RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO RMRI12D/REV01/2019

RMRI12B/REV01/2019
Puring KM.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan,
Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp/Fax. (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

ASESMEN NYERI : NUMERIC RATING SCALE

No RM :
Nama :
Tgl. Lahir :
Alamat :

Untuk usia > 3 tahun & Dewasa

KATEGORI PARAMETER SKOR SKOR ASESMEN NYERI

TIDAK NYERI 0
NYERI RINGAN Dapat berkomunikasi dengan baik. 1-3
Pasien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat
NYERI SEDANG 4-6
mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
Tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
NYERI BERAT 7-9
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi
Pasien sudah tidak mampu lagi
NYERI HEBAT 10
berkomunikasi, memukul.
KATEGORI : TIDAK NYERI

NYERI RINGAN

NYERI SEDANG

NYERI BERAT

NYERI HEBAT
Tanggal asesmen
Waktu (jam) asesmen

Paraf
Nama Perawat

Petujuk Pengisian:
- Tulis angka pada kolom score asesmen nyeri secara vertical sesuai persepsi pasien.
- Beri tanda “X” pada kotak sesuai katagori nyeri.
- Lengkapi tanggal, waktu (jam) asesmen, paraf dan nama perawat
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO RMRI12B/REV01/2019
Puring KM.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan,
Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp/Fax. (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

ASESMEN NYERI FLACCS

(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability, Scale)
No RM :
Nama :
Tgl. Lahir :
Alamat :
Untuk usia 1-3 tahun
KATEGORI PARAMETER SKOR SKOR ASESMEN NYERI

Tidak ada ekspresi tertentu atau senyuman 0

Face Sesekali menyeringai/mengerutkan
dahi,muram,ogah-ogahan.
1
(Wajah)
Dagu gemetar dan rahang diketap berulang 2
Posisi normal atau santai 0
Legs
Resah, gelisah,tegang 1
(Kaki)
Menendang atau kaki keatas 2
Berbaring dengan tenang, posisi normal,
bergerak dengan mudah
0
Activity
(Aktivitas) Menggeliat, menggeser ,maju mundur, tegang 1
Menekuk, kaku/menghentak 2
Tidak ada tangisan saat terjaga /tertidur. 0
Cry
Erangan atau rengekan, keluhan sesekali 1
(Menangis)
Menangis keras , mejerit/isak, gerutu berulang 2
Santai 0
Consolability Dipastikan dengan sentuhan sesekali,
pelukan/diajak berbicara atau diganggu. 1
(Pengalihan)
Sulit dialihkan atau sulit mencari kenyamanan 2
TOTAL SCORE
KATEGORI: Tidak nyeri : Score 0
Nyeri ringan : Score 1-3
Nyeri sedang: Score 4-6
Nyeri hebat : Score 7-10
Tanggal asesmen
Waktu (jam) asesmen
Paraf
Nama Perawat
Petujuk Pengisian:
- Beri score dari tiap parameter penilaian pada kolom score asesmen nyeri secara vertical sesuai standar scoring.
- Hitung total score dengan menjumlahkan score asesmen nyeri yang diperoleh.
- Beri tanda “X” pada kotak sesuai katagori nyeri.
- Lengkapi tanggal, waktu (jam) asesmen, paraf dan nama perawat
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO RMRI12B/REV01/2019
Puring KM.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan,
Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp/Fax. (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO RMRI12C/REV01/2019
RMRI12B/REV01/2019
Puring KM.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan,
Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp/Fax. (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

ASESMEN NYERI NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS)

No RM :
Nama :
Tgl. Lahir :
Alamat :
Untuk usia <1 tahun
KATAGORI PARAMETER SKOR SKOR ASESMEN NYERI
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan bernafas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0
Rewel 1
2 parameter tambahan Pada bayi prematur
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak perlu O2 tambahan 0
Perlu O2 tambahan 1
TOTAL SCORE
Katagori: Tidak nyeri :Score 0
Nyeri ringan :Score 1-2
Nyeri sedang:Score 3-4
Nyeri hebat :Score >4
Tanggal asesmen
Waktu (jam) asesmen
Paraf

Nama Perawat

Petujuk Pengisian:
- Beri score dari tiap parameter penilaian pada kolom score asesmen nyeri secara vertical sesuai standar scoring.
- Hitung total score dengan menjumlahkan score asesmen nyeri yang diperoleh.
- Beri tanda “X” pada kotak sesuai katagori nyeri.
- Lengkapi tanggal, waktu (jam) asesmen, paraf dan nama perawat