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ESTOMATOLOGICA- EXODONCIA
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3. Hábitos Higiénicos:
Corporales: Aseo (baño) es diario:___________
Bucales:¿Cuántas veces que se cepilla los dientes al día?: _____ ¿Usa Enjuague bucal, cuál ? :______
Tipo de cepillo en cuanto a tamaño, consistencia y marca :__________________ ¿Adecuado?:_______
¿Cada que tiempo cambia de cepillo? _____________________ ¿Termina de las puntas abiertas? ______
¿Usa hilo dental u otros accesorios?:_________ ¿Cuáles?________________________________________
4. Grupo Sanguíneo ___ factor Rh: ( )
5. Deporte a la semana:______
V. INMUNIZACIONES:
Cartilla de vacunación: Completa ( ) Incompleta ( )
C. Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades eruptivas propias de la infancia: Transfusiones Si ( ) No ( ) Fecha(s):______________
____________________________________ Motivo(s):_________________________________
Antecedentes Alérgicos: Adicciones:
_________________________________________
Alcoholismo:
¿Ha sido hospitalizado? Si ( ) No ( ) _____________________________________________
Motivo:_______________________ Tabaquismo:
¿Se le ha administrado algún anestésico? Si ( ) No ( ) ___________________________________________
¿Tuvo alguna reacción adversa? Si ( ) No ( ) Droga________________________________
Describa:______________________________________
____________________
VI. EXPLORACIÓN FÍSICA
Habitus exterior
Sexo ______ ;Edad aparente: Igual ( ) Mayor( ) Menor ( ) a la cronológica, constitución: Delgada ( ) mediana ( )
robusta ( ), bien conformado ( ) mal conformado ( ); actitud ambulante ( ) libremente ( )instintiva ( ), facies _________
Mov. Anormales si( ) no ( ) tipo: ____________________________________________________________________
Marcha. Unilateral ( ) Bilateral ( ) Normal ( ), Edo. de la conciencia: Ubicado ( ) NO ubicado ( ) en sus 3 esferas
neurológicas, Edo. de la piel: hidratación, coloración, manchas:_______________________________________
a. Digestivo SI NO SI NO
Disfagia ( ) ( ) Náuseas ( ) ( )
Vómito ( ) ( ) Pirosis ( ) ( )
Hematemesis ( ) ( ) Meteorismo ( ) ( )
Estreñimiento ( ) ( ) Diarrea ( ) ( )
Melena ( ) ( ) Ascitis ( ) ( )
Otros:____________________ ___
OBSERVACIONES:__________________________________________________________________
b. Respiratorio SI NO SI NO
Obstrucción nasal ( ) ( ) Rinorrea ( ) ( )
Epistaxis ( ) ( ) Hemoptisis ( ) ( )
Tos ( ) ( ) Expectoración ( ) ( )
Disnea ( ) ( ) Cianosis ( ) ( )
Otros:________________ _______________________________
OBSERVACIONES:____________________________________________________________________
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c. Cardiovascular SI NO SI NO
Dolor Precordial ( ) ( ) Palpitaciones ( ) ( )
Hipertensión ( ) ( ) Lipotimia ( ) ( )
Cefalea ( ) ( ) Mareos ( ) ( )
Fosfenos ( ) ( ) Acúfenos ( ) ( )
Disnea ( ) ( ) Edema ( ) ( )
Otros:__________________________________________________
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
d. Genitourinario SI NO SI NO
Disuria (
( ) ) Hematuria ( ) ( )
Incontinencia (
( ) ) Poliuria ( ) ( )
Polaquiuria (
( ) ) Nicturia ( ) ( )
Dolor lumbar (
( ) ) Edema ( ) ( )
Cistitis (
( ) ) No. de micciones al día: ______
Otros: __________ ________
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
e. Reproductor
MUJERES HOMBRES
Menarca: ______________________ SI NO
SI NO
Dismenorrea ( ) ( ) Enf. Venéreas ( ) ( )
Amenorrea ( ) ( ) VIH ( ) ( )
Metrorragia ( ) ( ) Sífilis ( ) ( )
Flujo ( ) ( ) Blenorragia ( ) ( )
VSA:__________________________ Condiloma acuminado ( ) ( )
No. de embarazos:_______________ Otras:_________________________
No. de partos:___________________
Complicaciones SI( ) NO ( )
¿Cuáles?______________________ OBSERVACIONES : _______________
No. de abortos:__________________
_______________________________
No. de Cesáreas:________________
_______________________________
Enf. de transmisión sexual SI( ) NO( )
VIH / SIDA SI ( ) NO( )
f. Endocrino SI NO SI NO
Poliuria ( ) ( ) Polidipsia ( ) ( )
Polifagia ( ) ( ) Exoftalmos ( ) ( )
Hipertensión ( ) ( ) Nerviosismo ( ) ( )
Temblores ( ) ( ) Insomnio ( ) ( )
Peso Perdida ( ) ( ) Intolerancia al Frío Calor
( ) ( )
Otros:_________________ __
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________
g. Hematopoyético SI NO SI NO
Hemorragia ( ) ( ) Epistaxis ( ) ( )
Hematuria ( ) ( ) Hematemesis ( ) ( )
Petequias ( ) ( ) Equimosis ( ) ( )
Adenopatías ( ) ( )
Otros:________________
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
h. Sistema Nervioso SI NO SI NO SI NO
Convulsiones ( ) ( ) Mareos ( ) ( ) Lipotimia ( ) ( )
Cefalea ( ) ( ) Parestesia ( ) ( ) Vértigo ( ) ( )
Otros:
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
i. Sistema Músculo esquelético SI NO SI NO
Deformidad articular ( ) ( ) Limitación de
movimiento : ( ) ( )
Dolor articular ( ) ( ) Aumento Disminución
Fuerza muscular: ( ) ( )
Otros: __________________
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
j. Tegumentario SI NO SI NO SI NO
Cambio de color en la piel ( ) ( ) Erupciones ( ) ( ) Prurito ( )( )
Sequedad cutánea ( ) ( ) Hiperhidrosis ( ) ( ) Pérdida de cabello o vello ( ) ( )
Otros
OBSERVACIONES_____________________________________________________________________________
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EXPLORACIÓN FÍSICA DEL APARATO ESTOMATOGNATICO
Boca:
¿Hace ruidos cuando mueve la mandíbula? ( ) ( ) ¿Ha sentido o siente la mandíbula trabada? ( ) ( )
Por la mañana, ¿siente duros o cansados los ¿Se ha quedado alguna vez con la boca abierta
músculos de la mandíbula? ( ) ( ) y no la ha podido cerrar? ( ) ( )
¿Se fatiga comiendo? ( ) ( ) ¿Ha tenido dolor al abrir mucho la boca o
al realizar movimientos con la mandíbula? ( ) ( )
¿Mastica por ambos lados? ( ) ( ) ¿Ha tenido dolores en el oído? ( ) ( )
Radiografía
O. D.___________________________
Diagnóstico_____________________
_______________________________
Pronóstico______________________
_______________________________
Soporte óseo____________________
_______________________________
V.E.F.O.D.E. _____________________
Movilidad_______________________
Tx1______________________________________________________________________
_
Tx2______________________________________________________________________
_
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NOTA DE EVOLUCIÓN
5
CONSENTIMIENTO INFORMADO
_________________________________________________________________;
__________________________________________________________________
Se me ha informado el tiempo que usaremos para concluir el plan de tratamiento,
así como el costo que generará.
_________________________________________________________________,
realice los procedimientos necesarios para el tratamiento de mi condición actual,
bajo el entendimiento de que en todo procedimiento existen los riesgos de
irritación de los tejidos, inflamación, dolor, hematomas (moretones), hemorragia;
con menos frecuencia e independientemente de la técnica empleada y de su
correcta realización es posible que se produzcan lesiones de tipo nervioso por la
afección de terminaciones próximas al sitio de la intervención, lo que pudiera
generar pérdida de sensibilidad en los labios, el mentón, la lengua o la encía,
según sea el nervio afectado. Generalmente la pérdida de sensibilidad es
transitoria, aunque puede llegar a ser permanente.
Alumno ____________________________________________Firma___________