Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Pneumoftiziologie

Şef de catedra: Doctor habilitat în medicină,

profesor universitar
Constatin Iavorschi

Conducătorul grupei: asistent universitar

Alina Malic

Realizat: studenta gr. 1420 Dorina Danila

Fisa de observaţie clinică

Bolnavul: Raileanu Alexei Emilian

Chişinău 2017
1
I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Raileanu Alexei Emilian

Virsta: 32 ani
Sexul: Masculin
Domiciliu: mun. Chisinau str. Sarmisegetuza 16/2 ap. 59
Data internării: 14.09.2017
Diagnosticul la internare: Tuberculoza pulmunara infiltativa, bilaterala, evolutiva
(distructie), BAAR- negativ, recidiva.
Diagnosticul clinic : Tuberculoza pulmunara infiltativa, bilaterala, evolutiva (distructie),
BAAR- negativ, recidiva.

II. ANAMNEZA

Acuzele la internare:
 Slabiciuni generale,
 Astenie,
 Ameteli,
 Fatigabilitate,
 Cefalee,
 Inapetenta,
 Transpiratii nocturne,
 Tuse cu expectoratie muco-purulenta,
 Dispnee la efort fizic.

III. ISTORICUL BOLII

Debutul bolii :
Se considera bolnav din 2012. A fost depistat profilactic. S-a tratat in stationar 3 luni, a
continuat tratamentul in conditii de policlinica. In 2016 s-a tratat in stationar 4 luni si a
continuat regulat pina in prezent tratamentul in conditii de policlinica.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

 Anamneza vietii: casatorit, copil de 3 ani, din 2010 periodic lucreaza in Rusia

2
  Antecedente patologice: La virsta de 13 ani a suportat apendectomie. In 2011
depistata hepatita virala B, C (marcherii 02.08M)

 Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, alimente neagă.

 Deprinderi dăunătoare :fumator, alcool consuma rar.

V. E X A M E N U L OBIECTIV

Inspectia generala

 Starea generala : relativ de gravitate medie

Normoponderal
 Starea de conştiinţă : clara
 Tegumentele : pe partea dorsala a toracelui eruptii gen lacune.
 Ganglionii limfatici : periferici nu se palpeaza.

Inspectia pe sisteme:

Aparatul respirator

Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari semnificative

vizibile nu sunt prezente.

Palparea. Freamat vocal diminuat bilateral

Percutia. Matitate bilateral pe toata aria pulmunara

Auscultatia. Bilateral pe toata aria pulmunara raluri seci.

Aparatul cardiovascular

Ps - 66 b/min
T/A - 120/70 mm/Hg
Zgomotele cardiace ritmice, clare.

3
Aparatul digestiv

La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze.

Limba umede, curata.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Ficatul si splina nu se palpeaza.
Scaunul si mictiunea fara dereglari.

Aparatul urogenital

Acuze absente. Edemele lipsesc. Semnul Giordano negativ bilateral. Micţiunile sunt
libere, indolore. Frecvenţa urinării: 3-4 ori/zi. Diureza în 24 ore: 1- 1,5 l. Culoarea urinei –
galben-deschis.

Glande endocrine

Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară.

VI. D I A G N O S T I C DE PROBABILITATE

Tuberculoza pulmunara infiltativa, bilaterala, evolutiva (distructie), BAAR- negativ, recidiva.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE

Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se recomandă

efectuarea următoarelor investigaţii:

1. analiza sputei la BAAR

2. Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice
3. analiza generală a sîngelui
4. analiza generală a urinei
5. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )
6. analiza maselor fecale la ouă de helminţi
7. spirograma
4
 8. ECG
9. determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Analiza sputei la BAAR:

Data colectării Rezultatul

15.09.2017 negativ
18.09.2017 negativ
24.10.2017 negativ

25.10.2017 negativ
30.10.2017 negativ
31.10.2017 negativ

Descrierea Röentgenografiei:
Se evidenţiază bilareral în S1, S2, S3, S6 opacitati nodulare de intensitate medie si moderata cu
contur imprecis, neomogene, cu sectoare pulmunare de distructie.
MRF din 14.04.2012 Opacitati nodulare in S2 , S3 pe stinga de intensitate medie, contur sters,
neomogene.

Hemoleucograma : 15.09.2017

Hemoglobina: 140 g/l 130-160 g/l

Eritrocitele: 4 x 1012 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 0.92 0,85-1,05
Leucocitele: 11.6 x 109/l 4-9 x109 /l
N/segm – 13
Segm – 64
E–1
Lf – 20
M–2
VSH: 24 mm/h 2-10 mm/h

5
Analiza generală a urinei: 20.09.2017

rezultatele norma
Cantitatea: 50 ml
Culoare: galbena galbena-deschisa
Densitatea: 1011 1008-10026
Reactia: acida ph 4,5-7
Transparenta: transparenta transparenta
Proteine: negativ absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta

Analiza generală a urinei: 13.10.2017

rezultatele norma
Cantitatea: 50 ml
Culoare: galbena galbena-deschisa
Densitatea: 1007 1008-10026
Reactia: neutra ph 4,5-7
Transparenta: transparenta transparenta
Proteine: negativ absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta

Analiza chimica a singelui 15.09.2017

rezultatele norma
Bilirubine: 8.75 mmol/l 4,0-20,0 mmol/l
ALAT: 19.4 UI 5-40 UI
ASAT: 21.3 UI 5-55 UI
Glucoza : 4.99 mmol/l 3.5-5.5 mmol/l

Analiza chimica a singelui 13.10.2017

rezultatele norma
Bilirubine: 8.75 mmol/l 4,0-20,0 mmol/l
ALAT: 24.7 UI 5-40 UI
ASAT: 33.6 UI 5-55 UI
Glucoza : 4.99 mmol/l 3.5-5.5 mmol/l
6
Analiza maselor fecale la ouă de helminţi: 15.09.2017
Negativ

Spirometria : 20.09.2017
 volumul expiraţiei forţate în prima secundă (VEMS )
 capacitatea vitală forţată CVF
 raportul VEMS/CVF.

Pred Act1/l A1/%

Concluzie: FVC 3.74 5.02 69
VEMS 3.00 3.99 75
IT 86.49 79.68 109
Dereglari moderate ale functiei ventilatorii pulmunare.

ECG:
FCC – 60-65/min
R-R – 0,9-1,0"
QRS – 0,4"
QT – 0,38"
Concluzie: Ritm sinusal. Axa electrică a cordului - verticală. Aritmie respiratorie

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 Pneumonie bacretiana
 Abces pulmunar
 Cancer periferic
 Infiltratele euzinofilice
 Echinococul
 Tumorile benigne
 Chisturile
 Cancerul central cu atelectazie

7
 IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avind la baza :
 acuzele
 date anamnestice
 datele examenului obiectiv ale aparatului respirator
 rezultatele investigatiilor paraclinice

am stabilit diagnosticul de: Tuberculoza pulmunara infiltativa, bilaterala, evolutiva

(distructie), BAAR- negativ, recidiva.

Diagnostice secundare:
Hepatita virala B,C
Micronefroliteaza pe dreapta
Prostatita cronica

X. TRATAMENTUL
Caz de retratament:
Recidiva Faza intensiva
2HRZES+1HRZE

2 luni: - Izoniazida 5 mg/kg ( 300 mg/zi)

- Rifampicina 10 mg/kg (600 mg/zi)
- Pirazinamida 25 mg/zi (1.5g/zi)
- Etambutol 15 mg/kg (1.2g)
- Streptomicina 15 mg/kg (1.0g)
1 luna: - Izoniazida 5 mg/kg ( 300 mg/zi)
- Rifampicina 10 mg/kg (600 mg/zi)
- Pirazinamida 25 mg/zi (1.5g/zi)
- Etambutol 15 mg/kg (1.2g)

Faza de continuare
5HRE

5 luni: - Izoniazida 5 mg/kg ( 300 mg/zi)

- Rifampicina 10 mg/kg (600 mg/zi)
- Etambutol 15 mg/kg (1.2g)

8
 XI. Zilnic

Data: 06.11.2017
Starea generala a pacientului ramine stabila. Tratametul urmeaza regulat. Eruptii cutanate
proaspete nu are, tegumentul in regiunea spatelui acoperit cu semnele ( petele) postalergice.
Tuse matinala. Dispnee la efort fizic. Tegumentele sunt pal-roze. La auscultatia pulmonilor se
determina respiratie aspra, ralurile lipsesc. Fr = 16, SaO2 = 98%. Zgomotele cardiace ritmice,
clare, Ps = 72/min, TA = 120/70 mmHg. Palpator abdomenul moale, indolor. Scaunul
oformat, mictiuni indolore.

Data: 09.11.2017
Starea generala stabila, cu ameliorare in dinamica. Tegumentele sunt pal-roze lipsite de prurit.
Hemodinamic este stabil Ps = 69/min, TA = 120/70 mmHg. Ascultativ respiratie aspra,
ralurile lipsesc, zgomotele cardiace ritmice, clare. Fr = 18, SaO2 = 99%. Abdomen moale.
Continua tratamentul.

XII. Epicriza
Pacientul: Raileanu Alexei Emilian

Domiciliul: mun. Chisinau str. Sarmisegetuza16/2 ap. 59

Data internarii: 14.09.2017

Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmunara infiltativa, bilaterala, evolutiva (distructie),

BAAR- negativ, recidiva.

Exploarari clinice si paraclinice:

Analiza sputei la BAAR:

Data colectării Rezultatul

15.09.2017 negativ
18.09.2017 negativ
24.10.2017 negativ

9
 25.10.2017 negativ
30.10.2017 negativ
31.10.2017 negativ

Descrierea Röentgenografiei:
Se evidenţiază bilareral în S1, S2, S3, S6 opacitati nodulare de intensitate medie si moderata cu
contur imprecis, neomogene, cu sectoare pulmunare de distructie.
MRF din 14.04.2012 Opacitati nodulare in S2 , S3 pe stinga de intensitate medie, contur sters,
neomogene.

Hemoleucograma : 15.09.2017

Hemoglobina: 140 g/l 130-160 g/l

Eritrocitele: 4 x 1012 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 0.92 0,85-1,05
Leucocitele: 11.6 x 109/l 4-9 x109 /l
N/segm – 13
Segm – 64
E–1
Lf – 20
M–2
VSH: 24 mm/h 2-10 mm/h

Analiza generală a urinei: 20.09.2017

rezultatele norma
Cantitatea: 50 ml
Culoare: galbena galbena-deschisa
Densitatea: 1011 1008-10026
Reactia: acida ph 4,5-7
Transparenta: transparenta transparenta
Proteine: negativ absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta

10
Analiza generală a urinei: 13.10.2017

rezultatele norma
Cantitatea: 50 ml
Culoare: galbena galbena-deschisa
Densitatea: 1007 1008-10026
Reactia: neutra ph 4,5-7
Transparenta: transparenta transparenta
Proteine: negativ absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta

Analiza chimica a singelui 15.09.2017

rezultatele norma
Bilirubine: 8.75 mmol/l 4,0-20,0 mmol/l
ALAT: 19.4 UI 5-40 UI
ASAT: 21.3 UI 5-55 UI
Glucoza : 4.99 mmol/l 3.5-5.5 mmol/l

Analiza chimica a singelui 13.10.2017

rezultatele norma
Bilirubine: 8.75 mmol/l 4,0-20,0 mmol/l
ALAT: 24.7 UI 5-40 UI
ASAT: 33.6 UI 5-55 UI
Glucoza : 4.99 mmol/l 3.5-5.5 mmol/l

Analiza maselor fecale la ouă de helminţi: 15.09.2017

Negativ

Spirometria : 20.09.2017
 volumul expiraţiei forţate în prima secundă (VEMS )
 capacitatea vitală forţată CVF
 raportul VEMS/CVF.

11
 Pred Act1/l A1/%
Concluzie: FVC 3.74 5.02 69
VEMS 3.00 3.99 75
IT 86.49 79.68 109
Dereglari moderate ale functiei ventilatorii pulmunare.

ECG:
FCC – 60-65/min
R-R – 0,9-1,0"
QRS – 0,4"
QT – 0,38"
Concluzie: Ritm sinusal. Axa electrică a cordului - verticală. Aritmie respiratorie

12