Un poco de historia

El bacilo tuberculoso fue descubierto en 1882, pero al parecer la tuberculosis es tan

antigua como la misma humanidad.
En esqueletos egipcios del 1500 A.C. hay evidencias de la enfermedad de Pott a nivel
de las vértebras cervicales.

Clasificación
Mycobacterium tuberculosis complex
 M. tuberculosis
 M. bovis
 M. africanum
 M. ulcerans
 M. microti

De todas las enfermedades infecciosas, probablemente la tuberculosis ha sido la

causante de mayor morbilidad y mortalidad en la historia de la humanidad.
Más de 2 millones de personas siguen muriendo cada año en el mundo como
consecuencia de esta infección. A esta enfermedad "olvidada", se le fueron sumando
nuevas situaciones como la resistencia a las drogas empleadas para su tratamiento:
MDR, MDR, XDR y TDR.
Nuevas situaciones en el diagnóstico y en bioseguridad para el Personal de la Salud

Tuberculosis es una enfermedad asociada a bajo nivel socio-económico, a personas

que viven por lo general en densas comunidades urbanas. El riesgo es mayor en
instituciones como prisiones, institutos correccionales, geriátricos y escuelas. Además
los pacientes diabéticos, con enfermedades autoinmunes como Lupus y personas co-
infectadas con VIH.

Diagnóstico de la infección tuberculosa

La tuberculosis es producida por el bacilo Mycobacterium tuberculosis y se transmite,
de forma mayoritaria por vía aérea, a través de de pflügge de paciente con enfermedad
activa a individuo sano. Otras vías menos frecuentes de contraer la enfermedad son la
digestiva, urogenital, cutánea o a de mucosas lesionadas.

Una vez que los bacilos dependiendo del potencial de infectividad llegan al organismo,
y fundamentalmente al alvéolo, se produce una respuesta inflamatoria constituida por
macrófagos que fagocitan a los bacilos; se liberan citoquinas que atraen más neutrófilos
macrófagos y linfocitos T, que a su vez segregan factor de necrosis tumoral alfa (TNFa)
e interferón-gamma (12). Esta situación de respuesta inmunitaria al bacilo constituye la
infección tuberculosa.

Posteriormente el bacilo puede permanecer latente en los macrófagos sin producir

síntomas (latent o dormant TB), o progresar a enfermedad (5-10% de los infectados).
Se estima que de cada 100 personas expuestas a M. tuberculosis por contactos
conocidos, sólo 50 se van a infectar. El individuo infectado es un "enfermo tuberculoso
en potencia", aquí radica uno de los pilares del control de la enfermedad en los países
desarrollados.

Mycobacterium tuberculosis
 Bacilo ácido-alcohol resistente (coloración magenta en ZN)
 Aerobio estricto, de lento crecimiento
 No forman esporas
Factores de virulencia
 Lípidos complejos y ácidos micólicos en la pared celular, externos al péptido-
glucano
o Impermeabilidad, ácido alcohol resistencia
o Bajo coeficiente de sedimentación
 Factor "cord" (trehalosa-6’-6- dimicolato), responsable del crecimiento en
cordones

Patogenia Buena evolución

>4 sem. de la infección primaria
 Activación de la inmunidad celular (cooperación entre LT y macrófagos: IL1-
INFY-TNF). PPD (+++)
 Predominio de la respuesta Th1>Th2
 La fuerte activación de los macrófagos vence la resistencia bacteriana
 Formación del granuloma epitelioide
o Macrófagos y linfocitos muy unidos entre sí, que asemejan un epitelio
o Centro con macrófagos que se fusionan entre (Células de Langhans),
restos bacterianos y bacterias en estado de latencia
o Periferia rica en linfocitos todos los
 Eliminación de la infección en sitios del organismo
Patogenia Mala evolución, Enfermedad clínica
>4 sem. de la infección primaria
 Causa: falta de funcionamiento pleno de la inmun. celular (HIV, QMT,
malnutrición, mal estado general, estrés)
 Incapacidad para controlar la infección y formar un granuloma compacto y
efectivo
o Supervivencia de la bacteria a pesar de la intensa activación inmune y la
migración de linfocitos y macrófagos
o Lisis descontrolada de macrófagos
o Liberación de enzimas y metabolitos que destruyen el tejido: necrosis
caseosa.
o Tendencia a la exudación, licuefacción de la zona de necrosis, formación
de cavidades
o Diseminación de la infección

PPD
 Se obtiene por fraccionamiento, químico de la tuberculina antigua
 Se estandariza en términos de su reactividad biológica UT.
 5mm InmC
 10 mm IC
 La prueba de la tuberculina adquiere positividad 4 a 6 semanas después de la
infección
 Anergia LH, Sarampión, Sarcoidosis

Inspect site (foto)

 Visually inspect site under good light
Erythema (reddening of the skin) -do not measure
Induration (hard, dense, raised formation)

Clínica
 Pulmonar (neumonía).............. 80%
 Extrapulmonar ........................ 20%
 Meningitis 5%
 Ganglionar 30%
 Pleural 25%
  Genitourinaria 10%
 Osteoarticular 10%
 Otras 20%
(miliar, pericárdica, peritoneal)

Desde que Koch descubrió el bacilo en 1882, la baciloscopía se transformó en el

método más rápido y barato de diagnóstico
La basiloscopía tiene una sensibilidad de 61,3 a 63,4% y una especificidad de 97,3-
97,4%.
Es necesario tener entre 5.000 y 10.000 bacterias /ml para lograr baciloscopía positiva.

Informe de Baciloscopía

Negativo (-): no se encuentran BAAR en loa 100 campos observados

Positivo (+): se observa en promedio nuenos de un bacilo por campo en 100 campos

observados

Positivo (++): de 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados

Positivo (+++): más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados

¿Por qué es necesario el cultivo?

El aislamiento de M. tuberculosis por cultivo es todavía hoy considerado el “Gold
Standard” para el diagnóstico definitivo de Tuberculosis activa.
 Identificación de especie.
 Test de susceptibilidad.
 Genotipificación con fines epidemiológicos

Diagnóstico de microbacterias Metodologías disponibles

Cultivo
 L. Jensen, (clasico)
 Bactec 460 (Radiométrico)
 MGIT 960 (Fluorscencia-automatizado)
 MB-BACT (Colormétrico-automatizado)
 Trek Diagnostic System
 Bactec 9000 (Fluoroscencia-automatizado-hemocultivos)
Moleculares
 PCR (Roche)
 LCR (Abbott)
 Nuclisens (BioMérieux)
 PCR in home
 PCR real time
 GEN-PROBE (identificación)

No Moleculares
 HPCL (identificación)
 FAGOS
 ADA

Comentarios sobre los métodos de amplificación

Los métodos de amplificación son utilizados en todo el mundo pero no han logrado
revolucionar la micobacteriologia clásica. El Gold Standard sigue siendo la baciloscopia
y el cultivo. Representan hoy una herramienta útil en algunos casos para acelerar el
diagnóstico de TBC.

Colección de Muestras
 Lo más importante para el diagnóstico de micobacteriosis es conseguir una
muestra adecuada.
 Para la localización pulmonar las muestras pueden ser:
 Esputo seriado (en algunos casos inducido)
 Lavado bronquial y broncoalveolar
 Biopsia de tejido pulmonar
 Liquido o biopsia pleural
 Lavado gástrico.

Muestras (de acuerdo a la sospecha clínica)

 Esputo: primera expectoración de la mañana, 3 días consecutivos.
 Esputo inducido.
 Broncoscopía (lavado, raspado y toma de biopsia)
 Lavado gástrico
Las muestras, deben ser transportadas rápidamente al laboratorio, especialmente
las que no son estériles como el esputo. Pueden ser conservadas a 4o C.
¿Cuantas muestras de esputo son necesarias para el diagnóstico de
Tuberculosis?
Las guías Nacionales e Internacionales recomiendan 3 muestras seriadas.
En este trabajo se concluyó que en pacientes VIH+, la sensibilidad del primer esputo fue
de 57%, seguido de 61% y 62%, respectivamente.
En pacientes negativos para el VIH, la sensibilidad fue de 75%, 79% y 80%.
Se evaluaron sólo 425 pacientes positivos, se concluye que con 2 muestras es suficiente
para el diagnóstico de Tuberculosis.

Adenosis Deaminasa (ADA)

Muchos estudios avalan la determinación de ADA en líquidos biológicos como ayuda
para el diagnóstico de TBC.
La determinación de ADA es fácil, económica y tiene alto valor predictivo positivo para
liquido pleural, pericardíaco y abdominal donde el punto de corte es 40 U/I y 10 U/I para
LCR.

M. Tb, VIH y Embarazo

El riesgo de Tuberculosis en mujeres embarazadas portadoras de VIH es 10 veces
superior que en las VIH negativas.
La combinación VIH, TB y embarazo es causante de un aumento en la mortalidad (en
algunos hospitales de Sudáfrica es responsable de un 15%)
La solución es la prevención.

Tuberculosis Cutánea
La Tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa crónica causada por el
Mycobacterium tuberculosis. Se presenta en una variedad de formas clínicas que
dependen de la vía de llegada del bacilo a la piel y del estado inmunológico del
paciente.
La forma de TB cutánea ha sido descripta A.C., conocida como "lupus vulgar". La
escrofuloderma fue descripta por los "goma antiguos franceses quienes la llamaron
escrofulosa."

Tuberculosis por inoculación primaria

La TB por inoculación primaria es una forma de TB cutánea, resultado de la inoculación
externa del M. tuberculosis en la piel de un huésped previamente no expuesto a la TB.
Se caracteriza clínicamente por una ulcera granulomatosa indolora con adenopatía
regional en el lugar de la inoculación, reacción inicial negativa al PPD asociada con
numerosos bacilos tuberculosos y reacción neutrofílica aguda
El chancro tuberculoso y el ganglio linfático regional afectado constituye el complejo
tuberculoso primario de la piel.

Lupus vulgar
El Lupus vulgar es una forma de TB cutánea, crónica y progresiva, que se presenta en
pacientes previamente sensibilizados, por diseminación del M. tuberculosis por vía
hematógena, linfática, por contiguidad, y muy raramente, por inoculación o vacunación
por BCG.
Se caracteriza clínicamente por presentar placas asintomáticas eritemato parduzcas,
localización más frecuente en la cara, y que deja considerable desfiguración.

Escrofuloderma
La escrofuloderma es una TB subcutánea que produce abscesos frios y destrucción
secundaria de la piel subyacente, resultado de la extensión a la piel de un contiguo, por
general linfático u óseo, con frecuente fistulización, de evolución crónica, a menudo
años, pudiendo ocurrir curación espontánea.
Las lesiones de la son nódulos y gomas subcutáneos, no dolorosos, que gradualmente
crecen, se reblandecen y se abren al exterior, dejando salir pus de color amarillo claro
y espeso o caseoso. Toda la región afectada se convierte en un plastrón endurecido,
con úlceras, orificios fistulosos, nódulos, gomas y abscesos fríos

Goma Tuberculoso
Es una variante de la escrofulodermia, de presentación rara, que ocurre como resultados
de la extensión hematógena de la microbacteria dentro de la piel caracterizado
clínicamente por abscesos, únicos, en sitios múltiples.
Típicamente ocurre en niños desnutridos o pacientes severamente
inmunocomprometidos como los infectados por VIH.

Tuberculosis miliar aguda de la piel

La tuberculosis miliar aguda la piel es una variedad poco frecuenta que se presenta en
y adultos jóvenes con tuberculosis avanzada y baja reactividad a los antígenos,
caracterizada por la diseminación difusa del M. Tuberculosis.
Se presenta como lesiones eruptivas pequeñas, máculas o pápulas, púrpura, vesícula
y necrosis central, de evolución aguda y pobre pronóstico.
Lesiones diseminadas se producen en cualquier parte del cuerpo, sobre todo en el
tronco. Las lesiones son inespecíficas, y consisten en máculas o eritematosas,
pequeñas de 2 a 5 mm de diámetro y lesiones purpúricas. Pueden desarrollarse
vesículas o necrosis central.
Todas las lesiones son ricas en micobacterias.

Tuberculosis orificial
La tuberculosis orificial es una forma rara de la tuberculosis cutánea, que se localiza en
la mucosa o en los orificios adyacentes a la piel de pacientes con tuberculosis interna
avanzada.

Antibiograma para MTB

Se deben realizar en:
 Pacientes con cultivos positivos luego de 2 meses de tratamiento.
 Pacientes Inmunocomprometidos.
 Recidiva por abandono de tratamiento

Metodologías para realizar antibiograma

 Método de las proporciones (14-15 días)
 RADIOMÉTRICO BATEC 460 (5-7 días)
 Métodos automatizados: MGIT, BACT-ALERT (7 días)
 Métodos Moleculares: detección de Mutaciones a Rifampicina INO-LIPA (5 h)

Tratamiento
 INH
 RMP
 PZA
 EMB

MAI
 Crecen 41°C, generan colonias no pigmentadas, blandas y lisas.
 Se cultivan en el agua, tierra, alimentos y animales, incluidos pájaros.
 Enfermedad oportunistas en SIDA.
 Profilaxis Clarit. Azitro
 Tto EMB, Azitr, Clar
 Otros Rifabutina, Clofazimina Fluorqui Ak, Estrep
Mycobacterium kansasii
Prolifera 37o C, produce ataque pulmonar y sistémico en respuesta inmunitaria
deficiente.
Sensible RMP, EMB, INH.

Mycobacterium scrofulaceum
 Es un escotocromógeno
 Se presenta en agua y como saprofito en adultos ej en neumonía crónica
 Linfadenitis cervical crónica en niños
 Cirugía
 Resistente antilímicos

Mycobacterium marinum, ulcerans

 Se producen en el agua
 T 31°C
 Pueden infectar peces
 Ulceras en piel personas granulomas en piscinas
 Cirugia
 Tetraclelinas, RMP, EMP

Mycobacterium fortuitum
 Son saprofitos en la tierra y el agua
 Proliferan en 3 a 6 dias en cultivos no forman pigmentos.
 Rara enf superficial y sistémica en seres humanos
 R antifimicos Ak, Cefoxitina

Mycobacterium chelonae-abscessus
 Crecen rápido.
 Originan infección de piel, tejidos blandas, huesos después de un traumatismo,
intervención quirúrgica.
 chelonae S Tobra, Clarit, Linezolid e Inmi.
 abscessus S Clari, Ak, Cefoxitina
M leprae
 Hansen 1973, (9 años antes de que koch Dx TB).
 Lepra lepromatosa se identifica en raspado de piel o mucosas.
 Es insidiosa y las lesiones se forman en zonas frías del organismo
 Piel, nervios superficiales, nariz, faringe, laringe, ojos y testículos.
 Lepra lepromatosa y tuberculoide, e indeterminadas.
 Diagnostico raspado de piel.
 Tto Dapsona, RMP, Clofazimina.
 Mino Clari, Fluorquinolas

El diagnóstico rápido y preciso de la tuberculosis es un elemento importante para

el tratamiento y control.

 La erradicación progresiva de la TBC solo podrá lograrse con un enfoque

integral.
 En el campo de la salud, efectivizado la detección, el diagnostico, el tratamiento
y la supervisión de los enfermos.
 En el campo socioeconómico, mejorando las condiciones de vida de los más
pobres que son a quienes esta letal enfermedad produce mas estragos.

TUBERCULOSIS VERRUCOSA CUTIS

O La TB verrucosa cutis es una forma de TB cutánea causada por la inoculación
exógena del M. dentro de la piel a través de una herida o previamente abrasión en un
infectado o clínicamente por presentar o Se caracteriza s o placas crónico de curso

Una esperanza a futuro cercano para nuestro Beneficios Bioseguridad Se evita la

emisión de vapores toxicos No necesita calonlamiento Minima cantidad de Tesiduos
Estandarización de