No. RM :..........................................

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP NEONATUS

(dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)

Nama : .........................................
Masuk RS Tgl :........................Jam :..........
Agama : ..........................................
Pengkajian Tgl/Jam : :...................Jam.................
ALERGI / REAKSI
 Tidak ada alergi □ Tidak diketahui.
 Alergi Obat, sebutkan……………………… Reaksi ......................................................................
 Alergi makanan, sebutkan………………… Reaksi …………….……………………………………
 Alergi lainnya, sebutkan ............................. Reaksi ......................................................................
 Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah)
1. KELUHAN UTAMA SAAT MASUK RS:
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA:
Pernah dirawat  Tidak  Ya, Kapan......................... Di mana .............................................
Diagnosis .....................................................................................................................................
Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah / ibu dan kakek / nenek) memiliki penyakit Mayor: Asma/ DM/
Cardiovascular/ Kanker/ Talasemia/ Lain-lain sebutkan (lingkari penyakit yang sesuai) …………………..

3. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG DAN PERINATAL CARE:( huruf C – G diisi pada pasien usia dibawah 3 th)
Riwayat Tumbuh Kembang: a. Tengkurap usia ……….., b Duduk , usia ………….., c, Berdiri , usia …………
d. Berjalan usia……………., e. Bicara usia …….……….. f. Tumbuh gigi usia……………….

4. RIWAYAT KEHAMILAN
1) Pemeriksaan Kehamilan (ANC) Ya Tidak
Bila Ya Bidan Dokter RS Dukun

2) Penggunaan Obat-obatan tidak Ya, sebutkan ………………………………..

3) Konsumsi Tablet Fe Ya Tidak

4) Gangguan kehamilan Tidak Hiperemis Preeklampsi Eklampsi DM Perdarahan

Lainnya, sebutkan…………….

5. RIWAYAT KELAHIRAN
1) Lahir secara spontan / normal SC VE Forcep

2) PB : …… cm, BBL : ………gr LK : …… cm , LD : ……. Cm LL : …… cm , AS : ………

3) Ketuban Jernih Keruh Kehijauan Meconeal

4) Keadaan tali pusat basah baik layu

5) Penyulit Persalinan Partus lama Letak bayi …… KPP Perdarahan Penyakit Ibu

6) Obat - obatan yang digunakan selama persalinan ……….

7) Reflek Moro Menghisap Sucking reflek

6. RIWAYAT PERAWATAN POST NATAL

1) Pemberian Asi Ya, sampai usia …… Tidak, jelaskan………

2) Penyakit – penyakit saat neonatal Kejang Tetanus Neonartum Asfiksia Ikterus

Lainnya………

7. RIWAYAT IMUNISASI DASAR

□ Lengkap : BCG,DPT,Hepatitis B, Polio, Campak □ Tidak pernah □ Tidak lengkap, sebutkan………

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL: ( Ditanyakan kepada orang tua bayi )

Status Psikologi :
 Cemas  Takut  Sedih
 Sadar dan orientasi baik,  Ada masalah perilaku, sebutkan …………..
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya……………
Status Sosial
1) Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  Tidak baik
2) Tempat tinggal: Rumah/ Apartemen/ Panti/ Lainnya:.................................................................................
3) Kerabat terdekat yang dapat dihubungi: Nama:......................... Hubungan:................. Telepon:................
Kepercayaan atau budaya / nilai – nilai khusus yang perlu diperhatikan
 Tidak ada  Ada, sebutkan ………………………………………………………………………………..
Status Ekonomi :  Asuransi  Jaminan  Biaya Sendiri  Lainnya ……………………..
 DRM: 16.c.(1)
9. PEMERIKSAAN FISIK:
TD:......../...... mmHg Nadi : ........ x/mnt P : .......x/mnt Suhu : ........°C Lingkar kepala .............cm
Nutrisi / cairan
1) BB sekarang : ………. Kg BB sebelum MRS : ……….. Kg
2) Antropometri : TB ……….. cm, LLA ………. Cm
3) Nafsu makan : Normal Menurun Meningkat
4) Pola makan : 2x /hari 3x /hari Tidak menentu
5) Mual : Ya Tidak
6) Muntah : Ya Tidak Jumlah ……….± cc , frekuensi …… x
7) Makanan pantangan ………..
8) Penggunaan susu formula Ya Tidak
9) Jumlah minum ………………. ± cc /hari
10) NGT ……………. dot ……………….. sendok……………………

10. AKTIFITAS SEHARI-HARI

1) Tidur siang ……….. jam Tidur malam ………… jam Aktivitas Lainnya…………..jam
2) Kebiasaan saat tidur Minum susu Membawa boneka / mainan Lainnya, sebutkan………….
3) Kebersihan diri
4) Mandi ……….. x/hari Menyikat gigi …….. x/hari, Mencuci rambut ………x/minggu, Ganti pakaian …… x/hari
5) Bermain Dengan teman sebaya Keluarga Lainnya …….
6) Pola Asuh Ayah / Ibu Kakek/nenek Anggota keluarga lain Pembantu/pengasuh TPA

11. DATA FISIOLOGI

a. Pernafasan
1) Bentuk dada Normal Tidak, jenis………..
2) Frekuensi nafas ………………. x/menit
3) Irama Teratur Tidak teratur
4) Retraksi dada ada tidak ada
5) Penggunaan otot bantu pernafasan Ya tidak
6) Bunyi nafas Vesikuler Wheezing Ronchi Frition rub
7) Pernafasan cuping hidung ya tidak
8) Cyanosis ya, di ……………. Tidak
9) Perkusi sonor Hipersonor Redup
10) Batuk Ya, sputum………. Tidak
11) Penggunaan alat bantu nafas Tidak Ya, jenis ………….. jumlah ………liter/menit
b. Sirkulasi
1) Bunyi Jantung S1 S2 tunggal Murmur Gallop
2) CRT <2 detik >2 detik
3) Cyanosis Ada, lokasi …….. Tidak’
4) Clubbing finger Ya Tidak
c. Neurologi
1) Kesadaran Compos mentis apatis somnolen Sopor
koma
2) Kejang Ya Tidak
3) Tremor Ya Tidak
4) Kaku kuduk Ada Tidak
d. Eliminasi
1) Bentuk alat kelamin Normal Tidak
2) Uretra Normal Hipospadia
3) Scrotum Normal Oedem Hiperemia Lainnya
4) Vagina Normal Oedema Lainnya ………
5) BAK Lancar Terhambat, Darah Nyeri Sekret
6) Frekuensi …………….. x/hari , jumlah …………… ± cc/hari
7) Warna ………………
8) Masalah disuria Oliguria Poliuri Inkontinensia
9) Penggunaan alat bantu, Ya, permanen/tidak no………… Tidak
e. Gastro Intestinal
1) Mulut, Simetris Asimetris Monoalisis Patastoschizis Stomatis
2) Bibir Normal Kering Labioschizis Pucat Cyanosis
3) Lidah Kemerahan Pucat Kotor bersih
4) Kebersihan rongga mulut bersih kotor
5) Nyeri telan Ya Tidak
6) Kembung Ya Tidak ; Luka ada tidak
7) Bising usus normal (± 12-14 x /menit) Meningkat Menurun
8) Anus ada tidak ; Hemmoroid ya tidak
f. Integumen
1) Kulit Ikterus petekie Cyanosis anemis hyperemia
2) Turgor kulit normal menurun
3) Akral hangat dingin
4) Kebersihan Bersih Kotor
5) Punggung Spina Bifida Lanugo Lordosis Kifosis Skoliosis
6) Luka :  Tidak ada  Ada
Lokasi luka / lesi lain (beri tanda arsir pada area luka / lesi di gambar anatomis)
 DRM: 16.c.(2)
g. Kelainan Bawaan
Omphalocel Atresia Ani CTEV Cephal hematoma
Gastroschizis Polidaktili Down Syndrome
Hisprung Disease Sindaktili Caput Succedaneum

12. SKRINING GIZI: (Berdasarkan Strong)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ?

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
 Penyakit Jantung Bawaan kesulitan makan (misal: bibir sumbing)
 Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)  Trauma
2.  Kanker  Kelainan metabolik bawaan
 Penyakit hati kronik  Retardasi mental
 Penyakit Ginjal kronik  Keterlambatan perkembangan
 TB Paru  Rencana/paskaoperasi mayor (misal: laparotomi,
 Luka bakar luas Torakotomi)
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) ………  Terpasang stoma
a. Tidak 0
b. Ya 2
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
3.
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat badan (bayi< 1 tahun) selama beberapa minggu/bulan
4.
terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor

Resiko nutrisi :  Rendah (total skor 0)  Sedang (total skor 1-3)  Tinggi (total skor 4-5 ) resiko sedang dan
tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi

13. RISIKO CEDERA / JATUH: (Gunakan formulir penilaian risiko jatuh pada anak Humpty Dumpty)
 Tidak  ya
 Resiko Rendah 0-6  Resiko sedang 7-11  Resiko Tinggi >12
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen resiko tinggi dan lakukan asesmen lanjutan

14. NYERI
 Tidak ada  ada, dengan skala nyeri  VAS/NRS  FLACSS Wong Baker
1. Provokatif (P), Penyebab Nyeri :  Trauma  Non Trauma  Penyayatan  Lainnya………
Menjalar :  Tidak  Ya, Ke………………………………………………
2. Quality (Q) Kualitas nyeri :  Tumpul  Tajam  Panas/terbakar
 Faktor Pemicu/memperberat nyeri :…………………………………………………………….
 Faktor Mengurangi Nyeri : ……………………………………………………………
3. Regio ( R )

SKALA FLACC UNTUK ANAK < 3 TAHUN

SKOR
KRITERIA NILAI
0 1 2
Tidak ada ekspresi tertentu Sesekali meringis atau Dagu gemetaran secara
Face (Wajah) atau senyum mengerutkan kening, berkala atau konstan, rahang
menarik diri, tidak tertarik mengepal
Legs (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, khawatir, tegang Menendang atau menarik
kaki
Activity (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi Menggeliat, mondar- Melengkung, kaku atau
normal, bergerak dengan mandir, tegang menyentak
mudah
Cry (Tangis) Tidak ada terikan (terjaga Mengerang atau merintih, Menangis secara terus-
atau tertidur) sesekali mengeluh menerus, menjerit atau isak
tangis, sering mengeluh
Consolability Puas atau senang, santai Sesekali diyakinkan dengan Sulit untuk dihibur atau
(Bersuara) sentuhan, pelukan atau merasa nyaman
 diajak berbicara, dialihkan
TOTAL SKOR

□ Score Nyeri (0-10) : ……………...

4. Timing (T), kapan nyeri mulai dirasakan :  Mendadak  Bertahap

Frekuensi :  Jarang  Hilang Timbul  Terus menerus

Lama Nyeri :…………………………………………………………………………………………………………

5. Tanda lain yang menyertai :  Mual  Muntah  Konstipasi  Gelisah, dll…………

6. Tindak Lanjut :  Edukasi  Intervensi  Konsul Ke,…………………………….

Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan……………………………………………………………………………………………..............

15. STATUS FUNGSIONAL:

Mandiri Perlu bantuan, sebutkan…………….. Ketergantuangan total
(Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik)

16. KEBUTUHAN EDUKASI dan KOMUNIKASI

a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  Tidak  Ya
b. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu) :
Pendengaran/penglihatan/kognitif/fisik/budaya/agama/emosi/bahasa/lainnya………………..
c. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, sebutkan………
d. Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosis dan Manajemen  Obat-obatan  Stimulasi Tumbuh Kembang  Rehabilitasi
 manajemen Nyeri  Diet

17. MASALAH KEPERAWATAN

 nyeri Keselamatan pasien  tumbuh kembang  Nutrisi
 Pola Tidur  Suhu Tubuh  Perfusi jaringan  Eliminasi
 Mobilitas/aktifitas  Pengetahuan/komunikasi  Jalan Nafas  Konflik peran
 Integritas kulit  Perawatan diri  Keseimbangan cairan dan elektrolit
 infeksi  Pola Nafas  Lain-lain ………………………………………

Rencana Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………...
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………

Rencana Perawatan interdisiplin

1. Diet Nutrisi :  tidak  Ya:…………………………………………………………………
2. Rehabilitasi medik :  tidak  Ya:…………………………………………………………………
3. Farmasi :  tidak  Ya:…………………………………………………………………
4. Perawatan luka :  tidak  Ya:…………………………………………………………………
5. Manajemen nyeri :  tidak  Ya:…………………………………………………………………
6. Lain-lain :  tidak  Ya:…………………………………………………………………

18. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

19. PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING:

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang :  Tidak Ya
Lama perawatan rata-rata : …………………hari, tanggal rencana pulang …………………………………………….
Jika tidka masuk dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut :
 perawatan diri/personal hygine
 perawatan luka
 Pemantauan pemberian obat
 perawatan bayi
 bantuan medis /perawatan di rumah (Homecare)
 penanganan kejang/demam/diare saat dirumah
 pemantauan diet
 dan lain lain ………………………………………………………………………………….

Asesmen Transportasi
1. Transportasi pulang :  Mandiri  berjalan  dibantuan sebagian  dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan :  kendaraan pribadi  Mobil ambulance
 kendaraan umum sebutkan………………………………………………

Tanggal ………………. Jam ............. Tanggal ……………..…Jam..............

Perawat yang melakukan pengkajian Verifikasi oleh DPJP

(...........................................................) (.............................................................)
DRM: 16.c.(3)