %. L’anxiété généralisée semble
diminuer un peu au début de l’adolescence (entre 12 et 15 ans) et elle
augmente un peu entre 16 et 18 ans. La répartition selon le sexe est de deux
filles pour un garçon. En ce qui concerne l’âge de début, il est estimé en
moyenne à 8 ans et 8 mois (Last et coll., 1992).
Il est remarquable qu’on dispose de très peu de données sur la prévalence
du trouble panique et de l’agoraphobie chez l’enfant : seule l’étude d’Ann
Garland mentionne le trouble panique, dont la prévalence globale est de 2 ‰
dans sa population très particulière, avec des variations selon l’âge : 5 ‰
chez les enfants de 6 à 11 ans, aucun cas chez les 1 267 enfants et adoles-
cents de 12 à 18 ans. Agnes Whitaker et ses collègues (1990), dont l’étude a
porté sur plus de 5 000 adolescents de l’État de New York, trouvent pour le
trouble panique une prévalence de 6 ‰. Quant à l’agoraphobie, aucune étude
épidémiologique, à notre connaissance, ne l’a jamais trouvée chez des
enfants d’âge scolaire.
Ces données nous autorisent-elles à affirmer que le trouble panique et
l’agoraphobie sont rarissimes chez l’enfant ? Cela n’est pas certain. On a
longtemps nié l’existence de la phobie sociale ou de la névrose obsession-
nelle chez l’enfant, avant de découvrir leur relative fréquence. Il est possi-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

ble que le trouble panique et l’agoraphobie prennent chez l’enfant des


formes particulières, qui ont égaré les chercheurs et les cliniciens, et qu’ils
soient de ce fait tout simplement méconnus ou confondus avec d’autres
troubles.
Ainsi, l’angoisse de séparation s’exprime souvent par des accès
paroxystiques qui sont peut-être les précurseurs des « attaques de pani-
que ». Par ailleurs, il faut se souvenir que certains troubles, comme
l’angoisse de séparation ou la phobie sociale, entraînent souvent un confi-
nement de l’enfant et son refus de sortir sans être accompagné par sa mère
ou par un « objet d’attachement ». Il se peut que l’agoraphobie commence très
50 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

tôt dans la vie, mais que ses symptômes appellent, en raison des critères retenus
par les classifications, des diagnostics différents, surtout celui d’angoisse de
séparation. Cette hypothèse pourrait trouver un argument dans l’étude
rétrospective australienne qui montre que les adultes « paniqueurs » et
agoraphobes ont souvent des antécédents d’angoisse de séparation infantile
(Silove et coll., 1993), à tel point que les chercheurs australiens Derrick
Silove et Vijaya Manicavasagar (1995) ont avancé l’idée que l’angoisse de
séparation est dans certains cas la manifestation précoce d’un trouble qui
s’exprimera ultérieurement sous forme de trouble panique avec agorapho-
bie.

4 ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE
ET TROUBLES ASSOCIÉS

Le taux de comorbidité est élevé parmi les enfants et les adolescents souf-
frant d’anxiété généralisée : il semble que la quasi-totalité des enfants
présentant ce syndrome souffre, en outre, soit d’un autre trouble anxieux,
soit d’une dépression. Dans l’étude américaine de Cynthia Last et de ses
collègues (1992), 96 % des enfants hyperanxieux avaient présenté au cours
de leur vie au moins un autre trouble anxieux, qui était la phobie sociale
dans plus de la moitié des cas. L’étude italienne de Gabriele Masi et de ses
collègues (1999) va dans le même sens. Sur une population clinique de
58 patients (19 enfants et 39 adolescents) âgés de 7 à 18 ans, seulement
13 % des enfants souffraient uniquement d’anxiété généralisée. 53 % des
patients (63 % des enfants et 48 % des adolescents) avaient, en plus de
l’anxiété généralisée, un autre trouble anxieux comme l’angoisse de sépara-
tion, la phobie spécifique et le trouble obsessionnel compulsif. Ces auteurs
n’ont pas trouvé de différences entre les enfants et les adolescents en ce qui
concerne la nature des troubles comorbides, excepté pour l’angoisse de
séparation qui était plus fréquente chez les enfants (42 % contre 10 % chez
les adolescents).
Les études épidémiologiques sur des populations normales confirment
cette comorbidité élevée : Javad Kashani et Helen Overschel (1990)
étudiant près de 5 000 enfants et adolescents du Missouri ont trouvé que sur
26 sujets justifiant le diagnostic d’anxiété généralisée, 13 présentent un
autre trouble anxieux comorbide, qui est le plus souvent l’angoisse de sépa-
ration. L’anxiété généralisée est également associée à des troubles dépres-
sifs. Dans l’étude italienne (Masi et coll., 1999), plus de la moitié des
enfants et des adolescents présentaient des troubles dépressifs associés à
l’anxiété généralisée.
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 51

En revanche, les troubles d’externalisation (hyperactivité avec déficit de


l’attention, trouble oppositionnel avec provocation et troubles de la conduite)
sont rares chez les enfants et adolescents qui souffrent d’anxiété généralisée.

5 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES

5.1 Théorie psychanalytique :


le modèle freudien de la « névrose actuelle »

Il est difficile d’exposer la théorie freudienne de la névrose d’angoisse.


Après avoir découvert ce trouble et en avoir, dans un second temps, retran-
ché les phobies, Freud ne l’a plus guère évoqué. En outre, la théorie étiolo-
gique de la névrose d’angoisse avancée en 1895 reposait sur une notion que
Freud semble avoir ensuite abandonnée. Freud avait initialement rapporté
l’attente anxieuse permanente à la présence d’une angoisse flottante, c’est-
à-dire d’une angoisse d’origine interne, sans rapport avec un objet. Les
termes angoisse ou anxiété (ce dernier choisi par Freud dans son article en
français) sont donc ici parfaitement justifiés, dans la mesure où, en français,
l’angoisse se distingue de la peur par le fait que cette dernière a un objet
précis. Le sujet est en quelque sorte anxieux par principe et a priori. Il est à
l’affût dans la réalité de tous les motifs qui lui permettent d’avoir peur et de
tout ce qui peut venir donner une justification ou un prétexte au déclenche-
ment de l’angoisse. C’est donc secondairement, et provisoirement, que
l’angoisse se transforme en peur en s’attachant à un souci particulier. De
même, les accès d’angoisse ne sont pas des peurs provoquées par tel objet
ou telle situation : ils sont la décharge immédiate et brutale d’une angoisse
d’origine interne.
Mais d’où vient cette angoisse ? Freud (1895, 1926) établit un lien entre
une vie sexuelle insatisfaisante et les symptômes de la névrose d’angoisse.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Il pense que l’angoisse est produite automatiquement par la transformation


spontanée et inévitable de la tension sexuelle accumulée au cours d’expé-
riences sexuelles insatisfaisantes qui n’atteignent pas l’orgasme. Cette
thèse présuppose elle-même un certain nombre de postulats : il faut admet-
tre que l’excitation sexuelle ne se dissipe pas progressivement après une
activité sexuelle insatisfaisante, mais qu’elle demeure, de telle sorte que de
nouvelles expériences insatisfaisantes puissent venir, quelques heures ou
quelques jours plus tard, s’ajouter à cette libido insatisfaite. Lorsque les
quantités accumulées atteignent un certain seuil, l’énergie sexuelle se
décharge automatiquement en se dégradant en angoisse : si l’écoulement
est progressif et durable, cela donne l’angoisse flottante et donc l’attente
52 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

anxieuse permanente ; si la décharge est brève et violente, cela donne des


accès d’angoisse. À l’époque de Freud, les causes les plus fréquentes
d’excitation sexuelle non suivie de satisfaction complète sont les rapports
sexuels interrompus aux fins de contraception. L’insatisfaction sexuelle est
donc la cause directe et immédiate de la névrose d’angoisse. Le processus
qui conduit de l’une à l’autre est un simple phénomène énergétique et
quantitatif, qui ne comporte aucune élaboration symbolique d’un désir
infantile et aucun conflit entre désir et interdit. C’est pour cette raison que
Freud nomme névroses actuelles les troubles dont l’étiologie repose sur le
phénomène de l’angoisse automatique (Freud, 1895, p. 30-35 ; 1916-1917,
p. 378-388).
On pourrait croire que ce mécanisme ne s’applique pas à l’enfant. Mais
c’est oublier que la libido est présente, selon Freud, dès le début de l’exis-
tence. Freud estime que la déception qu’éprouve un enfant devant
l’absence de la mère (que nous avons déjà évoquée p. 11-12) nous fournit
le prototype de la transformation automatique de la libido en angoisse.
L’enfant « […] éprouve une déception et une tristesse qui se transforment
en angoisse ; il s’agit donc d’une libido qui est devenue inutilisable et qui,
ne pouvant être maintenue en suspension, trouve sa dérivation dans
l’angoisse » (1916-1917, p. 386). Pour montrer que l’angoisse de sépara-
tion éprouvée par l’enfant n’est pas la peur de quelque chose qui serait
présent dans l’environnement, mais bien une véritable angoisse, Freud
précise : « […] l’angoisse infantile, qui n’a presque rien de commun avec
la peur devant un danger réel, s’approche au contraire beaucoup de
l’angoisse névrotique des adultes ; elle naît comme celle-ci d’une libido
inemployée et elle remplace l’objet aimé qui fait défaut par un objet exté-
rieur ou par une situation » (ibid., p. 386). Le mécanisme de la névrose
actuelle est donc présent chez l’enfant. La théorie freudienne fournit une
explication de l’angoisse flottante et des accès d’angoisse infantiles, elle
permet de les rattacher à l’angoisse de séparation et aux frustrations inévi-
tables des désirs œdipiens.
La théorie freudienne fournit également une explication du lien souvent
reconnu aujourd’hui entre le trouble panique et l’agoraphobie. Lorsque,
fortuitement, un accès d’angoisse s’est produit alors que l’enfant était seul
hors de son domicile, il a peur de se retrouver dans les circonstances où s’est
produit l’accès parce qu’il a peur que celui-ci ne se répète. L’angoisse auto-
matique se transforme ainsi en peur des espaces extérieurs. L’enfant tend dès
lors à éviter de sortir, ou tout au moins de sortir seul (Freud, 1895, pp. 20-
21). Cette conception freudienne permet en outre de comprendre le lien
évolutif qui existe souvent entre l’angoisse de séparation, forme prototypi-
que de l’angoisse automatique, l’accès d’angoisse et l’agoraphobie. On
remarquera également que les conceptions freudiennes sont sur ce point
parfaitement compatibles avec la théorie contemporaine de l’attachement qui
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 53

donne à l’angoisse de séparation et aux formes anormales de l’attachement


une place considérable dans l’étiologie des troubles anxieux.

5.2 Théories comportementales et cognitives


La théorie cognitive de l’anxiété généralisée se concentre sur le phénomène
de l’attente anxieuse. La tendance à se faire répétitivement du souci est
expliquée par l’existence de déformations spécifiques dans le traitement
perceptif et cognitif – c’est-à-dire dans la perception et l’interprétation – des
menaces et des dangers (Aikins et Craske, 2001). Ces déformations
commencent par une orientation spécifique de l’attention vers les signaux de
danger, qui sont plus facilement perçus. Une fois les plus infimes signaux de
danger repérés, les distorsions cognitives tendent essentiellement à la suresti-
mation du danger. Parallèlement, l’enfant sous-estime systématiquement sa
capacité de faire face aux dangers ou les aides disponibles dans l’environne-
ment. Aaron Beck, qui avait initialement décrit les distorsions cognitives
dans la dépression, retrouve les mêmes mécanismes dans les troubles
anxieux et notamment dans l’anxiété généralisée (Beck et coll., 1985) :
– abstraction sélective : dans une situation complexe, comportant des
aspects inquiétants et des aspects rassurants, l’enfant ne perçoit et ne
retient que les premiers ; par exemple, lors du départ en vacances au bord
de la mer, alors qu’il adore nager et jouer sur la plage avec les autres
enfants, il se focalise sur le risque d’accident lors du trajet en voiture ;
– inférence arbitraire : face à un événement pouvant avoir plusieurs signifi-
cations, l’enfant ne retient que le plus inquiétant ; par exemple, alors que
ses parents ouvrent une bouteille de champagne pour fêter un événement
heureux, il est saisi d’angoisse à la pensée qu’ils pourraient devenir alcoo-
liques et mourir d’une maladie entraînée par l’alcoolisme ;
– surgénéralisation : l’enfant, dès la première expérience de peur en rapport
avec une personne ou une situation, conclut que cette personne ou cette
situation sont dangereuses et les redoute d’autant plus. Ce mécanisme
peut conduire à des craintes focalisées de type phobique. Mais dans
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

l’anxiété généralisée, il fonctionne à un niveau plus large : tout événement


nouveau étant systématiquement perçu comme une menace, on a comme
une phobie généralisée de tout ce qui peut survenir d’inattendu. L’enfant
postule abusivement que tout ce qui est nouveau est dangereux : par exem-
ple, les enfants anxieux redoutent particulièrement les déménagements ou
les changements d’école ; le passage de l’école primaire au collège est
pour eux une épreuve redoutable ;
– personnalisation : l’enfant constate que les situations qu’il redoute ne sont
pas considérées comme des dangers par les autres enfants, développe la
conviction que ces phénomènes sont dangereux pour lui, et non pour les
54 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

autres ; il se considère comme un cas spécial, par exemple, il estime ne


pas avoir de chance et être certain que s’il fait du ski, il se cassera forcé-
ment une jambe ou sera emporté par une avalanche, alors que les autres ne
risquent pas grand-chose.
Tous ces mécanismes se chevauchent, se renforcent réciproquement et
aboutissent à la prévalence d’une pensée dichotomique avec maximisation
des dangers et minimisation des possibilités d’y faire face : l’enfant vit cons-
tamment avec la conviction qu’il est environné de dangers catastrophiques et
imminents et que sa malchance, sa faiblesse, son manque de soutien et de
ressources ne lui permettront pas d’y échapper. Le fonctionnement psychique
dans l’anxiété généralisée reposerait donc sur des « erreurs » de perception
et d’interprétation du danger et des possibilités du sujet face au danger. La
tension neuromusculaire et l’émotivité seraient en partie la conséquence des
alertes permanentes entraînées par la focalisation sur les dangers et par leur
surestimation, et en partie un phénomène indépendant, de nature constitu-
tionnelle ou « tempéramentale ».
Mais d’où vient cette tendance systématique à déformer les choses dans
un sens anxiogène ? À la différence des psychanalystes, les théoriciens
comportementalistes et cognitivistes s’intéressent peu aux questions
d’origine. Leur attention se concentre sur les facteurs de maintien d’un
phénomène pathologique : tout le monde se fait du souci de temps à autre,
mais ce qui nécessite une explication, c’est le fait que chez certains enfants,
les anticipations anxieuses se reproduisent régulièrement. Le psychothéra-
peute T.D. Borkovec a avancé une théorie intéressante. Il estime tout d’abord
que l’anticipation anxieuse est la conséquence inévitable de la sensibilité
excessive à des signaux mineurs de danger : les dangers redoutés étant futurs
et improbables, les solutions comportementales classiques de fuite ou d’atta-
que sont impossibles ; seules les voies « cognitives » de la rumination et de
l’attente anxieuse restent ouvertes (Borkovec, 1994). Mais pourquoi l’attente
anxieuse se reproduit-elle sans cesse ? Conformément aux principes de la
psychologie de l’apprentissage, il s’agirait là d’un conditionnement opérant.
L’attente anxieuse se répète parce qu’elle a des conséquences positives pour
le sujet. Mais quelles peuvent bien être les conséquences positives d’un
phénomène aussi désagréable ? Parce que précisément les dangers redoutés
par les enfants hyperanxieux sont des dangers largement imaginaires et dont
la survenue est très improbable, les événements redoutés ne se produisent
pratiquement jamais. L’anticipation anxieuse s’achève donc par le soulage-
ment, ce qui constitue dans la théorie du conditionnement opérant un renfor-
cement négatif (absence de l’événement désagréable redouté). Mais surtout,
l’enfant finit par se persuader que le fait d’anticiper le danger a une valeur
conjuratrice quasiment magique : on retrouve ici, dans le contexte cogniti-
viste, ce que les psychanalystes ont depuis longtemps décrit sous le nom de
toute-puissance de la pensée. Parce qu’il se convainc que l’anticipation
anxieuse écarte le danger, l’enfant s’enfonce systématiquement dans la
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 55

rumination de scénarios-catastrophes pour se protéger du danger réel


(Borkovec et Inz, 1990).

5.3 Aspects familiaux


Les auteurs spécialisés s’accordent sur l’existence d’une dimension familiale
de l’anxiété généralisée. L’anxiété généralisée est plus fréquente chez les
enfants dont les parents souffrent de troubles anxieux. Noyes et ses collègues
(1987), qui ont étudié une population d’enfants dont l’un des parents souf-
frait d’anxiété généralisée, ont trouvé que 19,5 % d’entre eux relevaient du
même diagnostic, ce qui représente un risque environ six fois plus élevé que
chez les sujets témoins. L’étude de Beidel et Turner (1997), où l’un des critè-
res est légèrement différent (les parents souffrent de troubles anxieux divers
et pas seulement d’anxiété généralisée), aboutit à un résultat presque identi-
que (5,4 fois plus de troubles anxieux chez les enfants de parents anxieux).
En sens inverse, quand on part des enfants hyperanxieux pour étudier leurs
mères, on s’aperçoit que 42 % de ces dernières ont souffert d’anxiété généra-
lisée au cours de leur enfance.
Comme toujours, ces données peuvent être interprétées de diverses maniè-
res, et les chercheurs anglo-saxons privilégient systématiquement les expli-
cations en terme d’hérédité fondée sur des mécanismes génétiques. Ainsi
Kenneth Kendler et ses collègues (1992), se fondant sur l’examen psychiatri-
que de 1 033 couples de jumelles américaines, confirment l’existence d’une
concordance plus forte chez les monozygotes (37 %) que chez les dizygotes
(31 %). Bien que cette différence soit faible, ils n’hésitent pas à affirmer que
la part de l’hérédité dans la transmission de l’anxiété généralisée est de
l’ordre de 30 %.

6 ÉVOLUTION DE L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE


© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Les études rétrospectives et les études prospectives, aussi bien cliniques


qu’épidémiologiques, montrent que le trouble tend à la chronicité. Il y a
parfois des rémissions, mais les épisodes cliniques durent plusieurs années.
Les données prospectives provenant d’études sur les adultes mettent en
évidence que les rémissions sont courtes et peu fréquentes : 15 % des
patients ont une rémission de deux mois ou plus au cours de la première
année d’observation, 25 % ont une rémission au cours des deux années
suivantes. Le taux de rémission complète après cinq ans d’évolution n’est
que de 38 % (Yonkers et coll., 1996 ; Yonkers et coll., 2000).
56 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Cohen et ses collègues (1993) ont suivi des enfants et adolescents âgés de
8 à 18 ans : 47 % d’entre eux continuaient d’avoir ce diagnostic deux ans et
demi plus tard. Les auteurs n’ont pas trouvé de différences ni d’âge ni de
sexe en ce qui concerne la persistance de ce trouble.
Dans l’étude clinique de Last et ses collègues (1996), sur les 20 enfants
présentant une anxiété généralisée et suivis sur une période de trois à quatre
ans, 80 % ne réalisaient plus les critères de ce trouble à la fin de la période
d’observation. Mais 35 % présentaient un autre trouble psychiatrique, le
plus souvent un autre trouble anxieux ou une dépression. Keller et ses collè-
gues (1992) ont mis en évidence que, chez les enfants dont les parents
présentaient des troubles thymiques, la durée moyenne du trouble de
l’anxiété généralisée était de quatre ans et demi : 46 % des enfants conti-
nuaient de présenter le tableau clinique de l’anxiété généralisée huit ans
après le début du trouble.
L’anxiété généralisée infantile peut évoluer ultérieurement vers l’alcoo-
lisme. Julie Kaplow et ses collègues (2001) ont examiné le lien entre
l’anxiété généralisée, l’angoisse de séparation et le début de la consomma-
tion de boisson alcoolisée. L’étude a porté sur 936 enfants (dont 45 % de
filles), évalués à 9, 11 et 13 ans. Le risque de consommation d’alcool à
13 ans est augmenté chez les enfants qui présentent une anxiété généralisée à
9 ou 11 ans. Pour l’angoisse de séparation, le risque est au contraire diminué.
Ce phénomène concerne les filles comme les garçons. En outre, le risque de
consommation d’alcool est particulièrement fort en cas de comorbidité de
l’anxiété généralisée avec la dépression.

7 DIAGNOSTIC ET ÉVALUATION
PSYCHOLOGIQUE

7.1 Les entretiens cliniques semi-structurés


La version française de l’Interview Schedule for Children (ISC ; Moor et
Mack, 1982) comporte un item consacré à l’angoisse/appréhension générale,
qui se compose d’une dizaine de questions relatives à la survenue d’anticipa-
tions anxieuses ou d’accès paroxystiques d’angoisse ou d’épouvante dont
l’enfant ne connaît pas la raison. On interroge d’abord l’enfant sur les
circonstances de survenue de ces symptômes : moment où ils apparaissent,
événements qui les provoquent, manifestations physiques qui les accompa-
gnent, contenu des idées angoissantes, etc. Une deuxième série de questions
porte sur la fréquence et la durée des manifestations anxieuses et sur le degré
de contrôle de l’enfant sur ces manifestations.
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 57

7.2 Les échelles d’hétéro-évaluation


La Child Behavior Checklist (CBCL) ne comporte pas d’échelle permettant
d’évaluer l’anxiété généralisée. Cependant trois items de l’échelle anxiété-
dépression permettent le dépistage de ce trouble, comme l’item 45 « nerveux
ou tendu », l’item 50 « trop peureux ou anxieux » et l’item 112 « s’inquiète,
se fait du souci ». Bien qu’ils ne soient pas spécifiques de l’anxiété générali-
sée, il faut y ajouter l’item 54 « surexcité de fatigue » et l’item 56 relatif aux
symptômes physiques sans cause médicale connue. L’item 51 « a des verti-
ges » peut évoquer l’un des symptômes du trouble panique. Enfin, la CBCL
permet de passer en revue les différents troubles qui peuvent être associés à
la névrose d’angoisse.

7.3 Les échelles d’auto-évaluation


Il existe peu d’instruments spécifiquement destinés à l’auto-évaluation de
l’anxiété généralisée et aucun n’est disponible en langue française. Mais
il n’y a pas lieu de le regretter, car l’échelle de Reynolds et Richmond, la
R-CMAS (Revised-Children Manifest Anxiety Scale) remplit parfaitement
cette fonction, puisqu’elle comporte, en plus d’une échelle générale, trois
échelles spécifiques évaluant l’inquiétude-hypersensibilité, l’anxiété physio-
logique et l’ensemble préoccupations sociales-concentration.

7.4 Les méthodes projectives


7.4.1 Le test de Rorschach
Les signes classiques de l’anxiété au test de Rorschach sont les chocs,
certains déterminants (estompages de diffusion et mouvements d’objets
inanimés, réponses « Clob »), ainsi que certains contenus.
Les chocs sont l’expression la plus frappante de la sidération, de l’inhibi-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

tion massive ou de la perturbation des fonctions cognitives provoquées par


l’angoisse suscitée par les représentations évoquées par certaines planches.
Les principaux critères du choc sont l’incapacité de donner une réponse, un
allongement significatif du temps de latence (le temps de latence est le temps
qui s’écoule entre la présentation de la planche au patient et le moment où il
donne la première réponse cotable à cette planche), une dégradation impor-
tante de la qualité des réponses à une planche ou la combinaison de ces deux
derniers critères.
Les estompages de diffusion sont des réponses déterminées par le dégradé
du ton local. Ce sont par exemple : à la planche VII, « on dirait de la
fumée », « ça ressemble à des nuages », « on dirait du brouillard avec toutes
58 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

ces couleurs mélangées » ; à la planche III, détail central (D7) : « ça ressem-


ble à une radiographie des poumons à cause de ces traits qui ne sont pas de la
même couleur ». Ces réponses témoignent de la présence d’un état anxieux
intense en rapport avec une situation dans laquelle le patient se trouve ou
redoute de se trouver.
Les réponses mouvement d’objets inanimés, cotées « m » dans la méthode
américaine ont exactement la même signification : par exemple, planche II,
« du sang qui coule », « on dirait de la lave qui dégouline sur une monta-
gne » ; ou, planche VI, « une rivière qui coule ».
On a conservé en France l’habitude de coter « Clob » (abréviation de
Clair-obscur) les réponses exprimant un malaise ressenti en face de certaines
taches sombres et massives. Ces réponses expriment une nuance particulière
d’anxiété avec une coloration dépressive : par exemple, à la planche I, « on
dirait une tête de mort, c’est horrible » ; à la planche IV, « un monstre qui fait
peur et qui est en train de fondre ».
On trouve fréquemment dans les protocoles de patients qui souffrent de
névrose d’angoisse des réponses dont le contenu appartient aux catégories :
anatomie (Anat) ; sang (Sg) ; radiographie (Radio) et sexe (Sex). Ces répon-
ses expriment l’anxiété et des préoccupations somatiques (ces dernières
peuvent concerner le sujet lui-même, mais aussi un de ses proches). Didier
Anzieu (1961) a proposé un indice d’angoisse (il vaudrait peut-être mieux
l’appeler indice d’angoisse somatique), très largement adopté en France, qui
se calcule en additionnant le nombre des réponses Hd, Anat, Sang et Sexe et
en divisant le total par le nombre de réponses (le tout multiplié par 100). Cet
indice est significatif lorsqu’il est supérieur à 12.
Anzieu mentionne également d’autres caractéristiques de l’anxiété au test
de Rorschach. Les réponses Do (détail oligophrénique), initialement repé-
rées dans les protocoles de débiles, peuvent traduire l’inhibition anxieuse.
On cote Do lorsque le sujet ne voit qu’une partie d’une réponse fréquente.
Par exemple, à la planche VI, là où beaucoup d’enfants voient une tête de
chat, certains ne voient que les moustaches du chat. Bien que cela ne soit pas
spécifique, le type de résonance intime est souvent coarcté chez les enfants
anxieux, alors que, chez les enfants normaux, il est ordinairement extraten-
sif. Le nombre de réponses humaines partielles est supérieur au nombre des
réponses humaines entières et le nombre de réponses animales partielles est
supérieur au nombre de réponses animales entières (Anzieu, 1961, p. 127).

7.4.2 Les tests d’aperception thématique


C’est essentiellement par la récurrence à un nombre important de planches
de thèmes d’accident, de maladie, de mort ou de catastrophes diverses,
souvent accompagnés d’attribution aux personnages de sentiments de peur
ou de conduites de fuite, que se manifeste l’anxiété infantile. Ainsi le person-
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 59

nage de la planche 1 du TAT devient un enfant qui a peur de ne pas savoir sa


leçon de solfège, le personnage de la planche 5 est interprété comme une
femme qui vérifie s’il ne s’est pas produit une catastrophe dans sa maison,
les personnages de la planche 6 ou de la planche 7BM annoncent une
mauvaise nouvelle, la 8BM et la 11 suscitent des thèmes de violence, d’acci-
dent ou de catastrophe, etc. Non seulement les histoires sont catastrophiques,
mais elles se terminent soit par un dénouement malheureux, soit par une fin
optimiste peu vraisemblable qui semble due à une sorte de mécanisme de
défense de dernière minute.
Avec les enfants plus jeunes (âge mental inférieur à 8 ans), on utilise de
préférence le CAT de Leopold Bellak (Bellak et Sorel, 1949) dont les dix
planches représentent des animaux. L’anxiété s’y manifeste souvent par des
thèmes encore plus crus et directs qu’au TAT. Ainsi, les enfants anxieux ont
tendance à interpréter la silhouette visible au second plan de la planche 1
comme un animal menaçant pour les petits animaux attablés au premier plan
(alors que la plupart des enfants l’identifient comme la mère ou le père de
ces animaux). À la planche 2, l’incident sans gravité qu’évoque la plupart
des enfants tourne mal pour les animaux qui sont en train de jouer : et ils
vont tomber et mourir. À la planche suivante, le grand animal qui semble
réfléchir ne peut que méditer une action agressive, comme dévorer des
enfants, etc.
L’analyse formelle apporte peu d’éléments vraiment intéressants pour la
compréhension de l’anxiété pathologique, en dehors de l’observation de
phénomènes massifs d’inhibition ou de sidération comme les refus de
répondre ou les chocs (souvent exprimés sous la forme « je ne sais pas ») ou
les irrégularités spectaculaires dans la spontanéité ou la complexité des
récits.

8 CAS CLINIQUE :
CYRILLE, 8 ANS ET 6 MOIS
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Cyrille est en cours élémentaire seconde année (CE2). Son père est techni-
cien dans une entreprise, la mère est employée de bureau. Cyrille a une sœur
âgée de 6 ans. Ses parents consultent, parce qu’il travaille de plus en plus
mal à l’école et qu’il est constamment inquiet.
Le développement psychologique de Cyrille s’est effectué normalement
en dépit d’un bégaiement apparu vers l’âge de 4 ans, alors qu’il était en
deuxième année d’école maternelle. Il a été suivi par une orthophoniste
pendant deux ans.
60 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Les parents nous disent qu’ils souhaitaient consulter une psychologue


depuis longtemps, car ils se demandaient si le comportement de leur fils était
normal. Cyrille est très agité et irritable, mais surtout il a toujours mal au
ventre, il a des nausées et des vomissements et des maux de tête régulière-
ment. Aucune cause organique n’a été mise en évidence. Le médecin généra-
liste a dit aux parents qu’il s’agit d’anxiété et que ces troubles vont
disparaître avec l’âge. Du reste, les parents se sont rendus compte que les
douleurs abdominales, les nausées et les maux de tête étaient à leur maximum
les jours de classe. Cyrille est un enfant qui aime l’école, mais il se fait cons-
tamment du souci à propos de ses résultats scolaires, il dit à ses parents qu’il
a peur d’être interrogé par sa maîtresse et de ne pas savoir répondre. Les
devoirs qu’il doit effectuer à la maison sont l’objet d’une grande inquiétude,
il a peur de ne pas savoir les faire, dit que c’est compliqué et pense que le
lendemain en classe sera « affreux ». Il pense qu’il est mauvais, nul et qu’il
n’arrivera jamais à faire quelque chose de bien. Les parents nous disent qu’ils
passent beaucoup de temps à le rassurer non seulement sur ses devoirs scolai-
res mais sur l’ensemble de la vie quotidienne, parce que Cyrille est en perma-
nence inquiet, tendu et agité. Selon ses parents, il est très rare qu’il soit calme
et qu’il ne se fasse pas de souci. Par exemple, il supplie son père d’arrêter de
fumer parce qu’il est convaincu que le tabac va le tuer. Il pense que la
consommation d’alcool – apparemment très modérée – de ses parents va les
rendre malades et qu’ils vont mourir. Alors que sa petite sœur est en très
bonne santé, il a craint qu’elle ne tombe malade et ne meure. Il l’empêche de
jouer au vélo, parce qu’il pense qu’elle va tomber et se blesser. Quand sa
mère est dans la cuisine et prépare le repas, Cyrille la rejoint et lui demande
de faire attention de ne pas se blesser avec un couteau. Le père n’échappe pas
à ses remarques lorsqu’il fait du bricolage dans son petit atelier. Lors de
l’entretien avec Cyrille, il nous dit simplement qu’il « n’arrive pas à chasser
ça de sa tête ».
Les parents nous confient que, par moments, ils sont fatigués et renoncent
à chercher des arguments capables de le rassurer.

Résultats au WISC-III

Quotient intellectuel verbal (QIV) : 98


Quotient intellectuel de performance (QIP) : 114
Quotient intellectuel total (QIT) : 106

Le niveau intellectuel global est moyen. Mais il y a un décalage significatif


entre l’intelligence « pure », qui est plutôt supérieure à la moyenne, et
l’intelligence verbale, qui est plutôt inférieure, sans que ces écarts soient
considérables. Il est évident qu’il n’y a aucune anomalie des aptitudes
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 61

intellectuelles qui puisse contribuer si peu que ce soit aux difficultés


scolaires.

■ Résultats aux différents subtests (moyenne : 10 ; écart type : 3)

Subtests verbaux Subtests de performance

Information : 8 Complètement d’images : 13


Similitudes : 10 Code : 11
Arithmétique : 9 Arrangement d’images : 15
Vocabulaire : 11 Cubes : 10
Compréhension : 11 Assemblage d’objets : 11
Mémoire des chiffres : 9 Symboles : 11
Labyrinthes : 11

■ Résultats aux trois indices factoriels du WISC-III


(moyenne : 100 ; écart type : 15)

Compréhension verbale (CV) : 100


Organisation perceptive (OP) : 114
Vitesse de traitement (VT) : 106

Les notes aux subtests sont très groupées entre 8 et 11, à l’exception de
l’arrangement d’images et du complètement d’images, qui sont deux
subtests non verbaux à support visuel nécessitant une bonne compréhension
des rapports spatiaux pour l’un et temporels pour l’autre. L’organisation
perceptive est nettement supérieure à la compréhension verbale et la vitesse
de traitement est dans la moyenne : l’intelligence de Cyrille est sans doute
plutôt pratique.

Résultats à la Child Behavior Checklist (CBCL)


© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

On rappelle que les notes brutes sont ramenées à une note « standard » dont
la moyenne est 50 et l’écart type 10, et que 68 % des enfants ont théorique-
ment des notes comprises entre 40 et 60.

■ Échelle de compétence de la CBCL

Note totale de compétence : 33


Échelle d’activités : 40
Échelle sociale : 36
Échelle scolaire : 34
62 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

■ Échelle syndromique de la CBCL

Note totale de perturbation : 68


Trouble d’internalisation : 72
Trouble d’externalisation : 56
Retrait-isolement : 62
Plaintes somatiques : 82
Anxiété-dépression : 63
Problèmes interpersonnels : 50
Troubles de la pensée : 56
Attention/hyperactivité : 81
Comportement délinquant : 52
Comportement agressif : 57

Le profil est typiquement pathologique avec une échelle de compétence


basse et une note totale de perturbation très élevée (frôlant le seuil des 2 %
les plus perturbés). Cette perturbation s’explique principalement par l’éléva-
tion des échelles d’internalisation, retrait-isolement, anxiété-dépression et
surtout plaintes somatiques. Il est clair que ce niveau exceptionnellement
élevé de plaintes somatiques se comprend par des manifestations somatiques
de l’anxiété. Les scores d’externalisation sont modérés, on relève cependant
une certaine agressivité. Mais l’échelle d’hyperactivité est très élevée.
Comme Cyrille ne présente pas de manifestations cliniques d’hyperactivité,
il est très vraisemblable que les conduites relevées par ses parents correspon-
dent à des manifestations d’agitation anxieuse : la nervosité d’un enfant qui
ne tient pas en place parce qu’il anticipe un désastre, son manque de concen-
tration sur les activités quotidiennes parce qu’il est absorbé par l’idée fixe
d’une catastrophe imminente ont beaucoup de ressemblances avec l’hyper-
activité, même si ces ressemblances sont superficielles.

Résultats de l’échelle de dépression de Maria Kovacs

Échelle Note standard

Générale 65
Humeur dépressive 66
Problèmes interpersonnels 56
Inefficacité 70
Anhédonie 48
Estime de soi négative 62

Le score général de dépression est élevé, mais un peu en dessous du seuil


pathologique. L’inefficacité dans les actes quotidiens, l’humeur dépressive et
l’autodévalorisation sont prononcées.
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 63

Résultats de l’échelle d’anxiété R-CMAS

Échelle Note standard

Générale 67
Anxiété physiologique 14
Inquiétude/Hypersensibilité 13
Préoccupations sociales/Concentration 15

L’échelle d’anxiété manifeste indique que le niveau global d’anxiété est très
supérieur à la moyenne des enfants de son âge, mais est plus bas que ce
qu’on attendrait compte tenu du tableau clinique. Peut-être s’agit-il d’une
certaine tendance à la minimisation des troubles.

Protocole du test de Rorschach (temps total : 8 min).

Passation Enquête (cf. p. 29)

Planche I (TL [temps de


latence] = 15 s)
1) Une chauve-souris, 1) L’ensemble.
ça fait peur. 2) Qu’est-ce qui fait que ça ressemble
à une chauve-souris ? – Les ailes, le corps
et les yeux. À quoi tu vois qu’elle fait peur ?
– Elle est grosse, elle est toute noire.
2) Un monstre, 1) L’ensemble.
il est pas beau. 2) Le corps et les ailes, c’est méchant, ça mange des
hommes, des personnes, des enfants.

Planche II
(TL = 5 secondes)
3) Une chauve-souris 1) L’ensemble avec la grande lacune centrale.
qui s’est faite (sic) toucher, 2) Les ailes, la tête, le sang tout rouge qui coule.
elle a un trou, il y a du
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

sang partout, on lui a tiré


dessus avec un canon,
pouf !
4) C’est un monstre, 1) L’ensemble avec la grande lacune centrale.
il est détruit, il a perdu 2) La tête et les ailes, le corps, il est détruit ici
du sang. (indique le Dbl). Il a perdu du sang et le sang coule
ici (indique le rouge du haut et le rouge du bas).

Planche III (TL = 8 s)5)


5) ΛV C’est une bête, un 1) L’ensemble. 2) C’est un scarabée
scarabée avec des mains, avec des grands bras

64 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT


des pattes et des gouttes et une grande tête, il s’est fait toucher là,
de sang. il y a des gouttes de sang.
6) Il y a un nœud 1) D3 (rouge médian).
papillon. 2) C’est un nœud papillon tout rouge.

7) Il y a un cœur tout 1) D3 (rouge médian).


rouge. 2) Avec la forme et la couleur rouge.

8) C’est la radio 1) D7 (toute la partie noire inférieure médiane).


des poumons ici. 2) Avec le noir, c’est une radio des poumons.

Planche IV (TL = 5 s)
9) C’est un bonhomme 1) L’ensemble.
qui est très haut. 2) Avec les bras en petit,
et les pieds en plus gros, comme s’il était très haut.
10) V On dirait un arbre 1) L’ensemble.
avec des pieds, 2) Il y a les pieds, les mains.
des mains.

Planche V
(TL = 2 s)

11) C’est un papillon 1) L’ensemble.


qui vole. 2) On voit son corps, ses pieds,
ses yeux, ses ailes.
12) C’est une chauve- 1) L’ensemble.
souris. 2) Avec la couleur et il y a des yeux et des pattes
ici et elle a des ailes.

Planche VI
(TL = 11 secondes)

13) C’est un monstre, 1) L’ensemble.


je vois toujours un mons- 2) Avec des bras, une tête
tre ! ça fait peur. et des grandes jambes,
c’est méchant, ça mange les enfants.
3) Quel genre de monstre,
humain ou animal ? Un monstre humain.

Planche VII
(TL = 7 s)
14) C’est encore 1) L’ensemble.
un monstre ! 2) C’est méchant, ça mange les hommes
et les enfants, c’est un monstre animal.

15) Un puzzle 1) L’ensemble.


qui est détruit. 2) Il y a des morceaux partout.
1) D4 (3e tiers). 2) Avec les ailes.
16) Un papillon.

LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 65


17) C’est des nuages. 1) L’ensemble.
2) Avec les couleurs un peu mélangées,
du gris un peu clair et du gris un peu foncé
comme les nuages.

Planche VIII (TL = 7 s)


C’est joli au moins !
18) C’est des lions 1) L’ensemble (lions : parties roses latérales).
qui montent 2) Avec le corps et les pattes,
sur une montagne. on les voit monter sur la montagne.
19) C’est un bateau 1) D6 (l’ensemble sans les parties roses latérales).
et le bateau a pris feu. 2) Avec la forme du bateau et les couleurs mélangées
du feu (rose et orange en bas).

Planche IX (TL = 12 s)
20) C’est un monstre, 1) L’ensemble.
c’est méchant. 2) Il ressemble et il y a du sang rose sur lui,
c’est un monstre humain.
21) Deux messieurs, 1) L’ensemble (messieurs :
ils ont des grands doigts, détails bruns et verts latéraux ; sang : rose en bas).
ils se battent 2) Ils ont des grandes griffes et ils se battent alors
et il y a du sang. il y a du sang rose qui coule.

Planche X (TL = 5 s)
22) C’est un monstre 1) Dd 21 (rose latéral avec le gris en haut).
avec du sang. Il ressemble à un monstre et il a du sang rose sur lui.
3) Un monstre animal ou humain ? Animal.
23) Du soleil là. 1) D2 (jaune médian en bas). 2) C’est jaune.
24) Et de l’eau. 1) D1 (bleu latéral). 2) C’est bleu.

■ Feuille de cotation du test de Rorschach

Rappel
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Pl. Rép. de la réponse Localisa- Détermi- Facteurs


Contenu
n° n° (mot tion nants additionnels
principal)

I 1 Chauve-souris G FClob + A Ban

2 Monstre G FClob + (A)

II 3 Chauve-souris GDbl CF. m- A, Sg. MOR

4 Monstre GDbl CF. m + (A), Sg. MOR

III 5 Scarabée G FC- A, Sg. MOR,


INCOM2

66 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT


6 Nœud D FC + Vêt
papillon

7 Cœur D FC - Anat.

8 Radio D C’F Radio,


Anat.

IV 9 Bonhomme G FD + H Ban

10 Arbre G F+ Bot. INCOM2

V 11 Papillon G Kan + A Ban, DV1

12 Chauve-souris G C’F + A

VI 13 Monstre G FClob + (H)

VII 14 Monstre G F- (A) Persévéra-


tion

15 Puzzle G F+ Obj.

16 Papillon D F+ A

17 Nuages G Y Nuages

VIII 18 Lions G Kan + A, Pays. Ban, (2)

19 Bateau D CF. YF + Sc, feu

IX 20 Monstre G CF + (H), Sg

21 Messieurs G K. CF. m- H, Sg (2), MOR

X 22 Monstre Dd CF- (A)

23 Soleil D CF- Nature

24 Eau D C Nature

■ Psychogramme

R = 24
Temps total = 8 min
T/R = 20 s

G = 16 F+=3 K=1 A=7 Ban = 4


dont : F- = 1 kp = 0 Ad = 0 Chocs = 3
GDbl = 2 kan = 2 (A) = 4
kob = 0, m = 3 (Ad) = 0
FC = 3 FT = 0 H=2
Hd = 0

LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 67


D=7 CF = 7 TF = 0 (H) = 2
Dd = 1 C=1 T=0 (Hd) = 0 Codétermina-
Dbl = 0 tions :
Ddbl = 0 FY = 0 Abstr. = 0 CF. m
FC’= 0 YF = 2 Alim. = 0 CF. m
C’F = 1 Y=0 Anat. = 2 CF. YF
C’= 0 Art = 0 Kob. YF
FV = 0 Bot. = 1 K. CF. m
FClob = 3 VF = 0 Expl. = 0
ClobF = 0 V=0 Feu = 1 Cotations spé-
Clob = 0 FD = 1 Géo. = 0 ciales :
Nature = 2 DV1 = 1
Paires = 2 Nuage = 1 INCOM2 = 2
Reflets = 0 Obj. = 1
Pays. = 1
Radio = 1
Sc. = 1
Sex. = 0
Sg. = 5
Vêt. = 1

G % = 66 F % = 16 A % = 29 Ban % = 16
D % = 29 F + % = 75 H%=8
Dd % = 4 F + % élargi = 58 Phénomènes
Dbl % = 0 Σ2H>Σ0 particuliers :
Hd
TRI Σ 1 K/Σ 10 C Persévéra-
tions :
Form. cpl. Σ 5 k/Σ 3 (E + C’) Σ7A>Σ0 monstres = 5
RC % = 29 Ad Chauves-
souris = 3

Type couleur : MOR = 4


Σ 8 C + CF > Σ 3 FC Indice Chocs à :
d’anxiété I, VI, IX
somatique
= 29 %
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

E. A de Beck = 11 Indice
es = 8 d’isolement
Indice d’égocentrisme = 8 % social = 33 %

■ Commentaire
Ce protocole est extratensif, ce qui est la règle chez les enfants, mais il l’est à
un degré inhabituel. Le type extratensif est presque pur, le type couleur est
« de gauche » et très déséquilibré. Le faible nombre de réponses purement
formelles, ainsi que la médiocrité du F + % élargi montrent la faiblesse du
68 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

moi qui est incapable de contrôler les réactions émotionnelles et de moduler


les affects. Les réponses déterminées par la couleur sont nettement plus
nombreuses que les réponses déterminées par le gris (estompages et C’).
C’est ordinairement un signe de bon fonctionnement et d’aptitude à exprimer
franchement des affects assumés par le moi. Mais aucun principe ne s’appli-
quant mécaniquement, on notera que dans ce cas précis huit des onze répon-
ses couleur concernent des représentations très anxiogènes : monstres ou
êtres couverts de sang, anatomies et une réponse Feu. Les monstres sont
généralement des monstres plutôt animaux, et la description donne lieu par
trois fois à une véritable phrase automatique répétée presque littéralement
« c’est méchant, ça mange des hommes, des personnes, des enfants » (I),
« c’est méchant ça mange les enfants » (VI) et « c’est méchant ça mange les
hommes et les enfants » (VII). La labilité émotionnelle exprime essentielle-
ment le débordement du moi par l’angoisse qui s’exprime par des fantasmes
archaïques. L’intensité de cette charge anxieuse est confirmée par l’élévation
de l’indice d’anxiété somatique d’Anzieu, ainsi que par la présence de trois
Clob, de deux estompages de diffusion et de trois mouvements d’objet
faiblement dynamiques (et de ce fait cotés m et non kob). Dans cette perspec-
tive, les quatre réponses morbides correspondent sans doute plus à des repré-
sentations anxiogènes qu’à un vécu dépressif. La présence de deux « H
pures » (réponses humaines entières) témoigne d’une représentation relative-
ment intacte de la personne humaine : les fantasmes anxiogènes archaïques
ne déforment pas trop les représentations d’objet. Cependant, malgré cette
apparente capacité de séparer les représentations d’objets internes dangereux
des représentations des personnes réelles, l’indice d’isolement social est
élevé, ce qui traduit le sentiment subjectif d’isolement de Cyrille. Les deux
combinaisons incongrues sont clairement liées à des fantasmes anxieux, et
leur nombre n’a rien pour inquiéter chez un enfant. Au total, ce protocole de
Rorschach met en évidence la faiblesse des mécanismes de défense qui sont
incapables de contrôler ou de modérer les développements d’angoisse.
Aucun mécanisme de type phobique ou obsessionnel n’est présent. L’anxiété
somatique hypochondriaque s’inscrit dans le type de fonctionnement de la
névrose d’angoisse et ne semble pas devoir évoluer vers des conversions. Il
est à craindre que la névrose d’angoisse ne soit profondément enracinée dans
les aspects psychodynamiques les plus centraux de son fonctionnement
psychique : faiblesse du moi et intensité d’une anxiété qui semble se réali-
menter en permanence.

Protocole du TAT
Planche 1
C’est un petit garçon qui regarde la guitare. Elle est cassée là, il pense à re-
coller le bout de la guitare qui est cassée. Ça va pas finir bien parce qu’il va
recoller le bout et elle va être encore cassée.
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 69

Planche 2
Il y a une femme qui a un livre, elle regarde quelque chose, un homme qui fait
le cheval et une femme qui a un bébé. Il y a des maisons, de la terre, des arbres,
des montagnes et des cailloux. Il se passe que ça va se terminer mal. PSYCHO-
LOGUE : Pourquoi ça va se terminer mal ? – Je sais pas.

Planche 3BM
C’est un homme, il pleure. Il est peut-être malade. Il y a une paire de ciseaux
en bas, puis un banc, puis de la moquette. Il pense qu’il ne soit plus malade.
Ça va pas bien finir, il est malade.

Planche 4
C’est un homme, il s’est marié puis la femme aussi. Ils sont dans une maison.
Il y a une petite fille dans un tableau, puis il y a des fenêtres. Ils pensent à avoir
des enfants. Ça va bien se terminer et ça va tout recommencer qui vont être
amoureux et avoir des enfants.

Planche 6BM
C’est une mamy qui regarde par la fenêtre et un monsieur qui regarde la mo-
quette, il tient son chapeau ici. Ils sont dans une maison, il y a des rideaux et
des fenêtres. Ils pensent. La mamy, elle pense peut-être à son mari qui est chez
un copain. Le monsieur, il pense à son père, qu’il soit bien, qu’il ne boive pas
de trop. Il pense à son père, il pense qu’il ne reviendra plus, qu’il les quitte.
Son fils, il a peur qu’il le quitte. Ça va pas bien se terminer.

Planche 7BM
C’est le papy avec son fils qui est en vacances. Puis le papy, il est malade et il
entend plus rien. Ça va pas bien finir, et puis il va être encore malade.

Planche 8BM
Il y a un homme, on lui fait une piqûre. Le petit garçon, il regarde quelque cho-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

se et puis il y a les médecins. Il y a un rideau, des fenêtres et puis un lit. Et le


petit garçon, il pense à son père parce qu’on lui a tiré une balle. Ça va mal se
terminer, que mon père (sic), il ne reviendra plus, on lui a tiré une balle au
cœur, un voleur, c’est tout.

Planche 13MF
C’est un homme, c’est un homme, il pleure parce que sa femme est morte dans
le lit. Il y a une table avec deux livres, une lampe, une chaise. Il y a un tableau,
un tapis moquette et puis le monsieur, il a un pantalon et une cravate, une cein-
ture. Le monsieur, il pense qu’elle reviendra en vie sa femme. Ça va se termi-
ner mal parce qu’elle sera au ciel. Parce qu’elle était malade, une grippe.
70 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Planche 13B
C’est un garçon, il est pieds nus. Il n’habite pas ici, il est perdu, il se protège
du vent avec la cabane en bois. Il y a du sable. Ça va pas se terminer bien. Le
garçon, il pense, qu’il verra plus son père et sa mère et sa sœur Marina.

Planche 19
Une maison avec des fenêtres, il y a de la neige dessus et une cheminée. Là,
ils devraient manger à huit heures, ils dorment déjà et le garçon, il pense à
l’école et il pense que Marina va plus être malade.

Planche 16
J’aimerais avoir beaucoup de sous pour m’acheter ce que je veux avec mes
sous, dans une tirelire ils seront. J’aimerais bien que mes parents, ils seront
riches, que ma sœur ne soit plus malade, que Papa ne boit plus, que Marina
elle boit plus beaucoup de Champomy, que Maman elle est pas trop malade.

■ Interprétation du protocole du TAT


1. Style des relations interpersonnelles et nature du conflit
Planche 1 : pas de relation. Guitare cassée, échec de la réparation.
Planche 2 : pas d’action, pas de relation.
Planche 3BM : maladie, pleurs, fin malheureuse.
Planche 4 : ça va bien se terminer. Être amoureux et avoir des enfants.
Planche 6BM : pas de relation entre les deux personnages de la planche.
Chacun pense à un absent.
Planche 7BM : maladie du papy. Ça va pas bien finir.
Planche 8BM : thème confus de piqûre et de médecins. Dénouement drama-
tique.
Planche 13B : garçon perdu qui ne retrouvera pas les siens.
Planche 13MF : maladie et mort de la femme.
Planche 19 : maison sous la neige, un garçon qui pense à l’école et que
« Marina va plus être malade ».
Planche 16 : souhaits de santé et de non boisson pour les proches.

2. Thèmes complexuels ou projection importante


Cyrille prend bien soin d’annoncer explicitement que huit histoires (sur
onze) se terminent mal. À la planche 2, le seul thème est «… que ça va se
terminer mal ». Seule la planche 4 donne lieu à un dénouement optimiste
(« ça va bien se terminer ») mais qui laisse supposer qu’un événement néga-
tif a pu se produire (« ça va tout recommencer »). Quant aux planches 19
et 16, même si elles comportent le souhait que quelque chose d’heureux se
produise (« j’aimerais avoir beaucoup de sous… j’aimerais bien que mes
LA NÉVROSE D’ANGOISSE, L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE… 71

parents ils seront riches… »), elles expriment surtout le souhait que quelque
chose de malheureux ne se produise pas (« que Marina va plus être malade…
que ma sœur ne soit plus malade… que papa ne boit plus… que maman elle
est pas trop malade »). L’attente anxieuse de catastrophes paraît envahir
toute l’activité psychique de Cyrille.

3. Thématique apportant ou confirmant des informations biographiques


Pratiquement tous les récits sont des projections directes et massives des
préoccupations anxieuses de Cyrille relatives à la maladie, à la mort, à
l’abandon, etc. C’est particulièrement évident à la planche 8BM où Cyrille
passe brusquement de la troisième à la première personne (« mon père, il ne
reviendra plus ») et aux planches 13 et 19 où le héros pense à sa sœur qui
porte le même prénom que la sœur de Cyrille.

4. Aspects formels
Les histoires sont assez courtes et peu dynamiques, mais Cyrille est peut-être
un peu jeune pour passer le TAT. Il se contente souvent de décrire les gravu-
res, avec parfois des perceptions inexactes (le violon devient une guitare ; le
revolver devient une paire de ciseaux). La syntaxe de certaines phrases est un
peu bizarre : « un homme qui fait le cheval… », « j’aimerais avoir beaucoup
de sous pour m’acheter ce que je veux avec mes sous, dans une tirelire ils
seront… ».

■ Conclusion
Cyrille ne peut à aucun moment – sauf peut-être à la planche 2 – développer
une rêverie mettant en scène des désirs personnels. Il n’évoque que des
scénarios catastrophes, et il le fait de façon abrupte, en abrégeant les récits,
qui comportent peu de péripéties, et en allant directement au dénouement
malheureux. Les anticipations anxieuses parasitent l’ensemble de la vie
imaginaire.

Interprétation générale du cas


© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

L’ensemble des données cliniques et « testologiques » converge vers la cons-


tatation d’une névrose d’angoisse tellement envahissante que, si l’usage ne
réservait pas la notion de trouble de la personnalité à la psychopathologie de
l’adulte, on serait fondé à parler de personnalité pathologiquement anxieuse.
Mais les données disponibles ne permettent de s’expliquer ni l’origine de
cette hyperanxiété, ni les raisons pour lesquelles elle se perpétue. Paradoxa-
lement, la volonté évidente des parents d’aider et de soutenir Cyrille est
peut-être un facteur de chronicisation des troubles. En effet, plus ils tentent
de le rassurer, plus ils renforcent le lien entre l’expression dramatisée de
l’angoisse et la « gratification » libidinale, plus Cyrille est tenté d’exprimer
72 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

ses craintes pour recevoir des preuves d’amour. Seule une psychothérapie
permettra d’en savoir plus et pourra éventuellement dénouer un style d’inter-
action familiale renforçateur de bénéfices secondaires.
Chapitre 3

PHOBIE SPÉCIFIQUE
OU NÉVROSE
PHOBIQUE
1 DÉFINITION
ET DESCRIPTION CLINIQUE

On appelle phobie une crainte (en grec : phobos) qui est à la fois excessive,
irrationnelle, incontrôlable et répétitive. L’objet de cette crainte peut être un
être vivant ou inanimé, une situation ou une activité. La crainte est exces-
sive : cela signifie que, même si l’objet ou la situation provoque la peur chez
la plupart des enfants, la peur présente en cas de phobie une intensité excep-
tionnelle et s’accompagne de manifestations physiologiques gênantes
comme des palpitations, des sensations d’étouffement, d’étranglement ou de
transpiration qui sont des expressions somatiques de l’angoisse. L’angoisse
peut être augmentée par la peur de s’évanouir, de mourir, de perdre le
contrôle de soi ou de devenir fou. La crainte est irrationnelle : on veut dire
par là qu’elle n’est pas justifiée par la réalité d’un danger, dont l’enfant aurait
connaissance par expérience personnelle ou pour en avoir été averti par des
tiers, parents, éducateurs ou autres enfants. La crainte est incontrôlable :
l’enfant ne peut maîtriser sa peur, qui soit dégénère en crise d’angoisse, soit
donne lieu à une fuite immédiate de l’objet effrayant, quelle que soit la
volonté de l’enfant d’y faire face. Parfois, un certain contrôle est possible,
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

mais c’est au prix de procédés qu’on appelle contraphobiques comme le fait


d’être accompagné ou rassuré par une personne qu’on appelle traditionnelle-
ment objet contraphobique.
Cette crainte est répétitive ou persistante : on ne parle de phobie que lors-
que la peur d’un objet ou d’une classe d’objets n’est pas limitée à un
épisode unique, mais se reproduit à chaque rencontre avec l’objet ou la
situation. Ainsi, beaucoup de jeunes enfants ont peur des grands animaux,
mais cette peur est généralement modérée. Elle n’est pas complètement irra-
tionnelle, puisque certains animaux peuvent présenter un danger réel
comme le prouve la fréquence des blessures et même des morts d’enfants à
76 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

la suite de morsures de chiens. Les enfants peuvent généralement contrôler


ou surmonter leur peur, s’habituer à l’animal et, par exemple, caresser après
quelques minutes d’observation un gros chien dont les adultes leur disent
qu’il n’est pas méchant. On parlera au contraire de phobie lorsque la simple
apparition d’un chien déclenche une crise d’angoisse paroxystique, lorsque
l’enfant a peur de chiens de petite taille qui ne sont pas en mesure de le bles-
ser sérieusement, lorsque cette peur dégénère immédiatement en crise
d’angoisse ou en fuite éperdue, et enfin lorsque cette peur est systématique-
ment éprouvée en présence de tous les chiens, quels qu’ils soient.
On nomme phobogènes les objets, situations ou activités qui déclenchent
la peur phobique. La tradition psychiatrique française réserve la dénomina-
tion phobie de situation à ces phobies dans lesquelles c’est l’élément externe
qui fait peur en lui-même et en distingue les phobies d’impulsion dans
lesquelles la situation n’est redoutée que parce que le sujet craint la réaction
ou l’impulsion qu’il pourrait avoir dans cette situation. Ainsi, une peur des
balcons est une phobie de situation quand l’enfant a peur de se trouver sur un
balcon ou quand il craint l’écroulement de ce balcon ; il s’agirait d’une
phobie d’impulsion s’il avait peur de ne pas pouvoir résister à une impulsion
d’enjamber la rambarde et de se jeter dans le vide. On admet généralement
que les phobies d’impulsion sont fort différentes des phobies simples et sont
les symptômes de troubles névrotiques ou psychotiques plus graves.
Les objets, situations ou activités phobogènes sont extraordinairement
variés : pratiquement tout peut devenir phobogène, à tel point que des
auteurs apparemment fort sérieux ont pu mentionner une phobie du yaourt
ou une phobie des momies. La plupart des phobies sont des symptômes d’un
trouble que l’on a longtemps appelé névrose phobique. Cependant, les clini-
ciens ont toujours su que des phobies pouvaient se trouver dans le tableau
clinique de troubles variés, comme la névrose obsessionnelle, les psychoses
ou les états limites. Par ailleurs, depuis une vingtaine d’années, on a pris
conscience du fait que certaines phobies constituent des troubles bien parti-
culiers qui se distinguent par leur caractère envahissant et handicapant. C’est
le cas de l’agoraphobie et des phobies sociales. Par différence avec ces deux
pathologies, on appelle phobies simples ou phobies spécifiques toutes les
autres phobies.
Classiquement, les phobies simples les plus fréquentes concernent les
animaux (vaches, chevaux, chiens, chats, souris, oiseaux, serpents, lézards,
insectes). On observe également des phobies de phénomènes naturels
(orages, tonnerre, l’eau, les piscines, lacs ou mers) ou de certaines situations
particulières : hauteurs (acrophobie), voyages en avion, espaces clos (claus-
trophobie), obscurité. Une autre série de phobies est en rapport avec la vue du
sang, des plaies, des piqûres, des hôpitaux, des médecins, des dentistes, etc.
Parmi les enfants vus en consultation psychiatrique spécialisée dans les
troubles anxieux (Strauss et Last, 1993), les phobies les plus couramment
PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 77

observées sont celles de l’école (24 %), de l’obscurité (19 %), des chiens
(16 %). Viennent ensuite les phobies d’autres animaux, celles des hauteurs et
des insectes (8 % chacune), des ascenseurs (5 %), puis les phobies des
endroits clos, de la nage, des aiguilles piquantes, des toilettes ou des égouts
et des animaux empaillés (3 % chacune).
Face à ces objets, situations ou activités phobogènes, la réaction phobique
primaire est le développement d’angoisse, qui peut aller d’un malaise à peu
près contrôlable à la crise d’angoisse paroxystique, et qui suscite générale-
ment une réaction motrice de fuite. La peur s’atténue et disparaît lorsque
l’enfant n’est plus en présence de l’objet phobogène qu’il tend ensuite, lors-
que c’est possible, à éviter systématiquement. Cet évitement nécessite une
exploration vigilante de l’environnement, permettant de détecter et si possi-
ble de prévoir longtemps à l’avance toute rencontre avec l’objet phobogène,
de façon à pouvoir l’éviter systématiquement. Grâce à cette attitude de vigi-
lance permanente, beaucoup d’enfants phobiques arrivent à n’éprouver que
rarement la peur phobique proprement dite, parce qu’ils s’arrangent pour
éviter l’objet phobogène. La phobie n’en est pas moins génératrice de souf-
france et de dysfonctionnement, car elle entraîne un état de vigilance
anxieuse quasi permanent et/ou parce que l’évitement de l’objet ou de la
situation phobogènes entraîne une restriction plus ou moins importantes des
activités. Ainsi une phobie intense des lézards n’est pas très gênante pour un
enfant qui vit dans une ville du nord de la France, elle l’est beaucoup plus
pour celui qui vit à la campagne dans le Midi.

1.1 Aspects développementaux des phobies :


peurs normales et peurs pathologiques
Les peurs et les phobies sont des manifestations fréquentes, qui surviennent
presque universellement au cours du développement, et qui ne sont pas en
elles-mêmes pathologiques. Cette constatation prend tout son sens à la
lumière de deux séries de considérations théoriques très différentes, mais qui
convergent sur ce point. L’une concerne la théorie psychanalytique de la
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

névrose infantile, selon laquelle tous les enfants passent par un épisode
névrotique dont la résolution est une étape structurante du développement
normal. Or, dans sa forme la plus fréquente et la plus bénigne, cette névrose
est essentiellement de nature phobique (Freud, 1909, p. 175-176) et, comme
l’écrit Françoise Couchard « […] si la phobie reste dans des limites de “bon
aloi”, c’est-à-dire qu’elle n’est pas déstructurante, qu’elle ne dure pas trop
longtemps, elle peut être entendue comme un rite initiatique, préparation de
l’enfant à tous les renoncements futurs et tout d’abord à celui de ses désirs
œdipiens » (2001, p. 72). Les phobies d’animaux y sont particulièrement
fréquentes : phobies de grands animaux de 2 à 6 ans, dans la période active
de la névrose, qui coïncide avec l’épisode œdipien, et phobie des petits
78 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

animaux après le déclin du complexe d’Œdipe et la résolution de la névrose


infantile, c’est-à-dire au cours de la phase de latence infantile qui dure de 5
ou 6 ans à la puberté.
Dans un contexte théorique bien différent, de nombreux théoriciens,
soucieux d’appuyer la psychopathologie sur la biologie du comportement et
sur la théorie néodarwinienne de l’évolution, ont signalé que les peurs, y
compris les peurs extrêmes suscitant une fuite immédiate et éperdue,
peuvent être normales à certaines étapes du développement et représentent
une survivance de comportements instinctifs qui ont été utiles à la survie de
nos ancêtres préhistoriques. Il n’est donc pas étonnant que Donald Winnicott
ait pu déclarer qu’un enfant qui n’a pas peur la nuit dans les rues de Londres
est gravement perturbé.
On distingue en fonction de leur ordre d’apparition au cours du dévelop-
pement les phobies précoces et les phobies du grand enfant :
– la peur des inconnus : les premières manifestations d’allure phobiques
surviennent vers l’âge de 8 mois. Il s’agit de la peur des inconnus (fear of
strangers, que l’on traduit souvent inexactement peur des étrangers) bien
décrite par le psychanalyste René Spitz (1965, p. 117-119). La peur des
personnes inconnues est repérable dès 4 mois, elle est nette vers 5 ou
6 mois et elle atteint ordinairement son intensité maximum entre 8 mois et
la fin de la deuxième année. Chez les enfants normaux, elle diminue
ensuite progressivement. Des observations ont montré que des bébés de 4
à 5 mois se bloquent littéralement lorsqu’un adulte étranger s’approche
d’eux. Ils sont complètement immobiles, retiennent leur souffle, ne
bougent pas le moindre muscle. Ce type de blocage est considéré chez les
animaux comme un indice de peur et il semble raisonnable de conclure
qu’il traduit également la peur chez les bébés (Bower, 1977) ;
– la peur de l’obscurité : à la suite des terreurs nocturnes qui peuvent appa-
raître à 2 ou 3 ans, l’enfant en vient à éprouver de l’angoisse dans l’obscu-
rité. Il pleure quand on éteint la lumière et exige qu’elle reste allumée pour
s’endormir. La présence d’une personne dans sa chambre atténue parfois
son angoisse, mais dans les formes sévères, seule la lumière arrive à
calmer l’enfant. Ces comportements sont très fréquents. Ils ne sont en rien
significatifs d’un état pathologique. Cette peur du noir peut prendre la
forme particulière qu’est la peur des endroits obscurs : il arrive que
l’enfant ne se borne pas à exiger qu’il y ait de la lumière dans sa chambre,
mais qu’il souhaite qu’on explore les zones éloignées des sources lumi-
neuses. Ces zones obscures lui paraissent susceptibles d’être peuplées par
les êtres de ses cauchemars ou des films fantastiques (comme à une
certaine époque les dinosaures du film Jurassic Park) qui pourraient faire
irruption, ou par des êtres surnaturels comme des monstres ou des sorciè-
res. Cette peur des dangers cachés peut conduire à une peur des espaces
éclairés mais dissimulés à la vue par des objets : peur de ce qu’il peut y
PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 79

avoir derrière une porte, sous le lit, au-dessus ou dans le placard, l’enfant
redoutant que ces espaces ne soient peuplés d’êtres maléfiques ;
– la peur des animaux : de la troisième à la cinquième année, il y a une
augmentation progressive des peurs d’animaux. On sait depuis Freud que
ces phobies concernent d’abord de grands animaux comme le loup, le
chien, le chat, le cheval, la vache. La plupart ont comme particularité de
dévorer leurs proies ou de mordre. Plus tard, à partir de 6 ans, les phobies
portent sur les petits animaux, souris, rats, serpent, araignées. On ne sait pas
si ce phénomène est variable selon les cultures (Couchard, 2001, p. 74) ;
– les autres peurs : c’est également à partir de 6 à 7 ans qu’apparaît le plus
souvent la peur des blessures, du sang, des injections, des hôpitaux.
Ce n’est donc pas par leur contenu que les phobies pathologiques se
distinguent des peurs ou phobies normales de l’enfance, mais par leur inten-
sité, leur fréquence, leur durée au-delà de la période normale ou leur carac-
tère déstructurant, qui sont la marque d’une angoisse pathologique.

2 NOSOGRAPHIE

Le système de classification de l’Organisation mondiale de la santé (1994)


range les phobies d’objets ou de situations spécifiques présentées par les
enfants dans la section spéciale consacrée aux Troubles apparaissant durant
l’enfance ou l’adolescence sous la dénomination « trouble anxieux phobique
de l’enfance ». On porte ce diagnostic en présence d’une phobie normale au
stade de développement atteint par l’enfant, mais qui présente une intensité
anormale et entraîne une perturbation significative du fonctionnement social.
À la différence de ce qui est requis pour porter le diagnostic de phobie simple
chez l’adulte, la présence de symptômes anxieux neurovégétatifs (par exem-
ple, palpitations, transpiration) n’est pas nécessaire chez l’enfant. Le DSM-
IV (APA, 1994) ne sépare pas les formes infantiles des formes adultes de
phobie spécifique. Il précise cependant que, chez l’enfant, l’anxiété manifes-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

tée en présence de l’objet phobogène peut s’exprimer par des pleurs, des
accès de colère, des réactions d’immobilisation ou d’agrippement. Par
ailleurs, le critère de conscience du caractère irrationnel ou excessif de la
crainte n’est pas indispensable pour porter le diagnostic chez les enfants.
Enfin, le DSM-IV précise – ce que la CIM-10 fait également, mais seule-
ment pour les formes adultes – que les phobies spécifiques peuvent être
subdivisées, selon la nature de ce qui est redouté, en cinq catégories : phobies
d’animaux (chiens, insectes, etc.), de phénomènes naturels (orage, tonnerre,
eau), de certaines situations (ascenseurs, tunnels, avions), phobies de type
peur du sang (des injections, des blessures ou des accidents), ou phobies non
80 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

classables dans l’une des quatre catégories précédentes. Notons au passage


que l’expression phobie de situation ou phobie situationnelle employée par le
DSM-IV et par la CIM-10 pour désigner l’une des catégories de phobies
simples a un sens différent de celui de cette expression dans la tradition
psychiatrique française, pour qui toutes les phobies simples sont des phobies
de situation, par opposition aux phobies d’impulsion (cf. supra p. 76).
Dans la classification française (Misès et coll., 2002), le trouble figure,
sans être séparé de la phobie sociale et de l’agoraphobie, dans la catégorie
« troubles névrotiques à dominante phobique ». On classe dans cette catégo-
rie « les traits et les mécanismes appartenant au registre phobique avec les
symptômes caractéristiques, notamment les crises d’angoisse et les compor-
tements de fuite devant un élément phobogène » (ibid., p. 46).

3 ÉPIDÉMIOLOGIE

L’étude épidémiologique néo-zélandaise de Dunedin (Anderson et coll.,


1987), utilisant les critères diagnostiques du DSM-III, indique un taux de
prévalence de 2,4 % chez les 792 enfants âgés de 11 ans issus de la popula-
tion générale. La répartition selon le sexe est d’environ deux garçons pour
trois filles (exactement : 0,6 : 1). Chez les adolescents de 15 ans, la préva-
lence est de 3,6 avec une répartition selon le sexe d’un garçon pour trois
filles (McGee et coll., 1990).
Dans l’étude épidémiologique effectuée en Finlande (critères du DSM-III-R)
par Almqvist et son équipe (1999) auprès de 5 813 enfants âgés de 8 à 9 ans,
le taux de prévalence des peurs spécifiques est de 2,4 %. Contrairement aux
deux études que nous venons de citer, les garçons et les filles sont touchés de
manière égale.
D’après la revue d’ensemble faite par Ollendick et ses collègues (2002), le
taux de prévalence dans la population générale chez les enfants et les adoles-
cents varie entre 2,6 % et 9,1 % selon les études, avec une moyenne de 5 %.
Le taux est d’environ 15 % dans les populations cliniques de patients vus en
ambulatoire.

4 PHOBIES SPÉCIFIQUES
ET TROUBLES ASSOCIÉS

Brady et Kendall (1992) ont montré, dans un article de synthèse, que les
troubles anxieux sont ceux qui présentent le plus grand nombre de troubles
PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 81

comorbides : 62 % des enfants examinés dans une consultation spécialisée


dans la prise en charge du refus scolaire et dont le diagnostic primaire était
un trouble anxieux présentaient un diagnostic comorbide. Les troubles
comorbides étaient le plus souvent d’autres troubles anxieux, mais égale-
ment d’autres troubles relevant de l’internalisation aussi bien que de l’exter-
nalisation. Il est vraisemblable que cette conclusion s’applique aux phobies
spécifiques, mais comme beaucoup d’auteurs, Brady et Kendall ne font pas
la distinction entre les différents troubles anxieux.
L’étude de Strauss et Last (1993) porte au contraire sur 38 enfants
(moyenne d’âge 11 ans) présentant une phobie simple : 63 % avaient un
diagnostic comorbide. Ce diagnostic était le plus souvent l’angoisse de sépa-
ration (29 %), suivie de l’anxiété généralisée (16 %) et des troubles thymi-
ques (5 %).
Wendy Silverman et son équipe (1999) ont étudié la comorbidité d’une
population de 104 enfants âgés de 6 à 16 ans qui devaient bénéficier d’un
programme de traitement et dont la grande majorité (87) souffrait d’une
phobie spécifique. 72 % de ces enfants avaient un diagnostic comorbide :
deuxième phobie simple (19 %), angoisse de séparation (16 %), anxiété
généralisée (14 %), hyperactivité avec déficit de l’attention (6 %). Les 17 %
restants avaient d’autres diagnostics comorbides dont aucun n’atteignait la
fréquence de 5 %. Une autre étude portant sur 120 enfants phobiques donne
des résultats très similaires (Weems et coll., 1999).
L’article de synthèse d’Ollendick et de ses collègues (2002) fournit une
information supplémentaire : les phobies sont relativement « pures » ou
isolées quand on les étudie dans la population générale dans le cadre
d’enquêtes épidémiologiques. En revanche, dans les études cliniques, les
deux tiers des sujets souffrant de phobies spécifiques présentent d’autres
troubles, qui sont le plus souvent d’autres troubles anxieux ; quand il y a
comorbidité, le trouble comorbide est trois fois sur quatre un autre trouble
anxieux. En d’autres termes, beaucoup d’enfants normaux ont des phobies
mineures isolées, et, chez les enfants névrosés, les phobies sont générale-
ment incluses dans un tableau clinique anxieux plus complexe.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

5 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES

5.1 Théorie freudienne de la phobie


On trouve dans l’œuvre de Sigmund Freud deux théories successives de la
phobie. La première est ébauchée dès 1895 dans Obsessions et Phobies et
elle évolue lentement vers sa forme définitive énoncée en 1917 dans
82 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

l’Introduction à la psychanalyse. La seconde trouve d’emblée son expres-


sion achevée dans Inhibition, Symptôme et Angoisse (1926).
Les premières formulations de la première théorie sont antérieures à la
reconnaissance par Freud de l’existence d’une névrose phobique spécifique
(« hystérie d’angoisse ») et considèrent la plupart des phobies comme des
symptômes de la névrose d’angoisse. L’apparition de la phobie nécessite
deux phénomènes simultanés :
– le premier est un accès d’angoisse spontané, sans rapport avec la peur d’un
quelconque danger extérieur (sur la théorie freudienne de la névrose
d’angoisse, cf. p. 51-53) ;
– le second est la présence fortuite dans l’environnement, au moment de
l’accès d’angoisse, d’un objet, phénomène ou animal qui provoque
normalement une crainte modérée ou une « répulsion instinctive » :
serpents, araignées, orages, obscurité.
Lorsque ces deux conditions sont remplies, le sujet attribue faussement
son angoisse à l’objet ou au phénomène dangereux ou répugnant, craint la
reproduction de la crise d’angoisse en cas de nouvelle rencontre avec l’objet
ou la situation, et tend désormais à l’éviter. Il n’y a donc aucune relation
symbolique entre l’objet ou la situation phobogène et ce qui motive
l’angoisse d’origine interne : l’association entre l’angoisse et l’objet ou la
situation phobogène est purement fortuite, déterminée par un simple
concours de circonstances. Freud souligne que ce processus se produit plus
facilement chez l’enfant que chez l’adulte, car l’enfant est plus exposé au
développement spontané d’une angoisse d’origine interne.
En 1909, dans « Le Petit Hans » (p. 175), Freud rattache les phobies de
situation à la névrose phobique, qu’il nomme hystérie d’angoisse et différen-
cie nettement de la névrose d’angoisse. L’association entre l’objet ou la
situation phobogènes et l’angoisse n’est plus considérée comme un phéno-
mène fortuit, mais comme le résultat d’une activité du moi. L’origine de
l’angoisse est une situation de danger inconsciente parce que refoulée : ce
qui est redouté, c’est la perte de l’objet d’amour, ou la perte de l’amour, ou la
castration. Dans le cas du petit Hans, qui présente une phobie des chevaux, le
cheval représente symboliquement le père castrateur. La peur du père castra-
teur est projetée sur le cheval, qui risque de mordre l’enfant : c’est un méca-
nisme de défense du moi, qui assure une certaine protection contre
l’angoisse, car il est plus facile pour un enfant d’éviter la rencontre avec un
cheval (il suffit de limiter ses déplacements) que d’éviter son père. La projec-
tion qui assure un déplacement de la peur du père castrateur sur les chevaux
permet, si elle réussit, un meilleur contrôle de l’angoisse. Ce n’est donc pas
le hasard qui fait que l’angoisse flottante se fixe sur les chevaux. Le proces-
sus comporte deux aspects. D’une part, le moi établit sur la base de certaines
ressemblances (dans le cas du petit Hans : la grande taille commune au père
et aux chevaux, le fait qu’ils ont un pénis, le fait qu’ils risquent tous deux
PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 83

d’infliger une blessure) une équivalence entre le danger inconscient et l’objet


phobogène. D’autre part, et grâce à cette équivalence inconsciente, la peur
du danger inconscient peut être déplacée sur l’objet qui devient ainsi phobo-
gène. Le moi y gagne, puisqu’il est moins pénible d’avoir peur des chevaux
que du père. La phobie est donc un moyen que le moi utilise pour canaliser,
limiter, contrôler et, comme le dit Freud, pour « lier » l’angoisse. Telle est
l’idée essentielle de la deuxième théorie freudienne de la phobie, qui prend
sa forme définitive en 1926 dans Inhibition, Symptôme et Angoisse.

5.2 Théorie kleinienne


Les conceptions kleiniennes ne sont pas radicalement différentes des théo-
ries freudiennes. Melanie Klein insiste surtout sur les mécanismes propres
aux phobies archaïques, survenant dès la fin de la première année : peur des
visages inconnus, de l’obscurité, des grands animaux. Ces objets deviennent
phobogènes par projection sur eux des mauvais objets intériorisés : le nour-
risson ne supporte pas la frustration, qu’il ressent comme une agression de la
part de l’objet frustrateur. Pour se venger, il fantasme des attaques destructri-
ces contre ces objets, et tout d’abord contre la mère qui le frustre. Incapable
de distinguer entre le fantasme et la réalité en raison de l’immaturité de ses
fonctions cognitives, il redoute que l’objet ne se venge de ces attaques. Selon
un mécanisme semblable à celui que Freud décrit pour l’angoisse de castra-
tion, la peur des objets persécuteurs imaginaires est déplacée sur des objets
extérieurs : les objets des phobies archaïques sont donc les représentants
symboliques des objets internes persécuteurs (1932, p. 170-175).

5.3 Théorie comportementaliste des phobies


La théorie béhavioriste, créée au début du XXe siècle par John Watson,
prétendait expliquer l’ensemble des conduites humaines par le conditionne-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

ment : le comportement est défini par la réponse du sujet à un stimulus


présent dans l’environnement. Il existe un certain nombre de comportements
innés : certains stimuli déclenchent naturellement une réponse, par exemple
un bruit soudain et violent déclenche chez un nouveau-né une réaction de
sursaut (réflexe de Moro). Mais la plupart des comportements ne sont pas
innés : Watson postule donc qu’ils sont appris au cours de l’expérience indi-
viduelle et que cet apprentissage s’effectue exclusivement par la voie du
conditionnement pavlovien. L’une des conséquences de cette théorie est que
les symptômes psychopathologiques sont eux-mêmes le résultat d’un condi-
tionnement. Pour prouver ses affirmations, Watson n’a pas hésité à produire
expérimentalement des phobies chez des animaux et des jeunes enfants.
84 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Watson et Rayner (1920) ont réalisé une expérience où ils sont arrivés à
conditionner un enfant à avoir une réaction de peur en présence d’un rat
blanc inoffensif et qu’il ne redoutait pas au début de l’expérience. La présen-
tation du rat était suivie d’un bruit violent – qui est selon Watson le stimulus
naturel de la peur. Après un nombre suffisant de répétitions de la séquence
« rat, puis bruit », l’enfant manifestait de la peur dès l’apparition du rat. Par
la suite, le même enfant a développé spontanément une peur de divers objets
de couleur blanche (coton, lapin, masque), ce qui constitue une « généralisa-
tion de la réponse conditionnée ». Plus près de nous, le créateur des thérapies
comportementales modernes, Joseph Wolpe (1954), a fait de nombreux
travaux semblables sur des animaux.
La découverte du conditionnement opérant par Hilgard et Marquis et par
Skinner a élargi la théorie béhavioriste de l’origine des phobies : la peur d’un
objet ou d’une situation peut s’installer lorsque la rencontre de cet objet a
provoqué des expériences « aversives » douloureuses ou désagréables. Alors
que dans le conditionnement pavlovien, de nombreuses présentations simul-
tanées du stimulus naturel et du stimulus conditionnel sont nécessaires pour
que la réponse passe du stimulus naturel au stimulus substitutif, dans le
conditionnement opérant, le comportement est modifié par ses conséquen-
ces. Une seule expérience franchement douloureuse ou déplaisante suffit à
créer une certaine crainte de l’objet ou de la situation et à mettre en place une
tendance à l’évitement phobique.
Plus récemment encore, les béhavioristes ont admis que de nombreuses
informations sont apprises par l’imitation de modèles qui constitue, selon
Albert Bandura (1976), une forme de conditionnement qu’il nomme appren-
tissage social ou vicariant. Les psychothérapeutes comportementalistes
actuels, qui se veulent les continuateurs du béhaviorisme, admettent donc
que les phobies peuvent être contractées par un enfant qui a assisté à une
expérience aversive faite par une autre personne avec un objet ou une situa-
tion : par exemple, qu’un enfant peut développer une phobie des chiens après
avoir vu un chien mordre un autre enfant. Ils admettent également que les
phobies peuvent être transmises par instructions verbales, par exemple, par
une mère anxieuse qui peut mettre en garde ses enfants contre le danger
d’être renversés par les voitures avec une telle insistance que ces derniers
peuvent développer une crainte phobique des véhicules.

5.4 Théories psychobiologiques


De nombreux chercheurs et cliniciens anglo-saxons d’orientation béhavio-
riste ou cognitiviste ont constaté que certaines phobies sont difficiles à expli-
quer par l’un quelconque des mécanismes du conditionnement. Les études
rétrospectives dans lesquelles on interroge les patients phobiques sur les
conditions dans lesquelles leur symptôme est apparu permettent d’expliquer
PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 85

de nombreuses phobies par des expériences aversives ou traumatisantes, des


associations fréquentes avec des expériences aversives, ou l’observation des
expériences aversives faites par d’autres personnes. Mais il arrive souvent
que les patients déclarent avoir toujours éprouvé ces phobies, aussi loin que
remontent leurs souvenirs : cela arrive tout particulièrement quand il s’agit
de l’angoisse de séparation, des phobies d’animaux, de certaines phobies
« situationnelles » comme l’acrophobie (peur des endroits élevés) ou
l’hydrophobie (peur de l’eau, peur de nager en eau profonde).
Plusieurs chercheurs, notamment Isaac Marks (1969) et Ross Menzies et
J.C. Clarke (1993a, 1993b), ont postulé que ces phobies ont une origine
biologique : elles seraient inscrites dans le patrimoine héréditaire de l’huma-
nité, parce que les craintes correspondantes auraient eu une valeur adaptative
au cours de la préhistoire. J’ai déjà signalé que Bowlby pensait que
l’angoisse de séparation était adaptative chez l’enfant préhistorique, parce
qu’elle déclenchait des conduites de suite et de maintien de proximité avec la
mère, seule capable de le défendre contre d’éventuels prédateurs. Il est facile
de comprendre qu’une interprétation analogue peut être faite des phobies des
inconnus, qui peuvent être hostiles, de certaines situations qui peuvent être
dangereuses (hauteurs d’où on peut tomber, orages, obscurité où des préda-
teurs peuvent être à l’affût), des grands animaux, dont certains sont des
prédateurs redoutables. Le fait que beaucoup de prédateurs s’attaquent de
préférence aux jeunes mais évitent de s’en prendre aux adultes, plus aptes à
se défendre, pourrait même expliquer que les phobies de grands animaux
disparaissent après la première enfance. De telles conceptions semblent éloi-
gnées de la psychanalyse, mais elles ne sont pas fondamentalement différen-
tes des théories énoncées dans Totem et Tabou (1912).
Richie Poulton et Ross Menzies (2002) ont pu donner à cette position
spéculative des bases empiriques empruntées à l’étude prospective de
Dunedin, dans laquelle près de 1 000 enfants ont été suivis régulièrement tous
les deux ans de leur naissance à l’âge adulte. Ces données confirment que
certaines phobies sont bien le résultat d’expériences aversives répétées : ainsi
la phobie des dentistes présente à l’âge de 18 ans est clairement reliée au
nombre des interventions antérieurement nécessitées par des caries, informa-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

tion qui a été enregistrée aux âges de 5 et de 15 ans. Mais la plupart des
phobies n’ont pas été précédées par des expériences traumatiques ou aversi-
ves, ni par des associations répétées entre l’objet phobogène et un « stimulus
aversif ». La plupart d’entre elles sont apparues d’emblée, dès la première
rencontre avec l’objet ou la situation phobogène. Paradoxalement, les expé-
riences négatives en rapport avec les chutes, l’eau, les animaux dangereux
sont beaucoup plus fréquentes chez les enfants ne présentant pas de phobies
que chez ceux qui présentent les phobies correspondantes. Les auteurs relè-
vent que les phobies semblent protéger les enfants contre certains dangers
bien réels : risque de chute dont sont préservés les enfants acrophobiques,
risques de morsures ou de piqûres dont sont protégés les enfants qui ont peur
86 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

des chiens ou des serpents, risques de noyade dont sont préservés les enfants
qui ont la phobie de l’eau et de la nage en eau profonde. Ils avancent l’idée
que beaucoup de phobies ne sont pas apprises, mais désapprises au cours du
développement : les peurs innées sont progressivement « déconditionnées »
par la fréquentation habituelle d’endroits élevés d’où on ne tombe pas, de
chiens inoffensifs, etc. L’expérience de la vie réaliserait donc chez la plupart
des enfants une sorte de thérapie naturelle (par exposition in vivo) des
phobies innées. Ceux qui conservent la phobie le feraient pour diverses
raisons, dont deux sont faciles à imaginer : il est possible que la phobie
présente chez eux une intensité particulière qui conduit à un évitement plus
systématique ; il est également possible que la phobie soit également présente
chez les parents qui n’encouragent pas la rencontre avec l’objet phobogène,
ce qui empêche l’habituation progressive de l’enfant à cet objet.

6 ÉVOLUTION DE LA PHOBIE SPÉCIFIQUE

On dispose de peu de données quantitatives sur le devenir des phobies infan-


tiles, mais les cliniciens s’accordent généralement sur deux faits. Un certain
nombre de phobies de la petite enfance, qui font partie du développement
normal, ont tendance à s’atténuer ou à disparaître lorsque l’enfant grandit et
disparaissent à l’adolescence. C’est le cas des phobies des inconnus, de
l’obscurité, des phénomènes naturels (orages, éclairs, vent), des grands
animaux. Mais lorsqu’elles ne disparaissent pas spontanément au cours du
développement, elles suivent le même cours que les autres phobies (phobies
des petits animaux, phobies des médecins et dentistes et des actes médicaux,
phobies des ascenseurs, des tunnels, etc.). Celles-ci, qui apparaissent généra-
lement au cours de la deuxième enfance, sont beaucoup plus stables et
tendent à persister au cours de l’adolescence et de l’âge adulte et, en
l’absence de traitement psychothérapique, durent souvent toute la vie.

7 DIAGNOSTIC
ET ÉVALUATION PSYCHOLOGIQUE

7.1 Les entretiens cliniques semi-structurés


La version française de l’ISC (Interview Schedule for Children) consacre
un item aux phobies spécifiques (p. 644). Cependant, comme d’autres
PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 87

instruments, elle mêle aux questions portant sur des phobies simples quel-
ques questions portant sur des manifestations de phobie sociale. On demande
directement à l’enfant s’il a peur d’un certain nombre de choses qu’on lui
énumère. On fait l’inventaire de toutes les phobies recensées par la clinique
et la recherche : animaux divers (grands ou petits, y compris les microbes) ;
moyens de transport (trains, autobus, voitures) ; agoraphobie/claustrophobie
(sortir seul, être dans la foule, dans les magasins, supermarchés ou hyper-
marchés, etc.) ; sang et blessures ; angoisse de performance (cf. p. 105) ;
phobies « de situations » au sens anglo-saxon du terme (cf. p. 80) comme
celles de l’eau ou des hauteurs, etc. Après avoir noté toutes les réactions de
l’enfant aux mots de cette longue liste, on lui demande s’il y a encore
d’autres choses dont il ait peur.
Dans le cas où l’enfant présente une ou plusieurs phobies, on poursuit
l’entretien en posant de nouvelles questions destinées à évaluer l’intensité de
chacune d’elles, et le degré auquel elle provoque des comportements de fuite
ou d’évitement.

7.2 Les échelles d’hétéro-évaluation


La CBCL (Child Behavior Checklist) n’est pas destinée à évaluer les phobies
spécifiques : elle ne comporte qu’un item relatif à la peur de certains
animaux, de situations ou d’endroits autres que l’école. S’ils mentionnent
une peur de ce type, les parents sont invités à la décrire plus complètement.
On peut ainsi repérer un trouble phobique associé dans le cas où l’enfant
consulte pour un autre trouble. Il est cependant conseillé de faire systémati-
quement remplir la CBCL aux parents des enfants présentant une phobie
spécifique, parce que cet instrument apporte des informations précises relati-
ves à l’ensemble du fonctionnement psychologique de l’enfant et aux trou-
bles qui peuvent être associés à la phobie spécifique.

7.3 Les échelles d’auto-évaluation


© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

La FSSC-R (Fear Survey Schedule for Children-Revised), l’échelle des


peurs, a été adaptée pour les enfants par Scherer et Nakamura (1968) à partir
de l’échelle des peurs (Fear Survey Schedule FSS III) de Wolpe et Lang dans
le but d’évaluer la fréquence et l’intensité des peurs spécifiques chez les
enfants. La forme la plus récente est due à Thomas Ollendick (Ollendick,
1983 ; Ollendick et coll., 1985) et disponible en langue française (Bouvard et
Cottraux, 1996, p. 256). Elle est destinée aux enfants âgés de 8 à 11 ans.
Cette échelle comporte 80 items qui décrivent la détresse que peuvent éprou-
ver les enfants face à différents objets ou situations. La liste des items diffère
peu de celle de l’ISC, on y retrouve presque tous les objets et situations
phobogènes qui ont pu être décrits dans la littérature. Pour chacun des items,
88 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

l’enfant cote l’intensité de sa peur en entourant le chiffre 0, 1 ou 2 selon que


« cette situation ne provoque aucune peur » (en ce cas l’enfant doit entourer
le 0), « cette situation provoque un peu de peur » (l’enfant doit entourer le
chiffre 1) ou « cette situation provoque une peur très importante » (l’enfant
doit entourer le chiffre 2).
L’analyse factorielle a permis de dégager cinq facteurs, c’est-à-dire cinq
groupes de peurs qui sont fréquemment liées chez les mêmes enfants. Le
premier groupe est en rapport avec la peur de l’échec et de la critique, qui
sont plutôt des manifestations de phobie sociale. Le deuxième facteur est
relatif à la peur de l’inconnu. Le troisième est relatif à la peur des blessures
et des petits animaux : cela signifie que les enfants qui ont peur des blessures
sont les mêmes que ceux qui ont peur des petits animaux. Le quatrième est
relatif à la peur du danger et de la mort, et le cinquième regroupe des peurs
« médicales » (peur des médecins ou des dentistes, peur des piqûres, etc.).
Les travaux d’Ollendick (1983) ont établi que la FSSC-R possède d’excel-
lentes qualités psychométriques et présente une utilité clinique considérable.
On dispose de données normatives françaises publiées par Stéphane Rusinek
et ses collègues (1998), mais l’intérêt de cette échelle est surtout qualitatif :
elle permet de faire l’inventaire des peurs vraiment gênantes. Les enfants qui
présentent une seule phobie, même intense et pathologique, n’ont pas forcé-
ment une note très élevée.

7.4 Les méthodes projectives


7.4.1 Le test de Rorschach
Certains phénomènes apparaissant au test de Rorschach ont la réputation
d’être typiquement phobiques. C’est le cas du choc au rouge observable aux
planches II ou III et qui se traduit dans les cas extrêmes par le refus de
donner une réponse ou plus couramment par un allongement du temps
précédant la réponse, souvent accompagné d’une chute de la qualité
formelle de la réponse ou du repli sur des déterminants ou des contenus très
impersonnels ou au contraire bizarres. Ce phénomène est en rapport direct
avec la phobie du sang et des blessures, effectivement très répandue chez les
phobiques, même quand la phobie pour laquelle ils consultent concerne
d’autres objets ou situations. Beaucoup de phobies peuvent s’exprimer au
test de Rorschach, comme les phobies d’animaux qu’il est facile de voir
dans de nombreuses localisations de beaucoup de planches : chauves-
souris, souris, rats, vers, reptiles, oiseaux, insectes, etc. Le sujet peut alors
présenter un refus de répondre ou un choc (dont l’enquête éclairera les
raisons) ou exprimer directement son dégoût ou sa peur de ces animaux.
Une autre expression directe de la phobie au test de Rorschach se trouve
dans les réponses qui mettent en scènes des réactions de peur ou des
PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 89

attitudes de fuite (par exemple : à la planche V, détail latéral « une biche qui
court se réfugier derrière un buisson, on ne voit que son derrière et ses
pattes »).
Mais il n’est pas vraiment utile d’employer des tests, et encore moins des
tests projectifs, pour faire le diagnostic d’une phobie spécifique. L’intérêt des
tests projectifs, dans des pathologies dont le diagnostic psychiatrique est
facile, réside ailleurs. Ils permettent de repérer des stratégies cognitives ou
affectives mises en œuvre par le sujet pour faire face à ses difficultés. Ainsi,
l’attitude d’exploration hypervigilante et méfiante de l’environnement à la
recherche d’une éventuelle présence de l’objet phobogène s’exprime souvent
au Rorschach par une forte élévation de l’indice d’hypervigilance proposé
par John Exner. Pour que cet indice soit positif, il faut que deux conditions
soient remplies : la première est qu’il n’y ait aucune réponse de texture dans
le protocole ; la deuxième est que soient présents quatre signes faisant partie
d’une liste de sept qui concernent le facteur d’organisation, les réponses
données dans l’espace intermaculaire, les réponses dont le contenu est
« vêtement », le nombre et certaines caractéristiques des réponses à contenu
humain et/ou animal (Exner, 1993, p. 187).
Le test de Rorschach permet aussi d’évaluer la quantité de l’angoisse qui
n’est pas « liée » par la phobie : on a traité des indicateurs de l’angoisse au
Rorschach dans le chapitre consacré à la névrose d’angoisse (cf. p. 57-58)
Enfin, il permet d’avoir une vue d’ensemble du fonctionnement psycho-
logique normal et pathologique, sans lien direct avec la phobie, mais dont la
prise en compte est nécessaire pour élaborer un pronostic et une indication
thérapeutique.

7.4.2 Les tests d’aperception thématique

Comme le test de Rorschach, le TAT permet assez souvent d’en apprendre


plus sur les phobies et sur les peurs qui s’ajoutent à celle pour laquelle
l’enfant consulte. Les planches les plus susceptibles de faire apparaître des
thèmes de peur ou de phobie sont la planche 8BM (qui évoque souvent un
meurtre ou une opération chirurgicale), les planches 11 et 19 (qui évoquent
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

surtout des phobies de tempêtes, de catastrophes naturelles), la planche 11


(qui peut également révéler une phobie des serpents ou des films d’épou-
vante, parce qu’on y devine une tête de serpent ou de dragon), la plan-
che 13B (qui évoque surtout des thèmes en rapport avec l’angoisse de
séparation ou la peur de la solitude), les planches 13G, 17GF et 17BM (qui
peuvent évoquer des thèmes de phobie des hauteurs) et la 18BM et la 18GF
(crainte des agressions).
Mais, comme on l’a déjà dit pour le Rorschach, l’intérêt principal du TAT
dans l’examen psychologique des phobies est d’apporter des informations
sur des aspects du fonctionnement psychologique qui ne sont pas en rapport
90 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

direct avec le symptôme phobique : atmosphère et thématique de la vie


fantasmatique, caractéristiques de la représentation des relations interperson-
nelles (ou « relations d’objet »), procédés de construction et de dénouement
des récits, mécanismes de défense.
Les mêmes remarques s’appliquent au CAT, destiné aux enfants plus
jeunes et dont plusieurs planches permettent le repérage éventuel de phobies
des grands animaux (1, 3, 7), de l’obscurité (5, 6, 9) ou des agressions (7).

8 CAS CLINIQUE :
RODOLPHE, 10 ANS

Rodolphe est en cours moyen deuxième année (CM2 : cinquième année de la


scolarité obligatoire). Il a deux jeunes sœurs âgées de 8 et 6 ans. Son père est
journaliste et sa mère est ingénieur chimiste. Rodolphe a toujours été un
élève brillant occupant la tête de sa classe, mais actuellement les parents
s’inquiètent parce que les résultats scolaires de leur fils ont une petite
tendance au fléchissement.
Rodolphe a été suivi en psychothérapie de l’âge de 7 ans à l’âge de 9 ans
en raison d’une énurésie secondaire et parce qu’il était agressif envers ses
camarades et la plus grande de ses sœurs. Il souffrait, en outre, de diverses
peurs : du noir, des endroits obscurs, des animaux, de la pluie, des orages, et
également d’aller à l’école. Il semble d’après les explications fournies par sa
mère qu’il s’agissait plus d’une angoisse de séparation que d’une vraie
phobie scolaire.
Les parents ont fait une demande de consultation urgente en vue d’une
psychothérapie, car Rodolphe les inquiétait en raison de l’intensité de sa
peur de la pluie et des orages. Nous étions dans une période au cours de
laquelle il y a eu de fréquentes intempéries : vent, pluies et orages violents
pendant plusieurs semaines. Les journalistes de la radio et de la télévision
s’interrogeaient sur un éventuel dérèglement du climat. Rodolphe n’arri-
vait plus à dormir et faisait des cauchemars récurrents. Il ne pouvait plus
sortir de la maison et se rendre à l’école tant il avait peur. La nuit, lorsqu’il
entendait les fortes averses ou le tonnerre, il était terrorisé et rejoignait la
chambre de ses parents. Même lorsqu’il y avait des périodes de temps
calme, il se faisait du souci et annonçait que ça allait recommencer. En
raison de la pression des parents, motivée par l’intensité de la peur de
Rodolphe et le handicap provoqué par celle-ci (il ne pouvait plus aller à
l’école), il a fallu pratiquer l’examen psychologique en seulement deux
séances.
PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 91

Résultats au WISC-III

Quotient intellectuel verbal (QIV) : 129


Quotient intellectuel de performance (QIP) : 126
Quotient intellectuel total (QIT) : 132

Le niveau intellectuel est très supérieur à la moyenne : Rodolphe se situe


dans les 2 % supérieurs de la population. Les aptitudes verbales et non
verbales sont pratiquement au même niveau.

■ Résultats aux différents subtests


(moyenne : 10 ; écart type : 3)

Subtests verbaux Subtests de performance

Information : 13 Complètement d’images : 15


Similitudes : 15 Code : 12
Arithmétique : 14 Arrangement d’images : 14
Vocabulaire : 16 Cubes : 14
Compréhension : 14 Assemblage d’objets : 13
Mémoire des chiffres : 12 Symboles : 12
Labyrinthes : 13

■ Résultats aux trois indices factoriels du WISC-III


(moyenne : 100 ; écart type : 15)

Compréhension verbale (CV) : 128


Organisation perceptive (OP) : 127
Vitesse de traitement (VT) : 112

Toutes les notes aux différents subtests varient entre 12 et 16, ce qui
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

confirme l’homogénéité des aptitudes. La note la plus élevée concerne le


vocabulaire, ce qui est cohérent avec le niveau socioculturel élevé de la
famille. Seule la vitesse de traitement est un peu inférieure à la moyenne de
Rodolphe, tout en restant supérieure à la moyenne de sa classe d’âge.

Résultats à la Child Behavior Checklist (CBCL)

On rappelle que les notes brutes sont ramenées à une note « standard » dont
la moyenne est 50 et l’écart type 10, et que 68 % des enfants ont théorique-
ment des notes comprises entre 40 et 60.
92 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

■ Échelle de compétence de la CBCL

Note totale de compétence : 49


Échelle d’activités : 50
Échelle sociale : 42
Échelle scolaire : 62

■ Échelle syndromique de la CBCL

Note totale de perturbation : 76


Trouble d’internalisation : 57
Trouble d’externalisation : 76
Retrait-isolement : 46
Plaintes somatiques : 44
Anxiété-dépression : 66
Problèmes interpersonnels : 76
Troubles de la pensée : 67
Attention/hyperactivité : 81
Comportement déviant : 76
Comportement agressif : 74

Le profil est assez inhabituel, puisque l’échelle de compétence est normale


cependant que le score global de perturbation est élevé. De plus, contraire-
ment à ce qu’on attendrait compte tenu de la tonalité phobique du tableau
clinique, les troubles d’externalisation sont au premier plan et dépassent le
seuil pathologique : les scores de comportement déviant et agressif sont très
élevés, le score de troubles de l’attention/hyperactivité encore plus. Les trou-
bles de la pensée sont, eux aussi, proches du niveau pathologique. Par
contraste, les troubles d’internalisation ne sont représentés que par un score
élevé en anxiété-dépression. Il est donc possible que l’accent mis par Rodol-
phe et sa famille sur la phobie des intempéries masque un malaise plus
profond et qui s’exprime avant tout par des difficultés dans l’interaction et
des conduites agressives et/ou déviantes.

Résultats à l’échelle des peurs

À l’échelle FSSC-R (Fear Survey Schedule for Children-Revised), Rodolphe


obtient une note très faible de 15. Il s’agit là d’un résultat inhérent au fait que
la FSS est un catalogue des situations et objets potentiellement phobogènes.
Or, Rodolphe n’éprouve de peur que dans un petit nombre de situations bien
spécifiques, mais dans lesquelles l’angoisse est d’une intensité extrême.
Comme on pouvait s’y attendre, l’une de ces peurs est celle des orages, mais
on trouve également la peur du noir et de l’obscurité ainsi que celle de l’eau
PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 93

profonde. Il mentionne aussi la peur que ses parents ne le laissent à la maison


sous la garde d’une « baby-sitter ».

Résultats de l’échelle d’anxiété R-CMAS

Échelle Note standard

Générale 58
Anxiété physiologique 12
Inquiétude/Hypersensibilité 13
Préoccupations sociales/Concentration 11
Échelle de mensonge 11

Le niveau global d’anxiété est modérément élevé. Même l’échelle inquié-


tude/hypersensibilité est loin d’atteindre une valeur pathologique.

Résultats de l’échelle de dépression de Maria Kovacs

Échelle Note standard

Générale 49
Humeur dépressive 44
Problèmes interpersonnels 78
Inefficacité 39
Anhédonie 52
Estime de soi négative 40

Rodolphe n’est pas du tout déprimé, l’humeur semble positive et l’estime de


soi est bien assurée. Mais Rodolphe confirme l’importance des difficultés
interpersonnelles signalées par ses parents au moyen de la CBCL.

Protocole du test de Rorschach (temps total : 31 min)


© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Passation Enquête (cf. p. 29)

Planche I
(TL [temps de latence] = 5 s)
1) Un oiseau. 1) L’ensemble.
2) Les ailes et le corps surtout avec les ailes
tout le dessus ont la forme d’ailes.
2) V On dirait aussi un papillon. 1) L’ensemble.
2) Avec les grosses ailes.

94 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT


3) Λ Un homme qui n’a plus de 1) L’ensemble.
tête, qui a des ailes. 2) Là le corps, là les ailes, là il manque la tête,
là les bords de la chemise (mamelons en haut).
4) Un monstre 1) L’ensemble.
comme ce que j’ai décrit 2) C’est une sorte de monstre à cause des ailes
pour l’homme et à cause du corps, car il ressemble à un
sauf qu’il a une tête. corps d’homme.
Réponse additionnelle donnée lors de
l’enquête : En enlevant les ailes, on verrait une
dame qui n’a plus de tête non plus.

Planche II (TL = 5 s)
Hou là !
5) ΛV Là on dirait un oiseau 1) L’ensemble.
vu d’encore plus haut que lui. 2) Parce que on voit la forme de la tête
et parce que on voit bien les ailes et on le voit
de très haut.
6) Λ À l’intérieur aussi un oiseau. 1) Dbl central plus le D rouge du bas.
2) Les ailes, le bec qui est un peu gris,
la limite de la tête, la queue en rouge.
7) V On dirait des jambes 1) D rouge du haut plus les détails
avec le bas d’un corps. noirs latéraux.
2) On distingue bien les jambes et le bas
du corps, ça ressemble au bas d’une jupe.
8) V Là un dragon c’est tout. 1) L’ensemble avec le Dbl central.
2) La tête d’un dragon. On peut croire que
le blanc c’est sa bouche et là c’est le feu
qu’il crache. 3) En quoi ça ressemble
à du feu ? – Ça ressemble à du feu rouge.

Planche III (TL = 3 s)


9) Là on dirait un nœud papillon. 1) D3 (rouge médian).
2) On voit bien le nœud avec des couleurs
un peu plus claires que sur les deux bords
et on voit bien que ça grossit sur le côté
comme un nœud papillon.
10) V On dirait un peu 1) D1 + D3 (mouche :
une mouche avec les pattes, les deux parties latérales ; nœud papillon :
une mouche qui a un nœud rouge médian).
papillon. 2) Toujours le même nœud papillon
et la mouche avec des gros yeux,
là la bouche, là les pattes.

Planche IV (TL = 5 s)
11) On dirait un homme 1) L’ensemble. 2) Déjà on voit la cape
avec une cape. qui s’élargit du corps, on voit les pieds,
on voit la tête c’est tout.

PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 95


12) Un dragon. 1) L’ensemble.
2) Une tête qui fait tête de lézard, on voit que
c’est plus clair sur les côtés, on croit que
c’est le feu qu’il crache aussi.
3) En quoi ça ressemble à du feu ? – Là ça res-
semble à du feu parce que
c’est plus clair et on voit bien que ça sort
de la bouche et que ça s’élargit au fur
et à mesure que ça descend.

Planche V (TL = 3 s)
13) Là je vois un oiseau, 1) L’ensemble.
je vois pas d’autres choses. 2) Les ailes, la tête et les pattes.
14) V Là ça peut ressembler 1) L’ensemble.
à un papillon, pas beaucoup. 2) Les antennes et les ailes.

Planche VI (TL = 6 s)
15) On dirait un totem, là-haut. 1) D3 (partie supérieure).
2) On voit bien le poteau qui est là
et on voit aussi les formes.
16) Un dragon vu de haut quand 1) L’ensemble.
il vole. 2) Les oreilles, le museau (partie supérieure)
et ça c’est le corps. J’imagine qu’il volerait
et là on le voit vu de dos, c’est plutôt qu’on
est beaucoup plus haut que lui et on le voit
de haut.

Planche VII (TL = 8 s)


17) ΛV < > V De ce côté, 1) L’ensemble.
on dirait un bonhomme 2) Les jambes, les bras et l’énorme tête
qui a une énorme tête. qui est là (3e tiers).

Planche VIII (TL = 12 s)


Ah ! Là c’est plein de couleurs !
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18) Un moineau. 1) L’ensemble.


2) La tête, le bec là (gris du haut),
et on voit les ailes et le derrière avec la queue.
19) V De ce côté-là un papillon. 1) D2 (rose et orange en bas). 2) La tête et les
ailes, c’est surtout toutes les couleurs.

Planche IX (TL = 10 s)
20) On dirait une fontaine avec 1) L’ensemble. 2) La couleur le bleu on dirait
des décorations, un petit peu l’eau qui jaillit, là on voit une sorte de dauphin
comme au château de Versailles. (brun en haut),là des hippopotames (détails
verts latéraux et, en rose, on dirait un socle.)

96 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT


21) V Un dessin animé 1) L’ensemble.
qui s’appelle Arnold 2) Là la tête qui est très large
qui a une tête très large (détail rose), les bras (détails verts latéraux)
car c’est une sorte de caricature. et là les jambes (détail brun).

Planche X (TL = 11 s)
Oh ! Jolie celle-là.
22) Un oiseau de toutes 1) L’ensemble.
les couleurs. 2) Le bec (gris médian en haut),
les ailes et surtout parce qu’il y a beaucoup
de couleurs.
23) Un feu d’artifice aussi. 1) L’ensemble.
2) On voit bien les trucs bleus et les couleurs
on dirait des feux d’artifice.
24) Là on dirait deux insectes. 1) D8 (gris supérieur sans le bâton.
2) Ce sont deux scarabées qui se disputent,
on voit bien les yeux et la bouche ouverte.
25) Là on voit un oiseau. 1) D3 (brun médian en haut).
2) On dirait qu’ils battent des ailes,
on voit des ailes qui sont vers le bas
quand ils battent.
26) Là deux caméléons. 1) D2 (jaune médian en bas).
2) Deux caméléons qui grimpent avec les yeux
orange un peu bizarres pour un caméléon,
je ne pense pas que ça ait les yeux orange.
On voit la tête et on voit les pattes.

■ Feuille de cotation du test de Rorschach

Rappel
Pl. Rép. de la réponse Localisa- Détermi- Facteurs
Contenu
n° n° (mot tion nants additionnels
principal)

I 1 Oiseau G F+ A

2 Papillon G F+ A Ban, PSV

3 Homme G F+ (H), Vêt MOR,


INCOM1

4 Monstre G F+ (H)

II 5 Oiseau G F- A

6 Oiseau DblD F- A

7 Jambes Dd F- Hd, Vêt

8 Dragon GDbl Kan. C - (Ad), Feu



PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 97


III 9 Nœud D F+ Vêt
papillon

10 Mouche Dd F- A, Vêt FABCOM2

IV 11 Homme G F+ H, Vêt Ban

12 Dragon G Kan. YF + (A), Feu

V 13 Oiseau G F+ A

14 Papillon G F+ A Ban, PSV

VI 15 Totem D F+ Ay

16 Dragon G Kan + (A)

VII 17 Homme G F- H

VIII 18 moineau G F- A

19 Papillon D CF + A

IX 20 Fontaine GDbl Kob. C + Art

21 Dessin animé G F+ (H)

X 22 Oiseau G CF - A

23 Feu d’artifice G Kob. C + Feu

24 Scarabées D Kan + A (2), AG,


FABCOM1

25 Oiseau D F- A

26 Caméléons D Kan - A (2)

■ Psychogramme

R = 26
Temps total = 31 min
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

T/R = 1 min 11 s

G = 17 F + = 10 K=0 A = 13 Ban = 3
dont : F- = 7 kp = 0 Ad = 0
GDbl = 2 kan = 5 (A) = 2
kob = 2 (Ad) = 1 Chocs = 3
H=2
FC = 0 FT = 0 Hd = 1
D=6 CF = 2 TF = 0 (H) = 3
Dd = 2 C=3 T=0 (Hd) = 0 Codétermina-
tions :

98 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT


Dbl = 0 Kan. CF
Ddbl = 0 FY = 0 Abstr. = 0 Kan. YF
DblD = 1 FC’= 0 YF = 1 Alim. = 0 Kob. C
C’F = 0 Y=0 Anat. = 0 Kob. C
C’= 0 Art = 1
FV = 0 Ay = 1 Cotations
spéciales
FClob = 0 VF = 0 Bot. = 0 INCOM1
=1×2=2
ClobF = 0 V=0 Expl. = 0 FABCOM1
=1×4=4
Clob = 0 FD = 0 Feu = 3 FABCOM2
=1×7=7
Géo. = 0 Somme brute :
3
Reflets = 0 Nature = 0
Nuage = 0
Paires = 2 Obj. = 0 Σ pondérée :
Pays. = 0 13
Radio = 0
Sc. = 0
Sex. = 0
Sg. = 0
Vêt. = 5

G % = 65 F % = 65 A % = 50 Ban % = 11
D % = 23 F + % = 59 H % = 11
Dd % = 7 F + % élargi = 61 Phénomènes
Dbl % = 3 Σ2H>Σ1 particuliers :
T.R.I. Σ 0 K/Σ 6,5 C Hd
Form. cpl. Σ 7 k/Σ 1 (E + C’) PSV = 2
RC % = 35 % Σ13 A > Σ 0 MOR = 1
Type couleur : Σ 5 C + CF > Σ 0 Ad AG = 1
FC

E. A. de Beck = 6,5 Chocs à :


es = 8 VIII, IX, X.
Indice d’égocentrisme = 7 %

■ Commentaire
Ce protocole est assez pathologique, mais ce qu’il révèle a peu de rapports
avec la dimension phobique. Il y a des manifestations d’anxiété, notamment
les chocs et peut-être la lenteur de l’idéation, mais elles ne sont pas l’essen-
tiel du protocole. Tous les autres traits saillants vont dans le sens d’une
impulsivité importante et même un peu inquiétante : le type de résonance
intime est extratensif pur, ce qui est rare à cet âge ; la présence de trois
réponses intégrant l’espace blanc, de deux kob et d’un « type couleur de
PHOBIE SPÉCIFIQUE OU NÉVROSE PHOBIQUE 99

gauche » réalise la « triade psychopathique » qui fait en principe redouter


des passages à l’acte. Toute la question est de savoir s’il s’agit d’un fonction-
nement « pré-psychopathique » ou si c’est une anxiété sous-jacente mais
massive qui explique ce style très impulsif.
Il peut paraître préoccupant qu’une névrose phobique n’apparaisse pas
dans un protocole de Rorschach. Mais si l’on y réfléchit bien, les pathologies
ne sont pas toutes envahissantes au même degré. Il est presque inévitable
qu’un trouble comme l’anxiété généralisée ou la dépression, qui affecte de
larges secteurs du fonctionnement psychique, apparaisse très facilement dans
les tests projectifs et notamment dans le test de Rorschach. Mais les phobies
de situation, dites « phobies spécifiques », n’affectent que des secteurs relati-
vement limités de l’existence de l’enfant. À la suite de Freud, de nombreux
psychanalystes ont souligné que la normalité psychique est un fonctionne-
ment névrotique bien compensé, dans lequel la bonne santé psychique est
acquise au prix de quelques inhibitions ou phobies mineures. On ne voit pas
pourquoi un symptôme qui n’engage, si l’on peut dire, qu’une faible partie
du fonctionnement psychique, devrait trouver nécessairement une expression
dans le test de Rorschach.

Interprétation générale du cas


Il convient de traiter la phobie qui a des conséquences sérieuses sur la scola-
rité et sur la « qualité de vie » générale de Rodolphe, sans oublier l’éventua-
lité d’une organisation plus centrée sur l’acting out. J’avais établi une bonne
relation avec Rodolphe – il souhaitait vivement que ce soit moi qui continue
de le voir pour ses séances de psychothérapie –, et j’avais justement une
possibilité de le prendre en charge immédiatement. La thérapie a duré sept
mois à raison de deux séances par semaines. Il a réussi à trouver l’origine de
ses peurs : à l’âge de 4 ans, alors qu’il était seul à la maison sous la garde
d’une « baby-sitter » inconnue, il y a eu un orage violent accompagné
d’éclairs et de tonnerre très proches et d’une forte averse. Il a pensé que sa
mère allait mourir et qu’il ne la reverrait plus jamais. Il est possible qu’il
s’agisse d’un simple « souvenir écran », mais sa simple remémoration, sans
qu’une interprétation du contenu latent éventuel soit nécessaire, a suffi à atté-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

nuer la peur des orages et des averses. Après la disparition de la phobie, les
difficultés interpersonnelles se sont progressivement atténuées, aussi bien à
l’école que dans la famille. L’impulsivité et l’agitation ne posent plus de
problèmes. Il semble donc raisonnable de supposer que l’impulsivité
extrême exprimée dans la CBCL et dans le test de Rorschach était un phéno-
mène relativement superficiel et motivé par l’angoisse phobique.
Chapitre 4

PHOBIE SOCIALE
ET ANXIÉTÉ SOCIALE
1 DÉFINITION
ET DESCRIPTION CLINIQUE

La notion de phobie sociale n’est pas encore familière à tous les psycho-
logues et psychiatres français. Il s’agit pourtant d’une réalité clinique incon-
testable, dont la fréquence et les effets perturbateurs sont importants chez
l’adulte comme chez l’enfant ou l’adolescent. La phobie sociale est, en effet,
une forme extrême et particulièrement gênante de timidité, c’est-à-dire de
manque d’aisance et d’assurance dans les relations avec autrui.
L’intérêt pour la phobie sociale est relativement récent, alors même qu’elle
a été décrite dès l’Antiquité dans un fragment d’Hippocrate et dans de
nombreuses œuvres littéraires classiques (dans la littérature française : La
Bruyère, Rousseau, Baudelaire). Il semble que Pierre Janet ait été le premier à
employer l’expression phobie sociale (1903) dans un sens très proche de son
sens actuel, pour désigner une catégorie de phobies de situation qui regroupe
un ensemble de tableaux cliniques caractérisés par la crainte d’agir en public
(Pélissolo et Lépine, 1995 ; Servant et Parquet, 1997). C’est à Marks et Gelder,
qui ont publié en 1966 l’article qui a lancé la recherche moderne sur cette
pathologie, qu’on attribue généralement la définition de la phobie sociale.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Passant en revue l’ensemble des phobies, ils en distinguent quatre types :


– phobies spécifiques d’animaux ;
– phobies de situations spécifiques, telles que la phobie de l’obscurité ou
celle des orages ;
– agoraphobie ;
– et enfin anxiété sociale.
Travaillant avec des patients adultes, ils indiquent que l’âge moyen de
début de la phobie sociale est de 11 ans et insistent sur la variabilité de ses
104 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

manifestations qui peuvent comporter des manifestations extrêmes de timi-


dité, telles que la crainte et le malaise dans les situations de rencontre de
personnes inconnues ou peu familières, la crainte d’être maladroit ou ridi-
cule dans des réunions, soirées, fêtes ou autres situations de groupe, la peur
de rougir (éreutophobie), la peur de trembler lorsque l’on est le centre de
l’attention d’un groupe, la peur d’effectuer certaines actions sous le regard
d’autrui (par exemple, manger au restaurant).
La reconnaissance de l’existence et de la fréquence de la phobie sociale
chez l’enfant est encore plus récente. C’est seulement depuis une vingtaine
d’années qu’un certain nombre de recherches lui ont été consacrées. Ce
phénomène est dû en partie au fait que les éditions du DSM en vigueur de
1980 à 1994 proposaient le diagnostic de « trouble évitement de l’enfance et
de l’adolescence » pour la plupart des tableaux cliniques que l’on rattache
aujourd’hui à la phobie sociale. Bien qu’il ne s’agisse que d’une question de
terminologie, cela a pu dissimuler en partie l’unicité fondamentale des mani-
festations de la phobie sociale aux différents âges de la vie.
Si les psychiatres et les psychologues ont longtemps ignoré la phobie
sociale, c’est en bonne partie parce que les phobiques sociaux se cachent :
ayant peur de tout contact interpersonnel, et tout particulièrement du contact
avec les inconnus, ils redoutent la rencontre avec les spécialistes et consul-
tent peu. Quand ils se résignent à consulter, c’est souvent pour un problème
autre que la phobie sociale. Chez l’enfant phobique social, le motif principal
de consultation est généralement d’ordre scolaire : fléchissement des résul-
tats, impossibilité de réciter des leçons ou de passer des examens ou
« contrôles », etc. En outre, l’extrême timidité des enfants phobiques sociaux
ne dérange personne, et ce trouble est bien mieux toléré par la famille et par
l’école que les pathologies qui rendent l’enfant indocile ou désagréable. Les
enfants phobiques sociaux sont à certains égards des enfants idéaux pour
certains éducateurs et pour certains parents ayant une conception tradition-
nelle et autoritaire de l’éducation. Ce n’est que lorsque le trouble devient
invalidant et provoque, par exemple, une baisse des résultats scolaires ou un
refus systématique d’aller à l’école que les parents conduisent l’enfant à la
consultation.
Il convient de préciser que la peur du contact avec autrui est un phéno-
mène tout à fait normal chez le jeune enfant jusqu’à l’âge de 3 ans environ.
On ne saurait donc poser un diagnostic de phobie sociale chez des jeunes
enfants. Par ailleurs, la timidité est fréquente chez certains enfants, mais
cette timidité ne se confond pas avec la phobie sociale, même si l’on sait que
la timidité peut parfois faire le lit d’une future phobie sociale.
La phobie sociale se caractérise par une peur extrême et durable lorsque
l’enfant se trouve dans des situations qu’on appelle sociales. Ce terme doit
être entendu dans son sens anglais, qui désigne toutes les situations de
groupe ou de rencontre interpersonnelle. Un premier type de situations est
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 105

caractérisé par la rencontre d’inconnus : l’enfant est mal à l’aise quand il est
amené à rencontrer des personnes qui ne lui sont pas familières, qu’il
s’agisse d’adultes ou d’enfants, et qu’il doit interagir avec elles, alors même
qu’il peut établir de bonnes relations avec les personnes qu’il connaît bien.
Le contraste entre le malaise avec les inconnus et l’aisance avec les familiers
est l’une des caractéristiques fondamentales de la phobie sociale. Nous
pensons qu’il faut faire, dans ce premier type de situations, une place à part à
la peur de montrer sa peur, c’est-à-dire à la crainte de manifester des signes
qui rendent visible l’anxiété, tels que le fait de trembler, de transpirer, de
rougir, de bégayer ou de perdre la voix dans les situations de rencontre avec
les personnes peu familières. Un second groupe rassemble des situations qui
ont en commun de susciter ce qu’on appelle, d’un terme calqué sur l’anglais,
l’« angoisse de performance », c’est-à-dire la peur de faire quelque chose
(sous-entendu : devant les autres) : l’enfant a peur et perd ses moyens
lorsqu’il se trouve dans une situation où il peut être évalué ou jugé par autrui.
Il peut s’agir de la peur de parler ou d’écrire en public, de manger ou de
boire en public. L’anxiété de performance est très fréquente chez les enfants,
notamment dans les situations scolaires. Les enfants phobiques sociaux ont
peur des situations dans lesquelles ils se sentent observés par leurs camara-
des ou par la maîtresse, ou lorsque leurs compétences sont évaluées : être
interrogé en classe, lire ou réciter une poésie ou aller au tableau. Ils éprou-
vent alors une gêne extrême qui se manifeste souvent par les concomitants
physiologiques de l’angoisse : tachycardie, moiteur des mains, transpiration,
tremblements, douleurs abdominales, etc. Cette anxiété s’accompagne de
pensées négatives dévalorisant leurs performances. Par exemple, les enfants
se tiennent un monologue intérieur du type : « Ils vont penser que je suis
nul » ; « Ils vont penser que ce que je dis est sans intérêt » ; « Ils vont dire
que je suis bête, que je suis stupide. » Les enfants phobiques sociaux affir-
ment généralement qu’ils savent leur leçon par cœur, mais qu’ils ont telle-
ment peur qu’ils oublient tout et n’arrivent plus à répondre quand on les
interroge en classe. Dans les cas les plus graves, la peur de se trouver dans
ces situations est telle que l’enfant refuse d’aller à l’école.
Les classifications de l’Organisation mondiale de la santé et de l’Associa-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

tion américaine de psychiatrie s’en tiennent à cette grande distinction entre


les manifestations de la peur de l’interaction avec autrui et celles de
l’angoisse de performance. Mais Holt et son équipe (1992) ont proposé une
classification plus fine qui ajoute deux nouvelles catégories de situations. Le
premier groupe concerne les situations dans lesquelles il faut s’affirmer, par
exemple, réclamer la restitution d’un objet prêté, refuser le prêt ou le don
d’un objet, demander ou refuser un service, etc. Le second groupe est assez
proche des situations qui suscitent l’angoisse de performance, mais il
concerne des activités qui ne donnent pas normalement lieu à la crainte
d’une évaluation par autrui, telles que des activités quotidiennes : dessiner,
jouer ou tout simplement marcher ou évoluer sous le regard d’autrui. En ce
106 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

sens, le fait de manger au restaurant appartiendrait plutôt à cette dernière


catégorie qu’à celle des situations de performance, dans laquelle on le situe
habituellement.
En résumé, je propose de distinguer cinq types de situations sociales
phobogènes : rencontre avec des inconnus, peur de montrer sa peur, angoisse
de performance, situations où il faut s’affirmer, accomplissement d’activités
quotidiennes sous le regard d’autrui.
Lorsque le sujet se trouve face à ces situations, il éprouve une détresse
psychologique intense accompagnée des manifestations physiologiques
habituelles de l’angoisse : tachycardie, tremblements, sudation, rougeur,
douleur abdominale, etc. Certains enfants et notamment les plus jeunes
manifestent leur peur de ces situations sociales par des pleurs ou des crises
de colère. On peut également observer chez certains d’entre eux un compor-
tement d’inhibition ou de retrait. En effet, comme dans toutes les phobies, le
problème principal est créé par la solution que l’enfant tente de donner à
son problème, et qui est l’évitement, de plus en plus systématique à mesure
que le temps passe, des situations sociales génératrices d’anxiété. Plus
l’évitement est systématique, moins l’angoisse est fréquente, mais plus les
possibilités d’activité sont limitées, plus l’adaptation générale est perturbée.
Ces données de l’expérience clinique sont très largement confirmées par
une recherche de Beidel et de ses collègues (1999) qui ont établi, à partir
d’une enquête faite auprès de 50 enfants phobiques sociaux, un classement
des différents types de situations sociales qui provoquent l’anxiété. Les
situations suscitant le plus fréquemment l’angoisse sont les « performances
publiques », comme lire à haute voix debout devant la classe (71 % des
enfants phobiques sociaux), les « performances musicales ou sportives »
(61 %), se joindre à une conversation déjà commencée par d’autres (59 %),
parler à des adultes (59 %), écrire au tableau (51 %), commander de la nour-
riture dans un restaurant (50 %), danser (50 %), passer des examens (48 %),
assister à des réunions amicales (47 %), répondre à une question en classe
(46 %), travailler ou jouer avec d’autres enfants (45 %) et demander de l’aide
au professeur (44 %). D’autres situations sont redoutées par un moindre
nombre d’enfants phobiques sociaux (de 37 à 10 %), comme l’éducation
physique en classe, les rencontres de groupe ou d’équipe sportive, être
photographié, utiliser les toilettes publiques, inviter un ami à le rejoindre,
manger à la cantine scolaire, marcher dans les couloirs, laisser ses vêtements
au vestiaire, parler ou répondre au téléphone et manger en face des autres.
Nous avons déjà noté que les enfants phobiques sociaux n’attendent pas
passivement de se trouver pris par surprise dans ces situations qu’ils redou-
tent. Qu’il s’agisse d’anxiété relative au contact avec autrui, d’anxiété de
performance ou de crainte de manifester des signes d’anxiété, l’enfant sait
à l’avance qu’il va éprouver de la peur s’il se trouve dans de telles situa-
tions, et ces anticipations anxieuses ont pour conséquence l’évitement
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 107

aussi systématique que possible des situations redoutées. Cela entraîne pres-
que inévitablement une altération importante des relations interpersonnelles,
des activités et notamment des performances scolaires. L’échec scolaire est
donc l’une des complications les plus fréquentes et les plus redoutables de la
phobie sociale. C’est bien ce que souligne l’étude rétrospective de Davidson
et de ses collègues (1993). Menée auprès de phobiques sociaux adultes
examinés dans le cadre d’une vaste enquête épidémiologique (Duke Catch-
ment Area Study), cette étude montre que près de 39 % de ces sujets ont
redoublé au moins une classe, que 38 % d’entre eux ont systématiquement
manqué l’école à un certain moment, ce qui n’a du reste entraîné des
mauvais résultats scolaires que dans moins de la moitié des cas (14,5 % du
total des phobiques sociaux).

2 NOSOGRAPHIE

Dans la littérature spécialisée, les termes phobie sociale, anxiété sociale et


trouble d’évitement de l’enfance et de l’adolescence sont régulièrement utili-
sés par les cliniciens et les chercheurs, sans qu’ils en précisent toujours la
signification exacte. Il convient de préciser que le trouble « évitement de
l’enfance et de l’adolescence » était une catégorie diagnostique du DSM-III-R
(APA, 1987) qui figurait dans la section de l’axe II consacrée aux troubles
survenant habituellement au cours de la première et la deuxième enfance. Il
s’agit d’un tableau clinique caractérisé par un retrait important dans la relation
avec autrui, accompagné cependant d’un désir de relations avec les personnes
familières. On note en outre une inhibition massive et une grande timidité. Le
DSM-IV inclut maintenant ce trouble dans la « phobie sociale (trouble anxiété
sociale) » qui figure dans la section consacrée aux troubles anxieux. Le
diagnostic doit préciser s’il s’agit d’une phobie sociale de type généralisé,
c’est-à-dire dans laquelle les patients ont peur à la fois des situations de
performance en public et des situations d’interactions sociales.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Dans la classification de l’Organisation mondiale de la santé (1994), ce


trouble est nommé anxiété sociale de l’enfance et figure dans la section
consacrée aux « troubles émotionnels apparaissant spécifiquement dans
l’enfance ». Sa description ne mentionne pas les situations d’angoisse de
performance, mais seulement des situations de contact avec des personnes
peu familières. La CIM-10 précise que l’anxiété sociale de l’enfance
survient souvent au cours de stades du développement pendant lesquels
l’anxiété est normale, mais que le caractère pathologique de cette anxiété est
dû à son intensité, à sa persistance au-delà de l’âge habituel et aux difficultés
d’adaptation qu’elle entraîne. Le diagnostic exige que l’anxiété sociale ait
108 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

débuté avant l’âge de 6 ans et duré au moins quatre semaines, et se rapporte


donc à des troubles d’apparition très précoces et concernant exclusivement
l’interaction avec des personnes peu familières. Lorsque l’apparition des
troubles est plus tardive et lorsque l’angoisse de performance fait partie du
tableau clinique, on ne doit pas porter le diagnostic d’« anxiété sociale de
l’enfance » mais celui de phobie sociale.
La Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de
l’adolescent (CFTMEA, cf. Misès et coll., 2002) ne mentionne pas le
diagnostic de phobie sociale ou d’anxiété sociale. Il faut donc classer les
phobies sociales infantiles dans la catégorie dénommée troubles névrotiques
à dominante phobique, qui englobe « les traits et les mécanismes apparte-
nant au registre phobique avec les symptômes caractéristiques, notamment
les crises d’angoisse et les comportements de fuite devant un élément phobo-
gène ». Les auteurs estiment que cette catégorie correspond à la catégorie
des troubles anxieux phobiques de l’enfance de la CIM-10.
Beaucoup de cliniciens distinguent, à la suite du DSM, deux formes clini-
ques de phobie sociale : une forme dans laquelle les symptômes appartien-
nent à une seule des deux grandes catégories, malaise dans l’interaction et
angoisse de performance. Cette forme ne porte pas de nom particulier. On
parle au contraire de forme généralisée, lorsque les deux catégories de symp-
tômes sont représentées dans le tableau clinique. De ce fait, le trouble
« évitement de l’enfance et de l’adolescence » du DSM-III était nécessaire-
ment une forme généralisée, tandis que le trouble « anxiété sociale de
l’enfance » de la CIM-10 n’est jamais une phobie sociale généralisée.

3 ÉPIDÉMIOLOGIE

Il ressort du tableau 4.1 ci-contre que le taux de prévalence de la phobie


sociale infantile dans la population générale est de l’ordre de 1 %, que cette
pathologie affecte cinq fois plus de filles que de garçons et que l’âge de
début est d’environ 11 ans.

4 PHOBIE SOCIALE ET TROUBLES ASSOCIÉS

La comorbidité entre les différentes catégories de troubles anxieux est bien


connue comme l’a montré l’étude déjà citée de Kendall et de ses collègues
(2001). Par exemple, dans l’étude clinique de Last et ses collègues (1987),
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 109

63 % des enfants phobiques sociaux présentaient au moins un diagnostic


associé et plus du quart (27,3 %) en présentait trois ou plus. L’association est
particulièrement forte avec la forme infantile de l’anxiété généralisée : plus
du quart des enfants phobiques sociaux présentent également les signes de
l’anxiété généralisée, et plus du tiers des enfants hyperanxieux présentent
également des symptômes justifiant le diagnostic de phobie sociale.

Type Répartition Âge


Préva-
Auteurs Date de Effectif Âge selon de
lence
population le sexe début

Andersen 1987 Tout venant 792 11 0,9 % 1 garçon –


et coll. pour 5 filles

McGee 1990 Tout venant 943 15 1,1 % 1 garçon –


et coll. pour 5 filles

Giacona 1994 Tout venant 386 – – – 10, 8


et coll.

Garland 2001 Diagnostics 1 436 6-18 2,9 % 2,4 garçons –


et coll. divers pour 4 filles

Kendall 2001 Troubles 173 9-13 33,5 % – –


et coll. anxieux

Last 1987 Troubles 73 14 15 % – –


et coll. anxieux

Tableau 4.1
Données épidémiologiques sur la phobie sociale infantile

Les revues de la question établies par Angold et ses collègues (1999) et par
Axelson et Birmaher (2001) montrent que les troubles anxieux sont souvent
associés à la dépression, à l’hyperactivité avec déficit de l’attention et aux
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

troubles du comportement. L’une des rares études qui traite spécifiquement de


la phobie sociale, celle de Beidel et de ses collègues (1999), met en évidence
que ce trouble est surtout associé à d’autres troubles anxieux. La population
de cette étude comprenait 50 enfants phobiques sociaux, 22 garçons et
28 filles âgés de 5 à 13 ans. Soixante pour cent de ces enfants avaient un
diagnostic comorbide. Dans la majorité des cas, il s’agissait d’un autre trou-
ble anxieux : anxiété généralisée (10 %), phobie simple (10 %), angoisse de
séparation (10 %), trouble obsessionnel compulsif (6 %) et trouble panique
(2 %). L’association avec la dépression était moins forte : 6 % des enfants
phobiques sociaux étaient déprimés et 2 % présentaient des troubles de
l’adaptation avec humeur anxieuse et dépressive. Les auteurs relèvent que ce
110 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

taux est faible, mais qu’il n’est pas rare de relever chez ces enfants des symp-
tômes dépressifs en nombre insuffisant pour justifier un diagnostic de trouble
dépressif. Enfin, 10 % des enfants présentaient un trouble d’hyperactivité
avec déficit de l’attention et 8 % souffraient de mutisme électif, c’est-à-dire
de « l’incapacité régulière à parler dans des situations sociales spécifiques
dans lesquelles l’enfant est supposé parler (exemple : à l’école ou avec ses
camarades), alors qu’il parle dans d’autres situations » (DSM-IV, p. 135).
Même lorsque les manifestations cliniques n’étaient pas assez nombreuses
ou intenses pour que les critères diagnostiques de ces troubles soient remplis,
les enfants phobiques sociaux avaient souvent des symptômes d’anxiété
généralisée et beaucoup de peurs de certaines situations ou objets. Les peurs
les plus répandues étaient la peur des injections (51 %) et des prises de sang
(35 %), suivie par l’acrophobie ou peur des hauteurs et des emplacements
élevés (30 %), la peur du sang coulant des coupures ou égratignures (28 %),
la peur du noir (23 %), ainsi que des peurs de bêtes et d’insectes, la peur des
orages et des éclairs, et la peur des médecins ou des dentistes.
Dans l’étude de Strauss et Last (1993), 41 % des enfants phobiques
sociaux présentaient un diagnostic comorbide d’anxiété généralisée, 17 %
avaient une angoisse de séparation, 21 % avaient un diagnostic d’évitement
de l’enfance (catégorie diagnostique du DSM-III-R). En outre, 17 % présen-
taient un trouble dépressif qui était, dans plus de la moitié des cas (10 %),
une dépression majeure.

5 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES

5.1 Conception psychanalytique de la phobie sociale


La notion de phobie sociale ne fait pas partie des nosographies tradition-
nelles auxquelles beaucoup de psychanalystes français demeurent attachés.
Mais de nombreux psychanalystes ont souligné la spécificité de certaines
situations anxiogènes fréquentes chez les adultes ou les enfants névrosés
telles que la peur de rougir (éreutophobie ou érythrophobie), la peur
d’accomplir certaines actions en public ou certaines formes pathologiques de
timidité. Bien que la notion de phobie sociale n’appartienne pas à la psycho-
pathologie psychanalytique, la théorie psychanalytique fournit des instru-
ments utiles pour la compréhension et le traitement des principaux aspects
de la phobie sociale, à tel point qu’il est étonnant qu’on ait attendu si long-
temps pour que cette dernière soit reconnue dans sa spécificité.
En effet, Freud a souligné la dualité des pulsions sexuelles infantiles. Les
pulsions orales, anales et génitales infantiles se développent par étayage sur
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 111

une fonction corporelle et sont d’abord auto-érotiques avant d’investir l’objet


libidinal. Parallèlement à ce premier groupe, d’autres pulsions relativement
indépendantes des précédentes trouvent précocement le chemin de l’objet et
donc ne sont à aucun moment auto-érotiques. Il s’agit de ce que Freud
appelle les pulsions partielles dont les principales sont le sadisme et son
opposé le masochisme, ainsi que l’exhibitionnisme et son opposé le voyeu-
risme. L’inconscient ignorant la logique, l’incompatibilité des opposés et la
différence entre le sujet et l’objet, le sadisme coexiste souvent avec le maso-
chisme et l’exhibitionnisme avec le voyeurisme (Freud, 1905 (1915), p. 87 ;
1915a, p. 29-31). Freud insistait sur la fréquence de l’exhibitionnisme chez
les enfants au cours du stade anal et du stade génital infantile. Lors du refou-
lement du complexe d’Œdipe, cet exhibitionnisme est puissamment refoulé,
ce qui se traduit par une inhibition qui porte, non seulement sur les conduites
d’exhibition sexuelle, mais aussi sur des conduites qui représentent symboli-
quement ce type d’exhibition, comme parler en public, chanter ou jouer
devant un public, être au centre de l’attention d’un groupe, etc. C’est dans ce
cadre classique que se situait Otto Fenichel (1945, p. 249) quand il interpré-
tait le trac, l’érythrophobie et la peur des examens comme la conséquence du
refoulement de l’exhibitionnisme-voyeurisme, tout en soulignant cependant
l’importance de facteurs plus archaïques.
Les nombreux travaux cliniques de Melanie Klein permettent de relier les
situations redoutées par les enfants phobiques sociaux à des situations anxio-
gènes de la première enfance. Ainsi le rythme de la voix dont la hauteur
monte et descend au cours de l’acte de parole représente symboliquement le
rythme de la masturbation qui lui-même reproduit le rythme des allers et
retours du pénis au cours du coït des parents – observé ou imaginé et de toute
façon réinterprété sous l’influence du fantasme originaire de la scène primi-
tive. Plus tard, l’apprentissage de la lecture et de l’écriture confronte l’enfant
à l’étude et à la reconnaissance de caractères formés de lignes qui montent et
descendent alternativement, reproduisant ainsi, en lui donnant, en outre, une
inscription spatiale, le rythme commun à la masturbation et à la scène primi-
tive. Ainsi parler, lire ou écrire deviennent des expressions symboliques
d’actes sexuels (Klein, 1923). On comprend dès lors pourquoi il devient si
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

difficile d’accomplir ces actes en public et en particulier devant des inconnus


sur lesquels il est plus facile de projeter l’imago de parents interdicteurs,
puisqu’on ne sait sur eux rien de rassurant qui soit de nature à démentir ce
genre de projection. Ainsi les inconnus ou les personnes connues mais peu
familières jouent le rôle de parents sévères qui répriment l’exhibitionnisme :
père castrateur, mère rejetante ou dévoratrice. La projection d’une fonction
surmoïque sévère sur autrui est particulièrement facile dans les situations où
le sujet risque d’être évalué par le spectateur ou l’auditeur, ce qui explique la
fréquence de l’angoisse de performance ou de la peur des examens ou des
interrogations en classe chez les enfants phobiques sociaux.
112 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

À ces considérations classiques, Melanie Klein a ajouté plus tard,


lorsqu’elle a élaboré sa théorie de la position dépressive et de la défense
maniaque, l’idée que les tendances exhibitionnistes et voyeuristes, peuvent
s’accompagner d’une agressivité destructrice à l’encontre des objets
œdipiens. Le voyeurisme dont l’objet originel est la « scène primitive » peut
s’accompagner de l’illusion d’un contrôle fantasmatique tout-puissant
(1935), cependant que l’exhibitionnisme prend la signification d’un déni de
la castration redoutée, accompagné du fantasme omnipotent d’avoir soi-
même castré le père ou les « parents combinés ». On conçoit que l’infiltra-
tion de l’exhibitionnisme infantile par des fantasmes sadiques si angoissants
expose tout particulièrement au risque d’une inhibition massive de l’exhibi-
tionnisme et du voyeurisme et de tous leurs équivalents symboliques, c’est-
à-dire de nombreuses situations d’interaction sociale.

5.2 Théorie de l’inhibition du comportement

Les conceptions psychanalytiques présentent la phobie sociale comme le


produit d’un processus complexe résultant de conflits intrapsychiques. Dans
cette perspective, la phobie sociale succède à une étape au cours de laquelle
l’enfant a été expansif voire exhibitionniste. À l’inverse, de nombreux
auteurs se sont contentés de supposer que la phobie sociale repose sur une
prédisposition observable dès l’âge de 2 ans. Dans cette perspective, les
enfants phobiques sociaux ont été des bambins timides et inhibés. Il existe
actuellement tout un courant qui tente d’expliquer les troubles anxieux et en
particulier la phobie sociale (ou, dans les études plus anciennes, le trouble
évitement) par une dimension du tempérament nommée inhibition du
comportement (souvent mal traduite « inhibition comportementale ») par
Jérôme Kagan et ses collègues (1988, 1995), qui ont différencié depuis près
de deux décennies deux catégories de tempéraments chez les enfants : les
inhibés et les non-inhibés. Les enfants inhibés sont introvertis, prudents,
tranquilles et timides quand ils sont dans une situation inhabituelle. Au cours
des expériences de psychologie expérimentale, ils se caractérisent par une
tendance durable à présenter une attitude de repli dans les situations d’incer-
titude créées en laboratoire. Les non-inhibés se caractérisent, au contraire,
par une tendance à être spontanés et actifs. L’évaluation de l’inhibition du
comportement se fait grâce à une méthode standardisée d’observation du
comportement de l’enfant en laboratoire. Elle consiste à mesurer la réaction
de l’enfant à des situations non familières : l’enfant est placé dans un envi-
ronnement inconnu (locaux inhabituels) ou comportant des éléments incon-
nus (personnes, objets ou matériels de tests) (Rosenbaum et coll., 2000). Les
manifestations et donc les critères de l’inhibition sont les expressions, varia-
bles selon l’âge, de la détresse et/ou de l’évitement en réponse à des person-
nes ou à des situations non familières.
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 113

Plusieurs études ont confirmé l’existence d’un lien entre l’inhibition du


comportement et les troubles anxieux, notamment le trouble évitement et la
phobie sociale (Biederman et coll., 1990, 1993, 2001a ; Rosenbaum et coll.,
1991). Par exemple, dans l’étude la plus récente de l’équipe de Boston diri-
gée par Biederman (2001a), la présence de troubles psychopathologiques a
été évaluée dans deux groupes d’enfants âgés de 2 à 6 ans ne différant que
par la présence ou l’absence de l’inhibition du comportement. L’anxiété
sociale – c’est-à-dire l’ensemble formé par la phobie sociale et le trouble
« évitement de l’enfance et de l’adolescence » – était plus de trois fois plus
fréquente chez les enfants inhibés (17 %) que chez les enfants non inhibés
(5 %). Il est intéressant de noter que, dans cette même étude, les auteurs ont
trouvé que les enfants non inhibés présentaient trois fois plus de troubles du
comportement que les enfants inhibés (20 % contre 6 %).
Quelle est l’origine de l’inhibition du comportement ? Le groupe de
Boston incrimine la psychopathologie des parents. Par exemple, dans deux
des études que nous venons de citer (Rosenbaum et coll., 2000 ; Biederman
et coll., 2001a), les auteurs ont aussi trouvé que l’inhibition du comporte-
ment chez les enfants était environ deux fois plus fréquente chez les enfants
dont l’un des parents ou les deux parents souffraient d’un trouble panique, de
dépression majeure, ou de ces deux troubles simultanément.
Selon Biederman et ses collègues (2001a), le trouble panique des parents,
avec ou sans dépression majeure, est un bon prédicteur de l’anxiété sociale
de l’enfant. Mais la prise en compte de la présence ou de l’absence chez
l’enfant de l’inhibition du comportement améliore la prédiction. Cela signi-
fie sans doute que le lien entre pathologie des parents et pathologie des
enfants est indirect : les enfants des parents anxieux et/ou dépressifs ont
tendance à être inhibés, et c’est cette inhibition qui fournit le terrain pour le
développement ultérieur d’une phobie sociale.
Dans les études qu’on vient de citer, la méthode consistait à sélectionner
des adultes souffrant de trouble panique et à rechercher l’inhibition du
comportement chez leurs enfants. La même équipe de Boston a également
suivi la démarche inverse en comparant la fréquence des troubles anxieux
chez les parents et les germains (les frères et sœurs) des enfants inhibés et
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

chez ceux des enfants d’un groupe témoin. Dans la famille proche des
enfants inhibés, les troubles anxieux considérés dans leur ensemble sont
quatre fois plus fréquents et la phobie sociale est six fois plus fréquente que
dans les familles des enfants témoins. Par ailleurs, les parents et les germains
des enfants inhibés présentent souvent plus de deux troubles anxieux simul-
tanés. Ce phénomène est présent chez 25 % d’entre eux, alors qu’il n’appa-
raît pas une seule fois dans la famille des enfants témoins (Rosenbaum et
coll., 1991).
L’association entre l’inhibition du comportement pendant la petite
enfance et la phobie sociale ultérieure au cours de la deuxième enfance ou
114 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

de l’adolescence est donc bien établie. Schwartz et ses collègues (1999) ont
montré qu’elle se prolonge pendant l’adolescence. En effet, les enfants qui
avaient été évalués comme des enfants inhibés au cours de la deuxième
année de leur vie présentaient au cours de l’adolescence des phobies sociales
généralisées beaucoup plus souvent que des peurs spécifiques, de l’angoisse
de séparation ou d’anxiété de performance. Il convient de noter que ces
constatations n’invalident pas la théorie psychanalytique de la phobie sociale
comme refoulement d’un exhibitionnisme antérieur, car le lien entre l’inhibi-
tion du comportement et la phobie sociale est très fréquent, mais non univer-
sel. Il y a des exceptions, auxquelles peut s’appliquer la théorie du
refoulement de l’exhibitionnisme.

5.3 Aspects familiaux


Les données concernant les aspects familiaux de la phobie sociale sont peu
nombreuses en raison de l’identification relativement récente de ce trouble.
Cependant les quelques recherches dont nous disposons comme celle de
James Reich et Yates (1988) montrent une fréquence de la phobie sociale,
chez les parents du premier degré des sujets phobiques sociaux (6,6 %),
significativement plus élevée que chez les parents du premier degré des
sujets avec trouble panique (0,4 %). Quand on compare la famille des phobi-
ques sociaux avec celle des témoins normaux, la phobie sociale y est trois
fois plus fréquente (6,6 % contre 2,2 %). Cette différence n’est pas significa-
tive en raison de la faible taille de l’échantillon, mais elle est confirmée par
d’autres travaux. Ainsi l’étude de Fyer et ses collègues (1993) trouve ce
même rapport de trois contre un, quand on compare le nombre de phobiques
sociaux dans la famille des phobiques sociaux et dans la famille des sujets
témoins (16 % contre 5 %). Prenant les choses en sens inverse, l’étude pilote
canadienne de Catherine Mancini et de ses collègues (1996) suggère que les
enfants de parents phobiques sociaux présentent un risque élevé de dévelop-
per des troubles psychiatriques et notamment des troubles anxieux. Mais,
contrairement aux deux autres études, le diagnostic le plus fréquent est
l’hyperanxiété (ancien nom de l’anxiété généralisée ou névrose d’angoisse
survenant au cours de l’enfance : 30 %), la phobie sociale (23 %) et l’anxiété
de séparation (19 %) ne venant qu’ensuite. Par ailleurs, cette étude indique
que 65 % des enfants de parents phobiques sociaux présentent plus d’un
trouble anxieux.
Une troisième étude va exactement dans le même sens : Roselind Lieb et
ses collègues (2000) ont examiné une population de 1 047 adolescents de
la région de Munich, âgés de 14 à 17 ans. Ils montrent que les enfants de
parents phobiques sociaux (diagnostiqués selon les critères du DSM-IV)
ont un taux de phobie sociale quatre à cinq fois plus élevé que les enfants
de parents sans troubles psychopathologiques (9,6 contre 2,1 %). La
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 115

prévalence de la phobie sociale était également élevée chez les adolescents


dont les parents présentaient d’autres troubles anxieux, des troubles
dépressifs ou des troubles liés à l’alcoolisme. Les auteurs ont également
trouvé que le style d’interaction entre parents et enfants joue un rôle dans
la production de la phobie sociale. Ainsi, l’hyperprotection élevée et le
rejet parental sont significativement associés à la fréquence de la phobie
sociale chez les enfants.
Comme toujours, les auteurs de certaines de ces études estiment que la
dimension familiale du trouble est un argument en faveur de son détermi-
nisme génétique et de sa transmission héréditaire. On ne saurait évidem-
ment souscrire à ce genre d’affirmation, tant il paraît évident que les
explications concurrentes par l’imitation et l’identification sont tout aussi
pertinentes et qu’aucun fait avéré ne permet pour l’instant de trancher entre
ces hypothèses.

6 ÉVOLUTION DE LA PHOBIE SOCIALE

On connaît peu de choses sur le devenir des enfants phobiques sociaux, mais
l’expérience clinique semble souligner l’extrême stabilité de l’anxiété
sociale au cours de la vie. Comme le disent les auteurs du DSM-IV (p. 487) :
« L’évolution de la phobie sociale se fait souvent sur un mode continu. Elle
dure fréquemment toute la vie bien que la sévérité du trouble puisse s’atté-
nuer ou qu’il puisse y avoir rémission au cours de la vie adulte. »
L’Étude européenne des premiers stades de développement de la psycho-
pathologie (EDSP, Early Developmental Stages of Psychopathology Study ;
cf. Wittchen et coll., 1999 ; Wittchen, 2000) met en évidence que l’évolution
de beaucoup de sujets, spécialement à la fin de l’adolescence, présente des
hauts et des bas. Les problèmes peuvent être atténués grâce à l’attachement à
un partenaire dans le cadre d’une relation apaisante, mais la survenue d’un
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

quelconque événement de vie peut provoquer la réapparition du trouble


complet. En somme, le principal résultat de l’EDSP, c’est qu’il peut y avoir
certaines variations dans la gravité de la phobie sociale : le trouble peut
osciller entre un stade « symptomatique » où les symptômes sont suffisam-
ment nombreux et gênants pour justifier le diagnostic de phobie sociale, et
une forme « infraclinique » dans laquelle la fréquence et l’intensité des
manifestations cliniques descendent en dessous du seuil justifiant ce
diagnostic. Les rémissions complètes, stables et spontanées sont exception-
nelles. En dehors des phobies spécifiques de l’enfance, aucun trouble
anxieux n’a un taux de rémission spontanée aussi faible que la phobie
sociale.
116 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Les auteurs de l’EDSP (Wittchen et coll., 1999) ont suivi sur une période
de plusieurs années des phobiques sociaux qui étaient des adolescents et des
jeunes adultes au début de l’étude. Ils ont ainsi montré que les phobiques
sociaux ont un risque élevé de développer ultérieurement un épisode dépres-
sif majeur. Ils ont également un risque élevé de développer différents trou-
bles anxieux et de devenir des consommateurs d’alcool ou de drogue.

7 DIAGNOSTIC
ET ÉVALUATION PSYCHOLOGIQUE

7.1 Les entretiens cliniques semi-structurés


L’originalité de l’ISC (Interview Schedule for Children), instrument mis au
point par Maria Kovacs, est de centrer l’interrogatoire non pas sur l’anxiété
éprouvée dans les situations sociales, mais sur l’évitement de ces situa-
tions. De ce fait, les questions portent sur le comportement observable de
l’extérieur, ce qui évite les difficultés liées à l’interrogation de l’enfant sur
l’anxiété qu’il ressent. Mais cela constitue également une limitation impor-
tante de la spécificité de l’instrument : en effet, la restriction des activités
« sociales » n’est pas pathognomonique de la phobie sociale, et beaucoup
des conduites visées par la section « retrait social » de l’ISC pourraient
également être notées en cas de dépression. Quoi qu’il en soit, l’ISC prévoit
un interrogatoire minutieux portant sur les différentes situations de la vie
quotidienne de l’enfant qui sont susceptibles de procurer des occasions de
rencontre avec autrui. On explore ainsi les activités de loisir, afin de savoir si
l’enfant aime les pratiquer avec des camarades ou s’il préfère s’y adonner
seul. Si tel est le cas, on essaie de connaître la nature de ces jeux et activités
solitaires, leur cadre habituel, leur fréquence, leur durée. On aborde ensuite
les relations avec les autres enfants. On cherche notamment à savoir si
l’enfant va plus ou moins fréquemment rendre visite à d’autres enfants à leur
domicile et s’il reçoit facilement ses camarades dans son propre domicile.
Les échanges téléphoniques avec les camarades sont également l’objet d’une
enquête très minutieuse, destinée à recueillir des informations quantitatives
(nombre et durée des communications, nombre des interlocuteurs différents)
et qualitatives (qui sont les interlocuteurs habituels ? qui prend habituelle-
ment l’initiative de l’appel ? etc.).
On part ensuite à la recherche d’une éventuelle diminution récente de la
participation de l’enfant à des activités collectives, qu’il s’agisse de sports ou
de jeux divers avec d’autres enfants, ou d’activités habituellement accom-
plies en famille.
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 117

C’est seulement dans la dernière partie de cette section que l’interrogation,


jusqu’ici centrée sur le comportement extérieur, se porte sur des aspects plus
subjectifs : sentiments, souhaits et craintes de l’enfant. On cherche à savoir
s’il éprouve dans les relations avec autrui un malaise tel qu’il préfère la soli-
tude, ou s’il éprouve seulement une gêne relativement modérée et facilement
surmontable, qui n’altère pas fondamentalement les relations interpersonnel-
les. Cela permet d’établir si l’on a affaire à une authentique phobie sociale
ou à une simple « timidité naturelle qui a toujours caractérisé l’enfant » et
que Maria Kovacs nous invite à ne pas confondre avec le retrait typique de la
phobie sociale.

7.2 Les échelles d’hétéro-évaluation


La Child Behavior Checklist (CBCL) comporte une échelle syndromique
relative au retrait-isolement. Cette échelle syndromique comporte 9 items
relatifs à l’isolement social de l’enfant comme l’item 42 « aime être seul »,
l’item 75 « timide ou réservé (e) », l’item 111 « replié sur soi, ne se mêle pas
aux autres ». Le retrait social peut également être estimé grâce à l’échelle
sociale de la section « compétences ». L’échelle sociale évalue, par exemple,
la participation de l’enfant à des organisations telles que des mouvements de
jeunesse, des clubs, des équipes sportives ou des groupes quelconques, ainsi
que sa capacité à établir des relations interpersonnelles. La CBCL fournit
donc des informations précieuses quant aux capacités sociales et relationnel-
les de l’enfant.
Deborah Beidel et ses collègues (1999) ont souligné l’intérêt de la CBCL
dans l’évaluation des enfants phobiques sociaux : ils présentent générale-
ment, en plus de l’anxiété sociale, une perturbation affective assez globale.
Cette perturbation se manifeste principalement par des troubles du type
« internalisation » (retrait-isolement, plaintes somatiques et anxiété-dépres-
sion). La note des enfants phobiques sociaux à cet indice est de près de 70,
soit deux écarts types au-dessus de la moyenne. La pathologie des enfants
phobiques sociaux s’exprime moins fréquemment (10 %) par des troubles du
type externalisation (comportement déviant et comportement agressif), pour-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

tant leur note moyenne à l’indice « externalisation » est nettement supérieure


à celle des enfants de la population d’étalonnage, avec une moyenne de 58,5
et un écart type de 9,9. Ce point peut surprendre et cadre mal avec les
données issues des travaux sur l’inhibition du comportement (cf. supra,
p. 112-114), mais il est cohérent avec l’existence d’une comorbidité non
négligeable entre la phobie sociale et les troubles du comportement tels que
l’hyperactivité et le trouble de la conduite.
118 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

7.3 Les échelles d’auto-évaluation


L’inventaire d’anxiété et de phobie sociales pour enfants (SPAIC1, Social
Phobia and Anxiety Inventory for Children) a été élaboré par Deborah Beidel
et ses collègues (1995) pour évaluer de manière spécifique la phobie sociale
et l’anxiété sociale chez les enfants à partir de 8 ans, et il comprend 26 items.
L’enfant doit encercler le nombre qui correspond le mieux à la fréquence
avec laquelle il se sent nerveux ou a peur dans chacune des situations
évoquées dans cette échelle : 0 (« jamais ou presque jamais »), 1
(« parfois ») ou 2 (« la plupart du temps ou toujours »). R. Gagné et ses
collègues ont traduit cette échelle en français canadien. Cette traduction est
publiée par Multi-Health Systems (customer service@mhs.com). Il est
possible de l’utiliser en France à condition d’expliquer aux enfants certaines
expressions typiquement québécoises. La note 18 permet de faire la distinc-
tion entre les phobiques sociaux et les enfants ne présentant pas d’anxiété
sociale. L’analyse factorielle a permis de dégager une dimension principale
et deux facteurs secondaires. Le facteur principal comprend 13 items en
rapport avec l’affirmation de soi et l’aisance dans la conversation. Le facteur
2 comprend 9 items relatifs aux rencontres sociales dites traditionnelles qui
sont pour la plupart des situations de groupe, et le facteur 3 comprend 7
items relatifs à la performance en public (comme parler en public, répondre à
des questions en classe) (cf. Beidel, 2000).

7.4 Les méthodes projectives


7.4.1 Le test de Rorschach
Aucune recherche publiée n’a encore étudié les réponses au test de
Rorschach d’un groupe clinique d’enfants phobiques sociaux. Cependant,
l’expérience clinique montre que les indices Rorschach relatifs à la socialisa-
tion et aux relations interpersonnelles sont particulièrement affectés chez ces
patients. Le nombre de réponses humaines entières (« grandes H » ou
« H pures »), qui témoigne de l’investissement des relations interpersonnel-
les et de l’intérêt pour autrui, est plutôt faible, tandis que le nombre des
réponses humaines partielles (têtes et surtout yeux, mains, jambes, etc.) ou
représentant des êtres imaginaires (diables, anges, personnages de contes de
fées ou de films fantastiques) est souvent plus élevé que celui des réponses
humaines entières. Les réponses « yeux » sont particulièrement typiques des
enfants phobiques sociaux. Il y a très peu de réponses mouvement de coopé-
ration (COP) et, selon le cas, peu ou pas de réponses agressives (AG) ou au

1. Copyright © 1998, Multi-Health Systems Inc. USA : P.O. Box, North Tonawanda NY 14120-
0950. Canada : 3770 Victoria Park Avenue, Toronto ON, M2H 3M6.
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 119

contraire beaucoup (chez les enfants dont la phobie recouvre des tendances
agressives). Dans le même ordre d’idées, les réponses mettant en scène une
relation de coopération ou de coexistence pacifique entre deux êtres quels
qu’ils soient – personnes, animaux ou objets – sont moins fréquentes que
chez les sujets normaux. L’échelle de réciprocité de Urist (1977) est rare-
ment utilisable avec les enfants phobiques sociaux, parce que les réponses
d’interaction sont rares dans leurs protocoles. Mais quand il y en a, elles sont
souvent marquées par la dépendance ou l’agressivité.
Le nombre de réponses animales, bon indicateur de l’adaptation et du
conformisme social, est souvent plus faible que la moyenne. Par ailleurs,
l’indice d’isolement social proposé par John Exner est généralement élevé –
cet indice tient compte des réponses nature, nuages, botanique, paysage et
géographie (cf. Exner, 1990, p. 82). Il évalue la prédisposition interne à
l’isolement plutôt que la situation réelle d’isolement.
Enfin, selon Exner, « […] quand la valeur des mouvements passifs excède
de plus d’un point celle des mouvements actifs, cela indique que le sujet aura
tendance à assumer un rôle plutôt passif dans les relations interpersonnelles,
sans pour autant que cela prenne la forme d’une soumission ». Les protoco-
les de Rorschach de 16 adultes qui participaient à un groupe d’affirmation de
soi indiquent que 7 d’entre eux (44 %) avaient des rapports a : p où p dépas-
sait a de plus d’un point, alors que les réponses actives sont normalement
plus nombreuses que les réponses passives chez l’adulte, le rapport étant
ordinairement de deux à trois mouvements actifs pour un mouvement passif
(1993, p. 325).

7.4.2 Les tests d’aperception thématique


Les histoires présentent une seule caractéristique, mais elle est massive :
c’est l’absence de relations ou l’évocation de relations interpersonnelles
difficiles, marquées par la gêne, l’incompréhension ou le conflit. Plus les
enfants sont jeunes, plus ils ont tendance à projeter sans déguisement leurs
sentiments et leurs expériences vécues dans les histoires qu’ils racontent. Le
test devient alors le point de départ d’un entretien clinique, qui permet à
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

l’enfant d’exprimer plus complètement des difficultés relationnelles qu’il


avait eu du mal à exposer au cours du premier entretien.

8 CAS CLINIQUE :
CAROLINE, 12 ANS

Caroline est en classe de cinquième. Sa mère est infirmière, son père cadre
moyen dans une grande entreprise. Caroline a deux frères et une sœur, âgés
120 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

respectivement de 15, 8 et 7 ans. Sa mère l’amène à la consultation en raison


« d’un travail et de résultats scolaires très irréguliers » qui ont conduit
depuis quelques mois à une baisse générale de ses notes. Elle est inquiète,
parce que Caroline se referme complètement sur elle-même depuis l’effon-
drement de ses résultats scolaires. Elle n’a du reste pas d’amis et elle ne sort
jamais sauf pour aller en classe. Mais ce qui a alerté récemment les parents
et a précipité la consultation, c’est que leur fille s’est mise à dire ouverte-
ment qu’elle n’a pas envie d’aller au collège. Caroline avait été suivie en
psychothérapie de l’âge de 6 ans à l’âge de 8 ans. Elle souffrait à l’époque
d’une grave angoisse de séparation, elle avait peur d’aller à l’école et avait
des phobies diverses. Ces troubles étaient accompagnés de symptômes
psychosomatiques très importants, maux de tête, vomissements et douleurs
abdominales.
Caroline semble effectivement très timide et ne parle guère lors de ce
premier entretien. Néanmoins, lorsque je l’interroge sur la raison pour
laquelle elle n’a pas envie d’aller au collège, elle dit qu’elle a peur de dire
des bêtises et qu’on se moque d’elle. Le contact avec Caroline est difficile au
cours des entretiens précédant l’examen psychologique. Elle semble tendue,
ne répond qu’avec difficulté aux questions que je lui pose. Cependant, à
mesure qu’on avance dans la passation du WISC-III et que je la félicite de
ses bonnes réponses, elle se détend, semble retrouver confiance en elle et sa
coopération est excellente tout au long de l’examen psychologique.

Résultats au WISC-III

Quotient intellectuel verbal (QIV) : 122


Quotient intellectuel de performance (QIP) : 136
Quotient intellectuel total (QIT) : 134

Caroline a une intelligence très supérieure à la moyenne : ses résultats la


situent dans les 1 % supérieurs de sa classe d’âge.

■ Résultats aux différents subtests (moyenne : 10 ; écart type : 3)

Subtests verbaux Subtests de performance

Information : 13 Complètement d’images : 15


Similitudes : 14 Code : 12
Arithmétique : 12 Arrangement d’images : 17
Vocabulaire : 14 Cubes : 15
Compréhension : 14 Assemblage d’objets : 16
Mémoire des chiffres : 10 Symboles : 12
Labyrinthes : 14
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 121

L’examen de ces notes montre qu’elles sont toutes (sauf une) comprises
entre 12 et 17. Les subtests qui font appel à la compréhension des relations
spatiales (arrangement d’images, cubes et assemblage d’objets) sont particu-
lièrement réussis. Le subtest mémoire des chiffres qui est sensible à l’atten-
tion et à la concentration est le moins bien réussi, ce qui est fréquent chez les
enfants anxieux et dépressifs.

■ Résultats aux trois indices factoriels du WISC-III


(moyenne : 100 ; écart type : 15)

Compréhension verbale (CV) : 123


Organisation perceptive (OP) : 141
Vitesse de traitement (VT) : 106

L’analyse en termes d’aptitudes spécifiques apporte dans ce cas une informa-


tion importante : son résultat tout à fait exceptionnel au facteur d’organisa-
tion perceptive situe Caroline dans les 3 ‰ supérieurs des enfants de son
âge. Au facteur vitesse de traitement, le résultat est moyen, mais il est très
bas quand on le compare au niveau de Caroline aux deux autres facteurs,
organisation perceptive et compréhension verbale. On note donc une certaine
hétérogénéité dans les aptitudes intellectuelles de Caroline, mais il va de soi
que la baisse des résultats scolaires ne peut en aucun cas être expliquée par
une quelconque anomalie de l’intelligence.

Résultats à la Child Behavior Checklist (CBCL)

Échelle de compétence

Note totale de compétence : 30


Échelle d’activités : 26
Échelle sociale : 7
Échelle scolaire : 50
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

La note totale de compétence est très basse, elle est à deux écarts types en
dessous de la moyenne. Caroline n’a pratiquement aucune activité, comme
en témoigne la note de 26 à l’échelle d’activité. Les deux seules activités
notées par la mère sont « faire la vaisselle » et « faire la cuisine ». La note à
l’échelle sociale, qui évalue la participation à des groupes et les relations
interpersonnelles, est tout aussi basse : Caroline n’a aucune activité de
groupe, et ses relations avec autrui sont pratiquement inexistantes. La note à
l’échelle scolaire est dans la moyenne, ce qui est surprenant compte tenu du
niveau intellectuel.
122 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Échelle syndromique

Note totale de perturbation : 53


Trouble d’internalisation : 58
Trouble d’externalisation : 51
Retrait-isolement : 64
Plaintes somatiques : 43
Anxiété-dépression : 59
Problèmes interpersonnels : 52
Troubles de la pensée : 45
Attention/hyperactivité : 65
Comportement déviant : 43
Comportement agressif : 54

On a affaire à un profil assez typique de phobie sociale : on ne relève


aucune perturbation lorsqu’on examine la note totale relative à l’intensité des
manifestations psychopathologiques et le trouble d’externalisation. Mais le
score est assez élevé en trouble d’internalisation et surtout en retrait-isole-
ment, ce qui est cohérent avec la note très basse à l’échelle sociale. Il faut, en
outre, remarquer le score élevé en trouble de l’attention/hyperactivité et en
anxiété-dépression. En somme, la CBCL de Caroline met en évidence
l’importance du retrait-isolement et de difficultés d’attention et de concentra-
tion. Nous savons par les données épidémiologiques que ce type de comorbi-
dité est particulièrement fréquent chez les enfants phobiques sociaux.

Résultats à l’Inventaire d’anxiété et de phobie sociales


(SPAIC, Social Phobia and Anxiety Inventory for Children)
Caroline obtient une note de 24, ce qui confirmerait, s’il en était besoin, le
diagnostic de phobie sociale. L’analyse qualitative de cette échelle montre
que les situations les plus difficiles sont les disputes avec d’autres enfants,
qui plongent Caroline dans l’angoisse et le désarroi. Elle a également peur de
participer à des conversations banales avec d’autres enfants, de s’exprimer
de façon maladroite ou de commettre des maladresses qui pourraient la
rendre ridicule. Elle a encore plus peur quand elle doit prendre l’initiative
d’adresser elle-même la parole à quelqu’un et lorsqu’il lui faut refuser une
demande émanant d’un autre enfant ou d’un adulte.

Résultats de l’échelle d’anxiété R-CMAS

Échelle Note standard

Générale 54
Anxiété physiologique 9
Inquiétude/Hypersensibilité 8
Préoccupations sociales/Concentration 16
Échelle de mensonge 9
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 123

Globalement, Caroline n’est pas plus anxieuse que la moyenne des enfants
de son âge, mais la note à la sous-échelle préoccupations sociales-concen-
tration est à deux écarts types au-dessus de la moyenne. Les items de cette
sous-échelle évaluent presque tous des préoccupations relatives à la manière
dont l’enfant anticipe le fait d’être jugé ou évalué par les autres enfants ou
par des adultes dans les différentes situations d’interaction quotidienne.

Résultats de l’échelle de dépression de Maria Kovacs

Échelle Note standard

Générale 70
Humeur dépressive 75
Problèmes interpersonnels 56
Inefficacité 70
Anhédonie 54
Estime de soi négative 73

Caroline présente de toute évidence un épisode dépressif majeur actuel,


attesté par la note globale, avec des manifestations de tristesse, d’auto-
critique et des sentiments d’échec.

Protocole du test de Rorschach (temps total : 42 min)

Passation Enquête (cf. p. 29)

Planche I
(TL [temps de latence]
= 5 s)
1) Un animal 1) L’ensemble, y compris les deux détails
avec les deux yeux, blancs supérieurs.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

le nez, les dents 2) Les oreilles en pointe et comme un regard triste,


et les oreilles. comme si c’était un regard grave et triste,
Un peu un chat les yeux baissés, c’est-à-dire les yeux,
avec de grandes dents c’est comme s’ils étaient vers le bas, baissés.
qui ressortent,
c’est bizarre.
2) On dirait 1) D7 (saillies latérales supérieures).
un peu des ailes. 2) Comme les ailes des anges.
3) Là, le devant 1) Dd 21 (moitié supérieure de la partie médiane).
d’un crabe 2) Les yeux et les deux pinces
avec les yeux qui sortent. sur les côtés et le corps.

124 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT


Planche II
(TL = 15 s)
4) Des personnages 1) L’ensemble.
avec la tête et le corps, 2) Parce qu’il y a des taches claires
ils n’ont pas l’air contents. (projections de taches entre les deux D rouges)
qui fait comme un effet de tristesse
dans les yeux.
5) Ça fait des éléphants 1) D1 (détails noirs latéraux).
ici avec la trompe. 2) À la couleur grise, la trompe et le corps.
Comme si c’était les trompes qui se rejoignaient
et les oreilles.
6) La tache rouge 1) D3 (détail rouge du bas).
du bas un peu 2) Ça fait comme deux ailes des deux côtés
comme un papillon. et il a des petites branches (antennes)
qui sont là (saillies inférieures du D3).

Planche III (TL = 3 s)


7) Le rouge 1) D3 (rouge médian).
on dirait un nœud 2) C’est pareil des deux côtés,
papillon. c’est comme la forme d’un nœud papillon,
une espèce de cœur sur les côtés.
8) Un oiseau 1) D9 (partie noire latérale).
qu’on a déjà déplumé 2) La tête, le cou, le corps et une aile.
avec un bec 3) À quoi ça ressemble à un oiseau qu’on a déjà
et une aile. déplumé ? – C’est la forme.
9) Juste une tête 1) Dd35 (les deux parties latérales
avec des yeux noires supérieures avec la partie latérale
et des cornes. noire médiane). La tête (partie noire médiane),
les cornes
(parties noires supérieures). 2) C’est la tête
d’un personnage surnaturel avec les deux yeux
qu’on voit bien foncés, ils sont bien noirs.
C’est juste le haut de la tête.
10) Là, ça fait 1) D7 (partie noire inférieure médiane).
une échographie 2) Sur les échographies, il y a des taches plus
comme si c’était sombres que d’autres et des petits traits qui donnent
en mouvement. les effets de mouvements.

Planche IV (TL = 2 s)
11) On dirait un peu un 1) D7 (partie noire entière sans la partie médiane infé-
monstre humain avec la rieure). 2) Les mains ne sont pas proportionnelles au
tête, des bras et des corps et ça descend comme si c’était une image vue
grands pieds, on dirait du bas, ce qui fait que la tête elle est plus petite par
qu’on le voit du bas. Je ne rapport au reste.
vois pas d’autres choses.
12) Un peu des mitaines 1) Dd 28 et Dd 27 (parties inférieure
ici. du Détail central inférieur).

PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 125


2) Des mitaines parce qu’on voit les bouts des doigts.
13) Un genre de canard 1) D4 (partie latérale supérieure).
qui est en train 2) Comme un bec là, la tête d’un canard
de se gratter. avec un très long cou comme un cygne,
comme s’il était en train de se gratter le cou
avec ses pattes, je ne sais pas comment il fait.

Planche V (TL = 2 s)
14) Ça ressemble un peu 1) L’ensemble.
à une chauve-souris toute 2) Les petites antennes, avec la continuité
noire avec les ailes qui des ailes et c’est pareil des deux côtés
partent comme ça. et la couleur noire aussi.
15) On dirait qu’il y a 1) L’ensemble. 2) Comme un monsieur
quelqu’un derrière le avec un chapeau, qui a les pieds un peu déformés,
lapin. comme si c’était un monsieur qui peut voler,
un monsieur surnaturel. Là il y a comme un lapin
debout avec de grandes oreilles, qui se trouverait
devant un homme surnaturel qui aurait des ailes,
et il est caché par ce lapin.
16) Un petit peu la tête 1) D10 droit (saillie latérale droite).
d’un crocodile. 2) Comme une espèce de long museau
avec une espèce de joue qui redescend.

Planche VI (TL = 6 s)
17) On dirait un peu une 1) L’ensemble.
peau avec la tête de 2) On voit souvent des animaux morts qui ont gardé
l’animal et un genre de la peau qui est un peu tannée et ça fait un peu doux
pattes, comme si elle était comme une peau et des pattes avec ces différences
aplatie, on dirait un peu de couleurs.
des moustaches un petit
peu d’un cheval, le museau
et la raie sur le dos.
18) Là on dirait un crabe 1) Dd 27 (petits mamelons à la base médiane).
avec les yeux. 2) C’est la même chose que tout à l’heure (planche I),
c’est juste les yeux.
19) V Un petit peu 1) Dd 21 (crochets médians inférieurs).
les pinces d’un scorpion. 2) Normalement elles sont plus longues,
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

ici elles sont plus petites.

Planche VII (TL = 9 s)


20) On dirait un peu 1) L’ensemble. 2) Les couleurs ne sont pas les mêmes,
des nuages. il y a des taches plus foncées
et des taches plus claires.
21) Là ça fait un peu un 1) D2 (1er et 2e tiers). 2) Son oreille en haut
chat avec son oreille et sa queue, il est assis et on dirait qu’il fait le beau,
et sa queue, comme s’il il essaie de se faire voir.
faisait le beau et la tache
c’est l’œil.

126 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT


22) On dirait un visage 1) D3 (2e tiers). 2) C’est un visage d’un personnage
avec le nez, la bouche, de bande dessinée ou de dessin animé
l’œil et les cheveux qu’il qui n’est pas très naturel. Il ressemble à un homme
porte devant. qui s’est transformé avec une tête déformée
et les cheveux qui sont devant (saillies latérales
du 2e tiers).

Planche VIII (TL = 3 s)


23) Un petit peu 1) D1 (partie rose latérale).
un animal avec trois 2) Un petit animal, une espèce d’animal
pattes, une longue queue. qu’on trouve dans les forêts amazoniennes, qui sont
sur des arbres.
24) On dirait 1) Petites taches blanches à l’intérieur du détail central
un petit peu des yeux. gris-vert supérieur. 2) Des yeux qui se trouvent juste-là,
des yeux parce que c’est clair et foncé ici.
3) Des yeux de qui ? – D’un personnage surnaturel.

25) On dirait un papillon 1) D2 (rose et orange en bas).


avec le corps et les ailes. 2) Deux petites branches qui sont dans la continuité
des ailes, au milieu comme le corps et la différence
de couleur. Il est coloré, il a de belles couleurs
et aussi les couleurs sont aussi assez vives
et elles se rapprochent un peu mais on voit que
c’est pas les mêmes.
26) Là aussi on dirait une 1) Dbl 3 (lacune médiane dans le bleu, en haut).
tête un peu, les yeux ce 2) Une espèce de nez derrière la tache sombre
qui dépasse, avec un peu du bas, il y a comme une tache plus claire verte
la bouche. qui fait comme la bouche. Ça fait comme
une espèce de tête de tigre qui ressemblerait
plus à la Panthère rose du dessin animé,
il y a des espèces de traits ça fait comme un tigre,
et du blanc qui repart sur le côté,
ça fait comme des oreilles.

Planche IX (TL = 12 s)
27) Comme un poisson 1) D1 (vert latéral). 2) Comme la forme de Polochon
fantaisie avec l’œil dans la Petite Sirène de Walt Disney. Il fait un peu
et le nez. gros, il a de gros yeux et il a une petite nageoire
et le bout ça fait comme un nez humain.
28) > Là comme 1) D4 (détail rose latéral).
une tête de cochon 2) Un rond comme un œil, le bout qui dépasse
avec la couleur rose est un peu aplati comme une narine,
et il y a des taches plus une tache rose plus foncée et des petites oreilles.
foncées et plus claires.
Ça fait comme un œil là,
le bout dépasse comme
une narine parce que
c’est en plus clair.

PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 127


29) Un peu comme des 1) D11 + Ddbl 23 (yeux = fente à la base
yeux qui se fondent dans de la lacune centrale souvent interprétée
le décor. comme guitare ou violon ; décor = les deux verts laté-
raux). 2) Ils sont déformés, ils sont tout
en longueur, il y a un côté vert et un côté blanc
comme le blanc de l’œil, ils se fondent un peu
dans le décor. 3) – Des yeux de qui ? – Des yeux
surnaturels, de toutes les façons, ça ne peut pas être
des yeux d’humain ou d’animal. Comme ils étaient
verts et comme s’ils ont été percés ou éclatés, le vert
s’est dispersé et ils sont allés se déposer sur le côté.
4) – Tu as dit des yeux qui se fondent dans le décor ?
– Ils sont derrière une espèce de décor d’une scène.

Planche X (TL = 10 s)
30) Comme des yeux 1) D jaune + D vert.
avec un nez 2) Des yeux avec une tache ovale au milieu
plus la moustache. et plus le nez et la forme de la moustache.

31) On dirait comme 1) D11 (gris médian entier, en haut).


deux petits monstres 2) Ils ressemblent à rien, c’est pas des humains,
qui sont en train de porter c’est peut-être des monstres animaux.
un vase.
32) On a l’impression 1) L’ensemble (sous-marin dans le détail gris
que c’est un sous-marin, supérieur). 2) C’est la forme d’un sous-marin et tout
c’est dans l’eau, il y a des le reste c’est des poissons de toutes les couleurs.
poissons, des écrevisses.
33) Des espèces de per- 1) D7 (brun extérieur). 2) Comme des sirènes,
sonnages qui sont en ils ont des cheveux qui partent comme si c’était
train de nager. dans l’eau. Elles n’ont pas de queue de poisson,
on dirait qu’elles ont des jambes.
34) Là, ça fait 1) D 10 (détail vert en bas).
une grande pince. 2) Comme si c’était la pince d’une écrevisse,
elle est grosse et elle fait comme une espèce de clapet,
comme un peu des castagnettes.
35) Ça fait comme 1) D4 (les deux détails verts en bas).
des petits vers, 2) C’est un peu comme des anguilles.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

des espèces de poissons.


36) On dirait un peu 1) D6 (bleu médian).
des lunettes. 2) Ca ressemble à des lunettes.
37) Comme une espèce 1) Dd 21 (grotte = rose latéral avec gris en haut ; pois-
de grotte profonde, sons = détails à l’intérieur). 2) C’est une grotte très
et tous les poissons profonde, ça fait comme des pierres de toutes
qui sont en train de sortir les formes (détails roses latéraux) et les poissons
ou qui rentrent. de toutes les couleurs qui rentrent ou qui sortent.
38) Au milieu on dirait 1) D5 (vert, en bas, médian). 2) C’est une tête
un lapin avec des oreilles de lapin, avec un petit peu comme la bouche du lapin
et une bouche. et les deux traits qui partent ça fait des oreilles.
128 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

■ Feuille de cotation du test de Rorschach

Rappel
Pl. Rép. de la réponse Localisa- Détermi- Facteurs
Contenu
n° n° (mot tion nants additionnels
principal)

I 1 Tête de chat Gbl FClob + Ad

2 Ailes D F+ (Hd)

3 Crabe D F- A

II 4 Personnages G K+ H (2)

5 Éléphants D C’F + A Ban (2)

6 Papillon D F+ A

III 7 Nœud D F+ Vêt.


papillon

8 Oiseau D F- A MOR

9 Tête Dd FC’- (Hd)

10 Échographie D Y. m - Radio

IV 11 Monstre D FD + (H) Ban

12 Mitaines Dd F+ Vêt.

13 Canard D Kan + A

V 14 Chauve-souris G FC’+ A Ban

15 Quelqu’un G FD. Kan + (H), A MOR

16 Tête crocodile D F+ Ad

VI 17 Peau G FT + Ad Ban

18 Yeux Dd F- Ad PSV

19 Pinces Dd F+ Ad

VII 20 Nuages G Y Nuages

21 Chat D Kan + A

22 Visage D F+ (Hd) MOR

VIII 23 Animal D F+ A Ban

24 Yeux Dd YF + (Hd)

PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 129


25 Papillon D YF. CF + A

26 Tête Dbl F+ (Ad)

IX 27 Poisson D F- A PER

28 Tête cochon D CF. YF - Ad

29 Yeux DdDdbl FC’.FC. (Hd), MOR


FD + Obj.

X 30 Yeux Dd F- Hd

31 Monstres D Kan + (A), Obj. COP (2)

32 Sous-marin G FC + Sc, Pays.

33 Sirènes D K- (H) (2)

34 Pince D F- Ad

35 Anguilles D F+ A (2)

36 Lunettes D F- Obj.

37 Grotte Dd FD. Kan. Pays., A


FC +

38 Lapin D F+ Ad

■ Psychogramme

R = 38
Temps total = 42 min
T/R = 66 s
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.
130 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

G=7 F + = 11 K=2 A = 13 Ban = 5


dont : F- = 7 kp = 0 Ad = 7 Chocs = 3
GDbl = 1 kan = 5 (A) = 1
m=1 (Ad) = 1
H=1
FC = 3 FT = 1 Hd = 1
D = 22 CF = 2 TF = 0 (H) = 3
Dd = 7 C=0 T=0 (Hd) = 5
Dbl = 1
DdDdbl FY = 0 Abstr. = 0 Codétermina-
=1 FC’= 3 YF = 3 Alim. = 0 tions :
C’F = 1 Y=2 Anat. = 0 Y. m
C’= 0 Art = 0 FD. Kan
FV = 0 Bot. = 0 YF. CF
FClob = 1 VF = 0 Expl. = 0 CF. YF
ClobF = 0 V=0 Feu = 0 FC’.FC. FD
Clob = 0 FD = 4 Géo. = 0 FD. kan. FC
Paires = 5 Nature = 0
Reflets = 0 Nuage = 1
Obj. = 1
Pays. = 2
Radio = 1
Sc. = 1
Sex. = 0
Sg. = 0
Vêt. = 0
G % = 18 F % = 47 A % = 53 Ban % = 13
D % = 58 F + % = 61 H%=5
Dd % = 18 F + % élargi = 68 Phénomènes
Dbl % = 5 particuliers :
Σ 1 H < Σ1
Hd
TRI Σ 2 K/Σ 3,5 C MOR = 4
Form. cpl. Σ 6 k/Σ 8,5 (E + C’) Σ 13 A > Σ 7 PER = 1
Ad
RC % = 42 PSV = 1
Type couleur : Σ 2 C + CF > Σ3
FC
Chocs à :
II, IX, X

EA de Beck = 5,5 Indice


es = 14,5 d’isolement
Indice d’égocentrisme = 13 % social = 10 %

■ Commentaire
La particularité la plus immédiatement repérable de ce protocole réside dans
le fait qu’on relève quinze réponses dont le contenu se réfère à des yeux ou
dont la description mentionne les yeux. On ne peut manquer d’établir un
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 131

rapprochement entre ce fait et la crainte du regard d’autrui typique des


phobiques sociaux. Cette crainte peut se lire aussi à travers la réponse de la
planche V où un homme (surnaturel) se cache derrière un lapin, et la réponse
à la planche IX où des yeux sont derrière un décor. L’analyse du protocole
selon les procédures habituelles confirme cette première impression.
Le fonctionnement intellectuel est tout à fait normal et correspond aux
résultats obtenus par Caroline au WISC-III. La perturbation affective et la
dévalorisation de soi que nous montre son protocole ne perturbent pas son
rendement intellectuel, ce qui est de bon pronostic dans la mesure où elle
garde des capacités exactes de jugement et d’épreuve de la réalité.
Les indices relatifs à l’affectivité mettent en évidence un fonctionnement
psychique tout à fait particulier et inattendu qui se manifeste par les cinq
traits saillants suivants :
– le type de résonance intime (TRI) est ambiéqual (2 K/3,5 C), ce qui est
difficile à interpréter à cet âge. En effet, le style ambiéqual, réputé patho-
logique chez les adultes, est fréquent chez les enfants jusqu’à 14 ans ;
– la présence de cinq réponses de perspective déterminée par la forme
(dimension formelle d’Exner : FD). Ces réponses ont la même significa-
tion que les estompages de perspective : elles révèlent une tendance
importante à l’introspection autocritique et à la dévalorisation de soi. Ce
qui est confirmé par un indice très faible d’estime de soi (indice
d’égocentrisme = 10 %) et par la présence de quatre réponses MOR
(morbides) ;
– la présence de cinq réponses estompage de diffusion (2 Y + 3 YF) et d’une
réponse mouvement d’objet peu dynamique (m) qui témoignent de
l’importance de l’angoisse situationnelle, c’est-à-dire de la peur d’un
danger précis ;
– cette peur s’accompagne de sentiments dépressifs importants attestés par
cinq réponses déterminées par le noir, le gris ou le blanc (3 FC’+ 1 C’F
+ 1 FClob) ;
– le « type couleur » (rapport entre la somme des réponses C et CF et celle
des FC) est plutôt « de droite » – 2 C + CF < 3 FC – ce qui révèle un
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

certain contrôle des émotions par le moi.


On ne relève qu’une seule réponse humaine entière dans ce protocole, où
manquent également la réponse humaine banale de la planche III et la
réponse humaine fréquente à la planche VII. Ceci nous montre les grandes
difficultés de Caroline dans le contact humain et dans ses difficultés à inves-
tir les relations interpersonnelles. La présence de huit réponses représentant
des êtres humains fictifs – 3 (H) et 2 (Hd) – et de deux réponses animales
fictives – 2 (A) et 4 (Ad) – sont de nature à nous indiquer l’importance du
déni de la réalité et de la fuite dans l’imaginaire, tous deux constitutifs du
mécanisme de défense nommé négation par le fantasme par Anna Freud.
132 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Mais le nombre de réponses animales réelles est très élevé (20 A + Ad), ce
qui nous montre une tentative de répondre sur un mode conformiste. Cepen-
dant, elle ne donne que quatre réponses banales. Il y a trop de réponses
animales partielles par rapport aux réponses animales entières (7 Ad pour
13 A), ce qui indique une certaine déformation de la perception par le
fantasme. Donc, on note un conflit et une oscillation entre la fuite dans le
fantasme et la recherche du maintien d’un lien solide, voire conformiste,
avec la réalité.

Protocole du TAT

Planche 1
Le garçon, il est triste parce que ça n’a pas l’air de lui plaire. Ses parents l’ont
obligé de faire ça. C’est pas ce qu’il voulait. Ses parents lui ont offert, il est
déçu. C’est peut-être un cadeau ? Il va peut-être en jouer pour faire plaisir à
celui qui lui a offert. Il n’a pas l’air joyeux.

Planche 2
C’est peut-être la fille des deux personnages du fond qui revient de l’école.
Elle a des livres à la main. Vu qu’elle rentre, elle va aider les parents dans les
vignes. Elle est obligée par ses parents, c’est comme si c’était une habitude.
Tous les jours quand elle revient, elle doit aider. Elle y va tous les jours, c’est
comme un rituel. Elle en a peut-être assez, mais elle ne le montre pas, parce
qu’il n’y a aucune expression sur son visage.

Planche 3BM
C’est peut-être la suite de la première image parce qu’on a l’impression que la
personne est encore triste. À mon avis elle dort pas, ça doit pas être très
confortable. Et puis si c’est la suite de la première image, ça sera la même fin.
PSYCHOLOGUE : La même fin ? – Comme c’est un violon, il va en jouer quand
même pour faire plaisir à celui qui lui a offert.

Planche 4
C’est peut-être une peinture derrière. Il y a une espèce de tableau, ça ressemble
à la fille qui est là. Il est peut-être en colère, il y a comme une espèce de désir
de vengeance et la jeune femme le retient, enfin elle essaie de le retenir. PSY-
CHOLOGUE : Tu as dit un désir de vengeance ? – C’est peut-être en rapport avec
la fille qui est derrière. C’est peut-être sa femme. Il va peut-être l’écouter et
rester où il est.

Planche 6BM
Là on dirait aussi que les deux personnages se sont disputés. C’est la mère du
monsieur parce qu’elle fait un peu plus âgée. Elle vient de lui avouer quelque
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 133

chose et ça le laisse perplexe. Ils se sont disputés parce qu’elle lui tourne le
dos. Ils se regardent pas. Ils vont sans doute se réconcilier à la fin.

Planche 6GF
L’air de la jeune fille, on dirait qu’elle est surprise. Il lui a peut-être dit quelque
chose qui l’a étonnée, qui l’a choquée. Elle est assez jolie, elle est bien ha-
billée, elle a une belle coiffure. Puis pour le monsieur, la question qu’il lui a
posée, c’est pour la tester, pour la piéger, pour voir quelle est sa réaction. À la
fin, il va lui dire que ce n’était pas vrai.

Planche 7GF
C’est peut-être dans une famille riche, ça fait un peu vieux car les filles ne
s’habillent plus comme ça. Là c’est peut-être la bonne de la famille. Elles
doivent parler de la poupée parce que la bonne regarde fixement la poupée
et puis la petite fille, elle doit avoir rien à faire. On a l’impression qu’elle est
dans les nuages, elle regarde par la fenêtre. À la fin, elle en aura marre, elle
va partir.

Planche 8GF
Elle fait pensive, elle est peut-être dans un cours de dessin. Une dame qui pose
et plein de monde qui dessine. Elle regarde peut-être par la fenêtre comme
pour passer le temps, parce qu’elle doit s’ennuyer un peu. Ça fait lugubre,
peut-être parce que c’est en noir et blanc. Et puis elle va rester là jusqu’à la fin
du cours dans la même position parce qu’elle ne doit pas bouger. Puis elle va
rentrer chez elle.

Planche 9GF
Là, c’est des filles assez aisées quand on regarde leurs toilettes. Elles jouent
peut-être à cache-cache. Elle (personnage au premier plan), elle fait celle
qui cherche, en même temps elle a des yeux noirs. Ça fait comme si elle
scrutait un peu partout. En fait, elle cherche la jeune fille qui est là (person-
nage au second plan). Puis à la fin, elle va la voir et elles vont continuer à
jouer.

Planche 8BM
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Là, ça fait comme au cinéma, comme si le garçon se rappelait de quelque cho-


se. On dirait un peu que derrière, ils sont en train de faire une autopsie. Il n’y
a aucune expression sur son visage. On a l’impression qu’il est tout sérieux.
C’est peut-être tout simplement que c’est lui qui est là et qu’il s’est fait opérer.
Il a la bouche fermée, mais il explique peut-être à d’autres personnes comment
s’est faite l’opération. À la fin, il dit qu’il s’en est bien sorti.

Planche 10
Je sais pas si c’est un homme ou une femme. Le personnage du fond, il a l’air
triste et pensif en même temps. On voit pas vraiment à quoi il pense, l’autre
134 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

non plus d’ailleurs. Ils ont peut-être été séparés pendant un long moment. Ils
sont un peu tristes et en même temps ils sont heureux de se retrouver. PSYCHO-
LOGUE : Ils ont été séparés pourquoi ? – On sait pas.

Planche 13MF
On a l’impression que la femme, elle est morte parce qu’elle a le bras qui tom-
be. Elle est toute droite et elle fait sans vie. C’est peut-être lui qui l’a tuée, ou
elle est morte comme ça. Si elle est morte simplement, il cherche ce qu’il faut
qu’il fasse. Il est triste, on a l’impression qu’il tient pas bien debout. Si c’est
lui qui l’a tuée, c’est comme si c’était un geste de soulagement, il dit qu’il l’a
fait. Si elle est morte simplement, il va appeler la police et les pompiers, les
pompiers surtout. Si c’est lui qui l’a tuée, il va s’enfuir.

Planche 13B
Là, ça fait photo. Les autres, ça faisait plus dessin. Là, ça fait photo en noir et
blanc. Il doit être pauvre. Il n’a pas de chaussures. Ce qu’on voit autour, ça fait
vieux, ça fait sale. Il fait penseur, on a l’impression qu’il se pose des questions
et puis finalement, il va peut-être jouer avec les autres enfants en laissant de
côté ces questions. PSYCHOLOGUE : Il se pose des questions sur quoi ? – Des
questions sur la vie quotidienne, des questions qu’il pourrait se poser par rap-
port à sa vie à lui.

■ Interprétation du protocole du TAT


1. Style des relations interpersonnelles et nature du conflit
Planche 1 : relation de contrainte : obligé par les parents, tristesse, décep-
tion.
Planche 2 : relation de contrainte : obligée par les parents.
Planche 3BM : absence de relation, tristesse.
Planche 4 : conflit interpersonnel : vengeance et colère.
Planche 6BM : conflit interpersonnel : dispute.
Planche 6GF : conflit interpersonnel : tester, piéger.
Planche 7GF : relation banale : le héros principal « en a marre » et inter-
rompt l’interaction.
Planche 8GF : ennui dans une situation sociale effrayante pour les phobiques
sociaux (être sous le regard d’un groupe).
Planche 8BM : récit assez banal.
Planche 9GF : scène banale d’observation d’un personnage par l’autre.
Planche 10 : séparation, tristesse, retrouvailles.
Planche 13MF : relation négative extrême, hésitation entre mort naturelle ou
meurtre.
Planche 13B : récit banal. Dénouement : va jouer avec les autres enfants.
PHOBIE SOCIALE ET ANXIÉTÉ SOCIALE 135

2. Thèmes complexuels ou projection importante


Planche 8GF : la jeune femme est dans une situation particulièrement
effrayante du point de vue des phobiques sociaux, puisqu’elle pose pour un
groupe qui dessine. Mais il est à remarquer que Caroline lui attribue un senti-
ment relativement modéré et paisible, l’ennui, et non une détresse extrême,
ce qui confirme l’aptitude à contrôler les émotions révélées par le test de
Rorschach. S’agit-il de la symbolisation d’une tendance exhibitionniste
refoulée ?
Planche 9GF : scruter des yeux un peu partout. Ces deux réponses font écho
au thème des yeux et du regard qui était massivement représenté dans le test
de Rorschach.

3. Aspects formels
Les scénarios des histoires sont bien construits. Mais une peinture devient
par la suite un personnage réel (planche 4). Il y a fabulation assez loin de
l’image à la planche 8GF. À la planche 8BM, Caroline souligne que l’enfant
du premier plan a la bouche fermée, mais qu’il explique aux autres comment
s’est faite l’opération. On note également une hésitation entre deux thèmes
différents (mort naturelle et meurtre) à la planche 13MF. Mais tout cela
demeure mineur et n’a aucune signification pathologique.

■ Conclusion
Le protocole de Caroline se caractérise par l’absence ou la qualité négative
de la relation entre les personnages dans huit récits sur douze. Lorsqu’une
relation précise est évoquée, elle est de type conflictuel : vengeance, colère,
agressivité, piège tendu à l’autre.

Interprétation générale du cas


Le fonctionnement intellectuel est très supérieur à la moyenne de sa classe
d’âge, notamment en ce qui concerne l’intelligence « pure ». Le fléchisse-
ment des résultats scolaires ne peut en aucun cas être expliqué par un
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

manque d’aptitudes intellectuelles.


La CBCL et la R-CMAS témoignent de l’importance du retrait-isolement
et des difficultés interpersonnelles, auxquels s’associent des symptômes
anxieux et dépressifs et des difficultés d’attention et de concentration.
La SPAIC confirme la présence d’une phobie sociale, tandis que la CDI
impose le diagnostic d’un trouble dépressif comorbide.
Le test de Rorschach met en évidence un conflit important, l’intensité de
l’angoisse, la présence d’affects dépressifs et l’importance de la dévalorisa-
tion de soi. Il montre que l’anxiété sociale repose sur une représentation
déformée de la personne humaine et des relations interpersonnelles, ce que
136 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

confirme le TAT. Le test de Rorschach met également en évidence une nette


tendance au retrait dans l’imaginaire, qui peut rendre difficile la psychothé-
rapie. Les deux tests projectifs semblent trahir la présence d’un exhibition-
nisme refoulé (réponses « yeux » et séance de pose) qui peut donner une
piste pour la psychothérapie qui s’impose. En effet, puisque Caroline a eu
une bonne participation lors de l’examen psychologique, avec un désir
évident de bien faire et de coopérer, on peut s’attendre à l’établissement
rapide d’une alliance thérapeutique de bonne qualité et d’un transfert positif.
Chapitre 5

LA NÉVROSE
OBSESSIONNELLE
(LE TROUBLE
OBSESSIONNEL
COMPULSIF)

LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE…
1 DÉFINITION
ET DESCRIPTION CLINIQUE

C’est Freud qui a défini en 1894-1895 la névrose de contrainte ou névrose


obsessionnelle (Zwangsneurose). Bien qu’il l’ait d’abord découverte chez
l’adulte, il considère qu’elle peut survenir chez l’enfant dès la période de
latence sexuelle, c’est-à-dire à partir de 6 ou 7 ans. Cette névrose se caracté-
rise essentiellement par trois phénomènes fondamentaux : les pensées obsé-
dantes, les comportements compulsifs ou actes obsédants, dont certains
deviennent des rituels.
Les pensées obsédantes sont des idées, des représentations ou des impul-
sions qui font intrusion dans la conscience du sujet de façon répétitive et
stéréotypée. Les auteurs anglo-saxons disent qu’elles sont egodystoniques,
c’est-à-dire non conformes au moi. Elles s’imposent au sujet, alors même
qu’il les trouve absurdes, déplaisantes ou incongrues ou même immorales ou
blasphématoires. L’idée obsédante est donc une idée qui fait le siège de
l’esprit et qui arrive à s’y introduire de force. Certains enfants sont ainsi
obsédés par l’idée de la mort violente de l’un de leurs parents : cette idée les
effraie, mais ils ne peuvent les chasser de leur esprit ni en empêcher le retour
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

incessant. Freud a souligné que ces idées provoquent une culpabilité d’autant
plus intense que la plupart des patients – et cela s’applique encore plus aux
enfants – croient à la toute-puissance de ces pensées : ils ne peuvent s’empê-
cher de croire que les idées obsédantes possèdent une sorte de force magique
intrinsèque qui fait qu’il suffit de les penser pour que ce qu’elles représentent
se réalise.
Certaines obsessions présentent le caractère particulier d’être la représen-
tation d’un acte dangereux ou criminel que l’enfant pourrait accomplir lui-
même de façon involontaire et impulsive. Ces actes nécessitant certains
objets ou ne pouvant être accomplis que dans certains lieux, l’obsession se
140 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

double d’une phobie de l’objet ou la situation en question. Ainsi, la peur


obsédante de l’impulsion de blesser quelqu’un avec un couteau entraîne
souvent une phobie de ces instruments et des lieux (meubles, pièces) où ils
sont rangés. Ainsi, l’obsession de pousser un enfant plus jeune par-dessus la
rambarde d’un balcon entraîne une phobie des balcons ou des étages élevés.
Ces phobies typiquement obsessionnelles, déterminées par la crainte de ce
qu’on pourrait faire impulsivement, sont fort différentes des phobies simples.
Dans la tradition clinique française, on les appelle phobies d’impulsion. De
même que l’enfant lutte contre une idée obsédante, il lutte contre l’impulsion
avec la crainte de céder et de commettre l’acte redouté : il convient de préci-
ser que chez l’enfant comme chez l’adulte, le passage à l’acte est rarissime.
Les phobies d’impulsion sont donc essentiellement des représentations obsé-
dantes d’actes qui ne sont jamais accomplis.
Les comportements compulsifs ou actes compulsifs (ou actes obsédants)
sont au contraire des actes accomplis de façon involontaire, mais sans que le
sujet puisse s’empêcher de les accomplir. En un sens, ils sont impulsifs, mais
il ne s’agit jamais d’actes criminels ou moralement condamnables. Ils sont
simplement bizarres ou absurdes. Par ailleurs, beaucoup de ces actes sont
purement mentaux : ils consistent en comptes ou en opérations de calcul
mental, en répétitions purement mentales de prières ou de formules quelcon-
ques. La plupart du temps, ils ont une signification conjuratoire, supersti-
tieuse ou magique : l’enfant qui vient de penser que son père pourrait avoir
un accident de voiture, éprouve le besoin irrésistible de compter jusqu’à cent
ou de faire trois fois le tour d’une voiture en stationnement pour conjurer le
sort ou le destin et pour annuler ou neutraliser la menace. À la toute-
puissance néfaste de l’idée obsédante, correspond la toute-puissance répara-
trice attribuée à l’acte compulsif. L’acte obsédant est donc investi d’une
valeur absurde, mais éminemment positive. En outre, l’accomplissement de
l’acte compulsif atténue l’angoisse et la fait même parfois disparaître
momentanément. Il n’y a donc généralement pas de lutte, ou une lutte assez
molle, de l’enfant contre ses compulsions.
Les rituels surviennent lorsque des actes compulsifs, qu’il s’agisse
d’actions ou d’actes purement mentaux, ont tendance à se répéter de manière
stéréotypée sous forme de séquences fixes d’actes que le sujet se sent
contraint de faire pour conjurer l’angoisse provoquée par les pensées obsé-
dantes. Tous les adultes et beaucoup d’enfants obsessionnels souffrent de
devoir accomplir ces rituels, qu’ils considèrent comme excessifs, inutiles ou
absurdes. Mais il arrive que, chez certains enfants, les rituels soient egosyn-
toniques, c’est-à-dire qu’ils ne soient pas critiqués. Les rituels les plus
fréquents sont des actions banales : rituels de lavage (lavage des mains ou
douches répétées et prolongées, lavages ou désinfections d’objets) ; rituels
du coucher (nécessité de disposer oreillers et couvertures d’une certaine
manière bien déterminée, de poser les pantoufles à un endroit précis au milli-
mètre près, etc.) ; rituels pseudo-religieux (récitation de prières) ou computs
LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 141

et calculs arbitraires (compter jusqu’à un nombre déterminé, compter à


rebours, faire des opérations de calcul mental, etc.).

1.1 Aspects normaux ou pathologiques


des manifestations obsessionnelles

Beaucoup d’enfants présentent à partir de 4 ou 5 ans un ensemble de traits


obsessionnels qui ressemblent aux symptômes de la névrose obsession-
nelle, mais qui ne sont pas à proprement parler névrotiques. Ils font partie
du développement normal de l’enfant. Comme le précise Anna Freud
(1965), ces manifestations obsessionnelles sont normales, transitoires et
disparaissent avec le temps. Parmi ces traits fréquents, on trouve les rituels
du coucher, notamment le besoin fréquent de se faire raconter tous les soirs
par les parents certaines histoires, toujours les mêmes, dont l’enfant en a
une connaissance parfaite, à tel point qu’il proteste lorsque par mégarde on
oublie un détail. Il y a aussi des rituels dans les jeux et dans le rangement
des jouets. Sont également fréquents le goût pour la propreté et les rituels
de lavage, l’accumulation de divers objets (par exemple, les tickets de
métro ou de train que l’enfant ramasse près des gares), la compulsion à
compter, les tendances aux scrupules, au doute et une certaine recherche de
la perfection.
Même si ces manifestations obsessionnelles peuvent dans certains cas
frayer la voie à une pathologie ultérieure (A. Freud, 1965), elles n’en ont pas
moins des aspects positifs et adaptatifs. Ces goûts et ces conduites obses-
sionnelles favorisent les apprentissages scolaires de base : lecture, écriture
soigneuse, régulière, méticuleuse, goût d’avoir des cahiers bien propres avec
des pages non cornées. Les traits obsessionnels ont également une grande
utilité pour l’apprentissage des nombres, des opérations arithmétiques et du
calcul mental qui nécessitent l’apprentissage de routines.
Ces traits obsessionnels se distinguent nettement des manifestations de la
névrose obsessionnelle : dans cette dernière, les actes compulsifs sont dans
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

le meilleur des cas inutiles et le plus souvent gênants, parce qu’ils font
perdre beaucoup de temps ou attirent à l’enfant des reproches des adultes ou
des moqueries des autres enfants. De plus, les actes compulsifs sont une
tentative de lutter contre des idées obsédantes egodystoniques. Enfin, les
actes compulsifs sont souvent en partie egodystoniques : l’enfant qui ne peut
pas s’en abstenir a cependant conscience du caractère absurde ou inutile de
ses rituels. On ne trouve aucun de ces trois caractères dans les manifestations
obsessionnelles normales : elles sont utiles pratiquement, socialement ou
scolairement, elles ne sont pas des tentatives de conjurer une idée obsédante
et elles sont egosyntones.
142 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

1.2 Les manifestations cliniques chez l’enfant


Deux études, l’une française (Bouvard, 1995), l’autre américaine (Swedo et
coll., 1989), nous informent sur la fréquence des différentes obsessions et
compulsions chez les enfants et les adolescents obsessionnels. Une troisième
étude, réalisée par Daniel Geller et ses collègues américains et israéliens
(2001), a étudié séparément des enfants, des adolescents et des adultes, ce
qui permet de les comparer. Le tableau 5.1 ci-contre récapitule les données
apportées par ces auteurs. Bien que les grandes catégories entre lesquelles
les symptômes sont regroupés ne soient pas identiques dans les trois études,
les résultats sont convergents : les manifestations obsessionnelles sont globa-
lement semblables chez les enfants, les adolescents et les adultes. Mais les
obsessions à contenu agressif ou catastrophique sont plus de deux fois plus
fréquentes chez les enfants et les adolescents que chez les adultes. Les obses-
sions religieuses, ainsi que les obsessions sexuelles, sont beaucoup plus
fréquentes chez les adolescents que chez les enfants ou les adultes. En ce qui
concerne les compulsions, les conduites d’accumulation et de collection-
nisme sont environ deux fois plus fréquentes chez les enfants et les adoles-
cents que chez les adultes.
On observera que le total de chaque colonne du tableau 5.1 est supérieur à
100 : la plupart des patients présentent simultanément plusieurs obsessions
et compulsions. Geller et ses collègues ont étudié le nombre d’obsessions par
patient et ont constaté que la fréquence des tableaux cliniques comportant
plus d’une obsession et plus d’une compulsion est nettement plus élevée
chez les enfants et les adolescents que chez les adultes. Les obsessions sont
multiples chez 93 % des enfants, 96 % des adolescents et 72 % des adultes.
100 % des enfants et des adolescents ont des compulsions multiples contre
58 % des adultes. Par ailleurs, les enfants sont un peu moins nombreux à
avoir conscience du caractère pathologique de leurs obsessions et compul-
sions (82 % chez les enfants et 94 % chez les adolescents et les adultes).

2 NOSOGRAPHIE

Le statut nosographique de la névrose obsessionnelle fait l’objet d’une


unanimité rare en psychopathologie. Ni la définition, ni la place de ce trou-
ble dans la classification n’ont été vraiment remises en question depuis plus
d’un siècle. On notera toutefois que les deux classifications les plus utili-
sées dans le monde préfèrent la dénomination « trouble obsessionnel
compulsif » à la dénomination traditionnelle. Il semble que cette préférence
soit explicable par la méfiance des psychiatres anglo-saxons vis-à-vis du
terme « névrose », trop lié à la psychanalyse qu’ils rejettent généralement.
LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 143

Études réalisées Bouvard Swedo Geller et coll. (2001)


(1995) et coll.
(1989)

Populations Enfants Enfants Enfants Adoles- Adultes


étudiées et et N = 46 cents N = 560
adoles- adoles- N = 55
cents cents
N = 64 N = 70

Symptômes

Obsessions
Propreté/
contamination 28 40 52 64 50
Catastrophes/
Pensées agressives 22 25 63 69 31
Symétrie 20 – – – –
Thèmes sexuels – 15 11 36 24
Thèmes religieux – – 15 36 10
Sécrétions
corporelles – 10 –
Somatiques – – 33 36 33

Compulsions
Lavage 63 80 48 56 50
Vérifications diverses 47 44 63 65 61
Rangements 27 18 37 33 28
Activités répétitives 22 50 – – –
Comptes
et calculs mentaux 17 20 44 42 36
Accumulations – – 30 36 18
Toucher des objets 14 22 – – –
Conjurations 9 23 – – –
Confessions
et questions – – 33 20 34

Toutes les fréquences sont indiquées en pourcentage.


Le tiret dans une colonne signifie que ce type de manifestations n’a pas été étudié comme tel
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

dans l’étude citée dans cette colonne.

Tableau 5.1
Fréquence de différents symptômes chez les obsessionnels enfants,
adolescents et adultes

Le DSM-IV inclut donc le « trouble obsessionnel compulsif » dans la caté-


gorie des « troubles anxieux », cependant que la CIM-10 le classe plus
traditionnellement dans une section consacrée aux « troubles névrotiques,
troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes ». Dans les
144 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

deux systèmes, le diagnostic est porté sur la base de l’existence soit


d’obsessions, soit de compulsions : il est donc possible de parler de trouble
obsessionnel compulsif en présence de formes incomplètes, comportant des
obsessions sans compulsions ni rituels, ou des compulsions sans obses-
sions.
Le DSM précise que le critère relatif à la reconnaissance par le sujet qu’au
moins l’une de ses obsessions ou compulsions est excessive et irrationnelle
ne doit pas s’appliquer pour les enfants. Les deux classifications recourent au
même critère pour différencier les formes normales et les formes patho-
logiques de phénomènes obsessionnels : le diagnostic ne peut être posé que
si les obsessions ou compulsions sont à l’origine « de sentiments marqués de
détresse » et de perturbations dans l’adaptation générale du sujet, cette
perturbation s’exprimant souvent par une perte de temps due aux rituels. Le
DSM fixe, en outre, un critère de durée : la perte de temps doit être supé-
rieure à une heure par jour. En ce qui concerne la fréquence et la durée des
symptômes, la CIM-10 propose comme critère diagnostique la présence d’au
moins une obsession ou compulsion par jour, presque tous les jours, sur une
période d’au moins deux semaines.
La Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de
l’adolescent, alors qu’elle est d’inspiration psychanalytique, abandonne
curieusement la dénomination « névrose obsessionnelle » bien qu’elle donne
de ce trouble une définition très large permettant de porter le diagnostic soit
en présence de symptômes obsessionnels, soit en présence de traits plus
généraux du fonctionnement psychologique : style de relations interperson-
nelles (« modalités relationnelles dominées par l’hésitation, le doute, le
besoin de vérification, l’ambivalence, l’alternance de rapprocher et de mises
à distance des personnes investies »), traits de caractère classiquement consi-
dérés comme « anaux » (ordre, obstination, parcimonie ou avarice) et des
mécanismes de défense relevant de la formation réactionnelle, à l’origine de
scrupules, de pitié, d’obséquiosité, de souci de la propreté (p. 47).

3 ÉPIDÉMIOLOGIE

La fréquence de la névrose obsessionnelle chez l’enfant a été longtemps


sous-estimée. Cela s’explique en partie par le fait que les enfants obsession-
nels ont souvent conscience du caractère absurde ou irrationnel de leurs trou-
bles. Ils ont souvent honte de leurs troubles et essaient de les cacher à leur
entourage. Cela explique que les taux de prévalence enregistrés sont fort
différents lorsqu’on interroge les enfants eux-mêmes ou des tiers, y compris
les parents. C’est ce qu’a montré une étude de Judith Rapoport et de son
équipe du National Institute of Mental Health (Institut national américain de
LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 145

la santé mentale, 2000), qui a évalué le taux de prévalence en fonction de la


source d’information. Leur étude a porté sur 1 285 enfants et adolescents
âgés de 9 à 17 ans auxquels les chercheurs ont administré le DISC, et sur
leurs mères qui ont répondu à la forme « parent » de cet instrument. Les
entretiens avec les mères permettaient de porter le diagnostic de trouble
obsessionnel compulsif sur quatre enfants (0,3 % du total), tandis que l’inter-
rogatoire des enfants permettait de diagnostiquer 32 d’entre eux (2,5 % du
total). Le diagnostic final porté par les chercheurs était confirmé pour
35 enfants : la prévalence totale du trouble obsessionnel compulsif pour cet
échantillon est de 1,72 %. Il aurait été de 1,62 % si l’on s’était fié aux décla-
rations des enfants, mais seulement de 0,02 % si l’on s’était fié aux informa-
tions fournies par les mères. Il n’est donc pas étonnant que l’étude suédoise
récente d’Almqvist et de ses collègues (1999), dans laquelle ont été interro-
gés les parents de 5 813 enfants de 8 et 9 ans, conclut à un taux de préva-
lence très bas chez les filles (2 %) et nul chez les garçons.
Judith Rapoport et ses collègues apportent également des précisions inté-
ressantes sur la répartition selon le sexe et sur l’âge de début du trouble : le
trouble touche à peu près également les garçons (53 % des patients) et les
filles (47 %), mais on note une différence sensible concernant l’âge de
début : il est plus précoce chez les garçons (âge moyen de début : 7 ans et 2
mois avec un écart type important de trois ans et sept mois) que chez les
filles (âge moyen de début : 10 ans et 9 mois avec un écart type d’environ
trois ans).
Agnès Whitaker et ses collègues (1990), qui ont étudié des adolescents,
confirment le taux de prévalence avancé par Rapoport (environ 2 %) mais
trouvent une différence dans la répartition selon le sexe (trois garçons pour
une fille). Il est possible que cela soit propre aux adolescents. Heyman et ses
collègues (2001) ont présenté les résultats de L’enquête nationale britan-
nique sur la santé mentale de l’enfant faite sur une population de
10 438 enfants âgés de 5 à 15 ans. Ont été interrogés les enfants, un de leurs
parents et un enseignant connaissant bien l’enfant. Malgré cela, le taux de
prévalence serait de 0,25 %. Il est possible que cela s’explique par le fait
que l’enquête comportait une seule question sur les manifestations obses-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

sionnelles.
Les études précédentes portent sur des populations normales. Une étude
d’Ann Garland et de ses collègues de San Diego (2001) fournit des indica-
tions sur la fréquence du trouble obsessionnel compulsif dans une population
d’enfants et d’adolescents (1 618 patients âgés de 6 à 18 ans) examinés dans
cinq consultations médicales ou médico-sociales. Le taux de prévalence sur
l’ensemble de cette population est estimé à 2,5 %. Une précision intéressante
concerne les variations de la prévalence en fonction de l’âge : elle est de
2,1 % pour les 6-11 ans, de 2,7 % pour les 12-15 ans et de 2,6 % pour les 16-
18 ans. Le trouble atteint également les filles et les garçons.
146 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

4 NÉVROSE OBSESSIONNELLE
ET TROUBLES ASSOCIÉS

La névrose obsessionnelle est souvent associée à d’autres troubles psychopa-


thologiques comme le montre une étude du National Institute of Mental
Health (Rapoport et coll., 1994). Il s’agit le plus souvent de troubles dépres-
sifs et de troubles anxieux. Ils peuvent coexister avec le trouble obsessionnel,
le précéder ou lui succéder. Les autres troubles associés sont les troubles de
la conduite, les troubles oppositionnels, l’hyperactivité, l’abus de substance
et de drogue, les troubles de l’alimentation et la maladie de Gilles de la
Tourette (association de tics moteurs multiples et verbaux).
Chez les enfants français (Bouvard, 1995), les troubles comorbides les
plus fréquents sont les autres troubles anxieux (20 à 30 %) dont le plus
fréquent est l’angoisse de séparation. L’association avec les troubles dépres-
sifs est de l’ordre de 25 %. Plusieurs autres études auprès d’enfants califor-
niens (Fireman et coll., 2001) ou britanniques (Heyman et coll., 2001) vont
dans le même sens.
Les troubles associés à la névrose obsessionnelle sont-ils les mêmes chez
l’enfant, l’adolescent et l’adulte ? L’étude déjà citée de Geller et de son
équipe (2001) permet de répondre à cette question. Les enfants obsession-
nels se distinguent par la fréquence élevée de certains troubles comorbides :
angoisse de séparation (56 % chez les enfants contre 35 % chez les adoles-
cents et 17 % chez les adultes), maladie de Gilles de la Tourette (25 % chez
les enfants contre 9 % chez les adolescents et 6 % chez les adultes), hyperac-
tivité (51 % chez les enfants contre 36 % chez les adolescents). La fréquence
des troubles oppositionnels avec provocation est à peu près équivalente chez
les enfants (51 %) et les adolescents (47 %). La relation est inversée en ce
qui concerne les troubles de la conduite (2 % chez les enfants contre 13 %
chez les adolescents). Quant à la dépression majeure, sa fréquence est nette-
ment moins élevée chez les enfants obsessionnels (39 %) que chez les
adolescents (62 %) et les adultes (78 %).

5 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES

5.1 Théorie freudienne


Dès son origine (1894, p. 9-11), la théorie psychanalytique de la névrose
obsessionnelle en fait le prototype des psychonévroses de défense qui
LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 147

deviendront ultérieurement les psychonévroses de transfert. Comme tous les


symptômes névrotiques, les obsessions et les compulsions sont des forma-
tions de compromis entre le désir œdipien et l’interdit : le désir refoulé fait
retour sous une forme déguisée. Les particularités de la névrose obsession-
nelle sont dues aux mécanismes particuliers utilisés pour déguiser les désirs
refoulés lors de leur retour.
En effet, dans l’hystérie de conversion comme dans l’hystérie d’angoisse,
nom freudien de la névrose phobique, le conflit central oppose le moi qui
cherche à éviter la castration imaginaire et les désirs œdipiens, que le moi
refoule dans l’inconscient, d’où ils cherchent en permanence à faire retour,
c’est-à-dire à chercher leur accomplissement. Les névroses ne sont pas dues
au refoulement, mais à l’échec du refoulement : le moi ne peut empêcher les
désirs refoulés de se satisfaire, il ne peut que leur imposer une certaine trans-
position, suffisante pour que leur signification véritable reste inconsciente.
Cette déformation est réalisée par des mécanismes de défense additionnels,
qui se surajoutent au refoulement, et qui sont propres à chaque névrose.
Dans la névrose obsessionnelle, l’angoisse de castration ne provoque pas
seulement le refoulement des désirs œdipiens, elle provoque de plus une
régression partielle de la libido au stade sadique-anal. Les désirs refoulés
changent ainsi de nature et acquièrent des composantes « sadiques » (désir
de dominer) et anales (intérêt pour les fonctions d’excrétion ; plaisir pris à la
saleté, au désordre). L’attitude générale à l’égard de la réalité régresse paral-
lèlement avec un retour partiel à la croyance de la petite enfance dans la
toute-puissance magique de la pensée. À ces désirs régressifs, le moi oppose
des mécanismes de défense spécifiques, que les psychanalystes appellent
souvent obsessionnels et dont les principaux sont l’isolation, l’annulation et
les formations réactionnelles.
Le mécanisme d’annulation présuppose le retour partiel à la croyance
dans la toute-puissance de la pensée. Il consiste à essayer d’annuler une
pensée ou une action, soit par l’action inverse lorsqu’elle est matériellement
possible, soit le plus souvent de façon magique, par un rituel conjuratoire.
« Le sujet s’efforce de faire en sorte que des pensées, des paroles, des gestes,
des actes passés ne soient pas advenus, il utilise pour cela une pensée ou un
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

comportement ayant une signification opposée » (Laplanche et Pontalis,


1967, p. 29). En ce sens, la plupart des compulsions sont des annulations
d’obsessions.
L’isolation consiste à séparer deux pensées l’une de l’autre dans le temps
de façon à ce qu’elles n’aient aucun contact. Parmi les procédés d’isolation,
on trouve des formules, des rituels, des pauses dans le cours de la pensée.
Tous les cas de figures se trouvent dans l’isolation, mais le plus typique de la
névrose obsessionnelle est la séparation entre l’affect et la représentation qui
le suscite en réalité. Par conséquent, le refoulement ne porte ni sur l’affect, ni
sur la représentation, mais uniquement sur le lien qu’il y a entre eux, sur le
fait que la représentation est la cause de l’affect.
148 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Une formation réactionnelle est une attitude psychologique de sens


opposé à un désir refoulé et constituée en réaction contre celui-ci. Les forma-
tions réactionnelles sont rendues possibles par la régression pulsionnelle.
Selon les lois du processus primaire, la pulsion peut être transformée par
inversion du but pulsionnel. Cette modification permet à l’énergie pulsion-
nelle de se décharger tout en devenant acceptable pour le moi. Ainsi l’éner-
gie des pulsions sadiques est utilisée pour produire la pitié, le besoin d’aider,
de réparer et de secourir. Les pulsions anales sont inversées en goût de la
propreté et de l’hygiène, de l’ordre et de la méticulosité (Freud, 1908). De ce
fait, tout le fonctionnement psychologique des obsessionnels est caractérisé
par l’ambivalence, puisque les goûts et les aspirations conscients sont
l’expression de pulsions refoulées exactement inverses.
Freud estimait que la névrose obsessionnelle est une psychopathologie
de la deuxième enfance, qui ne se déclenche qu’à la période de latence,
après le déclin du complexe d’Œdipe (1915b). La période de fixation de la
névrose obsessionnelle est le stade anal : c’est dès ce stade que se mettent
en place tous les éléments constitutifs qui donneront ultérieurement leur
aspect particulier à la problématique et à la symptomatologie obsessionnel-
les. Mais la névrose obsessionnelle ne peut apparaître qu’à la période de
latence parce qu’il faut qu’il y ait abandon du désir œdipien passif pour
qu’il y ait régression au stade sadique anal. Cette régression est la consé-
quence du refoulement du complexe d’Œdipe. Aussi, l’idée fondamentale
de Freud, c’est que la névrose obsessionnelle de l’adulte repose nécessaire-
ment sur une névrose obsessionnelle infantile dont elle est la répétition et
la réélaboration tardive.

5.2 Théorie de Melanie Klein


Melanie Klein affirme, au contraire, que la névrose obsessionnelle peut
s’observer chez les enfants dès l’âge de 3 ans : elle a exposé à plusieurs
reprises la psychanalyse de Rita, une fillette de 3 ans qui présentait un
ensemble de manifestations obsessionnelles (1932, p. 177). Pour Melanie
Klein, il existe un lien entre la névrose obsessionnelle et le complexe
d’Œdipe archaïque, lui-même entendu comme un processus de perlaboration
de la position dépressive (cf. p. 233-234). Les mécanismes obsessionnels
sont intermédiaires entre les mécanismes maniaques (cf. p. 271) et les méca-
nismes de réparation les plus matures. De ce fait, l’ambivalence obsession-
nelle est encore plus profonde que Freud ne l’avait pensé.
Toute la question est de savoir si les phénomènes obsessionnels obser-
vables avant la période de latence sont, comme l’avait pensé Melanie
Klein, d’authentiques névroses obsessionnelles, ou s’il ne s’agit de quel-
ques traits ou symptômes obsessionnels isolés dans une névrose qui n’est
pas encore structurée. L’expérience clinique et les données actuelles de la
LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 149

recherche clinique et épidémiologique mettent en évidence que l’âge


moyen du début de la névrose obsessionnelle est de 6 ans, avec un écart
type de l’ordre de deux à trois ans : il est donc théoriquement possible de
rencontrer des cas très précoces de névrose obsessionnelle, mais ils
semblent fort rares. Les cliniciens qui rencontreraient de tels cas
rendraient service à la communauté scientifique en publiant leurs obser-
vations.

5.3 Aspects familiaux

Il y a une agrégation familiale de la névrose obsessionnelle, et elle est


deux fois plus élevée pour les formes à début infanto-juvénile que pour
les formes à début adulte. Si l’on inclut les formes infracliniques, la
concordance double. On en déduit que ces formes ont un déterminisme
génétique plus fort (Piacentini et Bergman, 2000). On a également
montré que les familles des enfants obsessionnels comportent plus de cas
de maladie de Gilles de la Tourette que les familles des enfants témoins,
et réciproquement. Cela a conduit Judith Rapoport (1994, pp. 445-449) à
estimer que ces deux troubles font partie d’un ensemble qu’elle nomme
le spectre obsessionnel compulsif et qu’ils ont une étiologie commune.
Dans son esprit, cette étiologie est neurologique : elle invoque des
dysfonctionnements des ganglions de la base des lobes frontaux, ainsi
que des anomalies dans le chimisme des neurotransmetteurs (sérotonine
et dopamine).

5.4 Théories cognitivistes


et comportementalistes

Ces théories ne s’intéressent pas à l’origine lointaine des obsessions et


compulsions, mais aux conditions actuelles susceptibles d’expliquer la répé-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

tition des symptômes. Les comportementalistes admettent ordinairement que


tout le monde a des pensées intrusives de type obsessionnel, mais que les
personnes normales n’y attachent aucune importance. Le trouble obsession-
nel commence lorsque ces pensées suscitent un malaise qui nécessite la mise
en œuvre de moyens de défense, tels que des actes compulsifs. Le piège
obsessionnel se met en place rapidement, parce que ces actes compulsifs
diminuent l’angoisse, ce qui constitue un renforcement négatif et augmente
donc la probabilité du renouvellement de cette stratégie (Salkovskis et
Warwick, 1985). Ce modèle explique la perpétuation des compulsions et
rituels, mais ne donne pas d’explication de la vulnérabilité des enfants obses-
sionnels aux idées intrusives.
150 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

6 ÉVOLUTION DE LA NÉVROSE
OBSESSIONNELLE

Tout semble indiquer que le trouble obsessionnel est généralement chronique.


Henrietta Léonard et ses collègues (1993) ont suivi 54 enfants et adolescents
obsessionnels sur une période allant de deux à sept ans. L’âge des enfants au
début de l’observation variait entre 7 et 19 ans, la moyenne étant de 14 ans. Le
groupe comportait deux fois plus de garçons (36) que de filles (18). Il faut
souligner que tous les patients recevaient un traitement pharmacologique
(antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine).
Deux ans après le début de l’étude, 43 % des patients remplissaient encore les
critères du DSM-III-R pour le trouble obsessionnel compulsif, 18 % avaient
des manifestations obsessionnelles compulsives insuffisantes pour justifier le
diagnostic, 28 % avaient des traits obsessionnels et compulsifs mineurs, enfin
11 % ne présentaient plus aucune manifestation du trouble.
Dans cette même étude, les auteurs indiquent que les enfants et les adoles-
cents développent d’autres troubles au cours de la période de suivi : tics et
troubles du comportement (31 %), troubles anxieux (environ 30 %) et trou-
bles de l’humeur (environ 22 %).
Parmi les troubles de l’humeur, la dépression majeure est le plus fréquent
(56 %), et parmi les troubles anxieux, le plus fréquent (54 %) est l’anxiété
généralisée. Parmi les troubles du comportement, c’est le trouble opposition-
nel qui domine (30 %). Les toxicomanies – incluant l’alcoolisme – et la
psychose (2 %) sont les troubles les moins fréquents dans cette cohorte.
Bradley Peterson et ses collègues (2001) ont montré que l’association
entre le trouble obsessionnel compulsif et l’hyperactivité ou les tics possède
une valeur pronostique importante : la présence d’hyperactivité ou de tics au
cours de l’adolescence laisse prévoir une aggravation de la névrose obses-
sionnelle au début de l’âge adulte. Cette donnée doit être prise au sérieux, car
elle résulte d’une impressionnante étude épidémiologique longitudinale
multicentrique réalisée à partir de 1975 sur 776 enfants new-yorkais d’âge
compris entre 1 et 10 ans et suivis jusqu’en 1992.

7 DIAGNOSTIC ET ÉVALUATION
PSYCHOLOGIQUE

Le diagnostic est très facile lorsque l’enfant consulte spontanément ou à


l’initiative de ses parents. Il ne nécessite que la constatation des deux faits
LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 151

suivants : il y a des pensées obsédantes ou des comportements compulsifs


ou des deux à la fois ; l’enfant reconnaît qu’il s’agit de ses propres pensées
ou impulsions et qu’elles ne sont pas imposées de l’extérieur. Il est
fréquent que l’enfant reconnaisse que les idées ou le comportement sont
anormaux, excessifs ou absurdes, mais cela n’est pas indispensable au
diagnostic.

7.1 Les entretiens cliniques semi-structurés


La version française de l’ISC comporte une section destinée au dépistage et
au diagnostic de la névrose obsessionnelle. Les questions se focalisent sur
les idées obsédantes, le contenu des ruminations et les actes compulsifs.
Avant de commencer l’interrogatoire, on explique à l’enfant, dans un
langage simple, ce que sont les pensées obsédantes sur lesquelles va porter
cette partie de l’entretien. On souligne le fait qu’on ne peut pas les empêcher
de revenir sans cesse, même quand on veut les chasser de son esprit. Une fois
qu’on est certain que l’enfant a bien compris, on lui pose une vingtaine de
questions qui permettent de préciser la fréquence et la durée des obsessions,
leur résistance aux tentatives de l’enfant pour les repousser, les caractéristi-
ques de leur contenu et les conséquences pratiques de ces idées sur la vie de
l’enfant. La section sur les compulsions est construite selon le même prin-
cipe (Moor et Mack, 1982, p. 642-643).

7.2 Les échelles d’hétéro-évaluation


La Child Behavior Checklist (CBCL) n’est pas faite pour évaluer le trou-
ble obsessionnel en lui-même, mais elle comporte 5 items qui permettent
de le dépister si l’enfant consulte pour un autre motif. Si certains de ces
items sont notés par les parents comme positifs, alors il est important
d’explorer plus complètement l’existence de ce trouble. Il s’agit de :
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

l’item 9 « ne peut pas se débarrasser de certaines pensées, est obsédé par


certaines idées » ; l’item 31 « craint de penser ou de faire quelque chose
de mal » ; l’item 66 « répète sans cesse certains actes ; a des manies, des
compulsions » ; l’item 83 « accumule des choses dont il (elle) n’a pas
besoin » ; l’item 99 « trop préoccupé par l’ordre ou la propreté ». Pour
les items 9, 66 et 83, les parents sont invités à décrire plus complètement
ces symptômes. Par ailleurs, l’une des huit échelles de la CBCL est rela-
tive aux troubles de la pensée et comporte sept items, dont deux d’entre
eux, l’item 9 et l’item 66, font partie de cette échelle syndromique.
L’élévation de cette échelle peut donc indiquer un éventuel trouble obses-
sionnel.
152 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

7.3 Les échelles d’auto-évaluation


L’inventaire d’obsessions de Leyton, le Leyton Obsessional Inventory-Child
Version (LOI-CV) est une échelle d’auto-évaluation des obsessions et
compulsions. Berg et ses collègues (1985) l’ont adaptée pour les enfants et
les adolescents de 8 à 18 ans. Il existe une version en langue française
(Dugas et Bouvard, 1997) de cette échelle composée de 44 items qui consti-
tuent un inventaire très complet de la plupart des obsessions et compulsions
recensées dans la littérature. Les enfants obsessionnels sont souvent rassurés
de retrouver leurs symptômes dans cette liste, car cela leur montre que leur
cas n’est pas unique et honteux. L’enfant doit répondre par oui ou par non, et
les réponses positives, être cotées sur une échelle en cinq degrés selon le
degré de résistance et d’interférence de ces manifestations obsessionnelles.
La cotation donne lieu à trois notes différentes. La première note constitue la
somme des réponses positives, la deuxième et la troisième note, les notes du
degré de résistance et d’interférence.

7.4 Les méthodes projectives

7.4.1 Le test de Rorschach

Didier Anzieu (1961) a récapitulé les indices classiques de la névrose obses-


sionnelle. Certains sont valables pour les enfants. Les enfants obsessionnels
sont moins souvent extratensifs que les autres enfants, ils présentent souvent
des types de résonance intime ambiéquaux ou même introversifs (ce qui est
rare chez les enfants normaux de moins de 14 ans). De ce fait, ils ont parfois
un nombre élevé de kinesthésies humaines. Mais les phénomènes les plus
fréquents sont l’élévation du nombre des localisations en détail rare (Dd), en
détail intermaculaire (Dbl) et parfois même en « détail oligophrénique »
(Do) (cf. supra p. 58). La tentative de lutter contre les associations d’idées
spontanées, qui pourraient être dangereuses, se traduit par un pourcentage
élevé de réponses purement formelles (F %) qui sont le plus souvent de
bonne qualité (F + % élevé). On note également, avec une fréquence varia-
ble, un excès des réponses humaines ou animales de détail sur les réponses
entières correspondantes (Hd > H ; Ad > A), ainsi que la présence de choc au
rouge ou de choc-Clob.
John Exner (1993, pp. 137, 336) a dégagé une constellation d’indices de
style obsessionnel à partir de données issues de la recherche empirique
auprès de sujets adultes. Cet indice repose principalement sur le nombre des
détails rares (Dd), la fréquence et la valeur des réponses organisées (Z de
Beck), le nombre des banalités et la présence de réponses formelles très
minutieusement justifiées lors de l’enquête.
LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 153

7.4.2 Les tests d’aperception thématique


La caractéristique principale des protocoles d’obsessionnels ne concerne
pas les thèmes de leurs récits, mais la manière dont ils s’y prennent pour
éviter de raconter une histoire. Ce recours massif à des mécanismes qui
bloquent la liberté de l’imagination est sans doute dû au fait que les obses-
sionnels se méfient de leur idéation spontanée et s’efforcent de conserver
le contrôle de leur production en privilégiant des mécanismes tels que
l’isolation, l’intellectualisation et, dans le meilleur des cas, la formation
réactionnelle. Rapaport, Schafer et Gill (1944) avaient déjà noté que le
TAT des patients obsessionnels se caractérise par une description minu-
tieuse et même bizarre des détails des planches, par la rareté des histoires
complètes présentant une intrigue unique et dynamique, comportant réel-
lement un début, des péripéties et un dénouement. En effet, les obsession-
nels proposent souvent deux ou trois scénarios entre lesquels ils ne se
décident pas à choisir, et donc ils ne développent complètement aucun.
Monique Morval (1982, p. 84) a confirmé plus récemment cette difficulté
à choisir un thème précis et le fait que les principales caractéristiques
obsessionnelles concernent la forme plus que le thème des récits. Il
convient, cependant, d’ajouter que les enfants obsessionnels arrivent
parfois à imaginer de véritables histoires et que, dans ce cas, on y trouve
souvent une alternance, révélatrice de leur ambivalence, entre les thèmes
d’agression et de destruction et les thèmes de réparation ou de formation
réactionnelle.

8 CAS CLINIQUE :
DAMIEN, 9 ANS ET 10 MOIS

Damien est en classe de cours moyen première année (CM1 : quatrième


année de la scolarité obligatoire). Il a un frère et une sœur respectivement
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

âgés de 8 et 12 ans. Le père de Damien est ingénieur, et la mère professeur


de lycée. Le développement de la première enfance n’a posé aucun
problème, mais Damien était récemment dans une classe de soutien en raison
de ses difficultés scolaires. Voilà quelques semaines, il en a été renvoyé parce
qu’il était turbulent et dérangeait ses camarades. Les parents reconnaissent
du reste qu’il est très agressif et opposant, même à la maison. C’est pour ces
raisons qu’ils sont venus consulter, mais ils ajoutent, en outre, qu’ils sont
inquiets du comportement de plus en plus bizarre de leurs fils.
Damien a des « manies » et des obsessions bizarres. Les parents préci-
sent que ces « manies » ont commencé vers l’âge de 4 ans et qu’elles ont
une nette tendance à s’accentuer depuis environ deux ans. Damien accumule
154 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

toute une série d’objets, comme des vieux jouets, des cartons, des tickets
d’autobus ou de métro qu’il ramasse soigneusement dans les gares. Il
adopte de plus en plus souvent une démarche particulière : il avance d’un
seul pied en laissant l’autre en arrière, le pied « arrière » ne venant
jamais se poser devant le pied « avant », ce qui le fait avancer très lente-
ment. Le soir, il éprouve le besoin de vérifier que les portes et les fenêtres
sont bien fermées, ce qui le conduit à se coucher très tard, parce que,
après ses vérifications, il faut qu’il se lave les mains soigneusement et
longuement. Comme ces vérifications se répètent, il faut également répé-
ter le lavage. Il affirme que tout est sale et contaminé, et chaque fois
qu’on le touche ou qu’il touche un objet, il éprouve le besoin de se laver.
Il reste longtemps sous la douche le matin, ce qui le met en retard pour
l’école et crée des conflits avec sa mère. Damien exige de sa mère qu’elle
lave des vêtements qu’il n’a portés qu’une seule fois, car ils sont « pleins
de microbes ». Dès que Damien rentre de l’école, il se précipite dans la
salle de bains et se lave longuement. Enfin, il récite souvent des prières
après avoir souhaité la mort de son frère ou la mort de ses parents.
Nous n’avons pas réussi à administrer l’inventaire d’obsessions de Leyton
(Leyton Obsessional Inventory-Child Version), car Damien s’est assez rapi-
dement lassé et a fini par refuser de répondre.

Résultats au WISC-III

Quotient intellectuel verbal (QIV) : 89


Quotient intellectuel de performance (QIP) : 95
Quotient intellectuel total (QIT) : 92

Le niveau intellectuel est homogène et moyen (en fait : très légèrement infé-
rieur à la moyenne).

■ Résultats aux différents subtests


(moyenne : 10 ; écart type : 3)

Subtests verbaux Subtests de performance

Information : 7 Complètement d’images : 11


Similitudes : 8 Code : 7
Arithmétique : 6 Arrangement d’images : 7
Vocabulaire : 11 Cubes : 10
Compréhension : 10 Assemblage d’objets : 12
Mémoire des chiffres : 9 Symboles : 11
Labyrinthes : 10
LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 155

■ Résultats aux trois indices factoriels du WISC-III


(moyenne : 100 ; écart type : 15)

Compréhension verbale (CV) : 94


Organisation perceptive (OP) : 99
Vitesse de traitement (VT) : 94

Ces résultats confirment l’homogénéité à un niveau tout juste moyen. À part


la faible réussite au subtest d’arithmétique et une relative réussite du subtest
d’assemblage d’objets, toutes les notes sont comprises entre 7 et 11.

Résultats à la Child Behavior Checklist (CBCL)


■ Échelle de compétence de la CBCL

Note totale de compétence : 50


Échelle d’activités : 53
Échelle sociale : 51
Échelle scolaire : 40

■ Échelle syndromique de la CBCL

Note totale de perturbation : 90


Trouble d’internalisation : 59
Trouble d’externalisation : 83
Retrait-isolement : 51
Plaintes somatiques : 59
Anxiété-dépression : 59
Problèmes interpersonnels : 66
Troubles de la pensée : 100
Attention/hyperactivité : 85
Comportement déviant : 76
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Comportement agressif : 82

Le profil est pathologique, mais l’échelle de compétence reste normale. La


note de perturbation globale est élevée. Le score d’externalisation est très
supérieur au score d’internalisation, qui reste normal. Les troubles de la
pensée semblent très importants : il faut donc envisager l’hypothèse d’une
psychose, mais sans oublier que la CBCL ne comporte pas d’échelle spécifi-
quement destinée à l’exploration des manifestations obsessionnelles et que
celles-ci peuvent suffire à expliquer l’élévation impressionnante de l’échelle
de troubles de la pensée. Les autres traits saillants de ce profil (élévation des
156 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

échelles de comportement agressif et déviant) ne permettent pas de trancher


entre ces deux hypothèses.

Protocole du test de Rorschach (temps total : 13 min)

Passation Enquête (cf. p. 29)

Planche I
(TL [temps de latence] = 6 s)
1) Au renard. 1) L’ensemble.
2) Il a une tête de renard avec ses oreilles
et son nez (petite lacune au centre).
2) Une chèvre. 1) L’ensemble.
2) La tête et ses cornes
(saillies supérieures médianes).
3) Un lion. 1) L’ensemble. 2) Une tête de lion.

Planche II (TL = 8 s)
4) Une fleur. 1) L’ensemble. 2) Parce qu’elle a la couleur
d’une fleur, au-dessus et en dessous il y a du rouge.
5) Des bottes. 1) D2 (détail rouge du haut).
2) Parce que ça ressemble à des bottes c’est tout.
6) Un animal. 1) D3 (détail rouge du bas).
2) La forme d’un papillon avec ses antennes.

Planche III (TL = 2 s)

7) Des bottes, des souliers. 1) D2 (détail rouge extérieur). 2) Ils ont la forme.
8) Un papillon. 1) D3 (détail rouge médian).
2) Il y a son corps et ses ailes.
9) Un animal. 1) D1 (les deux détails noirs latéraux
avec le panier). 2) C’est un monstre animal,
là sa tête (détail noir inférieur)
et le reste son corps et ses pattes.

Planche IV (TL = 7 s)

10) Tête d’un animal. 1) Dd30 (enclave triangulaire dans l’extrémité


médiane supérieure).
2) Tête d’un animal avec un museau.
11) Tête d’un monstre. 1) D1 (Détail médian inférieur).
2) Un dragon avec plein de cornes.
12) Des oreilles d’un chien. 1) D4 (saillies latérales supérieures).
2) La forme des oreilles qui tombent.
3) Où est le chien ?
On voit que les oreilles.

LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 157


Planche V (TL = 3 s)
13) Une chauve-souris. 1) L’ensemble.
2) Ses ailes, ses pattes, ses antennes.
14) Une queue 1) Dd32 (saillie médiane inférieure).
d’un éléphant. 2) Juste le bout qui ressemble
à une queue d’éléphant.
15) Des jambes. 1) D9 (détail médian inférieur).
2) Des jambes d’un chien, le chien, on le voit pas.

Planche VI (TL = 6 s)
16) Une tête. 1) Dd23 (détail de l’extrémité supérieure).
2) La tête d’un serpent.
17) Un drapeau. 1) D3 (détail supérieur).
2) Un drapeau d’une tribu d’Indiens.
18) La peau. 1) D1 (les deux grands détails latéraux).
2) C’est plat, c’est dans un sens des poils.
3) En quoi ça ressemble à des poils ?
On dirait que c’est des poils c’est tout.

Planche VII (TL = 10 s)


19) Une petite queue. 1) Dd21 (saillie latérale du 2e tiers).
2) Une petite queue d’un caniche.
20) Des lapins. 1) L’ensemble (les deux détails latéraux).
2) Le corps, ils ont des grandes oreilles,
une bouche et un petit nez.

Planche VIII (TL = 9 s)


21) Des pinces. 1) Dd24 (pointes médianes à l’extrémité en haut).
2) C’est comme des pinces.
22) Un monstre. 1) L’ensemble.
2) Une tête d’un monstre animal.
23) Un papillon. 1) D2 (détail rose et orange en bas).
2) Parce qu’il est rose et jaune.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Planche IX (TL = 9 s)
24) Des griffes d’un animal. 1) Dd25
(projections brunes supérieures vers le milieu).
2) Parce que ça ressemble à des griffes.

Planche X (TL = 11 s)
25) Une dame qui tombe 1) Dd (dame : détail brun de côté, colline :
de la colline. détail rose latéral). 1) Là ça ressemble à une colline
et là on dirait qu’elle tombe dans le vide.
158 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

■ Feuille de cotation du test de Rorschach

Rappel
Pl. Rép. de la réponse Localisa- Détermi- Facteurs
Contenu
n° n° (mot tion nant additionnels
principal)

I 1 Renard G F+ Ad

2 Chèvre G F- Ad

3 Tête de lion G F+ Ad

II 4 Fleur G CF + Bot

5 Bottes D F- Vêt

6 Animal D F+ A

III 7 Bottes D F- Vêt

8 Papillon D F+ A

9 Monstre D F+ (Ad)

IV 10 Tête animal Dd F+ Ad

11 Tête monstre D F+ (Ad)

12 Oreilles chien D F+ Ad

V 13 Chauve-souris D F+ A Ban

14 Queue Dd F+ Ad

15 Jambes D F- Ad DV1

VI 16 Tête serpent Dd F+ Ad

17 Drapeau D F+ Emblème

18 Peau D F+ Ad (peau)

VII 19 Queue Dd F+ Ad

20 Lapins D F+ A (2)

VIII 21 Pinces Dd F- obj

22 Monstre G F- (A)

23 Papillon D CF + A

IX 24 Griffes Dd F+ Ad

X 25 Dame Dd K- H, Pays Host


LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 159

■ Psychogramme

R = 25
Temps total = 13 min
T/R = 31 s

G=5 F + = 16 K=1 A=5 Ban = 2


dont : F- = 6 kp = 0 Ad = 11 Chocs = 2
GDbl = 0 kan = 0 (A) = 1
kob = 0 (Ad) = 2
H=1
FC = 0 FT = 0 Hd = 0
D = 13 CF = 2 TF = 0 (H) = 0
Dd = 7 C=0 T=0 (Hd) = 0
Dbl = 0
Ddbl = 0 FY = 0 Abstr. = 0

FC’= 0 YF = 0 Alim. = 0
C’F = 0 Y=0 Anat. = 0
C’= 0 Art = 0 Cotations
FV = 0 spéciales
Bot. = 1 DV1 = 1
FClob = 0 VF = 0 Emblème = 1
ClobF = 0 V=0 Expl. = 0
Clob = 0 FD = 0 Feu = 0
Géo. = 0
Paires = 1 Obj. = 1
Reflets = 0 Nature = 0
Nuage = 0
Pays. = 1
Radio = 0
Sc. = 0
Sex. = 0
Sg. = 0
Vêt. = 2

G % = 20 F % = 88 A % = 64 Ban % = 8
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

D % = 52 F + % = 73 H%=4
Dd % = 28 F + % élargi = 72
Dbl % = 0 Σ1H>Σ0 Phénomènes
TRI Σ 1 K/Σ 2 C Hd particuliers :
Form. cpl. Σ 0 k/Σ 0 (E + C’) K- = 1
RC % = 20 Σ 5 A < Σ 11 Dd = 28 %
Type couleur : Σ 2 C + CF > Σ 0 Ad
FC Chocs à :
VII, X
EA de Beck = 3 Indice
es = 0 d’isolement
Indice d’égocentrisme = 4 % social = 8 %
160 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

■ Commentaire
Ce protocole donne une impression globale de pauvreté et de bizarrerie. Tout
indique la prédominance de mécanismes de refoulement qui inhibent l’expres-
sion affective et surtout fantasmatique. Les réponses impersonnelles en forme
pure sont en nombre excessif, on ne trouve que deux réponses en couleur franche
et l’unique kinesthésie humaine est en mauvaise forme. De ce fait, le type de
résonance intime est coarctatif et le EA de Beck est très pauvre. Aucune kines-
thésie mineure, aucune réponse en estompage ne vient témoigner d’un retour des
fantasmes ou des affects refoulés. Le style obsessionnel se reconnaît au nombre
élevé des détails rares (Dd) et des réponses stéréotypées de parties d’animaux.
La pression du refoulement est telle que Damien n’arrive même pas à donner les
réponses ordinaires les plus banales aux planches III et VIII : le protocole ne
comporte qu’une seule représentation humaine entière qui est également la seule
kinesthésie humaine. Cette réponse est en F-, ce qui aurait été considéré autrefois
comme un signe pathognomonique de schizophrénie, mais la qualité formelle
générale (F + % et F + % élargi) reste suffisante pour que l’hypothèse d’un fonc-
tionnement obsessionnel soit la plus plausible. Il faut cependant noter le carac-
tère à la fois très inhabituel et très projectif de cette représentation (une femme
qui tombe dans le vide) qui exprime, à la toute dernière minute, une angoisse
massive qui ne s’était jusqu’alors exprimée que de façon très indirecte par le
choc de la planche VIII et l’excès des processus de refoulement.

Protocole du TAT
Planche 1
Un petit garçon qui pense à quelque chose devant un fromage. Il pense à ce
qu’il va faire, s’il va râper le fromage. Bien, il va réussir à trouver ce qu’il veut
faire. Il va râper le fromage.

Planche 2
Une dame qui va quelque part et un monsieur qui jardine avec son cheval dans
le champ de blé. Là, il y a une autre dame qui le regarde. Ils pensent qu’ils vont
réussir à jardiner.

Planche 3BM
C’est un petit garçon qui pleure, il pleure sur son lit. Il doit être en prison et il
doit penser que ses parents vont venir le chercher. Il va réussir à partir de la
prison. Il a dû faire une bêtise, il a tué quelqu’un hier parce qu’elle l’a peut-
être embêté. Il a tué une femme, elle a dû le taper.

Planche 4BM
Là, c’est un homme qui veut s’échapper et une femme qui le retient. Il pense
à partir et elle, elle pense à ce qu’il reste. Il veut partir parce qu’il est fâché
avec elle. À la fin, il va rester.
LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE… 161

Planche 6BM
Là, c’est une veille dame qui regarde dehors, et elle pense aux oiseaux. Et le
monsieur, il pense à aller travailler. Ce sont des amis.

Planche 8BM
Il pense à son ami qui s’est fait tuer. Eux, ils pensent à le tuer parce qu’ils
avaient envie, parce qu’ils n’aiment pas les enfants. Ils n’aiment pas les en-
fants parce qu’ils sont pauvres. Ils vont réussir à le tuer, son copain. Lui, il pen-
se à son ami, il ressent des sensations juste au moment où il se fait tuer.

Planche 10
C’est des amoureux, l’homme il pense que la fille l’aime et la fille pense que
l’homme l’aime. Ils vont se marier et faire des enfants.

Planche 13MF
Quelqu’un qui se réveille et il croit que sa femme, elle est morte. Alors il pense
à elle. Elle fait semblant d’être morte pour lui faire une blague. Elle va se ré-
veiller, il lui dit : « Je te croyais morte. »

Planche 13B
Un petit garçon qui pense à quelque chose. Il pense peut-être à avoir une fer-
me. Il aimerait bien en avoir une, une ferme d’animaux. Il est malheureux par-
ce qu’il aimerait bien avoir la ferme, mais il ne l’a pas eue. Une vraie ferme
avec des chevaux, des vaches, des lapins, des chiens, des poules.

■ Interprétation du protocole du TAT


1. Style des relations interpersonnelles et nature du conflit
Planche 1 : action banale incongrue réussie. Pas de relation interpersonnelle,
pas de conflit.
Planche 2 : pas de relation interpersonnelle, pas d’action. Pensent qu’ils vont
réussir à jardiner.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Planche 3BM : pleurs d’un enfant emprisonné pour avoir tué une femme qui
a dû le taper : relation agressive violente, intervention salvatrice possible des
parents.
Planche 4BM : thème banal. Conflit : l’homme veut partir, mais il va finale-
ment rester.
Planche 6BM : pas d’action, pas d’interaction. Relation interpersonnelle
positive (« ce sont des amis »).
Planche 8BM : thème de meurtre. Relation interpersonnelle agressive.
Planche 10 : thème banal : rapprochement amoureux (« se marier et faire des
enfants »).
162 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Planche 13MF : humour noir (femme qui fait croire qu’elle est morte).
Planche 13 B : rêve du petit garçon : ferme avec des animaux. Issue malheu-
reuse.

2. Thèmes complexuels ou projection importante


Plusieurs particularités sont frappantes. Le violon évident de la planche 1 est
interprété comme un fromage, ce qui est totalement inhabituel et incongru et
relance l’hypothèse d’un aspect psychotique. Il y a également une notation
très étrange à la planche 8, lorsque Damien dit « […] il pense à son ami, il
ressent des sensations juste au moment où il se fait tuer ». Enfin, si l’enfant
qui pleure à la planche 3BM est banal, l’évocation d’un meurtre commis par
cet enfant est très inhabituelle, ainsi que la situation bizarre imaginée à la
planche 13 MF (la femme qui fait semblant d’être morte pour faire une
blague à son mari).

3. Aspects formels
Une fausse perception (le fromage à la planche 1) et les bizarreries déjà
signalées.

■ Conclusion
Le caractère un peu morbide et « grinçant » de certaines histoires pourrait
faire penser à des traits psychotiques, mais cadre encore mieux avec l’idée
d’un fonctionnement obsessionnel, caractérisé par le refoulement (effort
pour donner des réponses banales ou triviales) et le retour des pulsions agres-
sives refoulées.

Interprétation générale du cas


Les troubles obsessionnels comportent un risque d’évolution vers la
psychose : il n’est donc pas possible d’écarter totalement cette hypothèse, en
raison de quelques bizarreries au test de Rorschach et au TAT. Mais les trou-
bles de la pensée signalés par la CBCL sont de type obsessionnel et ne
s’accompagnent pas au Rorschach des cotations spéciales les plus typiques
de troubles du cours de la pensée. Par ailleurs, on sait que les idées obsédan-
tes donnent souvent un style étrange et incongru aux protocoles de tests
projectifs. On note dans ces derniers des thèmes de destruction ou d’agressi-
vité qui ne font pas partie de la symptomatologie psychiatrique du « trouble
obsessionnel-compulsif », mais qu’on observe souvent chez les enfants
atteints de ce syndrome et dont la psychopathologie psychanalytique fait un
aspect essentiel du fonctionnement obsessionnel.
Chapitre 6

LA NÉVROSE
TRAUMATIQUE
ET LES « ÉTATS DE CHOC »
PSYCHOTRAUMATIQUES
(ÉTAT DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
ET ÉTAT DE STRESS
TRAUMATIQUE)

LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »…


1 DÉFINITION
ET DESCRIPTION CLINIQUE

La pathologie psychotraumatique a été repérée et identifiée dès le XIXe siècle


à l’occasion des premières catastrophes ferroviaires, notamment en Angle-
terre et aux États-Unis (Barrois, 1988). Les premières observations décri-
vaient des rescapés hagards, déambulant dans la campagne plusieurs heures
après l’accident sans savoir ce qu’ils faisaient et paraissant avoir oublié ce
qui leur était arrivé. Plus tard, l’attention s’est détournée de ces troubles
immédiatement consécutifs à l’événement traumatique, si bien qu’ils n’ont
pas reçu de dénomination dans la psychiatrie traditionnelle. Je les évoquerai
ici sous le nom d’état de choc, qui a l’avantage d’être compris de tous parce
qu’il a été popularisé par les journalistes. La psychiatrie classique s’est inté-
ressée avant tout aux troubles survenant plusieurs semaines ou plusieurs
mois après l’accident. C’est à ces manifestations plus tardives qu’on appli-
que le terme névrose traumatique, créé par le médecin berlinois Oppenheim
(1889).
Il y a donc très longtemps qu’on connaît bien les symptômes de l’état de
choc et de la névrose traumatique chez l’adulte. Mais c’est seulement depuis
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

une vingtaine d’années que des études cliniques systématiques, effectuées


auprès d’enfants qui ont été exposés à des événements traumatiques, ont
montré que ces derniers peuvent également souffrir de pathologies psycho-
traumatiques et présenter des symptômes presque semblables à ceux des
adultes et pouvant durer plusieurs mois et même quelques années.
Le propre des troubles psychotraumatiques, c’est d’être déclenchés par un
événement inattendu et effrayant qui désorganise brusquement et parfois
durablement le fonctionnement psychologique des victimes. Chez l’adulte,
la réaction la plus immédiate à l’événement prend le plus souvent la forme
d’une crise d’angoisse paroxystique ou d’un état de sidération, c’est-à-dire
166 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

d’immobilité et de stupeur ou parfois d’états seconds, tels qu’une déambula-


tion sans but accompagnée d’amnésie de l’événement et de la période qui l’a
immédiatement suivi. Dès le XIXe siècle, on avait observé que des troubles
plus tardifs pouvaient apparaître quelques semaines après l’effacement de
l’état de choc, et que ces troubles prennent le plus souvent la forme d’un état
d’anxiété accompagné de réminiscences involontaires de l’événement
déclencheur et d’évitement phobique de tout ce qui se rapporte à cet événe-
ment. Parce que les premières observations médicales ont été faites sur des
survivants d’accidents de chemin de fer, on a cru que ces troubles étaient dus
à des lésions cérébrales provoquées par le choc du cerveau contre les os du
crâne lors de la collision : c’est pourquoi les médecins ont supposé qu’il y
avait traumatisme au sens physique. Ultérieurement, cette notion a été aban-
donnée, mais on a conservé le terme traumatisme en le prenant désormais
dans un sens métaphorique : il s’agit d’un traumatisme psychologique ou
psychotraumatisme.
Quels sont les événements susceptibles de provoquer une pathologie
psychotraumatique chez l’enfant ? Ils sont de nature variée. L’enfant peut
être confronté à des catastrophes naturelles qui ont mis sa vie en danger
(tremblement de terre, tornades, cyclones, débordement de barrages, incen-
dies). Il peut aussi être confronté ou être témoin d’attaques terroristes, de
prises d’otages, d’enlèvements, d’attaques par des tireurs embusqués, de
menace de mort. Il peut être exposé ou être témoin d’accidents de la route
violents, d’accidents de montagne, de mer ou de naufrages qui ont mis en
danger sa vie ou celle de membres de sa famille. L’événement traumatisant
est d’une grande violence, il est unique et de durée relativement brève dans
le temps. À côté de ces événements spectaculaires et connus de tous, certains
traumatismes sont plus difficiles à déceler : l’enfant peut être victime
d’agressions, de viol ou sévices sexuels. Lorsque l’agression physique ou
sexuelle est brutale, unique et brève, elle produit des états psychotraumati-
ques caractérisés. Mais les sévices sont souvent durables, répétés et prévisi-
bles : ils produisent alors des perturbations que nous décrirons dans le
chapitre sur la maltraitance.
De nombreux travaux ont précisé récemment la forme que prend chez
l’enfant le tableau clinique de l’état de choc, que les auteurs anglo-saxons
nomment l’état de stress aigu. Les manifestations les plus fréquentes et les
plus apparentes sont celles d’une crise d’angoisse paroxystique (cf. supra
p. 45-46). Chez l’enfant, la crise d’angoisse est parfois remplacée par un état
d’agitation ou par un comportement désorganisé : l’enfant se roule par terre,
hurle, déambule sans but apparent, se mord, etc. On observe souvent des
altérations de la conscience : sentiment subjectif de torpeur ou de détache-
ment, absence de réactivité émotionnelle, comme si l’enfant n’était pas
concerné par l’événement ; réduction de la conscience de l’environnement,
avec impression d’être dans une sorte de brouillard ; impression que l’événe-
ment n’est pas réel, que c’est une sorte de cauchemar (déréalisation), ou
LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »… 167

impression d’être soi-même devenu étrange ou irréel (dépersonnalisation).


On observe parfois une amnésie totale ou partielle du traumatisme. Ces alté-
rations de la conscience correspondent à ce que la psychopathologie anglo-
saxonne actuelle appelle les phénomènes dissociatifs hystériques. Par
ailleurs, dès les premières heures ou les premiers jours, l’enfant revit sans
cesse l’événement traumatisant sous forme de réminiscences involontaires et
incontrôlables : à l’état de veille, sous forme d’images d’une précision
photographique que l’on nomme des flash-back et pendant le sommeil sous
forme de cauchemars. Contre cet envahissement de sa conscience par le
souvenir et la peur, l’enfant tente de lutter par un évitement systématique de
tous les lieux, objets ou activités qui rappellent l’événement. Enfin, il
présente généralement un état d’anxiété quasi permanente, avec hypervigi-
lance aux signaux de danger, hyperexcitabilité neurovégétative, exagération
de la réaction de sursaut, irritabilité, troubles du sommeil, agitation motrice,
difficultés de concentration. Le plus souvent, ces cinq groupes de manifesta-
tions s’atténuent progressivement en quelques jours et ont disparu trois ou
quatre semaines après le traumatisme. Chez les adolescents, on observe
parfois des sentiments de gêne ou de honte, comme s’il était humiliant ou
dégradant d’avoir été victime de l’accident, de l’agression ou de la catastro-
phe, d’avoir éprouvé de la peur ou de ne pas avoir eu une conduite héroïque.
On parle ordinairement de névrose traumatique, ou état de stress post-
traumatique, lorsque des symptômes très analogues apparaissent ou repa-
raissent plusieurs semaines après le traumatisme et forment un syndrome
durable, pouvant persister plusieurs semaines ou plusieurs mois, parfois
même plusieurs années. Il arrive, mais c’est rare, que l’état de choc ne s’atté-
nue pas et se chronicise : en ce cas, la névrose traumatique n’est que la
prolongation de l’état de choc. Il y a donc trois types d’évolution psychopa-
thologique après un traumatisme : la névrose traumatique peut apparaître
sans qu’il y ait eu état de choc, après la rémission d’un état de choc, ou dans
le prolongement direct de l’état de choc.
Les symptômes de la névrose traumatique sont, à quelques variantes près,
les mêmes que ceux de l’état de choc. Ils sont beaucoup plus surprenants
pour l’observateur, qui a souvent du mal à comprendre que des réactions
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

aussi extrêmes puissent encore avoir lieu plusieurs semaines ou plusieurs


mois après l’événement traumatisant. Plusieurs études cliniques, comme
celle de Lenor Terr (1981, 1983) portant sur des enfants qui avaient été victi-
mes d’un enlèvement collectif (cf. p. 178), montrent que les enfants avaient,
longtemps après l’événement, des peurs en rapport avec la situation trauma-
tique : peur des bateaux, des voyages par l’eau, de l’obscurité, du noir, du
vent ou peur d’aller à l’école, etc.
Ces peurs s’accompagnent d’un sentiment de désespoir accablant.
L’enfant semble constamment sur le qui-vive, avec des réactions de sursaut
au moindre bruit. Chez certains enfants, la peur se manifeste par un compor-
tement d’agitation, ils se roulent par terre, crient et pleurent. Dans les cas les
168 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

plus graves, ils se frappent la tête contre le mur, se mordent jusqu’au sang ou
déchirent leurs vêtements. Ils sont, par ailleurs, très irritables et ont de
fréquents accès de colère. Certains expriment leur détresse par un comporte-
ment franchement agressif.
Les troubles du sommeil sont fréquents. Ils se manifestent aussi bien par
des difficultés d’endormissement que par des réveils nocturnes. Il arrive
fréquemment que les enfants se réveillent en criant. Ils font souvent des
cauchemars dont les thèmes sont répétitifs. Interrogés sur le contenu de ces
cauchemars, ils racontent des histoires effrayantes de monstres qui viennent
les dévorer ou dévorer leurs parents.
L’envahissement de la conscience par des souvenirs récurrents de l’événe-
ment traumatique que l’on observe chez les adultes prend une forme particu-
lière chez les enfants. En effet, ces souvenirs récurrents, avec tout leur
cortège d’images et de pensées, s’expriment chez eux dans les dessins et
dans les jeux. Ceux-ci sont, dans certains cas, en rapport avec l’événement
traumatique. Un enfant qui a vu son grand-père faire une chute mortelle lors
d’une randonnée en montagne répète constamment cette scène dans ses jeux
avec des figurines. Un enfant qui a survécu à l’explosion de sa maison provo-
quée par une fuite de gaz dessine ou joue des scènes où tout explose et où
tout le monde meurt. Il arrive que certains enfants ne retiennent qu’un seul
aspect de l’événement traumatique, par exemple, le pistolet utilisé par un
malfaiteur lors d’une agression à laquelle l’enfant a assisté : il dessine sans
cesse des pistolets, et aucun autre souvenir n’est évoqué dans ses dessins ou
dans ses jeux. Mais il arrive que chez certains enfants, les plus jeunes notam-
ment, les thèmes des dessins ou des jeux n’aient pas de rapport direct avec
l’événement traumatique, mais un rapport symbolique évident. Par exemple,
un enfant qui a été témoin d’une agression peut jouer de manière récurrente
une histoire dans laquelle il y a des bonshommes ou des monstres qui
veulent l’attaquer et le tuer : ils le poursuivent partout, il veut s’enfuir, mais
il n’y parvient pas. La mort touche tout le monde à la fin de l’histoire.
La névrose traumatique se manifeste aussi par un état de détresse intense
avec des manifestations physiologiques d’activation neurovégétative perma-
nente, qui redoublent d’intensité lorsque l’enfant est dans une situation qui
évoque l’événement traumatique ou qui lui ressemble. Ainsi un enfant qui
était présent lors d’un grave accident de la route impliquant la voiture de ses
parents se met à crier et à pleurer, dit qu’il veut rentrer chez lui et ne veut
plus ressortir, aussitôt qu’il aperçoit dans la rue un policier en tenue. Les
idées pessimistes quant à l’avenir et la crainte que l’événement traumatique
puisse se reproduire sont fréquentes. Un enfant qui a assisté à l’intrusion
chez lui d’un cambrioleur qui a menacé sa mère avec une arme, craint sans
cesse que le voleur revienne et qu’il tue toute la famille.
On peut observer chez certains enfants un comportement marqué de retrait
durable et un refus systématique de parler de l’événement traumatique, un
LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »… 169

manque d’intérêt pour certaines activités qui étaient auparavant agréables,


des troubles de la concentration et une baisse des résultats scolaires qui
évoquent une réaction dépressive.
On peut observer également des symptômes d’angoisse de séparation, tels
qu’un comportement d’agrippement au parent, un comportement régressif, la
peur de dormir tout seul ou de se trouver dans un lieu obscur, la peur du noir,
la peur d’aller à l’école, ainsi que divers symptômes psychosomatiques.

2 NOSOGRAPHIE

Dans la classification du DSM-IV (APA, 1996), les troubles « état de stress


aigu » et « état de stress post-traumatique » figurent dans la catégorie des
troubles anxieux.
La classification de l’Organisation mondiale de la santé (1994) regroupe
dans une même section l’ensemble des « troubles névrotiques, troubles liés
au stress et troubles somatoformes ». On y trouve non seulement l’état de
choc, nommé « réaction aiguë à un facteur de stress » et l’« état de stress
post-traumatique » mais aussi sept formes de troubles réactionnels regroupés
sous le nom de troubles de l’adaptation. Il s’agit de réactions à des événe-
ments moins graves et plus répétitifs qu’un traumatisme proprement dit (le
DSM-IV décrit également les troubles de l’adaptation, mais sans les rappro-
cher des troubles psychotraumatiques). La description des troubles psycho-
traumatiques par les deux classifications est presque semblable, à ceci près
que le DSM-IV précise que certaines manifestations observées chez les adul-
tes ou chez les adolescents ne se retrouvent pas telles quelles chez les
enfants. Par exemple, comme on l’a déjà signalé, « une peur intense, un
sentiment d’impuissance ou d’horreur » peut se manifester chez l’enfant par
un comportement désorganisé ou agité. Autre exemple, les souvenirs répéti-
tifs et envahissants de l’événement traumatique s’expriment souvent chez les
jeunes enfants par des jeux ou des dessins répétitifs évoquant « des thèmes
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

ou des aspects du traumatisme ». Par ailleurs, pour la CIM-10, les symptô-


mes neurovégétatifs ne sont pas nécessaires pour établir le diagnostic, ils
peuvent être remplacés par l’incapacité, partielle ou totale, de se souvenir
des aspects importants du traumatisme. Enfin dans la CIM-10, les symptô-
mes post-traumatiques doivent se manifester dans un délai de six mois après
l’événement stressant. Dans le DSM-IV, ce délai de six mois est également
évoqué : mais c’est pour signaler qu’il faut, s’il est dépassé, porter le
diagnostic d’état de stress post-traumatique à survenue différée. Dans le
DSM-IV, on précise la durée des symptômes : le trouble est « aigu » si la
durée des symptômes est de moins de trois mois, et « chronique » si la durée
des symptômes est égale ou supérieure à trois mois.
170 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Dans la classification française (CFTMEA), l’état de choc n’est pas


évoqué. La névrose traumatique apparaît sous la dénomination du syndrome
de stress post-traumatique, qui figure dans la catégorie des « troubles réac-
tionnels » dont l’apparition est récente, consécutive à une cause précise et qui
respectent l’intégrité de la personnalité. Les manifestations de l’état de stress
post-traumatique sont variables, et comportent notamment l’anxiété, « la revi-
viscence répétitive des événements traumatiques, sous la forme de rêves, de
cauchemars, de scènes jouées ou représentées, dans un contexte d’hypervigi-
lance » (p. 55) et des modifications des rapports avec l’environnement.

3 ÉPIDÉMIOLOGIE

Les informations disponibles proviennent de trois types d’études :


– des études portant sur des populations cliniques d’enfants déjà suivis pour
des raisons médicales, sociales ou psychologiques nous informent sur la
fréquence de la pathologie post-traumatique par rapport aux autres trou-
bles infantiles ;
– des études épidémiologiques systématiques portant sur de larges échan-
tillons représentatifs de la population générale nous indiquent la fréquence
des troubles psychotraumatiques dans cette population ;
– enfin, des études sur des groupes d’enfants qui ont été exposés à un événe-
ment catastrophique ou à une succession d’événements catastrophiques
nous indiquent la proportion de ceux qui développent des troubles consé-
cutifs à l’événement.
Dans l’étude clinique d’Ann Garland et de ses collègues (2001), le taux de
prévalence de l’état de stress post-traumatique est estimé à 2,4 % pour
l’ensemble des 1 618 enfants et adolescents provenant de cinq centres publics
de soins. La prévalence est un peu plus élevée – 3 % – chez les 779 patients
provenant d’un centre de soins de santé mentale. La prévalence varie avec
l’âge : elle est de 1,2 % chez les enfants âgés de 6 à 11 ans, de 2,3 % de 12 à
15 ans et de 3,1 % chez les adolescents de 16 à 18 ans. Dans cette population
clinique nord-américaine, la répartition selon le sexe est à peu près de deux
filles pour un garçon : 3,5 % chez les filles contre 1,8 % chez les garçons.
L’étude épidémiologique de Helen Reinherz et ses collègues (1993),
conduite auprès d’adolescents tout-venant, confirme ce déséquilibre : les filles
semblent atteintes beaucoup plus souvent que les garçons (taux de prévalence
sur la vie entière : 10,5 % chez les filles contre 2,1 % chez les garçons). Par
ailleurs, le taux de prévalence sur un mois de l’ensemble de l’échantillon est
de 2,9 %, il est de 4,2 % sur six mois, et il est de 6,3 sur la vie entière. Dans
LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »… 171

cette étude, parmi les événements traumatiques les plus fréquents, les auteurs
relèvent les viols et les agressions physiques subis par les adolescents (25 %),
les agressions ou meurtres dont ils ont été témoins (17 %), les blessures
soudaines ou accidents qu’ils ont eux-mêmes subis (13 %) et les annonces de
mort ou d’accident concernant des proches ou des amis (13 %).
Shannon et ses collègues (1994) ont réalisé une vaste étude épidémiologique
sur une « population à risque », dont on savait qu’elle avait été exposée à un
événement potentiellement traumatique, le cyclone Hugo qui a dévasté la côte
atlantique des États-Unis en 1989. Ils ont examiné trois mois après l’événement
5 687 enfants et adolescents âgés de 9 à 13 ans. Le taux de prévalence du « stress
post-traumatique » était de 5,4 %. Les filles étaient atteintes plus souvent que les
garçons (presque deux fois plus : 6,9 % contre 3,8 %). Par ailleurs le taux de
prévalence chez les enfants de 9 à 12 ans était de 9,2 % ; chez les 13-15 ans, il
était de 4,2 % et chez les 16-19 ans, il était de 3,1 %. Les filles et les enfants les
plus jeunes sont donc les plus vulnérables. Le taux de prévalence est évidem-
ment beaucoup plus important lorsque les enfants ont été exposés directement à
un événement qui a mis leur vie en danger. Par exemple, Robert Pynoos et ses
collègues (1987) ont évalué les symptômes post-traumatiques de 159 écoliers à
la suite d’une attaque par un tireur fou dans une cour de récréation. Près de 40 %
des enfants présentaient un état de stress post-traumatique modéré à grave un
mois après l’événement. Quatorze mois après les faits, les symptômes étaient
atténués chez la plupart de ceux qui étaient absents lors de l’attaque, ou qui
étaient relativement abrités dans les bâtiments de l’école, mais le niveau de
pathologie psychotraumatique restait élevé chez ceux qui s’étaient trouvés dans
la cour de récréation, directement exposés aux balles du forcené (Nader et coll.,
1990). Abdel Aziz Moussa Thabet et Panos Vostanis (1999) ont mené une étude
auprès de 239 enfants de Gaza (Palestine) âgés de 9 à 11 ans, exposés quotidien-
nement aux bombardements et aux attaques aériennes. Ils ont relevé que près de
73 % des enfants avaient des symptômes de stress post-traumatique : légers dans
31,8 % des cas, d’intensité moyenne dans 35,6 %, mais d’intensité sévère chez
5,4 % des enfants. Ils n’ont pas trouvé de différences entre les filles et les
garçons. Les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient les pensées et
les peurs en rapport avec le traumatisme, l’anhédonie, les troubles de la concen-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

tration et l’évitement des situations qui rappellent le traumatisme.

4 NÉVROSE TRAUMATIQUE
ET TROUBLES ASSOCIÉS

Les enfants et les adolescents atteints de névrose traumatique présentent


presque toujours, à côté des manifestations typiquement psychotraumatiques,
172 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

certains symptômes qui évoquent d’autres troubles anxieux ou dépressifs.


Une bonne partie du tableau clinique ressemble à celui de la névrose
d’angoisse. On relève également des manifestations d’angoisse de sépara-
tion, des phobies spécifiques, des phobies sociales. Le plus souvent, il ne
s’agit que de manifestations isolées dans un tableau d’ensemble qui est
manifestement traumatique. Les cas d’authentique comorbidité, c’est-à-dire
de présence simultanée de deux troubles différents, sont relativement rares :
aucune des études cliniques que nous avons citées n’en fait état. Il arrive
pourtant que ces symptômes additionnels soient suffisamment nombreux
pour que les critères d’un autre trouble anxieux soient réalisés, ce qui justifie
que l’on porte un diagnostic secondaire. En outre, la détresse provoquée par
l’angoisse et les répétitions provoquent fréquemment des sentiments dépres-
sifs. Au bout d’un certain temps, ceux-ci réalisent souvent le tableau d’une
véritable dépression, dont le diagnostic doit être mentionné en plus du
diagnostic primaire. Enfin, certains enfants développent des troubles
d’hyperactivité avec déficit de l’attention ou des troubles de la conduite.

5 HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES

5.1 Nature et mécanismes de la névrose traumatique :


la théorie freudienne
Il est facile de se tromper sur la théorie freudienne de la pathologie psycho-
traumatique, car Freud a conceptualisé la notion de traumatisme à deux
époques et dans deux contextes cliniques et théoriques fort différents. Au
début de sa carrière, il est complètement isolé, en tant que disciple de
Charcot qui avait rejeté la notion d’un lien nécessaire entre hystérie et dégé-
nérescence et considérait le syndrome psychotraumatique comme une forme
d’hystérie. Au contraire, la majorité des médecins autrichiens ou allemands
estiment, à la suite d’Oppenheim, que la névrose traumatique est une entité
autonome. Ils pensent qu’elle est, en tant que pathologie purement réaction-
nelle, à l’opposé de l’hystérie qu’ils croient essentiellement endogène,
puisqu’elle est pour eux le résultat d’une dégénérescence. On peut signaler
au passage que c’est là l’explication du profond malentendu qui règne sur la
question de l’hystérie masculine. On sait que Freud a souvent affirmé qu’il
avait vainement tenté de convaincre ses collègues viennois, aux alentours de
1890, de l’existence de l’hystérie masculine et qu’on avait refusé de
l’entendre. En fait, le débat était faussé par un malentendu : Freud a présenté
à la société des médecins de Vienne plusieurs cas d’hystérie traumatique,
dans lesquels les symptômes de conversion étaient survenus après un acci-
dent. Ses confrères n’ont pas été convaincus, non parce qu’ils se seraient
cramponnés au dogme de la nature fondamentalement féminine de l’hysté-
LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »… 173

rie, mais parce que pour eux il s’agissait de névrose traumatique et non
d’hystérie.
Quoi qu’il en soit, la notion d’hystérie traumatique est centrale dans la
psychopathologie freudienne jusqu’à 1920. Parce qu’il est armé de ce
concept, il tend à considérer les pathologies névrotiques réactionnelles à un
traumatisme comme des formes d’hystérie, et, réciproquement, il a tendance,
comme Janet à la même époque, à expliquer l’origine des symptômes hysté-
riques par des traumatismes. Mais la biographie de ses patientes hystériques
ne révélant que rarement des traumatismes du type classique (catastrophes,
accidents, agressions, etc.), il s’oriente assez rapidement vers la théorie selon
laquelle les traumatismes responsables de l’hystérie sont précoces, de nature
sexuelle, et frappés par l’amnésie. De ce fait, l’événement traumatique est
revécu sans que les patientes sachent qu’elles revivent un événement de leur
passé infantile : c’est ce que signifie la phrase selon laquelle les hystériques
souffrent de réminiscences. Il faut entendre le mot réminiscence dans son
sens précis, emprunté à la philosophie et à la neurologie – spécialité offi-
cielle de Freud – qui désigne, par exemple, les états seconds des épileptiques
qui revivent de façon hallucinatoire des scènes de leur passé sans avoir cons-
cience qu’il s’agit d’une répétition : ils sont complètement immergés dans la
scène, et ils croient la vivre réellement dans le présent. L’abandon partiel de
cette théorie, en 1897, est généralement considéré comme le moment de
l’émergence de la psychanalyse proprement dite.
C’est la multiplication des cas de névroses traumatiques (dites à l’époque
névroses de guerre) chez les combattants de la Première Guerre mondiale
qui a suscité l’intérêt des psychanalystes autrichiens et allemands mobilisés
en tant que médecins militaires, puis de Freud lui-même et de ses disciples
(Fenichel, 1944). Les premières évocations de la névrose traumatique figu-
rent dans l’Introduction à la psychanalyse (1916-1917, p. 256) : Freud
oppose désormais la névrose traumatique aux autres névroses, et notamment
à l’hystérie, tout en déclarant qu’elle exhibe sous une forme particulièrement
évidente un phénomène commun à toutes les névroses, l’importance des
bénéfices secondaires dans l’apparition et surtout dans le maintien de la
pathologie. Bien qu’il ne le dise pas explicitement, Freud semble penser que
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

l’une des fonctions principales des névroses de guerre est de préserver la vie
de ceux qui en sont atteints, en les rendant incapables de retourner au front.
Mais, surtout, Freud est frappé par la répétition involontaire et automatique
du traumatisme dans les rêves et dans les fantasmes des patients. Il note que,
lorsque la névrose traumatique inclut des « accès hystériformes », l’analyse
de ces derniers révèle qu’ils sont également des réminiscences du trauma-
tisme. Dès lors, c’est essentiellement sous l’angle de la répétition du trauma-
tisme qu’il aborde la théorie de la névrose traumatique, ce qui débouche sur
une transformation profonde de l’ensemble de la théorie psychanalytique.
Le rêve traumatique est, en effet, la seule exception reconnue par Freud à
son principe selon lequel le rêve est la réalisation hallucinatoire d’un désir.
174 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Ce principe est lui-même l’application du principe fondamental selon lequel


la fonction principale de l’« appareil psychique » est la recherche du plaisir
et l’évitement du déplaisir. Les répétitions involontaires et douloureuses du
traumatisme dans la névrose traumatique sont donc un fait contraire aux
fondements mêmes de la théorie freudienne : il faut aller « au-delà du prin-
cipe de plaisir » pour expliquer le phénomène singulier de cette névrose.
Cette constatation implique la reconnaissance par Freud du fait que les
symptômes de la névrose traumatique – en tout cas ceux qui ont valeur de
répétition du traumatisme – n’ont pas de sens. Ils ont bien un sens commé-
moratif, en ce sens qu’ils font allusion à l’événement traumatique, mais ils
n’ont pas un sens psychique au sens où Freud entend habituellement cette
expression (1916-1917, p. 29) : ils ne sont pas la réalisation d’une intention
mais la conséquence automatique, immédiate et involontaire d’un méca-
nisme énergétique. Ce mécanisme présente certaines analogies avec celui
que Freud invoque pour expliquer les névroses actuelles (cf. supra p. 51-53).
C’est, en effet, un brusque afflux d’excitations qui est à l’origine de la
névrose traumatique : l’événement traumatique a la propriété de déborder les
capacités de traitement de l’excitation psychique par le moi, ce qui paralyse
le moi. « La suppression ou l’assimilation de cette quantité d’excitation par
les voies normales devient impossible, ce qui a pour effet des troubles dura-
bles dans l’utilisation de l’énergie » (1916-1917, p. 257). Bien que Freud ne
le dise pas explicitement, il est vraisemblable que les excitations dont il
s’agit soient des développements d’affect, c’est-à-dire des émotions (peur,
frayeur, désespoir). On sait que, pour Freud, les affects sont des phénomènes
énergétiques de nature quantitative. Les perceptions et pensées qui ont eu
lieu au moment de l’événement traumatique sont investies de charges exces-
sives d’affect : le moi n’a pu décharger cette énergie qui, comme dans la
névrose d’angoisse, se décharge automatiquement. Dans le cas de la névrose
traumatique, la décharge se fait sous forme d’images ou de pensées répétiti-
ves échappant au contrôle du moi, dans les rêves ou dans les flash-back
spontanés et involontaires. En ce sens, les réminiscences de la névrose trau-
matique n’ont pas un sens, mais une fonction énergétique ou, comme dit
Freud, économique.
On peut cependant se demander pourquoi les répétitions du traumatisme
n’évacuent pas progressivement l’excitation accumulée. Dans la névrose
d’angoisse, l’explication est simple : les crises d’angoisse et les épisodes
d’anticipation anxieuse sont alimentés par une production constante
d’angoisse due à la répétition des expériences de frustration, qui provo-
quent répétitivement la transformation en angoisse de nouvelles quantités
de libido insatisfaite. L’explication vaut-elle pour la névrose traumatique ?
Freud ne le suggère pas et cela semble peu probable. Il faut donc constater
que le besoin de répétition est une énigme que les considérations énergéti-
ques n’expliquent pas vraiment, si bien que Freud en vient à admettre, à
titre d’hypothèse spéculative, la notion de l’existence d’une compulsion de
LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »… 175

répétition qui serait un principe psychologique fondamental, plus archaï-


que que le principe de plaisir-déplaisir. Ce besoin de répétition serait
l’expression manifeste d’une pulsion de mort ou de destruction qui tradui-
rait la tendance de la matière vivante à revenir à un état inorganique (Freud,
1920, p. 43-50). Plus exactement, les répétitions du traumatisme seraient
des formations de compromis entre la tendance à la répétition et les
pulsions de vie, représentées par les pulsions libidinales, qui cherchent à
lier les excitations.
Mais si la réflexion sur la névrose traumatique a conduit Freud à une
remise en question radicale de sa métapsychologie, elle lui donne égale-
ment l’occasion de préciser l’importance relative des facteurs de prédispo-
sition et des facteurs événementiels en psychopathologie. Une névrose ne
peut pas apparaître sans la rencontre d’une prédisposition et d’un événe-
ment déclenchant. La prédisposition est due à une fixation de la libido à un
stade infantile du développement. Cette fixation est elle-même le résultat
de la rencontre d’une prédisposition héréditaire (dont Freud admet parfai-
tement l’existence et l’importance éventuelle) et d’événements infantiles.
Lorsqu’une telle prédisposition existe, elle rend le sujet vulnérable en cas
de survenue de certains événements accidentels : il y a traumatisme
lorsqu’un sujet prédisposé est confronté à un événement accidentel auquel
la prédisposition le rend vulnérable. Selon les névroses, le dosage entre
prédisposition interne et événement accidentel est variable : le poids des
facteurs de prédisposition interne est plus important dans certaines patho-
logies, comme la mélancolie, tandis que le poids des événements acciden-
tels récents est au maximum dans la névrose traumatique. Cependant, les
sujets exposés à un événement grave de nature potentiellement traumati-
sante ne développent pas tous une névrose traumatique, ce qui montre bien
l’importance de la prédisposition.
Freud donne le nom de série complémentaire à cette conception selon
laquelle l’apparition d’une névrose nécessite le concours de deux séries
causales : des facteurs internes de prédisposition et des facteurs externes
événementiels (Freud, 1916-1917, p. 341). Sous le nom de « modèle
diathèse-stress », cette théorie est actuellement très répandue chez les
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

psychiatres anglo-saxons qui semblent ignorer son origine freudienne. C’est


elle qui fournit le cadre général des investigations les plus récentes sur les
facteurs étiologiques de la névrose traumatique.

5.2 Aspects différentiels de la névrose traumatique


(ou facteurs de risque)
L’événement traumatique ne suffit pas à créer l’état de choc et encore moins
la névrose traumatique chez des enfants qui ne présenteraient pas une
176 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

vulnérabilité particulière. Comme l’ont écrit Jean Laplanche et Jean-


Bertrand Pontalis, « le traumatisme agit comme élément déclenchant, révéla-
teur d’une structure névrotique préexistante » (1967, p. 286). Cette structure
névrotique préexistante se manifesterait sous forme d’une sensibilité particu-
lière à l’anxiété et de mécanismes de défense peu efficaces qui rendraient ces
sujets plus vulnérables à l’événement. Cependant, ces facteurs psychologi-
ques internes, supposés antérieurs à l’événement, sont difficiles à étudier.
L’évaluation, faite après coup, de l’état psychologique que présentait l’enfant
avant le traumatisme n’est pas impossible, mais elle est sujette aux erreurs et
aux biais divers qui affectent toutes les recherches rétrospectives (cf.
l’angoisse de séparation p. 16-18). De plus, les facteurs probables de prédis-
position psychologique ne suffisent pas à rendre compte de la totalité des
différences observées dans l’apparition d’une pathologie psychotraumatique.
Tout n’est pas dans la « diathèse », il faut également considérer l’autre
« série complémentaire ».
Des chercheurs ont souligné l’importance des caractéristiques objectives
de l’événement et de la situation traumatiques. Le développement de symp-
tômes de stress post-traumatique est fonction de la proximité de l’exposition
de l’enfant à l’événement traumatisant. C’est ce que montre, dans l’étude
déjà citée de Kathi Nader, Robert Pynoos et leurs collègues (1990), la
comparaison des réactions des groupes d’enfants plus ou moins exposés aux
balles d’un tireur fou. La proximité de la violence et le degré de menace
vitale sont les meilleurs prédicteurs de la chronicité des réactions de stress
post-traumatique.
Dans une autre étude, Robert Pynoos et ses collègues (1993) ont évalué
231 enfants, six mois puis un an et demi après le tremblement de terre
survenu en Arménie en 1988. Les enfants provenaient de trois villes, Spitak,
Gumri (ex-Leninakan) et Erivan. Les réactions de stress post-traumatique
demeurent envahissantes, sévères, et chroniques chez les enfants de Spitak,
ville située à l’épicentre du tremblement de terre. Les réactions sont moin-
dres chez les enfants de Gumri et encore moindres chez les enfants d’Erivan,
villes situées respectivement à 35 et 75 kilomètres de l’épicentre.
La stratégie d’évitement des lieux associés au traumatisme est spontané-
ment utilisée par la plupart des victimes. Est-elle efficace, c’est-à-dire
protège-t-elle de l’apparition de la pathologie psychotraumatique ceux qui
parviennent à éviter ce qui leur rappelle l’événement traumatique ? Pourrait-
on éventuellement la préconiser à titre de mesure préventive ? Louis
Najarian et ses collègues (1996) ont fait l’hypothèse que les enfants évacués
loin du lieu du sinistre présenteraient moins de troubles post-traumatiques,
de dépression et de troubles du comportement que ceux restés sur place.
Deux ans et demi après ce tremblement de terre, ils ont comparé des enfants
demeurés à Gumri à des enfants qui avaient quitté la ville après la catastro-
phe et qui avaient été installés dans une autre localité. Ils ont dû renoncer à
LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »… 177

cette hypothèse : les enfants des deux groupes manifestaient des troubles
tout aussi intenses.
Gilbert Vila et ses collègues (1999), récapitulant les facteurs qui peuvent
contribuer au développement des symptômes post-traumatiques, signalent
l’importance de l’absence de soutien social, c’est-à-dire dans le cas de l’enfant,
de soutien familial. Les travaux de Stephen Joseph et de ses collègues (1993),
sur les rescapés du naufrage du Jupiter, ont bien montré que les enfants qui ont
pu bénéficier du soutien de leurs familles immédiatement après la catastrophe
ont développé moins de syndromes post-traumatiques que les autres.

6 ÉVOLUTION
DE LA NÉVROSE TRAUMATIQUE

L’existence chez des anciens combattants de névroses traumatiques remon-


tant à la Première et à la Seconde Guerres mondiales montre que les effets du
traumatisme sont souvent très durables et même chroniques. Plusieurs études
longitudinales tendent à montrer que cela s’applique également à la patholo-
gie psychotraumatique infantile, quelle que soit la nature de l’événement
traumatique. Jon Shaw et ses collègues (1996) ont étudié l’évolution et les
séquelles psychologiques (symptomatologie post-traumatique et comorbidité
psychologique) présentées par 30 enfants âgés de 7 à 13 ans, exposés vingt
et un mois auparavant au cyclone Andrew. 70 % des enfants présentaient
encore une symptomatologie moyenne ou sévère. La CBCL (version pour
enseignants) mettait en évidence une augmentation des troubles d’internali-
sation (retrait-isolement, plaintes somatiques et anxiété-dépression) et des
troubles du comportement.
Samuel Tyano et ses collègues (1996) ont effectué une étude longitudinale
portant sur 389 enfants israéliens âgés de 13 ans, qui avaient été témoins ou
survivants d’une collision entre un autobus et un train. Sept ans après l’acci-
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

dent, qui avait fait vingt-deux victimes, les survivants devenus adultes
présentaient encore des symptômes d’inadaptation, continuaient d’avoir des
symptômes d’état de stress post-traumatique et souffraient, en outre, de
divers troubles comorbides : dépression, anxiété phobique, troubles somati-
ques et psychoses. Ce phénomène était d’autant plus prononcé que les sujets
avaient été plus exposés au risque : il était maximal chez ceux qui s’étaient
trouvés dans l’autobus percuté, nettement moindre chez ceux qui étaient à
bord des autres véhicules. La gravité de la menace vitale semble donc expli-
quer non seulement le déclenchement de la pathologie psychotraumatique ;
elle semble avoir également une influence sur sa durée.
178 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Lenor Terr (1981, 1983) a décrit les manifestations cliniques du trauma-


tisme psychique vécu par 26 enfants âgés de 5 à 14 ans qui voyageaient dans
un bus scolaire et qui avaient été menacés et enlevés par trois hommes armés
et masqués. Les enfants avaient été transférés dans deux camionnettes
fermées. Ils ont voyagé ainsi pendant onze heures, puis ils ont été enfermés
dans un souterrain sans éclairage pendant seize heures, jusqu’à ce que deux
des garçons les plus âgés et les plus forts trouvent une issue et libèrent le
reste du groupe. Les enfants, après avoir été suivis en entretiens quelques
mois après l’événement, ont tous été revus quatre ans après. Ils présentaient
encore à cette époque des manifestations post-traumatiques. Les phénomè-
nes répétitifs, comme les rêves post-traumatiques étaient toujours présents et
certains enfants continuaient d’avoir des jeux répétitifs comme ceux qu’ils
avaient lors du premier entretien. Beaucoup d’enfants avaient peur d’être à
nouveau enlevés, qu’un quatrième ravisseur ait échappé aux investigations et
soit toujours en liberté, ou que les ravisseurs reviennent. On notait également
la fréquence de la peur des étrangers, du noir, des véhicules ou de la solitude.
Certains enfants éprouvaient des sentiments de honte, déclaraient qu’ils se
sentaient nus, humiliés et totalement vulnérables. Ils préféraient que
personne ne sache qu’ils faisaient partie des victimes et ils n’aimaient pas en
parler.
Lenor Terr constate aussi des altérations du souvenir qu’elle est, à
notre connaissance, la seule à avoir remarqué, et qu’elle attribue aux
mécanismes de refoulement et de déni. Il ne s’agit pas seulement de la
persistance des manifestations de « restriction cognitive » telles que la
« suppression de la pensée », c’est-à-dire l’évitement conscient et déli-
béré des pensées relatives à l’événement traumatique. Mais, alors que les
enfants sont encore capables de donner un récit détaillé de l’épisode trau-
matisant, on note des différences appréciables entre leurs souvenirs et la
réalité des faits. Certains récits comportent des déformations perceptives,
telles que des modifications dans l’ordre temporel des événements, le
nombre des agresseurs, la durée du voyage. Certains des enfants ont
exprimé le sentiment que l’enlèvement a semblé plus court que vingt-
sept heures, ou bien ont confondu le jour et la nuit. L’amnésie et les
déformations des souvenirs sont encore plus spectaculaires s’agissant des
émotions éprouvées par les enfants pendant les événements et des trou-
bles psychotraumatiques apparus par la suite. La comparaison des récits
faits quatre ans après l’événement avec les observations directes avancées
par Lenor Terr trois ans auparavant montre que les enfants ont presque
systématiquement oublié les attaques de panique, les cauchemars et les
anticipations anxieuses qui les avaient perturbés. En somme, le souvenir
de l’événement et de la perturbation émotionnelle initiale s’efface ou se
transforme, mais les réminiscences et les symptômes post-traumatiques
perdurent.
LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »… 179

7 DIAGNOSTIC
ET ÉVALUATION PSYCHOLOGIQUE

7.1 Les entretiens cliniques semi-structurés


Ni la version française de l’ISC, ni la version américaine plus récente
(ISCA) ne comportent de section destinée au dépistage et au diagnostic des
états psychotraumatiques. Nous présenterons donc brièvement la manière
dont ce dépistage est effectué dans la Kiddie-SADS-PL (Schedule for Affec-
tive Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Life-
time Version, kiddie est le terme américain familier pour « enfant »). Il s’agit
d’un entretien standardisé semi-structuré destiné aux enfants de 6 à 16 ans,
mis au point par une équipe de l’université de Pittsburgh (Kaufman et coll.,
1996) qui comporte un interrogatoire de dépistage dont toutes les questions
sont posées à l’enfant, et des sections additionnelles, composées de questions
qu’on ne pose que lorsque l’enfant a répondu positivement aux questions de
dépistage. Cet instrument n’est pas actuellement disponible en français, mais
il est facile de l’imprimer (en anglais) à partir du site Internet de l’université
de Pittsburgh (www.wpic.pitt.edu\ksads).
La Kiddie-SADS explore la pathologie psychotraumatique en trois étapes.
L’interrogatoire général contient un item destiné au dépistage d’un éventuel
trouble psychotraumatique de ce type. Cet item est utile lorsqu’on fait une
enquête épidémiologique ou lorsqu’on veut faire l’inventaire complet des trou-
bles présentés par un enfant qui consulte pour un syndrome non traumatique,
par exemple, une dépression ou un trouble du comportement. Il est constitué de
onze questions fermées (c’est-à-dire appelant une réponse par oui ou non) qui
énumèrent des événements susceptibles de provoquer un traumatisme psycho-
logique et demandent à l’enfant s’il a été victime ou témoin d’un événement de
ce type. Si la réponse à l’une de ces questions est positive, il y a possibilité de
traumatisme, et on pose dans une deuxième étape cinq nouvelles questions
destinées à établir la présence d’authentiques symptômes psychotraumatiques :
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

répétition de pensées ou d’images renvoyant à l’événement traumatique,


présence et intensité de l’évitement des pensées ou des émotions associées à la
scène traumatisante, cauchemars et troubles du sommeil, troubles du contrôle
des émotions, etc. Si une seule de ces questions reçoit une réponse positive, on
doit poser une quinzaine de questions supplémentaires permettant d’établir de
façon indiscutable la présence de phénomènes de répétition du traumatisme, de
manifestations dites dissociatives (absences, amnésies, illusions ou hallucina-
tions), du découragement face à l’avenir, de troubles de l’attention et de la
concentration, d’hypervigilance, d’une exagération de la réaction de sursaut,
d’hyperréactivité neurovégétative face à des événements évoquant symbolique-
ment le traumatisme. Une dernière question permet d’évaluer l’importance du
180 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

handicap que tout cela entraîne dans la vie quotidienne. Lorsque l’enfant
consulte pour un trouble manifestement traumatique, on peut utiliser directe-
ment la deuxième et la troisième séries de questions en tant que liste de vérifi-
cation permettant de noter les symptômes.

7.2 Les échelles d’hétéro-évaluation


La Child Behavior Checklist (CBCL) ne contient aucun item spécifiquement
destiné à l’évaluation de la névrose traumatique, mais elle présente le double
intérêt de permettre d’évaluer l’étendue et l’intensité des perturbations
psychotraumatiques, et de faire rapidement le tour de l’ensemble des trou-
bles qui peuvent être associés à une pathologie psychotraumatique déjà repé-
rée. Elle permet d’évaluer l’intensité de troubles comme le retrait-isolement,
l’anxiété-dépression, les troubles psychosomatiques et pour certains enfants
les troubles du comportement. C’est dans ce but qu’elle est utilisée par de
nombreux cliniciens et chercheurs. Par exemple, Brett McDermott et Anita
Cvitanovich (2000) ont pu mettre en évidence, grâce à la CBCL, le niveau
élevé de psychopathologie d’enfants âgés de 8 à 13 ans victimes d’accidents
de la route et présentant un état de stress post-traumatique. La note totale à
l’échelle de perturbation de la CBCL était élevée (note standard : 60, c’est-à-
dire un écart type au-dessus de la population d’étalonnage). Les troubles
d’internalisation (notamment anxiété-dépression) étaient nettement prédomi-
nants et il y avait une corrélation élevée entre l’échelle PTSD-RI de Pynoos
(Post-Traumatic Stress Disorder Index), le niveau global de perturbation et
l’intensité des symptômes anxieux et dépressifs. En revanche, la relation
entre l’échelle du syndrome post-traumatique et les troubles du type externa-
lisation n’était pas significative.

7.3 Les échelles d’auto-évaluation

7.3.1 L’Impact of Event Scale (IES)

L’Impact of Event Scale (IES) est une échelle d’auto-évaluation qui mesure
l’impact qu’un événement traumatique peut avoir sur un enfant. Cette
échelle a été développée par Horowitz et ses collègues (1979) et traduite et
validée en France par Hansenne et ses collègues (1993). L’IES est destinée
aux adultes, mais elle a été utilisée avec des enfants à partir de 8 ans. Elle
comporte 15 items regroupés en deux sous-échelles. La première est compo-
sée de sept items relatifs aux sentiments et aux idées intrusives liés à l’événe-
ment traumatique. La seconde, composée de huit items, permet d’évaluer
l’évitement des pensées, des situations et des sentiments associés au trauma-
tisme. Pour chacun de ces items, l’enfant cote la fréquence d’occurrence sur
LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »… 181

une échelle de quatre degrés. L’addition de ces notes permet d’évaluer le


niveau du stress post-traumatique. Stephen Joseph et ses collègues (1993),
ont utilisé cette échelle auprès de jeunes adolescents victimes du naufrage du
paquebot Jupiter. Lors de la première évaluation, la note totale était de 30
avec un écart type de 9,46. Dans une recherche française de Vila et de ses
collègues (1999, p. 148), portant sur des enfants qui avaient été pris en otage
dans leur classe, la note totale à cette échelle était, six à huit semaines après
l’événement, de 33,6 avec un écart type de 12,7.

7.3.2 Les autres instruments d’auto-évaluation


Plusieurs autres instruments d’auto-évaluation sont utilisés classiquement
par les cliniciens et les chercheurs pour évaluer les symptômes et les troubles
associés ou les troubles divers consécutifs à la névrose traumatique. Parmi
ces instruments figurent :
– l’échelle de dépression, la Children Depression Inventory (CDI) de Maria
Kovacs (cf. p. 244-245) ;
– l’échelle d’anxiété de Reynolds et Richmond, la R-CMAS (cf. p. 57) ;
– l’échelle des peurs de Ollendick, la Fear Survey Schedule for Children
(FSSC) (cf. p. 87-88).

7.4 Les méthodes projectives


7.4.1 Les dessins
Parce que l’évocation répétitive du traumatisme dans les jeux et les dessins
fait partie du tableau clinique spontané de la névrose traumatique infantile,
les dessins sont un instrument essentiel pour l’exploration clinique de cette
pathologie. Il arrive fréquemment que les enfants dessinent de façon stéréo-
typée le traumatisme ou l’un de ses aspects. Ainsi un enfant qui avait vu un
malfaiteur menacer sa mère avec un pistolet dessinait-il inlassablement des
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

pistolets depuis plusieurs semaines sans manifester d’émotion apparente.


Des dessins de telle nature sont un excellent point de départ pour un entretien
clinique : il suffit généralement de demander à l’enfant de commenter son
dessin, d’en dire plus ou, si cela ne suffit pas, de poser une question qui peut
paraître saugrenue mais que les enfants acceptent très bien (dans le cas de cet
enfant, je lui ai demandé d’imaginer l’histoire du pistolet).

7.4.2 Le test de Rorschach


La psychologue américaine Margot Holaday (2000) a comparé les proto-
coles du test de Rorschach de 35 enfants et adolescents présentant un
182 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

syndrome de stress post-traumatique avec les données normatives établies


par John Exner. Plusieurs indices du test de Rorschach distinguent les
enfants traumatisés du groupe normatif :
– élévation de l’indice de schizophrénie (SCZI), rebaptisé Perception and
Thinking Index (PATI) depuis lors. On estime maintenant que cet indice de
perturbation de la perception et de la pensée peut renvoyer à plusieurs caté-
gories diagnostiques, et pas seulement à la schizophrénie ;
– élévation de l’indice de dépression (DEPI) ;
– élévation de l’indice de déficit d’adaptation ou CDI (Coping Deficit Index)
qui témoigne d’une fragilité du sujet et du déficit des stratégies adaptatives
efficaces dans les situations difficiles ;
– abaissement du X + % (qui est l’équivalent du F + % élargi de la méthode
française) ;
– abaissement ou au contraire élévation de l’indice d’égocentrisme (Ego) ou
de centration sur soi qui regroupe toutes les réponses reflets plus les répon-
ses paires ;
– abaissement du rapport affectif (Affective Ratio ou Afr, qui est l’équivalent
du « RC % » de la méthode française) ;
– faible nombre de réponses d’estompage de texture ;
– abaissement du EA (Experience Actual) de Beck, qui est l’addition des
deux membres du type de résonance intime : somme des kinesthésies
humaines plus somme pondérée des réponses couleur. La diminution du
EA exprime l’affaiblissement du moi, qui se traduit par la réduction des
ressources immédiatement mobilisables au service des processus d’adapta-
tion et de défense ;
– faible nombre des réponses banales, qui exprime une certaine difficulté à
percevoir la réalité de la manière la plus habituelle ;
– abaissement de la somme pondérée des réponses couleur, qui exprime
l’inhibition de l’expression des émotions ;
– somme brute et ;
– somme pondérée des six cotations spéciales critiques qui signalent la
présence de troubles du cours de la pensée (cf. p. 402-405).
Bien que l’auteur ne le souligne pas, on notera que les enfants traumatisés
présentent également une élévation de l’indice d’hypervigilance d’Exner.
Ces différentes variables n’ont certainement pas toutes la même significa-
tion. Ainsi l’abaissement du EA et la présence de troubles du cours de la
pensée sont très probablement les effets du traumatisme.
L’élévation du Coping Deficit Index (CDI) est l’expression d’une
vulnérabilité qui est peut-être consécutive au traumatisme, mais dont on ne
peut exclure qu’elle l’ait précédé et qu’elle ait constitué un facteur de
LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »… 183

prédisposition. Le calcul de cet indice est complexe : il se fait à partir de


critères tels qu’une valeur faible du EA, une faible quantité de réponses
couleur, la présence de plus d’une réponse texture, l’absence d’évocation
de la coopération ou de l’agressivité dans les relations, etc. (cf. Exner,
2001, p. 89).

7.4.3 Les tests d’aperception thématique


Le TAT permet d’évaluer le degré d’envahissement de la vie fantasmatique
de l’enfant ou de l’adolescent par les images ou les idées se rapportant au
traumatisme. Chez certains enfants, le souvenir du traumatisme est une véri-
table idée fixe, tous les récits ou presque sont des allusions directes ou des
représentations plus ou moins symboliques de l’événement traumatique.
Chez d’autres, l’activité de création de récits se développe assez librement,
sans être profondément perturbée par l’angoisse ou par les phénomènes de
répétition post-traumatiques. Cependant, certaines planches du TAT se
prêtent mieux que d’autres à l’évocation d’événements spécifiques : catas-
trophes naturelles pour les planches 11 et 19, agressions physiques, meurtres
ou assassinats pour les planches 8BM, 18GF et 18BM, viols ou agressions
sexuelles à la planche 13MF. La planche 3BM, qui représente une silhouette
affalée sur un divan, avec un pistolet sur le sol, a un intérêt plus général : elle
se prête à la projection de sentiments d’angoisse, de désespoir ou de
détresse. Les raisons invoquées pour expliquer la détresse de ce personnage
nous renseignent indirectement sur ce qui motive l’angoisse ou la détresse de
l’enfant ou de l’adolescent qui passe le test. Au CAT, pratiquement toutes les
planches peuvent donner lieu à une projection massive de l’angoisse (cf.
l’anxiété généralisée p. 59).
Mais l’intérêt principal des tests thématiques est de nous renseigner sur les
aspects généraux du fonctionnement psychologique du patient : contenu et
orientation des rêveries, nature des relations interpersonnelles, contenu et
nature des conflits intérieurs, style des mécanismes de défense, etc. Lorsque
le contenu des histoires n’est pas envahi par les allusions au traumatisme, il
nous donne un aperçu de la personnalité prémorbide.
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

8 CAS CLINIQUE :
CHIRAZ, 12 ANS ET 10 MOIS

Chiraz est en classe de quatrième. Elle a un frère âgé de 10 ans. Les


parents de Chiraz sont des réfugiés politiques installés en France depuis
quelques années. Le père était haut fonctionnaire, et de surcroît assez
proche parent du sultan d’une île à majorité musulmane d’un archipel du
184 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Sud-Est asiatique. Après un changement de régime consécutif à un coup


d’état, ils ont échappé de justesse au massacre de la famille de l’ancien
souverain. Ils ont trouvé refuge en France où ils ont ouvert un commerce
d’appareils électroniques.
Voici quelques mois, le père de Chiraz a fait une tentative de suicide par
pendaison dans le domicile familial. Son épouse l’a découvert juste à temps
pour qu’il puisse être sauvé. Chiraz a été directement mêlée à cette scène
dramatique : sa mère a crié, l’a appelée, elles l’ont toutes deux dépendu avec
l’aide de son jeune frère avant d’appeler les secours. Depuis cette époque,
Chiraz est extrêmement nerveuse et très angoissée. Elle n’arrive plus à
travailler en classe. Ses professeurs ont conseillé à sa mère d’aller voir un
spécialiste. Chiraz est très agitée, elle a du mal à se concentrer et à travailler,
parce qu’elle dit revoir sans cesse l’image de son père pendu. Elle a des trou-
bles du sommeil, ne parvient pas à dormir et fait des cauchemars récurrents
portant toujours le même thème : son père est pendu et elle n’arrive pas à le
sauver, elle se réveille en criant.
Chiraz ne peut pas nous en dire plus lors de cet entretien, mais elle nous
demande clairement de l’aider, parce qu’elle dit craindre en permanence que
son père fasse une nouvelle tentative de suicide.

Résultats au WISC-III

Quotient intellectuel verbal (QIV) : 111


Quotient intellectuel de performance (QIP) : 114
Quotient intellectuel total (QIT) : 115

Le niveau intellectuel est normal, homogène et supérieur à la moyenne : le


QI total de Chiraz est à un écart type au-dessus de la moyenne, ce qui la situe
à peu près dans les 15 % les plus intelligents de sa classe d’âge.

■ Résultats aux différents subtests


(moyenne : 10 ; écart type : 3)

Subtests verbaux Subtests de performance

Information : 13 Complètement d’images : 11


Similitudes : 12 Code : 10
Arithmétique : 9 Arrangement d’images : 12
Vocabulaire : 12 Cubes : 13
Compréhension : 13 Assemblage d’objets : 14
Mémoire des chiffres : 9 Symboles : 10
Labyrinthes : 12
LA NÉVROSE TRAUMATIQUE ET LES « ÉTATS DE CHOC »… 185

■ Résultats aux trois indices factoriels du WISC-III


(moyenne : 100 ; écart type : 15)

Compréhension verbale (CV) : 115


Organisation perceptive (OP) : 116
Vitesse de traitement (VT) : 100

Les résultats aux différents subtests sont assez groupés. Cependant, les
subtests mémoire des chiffres et arithmétique sont moins réussis : cela peut
signaler une très légère difficulté de concentration. On pourrait s’expliquer
de la même façon le fait que les subtests qui évaluent la vitesse de traitement
sont un peu moins bien réussis que les subtests de compréhension verbale et
d’organisation perceptive. Mais il n’y a là que des différences mineures, et
les résultats sont globalement homogènes.

Résultats à la Child Behavior Checklist (CBCL)


■ Échelle de compétence de la CBCL

Note totale de compétence : 36


Échelle d’activités : 39
Échelle sociale : 42
Échelle scolaire : 38

■ Échelle syndromique de la CBCL

Note totale de perturbation : 74


Trouble d’internalisation : 89
Trouble d’externalisation : 54
Retrait-isolement : 93
Plaintes somatiques : 53
© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit.

Anxiété-dépression : 88
Problèmes interpersonnels : 52
Troubles de la pensée : 81
Attention/hyperactivité : 69
Comportement délinquant : 53
Comportement agressif : 54

Le profil est révélateur du trouble psychologique, avec la différence typique


entre une échelle de compétence abaissée (de plus d’un écart type) et par
l’élévation de l’échelle de perturbation globale (de plus de deux écarts types).
Il montre également qu’il s’agit principalement de troubles d’intériorisation.
186 L’ÉVALUATION CLINIQUE EN PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT

Les difficultés majeures apparaissent aux échelles de retrait-isolement et


d’anxiété-dépression, mais il y a manifestement des problèmes d’hyperacti-
vité et/ou de troubles de l’a