CONTENIDO

4. FISIOPATOLOGÍA...................................................................................................................... 2
5. EPOC ...................................................................................................................................7
6. ASMA ...................................................................................................................................9
8, 13. INTERSTICIALES Y SARCOIDOSIS .............................................................................................11
9. POLVOS ..............................................................................................................................12
10. EOSINOFILIAS ......................................................................................................................14
20. SAOHS ..............................................................................................................................15
14. HTP .................................................................................................................................16
19. VENTILACIÓN ......................................................................................................................16
15. ETV .................................................................................................................................17
16. PLEURA, NTX, MESOTELIOMA ...................................................................................................18
17. MEDIASTINO Y DIAFRAGMA ......................................................................................................21
18. NEOPLASIAS PULMONARES.......................................................................................................22
21. SDRA ................................................................................................................................25
 4. FISIOPATOLOGÍA

VENTILACIÓN PULMONAR

Complianza ΔV/ΔP · Distensibilidad · ↓ C, ↑ E: fibrosis (intersticiales), EAP, atelectasia, obesidad, deformidad

caja
Elasticidad ΔP/ΔV · Fuerza de retroceso · ↑ C, ↓ E: enfisema

VC = VT

VR: pletismografía
Volúmenes estáticos
VRE

VRI

CPT: pletismografía

Capacidades CFR: pletismografía

Suma de volúmenes
CV

CI

EM anatómi-
· 150 ml: vías
co
EM fisiológico
· Alveolos no perfundidos
+ EM alveolar · Despreciable en sanos
Normalidad: 80% a 120%
Alveolar (VC – EM) · FR = 350 · 12-16
Ventilación
Total VC · FR = 500 · 12-16

CVF · Volumen total espirado

Volúmenes dinámicos = FEV1 = VEF1 = VEMS · Volumen espirado 1º segundo N: >0,8

flujos
Espirometría forzada (>6s) Flujo mesoespiratorio = FEF25%-75% = MMEF · La + S a obstrucción precoz: 1º alteración en fumadores N: >60%

Tiffeneau = VEF1/CVF N: > 0,7

Peak expiratory flow (PEF) = flujo espiratorio máximo (FEM) PEM y PIM

· Presión VA = intratorácica
· Valoran fuerza muscular
· Más alto cuanto más llenos estén
· Útil en restrictivas
· Menor en obstructivos

Restrictivas

Obstructivas Extraparenquimatosa
Parenquimatosa
Inspiratoria Inspiratoria-espiratoria

Alteración Espiración Inspiración Inspiración + espiración

CPT ↑ ↓

VR ↑ ↓ ↑

IT (VEF1/CVF) < 0,7 ≥ 0,7 Variable

PIM N N ↓ en neuromusculares

PEM N N ↓ en neuromusculares
 ↓ FEF25%-75%
Otros
Curva flujo-volumen cóncava y alargada

Neuromusculares
· 2 intersticiales que en
· FPI
ocasiones tienen obs- Guillain-Barré
· Histiocitosis Parálisis diafragmáti-
· EPOC trucción pero son res- Distrofias, miastenia, cura-
· Sarcoidosis ca
· Asma trictivas: Linfangio- re, enfermedades neurolo-
· Neumonitis por CVF ↓ más en decúbito
Patología · Bronquiolitis leiomiomatosis, His- gicas en genera
hipersensibilidad
· Bronquiecta- tiocitosis x
· Asbestosis
sias · 2 intersticiales mixtas : Alt. caja torácica
· Neumonía eosinófila
NHC, NEC, Silicosis,
crónica Cifoescoliosis
Sarcoidosis EA
Obesidad

Obstrucción de vía aérea superior: curva flujo-volumen

Regulación nerviosa

Voluntaria · Córtex

· ↑ PaCO2: estímulo principal, se acomoda si >24-48h

· ↓ PaO2: en retenedores crónicos de CO2 (EPOC) pasa a ser el
Central
principal
Bulbo
· ↑ Tª
Quimiorreceptores
· ↓ pH

· Cayado aórtico: vago

· Seno carotideo: glosofaríngeo
Involunta-
ria Mecanorreceptores
Pulmones, bronquios, bronquiolos
Estiramiento
· Hacen la respiración + corta y rápida (reflejo de Hering-Breuer)
Periféri-
cos Centro pneumotáxico Protuberancia

Receptores de irrita-
VR · Tos y estornudos
ción

Receptores “J” Yuxtacapilares · Se estimulan al aumentar el volumen de los vasos capilares

CIRCULACIÓN PULMONAR

· Evita perfundir alveolos mal ventilados y mantiene el equilibrio ventilación/perfusión

Reflejo de vasoconstricción hipóxica
· Si se mantiene mucho tiempo à HTP (1º causa de muerte en enfermedad pulmonar crónica)

· En corazón derecho
Swan-Ganz · Mide: PCP (enclavamiento) ≃ presión VVPP = presión VI = presión AI
· VN: 4-12 mmHg

1 - Enfermedad o PEEP PAlv > PAP > PCP

Zona de perfusión en bipedestación
2 Intermitente (picos sistólicos) Vértices PAP > PAlv > PCP
En decúbito solo zona 3
3 Continuo Bases PAP > PCP > PAlv

· Bases: mejor ventiladas y perfundidas

· Si ↑ flujo pulmonar (ejercicio, ↑ GC) à reclutamiento de capilares de reserva
 INTERCAMBIO GASEOSO

· Difusión simple: gradiente de presiones

Difusión · CO2: O2 ratio 20:1 à por ello la hipoxemia precede a la hipercapnia
· 1/3 inicial unión alveolocapilar es suficiente: en trastornos habrá hipoxemia solo de esfuerzo gracias al uso de los 2/3 de reserva

Adecuación V/Q
VN: 0,8
 EVALUACIÓN

· pH
· PaO2: libre (3%)
· PaCO2: 7% disuelto, mejor forma de evaluar la eliminación de CO2
· HCO3-: ↑ si retención crónica CO2. Un 70% del CO2 es transportado de esta forma.
· EB
Gasometría
arterial Hipoxemia · PaO2 <80

Hipocapnia · PaCO2 <35 = hiperventilación

Hipercap-
· PaCO2 >45 = hipoventilación
nia

Sat. O2
PaO2
(%)

100 100

95 80
· Efecto Haldane: la unión del O2 a Hb desplaza el CO2 (20-30 unido en forma de carbaminoHb)
· Problemas si: baja perfusión o Tª cutánea, arritmias graves, temblores graves, carboxiHb, metaHb 90 60
· Curva disociación Hb hacia la derecha: oxigena más por ↓ afinidad, (con la derecha todo sube pero no me to-
ques los protones) 80 50
Pulsioximetría
↑ H+ (efecto Böhr)
↑ PaCO2 73 40
↑ 2-3 DPG
↑ Tª 60 30

50 26

40 23

35 21

· Hemorragia alveolar
>120
· IC (fases iniciales)
Test DLCO %
· Superficie de intercambio: + importante · PV
CO difundido/min Facto-
· Grosor o espesor de membrana (intersticio)
Suele hacerse en res ·
· Vascularización y concentración de Hb Enfisema
restrictivas <80% · Intersticiales
· Patología vascular pulmonar: TEP, HTP

D(A-a)O2 · Necesita conocer PAO2 = 150 – 1,25 PaCO2

Mecanismos de hipoxia: baja cantidad de oxígeno a nivel tisular

Hipoxémica · ↓ O2 disuelto en sangre

Anémica · Falta Hb (pero está bien saturada) o intoxicación por CO (baja saturación con PO2 normal)

Circulatoria · ↓ GC o isquemia periférica

Citotóxica/disó- · Tóxico impide a mitocondrias captar o utilizar el O2 (cianuro, sepsis G-)

xica

• D(A-a)O2: cálculo fácil aproximado

▪ Normal: <15, PaO2 + PaCO2 > 120
▪ Elevado: >15, PaO2 + PaCO2 < 120

MECANISMOS DE HIPOXEMIA: baja cantidad de oxígeno disuelto en sangre

¿O2 corri- Hipoxemia de

PaCO2 D(A-a)O2 Mecanismos ETX
ge? reposo

· Atelectasia
· Ocupación: hemorragia alveolar, edema pulmonar,
Shunt neumonías
· Cortocircuitos vasculares: Rendu-Osler, malf. por
cirrosis, CIA

· Enfisema
↑ Esfuerzo solo Difusión alterada · Intersticiales
No↓
· Vías aéreas: asma, EPOC
· Alveolares
V/Q alterado
· Infección respiratoria
+ frc
· Intersticiales
· TEP
 · Altitud
Ambiental · FiO2 < 21 %: hacinamiento, escape gas

· Intoxicación depresores
N · Neuromusculares
Extrapulmonar
· SAOS
Hipoventila- Aislada
· Cifoescoliosis
↑
ción · Enfermedades del bulbo

Mecanismo pulmo- · Fatiga por neumonía, EPOC…

↑
nar sobreañadido · ¡Obesidad posible!

ALGORITMO DX

IR

I (parcial) · PaO2 < 60, PaCO2 normal

Tipos
II (total) · PaO2 < 60, PaCO2 >40

· Hipoxemia
Cianosis Central
· Sangre arterial
Hb reducida >5 o pigmentos anó-
malos · ↑ consumo O2 en tejidos o ↓ aporte
Periférica
· Sangre venosa

1. Etiológico
2. O2: objetivo PaO2 60mmHg
3. VMNI
4. VMI:
TX
↓ nivel de conciencia
Inestabilidad HD
Hipoxemia grave refractaria (PaO2 < 45)
Acidosis respiratoria grave (pH < 7.20)

INTOXICACIÓN POR CO

· Empeora a medida que ↑ % de carboxiHb

Tipos
· Baja Sat. O2 sin ↓ de PO2

· Cefalea, náuseas, somnolencia, debilidad muscular y respiratoria, confusión, acidosis metabólica, color rojo cereza de piel y mucosas, edema
CLX
pulmonar, coma

· O2 en alto flujo (100%)

TX · Monitorización gasométrica: si moderada
· Alta: <5% y no CLX
 5. EPOC
· Reacción inflamatoria anormal ante partículas nocivas y gases
Generalida -
des
· Limitación al flujo crónica, progresiva, no totalmente reversible

Tabaco: 1º · > 20 paquetes/año: 1 cajetilla/d 20a o 2 cajetillas/d 10a

· Inhibe elastasa de neutrófilos: <80 (<35%) ya no protege

Déficit AAT
· AD (PiZZ graves), Cr 14, gen pleomórfico
FR
<1%
· Enfisema panacinar y bronquiectasias a edades tempranas: disnea ≤40a en fumadores y ≤50a en no fumadores

Contamina-
· Profesional, ambiental, doméstica
ción

Localización
Tipo Paciente
Acino Pulmón

Centroacinar: + frc Bronquiolo respiratorio CS · Tabaco, edad avanzada

Panacinar: PIAN Todo el acino CI · Déficit de AAT

· Jóvenes con NTX espontáneo 1ª (rotura de bullas apica-

Acinoso distal Tabiques y ductos alveolares
les)
Subpleural en CS
Paraseptal Alveolos
· Flujo aéreo conservado

Enfisema: soplador rosado Bronquitis crónica: azul abotargado

Afectación VA Distal Proximal

Criterios Dilatación del acino y destrucción parenquimatosa Tos y expectoración ≥3m al año durante ≥2a consecutivos

Edad al DX ± 60 ± 50

Fenotipo

ICT ↓: lágrima ↑: cardiomegalia

Disnea Grave y esfuerzo respiratorio intenso Leve

· Esputo abundante y purulento

· Hemoptisis: causa + frc de esta

CARACT. · DLCO ↓ · Agudizaciones frc

· IRC, HTP, CPC

· Resistencia a VA ↑

PaCO2 Hiperventilación: ↓ o N ↑: el CR se acostumbra

PaO2 ↓ ↓↓↓: poliglobulia (↑ EPO)

Auscultación El aire silencia: ↓ MV y latido Moco: roncus y sibilancias

· Hiperinsuflación: aplanamiento diafragma, hiperclaridia

retroesternal y retrocardíaca, tórax en tónel, costillas hori- · Tórax sucio
zontales
· Rail de tranvía: engrosamiento de paredes bronquiales si se asocian
RX
· Patron de deficiencia arterial: vasos no llegan a periferia bronquiectasias

· A veces bullas: áreas radiolucentes > 1cm rodedadas · ↑ trama broncovascular

por una pared muy fina, como “dibujada con compás”
 · CI, IC, FA, hiperTA, sd. metabólico, DM

· Anemia, osteoporosis, ansiedad/depresión

Comorbildia-
des
· Astenia, anorexia, pérdida de peso, acropaquias: raro, investigar cáncer, TBC, bronquiectasias…

· Sd. overlap (EPOC + SAOS): hipercapnia o poliglobulia desproporcionada para la afectación pulmonar

DX
TX
Espirometría post-BD Grupos de pacientes

FEV1/
Confirmación CVF
<0,7

L 1 ≥80

Grado M 2 ≥50
obstruc-
ción
G 3 ≥30
FEV1

MG 4 <30

· mMRC: 0-4 (disnea)

· CAT: 0-40 (disnea, tos, calidad de vida)
ARSENAL TERAPÉUTICO: en verde lo que ↑ SV

No tabaco · No recupera la función perdida, pero enlentece la caída anual del FEV1

· No tabaco y TX BD completo bien cumplido

OCD Clínicos
· Estable: 30d de la última agudización
Indefinido, >15h/d Requisitos
No >PaO2 60, ¡no más! A. PaO2 <55 (Sat. ≤ 88%)
Gasométricos
fár B. PaO2 55-59 (Sat. ≤ 89%) + HTC >55% / HTP / cor pulmonale
mac
os VMNI domiciliaria · Pacientes seleccionados con hipercapnia persistente junto con oxigenoterapia

· Mejora CV, disnea y capacidad de ejercicio

RHB
· ↓ hospitalizaciones

Vacunas · Gripe, neumococo

No usar · Mucolíticos, antitusígenos, inmunoreguladores, antioxidantes, CC sistémicos

AAT sustitutiva

Antii
CI
nfla
mato
rios
↓ Roflumi -
exac last · Inhibidor PDE-4 · Pocos ES: cefalea, pérdida peso y síntomas GI
erba VO
cione
Fár s
mac
SABA 4-6h · Salbutamol, terbutalina
os
· Temblor
12h · Salmeterol, formeterol · Taquicardia: ↑ riesgo FA
LABA
24h · Indacaterol, vilanterol, olodaterol

SAMA 8h · Ipatropio
BD · Xerostomía
12h · Aclidinio · Accesos de tos, sabor metálico
LAMA · Midriasis o glaucoma
24h · Tiotoprio, glicopirronio, umeclidinio

· Cefalea, náuseas/vómitos, molestias abdominales,

Teofilina · Poca eficacia, rango terapéutico estrecho, muchos ES
inquietud
VO · Poco utilizada
· Arritmias, convulsiones, hipoTA

CX ↓ de volumen · Enfisema HETEROGÉNEO predominante en CS con baja capacidad de esfuerzo

· Gran bulla que comprime el parénquima vecino

Bullectomía
· TX de síntomas locales: hemoptisis, infección o dolor torácico
CX
· FEV1 <20% + enfisema homogéneo/DLCO <20%
Trasplante · EPOC joven sintomático muy grave + ≥1 · Exacerbaciones frecuentes con hipercapnia
· HTP y/o cor pulmonale a pesar de OCD
 EXACERBACIÓN: Haemophilus > neumococo, Moraxella, virus

SABA,
· Teofilinas de 2L
SAMA

CC sistémi-
· Ciclo corto
cos

O2

· 2/3 criterios de Winnipeg: esputo purulento (cambio color) + ↑ expectoración/disnea

ATB · Ciclos de 5-10d: amoxi/clavu, macrólidos, FQ
Si >3 ciclos de ATB en el último año à sospecha P. aeruginosa à usar cipro

VMNI A. Acidosis respiratoria Buen nivel de con-

biPAP B. Disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria ciencia

VMI
A. Fracaso/intolerancia VMNI
IOT+VM ↓ nivel de conciencia
B. Inestabilidad HD grave
UCI

6. ASMA

FENOTIPOS DE ASMA GRAVE

Alérgica Eosinofílica Neutrofílica Asociada a obesidad

· Debut edad adulta

· La + frc · Debut edad adulto
· Puede ser alérgica · Predomina ♀
· Debut infancia · Neutrófilos en esputo
· Eosinofilia periférica y en · Muchos síntomas y exacerbaciones
· Mediada por IgE (IgE total · Tabaquismo
esputo · Función pulmonar poco alterada
↑) · Mayor atrapamiento y ↓ FEV1
· Triada ASA

CLX

Típicos Atípicos

· Tos seca, disnea, sibilancias espiratorias, opresión torácica

· Predominio de nocturno y de madrugada · Inducida por esfuerzo
· RX normal · Tos crónica: DD goteo postnasal, hiperreactividad bronquial RGRE, IECA, BB
· Curso paroxístico: temporadas libres

DX: CLX compatible + 1 prueba positiva

Espirometría

Normal Obstructivo: FEV1/FVC <0,7

Salbuta-
1. Reversibilidad Salbutamol ↑ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200mL 1. Reversibilidad ↑ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200mL
mol

· Variabilidad:
PEF ≥ 20% 2. FENO ≥50 ppb
niños

· FENO ≥50 ppb

3. Espirometría tras predni-
Normalización
Metacolina sona VO 40 mg/d 2-3s
· Hiperreactividad ↓ FEV1 ≥20%
Histamina
 Persistente
IM
Leve Moderada Grave Muy grave

CLX diurna ≤2 d/s >2 d/s Todos días Continua: varias veces al día

CLX nocturna ≤2 d/m >2 d/m >1 d/s FRC

FEV1 o PEF >80% >60% a <80% ≤60%

Exacerbaciones
0 ≤1 ≥2
anuales

Escalón 1 2 3 4 5 6

SABA a demanda

GCI DB GCI DM GCI DE

TX de base + GC VO
+ LABA

· + LAMA (tiotropio) y/o

Si mal
GCI DM · + ALTR y/o
control
· + teofilina
Si persiste mal control:
GCI DM · · + termoplastia y/o
Otras opciones ARLT + omalizumab: alérgica
+ ARLT Si persiste · · GC IM (triamcinolo-
+ anti IL5 (mepolizumab/resilizu-
GCI DB mal control na)
mab): eosinofílica
+ ARLT TX por
· + azitromicina: neutrofílica
fenotipos
· + ↓ peso: asociada a obesidad

• GC: VO (prednisona, prednisolona), INH (budesonida, fluticasona, beclometasona) o IV (hidrocortisona, predni-

solona)
• Cromonas (cromoglicato, nedocromil): en desuso, niños con asma leve o asma de esfuerzo pre-ejercicio

CRISIS: monitorizar evolución con PEF

Leve Moderada Grave Muy grave: parada inminente

Disnea Esfuerzo Al habla Reposo

Conciencia Normal Agitado ↓

FR Taquipnea >30

Músculos acceso-
No Sí Movimiento paradójico
rios

Sibilancias Sí Silencio

Pulso paradójico No 10-25 >25 No

FC <100 100-120 >120

FEV1 o PEF
>80% 60-80% <60%
(postBD)

PaO2 N/↓ ↓ ↓↓: <60

PaCO2 ↓ N ↑: >45

· SABA + CC sistémicos (VO o IV)

SABA
· Si no responden pueden asociarse: SAMA, teofilina, GCI, sulfato Mg
TX VMNI en UCI
IV, O2
2-4 INH/20m 1h

· Considerar UCI: cambio a características de muy grave

 8, 13. INTERSTICIALES Y SARCOIDOSIS
Linfangioleiomioma- Histocitosis de Langer-
FPI: + frc (NIU) Sarcoidosis Proteinosis ALVEOLAR
tosis hans

↑ E/P → ↑ m. liso, v. 1ª (IgG vs. GM-CSF), 2ª (pol-

ETX ¿? → fibrosis Tabaco ¿?
linfáticos vos inorgánicos) o AD

Sexo ♂ ♀ ♂ ♀, negras ♂

Edad >50 20-40 20-40 20-40, 20-50

· ME: histiocitos
· Empeora emba- dendríticos con · NO INTERSTICIAL
Alveolitis fibrosante cripto-
CA- razo gránulos intracito- · Granulomas no necrotizantes · Acúmulo en alveolos de
genética
RACT. · Mejora ooferec- plasmáticos de · Multisistémica constituyentes tensioac-
Neumonía intersticial usual
tomía Birbeck (cuerpos X tivos del surfactante
o raquetoides)

Taba-
+
co FR

· Disnea esfuerzo, tos seca, sibi-

· Disnea, tos seca
· Crepitantes velcro:
teleinspiratorios,
bases
· Hipoxemia con
esfuerzo
CLX
lancias, fibrosis, obstrucción VRS
· Adenopatías
· EN > lupus pernio, anergia
cutánea (Kveim), máculopápulas
· Uveítis anterior, coroiditis
· Disnea, tos seca, ↓
· Disnea, tos · HEMG, alteración enzimas hepá-
· Asintomática, Cr peso, febrícula
seca, hemoptisis ticas, fiebre
disnea, tos seca óni · Crepitantes teleinspira-
· NTX espontáneo · Parálisis VII UNIL, arritmias
· NTX espontáneo ca torios
· Quilotórax · Artritis migratoria, lesiones óseas
· HiperIg, ↑ LDH
· DI, hipopituitarismo, hiperCA (↑
síntesis VD), hipertrofia parotídea,
↑ testicular, hiperCauria
· Anemia, neutropenia, trombope-
nia, linfopenia, eosinofilia, hiperIg,
↑ VSG, ↑ ECA

· Quistes óseos · Löfgren: Fiebre, Artralgias, EN,

solitarios: planos +
Acropaquias Angiomiolipoma renal frc
· Diabetes insípida
central
Ag AHB
↑ riesgo Nocardia, M. avium y
ud · Heerfordt (fiebre
P. carinii
a uveoparotídea): fiebre + uveítis
anterior + parotiditis + parálisis VII

I AHB

AHB + intersti-
II
cial

RX
III Intersticial
TCAR

IV Fibrosis

Inferiores Superiores

· Reticular/reticulono-
dular à panal (des-
trucción), bronquiec - Reticular/reticulonodular à panal Reticular/reticulonodular à panal · Infiltrados alveolares
tasias Quístico Adenopatías hiliares y mediastínicas BIL perihiliares
· Escaso vidrio deslus -
trado (inflamación)

Pa- Obstructiva > restricti - Restrictiva > normal u

Restrictiva Restrictiva > obstructiva
trón va obstructiva

DLCO
↓ N, ↓
:+S

Lechoso: macrófagos con

LBA ↑ PMN >5% céls Langerhans ↑ LT CD4/CD8 >3,5 material eosinófilo PAS+ y
fosfolípidos

A. BX A. CLX + imagen +
DX B. >50a + CLX >3m + FP + AcHMB-45 LBA CLX + RX + FP + BX transbronquial LBA
FP + imagen + LBA B. BX

· Torácica: ≥ II + CLX / altera-

· Evaluación cada 3m · Enfermedad
ción funcional
· Nintedanib, pirfeni- LAB progresiva
· Sirolimús · Cardíaca, uveítis, SNC,
TX dona: no modifican la No fumar CC com · Deterioro
· Trasplante cutánea EXTENSA
historia pleto funcional
· HiperCa o hiperCauria per-
· Trasplante importante
sistente
Fárma- · Busulfán
cos · Bleomicina: QTP + frc con toxicidad pulmonar
con
Retirar ± · MTX: 50% eosinofilia, 1/3 granulomas, adenopatías hiliares o derrame
toxici-
CC · Nitrofurantoina: neumonitis eosinófila aguda
dad
· Amiodorona: >400 mg, macrófagos alveolares espumosos y neumocitos tipo II, neumonía organizativa (migratoria), CLX insidiosa
pulmo-
(disnea, tos seca, febrícula, DLCO ↓ e hipoxemia)
nar

9. POLVOS

· Bisinosis: algodón, “opresión torácica del lunes”

· Beriliosis: cerámica, tubos fluorescentes, RX y BX similar a sarcoidosis
· Antracosis: carbón, sd. de Caplan, como la silicosis pero no se asocia a más riesgo de TBC

Neumonitis por hipersensibilidad o

SiliKOCHsis: cuarzo Asbestosis: amianto
AAE

· Polvo orgánico
· Minería, canteras, cho-
ocupacional: cor-
rro de arena, tuneliza-
cho, granja, caña
ciones, cortadores de
azúcar, cereales,
piedra, industrias abra- · Frenos/embragues, aislantes tuberías/calderas
ETX madera, champiño-
sivas y cerámicas, · > 10a exposición
nes, palomas y
fundiciones
periquitos
· ↑ riesgo de TBC y
· Calefacción, humidi-
EPOC
ficación

Aguda Crónica · Nódulos silicóticos <1cm +

adenopatías hiliares/mediastí-
Clási
nicas calcificadas en “cáscara · Disnea, tos, expectoración
ca
de huevo” · Crepitantes basales
Exposición intensa Exposición de >15-
· Suelen ser pacientes mayores · Acropaquias
y corta meses/años 20a
· Asintomática, tos, expectoración
crónica, disnea de esfuerzo

· Masiva progresiva (complica-

da): continúa tras cese de expo-
Otra sición, conglomerados >1 cm
· CA pulmón (adenoCA sbt): +
s · Acelerada (5-10a): exposición
↑ riesgo FRC, sinergia con tabaco
CLX ≈ bronquitis form intensa, asociada a escleroder-
· Mesotelioma: + típico
crónica as mia
≈ neumonía in-
HS IV: granulo- · Aguda (s/m): exposición muy
fecciosa
mas intensa, mortal en <2a
HS I
CLX insidiosa y
CLX a las 4-8h
progresiva
LBA ↑ PMN
LBA LT ↓ CD4/
CD8 <3,5

Inferiores Superiores Inferiores y lateral

· Placas pleurales calcificadas: solo indican exposi-

RX Normal
Reticulonodular, ción
Infiltrados alveola-
panal, vidrio · Patrón reticular: define asbestosis
res
· Derrame pleural, atelectasias redondas

Patr
Restrictivo Obstructivo Restrictivo
ón

DLC
↓
O
 · Mantoux +: PFLX con H

TX · CC: agudas y subagudas

 10. EOSINOFILIAS

CAUSA CONOCIDA CAUSA DESCONOCIDA

· Neumonía eosinófila aguda: cualquier paciente, LAB >25%, síntomas generales, no

eosinofilia en SP inicial, hipoxemia, infiltrados alveolointersticiales BIL, cura <1s, CC
· ABPA
sistémicos
· Parásitos · Sd. Löeffler
· Fármacos: nitrofurantoína (eosinofilia SP, LAB normal), AAS
· Neumonía eosinófila crónica
· Sd. eosinofilia-mialgia: L-triptófano
· Sd. hipereosinófilo: eosinofilia >1500 >6m + disfunción multiorgánica
· Sd. Churg-Strauss

ABPA

CA- · 20-30a, historia de atopia

RACT. · Colonización Aspergillus à HS: I, III y IV

· Asma de difícil control, disnea, MEG, febrícula, hemoptisis

CLX
· Tos productiva con tapones mucosos marrones

· Test cutáneo, Ig ↑
DX · Eosinofilia SP
· RX dedo de guante: infiltrados transitorios y bronquiectasias centrales

· CC sistémicos + itraconazol

TX

Neumonía eosinófila crónica

CARACT. · ♀, edad media

· Asociación: asma intrínseca de reciente comienzo

CLX
· Síntomas generales: fiebre, sudoración, MEG, ↓ peso, tos, disnea

· Infiltrados periféricos BIL: negativo del edema pulmonar

· Restrictivo (obstructivo si asma) + ↓ DLCO
DX
· Eosinofilia SP, LBA >25% eosinófilos
· ↑ IgE
 · CC sistémicos: excelente respuesta, pero recidivante

TX

20. SAOHS

SAHOS

· Niños pequeños: hipertrofia amígdalas, adenoides

4-5% población · ♂ edad media: obesidad
· Mujeres post-M: ¿trastorno hormonal?

· Hipoxemia: poliglobulia, HTP, cor pulmonale

Apnea · Hipercapnia: cefalea matutina
· Arritmias: FRCV
CLX

· Hipersomnolencia diurna (Epworth): fatiga, pérdida memoria, dificul-

Microdespertar
tad concentración, irritabilidad

· Central: sin esfuerzo respiratorio

Apnea No flujo ≥ 10s
· Obstructiva: esfuerzo, + frc
Polisomnografía
IAH o IAR ≥ 5 (≥3 niño) ·
Hipopnea ↓ flujo + desaturación ≥ 3% y/o microdespertar

Eram · Esfuerzo respiratorio asociado a microdespertar

· ↓ peso, OH, hipnóticos

Generales
· Corrección de alteraciones anatómicas

· Síntomas (somnolencia excesiva, significativa)

IAR ≥5 + ≥1 · Epworth ≥12
CPAP · Comorbilidades/FRCV: HTA mal controlada, por ejemplo

TX IAR ≥30 · Sin importar síntomas o comorbilidades: sobre todo si <70a

DAM · Alternativa

· Bariátrica: obesidad mórbida

· Amigdalectomía: niños
CX
· Osteotomía maxilo-mandibular: retrognatia, jóvenes y delgados
· Traqueotomía: SAOS muy graves e incontrolables
 14. HTP
· PAPm normal: 14 ± 3 à HTP: PAPm ≥ 25 en reposo
Grupo Problema localizado en… Ejemplos

· Idiopática (primaria)
· Familiar
Arteria pulmonar · Fármacos o tóxicos: anorexígenos, cocaína, aceite de colza
1
(HAP) · Enfermedad del tejido conectivo (esclerodermia), hipertensión portal, VIH, cardiopatía congénita
· Alteraciones capilares o venosas: hemangiomatosis capilar pulmonar, enfermedad venooclusiva pul -
monar

· Disfunción sistólica o diastólica

2 Corazón izquierdo (es postcapilar)
· Valvulopatía mitral o aórtica

· EPOC
3 Pulmón y/o hipoxemia · Intersticiales
· Sd. hipoventilación alveolar, SAOS

4 Tromboembolia/embolia crónica

· Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis

5 Miscelánea
· Esplenectomía

• Causa + frc de HTP: tipo 2 (secundaria a cardiopatía)

• Causa + frc de HTP precapilar (1, 3, 4, 5): tipo 3 (EPOC + frc)
HAP idiopática o primaria Algoritmo TX

· Rara
Epidemiología · ♀ jóvenes + disnea crónica y progresiva, sínco -
pe, angina

RX tórax · Normal

ECO: screening · PAP sistólica (PSP) <35 mmHg à descarta HTP

PAP media · ≥ 25 en reposo

DX
exclusión PCP (enclavamien-
Cateterismo · Normal: ≤ 15
to)
derecho
DX · ↓ PAP ≥ 10
Test de vasoreacti- + si cumple los 3 requisitos · PAP ≤ 40
vidad (¼ de los pacientes)
· Sin ↓ GC

Anticoagulación · Todos

Baja · BBCA

TX · Antagonistas receptores endotelina-1 (ARE): -entán

VD ·
Media IPD5: -filo
Potencia
· Riociguat : agonista GMPc.

Alta · Prostanoides: iloprost INH, treprostinil SC, beraprost VO, epoprostenol IV (+ potente)

19. VENTILACIÓN

Flujos-volúme- Gradiente (A-

Alteración Estímulo químico P0,1 EMGd VVM PIM/PEM
nes a)O2

Impulso respiratorio ↓ ↓ ↓ N N N N

Neuromuscular ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Alterado N

Aparato ventilatorio ↓ N N ↓ N Alterado Alterado

Hipoventilación alveolar prima- · VM

· Congénita: gen PHOX2b à defecto del sistema de control metabólico
ria · Estimulantes de respiración
· Hipercapnia e hipoxemia crónicas desde el nacimiento RN, pueden hiper- · Suplemento de O2
ventilar voluntariamente o con esfuerzo
Enfermedad de Ondina · Marcapasos diafragmático

· IMC > 30, pCO2 diurna ↑ y ausencia de otras causa de hipoventilación

· Pérdida de peso
Sd. obesidad-hipoventilación · Si además hipersomnia diurna se llama sd. de Pickwick
· CPAP
· 90% asocia SAHOS

• Hiperventilación psicógena o de ansiedad:

▪ Disnea y bajo CO2 en reposo, pero no durante el sueño o el ejercicio
▪ Alcalosis, hipocapnia, gradiente (A-a)O2 normal

 15. ETV
· Idiopáticos (20%): sospechar cáncer oculto
· AP: ETV (+ frc), ACV
· Inmovilización: CX últimos 3m, viajes avión
FR · Neoplasias, QT
· Anticonceptivos orales, THS, embarazo
· Obesidad, tabaco, HTA, EPOC, policitemia 1ª
· Trastornos congénitos protrombóticos

· Asintomática: 50%
TVP · Dolor pantorrilla, palpación dolorosa, edema de
muslo
CL
X · Disnea > dolor pleurítico > hemoptisis, opresión,
broncoespasmo, tos, febrícula
TEP
· Taquicardia, taquipnea, hipoTA, síncope, cianosis
· Disfunción VD: causa + frc de muerte

· Normal
· Elevación hemidiafragma, atelectasias
RX · Derrame pleural: escaso y serohemático
· Hampton, Westermark, Palla
Otr · Amputación vascular
as
· Taquicardia
pru
· T negativa de V1 a V4
eba
ECG · Patrón S1Q3T3
s
· “p pulmonale”
de
· Desviación eje derecha, BRD
inte
rés · ↑ troponinas, ↑ BNP,
A/S · Hipoxemia, hipocapnia (hiperventilación refleja)
· ↑ D(A-a)O2

DD · ↑: IAM, neumonía, fallo D, CA, CX, inmovilización

TX

Riesgo Alto Intermedio Bajo

PA normal
Disfunción VD (ECG) o daño miocárdico
CLX Shock o hipoTA + VD normal
+ TA normal
+ no daño miocárdico

Mortali-
>15% 3-15% <1%
dad

Fibrinólisis Individualizar Anticoagulación

TX · Anticoagulación: de elección
r-TPA > urocinasa, estreptocinasa ACO + HBPM/HNF/fondapari-
· Fibrinólisis: bajo riesgo sangrado + alto riesgo (p. ej., disfunción y
+ HNF nux
daño)

TTO invasivo e indicaciones

· CI o complicaciones de la anticoagulación en ETV

Filtros cava · TEP recurrente a pesar de ACO adecuada
· Otras: gran trombo flotante en VCI, realización simultánea de embolectomía/tromboendarterectomía, PFLX en riesgo extremo

Embolectomía · Compromiso HD grave que no responde a fibrinolíticos o CI para su uso

Tromboendarterecto-
· HTP crónica 2ª a TEP con CLX grave
mía

· Evitan TEP en fase aguda, pero ↑ R TVP: anticoagular siempre que sea posible
ACO

· Diátesis y hemorragia activa: la hemoptisis y el derrame serohemorrágico no lo son

· HTA grave
Absolu- · Hemorragia y aneurismas intracraneales
tas
· Embarazo (ACO)
CI
· CX retiniana o SNC reciente

· Hipocoagulabilidad, OH, deficiencia mental, Hª úlcera péptica o hemorragia digestiva, trombopenia, uso de fármacos que interaccionan
Relativas
con ACO

1º TEP + FR reversi-
· 3-6m
bles

Duración FR irreversibles o >1

· Indefinidamente
TEP
 TVP pantorrillas · 3m

· Movilización frc y precoz de EEII

PFLX 1ª · Compresión: medias, mecánica
· Farmacológica: indicada durante ≥5-10d en situación de alto riesgo

16. PLEURA, NTX, MESOTELIOMA

GENERALIDADES

· ↓ VV, matidez, hipofonesis

EF · Soplo pleural: espiratorio
· Roce pleural: inspiratorio y espiratorio

· Dolor pleurítico: + frc

CLX · Disnea y tos improductiva
· Fiebre: si infeccioso

· Subpulmonar: elevación hemidiafragma

1º RX · Borramiento ángulo costofrénico · Encapsulado: no moviliza, ECO para localizarlo (prueba + S en derrame)
Atípicas
PA y lateral · Menisco Damoisseau · Masivo: mediastino a CL, de lo contrario sospecha de atelectasia por CA
pulmonar

2º TORACOCENTESIS: DX etiológico, borde superior de costilla para evitar VAN, guiada por ECO

· PS-PLP >3,1 · IC
Trasudado
0 Confirman · AlbSP – AlbLP >1,2 · Cirrosis hepática
Extrapulmonar
· · NT-proBNP >1500: IC · Sd. nefrótico
PLP/ PS> 0,5
· LDHLP/ LDHS · Paraneumónico, vírico, TBC
Tipos >0,6 · Maligno
· LDHLP >2/3 del
Exudado · Quilotórax, pseudoquilotó-
≥1 LSN de LDHS
Local rax
· AR, LES
· TEP

· Pancreática: pancreatitis
Amilasa · Salival: ruptura esofágica, neoplasias

· >1 a 49%
Hemático
· Tumor > Trauma, TEP
Arteria intercostal
HTC
Mamaria/torácica interna · ≥50%
Hemotórax Tubo de drenaje à >1500 ml o >200 ml/h durante 3-4h à CX
· Trauma

Leucos:
· Paraneumónico o empiema
>10.000

Neutrófilos · Aguda: paraneumónico, TEP, pancreatitis, TBC inicial

Linfocitos: · Crónica: neoplasia, TBC, linfoma, sarcoidosis, IC, sd. pospericardiotomía, AR, quilotórax
Cél >50%
ulas
Eosinófilos:
· Aire, sangre, fármacos, asbesto, parásitos, Churg-Strauss
>10%

Mesoteliales · > 5%: descarta TBC

Atípicas · Neoplasia
 DX

Si al final no se llegase al DX ETX, convendría descartar TEP y valorar una broncoscopia

TIPOS

Tipo Características LP DX TX

· UNIlateral
· Derrame + frc
· ↑ NT-proBNP: Toraco- · Fiebre o dolor
· TX previo diuréticos
IC >1500 confirma centesis pleurítico El de la IC
puede dar un falso exu-
· >50% linfocitos solo si · No cede con
dado
TX > 3d

· LA peritoneal a través del

Cirrosis El de la cirrosis y ascitis
diafragma

· Empiema: pus macroscópico,

Tubo tinción G+ o cultivo +
· Exudado + frc drenaje · Complicado: Glu < 60, pH

Paraneu-
· Descartar si neumonía no
responde al TX
Toracocentesis SIEM- <7,20 o loculado

mónico Tabica-
· Estafilocócicas y H. in-
fuenzae + frc
PRE ción
· + fibrinólisis intrapleural

· Toracoscopia, desbridamiento
Fracaso
· Decorticación

Vírico No suelen diagnosticarse Resolución espontánea

· BX pleural cerrada: granu-

· >50% linfocitos:
lomas caseificantes
· Exudado + frc en algunos neutrofilia al inicio · Asumir DX si: ↑ linfos y
países pobres · <5% mesoteliales
ADA + <30a + Mantoux +
TBC · Unilateral · Glu <60 Responde bien a tuberculostáticos
· Baciloscopia y cultivo L-J
· HiperS a Ag tuberculosos · ADA >40: FP (em-
de LP: poco S, negativo
en cavidad pleural piema, AR, neo)
habitualmente
· ϒ-IF >140: + E
· PCR: alta E

+ en >50% · QTP: si el tumor es quimiosensible

· Causa + frc de derrame · Toracocentesis evacuadora
hemático + pleurodesis química (talco,
Neoplási- · 75%: pulmón, mama, · Glu <60 Citol Fracaso/ bleomicina, tetra): descartar
co linfoma · >50% linfocitos ogía - y alta sospecha: tora-
CI/recidiva pulmón atrapado (atelectasia,
· 10%: no identifica tumor coscopia
+ CLX obstrucción)
primario · Fracaso o CI: catéter tuneli-
zado

· Derrame pleural + frc en · >50% linfocitos

neonato · Lechoso · Drenaje torácico + octreótida + TGL de
· Colesterol N cadena media
Quilotó- · Rotura CT: trauma (+ · Índice col/TG <1 · Ligadura QX del CT (shunt pleuroperito-
rax ET frc), CX · TGC: > 110 neal): si persiste ≥10d
X · Tumores mediastí- · Quilomicrones: · QT y/o RDT: si neoplásico
nicos: linfomas patognomónico
 · Derrames de larga evo -
· Lechoso
lución: AR, TBC
Pseudo- · Colesterol: > 250 · El de la enfermedad subyacente
· Superficies pleurales
quilotórax · Cristales de coles- · Raro drenaje o decorticación
engrosadas y, a veces,
terol
calcificadas

· >50% linfocitos
· Raro, ♂ con nódulos SC · pH ↓, LDH ↑, ADA · FR+
AR
· Unilateral, Right ↑ · C↓
· Glu <30

· Células LE: son

DX · ANA+
LES · Bilateral, Left
· pH y Glu: normal o · C↓
↓ leve

NTX

· Cerrados o abiertos
Traumáti -
· Yatrógeno: + frc vía · TX = espontáneo 1ª
co
central

· Aspiración / catéter válvula unidireccional

Estable / poca CLX
(Heimlich)
· 20-40a, ♂, delgados, Grande o CLX
Inestable / CLX rele-
fumadores · Tubo de drenaje
vante
· Enfisema paraseptal:
ruptura bullas apicales · 2º episodio
1ª subpleurales · Bilateral simultáneo
· Recidiva: 50%
Esp Indicaciones · Fuga >3d
· Alta si pequeño y poco · Profesiones de riesgo
ont sintomático tras 3-6 de · Embarazo
áne O2 y observación Prevención
o
1. Bullectomía + pleurodesis mecánica
Tipos Técnica
2. Fracaso o riesgo QX: pleurodesis química

Indicaciones · Tras el 1º episodio

· Ancianos EPOC + frc Grande / CLX /

2ª · Tubo de drenaje
· Siempre O2 + ingreso >50a

Resto · Aspiración / catéter válvula unidireccional (Heimlich)

· ETX: VM, tras RCP

· Colapso pulmonar con
· Urgente: aguja gruesa en línea medioclavicular a nivel del 2º espacio intercostal
A tensión desplazamiento CL del · Definitivo: tubo de drenaje
mediastino
· hipoTA (↓ RV)

Catame - · TX = espontáneo 1ª
· ♀ >25a
nial · Recidiva: anovulatorios + pleurodesis à histerectomía/anexectomía (definitivo)

Pequeño Grande
Tamaño
(<30%) (>30%)

< 3 cm ≥ 3 cm
· Disnea y dolor (punta de costado) súbito ± cortejo vegetativo
DX · Timpanismo, hipofonesis
· RX en inspiración y espiración forzada (pequeño tamaño)

< 2 cm ≥ 2 cm

Mesotelio-
Características CLX DX TX
ma

· Exudado sero-sanguinolento, ↓ pH, ↓ Glu

Asbesto · NO bien definido: QMT,
· 1/3 placas pleurales à coraza à colapso BX con toracoscopia o tora-
Maligno 20-40a de la- RDT, IQ, pleurodesis…
pulmonar cotomía ¡BX cerrada NO sirve!
tencia · Mal PX
· ± acropaquias (raro)

· Asintomático
No relación · Derrame pleural sólo 10%
Benigno Toracotomía · CX
con asbesto · ± sd. paraneoplásico: hipoGlu por IGF-II,
osteoartropatía hipertrófica
· Opacificación del hemitórax con desplazamiento del mediastino:
Contralateral: derrame pleural masivo
Ipsilateral: atelectasia, neumonectomía

17. MEDIASTINO Y DIAFRAGMA

ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

Compartimentos Masa Características

· Miastenia, hipoIg, Cushing, aplasia pura

roja
Timoma: + frc · Los + frc del compartimento
· Timo · Benignos mayoría, 15 % malignos
AN · Extensiones de tiroides
· Bocio endotorácico: GMF con I131, posi-
TE y paratiroides
Tiroides ble TC
RIO · Arco aórtico y ramas
· Adenoma paratidoideo: hiperCa
R · Venas innominadas
· Vasos y GG linfáticos · Calcificaciones
Teratoma · Ginecomastia, hipoGlu, tirotoxicosis

Terrible linfoma · hiperCa

Quistes de
· Corazón y pericardio desarrollo · Los + frc del compartimento
· Tráquea + frc
ME
· Hilios
DIO
· Algunos linfáticos Linfoma
· Frénico y vago
Hernia Morgagni + frc: ángulo cardiofrénico derecho

· Nervios: neurofibroma
· G. simpáticos: ganglioneuroma, neuro-
Neurógenos: + frc
blastoma
del mediastino
· Paraganglios: paraganglioma, feocromoci-
· Esófago toma
· Ao descendente
PO Linfoma
· Ácigos y hemiácigos
ST
· Conducto torácico
ERI Esófago
· GG linfáticos
OR
· Vago y recurrente izq.
Quistes entéricos
· Cad. simpática torácica
· Hernia de Bochdaleck
· Meningocele
Otros
· Pseudoquiste pancreático
· Hematopoyesis extramedular

PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICAS

· Infiltración frénica por neoplasia

Unilateral · Hemidiafragma elevado, diafragma durante inspiración inmóvil o asciende paradójicamente
· Radioscopia dinámica con “prueba del olfateo”

· Lesiones medulares (C4 o más altas)

· VMNI
Bilateral · Disnea y ↓ CV que empeoran en decúbito
· Marcapasos diafragmático si frénico intacto
supino
 18. NEOPLASIAS PULMONARES

CCP CCNP

Microcítico EPidermoide AdenoCA Células grandes

· + agresivo y peor PX
· + quimioS · + frc
· + diseminación hematógena + cavita · CCNCP con + diseminación hema- Cavitaciones
· Células de Kultchisky: neuroen- tógena
docrinas
CARACT.
2º maligno + frc, 1º causa muerte por CA
Diseminación linfática: adenopatías regionales
M: hígado, cerebro, hueso, MO, SR, pulmón CL
1/5 localizado al diagnóstico, 1/3 sd. constitucional

Tabaco (90%): RR >10 activos, RR 1,5 pasivos , tras 15a de abandono el RR se aproxima a no fumadores (pero no será igual)
EPOC, fibrosis
Asbesto, radón: además potencian tabaco
ETX
Familiares 1G, mutaciones (p53 + frc), alt. cromosómicas
55-60a
♂
· ♀, <45a, no fumadoras
· Mutación myc
· · Zonas cicatriciales (TBC)
Del (3p): 90% de los casos
· Mutación Ras

Central Periférico

· TOS, hemoptisis, atelectasias, disnea, sibilancias, estridor

· Neumonía · Asintomáticos: hasta fases avanzadas nódulo pulmonar
· Parálisis frénica: elevación hemidiafragma solitario
· Compresión esófago: disfagia · Afectación pleural: dolor torácico, derrame maligno (sbt
· Recurrente: disfonía adenoCa)
CLX · Taponamiento

· Bronquioloalveolar (crecimiento
lepídico): células de clara, mejor PX,
disemina vía área, abundante expecto-
SCVS Pancoast
ración, patrón multinodular, DD neumo-
nía (algodonoso)
· Derrame pleural maligno: ++++

Acropa-
quias

· SIADH, PNA: hipoNa

· ACTH (Cushing agresivo): hipoK,
hipeGlu, hiperpigmentación…
· Calcitonina, VIP, gastrina Osteopatía hipertrófica
PTH-like: hiperCa, hipoP Ginecomastia (bHCG)
Para - · Neurología: Eaton-Lambert,
neoplá- ceguera retiniana, degeneración
sicos cerebral subaguda, disfunción
cortical

Endocarditis marántica, anemia NN, CID, GMN membranosa, tromboflebitis migratoria (Sd. Trousseau)
Dermatopolimiositis, acantosis nigricans, eritema gyratum repens

EGFR: gefitinib, erlotinib, afatinib → osimertinib si T790M+

ALK, ROS1, MET: crizotinib → ceritinib, alectinib

PD-L1: pembrolizumab
QTP según
Cisplatino/carboplatino + etopósido
HTX Si nada de lo anterior

Cisplatino + gemcitabi-
Cisplatino + pemetrexed ± bevacizumab
na

DX

Sospe- ·
1 HC + EF + RX tórax + A/S
cha

· Definir características de lesión pulmonar e invasión local

2 Localizar TC T-A · Identificar adenopatías patológicas (>1cm)
· Descartar M1 suprarrenales

Centrales Broncoscopia
3 DX + BX bronquial/transbron-
Periféricos quial · Si no DX: PAAF transtorácica guiada por TC

· Si CLX neurológica, microcíticos, o no microcíticos II y III que vayan a some-

RMN craneal > TC craneal con contraste
terse a TTO radical
M ·
PET Si sospecha M1 o previo TX con intención curativa
 GMF ósea · Si dolor óseo, ↑ FA o ↑ Ca
4
Ecobroncoscopia · De elección · Adenopatías patológicas en imagen, N1
· Tumor central
Mediastinoscopia · Alternativa · Tumor periférico: si >3cm o cualquier tamaño con
N
baja captación PET
Mediastinotomía · De reserva cuando con las otras no llegamos: · Microcítico localizado pre-TX con intención cura-
Toracoscopia cadenas preaórticas, ventana aortopulmonar… tiva

ESTUDIO DE OPERABILIDAD

· Depende de TNM
Resecabilidad · Capacidad del cirujano para extirpar todo el tejido tumo-
ral

· Depende de situación funcional y fisiológica del pacien-

te
· Capacidad del paciente para resistir la CX dejando
suficiente parénquima sano para mantener un adecuado
Operabilidad
intercambio gaseoso
· Si resecable, pero inoperable:
▪ Pequeños: ablación RDFRC/crioablación
▪ Grandes: RTP ablativa

TUMORES BENIGNOS: <5% de los primarios pulmonares

· 40a, centrales, no tabaco

General
· ¡Pueden causar M ganglionares y hepáticas!

· Carcinoides: 80% à no necesitan M hepáticas para tener sd. carcinoide

Adenomas
Tipos · Cilindromas: 10-15% Resección
bronquiales
· CA mucoepidermoides: resto

· Tos crónica, hemoptisis (muy vascularizados), atelectasia

CLX
· Sd. paraneoplásico: sd. carcinoides, sd. pelagroide, ACTH, ADH

· ♂ >60a, benigno + frc, periferia, malformación con mezcla de tejidos Nada

Hamartoma · Hallazgo asintomático Resección si dudas
· RX patognomónica: calcificación en palomita de maíz o grasa en su interior DX

COMPLICACIONES POST-QX

· Comprobar permeabilidad de drenajes ± instaurar 1-2 suplementarios

Enfisema SC · Desaparece progresivamente una vez resuelta la situación causal
· Si afecta nivel facial: incisión cutánea cervical o múltiples agujas hipodérmicas

Fístula en mu- · Empeoramiento súbito, disnea y expectoración de líquido serohemáti- < 3d post-CX · + reintervención
ñón co
· + toracostomía: drenaje de LP y
Dehiscencia · Urgente: drenaje endotorácico + decúbito lateral del lado operado > 3d post-CX
cura

· Hemorragia, hipoTA
· Trastornos ritmo cardíaco
Otros
· Edema pulmonar: excesivo aporte de líquidos
· Atelectasias: mala realización de fisioterapia respiratoria si paciente no recibe analgesia adecuada
 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO: opacificación ≤3cm rodeada de parénquima pulmonar sano, bordes bien delimitados, no asociada a otras alteraciones

· <35a
· No crecimiento en 2a
· Calcificaciones palomita de
Benig- · Granulomas: tuberculoma, micetoma, maíz
na AR, Wegener, sarcoidosis · Bordes regulares y redondos
· Nódulos satélite
· Duplicación en menos de 1
mes

· >35a
· FR: fumador, neoplasia previa
· Ca. broncogénico · Signo de la corona radiada
Maligna · Carcinoide
· >2cm: si <2cm el 50% malig-
· M solitaria
nos
· Cavitación o paredes gruesas

Estadificación y TTO del CCP: microcítico

Si respuesta com-
Estadio Características Incluye TTO
pleta

· GG mediastínicos CL
HEMITÓRAX · Supraclaviculares HL
Localizado QTP-RTP
Abarcable en campo RTP · Recurrente
· SVCS RT holocraneal
profiláctica
· Derrame pleural IL
Extendido: + QTP
Supera límites anteriores · Derrame pericárdico
frc ± RTP holocraneal: si M encefálicas
· Pulmón CL

Estadificación del CCNP: epidermoide, adenoCA, células grandes (NO SE APLICA A MICROCITICO)

≤3 >3 y ≤5
Tamaño (cm) >5 y ≤7 >7 Cualquiera
≤1 >1 y ≤2 >2 y ≤3 >3 y ≤4 >4 y ≤5

· Pulmón CL
Nódulos satélite Mismo lóbulo Otro lóbulo · Pleura
· Pericardio

· Bronquio principal
Localización endobronquial Carina traqueal
· Atelectasia o neumonitis obstructiva Derra-
Criteri M
me
os de extr
· Pleura parietal · Diafragma pleural M
exten ator
· Pericardio parie- · Mediastino maligno extrat
sión ácic
tal · Corazón, GGVV Derra- orácic
as
· Pared torácica · Tráquea, esó- me a
Invasión local Pleura visceral múlt
· Pancoast fago peri - única
iple
· Frénico (3 síla- · Recurrente (4 cárdic
s
bas) sílabas) maligno
· CCVV

T1 T2 M1
IL CL N T3 T4
A B C A B A B C

IA
- 0 IB IIA IIB IIIA
1 2 3

Hiliares
1 IIB IIB IIB IIIA IIIA
Bronquiales

Mediastínico
2 IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IVA IVA IVB
Subcarinales

Hiliares
Mediastínicos
TODO lo
3 IIIB IIIB IIIB IIIC IIIC
contralateral

Supraclaviculares
 TTO CCNP: epidermoide, adenoCA, células grandes

Tis CX conservadora / hematoporfirina IV (+ fototerapia broncoscópica)

N0 · CX: lobectomía + LFD mediastínica + QTP : ≥4cm, afecta pleura visceral, nódulos satélites o N1
N1

Si N2 desaparece: + CX
N2 QTP neoadyuvante
Si N2 persiste: QTP+RTP

N3 PRIMERA OPCIÓN : Si EGFR + solo ERLOTINIB/ Si ALK1 o ROS+ CRIZOTINIB

SEGUNDA OPCIÓN: Si DOBLE NEGATIVO + PDL1 mayor a 50% (capacidad de células NK + )- TTO CON PEMBROLIzumab
M1 TERCERA OPCIÓN : SI DOBLE NEGATIVO + PDL1 INFERIOR A 50 %: QTP

· Pancoast · QTP+RTP + CX tras 3-6m si es resecable

· N1 T4 invasivo: ¡individualizar!
· QTP+RTP
· N2 T3-T4 invasivo
Excepcio-
nes
· M cerebral/pulmonar/suprarrenal única y primario resecable · Valorar CX con intención curativa

· M cerebrales, SVCS, M óseas dolorosas, compresión medular, · + RTP paliativa

hemoptisis

21. SDRA

SDRA

· ↑ permeabilidad membrana alveolocapilar à shunt (no responde a O2)

General · Mortalidad: 25-45%
· Complicaciones: barotrauma, toxicidad O2 (FiO2 >60% >3d), neumonía nosocomial

Exudativa · < 7d
Fa-
Proliferativa · 7-21d, mejoría
ses
Fibrótica · >21d: si ocurre hay mayor mortalidad, ↓ DLCO (secuela + frc) y ↓ complianza

· Directa: neumonía, inhalación tóxicos, aspiración gástrica, contusión pulmonar

Desencadenante
· Indirecta: sepsis (+ frc), politraumatismo, quemaduras, pancreatitis, politransfusiones

Infiltrados alveolo-intersticia-
· Pulmón blanco
Criterios les BIL

No EAP cardiogénico · PCP o de enclavamiento normal (<18)

PaO2/FiO2 ≤ 200

· VMI con bajos volúmenes corrientes

TX que ↓ mortalidad
· Decúbito prono