FORMATO DE REGISTRO DE CUADERNO DE CAMPO DE SSU

Instrucciones:

1. Recuerde que la información debe ser constatada por el responsable del grupo o institución y por el
docente tutor de RS VII/RS VIII.
2. El presente formato digital se presenta al término de la unidad para la calificación respectiva.
3. El cuaderno de campo físico sirve para el criterio de evaluación del docente tutor.
4. Las firmas deben ser escaneadas tanto del responsable del grupo o institución, como del docente tutor y
puestas según el ejemplo.

DATOS GENERALES DE LA PRESTACIÓN DEL SSU I UNIDAD

Semestre
2018-II
Académico:
Asignatura: RESPONSABILIDAD SOCIAL VII
Nombre del
DEPAZ FERNANDEZ LILIANA
Estudiante:
Programade
SERVICIO SOCIAL UNIVERSITARIO
Estudios:
Nombre del
Proyecto de PRESTACION DE SERVICIO UNIVERSITARIO
SSU:
Población
PICUP
vulnerable:
Número de
beneficiarios 13
:
Dirección: PICUP-S/N
Distrito: HUARAZ
Provincia: HUARAZ
Región: ANCASH
Fecha inicio
De 15-09-2018
actividades:
Semana 1:
Lugar: PICUP
Fecha: 22-09-2018
Hora de
3:00 PM
inicio:
Hora de
4:00 PM
término:
La Sra. Paula Teodoro Quispe identificado con 76087895, fue víctima de violencia
familiar por parte de su conviviente Augusto Villanueva Pérez que llego en estado
Descripción
de ebriedad reclamando una supuesta infidelidad maltratándola física y
detallada de
psicológicamente, el señor augusto en estos momentos se encuentra no habido lo
Las
cual la agraviada se encuentra asustada .
actividades
realizadas:
Después de escuchar su caso le recomendamos lo siguiente:
 Le recomendamos denunciar por violencia familiar ante el juzgado penal para que
se le den las medidas de protección correspondientes y se le ayude
psicológicamente gratuita.

Evidencia
(Foto o
enlace de
video):

Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:

Firma del
Docente
Tutor:
 Semana 2:
Lugar: PICUP
Fecha: 22-09-2018
Hora de
3:00
inicio:
Hora de
4:00
término:
La Sra. Olga Catherine León León con DNI 73503070, quien nos cuenta que fue a
cobrarleporunadeudaasuvecinaPaolaMejíaTito,dondelaseñorasenegóa
pagarle y le falto el respeto agrediéndole con una botella de cerveza donde le
Descripción lesiono cortes en el brazo .
detallada de
Las Después de escucharla a la señora procedimos a darle la siguiente recomendación:
actividades
realizadas: Le recomendamos que vaya poner una denuncia a la policía o fiscalía por lesiones y
así que pase al médico legista para que proceda su denuncia.

Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:

Firma del
Docente
Tutor:

Semana 3:
Lugar: PICUP
Fecha: 06-10-18
Hora de
3:00 PM
inicio:
Hora de
4:00 PM
término:
Sra.Yolanda Alva Gonzalescon DNI 41076705,laSra. noscontóquesuex
conviviente llego ebrio a su casa, le insulto con palabras soeces y que le propino
Descripción golpes en el cuerpo ocasionándole daño psicológico y físico que producto de los
detallada de golpes tiene moretones en las piernas y brazos y tiene miedo salir a la calle.
Las
actividades Después de escuchar su caso le hicimos las siguientes recomendaciones: Le
realizadas: recomendamos ir a denunciar aljuzgado penal por violencia familiar para que el
juez le otorgue medidas de protección para que el señor que la golpeo tenga
prohibido acercarse a la denunciante y a la vez le brinden ayuda psicológica gratuita.
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):

Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:

Firma del
Docente
Tutor:

Semana 4:
Lugar: PICUP
Fecha: 06-10-2018
Hora de
3:00 PM
inicio:
Hora de
4:00 PM
término:
Descripción
señora María Ramírez Figueroa que se identificó con DNI N° 32842964, quien
detallada de
manifestó un tanto nerviosa, que era víctima de hostigamiento y maltrato
las
actividades psicológico y físico por parte de su ex conviviente, ya que él siempre la busca en su
realizadas: trabajo en su trabajo y en donde la encuentre para hacerla esa clase de maltratos.

Ellamanifiestaque sientetemor porsu personae hijo menor desiete añosde

edad; asimismo nos pidió orientación para actuar sobre esta persona y deje de
hostigarla y maltratarla, además le propusimos que le entable una demanda por
alimentos ante el juzgado de paz letrado .

Evidencia
(Foto o
enlace de
video):

Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:

Firma del
Docente
Tutor:

Semana 5:
Lugar: PICUP
Fecha: .06-10-2018
Hora de 3:00 PM
inicio:
Hora de 4:00 PM
término:
Descripción La Sra. Juana Mendoza García nos cuenta que tiene un juicio por alimentos con
detallada de el Sr. Raúl Apolinario Ramírez, por el monto de la liquidación de 12.000 soles
las para su menor hijo Yerson Apolinario Mendoza de 7 años.
actividades
realizadas:
Después de escucharle su consulta procedimos a darle la siguiente
recomendación:
Le recomendamos presentar un escrito para que pague el monto total de la
deuda o de lo contrario q corra traslado al ministerio público por omisión a la
asistencia familiar.
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):

Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:

Firma del
Docente
Tutor:

Semana 6:
Lugar: PICUP
Fecha: 06-10-18
Hora de 3:00 PM
inicio:
Hora de 4:00 PM
término:
Descripción Se apersono la Sra. Gisela De La Cruz Huayaney a contarnos su caso que fue
detallada de estafada por el monto de 3 mil soles que le presto a su cuñado Richard Julca
Las García aproximadamente hace un año con una letra de pagare, quien ahora se
actividades niega a pagar el préstamo y los intereses acordados
realizadas:
Después de escuchar su caso le recomendamos lo siguiente:
Le recomendamos que interponga una demanda por estafa ante el juzgado
civil.

Evidencia
(Foto o
enlace de
video):

Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:

Semana 7:
Lugar:
Fecha:
Hora de
inicio:
Hora de
término:
Descripción
detallada de
Las
actividades
realizadas:
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:
Semana 8:
Lugar:
Fecha:
Hora de
inicio:
Hora de
término:
Descripción
detallada de
Las
actividades
realizadas:
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:
Semana 9:
Lugar:
Fecha:
Hora de
inicio:
Hora de
término:
Descripción
detallada de
Las
actividades
realizadas:
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:
Semana 10:
Lugar:
Fecha:
Hora de
inicio:
Hora de
término:
Descripción
detallada de
las
actividades
realizadas:
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:
Semana 11:
Lugar:
Fecha:
Hora de
inicio:
Hora de
término:
Descripción
detallada de
las
actividades
realizadas:
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:
Semana 12:
Lugar:
Fecha:
Hora de
inicio:
Hora de
término:
Descripción
detallada de
las
actividades
realizadas:
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:
Semana 13:
Lugar:
Fecha:
Hora de
inicio:
Hora de
término:
Descripción
detallada de
las
actividades
realizadas:
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:
Semana 14:
Lugar:
Fecha:
Hora de
inicio:
Hora de
término:
Descripción
detallada de
las
actividades
realizadas:
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:
Semana 15:
Lugar:
Fecha:
Hora de
inicio:
Hora de
término:
Descripción
detallada de
las
actividades
realizadas:
Evidencia
(Foto o
enlace de
video):
Firma del
Responsable
del Grupo
y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor:

ORIENTACIONES PARA REGISTRAR EN EL CUADERNO DE CAMPO DIGITAL

¿Qué es un cuaderno de campo?

El cuaderno de campo es una herramienta esencial para el éxito y la credibilidad del trabajo del Servicio
Social Universitario. El cuaderno de campo debe contener un registro detallado de todas las actividades
realizadas durante el desarrollo del ciclo académico, la información que se registre en el cuaderno de
campo se trasladará al informe preliminar o final según sea el caso.

El cuaderno de campo puede ser un cuaderno diseñado especialmente en hojas sueltas y empastado en
una imprenta que presta este servicio, pero también puede ser un cuaderno comercial que se puede
adquirir en cualquier librería de la ciudad. La información que se registre en el cuaderno debe ser clara
y legible, para que tenga valor debe ser firmado y sellado semanalmente por el docente tutor, tan pronto
termine la labor del Servicio Social Universitario.

La evaluación del Cuaderno de Campo se presenta digitalmente al término de Unidad, para ser calificado
por el docente tutor, según el presente Formato. Las evidencias físicas servirán de criterio para la
calificación.

¿Qué datos debo registrar en el cuaderno de campo?

En el cuaderno, el estudiante registrará con el más mínimo detalle todas las actividades realizadas, si
atiende a personas debe registrar sus nombres incluyendo el N° de su Documento Nacional de Identidad
si así el caso lo requiere. Entre los datos más importantes debe registrar lo siguiente:

El espacio o lugar
Se debe indicar el lugar o espacio donde el estudiante viene realizando el servicio social universitario,
así por ejemplo si está en un asentamiento humano debe indicar el nombre, la etapa, la manzana o
manzanas con las que está trabajando.

La fecha.
Se debe consignar el día en que se está realizando el servicio social universitario, es importante registrar
la fecha, solo así se demostrará al Coordinador de Responsabilidad Social o al Coordinador del Servicio
Social Universitario el cumplimiento de lo programado en el silabo plan de aprendizaje, cuando se lleve
a cabo las supervisiones.

Descripción detallada de las actividades realizadas

Se registra todas las actividades que se realiza durante las horas dedicadas al Servicio Social
Universitario de manera semanal, desde el momento que se inicia a ejecutar hasta la hora en que el
estudiante termina y reporta al docente tutor el cumplimiento de las actividades realizadas. A manera de
ejemplo ilustraremos el caso de la Estudiante Huanca Trujillo María Luisa, de la escuela de Farmacia y
Bioquímica, quien detallo las siguientes actividades:

Modelo de registro de actividad:

Semana 1:
Lugar: Asentamiento Humano José Sánchez Milla
Fecha: 9 – 05-2016
Hora de
10:00 h.
inicio:
Hora de
12:00 h.
término:
- Al iniciar el SSU el día 9 de mayo a las 10 de la mañana, el docente tutor nos orientó
de la forma como debemos presentarnos ante las habitantes del Asentamiento
Humano José Sánchez Milla de nuevo Chimbote.
- El docente me hizo entrega de 12 cuestionarios para ser aplicados a los moradores
de la manzana H que cuenta con un total de 18 lotes, pero que solo viven allí 12

Descripción familias, las demás casas se encuentran en estado de abandono.

detallada de - En el lote 01 entrevistamos a la señora Rosa Lezcano Meza con DNI N° 32958857,
las
que manifestó que vive con su esposo y 6 hijos menores de edad, de los cuales 02
actividades
realizadas: están en educación secundaria, 02 en educación primaria, 01 niña en inicial y un
bebito de 6 meses, el niño mayo que tiene 14 años consume medicamentos para el
asma, su esposo sufre de artrosis y utiliza ungüentos caseros, ella es asmática y
cuando se enferma tienen que nebulizarlo para poder respirar.
- En el lote 02 me atendió una niña de 08 años, quien manifestó que su madre fue a
comprar al mercado La Perla y que regrese en horas de la tarde para que logre
 entrevistarme con ella, pero también me manifestó que en su casa su abuelita
consume medicamentos y que sufre de dolor de estómago.
- Continuando con el trabajo del SSU me entreviste con el señor German Reyna Cruz
del lote 04 quien me manifestó, que en su casa nadie consume medicamentos y que
por favor siga entrevistándome con los demás vecinos, pues él no tenía tiempo para
atenderme y que por allí ya fueron otros estudiantes a ofrecer productos, aplicaron
su encuesta y no volvieron más.
- Siguiendo con el trabajo en la manzana H lote 05 me atendió la señora Regina Cubas
Ruiz que al aplicarle el cuestionario manifestó que su papá sufre de dolores de
cabeza y que hasta el momento a solicitado inscribirse en el SIS, sin embargo, hasta
el momento la Posta Medica de Garatea no ha solucionado su caso y que el anciano
se auto medica comprando medicinas en una tienda que existe en el lugar.
- Siendo las 12 del día y al haber cumplido la jornada de SSU, archivé los cuestionarios
aplicados y me dirigí al punto de encuentro para reportar ante el docente tutor todo
lo realizado.

Evidencia
(Foto o enlace
de video):

Firma del
Responsable
del Grupo y/o
Institución:
Firma del
Docente
Tutor: