FICHA CLÍNICA OPTOMETRÍA 2019

DATOS PERSONALES 

NOMBRE:  FECHA: / / 

COMUNA::  F.NACIMIENTO: / /  TELÉFONO: +569   

OCUPACIÓN:  EDAD: RUT: 

ANAMNESIS 

MOTIVO: 

ANTECEDENTES  DM ( ) TTO:    HTA ( ) TTO:    ALERGIAS ( )   

GENERALES:   
EMBARAZO ( ) 

FÁRMACOS:  OTRAS PATOLOGÍAS: 

ANTECEDENTES OCULARES:  LENTES: ( )    ÚLTIMO CONTROL: 

CX ( )    GL ( ) TTO: OTROS:

ANTECEDENTES FAMILIARES  AMETROPÍAS ( ) FAMILIAR:   

GLAUCOMA: ( ) FAMILIAR:  ESTRABISMO: ( ) FAMILIAR: 

OTROS: 

EXÁMENES 

AV PL OD  SC:  CC:  CAE: 

OI  SC:  CC:  CAE: 

AV PC ODI  SC: CC: 

OPTOTIPO UTILIZADO:  OBS: 

OFTALMOSCOPÍA  OD: 

OI: 

EVALUACIÓN PUPILAR  ROJO PUPILAR: Pte ( ) Sim ( )  RFM ( )   P I R R L A 

BIOMICROSCOPÍA  OD: 

OI: 

TONOMETRÍA APLANÁTICA  OD: mmHg     

 
HORA::  OI: mmHg     
 

EVALUACIÓN MOTORA-SENSORIAL 

CT PL CC/SC    CT PC CC/SC   
   

CONVERGENCIA:  PPC:  RC:  

MOTILIDAD: 

ESTEREOPSIS:  T. Hirschberg: 

PL   
A. F. 
PC 
  

OPTOMETRÍA 

OD: 
LENSOMETRÍA 
OI: 

OD: 
RETINOSCOPÍA 
OI: 

OD:   AV: 
REFRACCIÓN SUBJETIVA 

OI:   AV: 

 
RECETA DE LENTES   

PL  OD:  AV:   

DIP: __________________ mm 
OI:  AV: 

PC  OD:  AV:  DIP: __________________ mm 

 
OI:  AV:  ADD: esf 

 
INDICACIONES: 
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
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​ (Nombre y firma) (Timbre y firma) 
Estudiante(s) de Tecnología Médica Docente TM Oftalmología 
en Oftalmología y Optometría​ ​ en Oftalmología y Optometría